江苏省中西医结合医院妇产科科普号

最近收治一位50多岁的女性，5年前出现外阴瘙痒，治疗后不见好转，后在左侧大阴唇中段出现皮疹，表面脱屑，渐渐出现包块，近半年包块生长较快，来医院就诊时包块已经4-5cm，活检诊断为外阴癌。外阴癌是外阴的恶性肿瘤，约占女性生殖道恶性肿瘤的5%。多是原发性鳞状上皮癌，少数继发。最常发生在大阴唇，其次发生在小阴唇、阴道前庭及阴蒂等地方。发病时首先出现外阴局部的结节或肿块，并逐渐增大、短期内可迅速增大、坏死、破溃及感染，分泌物增多，伴有瘙痒疼痛感。肿物表面可呈乳头状或菜花样，并可累及阴道、肛门、直肠和膀胱等。多数患者先出现长期外阴瘙痒，多年后局部出现丘疹、外阴结节或小溃疡，经久不愈，有些患者伴有外阴白斑。当肿瘤邻近或侵犯尿道时，可出现尿频、尿痛、排尿烧灼感和排尿困难。晚期者表现为溃疡或不规则的乳头状或菜花样肿块，病变部位常有脓血性分泌物。病灶还可扩大累及肛门、直肠和膀胱，一侧或双侧腹股沟可摸到质硬且固定不活动的肿大淋巴结。女性如果外阴感染人乳头状瘤病毒、出现外阴白斑、久治不愈的溃疡应及时到医院检查，防止外阴癌变。

阴道炎是女性妇科疾病中十分常见的疾病，其中阴道炎有分为多种。其中顽固性霉菌阴道炎是个很棘手的问题，今天就和大家一起学习一些有关顽固性霉菌性阴道炎的小知识。l什么是顽固性霉菌性阴道炎？霉菌性阴道炎是由霉菌感染引起的,又称为念珠菌性阴道炎,也称外阴阴道假丝酵母病,是目前最常见的外阴阴道炎症。霉菌性阴道炎经过治疗,临床症状和体征消失,真菌学检查连续3周期均为阴性后症状重现,真菌学检查又呈阳性,则属复发,1年中4次复发,则称为顽固性霉菌性阴道炎。l导致霉菌性阴道炎的复发的原因有哪些呢？治疗不彻底，霉菌持续性存在是其复发的主要原因。正常健康的妇女阴道中也存在少量的念珠菌，它们并不会引起症状。念珠菌除可生长在阴道黏膜浅层外,还可侵犯至黏膜的深部,阴道黏膜又有很多横纹皱襞且伸展性好,可以使念珠菌粘附而药物不能充分发挥效力。当用药量不足或用药时间不够长时,近期可能会有较好的疗效,但部分患者因深部念珠菌的存在，长时间后仍易复发。除此之外，再一次感染、性伴侣及环境因素、抗生素的广泛使用也会引起霉菌性阴道炎的复发。l顽固性霉菌性阴道炎存在哪些隐性危害呢？①阴道瘙痒，异味严重，影响正常作息时间；②拖延治疗时间，病菌扩散，加重疾病症状；③一定几率伴随宫颈糜烂，盆腔炎等其他疾病产生；④霉菌性炎症影响精子存活，导致女性不孕；⑤霉菌性炎症可感染胎儿，孕妇易出现早产；⑥严重影响夫妻性生活。l面对反复发生的霉菌性阴道炎，我们应该怎么办呢？①积极去除霉菌性阴道炎的诱因注意个人卫生，勤换洗内裤并放于通风处晾干；盆具、毛巾自己专用；内裤与袜子不同盆清洗。切勿过度清洗阴道，穿棉质通气的裤子，切勿滥用抗生素，积极治疗原发病，少吃刺激性食物，性生活正常单纯，心情保持愉快。②西医治疗改变阴道的酸碱度，如用碱性药物冲洗阴道，可用2～4%苏打液冲洗阴道，以改变霉菌的生活环境。口服药物治疗方案包括初步治疗和巩固治疗。初步治疗应持续到患者的症状消失及念珠菌培养阴性。初步治疗选择长疗程(如7～14d)局部治疗或口服氟康唑100 mg、150 mg或200 mg，1次/3 d，共3次(第1天、第4天和第7天)。巩固治疗可选用氟康唑100mg、150mg或200mg，1次/周，口服，疗程通常为6个月。如果氟康唑方案不可行，可考虑间断性局部药物巩固治疗。对于男性带菌者也必须进行常规治疗，这是杜绝女性患者复发的重要措施之一。微波治疗：通过温热的良性刺激，促进病理产物的吸收和消散，促进组织的再生和修复。③中医治疗：1）带下量多，色黄，脓性或黏稠有臭气，或伴阴部瘙痒，胸闷心烦者，证属湿热下注证，治以清热利湿，方用止带汤加味。2）带下量多，色白或淡黄，质稀薄，无臭气，绵绵不断者，证属脾虚湿困证，治以健脾除湿，升阳止带，方用完带汤加味。中医外洗：黄苦洗液、皮肤康洗液。④中西医结合治疗三氧生态疗法：是一种中西医结合的消除阴道炎的特效疗法。通过电子数码阴道镜准确、清晰观察阴道有关部位病变，结合生物微波理疗技术、运用中西医结合的科学疗法、高效药物定点作用于患处，促进阴道等部位的血液循环，改善机体营养供给，增强机体免疫力从而消除疾患。

2016-07-28来源： 中国妇产科网作者： 高莹莹研究发现，全球99%以上的宫颈癌病例都是由人乳头瘤病毒（HPV）所引起，宫颈癌是目前唯一病因明确、可早期预防和治疗、并可实现治愈的恶性肿瘤。然而，HPV感染相当常见，大多数是一过性感染，会被人体自身免疫系统清除。只有长期持续感染高危型HPV病毒才会导致高级别宫颈上皮内瘤变（CIN），进而发展为宫颈癌。由此，宫颈癌防治的关键在于筛查出高风险人群，找出高级别CIN患者，及时干预。除了制定符合我国国情的科学、有效的宫颈癌筛查策略，错误诊断和过度诊断也是目前宫颈癌防治工作中亟待解决的问题之一。采用免疫组化双染技术在宫颈上皮细胞或组织中检测两种生物标志物p16和Ki-67以辅助诊断宫颈癌前病变已成为当前各国研究的重点，通过新检测、新技术的临床应用以实现宫颈癌筛查益处最大化，同时减少和避免由错误诊断和过度诊断带来的不必要的资源浪费和潜在危害。日前，在中华医学会第十四届全国细胞病理学会议暨细胞病理学读片会上，中山大学附属第一医院病理科主任余俐教授同与会病理及肿瘤领域的专家深入交流并探讨了CINtecPLUS p16/Ki-67免疫细胞化学双染检测对于辅助宫颈癌前病变诊断的重要性。