张牛牛,上虞妇幼保健院外科主治医师,医患促进部副主任,浙江大学乳腺外科硕士,浙江省肿瘤微创外科联盟乳腺专委会委员。曾获上虞妇幼保健院“十佳医生”称号,上虞妇幼保健院“十佳医坛新秀技术星”称号。曾赴浙江省肿瘤医院、浙江大学医学院附属第一医院、浙江大学医学院附属儿童医院进修。在乳腺外科疾病的诊治领域拥有10余年的临床经验,特别擅长于乳腺微创手术、乳腺癌改良根治术、乳腺癌的化疗、靶向治疗、内分泌治疗等综合治疗,以及各类外科疾病的诊治。曾在核心期刊上发表多篇专科论文。
女性只有在哺乳期有乳汁分泌,用以哺育下一代,这也是乳房最基本的生理功能。而男性或非哺乳期女性,乳头不应该有溢液,或按压时极少量无色液体被挤出。乳头溢液,多代表一种自主的或触碰挤压后才有排液的异常情况。在日常乳房疾病诊疗过程中,并非少见,仅次于乳房疼痛和肿块,占3%~7.4%(5%),位列第三。其实50%~80%的女性,在其一生当中都曾经有过乳头溢液。这些数据还有可能低估,因为有些患者直到血性溢液,或者影响到生活、社交时才来就诊。乳头溢液大多数是良性疾病,仅约5%可能是恶性病变(含原位癌)。乳腺癌中有约1%的患者以乳头溢液为唯一表现。对于患者来说,乳头溢液会带来一定的不便和担忧,尤其是对肿瘤特别是乳腺癌的恐惧,并促使其去反复挤压。对于乳腺专科医生的临床工作,主要是要区分乳头溢液是“生理性“(非新生物)还是病理性,是肿瘤性还是非肿瘤,是良性病变还是乳腺癌,然后再作出干预的决定,是否手术等。一、生理性(非新生物)溢液女性乳腺有15~20个乳腺小叶及汇集的乳腺导管开口于乳头,其分泌乳汁的部位为终末导管小叶单位(terminalductallobularunit,TDLU),经分支乳管、主乳管然后排出乳头。主乳管即将进入乳头段,有一膨大称为输乳窦。非哺乳期,乳管内虽然有少量液体,但乳孔被上皮角蛋白堵塞,液体也可以被重吸收,所以不易漏出,也不易被察觉。如果人为地去吸引,尤其是温水清洗,去除表面的角蛋白后,可能会有一定比例见到有液体溢出,并与年龄、种族、生产次数等有关。妊娠期在雌孕激素和泌乳素的作用下,乳腺增生。分娩后雌孕激素迅速下降,而泌乳素持续升高乳房则排出乳汁。在非哺乳期,这些激素的异常也会导致“生理性“乳头溢液,约占75%。溢乳可以发生在终止哺乳后很长一段时期,可以双侧多孔,相对乳汁比较稀薄。患者可能会关注甚至对此感到忧虑,并经常刺激乳头,从而使得溢乳反复持续存在。内衣的摩擦、性爱的刺激也会加重上述症状。稀薄的溢乳也可以发生在初潮和绝经期,由激素波动而产生,这往往是自限性。新生儿也可以受母体激素的影响而短暂出现上述情况。妊娠后期或产后的乳汁中可以掺杂一些血性液体,往往是单侧多孔,可能与乳房迅速增大、局部轻微受伤有关。这些血性液体量少,可以自限,不影响哺乳。如果是单孔伴有肿块,那就有必要进一步分析评估。泌乳素升高所致的溢乳,虽然最有意义的是由垂体瘤所造成,但甲状腺功能减退所致的促甲状腺激素(TSH)升高、能分泌泌乳素的异位肿瘤也是其中的原因。当患者存在典型的三联征即溢乳、闭经、不育时,那就自然要考虑垂体瘤,严重者可以因为肿瘤压迫视神经而产生复视,泌乳素的检测就显得尤为必要。但没有必要对所有乳头溢液常规检测泌乳素,因为阳性检出率极低。药物也是乳头溢液的常见因素,如含有雌激素的药物(包括外用药)、抗高血压药物(钙离子拮抗剂)、甲氧氯普胺、抗抑郁药物、镇静剂等。当然,还有一些其他因素,如胸壁的创伤(不恰当的按摩)、性刺激也会造成少量溢液。