郑喆医生的科普号

Temporallobeepilepsyandfocalcorticaldysplasiainchildren:Atiptofindtheabnormality（2016年）目的:探讨因局灶性皮质发育不良(FCD)而接受手术治疗的难治性癫痫患儿的磁共振成像(MRI)表现与病理特征之间的关系。方法:纳入27例FCD患者。颞叶癫痫(TLE)13例，颞叶外癫痫(ETLE)14例。3例患者合并内侧颞叶硬化。病理标本根据2011年国际抗癫痫联盟(ILAE)分类进行分类，并与MRI进行比较。结果:TLE与ETLE的FCD病理亚型存在差异(p=0.04)。FCDI型在TLE中多见，而FCDII型在ETLE中多见。在TLE组中，9例患者有颞尖异常。他们都表现出灰白质模糊，髓鞘减少和白质高信号。模糊涉及整个颞尖，而不仅仅是发育不良的区域。其中3人患有FCDIb,3人患有FCDIIa,2人患有FCDIIIa,1人患有FCDIIb;MRI特征不能完全区分FCD亚型。在所有FCD病例中，孤立性模糊更可能与FCDII相关，而模糊伴髓鞘形成减少则与FCDI相关(p=0.042)。意义:我们的研究描述了FCD儿童的MRI特征与病理之间的关系，并详细分析了TLE儿童的颞叶尖端异常和FCD亚型。这些发现可能有助于对难治性癫痫患者的术前评估。本作者的评论：关注儿童颞叶难治性癫痫的术前评估，在MRI上需要更仔细的观察有无细微的异常以指导下一步治疗。

治疗前帕金森病11年，僵硬、运动迟缓、抖动，药物有效时间短，每次服药＆ldquo;好的状态＆rdquo;只能维持1小时，存在轻微异动。药物种类包括美多芭、金刚烷胺、森福罗、息宁。同时伴有便秘、睡眠差、小便频繁（尤其夜间次数多），翻身困难等情况。生活只能部分自理，需要照顾。术前评估患者无智能减退，轻度抑郁焦虑，美多芭冲击试验改善40.5%。患者及家属意愿手术改善症状和生活质量，考虑选择双侧丘脑底核为手术靶点，术后不仅可明显改善运动症状，且可减少约一半的药物，甚至极少数患者可停药。术前完成导航的T2像（见图）和增强T1像MRI。治疗中手术采取先局麻后全麻的方式。局麻下双侧丘脑底核电生理信号典型，植入双侧电极，测试疗效良好，无明显副作用。后全麻下植入胸口的脉冲发生器和耳后的延长线。手术时长约3小时。治疗后治疗后5天自觉僵硬和运动迟缓有部分改善（考虑微毁损效应），伤口愈合良好，出院。CT复查，融合术前MRI，提示电极位置良好。

在浙江大学医学院附属第二医院（以下简称“浙大二院”）的门诊大厅里，老郑静静地坐在轮椅上，他的双手不受控制地颤抖着，那颤抖宛如秋风中瑟瑟发抖的树叶。他的爱人紧紧地握住他的手，眼神中暗含一丝不易察觉的焦虑和希冀。五年前，他们怀揣着希望来到这里，然而，药物治疗的效果却差强人意，有的药物甚至让抖动愈发严重。此后经年，他们也曾四处寻医，收获的只有一次次希望的破灭。如今，他们再次踏入这片熟悉又陌生的地方，心中重燃对新生的渴望。“五年间，我们找了好几位全国知名专家，中药、西药都试过了，可都没什么效果。”老郑爱人的话语中满是无奈，“但我们同村有个人手抖也是非常严重的，在您这边手术治好的，所以我们想来看下能不能手术。”郑喆副主任医生，是一位有着丰富经验的神经外科专家。他认真地查看老郑过往使用过的药物清单：普萘洛尔、扑米酮、托吡酯、氯硝西泮等药物，基本有可能有效的药物已全部尝试了一遍，均无效。“老郑，你这抖动有多少年啦？”郑医生轻声问道。“70多年了……我打小记事起就有，不过那时候只有手抖，而且症状很轻。”老郑回答着，声音因颤抖而有些断断续续，像是从岁月深处传来的微弱回响。“70多年了？这么小就发病了？”郑医生不禁露出震惊之色。