p16/Ki-67双染检测辅助细胞学诊断 有效降低阴道镜转诊率尽管细胞学在很多国家是标准的宫颈癌筛查方法，但在临床实际操作中，存在诸多问题：由于其敏感性较低，重复性差，检测结果存在一定的假阴性率和假阳性率；针对无明确意义的非典型鳞状上皮细胞（ASC-US），不能明确是癌前病变还是反应性细胞改变；实验室间的结果差异大；对腺癌不敏感；筛查间隔频繁，至少每2-3年就要进行一次检测。一项入组4,948份液基细胞学玻片的宫颈细胞学检查重复性的研究发现，ASC-US的诊断符合率为43%，即57%的患者被错误诊断，而对于高度鳞状上皮内病变（HSIL），符合率仅为47%，53%的患者被错误诊断。余俐教授指出：“宫颈癌筛查的目的是找出CIN2+病变。较为理想的宫颈癌筛查手段应该是在提高细胞学检测敏感性的同时，能够不损失其特异性，或者可以通过客观的生物标志物，标记出高级别病变的细胞，以辅助细胞学检测结果的判读和诊断。”2012年，美国病理学家协会（CAP）和美国阴道镜和宫颈病理学会（ASCCP）联合发布了下生殖道HPV相关的鳞状病变的命名标准化计划（LAST）指南，最终认定p16是唯一有足够的临床研究数据证实其可用于宫颈癌前病变诊断的生物标志物。p16是在人染色体9p21中发现的第一个直接参与细胞周期调控的抑癌基因。对于正常细胞的HPV一过性感染，免疫组化检测不能检测到p16表达；而在HPV转化性感染后，抑癌基因失活，导致致癌基因E6和E7过表达，细胞无限制增殖，从而引起p16的过度表达，并被免疫组化检测到。因此，p16可作为HPV感染的间接标志物，广泛应用于宫颈癌前病变诊断。LAST指南推荐了四种需要应用p16的情况：对CIN2、CIN3和诸如萎缩、不成熟鳞化、修复性改变及锥切术后等的其他病变进行鉴别诊断时；无论什么情况下，病理学家在考虑到CIN2诊断时；当病理学家之间的诊断意见不一致时；当细胞学判读结果和组织学不一致，即活检标本被诊断为CIN1及以下病变，而细胞学诊断结果为HSIL、非典型鳞状细胞（ASC-H）、非典型腺细胞不能明确意义（AGC（NOS））、或ASC-US/HPV16（+）时，推荐使用p16免疫组化检测作为一种辅助的形态学评估指标。LAST指南建议使用特定克隆号（E6H4）的p16INK4a抗体作为检测HPV感染是否影响到细胞周期调控的生物标志物，该克隆号是全球唯一获得IVD认证的p16INK4a抗体。2015年11月26日，国家食品药品监督管理局批准罗氏诊断CINtecPLUS细胞学试剂盒（抗p16（E6H4）/Ki-67（274-11AC3）单克隆抗体鸡尾酒试剂（免疫细胞化学法））用于宫颈脱落细胞学的诊断。p16在细胞周期的阻滞期具有抑制细胞增殖的功能，而另一种生物标志物Ki-67则指示细胞增殖。因此，在同一个细胞周期，生理机能正常细胞中不可能同时表达p16与Ki-67，如二者同时表达，则提示细胞周期失调。CINtecPLUS细胞学双染检测能够同时检测出HPV持续感染后过表达的p16和Ki-67，经过染色，p16核呈棕黄色或胞浆与核均呈棕黄色，Ki-67核呈红色染色。如双染阳性，强烈提示CIN2+病变，需立即进行阴道镜检查；如双染阴性，可随访一年后复查。CINtec PLUS细胞学检测可以帮助医生客观地判断哪些人群需要做进一步的阴道镜检查，显著降低了阴道镜转诊率，减少患者不必要的检查与治疗。2015年Besthesda（The Besthesda System for Reporting Cervical Cytology）指南推荐免疫细胞化学可辅助细胞学诊断。指南指出，在检出HSIL病变中，p16/Ki-67双染与细胞学检测的特异性相当，且具有高敏感性。同时，在使用的报告模板方面，指南推荐在细胞学报告中加入免疫细胞化学的结果，并写出临床意义。余俐教授表示：“CINtecPLUS检测基于客观的生物标志物表达，能更准确地发现潜在的高级别病变患者，提高宫颈癌前病变检出率，弥补了现有宫颈癌细胞学检测的不足，降低漏诊率，减少过度诊断，同时也为细胞病理医生减轻了工作强度。”研究证实CINtecPLUS双染检测灵敏度与特异性高美国食品药品监督管理局（FDA）注册的美国本土最大型的前瞻性宫颈癌筛查临床试验ATHENA研究，入组47,208名受试者，进行了基于cobas HPV初筛策略和以细胞学为基础筛查策略的三年随访试验。结果显示，针对HPV16/18以外的12种高危型HPV阳性患者，比较巴氏涂片细胞学与CINtecPLUS检测评估三年内进展为CIN3+风险时发现：CINtec PLUS检测能够得到简单、客观的结果，明确提示患者风险以及是否需转诊阴道镜。CINtec PLUS阳性患者在3年内进展为CIN3+病变的风险远高于细胞学ASCUS以上的患者，具有更好的阳性预测值，需要转诊阴道镜以减少漏诊。CINtec PLUS阴性的患者，3年内发生CIN3+病变的风险低于细胞学NILM的患者，具有更好的阴性预测值，不需要转诊阴道镜，帮助减少过度治疗。前瞻性PALMS（Primary ASCUS LSIL Marker Study）研究入组来自5个欧洲国家的27,349个病例。大量临床数据显示，CINtecPLUS双染检测具有高灵敏度与高特异性（以CIN2+为终点），可用于ASC-US分流（灵敏度92%-94%，特异性78-81%）、LSIL分流（灵敏度86%-94%，特异性51%-73%），HPV初筛后对高危型HPV阳性者分流（灵敏度74%-88%，特异性75%-83%），对细胞学阴性但高危型HPV阳性患者进行分流（灵敏度82%-92%，特异性79%-82%）。该研究2015年发表在《癌症细胞病理学》（Cancer Cytopathology）的最新数据显示：对于细胞学ASC-US患者的分流中，CINtecPLUS检测和HC2 HPV检测的阴道镜转诊率分别为26%与42%；对于细胞学LSIL患者的分流中，阴道镜转诊率分别为53%与84%。证实使用CINtecPLUS检测能够显著降低阴道镜转诊率，减少不必要的阴道镜转诊，避免过度诊断，同时能够帮助临床医生对患者进行精准分层管理，进而实现早期干预。