还有一些特发性,病因无从寻找。其他生理性的溢液也往往是双侧多孔,或多或少需要挤压才能溢出,颜色多种多样,包括水样、稀薄乳汁样、褐色或绿色,有时会误认为是血性的,可以将它滴在白纸上加以区分或进行隐血试验加以排除。如果进行手术,结果往往是导管扩张或纤维囊性乳腺病。所以只要加以区分,手术可以尽量避免。与导管相通的囊肿可表现为乳头溢液,可以对囊肿进行穿刺,如果囊液与溢液一致,就没要进一步处理。乳腺炎性疾病可出现乳头溢脓,只要按照炎症处理原则即可。当脓肿形成即可引流,有瘘管形成时,应将瘘管及附属腺体完整切除,以减少复发。蒙氏腺体的分泌不属于真正的乳头溢液。注:文字内容来自《乳腺肿瘤学第2版(邵志敏2018)》
一、 术后换药出院后门诊4楼乳腺外科门诊隔日换药,换药2~3次。二、 术后病理报告乳腺微创手术切除后的肿块都需要进行病理切片来确定良性还是恶性,一般病理石蜡报告出结果时间为1周左右,如遇节假日还有可能顺延。如果最终病理报告确诊为恶性,需要做第二次手术,行合适的乳腺癌根治术。三、 预防术后血肿措施1、术后建议有效的弹力绑带压迫1周左右。2、出院后1个月内要尽量避免拖地、扫地、洗衣服等上肢活动度过大或用力的家务活。四、 术后复查术后每半年复查乳腺B超1次,每年复查乳腺钼靶1次,观察是否有无新增乳腺结节,或者曾经未予手术的微小结节有无增大、恶变等情况。五、 术后饮食不过量摄入肉类、煎蛋、黄油、奶酪、甜食等饮食习惯,少食腌、熏、炸、烤食品,增加食用新鲜蔬菜、水果、维生素、胡萝卜素、橄榄油、鱼、豆类制品等。
注:仅本人谈话使用一、 麻醉方式乳腺微创手术目前主要采用局部麻醉,患者处于清醒状态。手术时即在肿块周围注射一定剂量的利多卡因,阻断局部的痛感以利于肿块的切除。二、病理报告乳腺微创手术切除后的肿块都需要进行病理切片来确定良性还是恶性,一般病理石蜡报告出结果时间为1周左右,如遇节假日还有可能顺延。如果最终病理报告确诊为恶性,需要做第二次手术,行合适的乳腺癌根治术。三、 微创旋切刀(一次性耗材)乳腺微创肿块切除术所用的Encor旋切刀为一次性耗材。按目前市场价,一支需要人民币2700元左右,目前绍兴市医保可报销80%。如果需要行双乳肿块切除术的患者,要用2支,以防止肿瘤细胞人为的医源性种植转移,造成不可挽回的严重后果。四、手术并发症:术后血肿乳腺肿块微创旋切术是利用微创旋切刀将乳腺肿块完整切除,肿块切除后在乳腺组织中必然会留下一个腔隙,如果术后处理不当常常会导致血肿。主要表现为手术局部的肿胀、瘀青或是痛性包块。术后预防措施:1、术后建议有效的弹力绑带压迫1周左右。2、出院后1个月内要尽量避免拖地、扫地等上肢活动度过大的家务活。术后出现血肿怎么办:一般术后适合的加压不会有明显的血肿,而一旦出现,也不必太惊慌。1、可以每天局部热敷患处,促进血肿吸收。2、如果疼痛严重,可以用一些活血化瘀的药物,会舒适一些。3、血肿基本上都可以在术后3-6月后毫无痕迹的消失,只是偶尔在超声下仍然可以看到一些痕迹。
