张慧明医生的科普号

作者：首都医科大学附属北京友谊医院 屈翔 乳腺癌已成为当前社会的重大公共卫生问题。自20世纪90年代全球乳腺癌死亡率呈现出下降趋势；究其原因，一是乳腺癌筛查工作的开展，使早期病例的比例增加；二是乳腺癌综合治疗的开展，提高了疗效。乳腺癌已成为疗效最佳的实体肿瘤之一。现在大家都很重视定期到医院体检，从另一方面讲养成自我检查的好习惯也很重要。 一般乳房的自我检查每月一次，有月经的妇女的最佳检查时间应在每月月经结束后7天左右检查，因为此时乳房比较松软，易于发现病变，已停经的妇女可随意选择一个月的任何一天，定期检查。一般在以下三种情形进行乳房自检较为方便可行： （1）洗澡时检查你的乳房，尤其在沐浴露尚未洗去前，手易在湿润的皮肤上移动。将摊平的手（即指腹部位）轻柔地移动，检查乳房的每个部分。右手检查左乳，左手检查右乳，检查乳房有无肿块、硬结或增厚。 （2）在镜前检查，对着镜子两手下垂于身体两旁，再将两上肢缓慢上举过头，观察乳房的形态改变，包括乳房的轮廓、有无肿起部分、有无皮肤微凹或乳头的回缩。接着，双手叉腰，观察双侧乳房是否对称。 （3）在平卧时检查，平卧时在被检查乳房侧的肩胛下填放一个枕头或软物。再将同侧的手放在头后，这样使乳房的组织更均匀地分摊在胸部。将平摊的手轻压在皮肤上，以乳头为中心逐渐移动检查。检查开始于乳房的外上方，右乳以顺时针方向，左乳以逆时针方向；从乳房的外围起，逐渐向内，直至乳头。最后，在拇指和食指间轻挤乳头观察有无乳头溢液。如有溢液，应观察是澄清的还是浑浊的，是淡黄、乳白还是血性。一旦发现异常，应立即就医。

乳腺外科门诊最常见到的患者就是乳腺增生的患者，患者往往是因为乳腺的疼痛到医院就诊，这些疼痛表现多种多样，可以是胀痛、刺痛或者说不清楚的疼痛，可以一侧乳腺、双侧乳腺或者单侧乳腺的某个部位疼痛。进行乳腺相关的查体，可能只有乳腺腺体的增厚，进行辅助超声、钼靶检查，可能会发现乳腺上有一些小的结节，实性或者囊性，散在的钙化，还可能伴有一些腋窝的淋巴结肿大， BI-RADS（影像学分级）2级或3级，这些都需要外科处理吗？ 目前没有明确的研究结果说明乳腺增生是乳腺癌的直接原因，女性在没有绝经的时候（卵巢还在分泌激素的时候），体内激素水平的变化会引起乳腺腺体的相应变化，这个过程可以引起乳腺的疼痛，因此，有乳腺疼痛的时候往往是说明身体机能还年轻，就像偶尔有点儿青春痘说明还青春一样。从西医的角度讲，乳腺增生不是病，而仅仅是一种生理状况，不是一种病理状况！一般的乳腺增生是不需要处理的，注意一些生活习惯，注意饮食规律健康，注意按时休息，注意心情平和愉悦，各种注意就好，有一些女性增生的乳腺疼痛比较严重，严重到影响生活质量了，因为乳腺的不舒服引起睡不好觉，吃不好饭，心情不好，这种情况也可以考虑吃一些中成药来缓解不舒服，这类药有很多，可以适当地选择，需要注意的是，这些药不是止疼药，不是疼的时候才吃，一般来说需要规律服用一段时间效果才会好，还需要强调的是，吃药不是为了消灭掉这些乳腺上的结节，吃药没有这样的作用，只能缓解乳腺的不舒服。这样的乳腺增生也不建议手术治疗，手术毕竟是创伤，没有必要的手术没有意义，这样的手术做过之后，很可能的结果是，乳腺还会疼痛，还会有新的结节出现。 对于有健康意识的女性，应当每个月进行乳腺的自查，对于乳腺增生伴有乳腺结节的患者更应如此，积极参加单位的各种体检，如果遇到异常情况，及时咨询专业的医生。还有几种情况的增生是需要说明的：1、 准备怀孕前乳腺检查发现增生及增生结节：一般这样的情况，患者会有怀孕会不会刺激乳腺增生结节增大的忧虑，不能说这样的忧虑没有道理，怀孕后女性体内激素水平变化可能会导致乳腺的增生结节增大。