宫颈癌筛查是目前很流行的检查，很多体检的套餐里都包含了宫颈癌筛查的项目。但是如果我问您：宫颈癌到底要不要筛查？应该怎么筛查？筛查有问题该怎么办？恐怕您就不一定了解了，甚至有些医生也陷入了宫颈癌筛查的某些误区。2016年伊始，美国妇产科医师学会（ACOG）在著名的妇产科杂专业杂志《Obstetrics&Gynecology》（《妇产科学》，业内俗称“绿皮杂志”）上发表了第157号操作指南，专门讲到了宫颈癌筛查的相关问题。今天我们就循着ACOG指南的足迹，一起看看怎么科学、有效的进行宫颈癌筛查吧。为什么要做宫颈癌筛查？宫颈癌是一种由人乳头瘤病毒（HPV）持续性感染造成的恶性肿瘤。HPV16和18亚型造成了70%左右的宫颈癌，另外一些致癌亚型（称作“高危型”）病毒引起了剩下的30%左右的宫颈癌。宫颈癌的发生不是一蹴而就的，其间经历了一系列癌前病变的状态。从HPV感染到发生宫颈癌，短则数年，长则数十年，如果在这一时间内及时发现病毒感染，并且识别到癌前病变的状态，那么就能有效的防治宫颈癌发生。宫颈癌筛查不是要发现那些已发生的癌症，而是要找到癌变前的萌芽状态。宫颈癌筛查采用什么方法？以前医生会使用宫颈的刮片，但是这个方法准确性低、灵敏度差，在大城市基本淘汰。现在通常采用TCT技术来采集宫颈的细胞，有条件的医院还可以做HPV病毒检测。TCT能够检测宫颈的细胞有没有“走向肿瘤之路“，而HPV检测能够告诉我们宫颈有没有受到病毒的侵蚀。（请注意，下面涉及宫颈癌筛查的所有内容，都是指普通人群而言，不包括曾患有宫颈疾病、HIV感染、器官移植行免疫抑制治疗等特殊人群）什么时候开始宫颈癌筛查？宫颈癌筛查应该从21岁开始。21岁以前，无论性生活开始的年龄是几岁，都没有必要做宫颈癌筛查。为什么21岁以前不用筛查呢？因为<21< span="">岁时宫颈癌及其癌前病变是非常罕见的，即便已经感染了HPV病毒（感染在青少年其实不少见），这么短的时间内还不至于惹什么祸。应该怎么做宫颈癌筛查？如果您是21-29岁年龄段，那么每3年一次TCT检查即可，如果您是30岁以上，那么建议您最好每3~5年做一次TCT+HPV联合检测，这样能够更精准的发现宫颈病变的蛛丝马迹。应该何时终止筛查？宫颈癌筛查是不是应该一辈子做下去？停止筛查会不会重新走上得宫颈癌的“不归路”？其实，对于有过充足的筛查次数且结果都正常的人群，在65岁以后即可停止筛查。这类人继续筛查并不能降低宫颈癌的发生率，因为在筛查很规范的前提下，65岁以后患宫颈癌的概率非常小了。但是对于那些不认真做筛查（甚至根本就没有做过筛查）的人，或者以前筛查曾经发现过宫颈癌前病变的人群，那么不受65岁的年龄限制，应该继续进行筛查。已经切除了子宫还需要筛查吗？如果宫颈一并切除（即全子宫切除术），并且手术前宫颈是没有问题的，那么手术后就不用再做筛查了。如果手术前宫颈有问题，甚至患者就是因为宫颈发生病变而切除的子宫，那么手术后应该继续筛查。如果手术当中保留了宫颈（即次全子宫切除术），那么手术后应该继续筛查。（你想啊，宫颈都留着呢，能不继续监视它吗？！）打过宫颈癌疫苗还需要筛查吗？宫颈癌疫苗虽然在大陆还打不了，但是很多朋友在香港、台湾或者国外已经打过了。宫颈癌疫苗对预防宫颈癌有非常重要的作用，但是要告诉对大家：无论您注射的是何种疫苗（2价、4价还是9价）、无论您注射了几针（1针、2针还是完整的3针）、无论您打疫苗的时间距离现在多久，宫颈癌筛查要做，和未打疫苗的人一样做！其实宫颈癌筛查的内容远不止上面提到的这些，例如筛查结果有问题该怎么办？已经有过宫颈病变的人怎么筛查？患有某些特殊疾病的人怎么筛查？这些问题都比较复杂了，需要医生来加以判断和决策。咱们作为普通人，了解今天介绍的这些内容就够了，既不要做过多无谓的检测，又不要漏做必要的筛查。如果筛查出现了异常或者出现同房后出血等症状，医生可能就要建议你进一步阴道镜检查、宫颈活检宫颈管搔刮以明确是否患上了“宫颈癌前病变”？！什么是宫颈癌前病变CIN？CIN 是宫颈癌前病变，系宫颈感染人乳头瘤病毒（HPV 病毒）引起。根据病变所占上皮的比例不同，CIN 分为 CIN1、CIN2、CIN3。通常，宫颈低级别病变（CIN1）主要由低危型 HPV 感染引起，高级别病变（包括 CIN2、CIN3）主要由高危型 HPV 持续性感染所引起。从感染 HPV 病毒到引起 CIN，直至宫颈癌大约需要 5～8 年的时间。无论是哪个级别的 CIN，都会有病变消退、持续存在、进一步进展等 3 种情况存在。级别越低，病变逆转的机会越大，疾病进展的风险越低。级别越高，病变进展的风险越高。CIN1 向 CIN2、CIN3 进展也不是一蹴而就的，同样需要经历漫长的过程。CIN需要做宫颈利普刀（LEEP）锥切吗？CIN1 有进展成 CIN2、CIN3 甚至宫颈癌的风险，但是也有阴转的可能。锥切根据 HPV 是否为高危型持续感染及病人随诊条件来决定，随诊困难或高危HPV持续阳性者可行 leep 术。CIN2、CIN3发展为宫颈癌的风险极高，建议行宫颈利普刀（LEEP）锥切术。术后病理明确是否切除干净，若切缘阴性则定期随诊。高危型 HPV 感染如何处理？HPV 疫苗管用吗？HPV 病毒感染目前无特效的治疗方法，大部分病人可阴转。HPV 阴转一般需要 8 个月以上，按照指南可以随诊观察，每年行 TCT 和 HPV联合检查（必要时行阴道镜检查）。HPV 疫苗是预防性疫苗，目前主要针对未感染 HPV 人群，如果 HPV 已经阴转，可以再打 HPV 疫苗，预防下次感染。阴道镜检查及宫颈癌前病变的诊治内容同样远不止上面提到的这些，例如阴道镜检查不满意怎么办？宫颈管搔刮（ECC）提示有高级别病变该怎么办？LEEP切缘阳性怎么办？高级别CIN患者LEEP术后怎样随访？这些问题就更复杂了，需要专门的宫颈病专科医生根据患者的具体病情来加以决策，制定个性化的治疗及建档随访。