哺乳期急性乳腺炎:患者感觉乳房疼痛、局部红肿、发热,初产妇多见,往往发生在产后3~4周。一、病因1、乳汁淤积:易发生于乳管发育畸形,或哺乳前曾有乳腺手术者。乳汁是理想的培养基,乳汁淤积将有利于入侵细菌的生长繁殖。2、细菌入侵:乳头破裂或皲裂者。二、辅助检查1、血常规:常有白细胞计数明显增高,超敏C反应蛋白升高(CRP)。2、B超:可显示哺乳期乳腺改变。三、治疗1、局部热敷,尽量排空乳房,住院期间我科常建议患者2小时排空一次。2、中药治疗,可以服用鹿角粉、鹿角片等中药。3、抗生素治疗,若白细胞计数较低,一般口服抗生素;若白细胞计数较高,症状较为明显,住院静滴抗生素5-7天,一般发热及红肿疼痛症状会在3天左右缓解,血常规指标会在5-7天左右恢复正常。四、预防1、避免乳汁淤积,勤排空乳房乳汁。2、防止乳头破裂,养成婴儿不含乳头而睡的良好习惯。若乳头已经破裂,哺乳后常用温水洗净乳头。3、如有乳头内陷,可经常挤捏、提拉矫正。
乳腺肿块微创旋切术是利用微创旋切刀将乳腺肿块完整切除,肿块切除后在乳腺组织中必然会留下一个腔隙,如果术后处理不当常常会导致血肿。那么血肿有什么临床表现主要表现为手术局部的肿胀、瘀青或是痛性包块。什么情况易导致术后血肿,以及如何避免一、 多发生在术后弹性绑带压迫不牢或移位,对术区肿块切掉的腔隙没有起到压迫作用。因此,术后建议有效的弹力绑带压迫1周左右。二、 术后术侧上肢活动度过大。因此,出院后1个月内要尽量避免拖地、扫地等上肢活动度过大的家务活。术后出现血肿怎么办一般术后适合的加压不会有明显的血肿,而一旦出现,也不必太惊慌。一、 可以每天局部热敷患处,促进血肿吸收。二、 如果疼痛严重,可以用一些活血化瘀的药物,会舒适一些。三、 血肿基本上都可以在术后3-6月后毫无痕迹的消失,只是偶尔在超声下仍然可以看到一些痕迹。
注:详见本人在2018年12月27日上虞电视台影视文化频道《虞城医疗新天地》的访谈随着医疗技术的发展,以及人们对手术中及术后恢复效果要求的提高,微创手术成为了儿外科发展的方向。手术精准、创伤小、手术切口小、手术时间相对短、术后疤痕小、并发症少、恢复快,是目前儿外科发展的趋势。现在就以临床工作中最常见腹股沟斜疝这个病例为契入点,来谈谈微创手术在儿外科临床工作中的应用。首先来解释一下何为腹股沟斜疝腹股沟区是位于下腹壁与大腿交界的三角区,腹股沟疝是指腹腔内脏器通过腹股沟区的缺损向体表突出所形成的包块,俗称“疝气”。腹股沟疝是常见的腹壁先天性发育异常,小儿外科常见疾病之一,主要临床表现为幼儿出生后不久,宝宝的家长们在给宝宝洗澡时,或者换尿不湿时,细心的家长偶然间发现在腹股沟部位有一个肿物突出,肿物的形状呈梨形,而且有弹性,质地较软。家长用手按压以后可以变小,甚至回纳至腹腔内。肿物常在通常在小孩哭闹、剧烈运动、大便干结、站立、腹部用力时,腹股沟处肿物出现或增大。在平躺、腹压减低或用手按压时肿块变软或还纳腹腔。当然,上面所讲的腹股沟斜疝症状是常规情况下,没有发生嵌顿时的表现。腹股沟斜疝一旦发生嵌顿,临床特点为疝块突然增大,并伴有明显疼痛,由于部分年龄较小的儿童,比如2周岁以下的儿童无法用言语准确描述及表达自己的病症,常常表现为哭吵不安,并且只有嵌顿症状不解除,会一直哭闹下去,这时候家长就要高度重视。这时腹股沟肿物表现为为平卧或用手推送肿块不能回纳,肿块紧张发硬,且有明显触痛。还可伴有阵发性腹部绞痛、恶心、呕吐、便秘、腹胀等机械性肠梗阻的病征。疝一旦嵌顿,上述症状逐步加重,如不及时处理,可能会造成肠坏死、穿孔,甚至死亡。所以一旦有腹股沟斜疝嵌顿情况发生,家长就要及时带宝宝来医院就诊,不能延误治疗,以致于造成严重后果。宝宝来医院就诊后,医生如何来确诊是否为腹股沟斜疝呢医生会根据宝宝的临床症状,给予行常规的腹股沟B超检查。B超检查常可显示患有腹股沟斜疝的一侧腹壁,内环口未予闭合。腹股沟有肿物的宝宝,B超还会提示有小肠回声。