吴小庆医生的科普号

《睡眠的故事》读书笔记：38、失眠的现代治疗 说到睡眠，其实人们最关心的问题是：如何治疗失眠。 目前，有大约1千万美国人接受了睡眠帮助。但遗憾的是：不管是以前还是现在，也不管是合法的还是非法的，到目前为止，还没有任何一个药物可以诱导自然睡眠。确实在服安眠药以后人们都睡着了，但并不意味着你进入了一个自然的睡眠。那么有什么更好的催人入睡的手段呢？一、运动与饮食睡眠和运动是一个双向关系，我们都知道，在长途步行、骑车、或在花园里工作一天劳累以后，睡眠会特别好。一个发表在1975年的研究显示，健康男性增加体力劳动可增加当天的NREM深睡眠。另有研究显示跑步者在运动后有更好的NREM睡眠，而非跑步者则没有什么变化。更多对照研究显示：年轻人、健康成人，运动可以增加总的睡眠时间，特别是深睡眠时间，同时也提高了睡眠的质量，产生更有力的脑电波活动。在中年人和老年人身上，也包括临床上被诊断为失眠症的患者身上，也看到有睡眠质量的提高，但没有年轻人那么明显。继续运动到4个月的时候，睡眠仍有改善，入睡时间缩短，夜间醒来时间减少，和以往比起来，老年失眠者每晚可增加了几乎一小时的睡眠时间。反过来讲，睡眠对运动的影响反而比运动对睡眠的影响更大。如果睡眠不好，运动员第二天运动成绩就差，如果睡眠好，第二天运动成绩就明显提高，这我们以前曾经讨论过。所以运动对睡眠的影响远不如睡眠对运动成绩的影响大。久坐不动不利于睡眠，也不利于身体健康。有规律的锻炼活动不仅有利于身体健康，而且有利于睡眠。反过来，良好的睡眠也有利于身体健康，并保持精力充沛，这是一个正反馈。但不要在睡眠前进行活动，运动以后身体内部的温度会升高1-2个小时。如果运动离睡前太近，身体内部由于代谢率的提高，将体内温度维持在高位，不利于睡眠。所以运动至少离睡前需2-3小时。那么饮食呢？已有的研究显示，过严的节食，每天限制卡路里摄入在800卡路里以内一个月，使人难以入睡，并减少NREM睡眠。饮食结构将影响睡眠吗？研究发现：吃高碳水化合物低脂肪饮食2天，将减少夜间深睡眠NREM的睡眠量，增加REM的睡眠时间。4天的高糖，高碳水化合物伴低纤维素食物，将导致NREM睡眠的减少，夜间惊醒时间增多。在大的流行病学研究还没有得出一致的结论之前，目前还很难做出结论，哪些食物影响睡眠。然而，一致认为，睡前不宜吃得太饱或太饿，应避免吃太多碳水化合物食品（超过总能量摄入的70%），尤其是糖。二、滥用的安眠药老的安眠药—又称为镇静剂，以安定为代表，他们使你镇静而不是帮你进入睡眠。许多人错误地将镇静剂与安眠药混为一谈。市场上大部分新的睡眠药也处于相同的处境。不管是老的还是新的安眠药，它们在脑内的作用靶点与酒精的作用靶点相同，也是镇静剂作用的靶点。同饮酒后容易进入睡眠一样，安眠药也有效地阻断了你大脑皮质的功能。但与正常睡眠不同，药物诱导的睡眠缺乏大而深的脑电波。并有许多副作用，如第二天的眩晕、健忘、部分记忆缺失和白天的反应迟钝，影响你的驾驶技术。正如酒醉后第二天醒来一样。安眠药另一个特点就是失眠的反弹。当人们停止服用这些药物时，他们经常遭受到更差的睡眠，甚至比服药前更差。失眠反弹的原因来源于药物的依赖性，此时脑内在药物的作用下受体已建立了一个新的平衡，失去药物将破坏平衡。这就是药物的上瘾性，大部分的处方安眠药属于上瘾药物。依赖度随着使用时间，和停药困难而定。遗憾的是依靠这些药，许多人仅仅稍微增加了“睡眠”，而且大部分是主观上的，而不是客观上的增加。最近一支由顶尖医生和科学家组成的团队检查了所有最近发表的镇静安眠药研究报告。他们研究了65个药物-安慰剂对照研究，共纳入4500名患者。发现服药者较服安慰剂者主观上都认为他们入睡更快，睡得更香。但实际观察发现在睡眠的深度上两者是毫无差异的。两组都缩短了入睡时间大约10分钟到30分钟。但这种变化在统计学上并没有差异。换句话说，服安眠药组比起服安慰剂组，并没有客观上的受益。已有的安眠药只有很小的睡眠帮助，但总的来讲却是有害的，甚至是致死的？在这一点上已有很多的研究报告，但是却被公众忽视。自然的深睡眠，帮助在大脑中巩固新的记忆，部分需要加强突触之间的联系以巩固记忆环。夜间睡眠增强记忆的功能可能被药物破坏，宾夕法尼亚大学的研究人员按公斤体重给动物以安眠药或安慰剂，观察它们脑电的变化。正如期望的那样，安慰剂组在自然睡眠中巩固了在研究一开始就学到的记忆连接。而安眠药诱导的睡眠却没有得到这些益处，减少了50%，尽管两组睡眠时间是相同的。但显示了安眠药诱导的睡眠起着记忆的橡皮擦作用，而不是记忆的增强作用。这在儿童身上危害特别大。在21世纪初，失眠率快速增长，安眠药的用量也喜剧性地增加。来自加利福尼亚大学圣地亚哥分校的克里普克，在2012年和他的同事设计了一个配对双盲对照的RCT项目，纳入了10000多名患者，大部分是服用唑吡坦（商品名思诺思），少部分服羟基安定（商品名替马西泮）。按照年龄、种族、性别、和其他背景配对选择了20000名不服安眠药者组成配对组。这样就能控制许多对死亡率有影响的因子，如体重指数、运动史、抽烟和饮酒。通过2年半的观察期，结论如下：在2年半的时间内，那些服用安眠药者的死亡率比不使用安眠药者，升高了4.6倍。克里普克进一步分析死亡风险与使用频率有关。重度使用者（每年使用超过132片）比起不使用安眠药的配对组来，在观察期间，有高达5.3倍的死亡率。更应引起重视的是那些仅仅偶尔使用安眠药者，指那些一年之中服用的安眠药少于18片者，在这个观察窗口期间死亡风险较不服安眠药者高出整整3.6倍。克里普克不是唯一观察到这种高死亡风险的研究者。全世界还有其他超过15个这样的对不同人群的研究，显示了服用安眠药比不服用者甚至有更高的死亡风险。 图：服用安眠药剂量与死亡率的关系 是安眠药杀死了那些人吗？在寻找答案过程中，他们发现死亡率的升高与下列因素有关： 1、一个常见的致死原因是感染率的明显升高。自然睡眠有力增强自身免疫系统的抵抗力，有助于抵抗感染。而由安眠药改善的睡眠并不能对免疫系统的修复提供多少帮助，在老年人尤其如此。老年人同时也是最大的安眠药使用者，50%以上的老年人服用安眠药。 2、另一个服安眠药增加死亡率的原因是致死性车祸增多，可能与驾驶员在第二天驾驶车辆时昏昏欲睡有关。 3、老年人夜间起床时的高风险跌倒也是一个致死因子。 4、与药物副作用有关的心脏病与中风的发病率明显升高。 5、肿瘤的发病率升高，早期研究提示安眠药与肿瘤风险有关系。克里普克的研究发现包括最新药物舒乐安定在内，在这2年半的时间内，服用安眠药的患者患肿瘤的可能性较不服安眠药者高出30-40%。老的安眠药有更强的相关性。动物实验研究发现，服药个体也有相同高的肿瘤风险。这些发现能证实安眠药引起肿瘤吗？不一定、可能还有其他的解释。例如，也许是服药前的睡眠不佳本生引起的。克里普克和其他的研究者也发现，个人以往睡眠的问题越大，他们后来服的安眠药就越多，死亡率和肿瘤发病率也就越高。但是，安眠药可以引起死亡和肿瘤增高的可能性也是有的。为了得到肯定的答案，我们需要更进一步的研究去明确这些关系。遗憾的是，这样的研究从来就没有被进行过，以往明确的安眠药引起的高死亡风险和肿瘤风险，使任何这方面的研究都得不到伦理学上的支撑。也许，最保守的也最少争论的结论是：根据现有的研究资料，没有任何证据显示安眠药可以挽救生命。但，毕竟，这也不是用药治疗的目的？三、治疗失眠的最新疗法：以往我们曾经使用过电、磁、声音刺激等方法，来治疗失眠，改善睡眠质量，但这些方法始终处在胚胎期。最近，一个新的，令人兴奋的，非药物促进睡眠的方法出现了。这目前最有效的治疗失眠的方法被称为“认知行为治疗（Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia）”或CBT-I，这种方法一出现就迅速被医疗社会采纳，并被定位失眠的一线治疗方案。治疗需要治疗师为患者提供一整套定制的治疗方案，以改变患者以往影响睡眠的坏习惯。CBT-I建立了一个基础睡眠环境，提供个体化的治疗方案，解决他们的问题，改进他们的生活方式。其中有一些疗效显著，但存在一些疑问。下面介绍CBT-I疗法：基础条件：减少咖啡用量，午后不喝咖啡，限酒，卧室里移除电脑、电视等屏幕制品，卧室温度可调节到稍冷一点。1、建立一个有规律的睡觉和起床时间，在周末及节假日也是一样。2、有睡意时才去卧室睡觉，不要晚间在沙发上小睡。3、夜间醒来睡不着时，决不醒着躺在床上磨时间，而是应该起床做些事，并放松自己，直到睡意来了再上床睡觉。4、夜间有睡眠障碍时，白天不要补睡。5、上床前减少不必要的刺激和担忧。6、从房间里移去钟和任何计时器，防止夜间看钟引起的焦虑。CBT-I疗法最矛盾的地方，是限制失眠者在床上的时间，不超过6小时，开始时甚至更短。保持患者长时间清醒，可以积累大量强有力的睡眠压力物质—腺苷。在腺苷强大的睡眠压力下，患者很快入睡。并通夜获得稳定的熟睡。用这种方法，患者可以重新获得信心，并培养出自信心，以维持一夜又一夜的健康的熟睡。在重建患者信心的基础上，在床上的时间可以逐步延长。目前这种治疗方法有许多临床研究在世界各地进行，已有的结果显示CBT-I方法在解决失眠症患者的睡眠问题上较药物治疗更有效。CBT-I帮助人们更快地进入睡眠，延长睡眠时间，提高睡眠质量，缩短夜间醒着的时间。更重要的是，在患者脱离了治疗师以后，CBT-I治疗方法依然有效。这与那些失眠者在停掉安眠药以后，失眠症又复发的情况截然不同。与药物治疗比起来，CBT-I方法改进睡眠的有效性证据确实，而安全风险极低。在2016年，美国内科医生协会对此作出了划时代的推荐。由全美顶尖睡眠医生和科学家组成的委员会评估了CBT-I治疗的有效性和安全性，并与药物治疗进行了对比。结果发表在著名医学杂志《内科学年鉴》上，在评估了所有的资料后作出结论：CBT-I必须作为治疗慢性失眠症的一线治疗，而不是应用药物。在国家睡眠基金会的网站上，你能找到更多的CBT-I资料和有资质的睡眠治疗师。如果你确实有失眠症，在服药以前，可优先考虑这些非药物治疗。 吴小庆