蒋女士今年32岁了，与老公结婚3年了，家里老人一直盼着能早日抱上孙子，小俩口也很努力，积极备孕，只是这肚子迟迟没有动静。到医院去检查，化验抽血、B超检查，做了一大堆，也没查出问题来。经人介绍，蒋女士拿着厚厚一摞化验单，来到江苏省中西医结合医院生殖门诊就诊，生殖医学专家钱如云副主任医师仔细询问病史，看了化验报告，并没有让她再做什么复杂的检查，只是让蒋女士回家监测体温后来院复诊，一个月的体温监测表上的数据帮助蒋女士找到了不孕的原因，她的体温显示排卵后体温升高天数仅有8-9天，提示黄体功能不全，原来蒋女士的不孕与黄体功能不全有关。什么是黄体功能不全？近几年，女性不孕人群越来越多，而且随着二胎政策的开放，一些年龄大于35岁的高龄妇女也开始积极准备，打算再添个“小二子”。但是备孕很长时间还是没有动静，难免心情烦闷。医学不断的飞速发展，检查出导致女性不孕的原因也越来越多，其中黄体功能不全比较容易被忽视。黄体功能不全是现在女性比较常见的疾病。它是女性内分泌失调的重要表现，也是导致女性不孕症的重要原因之一。女性特有的性腺器官―卵巢，在不孕症中有着十分重要的作用。卵巢的功能有两种，一为产生卵子，包括卵泡发育，卵子成熟后排出。另一功能即分泌女性必需的激素以维持女性的第2性征，并作用于子宫等处，形成周期性的月经来潮。正常排卵周期分3个阶段，即卵泡发育成熟、排卵、黄体形成。正常情况下，卵巢排卵前1-2天内，卵泡中的颗料细胞便开始黄素化，排卵后，黄素化形成黄体并分泌雌、孕激素。分泌量在排卵后7-8天达高峰，然后于月经前1-2天迅速下降。如果垂体产生的促性腺激素及卵巢分泌的雌激素不足，那么卵泡发育成熟就不完善。于是，虽然卵巢能排卵，但黄体正常发育要受影响，从而出现黄全功能不足导致不孕。该症在生育期妇女中的自然发生率为5%，不孕症中为3.5%-10%，早期妊娠流产中35%，习惯性流产中为4%-60%。那么我们怎么才能知道自己是不是存在黄体功能不足的情况呢？可以通过以下这些方法：1.测量基础体温：每天保证6小时睡眠，早晨醒来后第一件事情就是测量体温并记录下来，通过2个月的连续测试，正常的基础体温：上升幅度不小于0.3摄氏度，体温升高不少于12天。2.诊刮术：在月经周期的第二十六天进行诊刮，取子宫内膜行组织学检查，观察分泌期子宫内膜是否形成，与月经周期数是否符合。如果子宫内膜分泌不良或者落后于刮诊日2天以上的内膜，则考虑黄体功能不全。3.在排卵后一周测血液内孕激素，其含量明显低于正常则提示黄体功能不全。4.超声监测排卵，从排卵后到来月经的时间应该是14天左右，如果少于12天可以诊断黄体不足。黄体功能不全主要是与内分泌失调有关。引起内分泌失调的原因，既有内因又有外因。如过度紧张，抑郁，恐惧，环境突然改变，大病久病之后，以及营养不良等因素，影响了大脑皮层对内分泌的调节，或者多次宫腔手术使子宫内膜受伤，子宫内膜对女性激素的反应不灵敏，反射性地影响内分泌的调节，这些因素，都会引发“黄体不健”。黄体功能不全还能怀孕吗？ 黄体功能不全是导致女性不孕的主要病因之一，而且黄体功能不全的患者怀孕也容易出现流产的现象，因此，黄体功能不全的患者应调理后再怀孕。 黄体功能不全最常用的治疗方法是补充体内孕酮的不足，一般用黄体酮肌肉注射和黄体酮口服。另外还有药物刺激黄体疗法，主要用绒毛膜促性腺激素促进卵泡生长。此外，对于血中催乳激素太高引起的黄体功能不全则需要用降低催乳激素的药物如溴隐亭等。中医认为黄体功能不全性不孕的治疗大法为补益肾气，调理冲任。或兼健脾，或兼疏肝，或补气血，或祛瘀。当然，如何应用这些药物对治疗的效果起着不同的作用，过量或过少不仅达不到因人而异的治疗效果，而且会产生一定的副作用。所以一定要在正规医院医师的指导下进行治疗。

更年期作为每位女性必经的生理阶段，本身并不是一种疾病。但它表现出的各种症状往往会给女性的生活带来很大的困扰。因此，医学上称之为“更年期综合征”，又称“绝经期综合征”，是妇女常见、易发且多发的妇科病之一。何为更年期综合征？更年期综合症是指妇女在绝经前后，因卵巢功能逐渐衰退或丧失，导致，因而引起的以植物神经功能紊乱代谢障碍为主的一系列症候群。正常情况下，如果女性一年之内有两次月经周期的变化超过7天，就意味着进入更年期。在女性体内，有400多个部位都有依赖于卵巢分泌的雌激素而维持自身活力，如果把女性比作花朵，那么雌激素就好比雨露，是花朵绽放的必要条件。当卵巢丧失分泌雌激素的机能，女性原本稳定的生理代谢马上就会发生紊乱，从而出现一系列生理现象，并且随着生理的改变，女性还会出现一些心理上的不适反应。更年期综合征如何诊断？根据病史和临床表现不难诊断，但需要除外相关症状的器质性疾病、甲状腺疾病及精神疾病等，卵巢功能评价等实验室检查有助于诊断。一般行血FSH值及雌激素（E2）值测定以了解卵巢功能：1、绝经过渡期血FSH>10IU/L,提示卵巢储备功能下降；2、闭经、FSH>40IU/L且E2<10～20pg/ml,提示卵巢功能衰竭。更年期综合征有哪些症状？1、月经失调：月经逐渐减少，周期也就是间隔时间延长，经期也就是出血时间缩短，以致逐渐停经。但也有月经量增多，伴有大量血块等情况，然后慢慢停止。