这个内环口,通俗来讲,就是宝宝的腹壁先天缺损口,腹腔内的脏器,比如小肠、大网膜,通过这个缺损口漏到腹壁才会形成家长所看到的腹股沟肿物。一般来说,通过常规的B超检查,及医生临床判断,就能确诊宝宝是否患有腹股沟斜疝。下面来谈一下家长一旦发现宝宝患有腹股沟斜疝,该如何处理及治疗遇到以下2种情况就需要及时手术治疗。第一种情况,随着宝宝年龄的增长,腹股沟管内环口肌肉发育的完善,腹股沟管内环口有自我愈合闭合的可能,但年龄达到一周岁以上的宝宝自行消失愈合的可能性已较小,需手术治疗;第二种情况,无论宝宝年龄大小,腹股沟斜疝一旦发生嵌顿,需急诊行手术治疗。小儿腹股沟斜疝手术治疗方式有很多种一、传统的腹股沟斜疝高位结扎术即在腹股沟处作一长约2~3CM的斜形切口,切开皮肤、皮下组织后,找到突出腹壁外的疝囊组织,切开疝囊后,把里面的小肠等内脏回复到腹腔内,再将疝囊高位结扎,把腹壁上内环口缺损给予人为的闭合掉,这样以后内脏再也不会通过这个缺口漏到腹壁外。但由于传统的腹股沟斜疝高位结扎术,手术切口较长,有2~3CM,而且随着儿童不断的生长发育,切开长度也会随着体格的生长而相应的变长,给孩子将来长大后造成不必要的手术心理阴影,所以我院目前已经淘汰这种传统的腹股沟斜疝高位结扎术。随着人们对医疗技术要求的提高,我院目前在儿外科腹股沟斜疝手术方面已经开展微创手术治疗。二、腹股沟斜疝高位结扎术微创手术有2种手术方式第一种,在传统的腹股沟斜疝高位结扎术基础上,将腹股沟2~3CM的斜形切口,改为长度为0.5~1CM的皮横纹横行微创切口。较传统的斜形切口,横行微创切口有2大优势。第一大优势是切口长度明显缩短,愈合后疤痕明显缩小。第二大优势是皮横纹切口,手术刀疤较为隐秘,切口疤痕隐藏在皮肤横纹皱襞内,不易被发现,样子较为美观。第二种,单孔腔镜钩针斜疝高扎术,在浙江大学医学院附属儿童医院专家的不断技术指导下,是我院在上虞地区首家首先开展的微创斜疝手术。即在脐部进0.5cm粗细的腹腔镜镜头,在腹股沟处用0.2cm粗细钩针在腹腔镜直视下进行高位结扎。这个手术的优点在于4点,第一点,由于人体的脐部有自然的皱襞,而且手术切口只有0.5cm左右,切口小而且隐秘,恢复后极其不容易发现。第二点,腹股沟0.2cm钩针针孔更为细小,恢复后更不易被发现。第三点,较传统的腹股沟斜疝高位结扎术,需要切开皮肤后再通过腹股沟管去修补,腹腔镜斜疝手术则通过腹腔,不破坏正常腹股沟管解剖结构,对患儿创伤较小。第四点,在临床工作中,常常有患儿1年前刚刚做过左侧腹股沟斜疝手术,1年后右侧又发现来腹股沟斜疝,又需要再做一次手术,使患儿遭受2次手术的痛苦。这是因为1年前右侧腹股沟斜疝较为隐秘,没有临床症状,B超也不能检查出来,以致漏诊。因此,腹腔镜手术时,进腹后在腹腔镜直视下,可以镜下同时观察双侧内环口,能发现对侧隐性疝,可以同时手术,避免对侧再次手术。最后再来谈谈,腹股沟斜疝的预防,以及术后注意事项由于小儿腹股沟斜疝一般是先天性疾病,因此没有特别的预防措施。当然1周岁以下的宝宝腹股沟斜疝有自愈的可能,可以选择观察保守治疗。在这期间,要尽量避免腹压增大的情况发生。比如,避免宝宝剧烈运动;保持大便通畅,避免便秘;尽量避免咳嗽。以上情况都会导致腹压增大,使腹内脏器通过内环口漏到腹壁,有形成斜疝嵌顿可能。一旦斜疝发生嵌顿,请及时来医院就诊。宝宝腹股沟斜疝术后也要尽量避免上述导致腹压增大情况发生。因为手术后各个切口有一个愈合的过程,一旦腹压过大,可能会导致切口裂开,斜疝再次复发可能。