1946年，美国心脏病学家查尔斯·弗里德伯格（Friedberg CK）在《Disease of the Heart》一书中首次定义了正常血压范围：低于200/100 mmHg为轻度良性高血压，无需使用降压药。1949年，在查尔斯·弗里德伯格撰写的经典教科书中，将正常血压定义为不超过210/100 mmHg。1966年，仍然有专家对动脉疾病与高血压因果关系认识不清，认为对高血压不需降压。一直到了80年代，还有一些专家仍坚持认为，正像不明病因时不能只一味降低体温一样，降血压是治标不治本。但越来越多的医学专家，尤其是临床医生主张降压治疗。在争论声中，真理越辩越清楚，拐点即将出现，终于到了1977年，中国拨乱反正恢复高考的第一年。那一年，在西半球的美国，JNC横空出世，开创了高血压指南的新时代。1977年，这在高血压治疗史上，又是个跨时代之年，由美国心脏、肺、血液协会（The National Heart, Lung, and Blood Institute NHLBI）制定的：美国高血压指南JNC-1发表，JNC将创造高血压的指南时代，是征服高血压的艰难旅程上的重要一环。JNC-1重点关注的是舒张压。建议舒张压≥105 mmHg时开始药物治疗，舒张压90~104 mmHg的患者进行个体化治疗，治疗目标是＜90 mmHg。3年以后，1980年，JNC-2发表，高血压定义的依据仍然是舒张压≥90 mmHg。按舒张压进行分级：1级为舒张压90~104 mmHg；2级为舒张压105~114 mmHg；3级为舒张压≥115 mmHg。JNC2建议舒张压≥90 mmHg开始药物治疗，目标是舒张压＜90 mmHg，较JNC1明显下调了血压目标值。1984年，JNC-3发表，首次重视收缩压，提出了血压高值。成人高血压定义为≥140/90 mmHg，正常血压＜140/85 mmHg。轻、中和重度高血压的舒张压分别为90~104、105~114和≥115 mmHg。当舒张压＜90 mmHg时，收缩压140~159 mmHg为临界单纯收缩期高血压，收缩压≥160 mmHg为单纯收缩期高血压。建议对于血压≥140/90 mmHg的患者起始药物治疗，治疗目标是血压＜140/90 mmHg。其目标值被世界上大多数指南沿用至今。1988年，JNC-4发表，成人高血压定义、分类和治疗目标同JNC-3。1993年，JNC-5发表，首次同时重视收缩压和舒张压，接近我们现在认可的高血压标准。成人高血压定义为≥140/90 mmHg，正常血压＜130/85 mmHg，建议对血压≥140/90 mmHg的患者开始药物治疗，治疗目标是血压＜140/90 mmHg。1997年，JNC-6发表，添加了理想血压＜120/80 mmHg，3级高血压≥180/110 mmHg，其余分类和治疗目标同JNC-5。2003年，JNC-7发表，将JNC-6的理想血压改称为正常血压，将2期和3期高血压合并为2级高血压，一般治疗目标是血压＜140/90 mmHg，在高血压合并糖尿病或肾脏病的患者，治疗目标＜130/90 mmHg。但在2003年之后，原先一直4-6年就更新一次的JNC更新，却突然停了下来。这一停就是11年，直到2014年才发布了最新的JNC指南，JNC-8，而且对此争议较大。高血压治疗目标值进入深水区，面对出现的新问题，原先的组织框架已不再适应。2014年，JNC-8发表，建议对于≥60岁的患者，治疗目标是＜150/90 mmHg，对于≤60岁的患者，治疗目标是＜140/90 mmHg。同时ACC和AHA于2013年正式从（NHLBI）写作组接管了国家心血管预防指南制定工作。NHLBI已完成了自己的工作，完成了自己的任务，宣告退场，一个时代结束了。2017年美国ACC/AHA联合公布美国高血压临床实践指南，根据SPRINT研究，将高血压的诊断从140/90mmHg下调到130/80mmHg。由于观察到的SPRINT研究结果是如此的显著有效，以致2015年9月11日，美国国立卫生研究院（NIH）宣布提前终止SPRINT研究。与此同时：国际上，1999年和2003年与世界卫生组织（WHO）联合发布高血压指南；欧洲于2003年开始发表高血压指南：国际高血压学会（International Society of Hypertension）（ISH）于2020年5月6日制定了世界范围内适用的《ISH2020国际高血压实践指南》，并正式发布。目前世界上有：国际高血压学会、欧洲高血压指南、日本高血压指南、英国高血压指南、法国高血压指南、加拿大高血压指南及世界各国制定的高血压指南：由于各种原因，仍将标准定在140/90mmHg。但强调如患者耐受性好的话，可以将血压降至130/80mmhg。中国高血压指南的发展历程：中国于1999年在即将进入新世纪时，就制定了第一版的《中国高血压指南》，在2005年和2011年相继发布了更新版的高血压指南。2018年根据来自中国人自己的大数据制定了最新版的《2018中国高血压防治指南》。中国的高血压指南将高血压的诊断和治疗标准均定在140/90mmHg。但在糖尿病及肾脏损害的高血压患者，血压的目标值设定在130/80mmHg。高血压诊断的新动向：过去高血压的血压测量标准，都是以医生的诊室血压测量值为依据来进行诊断和治疗的，近年来患者在家自测血压及24小时动态血压监测的血压受到重视。各指南均肯定了诊室外血压测量的重要性及价值。ISH认为诊室外血压测量，包括动态血压监测（ABPM）和家庭血压监测（HBPM），更具重复性，这些血压的测量结果与高血压导致的器官损害和心血管事件相关性更高。尽管目前高血压的治疗目标值以及如何治疗尚未完全达成共识，但已公认高血压为危害人类健康的严重疾病，需及时认真降压治疗。 1946年，第一个用于治疗重度高血压的有效药物是兼有抗疟疾作用的《戊胺喹》研发成功，由于担心其不良反应，临床应用没有得到许可，但是它确能降低恶性高血压的血压和减少器官损害。 1949年神经节阻断剂(樟磺咪芬)治疗高血压获得成功。但这种药虽能降低血压，但疗效太短，不良反应较多，无法在治疗中应用。 从萝芙木类草本植物中提取出来利血平仍是一种有效的降压药，属于肾上腺素能神经元阻断性抗高血压药，通过耗竭周围交感神经末梢的肾上腺素和心、脑等组织内的儿茶酚胺及5-羟色胺达到降压作用。由于其不良反应较多，如今已不作为高血压一线推荐药物。在此基础上各类降压药不断涌现。1、首选诞生的是利尿剂：于上个世纪50年代起，利尿剂独领风骚很多年，直到2003年的美国指南JNC-7，仍推荐其为首选用药。其机理也很简单，钠摄入多后可引起血压升高，利尿剂排钠，排水，从而引起血压下降。目前主要有氢氯噻嗪、氯噻酮、吲达帕胺等。它们能有效降压、缓解左心室肥大。天下武功、唯快不破；治高血压、控盐不破。但利尿剂可引起一系列不良反应，如血尿酸增高、糖脂代谢紊乱。2、β-受体阻滞剂：1964年面世，也是高血压治疗上里程碑式的重大进展。历经几十年的考验，目前是冠心病2级预防的主要药物之一。β-受体阻滞剂通过降低交感神经张力，降低血压。β-受体阻滞剂共分3代，第1代非选择性地同时阻断β1和β2-受体，以普萘洛尔为代表；第2代为选择性β1-受体阻滞剂，以美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔为代表；第3代则同时对β、β1和α1-受体都有阻断作用。β-受体阻滞剂有减慢心率和干扰糖脂代谢的副作用。3、钙通道阻滞剂：1967年德国学者首先提出钙通道阻滞剂的概念，主要是阻止钙离子通过离子通道进入细胞内，降低细胞内钙离子浓度，舒张血管平滑肌而降低血压。钙通道阻滞剂分二氢吡啶类和非二氢吡啶类：二氢吡啶类药物降压效果好，是目前降压的主打产品，有多种产品。代表药品有硝苯地平、氨氯地平、非洛地平等。副作用主要是脸红、头胀、下肢水肿、牙龈增生。非二氢吡啶类主要有苯噻氮卓类：如地尔硫卓等。苯烷胺类：如维拉帕米等。4、血管紧张素系统抑制剂（ACEI/ARB）：于上世纪八十年代上市。先有ACEI，后来又研发出了ARB。它们均通过抑制循环RAS达到扩张血管、抑制交感神经兴奋性的作用。血管紧张素系统抑制剂除了降压温和的特点外，还有改善心脏、肾脏功能的有益作用。虽然ACEI有干咳的副作用，与它的治疗原理有关。ACEI代表药物有培哚普利、贝那普利、雷米普利等。ARB的代表药物则有氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦等。服用ACEI后出现干咳症状的患者可换用ARB治疗。但不建议ACEI和ARB联用。5、α受体阻滞剂：其通过使紧张收缩的血管放松来达到降压目的。目前的二代表药物有哌唑嗪、特拉唑嗪等。同时可缓解前列腺增生，对于伴有前列腺增生的老年男性高血压患者具有一箭双雕的功效。由于该药具有体位性低血压的不良反应和首剂效应，而应在睡前服用。6、其他降血压药物：有：中枢性降压药，第一代的可乐定，第二代的利美尼定等；血管扩张剂如肼屈嗪等；甲基多巴，拉贝洛尔等妊娠高血压使用；这些药物由于副作用较多，靶向器官保护作用差，已经不作为临床上首选的降压药物服用，但在某些难治性高血压，某些特殊情况的治疗中还有所应用。 治疗高血压，降压是硬道理，对血压的认识，我们才刚刚迈出第一步，还有更长、更险的路在前面等着我们......。 吴小庆

高血压主要损害人体的血管系统，其中以脑（脑溢血、脑梗死）、心（房颤、冠心病、心力衰竭）、肾脏（肾功能不全）三大器官的损害最为明显。但当时人们却并不知道。血液循环系统已被发现、测血压的设备也已发明，简单快速测血压的方法也被创造，但长期以来，血压却没有与疾病联系起来。高血压与健康的关系并没有被挂钩，医学界普遍接受了血压的概念，却并不知道高血压可以危害健康。这一关系没有被业内医学专家发现，却引起了一个业外人士的注意。1914年，美国西北互助人寿保险公司的医疗主管费希尔（J. W. Fisher）经过几年的临床研究，提出了血压水平与人类健康之间的关系。费希尔指出，收缩压越高，死亡风险越大。那些收缩压高于160 mmHg的人群，其早死的风险比收缩压低于140 mmHg的人群高2.5倍。根据研究他提出，对任何比自己所在年龄组平均血压高出15 mmHg的人（如一个48岁的人，其年龄组的平均收缩压是130.57mmhg，如这个人的血压超过了145.57mmhg），保险公司将不接受其投保，这个钱我不收了。 （图1：当时保险公司开出的血压标准，接近于我们现在的标准） 费希尔可能是最早将计量学引入高血压研究的人，他做这些研究的最初目的，似乎只是想让公司少赔点钱。费希尔的研究引起了学术界的巨大兴趣，相关研究得以不断开展。但医学专家们并没有认可，于是悲剧上演了。高血压引起心脑血管死亡，尽管在民间已经很常见了，但一开始并没有得到重视，直到一个重要人物出现，那就是当时美国总统罗斯福。 （图2：二战三巨头，个个都是高血压） 罗斯福在1933年就任总统时的血压是140/100 mmHg，以后血压不断上升，1937年升到162/98mmhg。二战时，压力明显增大，罗斯福的血压上升到188/105 mmHg，但他的医生却认为这一变化“在他这个年龄是正常的”。毕竟，当时血压升高被认为是自然衰老过程的一部分，考虑到年龄，舒张压在100 mmHg是可以接受的。医生并没有考虑给予降压治疗。随着战争的进展，罗斯福开始表现出明显的体力下降，力不从心。英国首相温斯顿丘吉尔在1943年5月访问白宫时，他对自己的医生说：总统看起来似乎是“一个非常疲劳的人”。 之后不到一年，罗斯福因劳力性呼吸困难、腹胀、紫绀和X线显示心脏肥大而住院。当时罗斯福的血压已上升到186/108 mmHg，尿蛋白++，其实已是高血压性心脏病，心力衰竭了。如及时给予降压治疗，总统也许还来得及救。