2、精神和植物精神功能紊乱：病人常感到头颈部一阵阵地潮红，潮红出汗，头晕目眩，头痛耳鸣，腰痛，口干，喉部有烧灼感，思想不易集中，皮肤发麻发痒，有时有蚁走感，即有蚂蚁在身上爬动的感觉等，甚至歇斯底里样发作等。3、并发症状：心悸、血压增高、肥胖、下肢浮肿、关节疼痛、骨质疏松等。4、心理症状：紧张激动、情绪不稳定、记忆力下降、多疑、烦躁何抑郁等。更年期综合征如何治疗？1、心理治疗：心理治疗是围绝经期综合征治疗的重要组成部分，可辅助使用自主神经功能调节药物，如谷维素、安定等，有助于调节自主神经功能。同时，应给病人精神鼓励，解除疑虑，建立信心，促使健康的恢复。2、药物治疗：西医认为，卵巢分泌功能衰退是更年期综合征发病的最根本的原因，因此往往采取“激素替代疗法”以使女性体内雌激素维持在一定水平，但不良反应较多，甚至提高肿瘤患病风险。中医认为，肾虚是更年期综合征发病的根本内在原因，外邪侵扰、劳倦过度、七情所伤、饮食失节是更年期综合征发病的外在因素。因此，中药治疗不是直接补充性激素，而是利用中药自然调整身体的平衡，活化与维持卵巢的机能，自行分泌激素，促进体内血液循环，进而改善五脏六腑的生理功能，缓解更年期综合征症状，而副作用较小。为提高治疗效果，避免“激素替代疗法”的副作用，我院发扬中西合璧之理念，以中西医结合疗法治疗更年期综合征。多年来，我院使用院内协定方——更年方治疗更年期综合征获得了不错的成效。更年方由龟板、熟地、生药、山茱萸、生牡蛎、五味子、酸枣仁、远志、丹皮、茯苓十味中药组成，诸药同用，共奏补肾宁心，滋阴清热之功，兼以调节肾—天葵—冲任—子宫轴平衡，可有效缓解上述潮热、盗汗、烦躁易怒等更年期综合征症状，效果显著。

关于子宫内膜异位症子宫内膜异位症是育龄期女性的常见妇科疾病，它虽不是恶性肿瘤，但却是妇科疑难疾病之一。那究竟什么是子宫内膜异位症呢？又为什么要重视它？让我们从一例临床案例，讲一讲子宫内膜异位症。某次门诊，一位女士丁某，40岁，因为“发现左附件包块1月”前来就诊。患者说自己平素月经规律，4/25天，月经量色如常，偶有痛经，平素无腹痛，无异常阴道流血，末次月经时间2016-02-02。给患者行妇科检查，发现左侧附件可扪及一直径约5cm的囊性包块。查B超后提示：子宫后位，体积约5.1cm*5.1cm*5.0cm，形态饱满，后壁明显增厚，实质回声紊乱，强弱不等，夹杂散在的小低回声区，后方伴有多条线状衰弱，局部血流信号较周围增多，内部回声分布均匀，子宫内膜增厚约0.6cm，左侧附件见5.9cm*6.1cm的囊性包块，囊壁欠光滑，囊内见均匀的点状弱回声，后回声增强，内部偶见血流显示。提示：1、子宫后壁异常回声，符合子宫肌腺症2、左侧附件囊性包块，提示巧克力囊肿。结合患者的各项检查结果，建议患者入院行腹腔镜手术治疗。患者入院后择期行腹腔镜下左侧输卵管切除术+左卵巢部分切除术+盆腔粘连松解术。手术后病理提示：左输卵管黏膜变性、脱落，间质水肿，散在炎细胞浸润，左卵巢符合子宫内膜异位囊肿改变。告知患者子宫内膜异位症易复发，嘱患者出院后定期复查并定期注射醋酸亮丙瑞林继续治疗。什么是子宫内膜异位症和巧囊？子宫内膜异位症，顾名思义，就是子宫内膜组织异位在子宫腔以外的部位而引起的疾病。而巧囊，就是巧克力囊肿，也叫卵巢子宫内膜异位症。因为异位在卵巢的子宫内膜在卵巢内反复出血，形成单个或多个囊肿，囊内含有暗褐色粘糊状陈旧血液，就像融化的巧克力液体，故得此名。巧囊是是子宫内膜异位症的一种，也是临床最常见的一种，国内外统计发现有36%-87%的子宫内膜异位症发现存在卵巢病灶，其中80%累及一侧卵巢，而有50%甚至同时波及双侧卵巢。为什么要重视子宫内膜异位症？1、发病率高：经研究显示，子宫内膜异位症的发病率现已高达16%，并且呈逐年升高的趋势，近年来的我国发病趋势甚至超过了欧美等发达国家。2、症状严重：子宫内膜异位症严重威胁着女性的健康，临床上除了进行加重性痛经及腹痛的表现外，有30％的患者伴有月经异常，还有高达40％的患者伴有不孕症，这是对育龄期女性最大的影响之一。3、良性疾病，恶性行为：子宫内膜异位症虽然属于妇科良性疾病，但具有增生、侵润、转移和复发的行为，故谓之良性疾病，恶性行为。4、治愈困难：虽然治疗方法较多，但是无论是药物治疗还是保守性手术治疗，只能改善症状，降低复发率，不能彻底治愈。所以女性平时要注意自身健康状况，重视月经异常、痛经等症状，同时积极进行规律的健康检查，做到早发现，早求医，早治疗。临床如何诊断子宫内膜异位症？临床诊断子宫内膜异位症主要根据患者症状表现、妇科检查、B超、血清CA125的测定，及腹腔镜检查。（一）症状1、下腹痛和痛经：痛经是子宫内膜异位症最典型的症状，并且表现为继发性、进行性加剧。初潮开始无疼痛，但随着时间推移，慢慢地出现痛经，并且逐步加剧。开始阶段疼痛能够忍受，数月或数年后有的痛经加剧需要止痛剂，严重阶段疼痛难忍，止痛剂加量甚至无效。当囊肿破裂时，可出现突发性的剧烈疼痛，伴有恶心呕吐、肛门坠涨。但疼痛并不是诊断异位症的必要症状，研究发现有27%-40%的患者无痛经或下腹痛等症状。2、不孕：临床上有40%的患者有不孕表现，许多患者因为不孕而就诊，经检查后发现患有子宫内膜异位症。3、月经异常：表现为月经过多或者周期紊乱。造成月经异常多数与内异症影响卵巢功能有关。内异症患者可以发生卵巢功能失调，如排卵异常等。4、性交不适：子宫直肠窝、阴道直肠隔的子宫内膜异位症可以引起性交痛（深部触痛），经期排便次数增加、疼痛或里急后重感。5、其他：如子宫内膜异位至膀胱者，出现有周期性尿频、尿痛、血尿。（二）妇科检查1、卵巢：卵巢常与周围粘连、固定，易误诊为附件炎块。2、盆底：骶韧带、子宫直肠窝、宫颈后壁常可触及硬性小结节，如绿豆或黄豆大小，多有明显触痛，易误为恶性肿瘤。