“是啊，我妈妈、女儿都有手抖的情况，就连孙子、孙女也有轻微的手抖。”老郑说道，话语中满含无奈。郑医生为老郑进行了神经系统查体。检查发现，老郑的肢体活动较为灵活，并无肌张力增高的现象，他可以正常行走，也不存在平衡方面的问题。但他的四肢，尤其是双手的震颤极为严重，姿势性和动作性震颤的程度远远超过了静止性震颤。“这是典型的特发性震颤。目前药物疗效不好，而且对您的生活影响很大。如果您想改善现在的生活状况，可以考虑手术治疗。不过，首先得做一个头MRI检查，排除其他可能引起震颤的原因。”郑医生耐心地解释道。老郑住院后，在镇静状态下完成了头MRI检查，结果显示脑部结构并无明显异常，符合特发性震颤的影像检查结果。“我们中心针对特发性震颤的手术有两种，各有利弊。一种是脑深部电刺激手术（DBS），这种手术是将直径1.3mm的电极植入大脑深部神经核团，同时在胸口植入刺激器，通过电流刺激来控制震颤。这种方法对大脑的损伤较小，但费用比较昂贵，并且存在与植入物相关的风险。另一种是射频毁损手术，是将1.5毫米的射频针置入脑深部核团，毁损灶直径大约3mm。这种手术的疗效和DBS类似，不过，既然是毁损，对大脑的损伤相对大一些，但价格较低，而且没有植入物相关的风险。”郑医生详细地介绍着。老郑和家属经过慎重商量后，选择了射频毁损手术。手术在局麻下有条不紊地进行着。当射频针准确到达左侧丘脑腹中间核（Vim）后，奇迹出现了——老郑右手的震颤明显减轻。经过进一步测试，确定射频针位置无误后，开始进行毁损治疗。在毁损过程中，老郑右手的震颤基本完全停止了，与此同时，右脚和下颌的震颤也消失得无影无踪。老郑在手术过程中配合良好，没有出现麻木、力弱、共济失调、言语障碍等副作用。半小时后，手术顺利结束，老郑平安地回到了病房。第二天，郑医生让老郑试着用勺子吃饭。多年未曾用右手正常进食的老郑，拿起勺子时显得格外小心翼翼，他的眼神中既有期待又有恐惧，生怕那恼人的抖动再次来袭。在爱人充满鼓励的目光下，老郑终于鼓起勇气，在时隔5年后，第一次独自完成了进食，那一刻，他的眼中闪烁着激动的泪花。疾病介绍特发性震颤，是一种在全球范围内广泛存在的常见运动障碍，超过6000万患者深受其害。据估算，全球特发性震颤的患病率为每1000人中有3.2例，而在80岁以上的人群中，这一比例更是攀升至每1000人中有28.7例。大约50-70%的特发性震颤患者有家族病史。新发病例中，约5%在20岁之前发病，但绝大多数病例都出现在40岁以上人群。发病年龄对临床诊断有着重要意义：家族性特发性震颤往往发病年龄更早，而老年发病的散发性特发性震颤，病情进展可能更快。特发性震颤在男女中的患病率相近，不过，女性头部震颤的患病率更高，且头部震颤往往更严重，男性则更多表现为更严重的姿势性震颤。特发性震颤的核心症状是动作性震颤，上肢通常是受影响的主要部位，但头部、声音等其他身体部位也可能被波及。这种震颤在进行有目的的动作时出现或加剧，比如伸手取物、写字、吃饭的时候。与帕金森病的静止性震颤不同，特发性震颤在休息时会减轻或消失。随着病程的推进，震颤可能会愈发严重，进而对日常生活产生严重影响。普萘洛尔是一种非选择性β受体阻滞剂，是大多数特发性震颤患者的一线治疗药物。它不仅可以改善手部震颤，对头部和声音震颤也有一定的缓解作用。在几种对特发性震颤治疗有效的β受体阻滞剂中，普萘洛尔的效果是最为显著的。然而，一些具有部分拟交感活性的药物，如吲哚洛尔，并不能改善震颤，甚至可能导致震颤恶化。普萘洛尔通常耐受性良好，但部分患者可能会出现疲劳、体重增加和头晕等症状，这可能与心动过缓和低血压等副作用有关。普萘洛尔的相对禁忌症包括哮喘、心脏传导阻滞、难以控制的心力衰竭、心动过缓、低血压、病窦综合征和嗜铬细胞瘤。