普陀区中心医院消化内科科普号

目前，蒙特利尔定义在国际上最为广泛接受，胃灼热和反酸是GERD的典型症状。胃灼热是一种胸骨后的烧灼感，可从胸骨柄放射到颈部或喉咙底部。通常在进食后30 ~60 min内,特别是在饱餐或进食富含脂肪或酸性食物的膳食后发生胃灼热，服用抗酸药物可以缓解症状。反酸是指酸性胃内容物反流入口腔中。如果患者在4 ~8周或更长时间内每周至少出现2次这些症状，则须考虑GERD的诊断。胃灼热和反酸对于GERD诊断的敏感度为30% -76%，特异度为62%-76%。但是，其他疾病如消化性溃疡、嗜酸细胞性食管炎、功能性胃灼热、食管癌或胃癌等,也有类似的症状。GERD有时仅仅表现为非典型症状或食管外症状，如非心源性胸痛、吞咽困难、呼吸系统表现（咳嗽和支气管哮喘）、耳鼻咽喉疾病（发音困难、咽喉清除和咽部感染）和口腔疾病（牙齿糜烂、口疮和口臭）等，故临床上单单依据临床症状来诊断GERD，极易出现误诊及漏诊。

《素问?至真要大论》“少阳之胜，热客于胃，烦心心痛，目赤欲呕，呕酸善饥”，“诸逆冲上，皆属于火”“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”。认为火、热是吐酸的主要病机。《灵枢?四时气》记载“邪在胆，逆在胃，胆液泄则口苦，胃气逆则呕口”。认为脾胃肝胆功能的失调是该病发生的重要病机。后世医家认为其病机为木郁土虚，胃失和降，主要涉及脾胃肝胆等脏器。其主要病因有以下几点：1）感受外邪。六淫外邪侵袭人体，首先停留卫表，久而不去循经入里;若损及脾胃阳气，则脾胃升降功能受损，气机升降受阻，胃气上逆而成吐酸。2）情志失调中医学的七情之说，就强调情志因素对疾病的影响，如惊则气乱、悲则气都、恐则气下及怒伤肝，思伤脾，恐伤肾等。3）饮食不节暴饮暴食，饮食不节可能导致饮食停滞胃脘；而嗜食肥甘厚腻，烟酒无度等，可能腻而不化，灼伤脾胃之经；贪凉冷饮则可能伤及脾阳等均可能导致脾胃运化功能失司，日久酿湿为热，湿热之邪反而更加影响气机运行，胃气挟带湿热上逆而致吞酸、嘈杂等。4）脾胃虚弱 若身体先天禀赋不足，素体脾胃虚弱；或因饮食不节伤及脾胃；或重病、久病后脾胃亏虚等原因，脾胃收纳腐熟的功能受损，不能正常运转气机，胃失和降，临床见吞酸、吐酸。

反流性食管炎（Reflux Esophagitis，RE）是由胃、十二指肠内容物反流入食管引起的食管炎症性病变， 内镜下大都表现为食管粘膜的破损，即食管糜烂和/或食管溃疡。近二十年全球的发病率都有上升趋势。中老年人、肥胖、吸烟、饮酒及精神压力大是反流性食管炎的高发人群。 反流性食管炎患者大多表现有胃食管反流的典型症状，即烧心、反流和胸痛。烧心是指胸骨后向颈部放射的烧灼感，反流指胃内容物反流到咽部或口腔。反流症状多发生于饱餐后，夜间反流严重影响病人睡眠。而部分患者胸痛以为“心绞痛发作”而至心内科就诊。部分患者也可无任何反流症状，仅表现为上腹疼痛、不适等消化不良的表现。少数患者更表现为食管外表现，如干咳、哮喘至呼吸科就诊，咽部不适或异物感至五官科就诊等等。食管炎的严重程度与反流症状无相关性。严重的食管炎患者临床表现并不一定很严重。 反流性食管炎治疗的目的是愈合食管炎、快速缓解症状、减少复发、提高生活质量。生活习惯的改变是反流性食管炎治疗的基础，少食，每餐吃8成饱。抬高床头15～20cm可减少卧位及夜间反流，睡前不宜进食，白天进餐后不宜立即卧床。以下措施可减少反流：戒烟、禁酒、降低腹压、避免系紧身腰带、肥胖者减轻体重、避免进食高脂肪、巧克力、咖啡、刺激性食品等。避免使用减低胃食管动力的药物，如抗胆碱能药、三环类抗抑郁药、多巴胺受体激动剂、钙离子拮抗剂、茶碱、β2－肾上腺素能受体激动剂等。 药物治疗最主要使用质子泵抑制剂，也可使用中和胃酸药物及胃动力药物等。最新的药物如钾离子竞争性酸阻滞剂（富马酸伏诺拉生）具有首剂全效，持久抑酸和方便服用等特点，临床上应用也日益广泛。