但医生给予洋地黄、限盐和苯巴比妥治疗心力衰竭，并没有治疗高血压。病情继续发展，越来越重。在诺曼底登陆前不久，他的血压记录达到了226/118mmhg。几个月后，在雅尔塔会议上罗斯福遇到了丘吉尔和斯大林，丘吉尔的私人医生莫兰（Lord Charles Moran）博士在日记中写道： “罗斯福总统看起来十分虚弱，并出现了动脉硬化的所有症状，只有几个月的存活时间”。美国人不相信他将死去，她女儿认为他并没有真正生病，他的私人医生支撑着他女儿的观点。很可惜这是丘吉尔的私人医生，而不是罗斯福的私人医生。几周后预言成真。雅尔塔会议结束仅2个月后，一天早晨，罗斯福突感枕部剧烈疼痛，跌倒在地后昏迷不醒。15分钟后，医生为其测量血压，竟高达300/190mmHg，不久即宣布罗斯福死亡，死因是脑出血，年仅63岁。 事后调查，罗斯福的私人医生作证时还一脸无辜地认为，血压高只是一种现象，并不需要降压治疗。数年后，罗斯福总统的私人心脏病专家写道： “我经常想，如果当时已有现代化的高血压治疗方案，历史将会如何发展？” 不过几年之后，1953年3月5日，另一二战巨头斯大林也死于脑溢血，是年74岁。以后几十年，高血压在全球迅猛发展，肆虐全球，如收割机一样肆意收割着人们的生命。短短五十多年来，其发病率从5%快速飙升到25%，患病人群从几千万快速增长到10亿多，成了全球第一大慢性疾病，人类最大的死亡原因。全世界每年有上千万人死于高血压及其相关疾病。但丘吉尔似乎是幸运的，尽管他最肥胖，不爱运动，不良生活习惯也最多，抽烟、喝酒，似乎最容易得心血管疾病，但他幸运地有一个好的私人医生-莫兰博士，一直照顾着他。丘吉尔一直活到1965年，终年91岁，最后死于高血压脑血栓。 （图3：英国，丘吉尔庄园） 罗斯福死后，杜鲁门担任了国家总统。这时公众对高血压的警惕性明显增高，报纸也开始大力宣传心血管疾病的危害。1948年，杜鲁门总统签署了《国家心脏法案》，成立了国家心脏研究所（NHI）。该法案包括了50万美元的赠款，用于为期20年的心血管疾病流行病学研究，不久后被命名为Framingham心脏研究。真正对高血压起作用的Framingham（Framingham Heart Study，FHS）研究就此启动，这是医学史上的一个里程碑，掀开了高血压诊断治疗的新篇章。使人类对高血压的认知从蒙昧步入文明。这一全新的研究设计落在了一个年轻的公共卫生服务医生吉尔辛·米多斯（Gilcin Meadors）博士的肩上。他这样定义这个任务：在‘正常’或非选择人群中研究冠心病，通过实验室检查和长期随访来确定冠心病发展的易感因素。哈佛大学著名的心脏病专家保罗.达德利.怀特（Paul Dudley White）博士建议在附近的Framingham镇开始这一研究。 （图4：Rramingham 小镇位于美国东北部）Framingham是位于美国东北部的一个安静小镇，距波士顿就50公里，人口相对稳定，镇上有28000多名居民，基本上都是中产白人。基本上代表了19世纪40年代多民族美国的中产阶级。其居民才加入了结核病的流行病学研究，镇上仅有两所医院（后来只剩一个）使长期随访变得更容易；可以很容易地咨询美国最权威的医疗机构。 （图5：宁静的小镇） 此次募招计划，与以往不同，是在Framingham镇成人中随机抽样来主动召集志愿者，研究一半的参与者是女性。在当地医生的要求下，调查人员不向参与者提供医疗建议，而是向参与者的私人医生转达信息。通过随后的4年研究，Framingham研究的设计者托马斯.道伯（Thomas Dawber）博士第一批招募了5209名28-62岁的成人居民，女性超过一半。每两年随访一次。随访10多年后，于1961年在《Annals of Internal Medicine》公布了研究结果，提出了高血压、高胆固醇、左心室肥大（心电图）为冠心病的危险因素。自此，整个学术界开始觉醒，投入了大量人力物力深入进行研究。1971年，开始第二代人群的研究，共招募了5124人，进行Offspring 研究，陆续证明，吸烟、喝酒、长期食盐过量，肥胖等为高血压的危险因素，高血压是脑卒中的重要诱发原因。2002年有招募4095人，进行第三代研究。 （图6：Framingham研究，分三期1948、1971、2002） 在这些研究影响下，1960年国际上开始定义高血压，部分高血压患者可给予镇静剂、低盐饮食和氯噻嗪治疗。

老年高血压机理及高血压特殊类型的应对 吴小庆1733年，英国生理学家斯蒂芬·黑尔斯首次直接测量动脉血压。用尾端接有小金属管的长9英尺（274 cm）直径1/6英寸的玻璃管插入一匹马的颈动脉，当时测得的柱高为270 cm。第一次真正意义上的袖带血压计于1896年由意大利医生里瓦罗基制成，但是只能测量动脉的收缩压。俄国外科医生尼古拉柯洛特（Korotkoff，1874—1920年）对其进行了改进，加上了听诊器。这一改进使血压测量的临床实用性大为增加，至今仍在应用。高血压的病因至今未能完全明确，但不同人群高血压发病的机理不同。1、年轻人（17-25）：交感兴奋为主。2、中年人（30-50）：代谢综合征为主，（RAAS激活）外周阻力增加而心输出量不增加，以舒张压升高为主。3、老年人：以动脉硬化为主。以收缩压升高为主，舒张压不高，脉压加大。老年人动脉硬化引起高血压的机理 ：老年人患有动脉硬化时，动脉血管的弹性作用大大降低，难以扩张，严重时等于将一根柔软的富于弹性的血管转化成一根僵硬的玻璃样血管。在收缩期不能随腔内压力的升高而扩张，不能将左心室做功提供的压力动能转换成血管扩张而形成势能储备起来，动能大部或几乎全部转化成收缩压，使收缩压明显升高。而在舒张期，由于没有势能储备，血管壁僵硬也无法回缩，以维持腔内较高的舒张压，导致舒张压下降，脉压差增大。 老年人高血压的流行病学特点：目前国际公认的老年定义为≥65岁，而我国关于老年高血压的数据均是以≥60岁为准。2012年我国≥60岁人群高血压患病率为58.9%，知晓率、治疗率和控制率分别为53.7%、48.8%和16.1%。老年高血压的病理生理特点 （1）动脉硬化、血管弹性降低，收缩压升高、舒张压降低，脉压差增大；（2）压力感受器敏感性下降，血压调节功能受损，出现血压变异性增大，脆性高血压增多；（3）左心室收缩末压升高，心脏负荷增加，心房易扩大，易发生心功能不全和心律失常，房颤尤为多见；（4）肾脏方面，与年龄相关的肾脏结构改变导致细胞外容量增加，容易发生水钠潴留，下肢水肿。同时，长期的高血压影响肾灌注，加剧肾功能的减退；（5）长期高血压导致血管内皮或脑血管的氧化应激损伤，继发大脑结构和功能损伤，还可导致脑白质变性。 临床诊断： 年龄≥65岁，血压持续或3次以上非同日坐位；收缩压≥140 mm Hg和/或舒张压≥90 mm Hg。若收缩压≥140 mm Hg，舒张压<90 mm Hg，定义为单纯收缩期高血压（ISH）。若患者年龄≥80岁，定义为高龄高血压。临床特点（1）以收缩压增高为主，脉压增大；（2）血压波动大：脆性高血压患者增多，高血压合并体位性血压变异和餐后低血压者增多，前者包括直立性低血压和卧位高血压；（3）常见血压昼夜节律异常：表现为非杓型或超杓型，甚至为反杓型，清晨高血压增多；（4）白大衣高血压和假性高血压增多；（5）多种疾病并存：常与冠心病、心力衰竭、脑血管疾病、肾功能不全、糖尿病等并存，治疗难度增加；（6）继发性高血压不少见。鉴别点： 对血压难以控制的高龄患者，应考虑到有下列情况存在可能：肾血管性高血压；肾性高血压；原发性醛固酮增多症；睡眠呼吸暂停综合征等继发性高血压相鉴别。常规治疗及治疗的特殊点：治疗原则：保护靶器官，降低心脑血管事件和死亡风险。65~79岁的老年人，第一步应降至<150/90 mm Hg；如能耐受，大多数患者治疗的目标为血压<140/90 mm Hg。≥80岁应降至<150/90 mm Hg；如患者收缩压>130 mm Hg，且耐受良好，可继续治疗而不必回调血压。药物治疗：推荐利尿剂；钙离子通道阻滞剂（CCB）；血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）；或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）；应用于老年高血压患者，可初始或联合药物治疗，从小剂量开始，逐渐增加至最优剂量。（1）利尿剂：推荐用于老年高血压患者的初始及联合降压治疗，尤其适用于合并心力衰竭、水肿患者。常用小剂量噻嗪型利尿剂（氢氯噻嗪）或噻嗪样利尿剂（吲达帕胺）。如肾小球滤过率（eGFR）<30 ml·min-1·（1.73 m2）-1时应使用袢利尿剂，如呋塞米或托拉塞米等。保钾利尿剂可用于继发性或顽固性高血压的治疗。不良反应呈剂量依赖性，大剂量利尿剂可影响糖脂代谢、诱发电解质紊乱。（2）CCB：长效二氢吡啶类CCB适用于老年单纯收缩期高血压患者。主要不良反应包括：水肿、头痛、面色潮红、牙龈增生、便秘等。老年人以水肿尤为明显，如发生严重水肿，可加用利尿剂或减少CCB的用量，严重时可停药。（3）ACEI/ARB：推荐用于合并冠心病、心力衰竭、糖尿病、慢性肾脏病或蛋白尿的老年高血压患者。ACEI最常见不良反应为干咳，不能耐受者可改用ARB。4）β-受体阻滞剂：用于合并冠心病、慢性心力衰竭、快速性心律失常、交感活性增高的患者，从小剂量起始，根据血压、心率调整剂量。（5）α-受体阻滞剂：不作为首选药，可用于合并前列腺增生患者或难治性高血压患者，警惕直立性低血压发生。（6）联合治疗：不同机制降压药物联合治疗，提高患者服药依从性。如有时我们已用足量的降压药，但收缩压还未达标，而舒张压却已很低时，此时不要盲目地增加降压药的用量，而使用一点软化血管的药物，如提供含有一氧化氮、硝基多的一类药物，如硝酸脂类，有时反倒能取得意想不到的疗效。 几个特殊情况下的高血压应对：1、强调个体化，注意脆性高血压；2、避免降压过度，宜适当放宽血压目标值；3、寻找原因，针对不同原因的高血压，采用不同的应对方案和治疗目标值。几个特殊情况下的老年人高血压：一、老人假性高血压（Pseudo hypertension） 定义：用普通袖带测压法测得的血压明显高于经动脉穿刺法测得的血压。通常以收缩压高10mmhg，或舒张压高15mmhg以上为标准。 2013年欧洲高血压指南提出，假性高血压是指由于严重的动脉硬化阻碍了肱动脉的压缩，使得血压测值假性升高的现象。机制：为门克伯格动脉硬化：机理：主要特征是中小动脉中层环状钙化，逐渐融合成连续的钙化层，导致动脉僵硬，袖带必须要以更大的压力来压缩血管以致。老年患者表面上的顽固性高血压可能只是因其严重的动脉硬化而导致测量不准。 诊断：如果袖带充气使肱动脉闭塞后仍可触及桡动脉搏动（Osler手法)，则提示存在假性高血压。最终诊断假性高血压需要经动脉内测压的同时进行袖带测压。