但是大多数情况，仍不推荐手术切除增生结节，一方面手术切除并不能保证怀孕后不出现新的结节并增大，另一方面，手术可能会导致乳管系统阻塞，造成分娩后乳腺内乳汁淤积，甚至导致哺乳期乳腺炎，产妇被迫终止哺乳。对于准备怀孕的女性发现乳腺增生的结节，只要注意定期复查就好，怀孕期间每1-2个月做一次乳腺的超声，及时了解结节的变化，随时咨询医生；2、 乳腺癌患者的乳腺增生结节，也可能会表现为各种各样的疼痛不适，可能是保乳手术后的患者乳腺结节，也可能是健侧乳房的增生结节，乳腺癌治疗后的定期门诊复查可能会发现这些结节，如果影像学检查的分级也是2级或3级也不建议手术处理，定期复查就可以了；3、乳腺增生合并其他情况，有的时候患者不能很好的区分疼痛是不是来源于乳腺，有可能是局部的肋软骨炎，可能是局部受到过不经意的外伤，或者局部的肌肉拉伤，甚至左侧的心绞痛，如果患者自己不能区分，应当及时咨询医生。

经常有患者咨询，在乳腺影像学检查报告单中的BI-RADS是什么意思。BI-RADS是Breast Imaging Reporting and Data System的缩写，翻译过来是乳腺影像诊断报告与数据系统的意思，是影像科医生根据影像学表现给予乳腺的一个主观评价。一般的分为0-6级，代表的含义如下表： 通常，可以根据BI-RADS分级指导临床对乳腺病灶的处理：对于0级病灶需要进一步结合其他影像学检查来明确病变性质；对于2、3级小病灶进行临床观察即可，较大的2,3级乳腺病灶也可以考虑手术切除；对于4级以上的病灶有必要进行穿刺活检明确病变性质。

很多女性会在人生某个阶段发现自己乳房内有“肿块”，自己触摸到，或者体检发现了“结节”，然后陷入了恐慌。其实，这样的病变绝大多数是良性的（不是乳腺癌），有统计显示，80%的乳腺病灶是良性的。 这些乳腺的病灶可以是增生的乳腺结节，可以是乳腺内的感染或者损伤，也可能是某些药物引起的乳腺病变（尤其是避孕药，激素替代治疗药物等可以引起乳腺病灶），某些食物也可能引起乳腺病变（比如豆制品，含咖啡因食品）。常见的乳腺良性病灶包括： 乳腺纤维囊性病变：某些女性正常的月经周期里激素水平的波动就可以造成这样的纤维囊性病变。乳腺纤维囊性病变是实性病变和囊性病变的混合体。如果这些病变比较大，质地比较硬又比较表浅的话。在乳房外是可以触摸到的，会感觉像是乳房生长了肿瘤。这些“肿块”也可以伴随乳痛，“肿块”的大小和伴随疼痛程度可以在月经来潮前一周变大变重，在月经后一周变小变轻。乳腺纤维囊性病变通常发生于绝经前女性，因为缺少激素的刺激，在绝经后女性，此类病变比较少见； 单纯囊肿：单纯囊肿是一层囊壁包绕一些液体的病变，张力大的囊肿，可以触摸起来像是肿块。也可以伴随乳腺疼痛，囊肿的大小和伴随乳房的疼痛程度可以随着女性月经周期波动。也可以受含咖啡因等刺激性物质食品影响（包括咖啡，巧克力，茶，能量饮料等）； 纤维腺瘤：是最常见的乳腺良性肿瘤，通常触摸起来表面光滑，活动度好，像是触摸到橡皮块，纤维腺瘤多发生在20岁到40岁的女性。 乳管内乳头状肿瘤：乳管内乳头状瘤通常很小，在接近乳头的大乳管内生长，外形像是皮肤上的“疣”，多发生在40岁到50岁的女性，可以伴随相应的乳头溢液； 脂肪坏死：曾经受过乳房外伤（如碰撞，挤压等）或者乳房手术的女性，相应的乳房腺体组织内的脂肪组织可能会发生脂肪坏死，机化，可以导致局部形成圆硬的无痛肿块，跟乳腺癌从查体上很难鉴别。 那么，如果自己触摸到或者体检发现了乳腺结节性病变如何处理呢？ 