扑米酮，作为一种抗惊厥药，在改善特发性震颤方面，其总体疗效与普萘洛尔大致相当。不过，限制扑米酮使用的主要因素是其不良反应发生率较高，特别是镇静、共济失调和恶心等症状。通过从低剂量开始给药，并在几周内逐渐增加剂量的方法，可以在一定程度上提高扑米酮的耐受性。当普萘洛尔和扑米酮联合使用时，二者存在一定的协同效应。对于药物疗效不佳且有致残性的震颤患者，通常会考虑采用DBS或丘脑毁损手术等外科干预手段。在DBS出现之前，立体定向射频毁损术是特发性震颤患者经典的手术方式，其毁损靶点选择丘脑腹中间核（Vim），能显著减少（68-100%）致残性的震颤。DBS对于特发性震颤患者的疗效同样确切，虽然严重或长期并发症较为罕见，但因其价格昂贵，在国内仍有相当一部分特发性震颤患者会选择射频毁损手术。在过去的十年中，磁波刀（聚焦超声毁损术）经美国FDA批准用于治疗特发性震颤，其脑内的毁损靶点同样是丘脑Vim核，疗效和安全性与射频毁损或DBS相比毫不逊色，其优势在于更加微创。不过，约8%的患者因头骨厚度问题不符合手术条件，而且磁波刀在国内价格高昂且无法报销。

最近接诊的1位年轻小姑娘，自小脑部血管畸形手术，遗留右侧肢体的偏瘫后遗症，康复后可独立行走，右手肌力有3级以上，但随着痉挛加重，肌腱挛缩，右手功能基本丧失，平时主要用左手生活。给予颈部神经手术（选择性脊神经后根切断术）后，肌张力下降，痉挛明显减轻。但小姑娘由于长期的痉挛，肌腱已严重挛缩，还需要骨科行肌腱延长手术以获得更好的右手功能恢复。痉挛为何会逐渐加重？大脑损伤后由于对脊髓的抑制作用减弱，导致脊髓的牵张反射增强，肢体痉挛逐渐加重（与脑瘫的机理类似），若长期不治疗，会导致肌腱挛缩甚至关节僵硬，肢体功能进一步下降。选择性脊神经后根切断术就是打断异常的牵张反射，恢复到相对的平衡状态，以达到降低肌张力的目的。

海绵状血管瘤（CMs）是一种低血流量的中枢神经系统血管畸形，可发生于脑、脊髓，或硬脑膜。虽然海绵状血管瘤也称为海绵状血管瘤畸形，但海绵状血管瘤在病理上与血管畸形完全不同。CMs由海绵状或扩张的毛细血管簇组成，类似桑椹或覆盆子。标准T2加权序列磁共振（MRI）上海绵状血管瘤的中央部分呈“爆米花”状，中央部分的T2高信号反映了腔内血流或血栓形成，低信号区反映了血液老化或钙化，病变周围典型的T2低信号边缘反映了含铁血黄素。脑CMs的患病率为0.16%至0.9%，在男女中发病率类似，患者多于30～50岁之间就诊。在一项50岁至89岁接受MRI检查的研究中，200个人中大约有1例CM，但其中只有7.4%出现相关症状。脑CMs最初被认为是先天性病变，但现在被认为是获得性的，许多患者初始MRI检查结果正常，后来发展出CM。另外，随着年龄的增长，CMs的患病率也随之增加。CMs中大约80%的患者是散发性的，通常只有一个病灶，并伴随发育异常的静脉（DevelopmentalVenousAnomaly,DVA）。20%的CMs为家族性，目前有3个已知的蛋白编码基因：KRIT1(CCM1)、malcavernin(CCM2)和PDCD10(CCM3)，均为常染色体显性基因。家族性CMs通常表现为多发性CMs，且无DVA，可能有皮肤病变(毛细血管畸形)和视网膜血管瘤。家族型患者大约每2年可进展出1个新的CM病灶。通常，3型CCM症状表现更严重，常出现于儿童时期，更容易发生脑出血，并可能伴有其他全身性疾病，包括脊柱侧凸、脑膜瘤、星形细胞瘤和前庭神经鞘瘤。脑或脊髓放射治疗(包括立体定向放射治疗)后2～20年可发生毛细血管扩张和CM，病灶常见于放疗部位，全脑放疗时出现弥漫、多发的CMs并不少见。CMs症状包括局灶性神经功能缺损、癫痫发作或急性头痛，这些症状可能与急性出血有关或无关。