二、老年高血压高血压是年龄依赖性疾病，年龄越大，发病率越高，我国老年人群高血压患病率高于49%。多合并多种临床疾病。老年人动脉硬化引起的高血压以收缩压升高为主，可产生单纯收缩压性高血压。降压目标可在150/90mmhg以下，能耐受可降至140/90mmhg以下。降压易选用CCB与利尿剂。三、老年高血压合并直立性低血压：患者由卧位转化为直立位（或头高位倾斜>60°）3 min内收缩压下降≥20 mm Hg和/或舒张压≥10 mm Hg，可伴头晕、乏力、晕厥、跌倒等脑灌注不足表现。应对：该类患者应平稳缓慢降压，减少直立性低血压发生，预防跌倒，在起身站立时动作应缓慢，尽量减少卧床时间，可选择ACEI或ARB等药物，从小剂量起始，缓慢增加剂量。避免使用利尿剂、α-受体阻滞剂等可能加重直立性低血压的药物。四、直立性低血压伴卧位高血压：指老年直立性低血压患者中，卧位时收缩压≥140 mm Hg和/或舒张压≥90 mm Hg，是一类特殊的血压波动。该类患者应强调个体化的治疗方案，在夜间休息时尽量抬高床头10°~15°，避免在日间仰卧，睡前1 h内避免饮水。根据卧位血压水平进行降压治疗，推荐在睡前应用小剂量、短效降压药，避免使用中长效降压药或利尿剂。五、餐后低血压：指餐后2 h内收缩压较餐前下降≥20 mm Hg；或餐前收缩压≥100 mm Hg，而餐后<90mm Hg；或餐后血压下降未达到上述标准，但出现餐后脑灌注不足症状。机理：这种病情主要与餐后内脏血流量增加、使回心血量及心排血量减少，同时餐后迷走神经兴奋性增高，老年人压力感受器敏感性下降，压力反射减退、对压力下降不能有效反应，产生餐后低血压。与饭后低血压跌倒、晕厥、新发心脑血管事件及总病死率有一定的关联性。治疗：以预防为主，可采用餐前进水、低碳水化合物饮食，少食多餐，适当增加钠盐与水分，不饮酒，餐后平卧半小时。合理降压避免餐前血压过高也可避免餐后血压过度下降。α-葡萄糖苷酶抑制剂、可能会减少餐后血压下降，但尚缺乏有效验证，目前未在临床推广。药物选择：1、咖啡因；2、吲哚美辛（消炎痛）；3、奥曲肽；4、米多君等β1受体激动剂有一定的疗效。六、更年期及绝经期高血压：更年期的女性，雌激素水平降低，对血管紧张素转化酶的抑制作用减弱，从而产生绝经期的高血压。研究发现，绝经后女性对盐的敏感性较年轻、未使用避孕药的女性明显增加，可能由于钠的排泄与女性激素水平有关，这个机制可以解释老年女性高血压患者采用利尿剂效果较好的现象。七、主动脉瓣关闭不全引起的高血压老年人易产生瓣膜退化，严重时引起主动脉瓣关闭不全。此时，血管的封闭空间被破坏，舒张期向主动脉瓣反流的血液可以逆向进入左心室，左心室同时接受来自左心房的顺向血流和来自主动脉的逆向血流，血量明显增加，左心室充盈增加，左心室扩大。根据Frank-Starling关于长度-张力相关的定律，此时心肌的收缩力也就相应增加。在下一个收缩周期，左心室将更加有力地输出更多的血量，造成收缩压的明显升高。而舒张期，部分血流反流进入左心室，阻力降低，舒张压反而有所下降，这样就造成了收缩期高血压和舒张期低血压。主动脉瓣关闭不全合并收缩期高血压往往造成收缩压很高，而舒张压很低，有时甚至低于60mmHg，造成治疗上的矛盾。治疗应以降收缩压为主。1）、通过降压使收缩压下降，血管内平均动脉压显著下降，在舒张期通过主动脉瓣进入左心室的血流量也相应减少，在下一个心动周期收缩期输出的血流量相应减少，致下一个心动周期时的外周收缩压也进一步降低，得到良性循环。2)、同一药物降低收缩压的程度与降低舒张压的程度是有差异的。同一药物降低收缩压的作用远大于降低舒张压的作用，如在降低10mmHg的收缩期的同时，仅仅只能降低3-4mmHg的舒张压，所以在收缩压大幅下降的同时，舒张压只能稍稍有所下降。3）、主动脉关闭不全性高血压的药物治疗：药物选择：此时，降压治疗的药物可选用钙离子拮抗剂，因钙拮抗剂主要以降低外周阻力为主，降低收缩压的作用比较明显。需要时也可选择ACEI或ARB等。八、老年人味蕾退化引起的高血压1、机理：同时因为老年人味蕾退化，对于咸的感受下降，烧菜时盐（氯化钠）容易放的太多，而自已并没有感觉咸。同时由于饮食习惯的变化，以前吃饭以饭为主，菜吃得较少，盐相应也进的少；如今吃饭以菜为主，只吃一点儿饭，甚至不吃饭，无意之中就食进大量的盐，盐进入多了，血压自然就高了。每天的盐摄入量国际推荐标准：WHO与欧洲高血压指南推荐低于5g；中国、美国、日本高血压指南低于6g。2、治疗：因此，对老年人高血压患者，有时加一点利尿剂，会起到意想不到的临床效果。九、病情稳定的脑卒中患者的血压管理：（1）抗高血压药物的治疗能使卒中复发风险降低22%。遵循指南，病情稳定的卒中患者，降压目标<140/90 mm Hg。（2）颈动脉超声检查对发现颅外颈部血管病变，特别是狭窄斑块，很有帮助；经颅多普勒超声（TCD）可检查颅内血流、微栓子及监测治疗效果。（3）颅内大动脉粥样硬化性狭窄（70%~99%），推荐血压达到<140/90 mm Hg。注意患者自我感受，个体化确定降压目标值，保证大脑的灌注压力。新进展 对老年患者，年龄不再是降压治疗的限制因素，主要考虑其生物学年龄而非实际年龄，若患者能耐受，治疗就不应保守，仍推荐血压达标。在制定降压治疗方案时，除了考虑血压水平外，还需对患者进行认知功能与衰弱程度的评估。十、老人直立性低血压（夏伊-德雷格综合征(SDS)）为以自主神经功能症状为突出表现的多系统受累的变性疾病。临床上突出表现为直立性低血压及其他自主神经功能紊乱，并伴小脑、基底核或脊髓运动神经元变性所引起的神经异常。临床症状：1、直立性低血压：常有视物模糊和易疲劳感，患者常因直立性晕厥就诊。2、自主神经功能障碍：如膀胱、直肠括约肌障碍引起排尿、排便障碍，尿潴留或失禁，腹泻和便秘交替、性欲障碍等。3、小脑功能障碍：震颤，共济失调，眼震，言语不清，构音障碍。4、也可合并由于锥体外系神经元变性引起的躯体神经异常。治疗1、一般处理：睡眠时可将床头位抬高20～30cm。2、交感神经兴奋剂治疗：如麻黄素，25mg/次，3～4次/d；或苯丙胺，10～20mg/次，2～3次/d。也可用吲哚美辛(消炎痛)抑制前列腺素合成，减少血液在外周血管中积聚，25～50mg/次，2～3次/d。3、肾上腺皮质激素治疗4、左旋多巴/苄丝肼(美多巴)与单胺氧化酶抑制剂合并治疗。老年高血压患者降压药物使用的选择原则1、小剂量开始；2、优先选用长效制剂、控释制剂、缓释制剂；3、不同类型药物的联合用药，或复方固定制剂；4、强调个体化。

血液在血管内流动对血管壁产生的側压力称为血压。这需要3个要素，首先要有动力，这由心脏跳动来提供；其次是血管，这是容纳血液流动的通道，并提供阻力；最后还需有血液来充填血管。三者都具备，血液循环起来后，才能产生血压。如何测量血压呢？最好的办法，就是将一根管子直接插进血管，就能直接检测到血压了，我们从上面的文章中已知，一开始人们就是这样做的。但这种方法太血腥，太复杂，不利于为大众所接受而普及。能不能有一种间接的办法来测量血压呢？按照凡是历史所需要的，总有一天会出现，根据这一原则，天才一个一个地出现了。首先出场的是法国科学家：艾蒂安朱尔·马雷，这是一个多才多艺的天才。1860年，马雷研制成了一个当时最好的血压计，它将脉搏的搏动放大，并将搏动的轨迹记录在卷筒纸上。这个血压计也能随身携带，马雷用这个血压计来研究心脏的异常跳动。马雷是法国科学家，他在心脏内科、医疗仪器、航空、连续摄影等方面都有卓有成效的贡献。他同时也被广泛认为是摄影先驱之一和对电影史有重大影响的人。他比较了同一物种解剖、骨骼、关节和肌肉的图像。然后将解剖学和生理学结合起来，制作了一系列图画来展示一匹马的奔跑，先是肌肉，然后是骨骼。马雷研制的连续摄影枪，一秒能拍12张连续的照片，并将所有的图像都记录在同一张照片上。马雷还是最早期的飞机设计家之一，他设计的飞机根据记录每秒飞行8米。正因为兴趣广泛，所以不够专一，他发明的血压计，还不完备，没有被广泛使用。但真正的血压计就要来了。 （图1：马雷；法国） （图2：马雷的连续摄影术）三十多年以后，1896年世界上第一个真正意义上的血压计诞生，由意大利科学家里瓦·罗基（Scipione Riva-Rocci，1863～1937）发明。这个血压计由橡皮球、橡皮囊袖带、装有水银的玻璃管3部分组成。同时将血压计袖带的宽度从5cm加宽到10cm，就是现在的宽度。测量血压时只需将橡皮囊袖带缠绕在上臂，捏压橡皮球，然后观察玻璃管水银跳动的高度，即可测出血压数值。这种血压计不损伤血管，比较安全，但测量数值的准确性差，而且只用来测量动脉的收缩压。（图3：里瓦.罗基 公认的血压计发明人）这已是接近现在的血压测量方法，但似乎还少了一样东西，少了一个搭档。现在还有人用搭脉的方式来评估血压，但只能测收缩压，不能评估舒张压。少了这个搭档的血压计就好像碗少了筷子一样，吃饭不方便。按照凡是需要的总会出现这一原理，这个搭档马上就要来了。十年以后，这个搭档果然来了，它就是听诊器。在这以前，听诊器早就被发明了，1816年冬，法国医生雷奈克发明了现代意义上的听诊器，1817年3月8日，他率先使用听诊器来诊断各种胸部疾病。借助于听诊器的使用，使得雷奈克医术大增，他被后人称为“胸腔医学之父”。 （图4：雷奈克）但此时血压计与听诊器还是各行其是，两者并未结合起来使用，直到有一天，1905年，尼古拉.柯洛特出现了。柯洛特是俄国外科军医，由于工作的原因，经常使用血压计，但在使用中发现，血压计尽管使用起来比较方便，但在阅读血压参数时不太方便，光靠眼睛，并不可靠，也不方便。由于是医生，他也经常使用听诊器，有一天，他突发奇想，用听诊器来听一下肱动脉，会有什么发现呢？果然他听到了声音，当血管从闭塞到开放时血液冲击血管壁会产生声音。而且这个声音与血压计水银柱上的刻度相一致，后来人们就把这个声音称为“柯氏音”，出现柯氏音时的血压称为收缩压。都说好奇害死猫，但好奇也导致发明创造。这算不上是发明，但却的的确确是一大创造。血压是被发现的，血压计是发明出来的，血压计与听诊器的结合却是个创造。当发现、发明、创造三大要素结合在一起时，历史就掀开了新的一页。 （图5：最早的听诊器） （图6：当时的血压计）其机理是这样的：肱动脉加压后，阻断其内的血流后，再慢慢放气，袖带内的压力随之下降，当袖带内的压力等于或稍低于收缩压时，血流即可冲开被阻断的血管，此时血管震动可发出与此相应的节律音，这后来被称为“柯氏音”。测量时先在袖带下面靠肘窝内侧肱动脉搏动处放上听诊器，放气时听诊器听到这一声音的瞬间，水银柱所指示的压力值即相当于收缩压。继续缓慢放气，使袖带内压力继续逐渐降低，此时袖带内压力低于心收缩压，但高于心舒张压，因此心脏每收缩一次，均可听到一次柯氏音。当袖带压力继续降低达到等于舒张压时，血流恢复无障碍畅通，这种声音便突然变弱或消失，这个声音明显变调时水银柱所指示的压力值即是舒张压。 （图7：现代血压计）这种血压计测定血压的方法既准确，又安全，所以它一直延用至今。