虽然上面介绍了那么多各种乳腺的良性病变的情况，虽然绝大多数乳腺病变是良性的，我们依然建议非医学背景的女性患者及时咨询乳腺专科医生。医生会根据具体的情况安排相应的检查（包括彩超，钼靶），必要时医生也会安排各种穿刺，取出一部分病灶的组织让病理科的专业医生进行判断病灶的性质。 纤维囊性病变不需要处理，如果伴随严重的乳痛，你的乳腺专科医生可能会建议使用一下药物来缓解乳房的疼痛；巨大的乳腺囊肿，如果伴随重度乳痛，可以用注射器抽吸出囊肿内的液体，减低囊肿的张力来缓解乳痛；小的纤维腺瘤可以不处理，比较大的纤维腺瘤可以考虑手术切除。 随着我国女性对乳房健康的关注，常规的乳腺自查和定期的健康体检会发现更多的乳腺结节，积极地面对这样的问题，会让更多的乳腺恶性病变得到更早的诊断和治疗，从而得到更好的治疗效果。

BreastSurgery 北京友谊医院 张慧明经常有患者在其他医疗机构就诊后，来到我院乳腺疾病门诊就诊，要求在友谊医院进行钼靶检查，有的是因为在外院做的乳腺彩超显示得不清楚，认为有必要进一步检查乳腺钼靶；有的是因为听说除了超声以外，还有乳腺钼靶这样一项检查，从来没查过，想查查；还有一部分患者直接被体检机构建议去查钼靶。那么，是不是不需要区分年龄及乳房条件，安排这部分患者都进行乳腺钼靶检查呢？ 钼靶是乳腺的X线摄影检查，从检查的效果来说，最适合接受钼靶检查的乳腺应当松弛，X光透过度好，而年轻患者的乳腺比较致密，松弛度差，X光透过度也差，年轻患者接受钼靶检查获得的影像片子上乳腺腺体会显示成一团“白影”，即使存在可疑病灶也因为“白影”的掩盖而看不清楚，对于年轻的患者，尤其是对于比欧美妇女乳腺腺体致密的亚洲年轻女性，乳腺钼靶检查效果并不好。因此，通常情况下，友谊医院乳腺外科不安排40岁以下的女性患者接受钼靶检查，一方面避免患者接受检查效果不佳的无效检查，另一方面也避免患者接受无意义的X线照射。 从乳腺癌筛查的角度，也不是所有的患者都需要进行钼靶检查。美国预防医学工作组（PreventiveServices Task Force, USPSTF）2016年更新了乳腺癌筛查的建议：建议50岁-74岁的女性每两年进行一次钼靶检查,对于小于50岁的妇女开始进行钼靶检查筛查乳腺癌需要进行个体化考虑，对于40岁到49岁之间的女性如果进行筛查的潜在获益大于潜在身体损害，可以考虑开始每两年一次的筛查。 因此，对于来门诊进行乳腺癌筛查的患者，不应该常规地进行钼靶检查，应当综合分析患者的年龄，乳房情况及近年患者曾接受的乳腺相关检查情况，进行个体化的门诊检查安排。

HER-2阳性乳腺癌的治疗选择

131I治疗前3-4周需要停服甲状腺激素（优甲乐或雷替斯）。131I治疗前2周需要保持低碘饮食、禁用含碘药物。含碘食物或药物可以影响病灶对131I的吸收，从而影响131I的治疗效果。（1）禁用海产品。所有海产品均在限制之列，如：海带、紫菜、裙带菜、海鱼、海虾、贻贝类等；（2）禁用加碘食盐及加碘食盐制品。如：酱油、醋、酱菜、罐头、火腿肠、卤制品等；（3）控制乳制品、禽蛋类等的摄入；（4）停用含碘药物及保健品；如：胺碘酮、华素片、善存等；禁用外用碘酒、碘伏等碘消毒剂；服药前需要仔细阅读药品说明书，观察药品成份是否含碘。（5）如非必要，不要行增强CT检查（增强CT检查1-2个月后方能行131I治疗）。本文系高洪波医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