“医生啊，我B超做出来是脂肪肝，到底需不需要吃药啊？”“医生啊，我有脂肪肝，现在转氨酶有点高，是不是一定是脂肪肝导致的啊？”“医生啊，听说大家都有脂肪肝，那我B超做出来有脂肪肝是不是也不要紧，不用管它了啊”——这是我们消化科医生在看脂肪肝患者时最常被问到的几个问题，那到底脂肪肝是怎么形成，什么情况下需要治疗，又是不是真的不需要管他呢？接下来我为大家简单的科普一下。脂肪肝，顾名思义，就是肝脏里出现了脂肪的堆积。在正常情况下，肝细胞内没有脂肪沉积的，当机体中过量的甘油三酯以脂滴的形式沉积于肝细胞内，脂肪变的肝细胞达到5%以上时，我们就称之为脂肪肝。根据脂肪肝的病因，我们临床分其为“非酒精性脂肪肝”和“酒精性脂肪肝”，饮酒很少或者不饮酒的人群所患的脂肪肝，指的就是非酒精性脂肪肝，而嗜酒人群所患的脂肪肝，其实指的是酒精性脂肪肝。脂肪肝严重的时候，超过66%的肝脏都是脂肪变的肝细胞，我们称其为“重度脂肪肝”。可能又有朋友要问了“我身边很多人都有脂肪肝啊，但是我觉得他们生活的都挺好的啊，一点事都没有啊，为什么呢？”一般来说，脂肪肝常常以单纯性脂肪肝起病，病情很轻，不会有明显的影响，但是，如果任其发展，这个“单纯”就会变的“不单纯”了哦，它接下去就可以演变为“非酒精性脂肪性肝炎”了，而到了这个时候，就需要医疗干预了。因为，如果不干预，病情有可能进一步发展，就会出现肝纤维化，而这是向肝硬化发展的必须步骤，如果控制不佳，今后就非常有可能变成肝硬化或者肝癌。看到这里，可能又有小伙伴要问了“医生啊，你不要吓我，难道得脂肪肝还会得肝癌？那什么样的脂肪肝会变成肝癌呢？”这个，其实，就说来复杂了，这与很多因素有关，包括患者的基因，患者的各种饮食、生活习惯，以及基础疾病如高血压病、糖尿病、冠心病等，但是，总体而言，患有代谢性疾病如糖尿病、高血压病、高脂血症以及已经发生肝纤维化的人群都是进展为肝硬化的主要人群。那么，脂肪肝到底该如何健康合理的吃喝呢、又该如何治疗呢？恩，我们下回分解~

近日，一名罹患重度贲门失弛缓症的中年男性患者，在我院消化科成功接受经口内镜下肌切开术，困扰其整整十年的痼疾一朝解除。今年45岁的朱先生十年来反复出现进食后呕吐，虽花费了数万元多方治疗，症状不仅没有缓解甚至还不断加重，近一段时间发展到连喝水也会引发呕吐，体重下降了十余千克。眼看家中顶梁柱日渐消瘦，家属对此忧心忡忡。带着他慕名来到我院消化科求治。通过胃镜、食管钡餐造影等检查，发现朱先生贲门无法正常松弛，导致食物潴留在食道内从而引起局部扩张，是典型的“贲门失弛缓症”。导致这一疾病的原因是食管下段环形肌明显增厚，食管-胃交界部神经肌肉功能障碍。林辉副主任医师详细分析患者资料后，拟为其实施“经口内镜下贲门肌切开术（POEM）”。麻醉师周英杰及洪珍护士提前半小时到达胃镜室给患者实施气管插管麻醉，胃镜室陈亚梅护士长、主管护师金异、郑颖等放弃午休提前到场行各种术前准备；手术由林辉副主任医师主刀，用Hook刀沿食管黏膜下层自上而下分离建立10-12cm隧道至胃底贲门，隧道内用TT刀从上而下切断食管环形肌束长约8cm、直至食管胃交界部下方2-3cm处，再进镜观察贲门已较前明显松弛，最后用数枚金属夹夹闭隧道开口。整个手术过程十分顺利，术中无出血及皮下气肿。术后五天患者出院，术后2周随访已能正常进食。经口内镜下肌切开术（POEM）是一种通过隧道内镜技术进行肌切开的内镜微创新技术，2008年首次应用于贲门失弛缓症临床治疗，该疗法在我国起步于2010年。此次顺利开展POEM术，标志着十院消化内镜治疗团队已能开展目前所有的内镜切除手术。