由于尼古拉.柯洛特并没有对血压计的基本结构作出重大改变，因此，人们普遍认为袖带血压计的发明者为里瓦.罗基。后人们为了纪念里瓦.罗基的重大贡献，那些在高血压的研究领域获得突出成绩的医学工作者，将会被意大利高血压学会授予里瓦.罗基奖。这是后人的事，但我们已经忘不掉尼古拉.柯洛特了，因为柯氏音命名就是对他最大的认可。血压计根据其原理及其基本构造分为：水银柱式；气压表式（弹簧式）；电子式三种。水银血压计：有台式、立式两种，方便易用，数值可靠，可任意调节高度，稳定耐用。其测量血压原理为听诊法，主要由气球、袖带和检压计三部分组成。柯氏音又也分为人工柯氏音法和电子柯氏音法。人工柯氏音法就是通常用的压力表与听诊器进行测量血压的方法；电子柯氏音法则是用电子技术代替医生的柯氏音测量方法，但仍需用听诊器听搏动的声音，从而得到收缩压和舒张压。气压表式血压计：临床上又称为无液血压计、弹簧式血压计。利用气压泵操作测压，体积小，携带方便，但随着应用次数的增多，会因弹簧性状改变而影响结果的准确性，所以需要定期与标准的水银柱式血压计进行校准。目前已少用。但建立在听诊法基础上的血压测量，全靠人为读数，需要一定的专业知识，人的影响太大，不利于广泛的血压自动监测，数据远程传输，有没有更简单可靠的办法呢？进一步研究，发现：血流通过血管时不仅会产生声音，而且会使血管产生振动，产生一定的振荡波，震荡波根据压力的大小而变化，由压力传感器接收。据振荡波的变化来测量血压的办法叫示波法也叫振荡法。电子血压计于20世纪90年代发展起来的，测量时选择波动最大的时刻为参考点，以这点为基础，向前寻某一个突出增强的波动点为收缩压，向后寻某一个突然下降的波动点为舒张压，该值不同厂家设定不同。但又是谁发明了电子血压计呢？你知道吗？没人知道，可能是集体创造，毕竟目前已进入了整体创造时代。电子血压计。根据测量的部位又可细分为上臂式、手腕式、手指式等。但电子血压计也存在着误差较大的缺点，需经常以标准水银柱式血压计为准加以校准。现市售血压计多以电子式为主，电子式血压计常见为手腕式与手臂式二种，测量起来有一定的差异，指南建议应选择袖带手臂式电子血压计为准。电子血压计有着方便、简单、易测、受人为影响小、可自动测量、远程传输等优点，电子血压计终将取代水银血压计。2017年8月16日起，《关于汞的水俣公约》对中国生效，其中明确规定“自2026年1月1日起，禁止生产含汞体温计和含汞血压计。”一个时代终将终结。电子血压计的时代即将来临。 吴小庆

全世界25岁以上人群中，40%以上受高血压影响，在2015年的研究中统计全球高血压患者已到11.3亿，估计每年因高血压及并发症的死亡人数达750万，其中半数死于心脏病和脑卒中。2013年研究，中国18岁以上成人高血压患病率为33.5%，总人数约为3.3亿，我国每年由高血压导致的死亡人数高达200万，每年直接医疗费用达366亿元，高血压患病率呈明显的上升趋势。人类是如何发现血压，认识血压，及与高血压作斗争的呢？说起血压的发现，我们就不得不提起被誉为近代生理学之父的威廉.哈维（William Harvey1578～1657）。哈维于1578年4月1日出生于英国福克斯通镇，他在实验中发现当动脉被割破时，血液会像被压力驱使一样从血管里喷涌而出。在1616年4月中，哈维在一次讲学时，第一次提出了关于血液循环的理论。在其后1628年出版了《心血运动论》中，第一次对循环系统做了比较系统的描述，奠定了近代生理科学发展的基础。但哈维生前并没有提出任何可以测量血压的办法，第一次对动物血压的测量，是血液循环学说提出之后百多年的事了。 血液循环理论提出一百年内，几乎没有人对血压作出进一步研究，但一个牧师的到来，开启了人类对血压的新认识。还是英国人，1677年9月17日，斯蒂芬.海耶斯(Stephen Hales 1677~1761)出生在英格兰的一个贵族家庭。1709年，斯蒂芬海耶斯从剑桥大学毕业，被派到肯辛顿（Kensington）担任永久牧师。据说当时海耶斯是能够留在剑桥，但他为了能从事心爱的实验工作，来到了位于伦敦西南部肯辛顿马尼斯小教堂。在从事神学职务时，他仍然沉迷于解剖血和生理学研究。由于受当时宗教制度的约束，他不能做人体实验，只能做动物实验。（图1：伦敦西南部的小教堂） 时间一晃二十几年过去了，到了1733年，英国一场国内战争刚刚结束。此时，马尼斯教堂的牧师海耶斯已经55岁了，精通医术，在救治伤员的过程中，发现了一个让他不解的现象：受了伤的战士，开始时血流喷射成柱，接着血流喷射减弱，随后晕倒、死亡。难道血液有压力？（图2：斯蒂芬.海耶斯） 海耶斯决定拿马做实验，亲自测量马的血压。他在自己的马厩里，选了一匹可伶的白色老母马作研究。他将马厩里破旧的门板卸了下来，当作自己的试验台，将母马右側按倒，捆绑在门板上，在助手的协助下，用手术刀分离出来母马的颈动脉，进行暂时的结扎。接下来，他将一根接有铜管的玻璃管沿着心脏方向插入马的颈动脉内，玻璃管有390cm长，玻璃管与铜管之间的一小段以鹅的气管衔接，并始终保持玻璃管与地面的垂直状态。最后，近心端结扎动脉的活结被松开了。就在活结被打开的一瞬间，惊人一幕出现了——这匹母马的动脉内血液竟然窜升至270cm（约8英尺）的高度！也就是说，这匹马颈动脉的血压竟然高达270cm血柱的高度！随着母马的心脏一次又一次的跳动，血压在心脏收缩时升高，心脏舒张时下降。（图3：这幅图是当时的一个画家的作品，据说下面那个坐着的人就是斯蒂芬.海耶斯，上方那个站着拿玻璃管的是他的助手。） （图4：玻璃管的下端接口） 在这次实验中，海耶斯同时测定了母马心脏每一次搏动的血液输出量，以及心脏每分钟的血流量，大小静脉及毛细血管的流速、阻力等等数值。这也是人类医学史上首次进行的血压测定与研究，这种方法还有一个名字，叫做“直接测定法”。因为这种研究方法太血腥，海耶斯将他的研究发布以后，在医学界得到了认可，但在艺术界、文学家、及动物保护者中间却引起一片抗议。这种测量方法太血腥，不可能用于人类。同时因为玻璃管上方的阻力是空气，使血液上升过高，不利于临床应用。后来法国医生泊肃叶（Jean Louis Marie Poiseuille，1797~1869)于1828年，首先采用内装水银的玻璃管连到狗的动脉，来测量血压，取得成功。由于水银的密度是水的13.6倍，此法大大减少了所用玻璃管的长度，即使玻璃管内的压力很大，也不至于把管中的水银柱顶起太高。毫米汞柱同时也被应用作为血压的计量单位，更有利于临床应用。1835年，尤利乌斯·埃里松发明了一个血压计，它把脉搏的搏动传递给一个狭窄的水银柱，当脉搏搏动时，水银会相应地上下跳动，医生第一次能在不切开动脉的情况下测量到脉搏和血压。但由于它使用不便，制作粗陋，并且读数不准确，因此其他的科学家对它进行了改进。1847年，德国生理学家路德维希（K.Ludwing，1816-1895）发明了U形管水银测压计，U形管的一端与实验动物动脉相连，而另一端加以浮标，并与描记笔相连，浮标与描记笔可以在转动的记纹鼓上持续记录下动脉压的波动变化，至今仍在急性动物实验中广泛应用。到1856年，一个叫让·法弗尔的法国外科医生将泊肃叶（Poiseuille）的血压计应用到人体，分别将两名患者切断的肱动脉和一名患者的股动脉接到水银测压计上，才首次测量到人的血压。人类第一次得到了自身的血压——115-120毫米汞柱。多年后，人们又逐渐改良血压计，逐渐发明了无创测量血压的方式。文献记载直到1856年，才有医生开始用上述方法测量人的血压。不过，是有创的，当时只能在截肢患者肢体和极少数极勇敢患者身上进行。作为一位现代心血管医生，我们可以想象得到，当时做一个血压测定，等于在上个世纪，要给一个患者做一个冠状动脉造影一样，要费多少口舌才能解释通。这需要多么执着的医生，更需要有多么勇敢的病人？一个科学的发明，并得到应用，不仅需要时间，而且需要一批不同时代，不同职业的人共同努力。现在在血压的研究方面已经先后有：生理学家、牧师、科学家、发明家、外科医生出场了，但还没有应用到临床，现在该轮到多才多艺者出场了。 吴小庆

最新ESC晕厥分类将晕厥分为三类，即反射性晕厥、直立性低血压与直立不耐受综合征、以及心源性晕厥三大类。其中，直立性不耐受综合征包含了体位性心动过速。目前的国际指南都将腺苷敏感性晕厥纳入不典型神经介导性晕厥范畴。那什么是腺苷敏感性晕厥呢？ 腺苷敏感性晕厥是指晕厥患者经过详尽的临床各项检查，常见的晕厥原因均为阴性，但对腺苷或ATP 试验有阳性反应。腺苷敏感性晕厥临床并非少见，发生率约占血管迷走性晕厥的1/4，占晕厥患者总数的 3%，占原因不明晕厥的 28% ～41%。病因本病目前的病因研究尚不十分清楚，倾向于认为患者对腺苷作用超敏感，每当体内内源性ATP或腺苷增加时则能引起间歇性房室阻滞或窦房阻滞，导致长时间的心脏停搏而引发晕厥，因患者的间歇性房室阻滞具有隐匿性和间歇性的特点，两次发作的间期可以相隔很长，发作呈短暂性，因此就诊时不易被检测晕厥的常规试验（如直立倾斜试验等）诱发，最终成为“原因不明性晕厥”。近年来的研究发现，腺苷试验有助于诱发患者的这种间歇性房室阻滞，进而确定病因。临床表现此类晕厥患者发病年龄较高，多为中老年，偶见于较年轻的患者，且女性多见，原因不清。发作无明确触发因素，有些患者甚至在安静或卧位时发作。发作前无先兆症状，患者不能预测而突然发生，常没有预警性临床症状，意识丧失发生后可导致突然摔倒及意外事件发生。晕厥发作时多因房室阻滞诱发患者的阿-斯综合征。检查腺苷敏感性试验最早由Flammang提出，试验时将20mg的ATP溶解于 10ml生理盐水中，在3秒内弹丸式推注完毕，推注后致心动过缓最强的作用发生在给药后10~20秒，并能持续20秒左右，随后可能发生反射性心动过速，低血压多在心动过缓出现后很快发生并很快消失。ATP和腺苷具有相似的体内效应，而腺苷在室温下更稳定，故腺苷可替代 ATP 进行腺苷试验。腺苷试验的阳性标准：①给药后出现 >6秒的心室停搏；②因房室阻滞或窦房阻滞导致 >10秒的长间歇。治疗茶碱是一种特异性腺苷受体拮抗剂，小样本研究证实其可降低腺苷敏感性晕厥的再发率，但尚缺乏充分的循证医学证据。有关研究显示腺苷试验阳性（心脏停搏>10秒）的晕厥患者接受双腔起搏器治疗后复发率明显下降。但是，迄今为止，尚缺乏更加有说服力的循证医学证据。预后腺苷敏感性晕厥具有发病年龄高、女性多发、晕厥缺乏预警性症状、ATP 试验阳性等特征，是一种可独立诊断的晕厥性疾病。这一概念的提出，提高了对不明原因晕厥患者的进一步认识，增加了有效的晕厥治疗手段，早期诊断，积极治疗，本病的预后尚可。预防新近提出与应用的腺苷或三磷酸腺苷（ATP）试验是鉴别晕厥原因的一项新方法，进而针对本病进行积极治疗，有效的预防疾病的复发。