（三）B超：B超是目前辅助诊断子宫内膜异位症的有效方法，主要用以观察卵巢异位囊肿、直肠及膀胱异位症。可见囊性肿块，边界清晰或不清。囊肿内可见颗粒状细小回声。有时因陈旧性血块浓缩机化而出现较密集的粗光点图象，呈混合性肿块状。（四）血清CA125的测定：升高提示内异症活动，也是恶变的高危因素，一般不超过200IU/L。（五）腹腔镜检查目前诊断子宫内膜异位症的新标准，通过腹腔镜可直接窥视盆腔，见到异位病灶即可明确诊断，且可进行临床分期，以决定治疗方案。1、卵巢子宫内膜异位症：镜下可见饱满囊性包块，内含巧克力样褐色液体，为陈旧性血液。2、腹膜子宫内膜异位症：镜下可见盆腔腹膜表面或者卵巢表面的许多微小紫蓝色或红色的种植灶。子宫内膜异位症为什么会引起不孕？1、内膜异位症的少量血液渗出可引起炎性反应，最终引起疤痕粘连，如输卵管周围粘连，则影响卵母细胞的捡拾。2、异位病灶影响卵巢功能，从而影响排卵，即使有排卵，由于黄体发育不良，也会影响受孕。3、子宫内膜闯入盆腔，扰乱了正常的盆腔内环境，患者的腹腔液成分发生了改变，导致不孕。子宫内膜异位症的治疗方法有那些？子宫内膜异位症是激素依赖性疾病，自然绝经或者人工绝经后，异位内膜病灶可逐渐萎缩吸收，妊娠或使用性激素抑制卵巢功能，可阻止疾病发展。1、期待治疗：临床上对于轻度患者进行期待治疗，就是不进行干预并定期随访，若有轻微疼痛症状，予以口服前列腺素合成酶抑制剂（比如常见的布洛芬）缓解疼痛。有生育要求的女性可以促使妊娠，妊娠后病灶萎缩坏死，分娩后症状明显缓解。2、药物治疗：主要包括口服避孕药、孕激素受体拮抗剂、孕三烯酮、GnRH-a、达那唑等药物为主。3、手术治疗：适用人群包括经药物治疗后症状不缓解、局部病灶加剧、生育功能未恢复、卵巢内膜异位囊肿较大的患者。（1）对于有生育要求的育龄期女性的保留生育功能手术，只切除异位病灶，保留子宫及部分卵巢。（2）对45岁以下无生育要求的Ⅲ、Ⅳ期患者行保留卵巢功能手术，切除盆腔内病灶及子宫，保留部分卵巢。（3）针对45岁以上重症患者建议行根治手术，切除子宫、双附件及盆腔内所有异位病灶。4、联合治疗：目前临床治疗以手术联合药物治疗为主。术前服药，可以使病灶缩小软化，有利于缩小手术的范围和操作：术后服药，可以减少或推迟复发。本文系万贵平医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

编者按：2015年5月16日，第23届北京国际宫腹腔镜及微创手术学术研讨会在北京举办，上海同济大学附属东方医院徐冰教授在本次会议上为参会专家分享了《卵巢巧克力囊肿手术与卵巢储备功能》的报告，精彩的报告赢得了在场专家的认可和掌声。中国妇产科网有幸采访到徐教授，并就“卵巢巧克力囊肿手术与卵巢储备功能”相关问题对徐教授进行了采访。 中国妇产科网：徐教授，您好!特别感谢您接受中国妇产科网的采访。在第23届北京国际宫腹腔镜及微创手术学术研讨会上，您做了《卵巢巧克力囊肿手术与卵巢储备功能》的报告，报告非常的精彩。请您为我们讲解下，在临床诊治中，为何要特别注意保护卵巢储备功能? 徐冰教授：感谢中国妇产科网对我的采访邀请。 这次大会有幸受到夏老师的邀请，我做了有关“卵巢巧克力囊肿手术和卵巢储备功能”的报告。 为什么要特别强调对卵巢储备功能的保护呢?首先，卵巢巧克力囊肿高发于年轻女性，对于这个年龄段的患者，采取的主要手术方式是卵巢巧克力囊肿剥除术。手术中，需要特别注意的是，在力争彻底去除病灶的同时，一定要注意保护患者的生育功能和内分泌功能。首先，大家都知道，巧克力囊肿的形成与普通的肿瘤是不一样的，有其特殊的方面。普通的肿瘤，囊壁和正常卵巢之间有清晰的界线，所以剥除时相对比较容易。巧克力囊肿则不同，是由于反复周期性出血、粘连瘢痕化、炎症反应后形成的，囊壁和正常卵巢组织之间边界不清，正如我的报告中所言，存在所谓的“内粘连”。这是卵巢巧克力囊肿的特殊性。很多研究认为，巧克力囊肿本身已经降低了卵巢储备功能。 其次，手术也可能进一步导致卵巢储备功能的降低。由于巧克力囊肿形成的特殊性，无论多么精细的手术，都有可能造成正常卵巢组织的误剥离，从而进一步导致卵巢储备功能的降低。 另外，腹腔镜手术中热能器械的使用，加剧了对卵巢组织的不利影响。尤其对于复发病例、双侧巧囊病例，热能器械的使用会进一步导致卵巢储备功能降低，甚至卵巢早衰的发生。 所以，在做腹腔镜下巧克力囊肿剥除术时，不仅要考虑如何彻底去除病灶，还要特别注意保护年轻女性的卵巢储备功能、生育功能和内分泌功能。 中国妇产科网：在巧克力囊肿手术中，术者需要注意哪些问题?这类手术的功效是什么? 徐冰教授：首先要强调手术指征问题，根据2015年最新的子宫内膜异位症指南，这类手术指征为巧克力囊肿大于4公分。但是，有了手术指征，是不是一定要做手术?针对这个问题，我们要做一些具体的、个体化的处理，要结合患者的年龄、生育状况、生活计划以及患者的意愿，做细致的考量之后，制定诊疗计划。 首先我们要评估，通过本次手术，患者是否能够真正获益。要把握手术的最佳时机。比如说一个18岁的女孩，有4公分的巧克力囊肿，是否一定要做手术?手术时，我们尤其强调初次手术的彻底性。虽然内异症是良性疾病，但是又有易复发这一特点。对待恶性肿瘤，我们无论如何强调初治的彻底性都不为过。同样地，巧克力囊肿初次手术的彻底性对于患者的未来非常重要，所以，充分的术前评估，良好的手术技巧，以及必要时多学科的合作非常重要。而寻找安全的巧囊剥除方法，是妇科医生孜孜以求的。我们在本次大会上报告了改良的垂体后叶素水分离剥除巧囊法。并通过检测AMH，FSH，AFC等评判卵巢储备功能，以及三年临床随访资料证实了这种术式安全可行，简单易学，年轻医生也很容易掌握。