慢性头痛在CMs患者中很常见，但若无影像学上证实有急性出血的情况，慢性头痛往往与CMs无关，而且也不建议手术。头部CT可显示CM出血或钙化，但敏感性和特异性较差。头MRI，尤其是3T和SWI序列是首选。T1加权序列上的高信号与近期亚急性出血有关，若无近期出血，病变可能呈等信号。T2加权序列通常表现为爆米花样表现，病变周围的低信号反映了含铁血黄素环。在SWI序列上，病灶表现为低信号，并可显示其他部位的隐匿性病灶。没有DVA的多发性CMs可能提示家族性CMs，或放射性CMs。在增强MRI上病灶可呈弥漫性、轻度强化。多项关于CMs的自然病史和3项荟萃分析显示曾有出血或脑干部位的病灶出血风险最高。关于未来5年出血或局灶性神经功能缺损的风险的一项荟萃结果显示，未出过血的非脑干部位的CMs风险为3.8%，未出过血的脑干部位CMs风险为8.0%；有过出血的非脑干部位CMs风险为18.4%，有过出血的脑干部位CMs风险为30.8%。对于以出血为临床表现的患者，再出血多发生在未来的2.5年内，之后再出血的风险明显降低，基本等同未出过血的CMs。尽管出血后再出血的风险较高，许多患者在首次出血后临床症状会逐渐显著改善。由于流经CM的血液压力很低，因此，出血通常是推移而不是损害周围的脑组织，当出血吸收后，临床症状逐渐恢复。大约80%的患者在首次出血后1年内神经功能完全康复或遗留轻度残疾，另外，CMs血后的死亡率是非常低的。如果CMs患者出现癫痫发作，5年内再次发作的风险高达94%。如果癫痫发作时伴有急性出血和脑水肿，尚不清楚癫痫发作的风险是否会随着出血和水肿的吸收消退而降低。若患者以出血或局灶性神经功能缺损为首发表现，5年内出现癫痫发作的风险约为4%。另外，癫痫通常只发生在病灶累及幕上脑皮层的患者身上。偶然发现的CMs并不需要治疗，因为其自然病史的出血风险很低。有过出血的相对表浅的CMs一般会建议手术，因为2年内再出血的风险与手术带来的风险相当。但对于深部功能区的海绵状血管瘤（如基底节、丘脑、脑干），哪怕是有过1次出血，由于手术的风险相对高，其处理目前仍有一定的争议。一方面：由于担心再出血的风险较高，尤其是脑干部位，手术应该更加积极；另一方面：出血后绝大部分患者恢复都不错，因而更加倾向保守观察。相对而言，解剖位置决定了是否需要手术处理深部的CM，如果病灶邻近软膜或手术损伤周边重要的脑区风险相对小，可倾向于积极手术。立体定向激光间质热疗（LITT）已用于一部分伴癫痫的CMs患者，LITT能够在磁共振引导和监测下实时观病灶的消融范围，更加微创，基本无手术切口，但目前患者数量不多，数据有限，有待进一步的数据积累、长期随访和疗效风险分析。目前由于缺乏放疗和自然观察的对照研究，尚无明确的证据证明放疗对CMs有效，而且放疗有增加新的CMs形成风险。多发性CMs或有家族史的患者应接受遗传咨询并考虑基因检测，需要了解患者的三代家族史。基因检测前应征询患者的意见，尤其是无症状患者，以权衡风险(包括心理状态)和收益。根据CMs位置的不同，可造成不同的出血后遗症。运动障碍、言语障碍建议康复治疗。复视、面瘫若经过1年不能恢复，可考虑矫形手术。一些患者出现迟发性的并发症，如神经病理性疼痛、震颤或肥大性下橄榄核变性。对于神经病理性疼痛的患者，可以考虑药物或神经调控。震颤一般是中脑出血或该区域手术后的并发症，药物和深部脑刺激的效果并不十分理想。如果有1次癫痫发作，5年内再次发作的风险高达94%。因此，抗癫痫药物的应用是必要的。对于因出血导致癫痫发作的患者，可以考虑早期手术，目的是减少再出血和控制癫痫发作的风险。此外，对于药物依从性差的患者，可以考虑早期手术。对于已有1到2种药物治疗仍反复癫痫发作的患者，也应考虑手术。