我院开展的吻合器包皮环切术,具有手术时间短,仅需3-5分钟,安全无痛苦,出血少,不需缝合,微创,术后外形整齐美观等优点。吻合器包皮环切术与传统手术优缺点比较:
我院单孔腔镜斜疝高扎术手术过程:我院单孔腔镜斜疝高扎术术后切口:何为小儿腹股沟斜疝?腹股沟疝是常见的腹壁先天性发育异常,小儿外科常见疾病之一,主要临床表现为幼儿出生后不久,在腹股沟部位有可复性肿块,80%在生后2~3个月时出现,也有迟至l~2岁才发生。典型症状是一侧腹股沟出现一个梨形有弹性的可复性肿块,通常在小孩哭闹、剧烈运动、大便干结、站立、腹部用力时,腹股沟处肿物出现或增大,有时会延伸至阴囊或阴唇部位。在平躺、腹压减低或用手按压时肿块变软或还纳腹腔,还纳过程中常可听到气过水声,还纳后可扪及该侧皮下环扩大、精索增粗,患儿咳嗽或腹部用力时手指触摸皮下环内有冲击感,手指压迫内环口,肿物不再出现,手指离开皮下环时肿物又复出现。小儿腹股沟斜疝手术时机:1、一岁以下婴幼儿可暂不行手术。因为婴幼儿腹肌可随躯体增长逐渐强壮,疝有自行消失的可能。2、当然,一旦疝发生嵌顿(疝气包块无法回纳腹腔),如出现腹痛加剧,哭闹不止,继而出现呕吐、腹胀、排便不畅等肠梗阻症状,在腹股沟或阴囊内可见椭圆形肿物,质地硬,触痛明显。则不论婴幼儿年龄大小,应立即来院就诊,甚至急诊行手术治疗。小儿腹股沟斜疝手术的必要性:1、一岁以上自行消失的可能性已较小。2、不论婴幼儿年龄大小,若斜疝发现嵌顿,且嵌顿时间较长,肠管(即疝内容物)长时间不能回纳,则有可能出现肠管缺血坏死等严重并发症。我院开展的腔镜斜疝微创手术与传统斜疝手术相比,有以下优点:1、刀口较小,疤痕不明显,达到美观的效果。切口对比:2、镜下可以同时观察双侧内环口,可以发现隐性疝,可以同时手术,避免对侧再次手术。3、不破坏正常腹股沟管解剖结构,对患儿损伤较小。
乳腺癌的病因尚不完全清楚,所以还没有确切的预防乳腺癌的方法。从流行病学调查分析,乳腺癌的预防可以考虑以下几个方面:1.建立良好的生活方式,调整好生活节奏,保持心情舒畅。2.坚持体育锻炼,养成运动好习惯。据医学专家统计,经常运动的女性,患乳癌的几率比不运动的女性低30%。积极参加社交活动,避免和减少精神、心理紧张因素,保持心态平和。3.养成良好的饮食习惯。婴幼儿时期注意营养均衡,提倡母乳喂养;儿童发育期减少摄入过量的高蛋白和低纤维饮食;青春期不要大量摄入脂肪和动物蛋白,多吸收纤维性的食物、蔬菜、水果、谷类和豆类,进而减少身体中可能导致乳癌的雌激素,降低乳癌的发生率;绝经后控制总热量的摄入,避免肥胖。平时养成不过量摄入肉类、煎蛋、黄油、奶酪、甜食等饮食习惯,少食腌、熏、炸、烤食品,增加食用新鲜蔬菜、水果、维生素、胡萝卜素、橄榄油、鱼、豆类制品等。4.积极治疗乳腺疾病。5.不乱用外源性雌激素。在生活中,很多的女性为了使乳房丰满而服用激素类药物,结果导致内分泌紊乱,这就增加了乳腺疾病发生癌变的危险。6.不长期过量饮酒。7.建议女性朋友了解一些乳腺疾病的科普知识,掌握乳腺自我检查方法,养成定期乳腺自查习惯,积极参加乳腺癌筛查,防患于未然。定期作乳房检查:年龄在20-40岁的女性,应于每月例假过后一周内做一次乳房自检。年龄在40-49岁间的女性,除每月定期做乳房自检外,每年做一次专业性的乳房检查比较好。年龄在50岁以上的女性,每月应定期做乳房自检,且每年须做一次临床乳房检查和乳房X光摄影。