另外，需要强调的是，手术后的管理也非常重要，长期管理对于提高患者生活质量有着积极的作用。 中国妇产科网：子宫内膜异位症属于慢性疾病范畴，需要长期的管理，请问在本病的术后管理方面，您哪些建议? 徐冰教授：在巴西圣保罗召开的第12届子宫内膜异位症大会(WCE)上，已经形成了这样一个共识：子宫内膜异位症已经被认为是慢性疾病，应该像对待高血压、糖尿病一样，做长期的、终身的管理。 巧克力囊肿当然也不例外，尤其对于年轻时就发生巧克力囊肿的患者，更强调长期的管理。医生要选择适当的手术时机，做有效的手术，并且在术后要对患者进行长期管理，预防复发。我们必须告知患者，做完手术并不代表治疗结束，长期管理十分重要。我们提倡规范的手术加药物治疗的长期管理模式。 术后管理要怎么做?需要根据患者的具体情况来处理。对于没有生育要求的III-IV期的内异症患者，我们主张术后注射GnRH-a 类制剂4-6次后，加用口服避孕药。对于有生育要求的患者，术前和术中应做生育方面的评估，术后根据病情尽早对患者进行生育方面的指导和处理。妇科医生和生殖医生良好的衔接和合作在此就具有重要的意义。 中国妇产科网：可以看出，内异症的治疗是个长期、综合的过程，在治疗过程中，医生的诊治策略相当重要。非常感谢您给我们做了关于本病的详细讲解，祝您在将来的工作中顺顺利利，也感谢您对中国妇产科网一直以来的支持，谢谢! 徐冰教授：不客气，也祝中国妇产科网发展的越来越好!

彭澎大夫发布了一篇科普文章，《HPV有药可治吗?》(链接参见附注[1])。作为普及文章，道理也是浅显明白。不想有人跳出来驳斥一番，坚持抗病毒治疗对于HPV感染有效，还要求彭大夫拿出数据来说明为什么HPV无药可治(链接参见附注[2])。彭澎大夫坚定地再次强调，“HPV没有明确有效的治疗药物!”(链接参见附注[3])。 挑衅就是动力，无知仍需教育。我也无知，特地学习一番，想搞懂HPV是怎么一回事，草就以下一篇学习心得，努力用数据说话，尽量都标明出处。 HPV就是人乳头瘤病毒(human papilloma virus ，简称HPV)，是一个拥有一百多种亚型的大家族，分布在人体很多部位的皮肤和粘膜，男性和女性都有，最常见的就是口咽部、肛门生殖道。HPV分为高危类型和低危类型，持续的高危病毒感染是导致宫颈鳞癌及其癌前病变的最重要的致病因素，几乎所有(>99.9%)病变中都有高危病毒感染。大部分口咽部肿瘤(63%)和几乎所有的肛门癌也和高危HPV的持续感染有关。具体高危HPV的种类仍有争议，有人认为16种之多，WHO认定其中13种最具致癌潜能：16，18，31，33，35，39，45，51，56，58，59和68型[4]。其中HPV 16和HPV 18导致了70%的宫颈癌，HPV 45和HPV 31则分别导致了5%和10%的宫颈癌。低危病毒是导致生殖道肛周疣的病原体，HPV6和HPV 11就和90%的生殖道疣以及96%的尖锐湿疣有关，但不会导致癌变。有人认为宫颈癌前病变和宫颈癌经过“疣体”阶段，这是笑话，没有搞清楚HPV的分类分型。 1、HPV感染非常常见，通过性行为传播 人乳头瘤病毒(HPV)是通过性生活传播的病原体中最常见的类型，全世界HPV感染的流行率高达10%[5]。年轻女性感染率尤其高(美国20-24岁女性的感染率达45%)，30岁以后感染率急剧下降[6]。因此大的医学指南都不推荐常规在30岁以下的女性中开展HPV检测。估计约一半的男性和女性终身都曾感染过一次HPV[7]。目前已经确认的传播方式是粘膜至皮肤、粘膜至粘膜的直接接触，包括阴道、肛门和口腔的性交，其他方式能否感染HPV，证据有限，不能睁眼说瞎话。有人说，在公交车上穿超短裙容易感染尖锐湿疣，这也是个笑话，而且是个很猥琐的笑话，已经被专业文献和严肃媒体批驳过。和人类免疫缺陷病毒(HIV)和2型单纯疱疹病毒(HSV-2)这些传播率较低的病原体相比，HPV的传染性很高。每次性交，从男性传染至女性的传播率高达0.4至0.8。每个男性性伴侣传播HPV16给女性的可能性达60%到80%。任何和性活动有关的因素，都是生殖道HPV感染的高危因素，包括性生活开始时年龄较小，性伴侣数量，最近的性伴侣变化，和另有性伴侣(包括男性和女性)的人性生活等[8]。 HPV感染如此常见，且男性和女性都有，如果个个都去寻求治疗，医院还不给挤瘫了?那些兜售“HPV清除药物”的商家岂不笑疯了? 2、绝大部分HPV感染可在较短时间内清除 绝大部分(95%以上)生殖道HPV感染是良性的，可以自身清除，仅有一小部分女性会变为持续感染。绝大部分(80%以上)HPV感染可以在数月内清除(一般在6-9个月，平均8个月，很少有超过一年的)，87%的HPV感染可以在12个月内清除[9]，95%的HPV感染可以在2年内清除[10-13]。HPV分型是决定是否持续感染的最重要的因素，年龄、性生活等因素没有显著影响。不同类型的HPV感染时程也有差别。高危病毒持续感染的时间(中位9.3个月)似乎要比低危HPV(中位8.4个月)长一些。HPV16最容易持续感染(中位12.4个月)，但具体原因还不清楚，也许和机体免疫机制有关[14-17]。有人声称应用核苷类抗病毒药可以让85%的患者半年之内转阴，不知道有什么证据。即使是真的，也没有高明到哪里去。因为真正懂得HPV自然史的医生，不会在半年内反复去检查HPV。 持续的高危类型的HPV感染，才会发生宫颈癌前病变(宫颈上皮内瘤变)，然后才会发展为浸润性宫颈癌。这个过程很漫长，正规的筛查在这个漫长的发展过程中发现绝大部分(>99.7%)的病变[18, 19]，这也是发达国家宫颈癌发病率下降的原因之一。