甲状腺癌术后吃什么？怎么吃？什么食物可以吃？什么食物不可以吃？含碘食物怎么吃？十字花科类食物能不能吃？等等一系列困扰您的问题，今天小编就一 一为您解惑： 1、甲状腺癌术后碘的饮食管理： 在聊这个话题之前，首先必须要明确您甲状腺癌术后是否需要进一步的碘131治疗； ①如果您不需要行碘131治疗：那么适碘饮食最适合您，可以少量食用海藻类食物；简单说就是您平常就餐食用的是加碘盐，海藻类的高碘食物就要忌口了呦（主要是海带、紫菜、海藻等藻类食物）；您平常就餐食用的是无碘盐，那就可以食用海贝、虾皮、加工食品、蛋黄等一些含碘食物； ②如果您术后需要进一步行碘131治疗：那么就要严格控制碘的摄入，也就是“忌碘饮食”，尽可能减少碘的摄入，因为碘广泛存在于我们的日常饮食中，完全做到“无碘饮食”也是不可能的。所以建议您务必做到以下几点： 【1】严格吃无碘盐（意思就是不能点外卖，不能在外就餐，对于本病的高发人群----年轻女性来说貌似有点难呦，但是为了您的治疗效果，要记的坚持！坚持！再坚持！）； 【2】不吃腌制、加工食品（查看食品配料表，加盐的都不吃，当然，如果是自己亲自用无碘盐制作的就可以食用了）； 【3】不吃海藻类、海贝类、海虾海蜇类（忌食海殖产品，可食用淡水产品或低碘食物，如带鱼、三文鱼、小黄鱼等）； 【4】蛋类只吃蛋白，不吃蛋黄（对于本来就不喜欢吃蛋黄的人来说，可以理直气壮的拒绝了）； 【5】坚果只吃未加工过的（也就是纯天然食品）； 【6】不吃含有碘成分的保健品（对于注重养生的阿姨来说要注意了，吃之前一定一定一定记得看清成分表） 2、甲状腺癌术后蛋白的摄入： 甲状腺癌患者体内的蛋白质很容易被分解，融合代谢功能出现减退，营养一直跟不上，所以需要补充蛋白质。建议每天摄入蛋白质应该达到1.5克以上，尽量选择优质蛋白比如豆制品、瘦猪肉、牛奶、鸡蛋等。 3、甲状腺癌术后忌食：油腻煎炸食物（如肥肉、油炸食品、膨化食品等）、辛辣食物（小米椒、朝天椒、藤椒等）、带壳海鲜类（如鲍鱼、扇贝等），特别提醒：带壳海鲜类产品常常含有异种蛋白，不仅容易诱发过敏反应，还可对疤痕增生产生影响，所以术后3个月内尽量避免食用。 4、甲状腺癌术后食谱结构： 癌症患者的食物千万不要过于单一和简单化。要养成品种多样、结构合理的饮食习惯。在日常饮食中，要想办法增进患者的食欲，在烹调时要注意食物的感官，在食物的色香形状味道上面下功夫，尽可能满足患者的口味爱好和习惯。同时注重粗细搭配选择，避免对患者胃肠道造成过大负担。补充优质蛋白质、碳水化合物、维生素、纤维素等。多吃新鲜的蔬菜和水果； 5、甲状腺癌术后十字花科类食物能不能吃？ 一般来说，有以下情况，您才需要认真考虑这个问题：首先，由于各种原因您需要在短期内大量食用十字花科类食物，相当于每天要食用1kg的西兰花、小白菜、青花菜等；其次您同时有长期、大量吸烟的嗜好，或者处于低碘饮食地区并且长期吃不到海鲜和含碘盐，或者您同时食用含有大量类黄酮的水果（如苹果、葡萄、梨等）；此外，准备要行碘131进一步治疗的患者也要尽量减少摄入，因为十字花科类食物可能会影响碘131的治疗效果； 除了以上几种情况，平常甲亢、甲减、甲状腺癌、甲状腺结节都是可以适量进食十字花科类食物的； 6、最后还要提醒大家以下几点： 【1】普通老百姓往往对民间流传的抗肿瘤食物情有独钟，虽然目前尚没有足够的医学证据，但作为均衡饮食的一部分，建议适量摄入以下食物：如杏、萝卜、无花果、香菇、山药、大蒜、茯苓、蘑菇、金针菇、黑豆、核桃、石榴等。 【2】甲状腺癌行颈部淋巴结清扫术的患者因术中淋巴结清扫的原因，术后需要短期内严格的低脂，甚至忌脂饮食（简单说就是绝对的不沾油），以防术后淋巴漏的发生。 【3】所有甲状腺疾病患者均不需要对“发物”食物忌口，尤其是甲状腺癌术后朋友，需要补充足够的蛋白质促进切口愈合。所以，广大患者不必担心，该吃就要吃！