单一CMs病变接受手术的患者术后2年癫痫无发作的比例很高(约70%～90%)，其中癫痫发作时间小于2年，CMs尺寸小于1.5cm，术前无继发全面强直阵挛发作的疗效最好。对于额外切除周边含铁血黄素环是否有更好的疗效存在一些争论，但一般会更倾向于在非功能区同时切除病灶以及周边的含铁血黄素环。由于出血性CMs在初次影像检查上可能缺乏典型的表现，有时可能被误认为是转移瘤或其他疾病，我们建议在初次出血后3个月内复查头MRI，并在初次出血后1年再次复查头MRI。 由于CMs可发生出血，因此需要权衡合用抗血栓药物(抗凝和抗血小板)的风险。几项单中心、非随机队列研究和1项荟萃分析表明，服用抗血栓药物的患者出血风险较低，可能与抗血栓药物降低引流静脉血栓形成的风险或阿司匹林的抗炎特性有关。但在解释这些研究结果时应该谨慎，有可能这些发现是由于选择性偏差，也就是说，医生选择性地允许他们认为风险最低的CMs患者接受抗血栓药物治疗，而且研究中更多的是散发性而不是家族性CMs患者。根据目前的证据，我们的意见是，如果可能的话，应该避免使用抗血栓药物。对于CMs出血风险低，但不使用抗血栓药物存在较高风险时，应使用抗血栓药物。在服用抗血栓药物的CMs患者应密切监测可能与CMs出血相关的新症状。对于想要怀孕或已经怀孕并患有CMs的患者，有几个考虑因素。首先，如果有家族性疾病，应该讨论遗传风险。其次，如果患者有癫痫发作，应进行评估，以确定是否需要在怀孕期间继续用药，如果患者确实需要抗癫痫药物，应考虑使用最安全的药物并补充叶酸，以减少胎儿致畸性。如果在怀孕期间或产后出现神经系统症状，应考虑行头MRI平扫，不使用造影剂。过去一直担心怀孕会增加CMs出血的风险，两个大系列的研究表明，怀孕期间出血的风险基本等同于等年龄的未怀孕妇女，在生产方式上自然分娩也并不增加出血风险。首先需要确定患者是原发性头痛还是继发性头痛。提示继发性头痛(如出血或脑积水)的“危险信号”包括雷击样疼痛发作、相关的局灶性神经功能缺损、紧张引起的疼痛加重以及50岁以上患者新出现的头痛。最常见的情况是，CMs患者同时伴有偏头痛或紧张性原发性头痛，而非出血。很少有文献讨论CMs患者头痛用药的安全性问题。关于紧张性头痛和偏头痛的药物治疗，一些人担心非甾体抗炎药(NSAIDs)会增加出血的风险，然而，一项大型前瞻性队列研究的数据显示，非家族性CMs患者使用NSAIDs并不增加出血风险。然而，如果最近发生出血，则建议谨慎使用NSAIDs。对于CMs患者，标准的偏头痛预防性药物治疗并无禁忌。临床前动物实验和体外实验数据表明，雷帕霉素、索拉非尼、舒林酸(NSAID)、TLR4阻断剂、法舒地尔、维生素D、tempol、辛伐他汀可能具有潜在的作用，已经有病例报告显示贝伐单抗和普萘洛尔的预防出血作用，关于他汀类药物和普萘洛尔的一些临床试验正在进行中。考虑到候选药物的数量和症状性CMs的低发生率，大规模的临床试验可能是非常困难的。如果有生物学标志物能够预测CMs的进展（包括出血、癫痫、局灶性神经功能障碍），则可以此为参考依据进行有效的临床试验。磁敏感定量成像(QuantitativeSusceptibilitymapping,QSM)和动态对比增强灌注定量（dynamiccontrast-enhancedquantitativeperfusion）是帮助测量CMs病变铁含量和血管通透性的MRI技术。在一项研究中，QSM测量的铁含量阈值增加6%可反映未来症状性出血的风险。血清生物标志物被研究以确定其是否反映CMs的活动性。4种血浆炎症因子(白细胞介素2、γ干扰素、肿瘤坏死因子和白细胞介素1β)反映出的“高”炎症状态可能与CMs患者随访期间的出血、癫痫发作和病变生长有关。