一、颈动脉超声：颈动脉超声主要是测量颈动脉内膜中层厚度（Intima-Media Thickness IMT）和颈动脉斑块，但两者不能相互替代。IMT的临床意义：随着年龄的增长，IMT呈线性增厚，自然人群中，颈总动脉增厚的速度平均约为每年6-8微米。IMT的增厚情况主要反映动脉硬化的情况，AHA认为颈动脉IMT测定适用于45岁以上的中危人群的危险评估。IMT增厚是一种非侵害性的早期动脉壁改变的标志。流行病学数据表明IMT增厚至1mm或者1mm以上，显示患者有心梗或脑血管疾病的危险。二、脉搏波传导速度(Pusle Wave Velocity PWV)：PWV=脉搏传播距离（L）/脉搏传导时间（PTT）一般有：主动脉起始部--到颈动脉（hcPWV）； 主动脉起始部--到上臂（hbPWV） 主动脉起始部--股动脉（hfPWV） 股动脉--脚踝（faPWV）; 上臂---脚踝（baPWV）; 主动脉起始部--脚踝（haPWV）临床上一般采用（baPWV）上臂--脚踝PWV，方便易行。肱-踝脉搏波传导速度(baPWV)，是一种评估外周血管功能与结构的无创检查方法之一。能够很好地反映大动脉僵硬度，是评价主动脉硬度的经典指标。年龄和血压水平是影响PWV的重要因素， cfPWV的正常值<9m/s，baPWV的正常参考值<14m/s，大于该值提示全身动脉僵硬度升高。如果检测结果大于1400cm/s，则提示受检者的动脉僵硬度增高;1400-1800cm/s为轻度异常;1800-2000cm/s为中度异常;以大于2000cm/s为重度异常。 有研究显示PWV可独立预测心脑血管事件的发生和死亡。但PWV是主动脉僵硬较晚期病变的一个标志，而且是血压依赖性的，易受到长时间结构改变的影响，因此，PWV的敏感性较差，不易发现轻微的动脉弹性改变，只能作初步筛选。三、踝/臂血压指数（Ankle Brachial Index ABI）正常人脚踝处的血压值应该会比肘部的血压值增高20-40mmhg。如果踝肱指数的数值大于0.9则认为是正常的（即没有患周围动脉阻塞性疾病）。然而，如果踝肱指数大于1.3也被认为是不正常的，这种情况提示可能有动脉壁钙化和血管硬化，可能是严重的周围血管疾病的表现。ABI正常值在 1.0 - 1.40 范围内。 美国心脏协会在1993就制定了心血管健康评价指南，其中ABI的判断正常区间值：ABI正常值：0.9＜ABI＜1.3。ABI≤0.9时，有发生阻塞的可能性；ABI≤0.8时，动脉阻塞的可能性很高；0.5≤ABI＜0.8代表可能有一处动脉阻塞；ABI＜0.5，则表示有多处动脉阻塞存在；ABI≥1.3时，血管可能有钙化的情况存在。

产后及哺乳期心血管药物应用的管理 吴小庆美国FDA将药物分为A、B、C、D、X五类。A类代表对胎儿无危害，B类代表动物试验证实无危害，但缺乏人类研究证据，C类代表不能排除具有风险，D类代表证实药物具有风险，X类则代表绝对禁忌。但目前FDA已不再对药物妊娠安全性进行分级，代之以文字说明，部分药物分级改为“Not Assigned（N）”。治疗高血压的药物：妊娠期高血压疾病的产妇产后需规律监测血压，并至少监测42 d。子痫前期产妇需警惕产后子痫，应严密监测血压至少3 d，并延续产前的降压治疗。所有产妇产后3个月建议回访测量血压、复查尿常规及其他孕期曾出现异常的实验室指标，如仍有持续的蛋白尿或高血压，建议重新评估血压水平、有无高血压靶器官损害及继发性高血压，相关检测项目参考"孕前诊断评估及指导建议"的部分。妊娠期高血压疾病的妇女产后哺乳期降血压药物使用推荐：除甲基多巴外，可继续应用妊娠期服用的降压药；如果在孕期服用甲基多巴治疗慢性高血压，应在分娩后2 d内停用并换用其他降压药物。尽量避免使用利尿剂或ARB，如果单药控制不理想可硝苯地平（或氨氯地平）联合拉贝洛尔（或普萘洛尔），若两药控制仍不理想或对其中一种药物不耐受可联合依那普利或卡托普利。依那普利、卡托普利和贝那普利在哺乳期是安全的。维拉帕米、地尔硫卓不建议哺乳期应用。 ARB：FDA分为3级，不主张在哺乳期应用。 抗凝剂与抗血小板剂： 在妊娠和哺乳期间，小剂量阿司匹林被认为是安全的。维生素K拮抗剂华法林乳汁分泌少，可用于哺乳期。如果母亲在使用华法林期间分娩，应进行剖腹产手术。母亲用维生素K逆转华法林并不能保证胎儿也逆转。 普通肝素哺乳期用药安全性不确定，依诺肝素钠可用于哺乳期。 新型可服抗凝药，哺乳期用药安全性不确定。 抗心律失常药： 胺碘酮：不主张哺乳期应用。 索他洛尔：不主张在哺乳期应用。 腺苷、普罗帕酮：不主张在哺乳期应用。 洋地黄：可用于哺乳期。 利尿剂与醛固酮拮抗剂 布美他尼、呋塞米及氢氯噻嗪无致畸性，不建议用于高血压，但可用于心力衰竭。布美他尼不建议哺乳期使用。 呋塞米哺乳期安全性不确定，氢氯噻嗪在哺乳期小剂量应用。 螺内酯：动物研究证实可以引发雄鼠雌性化，因此避免妊娠期使用，也不建议哺乳期使用。 降脂药物 贝特类药物：容易在胎儿体内蓄积，产生致癌性、肝损害及免疫反应。不建议妊娠期使用，除非获益远大于风险；避免哺乳期使用。 他汀类药物：动物研究证实具有致畸作用，但在人类中无足够的证据证实具有致畸性。此类药物可减少胆固醇合成，妊娠期风险明显大于获益。避免哺乳期使用。

妊娠期高血压疾病血压管理专家共识（2019）本文刊于：中华心血管病杂志,2020,48 (03): 195-204作者：中华医学会心血管病学分会女性心脏健康学组, 中华医学会心血管病学分会高血压学组通信作者：陈韵岱，Email：cyundai@vip.163.com李玉明，Email：cardiolab@live.com摘要妊娠期高血压疾病是妊娠与高血压并存的一组疾病，是导致孕产妇和胎儿死亡的重要原因。近年来，随着计划生育"两孩"政策的放开，我国高龄孕产妇比例增加，妊娠期高血压疾病患病率增加。由于其独特的病理生理机制，使其血压管理策略与非妊娠期不同。该共识制定了妊娠期高血压疾病诊断、评估体系和管理流程，内容包括诊断、分类、血压及靶器官损害评估、生活方式指导及药物治疗。以便于内科医师及广大基层医师规范化诊治妊娠期高血压疾病，最大程度保障妊娠期母婴安全。妊娠期高血压疾病是指妊娠与高血压并存的一组疾病。妊娠期高血压疾病受年龄、遗传等多种因素影响，可增加胎盘早剥、弥散性血管内凝血、胎儿生长受限、死产等风险，是孕产妇和胎儿死亡的重要原因[1,2,3,4,5,6]。近10年来，随着计划生育"两孩"政策的放开，我国高龄孕产妇比例增加，妊娠期高血压疾病患病率增加，提示我们要更重视对妊娠期高血压的血压管理。妊娠期高血压疾病有其独特的病理生理机制，其血压管理策略与非妊娠期不同，国内妊娠期高血压疾病血压管理的诊治流程尚待规范。近期发表的多部国际高血压管理指南对妊娠期高血压疾病的血压管理做了推荐，许多国家与地区的学术组织也专门制定了妊娠期高血压疾病的指南或共识[7,8,9,10,11,12,13,14,15]。因而中华医学会心血管病学分会女性心脏健康学组及高血压学组参考国内外最新的妊娠期高血压疾病相关指南以及研究进展，多次组织心血管内科、高血压专科、妇产科专家进行深入讨论，结合我国国情和临床实践经验，在《妊娠期高血压疾病高血压管理中国专家共识（2012）》[16]的基础上，制定"妊娠期高血压疾病血压管理专家共识（2019）"。该共识的主要阅读对象为内科医师及广大基层医师，主要关注于妊娠期的血压管理，希望该共识能够帮助内科医师及基层医师规范化诊治妊娠期高血压疾病，合理控制妊娠期高血压疾病的母婴并发症，为广大妊娠期高血压疾病的孕产妇提供专业的血压管理指导，最大程度保障妊娠期母婴的安全。定义与流行病学一、定义妊娠期高血压疾病是指妊娠与高血压并存的一组疾病。包括妊娠前诊断为高血压或妊娠20周前新发现的高血压以及妊娠20周后发生的高血压。 二、流行病学妊娠期高血压疾病是女性高血压的特殊类型，据报道，欧美国家的患病率为6%~10%[17,18]，我国患病率为5.22%~5.57%[19,20]。女性血压变化受不同年龄段内分泌变化及外源女性激素（避孕药、更年期激素替代治疗等）的影响，流行病学调查显示，我国女性高血压患病率随年龄增长而增高，35岁以后尤为明显[21]。中国第6次人口普查数据分析发现：我国孕产妇的平均初育年龄已由24.83岁增长至26.24岁[22]。随着我国政府2013年11月"单独两孩"和2015年10月"全面两孩"生育政策的实施，我国孕产妇的平均分娩年龄增至28.18岁[23]，≥35岁孕产妇的比例由2011年的10.1%上升到2016年的19.9%[24,25]。我国孕产妇的平均初育年龄及平均分娩年龄逐年上升，由此推测我国妊娠期高血压疾病的患病率也逐年升高。 危险因素、发病机制及预后 1．妊娠期高血压疾病的危险因素：（1）年龄≥35岁；（2）肥胖：孕前体重指数>28 kg/m2[26,27]；（3）遗传：有妊娠期高血压疾病的家族史（尤其是母亲及姐妹）[28,29]；（4）既往妊娠期高血压疾病病史：既往有子痫前期、HELLP综合征；（5）既往妊娠期糖尿病；（6）孕前合并疾病：孕前合并抗磷脂综合征、系统性红斑狼疮、肾脏疾病、高血压、易栓症、妊娠前糖尿病、睡眠呼吸暂停低通气综合征等；（7）子宫张力过高：羊水过多、双胎、多胎或巨大儿及葡萄胎等；（8）情绪因素：孕期精神紧张、负面情绪；（9）初次妊娠：子痫前期更容易发生于无其他明显危险因素的健康初次妊娠者[30]；（10）应用辅助生殖技术怀孕[31]；（11）再次妊娠与上次妊娠间期>10年；（12）膳食因素：低镁低钙饮食[32]。 2．妊娠期高血压疾病的发病机制：妊娠期高血压疾病的发病机制尚未明确，目前认为可能与以下因素有关：（1）滋养细胞或胎盘缺血[33,34,35,36,37]。（2）免疫学：母体的免疫耐受异常致胎盘功能障碍，内皮功能受损[38,39,40,41,42]。（3）遗传学：妊娠期高血压疾病存在家族遗传倾向，主要为母系遗传[29,43,44]。（4）氧化应激：母体抗氧化作用变弱，氧化作用增强，破坏内皮细胞功能[45]。 3．妊娠期高血压疾病的危害：妊娠期高血压疾病增加孕产妇及胎儿的不良结局发生风险。研究表明20%~50%的慢性高血压孕妇可以发展成为子痫前期[8,46]，其风险较妊娠期血压正常者至少增加5倍[8]，伴有高血压相关靶器官损害或继发性高血压的孕妇子痫前期的风险进一步升高[47,48,49]。慢性高血压孕妇产后出血的风险较妊娠血压正常孕妇增加2倍[47]，合并子痫前期的慢性高血压患者，孕产妇及胎儿的临床结局及预后均更差。子痫前期会导致产妇呼吸、循环、肝肾功能、凝血功能及神经机能的障碍，特别是子痫发作多数合并严重的神经系统功能障碍，如昏迷、意识丧失、卒中等，是孕产妇死亡的重要原因。研究表明，子痫前期孕妇发生死亡风险较妊娠期血压正常者增加3.73倍[50]。此外，有证据显示，妊娠期慢性高血压孕妇早产儿及低体重儿的患病率分别为28%和17%[51]，较妊娠期血压正常者，其小于胎龄儿的风险增加2倍[52]，胎儿围产期死亡的风险增加4.2倍[51]，而合并严重高血压及相关器官损害、继发性高血压的孕妇，胎儿围产期死亡率会进一步增加[8]。