北京友谊医院 张慧明2020年春节注定是和往年不一样的春节，年前很多人不能预料到新冠状病毒导致的肺炎能发展成如此程度的全国性瘟疫，普通百姓不光日常生活，工作受到影响，去医院看肺炎以外的病也受到了很大的影响。那么，在瘟疫时期，乳腺癌患者怎么办呢？乳腺癌患者治疗周期长，不同治疗阶段的乳腺癌患者都可能受到这场瘟疫的影响，乳腺癌也是一大类疾病，同样是乳腺癌患者可能属于不同的病理类型，面对这场瘟疫需要采取的措施可能也不一样。 首先，乳腺癌患者和家属不应隐瞒外地旅行，接触疫区流动人员或者接触可疑新冠肺炎患者的情况，不隐瞒发烧、咳嗽，呼吸困难等病史，如果有上述情况的患者，应当先进行相应的隔离或者相关筛查及治疗后才能考虑乳腺癌的相关治疗。 1/新获得诊断的乳腺癌这类患者最近发现了乳房肿块，自己摸到或者年前参加体检发现，怀疑可能是乳腺癌的话，即使在肺炎流行的情况下，也应当积极地去医院就诊，虽然有些医院停诊，很多医院减少了门诊，可还是有一些医院会有一定的门诊资源，患者戴好口罩做好防护，去就诊！毕竟瘟疫总会过去。由专业的医生来帮助您判断是否患有乳腺癌。如果就诊后最终确诊为乳腺癌，专业的医生会根据具体的病理类型，疾病程度，肿瘤的恶性程度个体化地安排患者的治疗：对于比较早期的乳腺癌，如果病理类型不好，恶性程度高，还是应当积极进行手术治疗；对于某些恶性程度不高的激素受体阳性的乳腺癌，可以选择在现阶段先进行口服内分泌药物治疗来抑制肿瘤，待疫情控制后再考虑手术等相应的治疗；对于一经诊断就比较晚的乳腺癌，也建议不能等待，进行相应的化学药物治疗或者内分泌药物治疗。无论诊断为哪种类型的乳腺癌，都不建议因为肺炎而不接受任何针对乳腺癌的治疗。 手术治疗后的患者，术后在医院的住院时间也应当尽量缩短，后继的换药交代病情，可以在门诊进行。 2/手术后需要辅助化疗的乳腺癌患者通常有必要接受化疗的乳腺癌患者，会在根治性手术后紧密衔接地安排进行辅助化疗，在辅助化疗后再安排其他的辅助治疗。可是特殊时期，一方面经常出入医院很不安全，另一方面化疗可能引起病人抵抗力低下，骨髓抑制时还容易有低粒细胞性发热，需要与此时的肺炎相鉴别，会引起不必要的混乱。因此建议激素受体阳性的乳腺癌患者也可以在此阶段先开始接受内分泌治疗抑制肿瘤，等待瘟疫得到控制后再接受化疗，但对于激素受体阴性，恶性程度很高，不适合内分泌治疗的患者，即使在此瘟疫阶段，也应当接受化疗。对于正在化疗期间的患者，如果分期不晚，肿瘤高危因素不多，激素受体阳性，也可以暂时先改为内分泌治疗，待瘟疫控制后再考虑是否要继续辅助化疗，而高危因素多的患者此阶段应当努力完成化疗。 此外，建议接受化疗的患者使用输液港输注化疗药物，以减少患者因做锁穿管的护理而来往医院的次数，可以选择的话，接受长效升白药物，以减少因为低粒细胞而需要不断去医院接受药物治疗的次数。 3/现阶段需要放疗的患者如果医院没有关闭放疗部门，已经安排上放疗的患者通常能继续做完放疗，如果放疗部门受影响不能正常收治乳腺癌患者，及时跟您的放疗科医生沟通，选择休息一段时间再放疗或者将其他肿瘤治疗手段提前，比如内分泌治疗或者靶向治疗。等待安排放疗的患者，建议在门诊跟放疗科专家沟通好后继放疗如何安排。 4/定期门诊开内分泌治疗药的患者此阶段的患者受瘟疫影响不大，建议继续内分泌治疗，内分泌治疗不会影响患者的免疫功能，不建议中断内分泌治疗，做好个人防护到医院开药在家按时吃药就可以，需要每个月使用注射内分泌治疗药物的患者也可以定期去门诊接受注射。此外，北京很多医院已经相对放开了开药时限的限制，原来内分泌治疗药物门诊处方一次可以开出来1个月的药物，而在这段特殊时期，往往改为可以开出来2-3个月的处方，以尽量减少了患者来往医院。 