近日，消化内科收治了一名病情特殊的48岁男性患者——外院胃镜及超声胃镜检查显示，距门齿26厘米处的食管右侧壁黏膜下有一直径约两厘米的隆起，很有可能是黏膜下肿瘤。由于病灶位置特殊、毗邻主动脉弓等重要结构，传统开胸手术不仅创伤大，而且存在较大风险。消化内科另辟蹊径，采用隧道内镜技术微创切除了肿瘤。该患者由于反复出现进食梗阻而就医，在外院通过胃镜和超声胃镜检查，基本明确了病灶的位置和大小。从理论上来说可以手术切除肿块，但该患者病灶的位置十分刁钻——腔外毗邻主动脉弓等大血管，若行传统开胸手术不仅创伤大、费用高，而且面临较大的风险，术中万一伤及大血管，后果不堪设想。而目前已十分成熟的“内镜黏膜下剥离术”（ESD）也存在一定的局限性。有鉴于此，最新的隧道内镜技术是目前为止最佳的治疗选择。手术由林辉副主任医师主刀，于食管右侧壁病灶上方用Hook刀逐步分离黏膜下层、建立隧道并直至肿块下缘。该肿块起源于食管固有肌层的深层，在隧道内使用Hook刀、IT刀，全层切断食管固有肌层，完整切除肿块，而后用数枚金属夹夹闭创面。整个手术过程十分顺利，术中无出血。术后患者复查胸部CT，仅有少量纵膈气肿，经禁食、预防性抗感染等处理后三天康复出院。术后病理检查结果为食管平滑肌瘤。隧道内镜技术（TE）是在经自然腔道内镜外科技术（NOTES）和内镜黏膜下剥离术（ESD）基础上发展起来的一种新技术。所谓TE，是指利用内镜治疗技术在消化道黏膜层与固有肌层之间建立一条管状人工隧道，利用该隧道进至黏膜下层、固有肌层、浆膜层直至消化道外，以完成各类诊疗操作。该技术的创意与大量腹水时腹穿的Z字进针法别无二致，即巧妙利用消化道管壁天然层次将隧道进出切口错开，使黏膜层与固有肌层成为双重屏障，操作时只需保证其中一道屏障完整，即可保证整个消化道壁的完整性。采用该方法不仅能缩小创面，同时也可降低胃肠道瘘的发生概率。

慢性胃炎是指由于各种原因所致的胃黏膜慢性炎症改变。胃黏膜上皮遭受反复损害后，由于黏膜特异的再生能力，以致黏膜发生改建，而且最终导致不可逆的固有胃腺体的萎缩，甚至消失，即我们平常听说的慢性萎缩性胃炎；如不伴有胃粘膜萎缩性改变则是慢性浅表性胃炎。本病十分常见，约占接受胃镜检查病人的80～90%，男性多于女性，随年龄增长发病率逐渐增高。病因现已明确幽门螺杆菌（Hp）感染为慢性胃炎的最主要的病因，有人将其称为Hp相关性胃炎。但其他物理性、化学性及生物性有害因素、自身免疫、酗酒、服用阿斯匹林等药物、某些刺激性食物等均可反复损伤胃粘膜引起本病。病因持续存在或反复发生即可形成慢性病变。症状可能会有间歇性或持续性上腹隐痛（偶有剧痛）及恶心、呕吐、反酸、烧心等上消化道症状，但临床检查如胃镜、上消化道钡剂造影和肝胆胰B超等，并不能发现胃和其他脏器有引起这些症状的器质性病变或轻微病变。也就是说胃的主观症状较多，但客观检查阳性发现少或者无。检查当你有了这些症状，首选的检查是胃镜，对中老年病人，胃镜检查还可帮助排除胃的肿瘤；还有你只须吹一口气，就可知道你胃里面有没有细菌，即幽门螺杆菌感染，它可是慢性胃炎的元凶，这种检查叫13-C呼气试验，不痛苦、无毒性，无放射性，但要空腹才能检查。治疗去除病因：避免引起急性胃炎的因素，如戒除烟酒避免服用对胃有刺激性的食物及NSAID药物如阿斯匹林等。饮食治疗：多次少餐，软食为主，避免生冷及刺激性食物，少吃油炸食物，少吃腌制食物，不吸烟少饮酒，少吃辣椒、胡椒等辛辣食物，要多吃富含维生素C的蔬菜和水果规律饮食；饮食定时定量，温度适宜，细嚼慢咽，饮水择时，注意防寒。药物治疗：Hp相关性胃炎需进行根除Hp的治疗。而其他慢性胃炎尚无特效疗法，大多不能使胃炎逆转，因此主要是对症治疗。预防主要是增加机体抵抗力，锻炼能够适应环境改变的能力；搞好生活管理，注意饮食卫生，保证身体健康；避免或减少对胃刺激性过大的食物；及时、妥善地处理急性胃炎；去除体内的感染病灶(口、鼻、咽喉)。预后绝大多数浅表性胃炎经积极治疗多能痊愈，仅少数发展为萎缩性胃炎。萎缩性胃炎的肠化和轻中度不典型增生经适当治疗后可以改善，甚至逆转，但应定期作内镜检查随访。重度不典型增生为癌前病变，需预防性内镜黏膜切除术（EMR）或内镜黏膜下剥离术（ESD）。据报道，萎缩性胃炎的癌变率为1%。