合并子痫前期的慢性高血压孕妇，其早产儿的风险进一步增高，48%的胎儿为小于胎龄儿[53]。子痫前期孕妇的早产儿死亡率增加4.51倍[50]。近期研究发现妊娠期慢性高血压还与胎儿的先天畸形相关[53]。4．妊娠期高血压疾病的预后：既往研究发现，患妊娠期高血压疾病的女性妊娠并发症与未来慢性病的关系在分娩后1年就明显显现，妊娠期高血压与产后1年因心力衰竭住院明显相关，子痫前期与产后1年因心力衰竭、颅内出血、冠心病、深静脉血栓及 2型糖尿病住院明显相关[54]。妊娠期高血压疾病的孕妇因卒中住院多发生于产后出院10 d内[55]，子痫前期的孕妇卒中的风险产后明显增高[56]。研究表明妊娠期高血压疾病的产妇产后急性肾功能衰竭的风险增加，在伴有明显蛋白尿的妊娠期高血压疾病产妇中尤为明显[57]。产后急性心肌梗死的发生率低但却是致命的，相对多发于产后6周[58]，尚缺乏妊娠期高血压疾病的女性产后急性心肌梗死的大规模临床研究。国外研究表明，妊娠期高血压疾病是产妇死亡的第二大直接原因，颅内出血是导致妊娠期高血压疾病孕产妇死亡的主要原因，死亡的时间多发生于产后的8~42 d[59]。 妊娠期血压升高女性产后血压逐渐降至正常，但高血压的患病风险在妊娠后立即升高，并可持续20多年[60]，远期高血压的发病风险是妊娠期血压正常者的1.75倍[61]。妊娠期血压增高的女性，再次妊娠患妊娠期高血压疾病的风险增高。研究表明49%的妊娠期高血压疾病女性再次妊娠将会出现一种或多种妊娠并发症，其中72%为妊娠期高血压疾病，25%为妊娠期糖尿病，再次妊娠子痫复发率可达12.5%[62]。国外研究表明既往有妊娠期高血压疾病病史的女性远期高血压患病率为32.5%~48.8%，而妊娠期血压正常者远期高血压患病率为14.6%~26.7%[63,64]。我国一项回顾性队列研究表明，有妊娠期高血压疾病病史的女性远期高血压患病率为29.9%，而妊娠期血压正常者远期高血压患病率为18.9%[65]。同时，妊娠期高血压疾病女性远期心血管病事件的风险高于妊娠期血压正常者[66]，其中缺血性心脏病的风险增加2.16倍，卒中的风险增加1.81倍，静脉血栓栓塞性疾病的风险增加1.79倍[67]，产后5年发生原发性心肌病的风险增加1.2倍[68]。 诊断、分类与评估方法 一、妊娠期高血压疾病诊断妊娠期高血压疾病定义为间隔至少4 h，2次收缩压≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和/或舒张压≥90 mmHg。若血压低于140/90 mmHg，但较基础收缩压升高≥30 mmHg和/或舒张压升高≥15 mmHg时，虽不作为诊断依据却需要密切随访[15]。妊娠期高血压疾病按照血压升高的程度还可分为：轻度：140~159/90~109 mmHg；重度：≥160/110 mmHg。妊娠期高血压疾病的正确诊断有赖于规范的血压测量。（1）血压计和袖带的选择：传统水银汞式血压计仍然是临床上用于妊娠期血压测量的金标准。袖带的选择：要根据患者的臂围选择合适的袖带，标准规格的袖带（气囊长22~26 cm，宽12 cm），肥胖者或臂围大者（>32 cm）应使用大规格气囊袖带。2017年8月《关于汞的水俣公约》对我国正式生效，含汞的水银血压计将逐渐淘汰，推荐使用通过验证的电子血压计进行血压测量。（2）血压测量方法：首诊时应测量两上臂血压，以血压读数较高的一侧作为测量的上臂。要求受试者安静休息至少5 min后开始测量坐位上臂血压，上臂应置于心脏水平。测量血压时，应间隔1~2 min重复测量，取2次读数的平均值记录。如果收缩压或舒张压的2次读数相差5 mmHg以上，应再次测量，取3次读数的平均值记录。（3）对于疑似特殊类型的高血压：对白大衣高血压（诊室血压高，而家庭自测血压不高）、隐匿性高血压（诊室血压不高，有明确靶器官损害）以及孕中期出现一过性高血压的孕妇，建议行24 h动态血压及家庭自测血压监测（家庭自测血压监测建议使用经过验证的电子血压计）以助于明确诊断。 二、妊娠期高血压疾病分类关于妊娠期高血压疾病的分类，国际上并没有统一的分类标准。国际妊娠期高血压研究学会（ISSHP）2018年颁布了《妊娠期高血压疾病：ISSHP分类、诊断和管理指南》，将妊娠期高血压疾病分为两大类6个亚型[11,69,70]。 （一）第一类妊娠前诊断为高血压病或妊娠20周前（<20周）新发现的高血压，包括以下3个临床亚型。 1．慢性高血压（包括原发性和继发性）：慢性高血压是指在妊娠前或妊娠不到20周（<20周）出现的高血压，孕妇通常有高血压病家族史，一经诊断，需完善病史、体格检查及相应的辅助检查。慢性高血压多为原发性，继发性少见，如果有明显继发性高血压临床线索，需针对继发性高血压病因完善相应的辅助检查，并应立即进行靶器官损害的评估。 2．白大衣高血压：诊室血压升高（≥140/90 mmHg），而家庭血压正常（<130/80 mmHg）即为白大衣高血压。孕妇中白大衣高血压患病率16%[71]。对怀疑白大衣高血压的孕妇应行24 h动态血压监测或家庭自测血压监测。还应警惕白大衣高血压孕妇发展为妊娠期高血压及子痫前期。 3．隐匿性高血压：诊室血压正常（<140/90 mmHg）而24 h动态血压监测或家庭自测血压升高（≥130/80 mmHg）即为隐匿性高血压。临床上很难识别隐匿性高血压，且缺乏相应的研究支持。因此在妊娠早期如合并左心室肥厚、慢性肾病、视网膜病变等高血压靶器官损害，但诊室血压无明显升高者，应警惕隐匿性高血压的可能，怀疑隐匿性高血压的孕妇应行24 h动态血压监测或家庭自测血压监测以明确诊断。 （二）第二类妊娠20周后（≥20周）发生的高血压，包括以下3个临床亚型。 1．一过性妊娠期高血压：一过性妊娠期高血压指在检查时发现血压升高，但随后重复测量血压均正常。一过性妊娠期高血压无需治疗，可自行缓解。但有研究认为，约20%的一过性高血压可发展为妊娠期高血压，另有约20%会发展为子痫前期[11]。 2．妊娠期高血压：妊娠20周后血压升高（收缩压≥140 mmHg和/或舒张压≥90 mmHg），但不伴有蛋白尿、脏器功能损害和胎儿生长受限。一经诊断妊娠期高血压，应严密监测血压。 3．子痫前期：包括新发或由慢性高血压发展为子痫前期。在诊断妊娠期高血压的基础上，合并有以下一条及以上情况的，诊断为子痫前期[11]：（1）蛋白尿（24 h尿蛋白定量≥300 mg/24 h。临床上24 h尿蛋白定量可用尿微量白蛋白/肌酐比替代，诊断界值≥30 mg/mmol或0.3 mg/mg）。（2）合并其他靶器官功能障碍，包括急性肾损伤（肌酐≥90 μmol/L）、肝脏受累（转氨酶升高，谷丙转氨酶或谷草转氨酶正常值上限2倍以上）伴/不伴有右上腹痛、神经系统并发症（如子痫、脑功能障碍、视觉障碍、严重头痛）、血液系统并发症（如弥散性血管内凝血、血小板计数<100×109/L、溶血）。（3）子宫胎盘功能障碍（如胎儿生长受限、脐动脉多普勒血流波形异常、死胎）。 妊娠期高血压疾病的管理 一、孕前诊断评估及指导建议拟妊娠女性孕前进行诊断评估是预防妊娠期高血压疾病的重要手段。对拟妊娠女性，孕前应详细了解病史（如既往有无高血压病史、孕产史、妊娠期高血压或子痫史、肾病史及是否曾经或正在服用降压药物等情况）。对既往有高血压的女性，应了解是否存在靶器官损害及继发性高血压（检查项目一般包括肾动脉超声、心脏超声心动图、动态血压监测、血常规、血浆肾素/醛固酮水平、尿常规、凝血功能、肝功能、肾功能、血糖、血尿酸、尿微量白蛋白/肌酐、尿蛋白定量检测等）。 对无继发性因素不合并靶器官损害未经药物治疗的高血压女性，均建议行生活方式干预，包括减重、限盐[72]，严格限盐应在备孕阶段实施。降压药物可选择拉贝洛尔、硝苯地平片及硝苯地平缓释片等[73]，建议血压<140/90 mmHg时备孕。对于已经应用降压药物治疗的女性，应停用孕期禁用的降压药物，换成孕期相对安全的降压药物，治疗血压达标后观察4~8周再考虑备孕。高血压2级及以上（≥160/100 mmHg）和伴有靶器官损害及继发性因素的女性建议于高血压专科规范诊断及治疗，3~6个月后再次进行孕前评估。拟妊娠女性孕前的评估流程见图1。 1 mmHg=0.133 kPa；BMI：体重指数；a血压≥140/90 mmHg，b血压≥160/100 mmHg图1拟妊娠女性孕前血压评估流程 二、妊娠期血压监测及指导建议无高血压病史的孕妇也应当防范妊娠期高血压疾病，每次产科检查都应进行规范的血压测量。 对已经明确有妊娠期高血压疾病的孕产妇，应预防子痫前期的发生，包括密切监测血压和尿蛋白水平。研究发现24 h动态血压对早期识别妊娠高血压具有高度的敏感性和特异性，另外与不合并妊娠的妇女相比，孕早期24 h收缩压和舒张压明显升高意味着具有发生妊娠期高血压或子痫前期的风险[74]；妊娠期高血压患者孕中期发生夜间血压升高是发生子痫前期的重要危险因素[70,75]。小动脉痉挛会引起较大的血压波动，出现异常的血压节律；孕晚期妊娠期高血压或子痫前期的妇女血压持续线性上升，直到分娩；对于既往妊娠有子痫前期病史的孕妇，发生子痫前期风险明显增加。由于偶测血压不能反映全天血压变化，因而应指导孕妇使用经过验证的电子血压计进行家庭自测血压监测，建议在孕早期、中期、晚期至少各进行一次24 h动态血压检查，以最大程度保证母婴安全。此外，随着妊娠期高血压疾病的患病率持续上升，有效的血压测量设备的可用性变得越来越重要，专业协会越来越多地认识到对妊娠期高血压进行密切监测和随访的重要性[76]。 三、妊娠期高血压疾病的治疗与管理建议（一）非药物治疗虽然妊娠期高血压疾病与慢性高血压的病理生理机制明显不同，但二者降压治疗原则相似，所有患妊娠期高血压疾病的孕妇均应进行非药物治疗。患妊娠期高血压疾病的孕妇应情绪放松，保证充足的休息和睡眠时间，但不建议绝对卧床，应保证一定的运动量。在饮食上应注意营养丰富均衡。患妊娠期高血压疾病的孕妇不同于一般高血压患者，虽然严格限制食盐摄入量有助于降低血压，但可能导致血容量减少而对胎儿产生不利影响。因此，患妊娠期高血压疾病的孕妇应该适度限盐，推荐每日食盐摄入量控制在6 g（尿钠排泄100 mmol/d），但对于全身水肿者应当限盐[77]。体重指数的增长应保持在孕期推荐的合理范围。对于诊断为子痫前期的孕妇建议产科住院治疗。 （二）药物治疗1．启动降压药物治疗的时机：（1）无靶器官损害的孕妇：血压≥140/90 mmHg生活方式干预同时建议启动药物治疗，治疗过程中严密监测血压。（2）有靶器官损害的孕妇：收缩压≥140 mmHg和/或舒张压≥90 mmHg生活方式干预同时启动药物治疗，治疗过程中严密监测血压及靶器官损害情况。（3）对于血压≥160/110 mmHg的孕妇，属于妊娠期高血压急症，应收产科住院。