5/接受靶向治疗的患者接受靶向治疗的患者主要是HER-2阳性的患者，HER-阳性往往提示肿瘤恶性度高，因此靶向治疗也尽量不要中断。如果就诊的医院因为瘟疫暂时安排不了治理，积极地联系其他医院进行靶向治疗也是可以选择的。如果因为瘟疫，靶向治疗延迟比较长时间，恢复靶向治疗时剂量需要进行相应地调整。 6/处于定期复查中的患者定期复查很重要，但是大多数患者的情况是到时间点的常规进行复查，这样的复查通常早一个月或者晚一个月问题不大，除了之前的复查提示有异常，需要一两个月后动态观察有没有变化或者患者自己发现什么异常情况，瘟疫期间，这种常规门诊复查可以推迟。 这个春天，医院是特殊之地，乳腺癌的治疗在这个时期完全不受影响是很难的，住院治疗延迟是最常遇到的情况，您的专科医生会做好相应地安排，尽量减少对治疗效果的影响。此外，门诊就诊，住院治疗过程中增加很多繁琐的环节也很正常，在医院就诊肯定需要患者做好个人的防护。要求患者进行额外的化验和影像学检查以进行新冠肺炎的筛查也实属必要。在此阶段，禁止患者家属陪护和探视、限制患者入院后走廊多走动，病房间拜访，病友聚集聊天也是正确的措施，医院的各种管控手段都需要患者和家属配合实属无奈之举，患者就诊的时候，需要更多的耐心和理解。 今年，我们北京友谊医院每年春季都会举办的乳腺患者联谊活动也很可能会取消。在这个特殊时期，防控疫情的前提下尽可能地让乳腺癌患者得到及时个性化的治疗，需要医生护士与患者和家属来共同配合。相信，随着疫情逐步得到控制，乳腺癌的相关治疗会逐渐恢复正常。

乳腺癌的常用化疗方案1. 辅助化疗药物剂量重复×周期数TAC多西他赛75 mg/m2 IV d1多柔比星50 mg/m2 IV d1环磷酰胺500 mg/m2 IV d1所有周期均用G-CSF支持每3周×6密集AC→密集紫杉醇2周化疗多柔比星 60 mg/m2 IV d1环磷酰胺 600 mg/m2 IV d1序贯紫杉醇 175 mg/m2 IV 3h d1所有周期均用G-CSF支持每2周×4AC→紫杉醇周化疗多柔比星 60 mg/m2 IV d1环磷酰胺 600 mg/m2 IV d1序贯紫杉醇 80 mg/m2 IV 1h d1每3周×4，紫杉醇每周1次×12TC多西他赛75 mg/m2 IV d1环磷酰胺 600 mg/m2 IV d1所有周期均用G-CSF支持每3周×4AC多柔比星 60 mg/m2 IV d1环磷酰胺 600 mg/m2 IV d1每3周×4AC→T+曲妥珠单抗多柔比星 60 mg/m2 IV d1环磷酰胺 600 mg/m2 IV d1紫杉醇 80 mg/m2 IV 1h d1曲妥珠单抗 4 mg/kg IV，与第1次使用紫杉醇时一起用，随后曲妥珠单抗 2 mg/kg IV，每周1次，共1年每3周×4，紫杉醇每周1次×12TCH多西他赛75 mg/m2 IV d1卡铂 AUC=6 IV d1加曲妥珠单抗 4 mg/kg IV 第1周，随后曲妥珠单抗 2 mg/kg IV 17周，随后曲妥珠单抗 6 mg/kg IV 每3周1次，前后总共1年每3周×62. 