我们对高危HPV的持续感染也越来越重视，但是重在切实的预防和筛查[19]。因为目前没有什么治疗可以完全清除HPV感染。 3、目前没有什么治疗可以完全清除HPV感染 无论是高危类型的HPV还是低危类型的HPV，目前都没有有效的抗病毒治疗，只能治疗HPV导致的病变，比如说生殖道和肛门的疣，比如说癌前病变，比如说癌症。这一点已经得到大量的研究证明[20-22]。针对生殖道和肛门的疣状病变(比如尖锐湿疣)，可以有很多对症的治疗方案(冷冻，激光，干扰素，抗病毒药物，免疫治疗等等、等等)，但依然没有清除病毒的有效措施和药物[20-24]。可能有人会强调，这些研究都是外国的，不能代表中国人，国人有富有中国特色的体质。好吧，至今中国内地没有任何公开发表的文献表明有什么手术或药物可以清除HPV感染。来自台湾的研究也发现，局部用药对于HPV感染的清除速率并不比自然清除率更快一些[25]。台湾也是中国不可分割的一部分啊!基于这些认识，所有的稍微严肃一点的文章，都不会推荐应用什么手术或药物来治疗HPV感染，遑论庄严循证的学术指南。 HPV的清除无药可治，这并不是一件什么特别令人沮丧的事情，这是所有病毒治疗的现状。我们目前无法医治任何一种人类病毒，比如肝炎病毒，比如艾滋病病毒(HIV)，比如SARS。我们连感冒病毒都无法消灭。有人把宫颈的病毒感染和咽喉部病毒感染相比拟，也有道理。 4、对于高危HPV感染导致的病变，强调HPV疫苗接种和正规筛查 对于高危类型的HPV导致的癌前病变和癌症，首先推荐HPV疫苗接种[26-28]，其次强调规律、正规的筛查和诊疗[29-34]。这两个问题都很重要，重要极了，要说的话太多了，这篇小文容纳不了。目前上市的HPV疫苗，有针对两种、四种和九种亚型的HPV[35-37]。但是内地没有任何HPV疫苗上市，筛查和诊疗更是一片混乱，到处充斥着耸人听闻的无谓诊疗和过度诊疗。举国若狂，涛声依旧。 由于HPV自身清除率高，持续感染非常少见，低级别的宫颈病变预后又非常之好，因此对于单纯的HPV感染甚或是低级别癌前病变(即宫颈上皮内瘤变1级，CIN1)，可以保守观察、随访[38]，因为对于CIN2或更严重的病变(比如说癌症)，则需要到正规的医疗中心、向有经验的妇科肿瘤医师寻求帮助。这则是另一个更大的话题了。 郎大夫的话：“宫颈癌应该认为是非常普通的病毒引起的非常少见的并发疾病。” 5、HPV感染是常见现象，与道德无关 很多人认为HPV感染就是“不洁性行为”的直接后果，因此更需要治!问题是，什么叫做“不洁性生活”呢?撇去这种看法对学科的无知，就是这副正义凛然的道德批判的嘴脸，也要令人发笑的。郎大夫一直教导我们：“HPV感染并不是性行为和性伴间‘忠诚’的绝对标志。”“疾病不是上帝对人的惩罚。尽管疾病的发生与人的行为有密切关系。无论何种疾病患者都应该得到同情、关爱和医治，至少，医生应该如此。” 对HPV感染和宫颈癌的扭曲的道德观，恰是我们社会的阴暗面之一。 6、这篇文章引用了32篇文献…… ……请问，还够不够? 引用文章及文献 [1] 彭澎. http://health.sohu.com/20150517/n413204114.shtml. [2] 陈丽玉. http://health.sohu.com/20150527/n413880649.shtml. [3] 彭澎. http://health.sohu.com/20150530/n414133873.shtml. [4] Zhu BP, Rolfs RT, Nangle BE, et al. Effect of the interval between pregnancies on perinatal outcomes. N Engl J Med. 1999;340(8):589-94. [5] de Sanjose S, Diaz M, Castellsague X, et al. Worldwide prevalence and genotype distribution of cervical human papillomavirus DNA in women with normal cytology: a meta-analysis. Lancet Infect Dis. 2007;7(7):453-9. [6] Wright TC, Jr., Schiffman M. Adding a test for human papillomavirus DNA to cervical-cancer screening. N Engl J Med. 2003;348(6):489-90. [7] Genital HPV infection - fact sheet. Centers for Disease Control and Prevention Web site. http: //www.cdc.gov/std/hpv/stdfact-hpv.htm. Updated November 24, 2009. Accessed February 16, 2011. [8] Okun ML, Ebert R, Saini B. A review of sleep-promoting medications used in pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 2015;212(4):428-441. [9] Shvetsov YB, Hernandez BY, McDuffie K, et al. 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