降压治疗的建议：紧急给予降压药物治疗，必要时启动静脉降压药物治疗。每15~30 min监测血压直至降至<160/110 mmHg，并严密监测孕妇临床症状及体征，监测血常规、肝功能、肾功能，评估胎儿情况，由产科医生评估终止妊娠时机[78,79,80]。对疑似子痫前期的孕妇，胎盘生长因子（placental growth factor，PlGF）为基础的化验排除子痫前期目前尚有争议，有待进一步的临床研究证实[11,81]。 妊娠期高血压疾病孕妇的血压评估及诊疗流程见图2。 图2妊娠期高血压疾病孕妇的血压评估、诊疗流程 2．降压目标：妊娠期高血压疾病孕妇的血压控制目标目前尚无统一推荐。由于妊娠期间病理生理学改变的特殊性，在降压的同时，还需要保障子宫-胎盘血流灌注，因此降压目标的选择应当慎重。CHIPS研究发现，妊娠14~36周无蛋白尿和其他子痫前期症状的患者将舒张压控制在85 mmHg以下与控制在100 mmHg以下相比，主要和次要终点事件（如流产、高危儿、孕产妇合并症等）的发生方面没有显著差异，研究观察到较高的目标舒张压可能会引起严重的妊娠期高血压疾病。进一步对CHIPS数据进行的事后分析证实，血压控制在较高的目标舒张压所导致的严重高血压与严重孕产妇并发症（包括低出生体重儿，子痫前期，早产，肝酶升高，血小板<100×109/L和长期住院）有关[78,82]。此外针对存在其他合并症（如妊娠期糖尿病、肾病、妊娠期心脏病）且血压≥160/105 mmHg的孕妇研究，建议将血压控制在140/90 mmHg以下，且适当严格的降压目标可能带来获益[77,83,84]。结合中国人群的研究及临床实践，经与产科专家讨论建议无危险因素的妊娠期高血压疾病孕妇将血压控制在140/90 mmHg以下[85]，合并靶器官损害的妊娠期高血压疾病孕妇根据患者合并临床情况，将血压控制在135/85 mmHg[81]。为保证子宫-胎盘血流灌注，孕妇血压不可低于130/80 mmHg[27,86]。 3．口服降压药物的选择（1）建议应用的药物：目前公认的妊娠期较为安全的常用口服降压药包括拉贝洛尔、硝苯地平、甲基多巴（国内暂未上市）[87]。 拉贝洛尔：α、β肾上腺素能受体阻滞剂，可用于备孕期及妊娠期各个阶段。建议作为妊娠期高血压疾病优选降压药物。用法：100~200 mg，2~3次/d，根据血压调整。最大使用剂量2 400 mg/d。有支气管哮喘、病态窦房结综合征、心传导阻滞未安装起搏器或慢性心力衰竭病史的孕妇禁用。硝苯地平：二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂，剂型包括硝苯地平片、硝苯地平缓释片。硝苯地平缓释片可用于备孕期及妊娠期各个阶段，尤其是妊娠中晚期重度高血压。用法：硝苯地平缓释片：10~20 mg，1次/12 h，根据血压调整剂量，最大使用剂量60 mg/d。短效硝苯地平片起效快，降压幅度大，不良反应包括心跳加快、头痛等。可用于住院妊娠期高血压疾病血压严重升高时紧急降压，不推荐作为常规降压治疗。 甲基多巴：安全性来自出生后7年多的随访数据。但甲基多巴降压疗效较其他降压药物弱，且有抑郁及头晕等不良反应。因而一般不建议首选。推荐的起始剂量250 mg，2~3次/d，最大剂量3 000 mg/d（分2~4次/d）口服。 （2）慎用的药物：利尿剂、阿替洛尔。利尿剂：理论上利尿剂可能引起有效循环血量减少，因而导致胎儿生长受限和羊水减少。目前关于利尿剂对预防子痫前期及其并发症的影响尚有争议[88,89]，因此不推荐使用。子痫前期患者也不主张常规应用利尿剂[90]。最近有研究认为对于患有Liddle综合征的孕妇，应在妊娠期继续使用阿米洛利治疗[91]。在孕妇出现全身水肿、肺水肿时，可根据情况酌情使用小剂量襻利尿剂。 阿替洛尔：选择性β1受体阻滞剂。研究证实其可能影响胎儿血流动力学，引起胎儿宫内生长受限[92,93,94]，因此不推荐使用。（3）禁用的药物：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）类药物。 既往大量研究表明孕早期使用ACEI/ARB类药物会造成胎儿心血管畸形、多指趾畸形、尿道下裂，孕中晚期使用ACEI/ARB类药物可引起胎盘血流灌注下降、羊水过少、胎儿宫内生长受限、肾功能衰竭、低出生体重儿、胎儿肺发育不全、颅骨面骨发育不全等。因此备孕期、孕期及妊娠期各阶段禁用ACEI/ARB类药物。 （4）其他降压药建议：其他降压药如钙离子通道阻滞剂（氨氯地平、非洛地平、贝尼地平、维拉帕米等）、α受体阻滞剂等，暂无大型临床研究报道，不推荐使用。4．静脉降压药物的选择：妊娠合并重度高血压或子痫前期孕妇需应用静脉药物降压时，可使用拉贝洛尔、乌拉地尔[95]、尼卡地平、酚妥拉明、硝普钠[87]。静脉使用降压药物需从小剂量开始，严密监测孕妇血压及其他生命体征和胎儿宫内情况。 拉贝洛尔注射液：静脉注射：25~50 mg溶于20 ml 10%葡萄糖注射液，5~10 min缓慢静脉推注，15 min后可重复给药，应用总量不应超过200 mg。静脉滴注：100 mg加5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液稀释至250 ml，滴速1~4 mg/min，根据血压调节。 乌拉地尔注射液：静脉注射：10~50 mg 5 min缓慢静脉推注，效果不满意5 min后可重复给药。静脉滴注：250 mg溶于5%或10%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液，以2 mg/min静脉滴注，依据血压情况调整滴速，维持给药速率9 mg/h。尼卡地平注射液：以0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液稀释后，以每分钟0.5 μg/kg静脉滴注，依据血压情况调整滴速，可逐步增加剂量到每分钟10 μg/kg。酚妥拉明注射液：10~20 mg溶于5%葡萄糖注射液100~250 ml，10 μg/min静脉滴注，根据血压情况调整滴速。硝普钠注射液：可能增加胎儿氰化物中毒的风险，但在其他降压药物无效或孕妇出现高血压危象时可使用，使用时间不大于4 h[15]。 合并特殊情况的静脉用药建议如下。（1）孕妇收缩压≥160 mmHg和/或舒张压≥110 mmHg为重度妊娠期高血压（妊娠期高血压急症）：应按照妊娠期高血压急症的处理原则降压[7]，密切监测孕妇生命体征及胎儿宫内情况，建议到产科积极治疗，征询妇产科专家意见，必要时终止妊娠。（2）子痫前期和重度高血压/高血压合并神经系统症状：建议静脉应用硫酸镁（但硫酸镁不作为降压药使用），根据孕妇与胎儿的情况决定终止妊娠的时机。具体用法参照妊娠期高血压疾病诊治指南（2015）[27]。用药过程中需监测尿量、呼吸、心率和膝腱反射及血清镁离子浓度，有心脏传导阻滞、重症肌无力者、严重肾功能不全者禁用。（3）合并急性心功能不全和急性冠状动脉综合征的孕妇：可静脉滴注硝酸甘油。具体用量：以0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液稀释后，以10~20 μg/min静脉滴注，依据血压情况调整滴速，可逐步增加剂量到200 μg/min。 5．妊娠期其他用药的选择：对具备1项及以上的子痫前期危险因素的孕妇（如既往子痫前期病史、多胎妊娠、慢性高血压病史、1型或2型糖尿病、肾脏疾病、高凝状况、自身免疫性疾病病史等），建议从妊娠12~16周（不超过20周）起服用小剂量的阿司匹林（75~150 mg/d）[8,11]。 （三）终止妊娠的时机子痫前期的孕妇在孕37周及以后或合并以下情况之一时建议即刻产科就诊住院治疗，经由产科医生评估确认终止妊娠的时机[7,11,27]：（1）应用3种降压药仍反复发作的严重高血压；（2）进行性的血小板减少；（3）进行性的肾功能异常或肝酶指标异常；（4）肺水肿；（5）异常的神经系统体征（如反复出现的视觉障碍、抽搐）；（6）胎儿状态不稳定。 对孕期<34周的妊娠期高血压疾病孕妇，权衡继续妊娠与孕妇疾病进展的相对获益和风险，建议参考上述合并情况，产科就诊评估，适时终止妊娠。四、产后及哺乳期高血压的管理妊娠期高血压疾病的产妇产后需规律监测血压，并至少监测42 d。子痫前期产妇需警惕产后子痫，应严密监测血压至少3 d，并延续产前的降压治疗。所有产妇产后3个月建议回访测量血压、复查尿常规及其他孕期曾出现异常的实验室指标，如仍有持续的蛋白尿或高血压，建议重新评估血压水平、有无高血压靶器官损害及继发性高血压，相关检测项目参考"孕前诊断评估及指导建议"的部分。 妊娠期高血压疾病的妇女产后哺乳期降血压药物使用推荐：除甲基多巴外，可继续应用妊娠期服用的降压药；如果在孕期服用甲基多巴治疗慢性高血压，应在分娩后2 d内停用并换用其他降压药物。尽量避免使用利尿剂或ARB[80]，如果单药控制不理想可硝苯地平（或氨氯地平）联合拉贝洛尔（或普萘洛尔），若两药控制仍不理想或对其中一种药物不耐受可联合依那普利或卡托普利。近年来随着计划生育政策的改变，我国妊娠女性的平均年龄增高，妊娠期高血压疾病的患病率也随之升高。妊娠期高血压疾病是影响孕产妇预后及胎儿结局的重要因素，由于病理生理机制的特殊性及循证医学证据的不足，其管理策略尚待完善。基于临床医疗的需求，中华医学会心血管病分会女性心脏健康学组及高血压学组多次组织心血管内科、高血压专科、妇产科专家共同就妊娠期高血压疾病的血压管理策略进行讨论，参考国内外妊娠期高血压疾病的诊治指南、现有的循证医学证据制定此专家共识，以期更好地优化妊娠期高血压疾病的诊疗流程，指导临床实践，最大程度地保障妊娠期高血压疾病孕产妇及胎儿的安全。（执笔：薛浩） 专家组成员（按姓氏拼音排序）：卜培莉（山东大学齐鲁医院心内科），蔡军（中国医学科学院阜外医院高血压科），陈歆（上海交通大学医学院附属瑞金医院北院高血压科），陈韵岱（解放军总医院第一医学中心心内科），戴秋艳（上海交通大学附属第一人民医院心内科），高红（首都医科大学附属北京妇产医院高血压科），胡亚民（沧州中心医院心内科），姜一农（大连医科大学附属第一医院心内科），李燕（上海市高血压研究所），李玉明（泰达国际心血管病医院心内科），林金秀（福建医科大学附属第一医院心内科），刘梅林（北京大学第一医院老年心内科），刘敏[郑州大学人民医院（河南省人民医院）高血压科]，卢彦平（解放军总医院第一医学中心妇产科），马良坤（北京协和医院妇产科），马文君（中国医学科学院阜外医院高血压科），时春艳（北京大学第一医院产科），孙宁玲（北京大学人民医院高血压科），王继光（上海交通大学医学院附属瑞金医院 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