复发或转移性乳腺癌化疗首选方案(1) 联合用药药物剂量重复时间CMF环磷酰胺 100 mg/m2 PO d1～d14氨甲喋呤 40 mg/m2 IV d1、d85-FU 600 mg/m2 IV d1、d828天CAF环磷酰胺 100 mg/m2 PO d1～d14多柔比星 30 mg/m2 IV dl、d85-FU 500 mg/m2 IV dl、d828天AC多柔比星 60 mg/m2 IV d1环磷酰胺 600 mg/m2 IV d121天FEC环磷酰胺 400 mg/m2 IV d1、8表柔比星 50 mg/m2 IV d1、85-FU 500 mg/m2 IV d1、828天AT多柔比星 50 mg/m2或表柔比星75 mg/m2 d1紫杉醇 175 mg/m2或多西他赛75 mg/m2 d121天(2)单药药物剂量重复时间表柔比星60～90 mg/m2 IV d121天紫杉醇175 mg/m2 IV 3h d121天80 mg/m2 IV 1h每周多西他赛60～100 mg/m2 IV 1h d121天长春瑞滨25mg/㎡ IV每周卡培他滨1000～1250 mg/㎡ PO BID，d1～1421天白蛋白结合型紫杉醇100 或150 mg/m2 IV dl、8、1528天260 mg/m2 IV21天(3) 与曲妥珠单抗联合使用药物剂量重复时间紫杉醇+卡铂+曲妥珠单抗卡铂 AUC=6 IV dl紫杉醇 175 mg/m2 IV 3h d121天多西他赛+曲妥珠单抗多西他赛 80～100mg/㎡ IV 30min d121天卡培他滨+曲妥珠单抗1000～1250 mg/m2 PO BID d1～1421天紫杉醇+曲妥珠单抗紫杉醇 175 mg/㎡，IV 3h d121天或 80～90 mg/㎡， IV 1h每周曲妥珠单抗方案曲妥珠单抗4mg/kg，IV 90min d1随后2mg/kg，IV 30min每周或曲妥珠单抗8mg/kg，IV 90min d1随后6mg/kg，IV 90min每3周(4) 使用过曲妥珠单抗的HER-2阳性患者的推荐治疗方案1) 拉帕替尼+卡培他滨(每21天重复)l 卡培他滨 1000 mg/m2口服，BID，d1～14l 拉帕替尼 1250 mg 口服，QD，d1～212）卡培他滨+曲妥珠单抗（见上表所示) 3) 拉帕替尼+曲妥珠单抗l 拉帕替尼 1000 mg 口服，QDl 曲妥珠单抗用法见上表3. 补充说明（1）考虑到心脏毒性，曲妥珠单抗不应与蒽环类药物同时使用，除非曲妥珠单抗与紫杉醇序贯CEF方案联合作为新辅助治疗。（2）预计生存期≥3个月，血肌酐＜3.0mg/dl 的骨转移者化疗或激素治疗同时可应用帕米膦酸或唑来膦酸盐类（补充橘橼酸钙500mg和维生素D400IU）。（3）内分泌治疗对于ER和PR状态为阴性的肿瘤也可能有效，特别是对原发肿瘤和位于软组织肿瘤和/或以骨转移为主的肿瘤。（4）对蒽环类、紫杉类和曲妥珠单抗耐药的患者可从卡培他滨联合拉帕替尼的治疗中获益。4. 常用化疗方案的举例（1）阿霉素+环磷酰胺治疗前96小时内中性粒细胞≥1.5×109/L, 血小板≥90×109/L,则不减量。化疗前预处理：A. 用药前应用5-HT3拮抗剂预防呕吐 IV或POB. 用药前口服地塞米松7.5mg化疗方案：A. 阿霉素 60 mg/m2 × BSA= mg，IVB. 环磷酰胺 600 mg/m2 × BSA= _______ mg，溶于100～250ml NS ivgtt，1h（2）氨甲喋呤+氟尿嘧啶+环磷酰胺治疗前96小时内中性粒细胞≥1.5×109/L, 血小板≥90×109/L，则不减量化疗前预处理：A. 用药前应用5-HT3拮抗剂预防呕吐 IV或POB. 用药前口服地塞米松7.5mg化疗方案：氨甲喋呤 40 mg/m2 × 体表面积= mg，d1，d8，IV氟尿嘧啶 600 mg/m2 × 体表面积= mg，d1，d8，IV环磷酰胺 100 mg/m2 × 体表面积= mg，d1～14，PO