高血压脑出血是高血压病最严重的并发症之一,常发生于50~70岁,男性略多,冬春季易发。高血压病常导致脑底的小动脉发生病理性变化,突出的表现是在这些小动脉的管壁上发生玻璃样或纤维样变性和局灶性出血、缺血和坏死,削弱了血管壁的强度,出现局限性的扩张,并可形成微小动脉瘤。因情绪激动、过度脑力与体力劳动或其他因素引起血压剧烈升高,导致已病变的脑血管破裂出血所致。其中豆纹动脉破裂最为多见,其他依次为丘脑穿通动脉、丘脑膝状动脉和脉络丛后内动脉等。高血压脑出血的常见部位有大脑基底节区出血(也叫内囊出血)、桥脑出血、小脑出血、脑室出血等等。根据出血部位不同,临床表现也不一样。现将其特征分述如下:(1)内囊出血是高血压脑出血最常见的出血部位,其最典型的表现为“三偏”,即偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲。具体的来说,偏瘫即出血病灶的对侧肢体发生瘫痪;偏身感觉障碍即出血病灶的对侧偏身感觉减退;偏盲即出血病灶的对侧视野缺损。(2)脑叶出血表现为大脑各脑叶内的出血。根据出血部位的不同临床有不同的表现。一般除突然起病,头痛,昏迷外常有相应脑叶的症状。如额叶、颞叶出血常出现精神症状;额叶顶叶出血常出现偏瘫失语等症状;枕叶出血常出现偏盲等症状。(3)桥脑出血常突然起病,头痛,呕吐,数分钟内进入昏迷状态。出血往往自一侧开始,很快影响到对侧,出现两侧面部及四肢瘫痪,瞳孔极度缩小,呈针尖样瞳孔,为其特征性症状。另外,桥脑出血常阻断丘脑下部对体温的正常调节而使体温上升,呈持续高热状态。双侧桥脑出血病情常极危重,由于脑干呼吸中枢的影响,常常早期出现呼吸困难,呼吸不规则,有些病人可很快死亡。但一侧桥脑小量出血,病情可能较轻,预后较好。(4)小脑出血大多数小脑出血发生在一侧小脑半球,可导致急性颅内压升高,脑干受压,甚至发生脑疝。凡高血压病人突然发生一侧后枕部剧痛,频繁呕吐,严重眩晕,瞳孔缩小,意识障碍逐步加重,无明显瘫痪者必须警惕小脑出血的可能。(5)脑室出血多数脑室出血是由于大脑基底节处出血后破入到侧脑室,以致血液充满整个脑室系统和蛛网膜下腔所造成的。原发性脑室出血少见。另外,小脑出血和桥脑出血也可破入到第Ⅳ脑室,这种情况极为严重。意识往往在起病后1—2小时内陷入深度昏迷,出现四肢抽搐发作或四肢瘫痪,如血压下降、体温升高则病势危重。曾有过脑出血和患高血压病的人,都很关心为什么会出现脑出血这个问题。笼统的说,产生脑出血的原因是多方面的,如高血压、脑动脉硬化、脑血管崎形、先天性脑血管瘤、脑血管的炎症等等。另外糖尿病、肥胖、吸烟等都与脑出血有关。但就高血压脑出血来讲,高血压和动脉硬化是其发病的基础。而血压突然增高又是高血压脑出血的直接原因。为什么得了高血压的患者容易得脑出血呢?简单的说,因为长期患高血压的人,血管张力增加,血管内膜过度伸张,容易引起血管内膜损伤,变得不光滑,失去弹性,甚至在脑小动脉中形成微动脉瘤,这时如果血压突然上升,动脉壁不能耐受,就容易破裂出血。另外,高血压引起的脑小动脉痉挛可能造成其远端脑组织缺氧、坏死,发生点状出血和脑水肿。这一过程若持久而严重,坏死、出血区融合扩大即成大片出血。高血压病人未经治疗或时断时续地进行不规则的治疗都容易发生脑出血。其次,产生高血压脑出血的另一主要病因是动脉硬化。所谓动脉硬化,就是动脉的内膜有脂肪类物质的沉积和纤维组织的增生而形成硬化斑块。当硬化斑块的中心部分因营养不良而发生坏死、软化、溃崩时,外观呈“糜粥状”,故又称之为动脉粥样硬化。斑块内的坏死组织常发生钙化,逐渐使动脉壁变硬、变脆而失去其弹性和收缩力。早期硬化斑块主要在动脉内膜的深部,然后累及其他部位,斑块增大,可以互相融合,其边缘往往不整齐。当胆固醇沉积范围扩大到内膜的表面时,硬化斑块可突出于管腔内,因此使管腔变得狭窄而弯曲;当病变扩大到管壁的中层时,可使肌纤维和弹力纤维破坏,而代之以结缔组织增生,这样就使动脉壁变厚、变硬,甚至失去弹性。由于动脉壁的弹力层和肌层受损,使管壁变脆,如合并高血压时,就容易使血管破裂而产生脑出血。
在神经外科的门诊或者病房,经常会听到患者和家属这样的问话:大夫,能给我们做微创手术吗?…大夫们的反应往往是:翻翻眼睛,咽口唾沫,然后搜刮肚肠,准备以深入浅出的语言,以博大精深的专业知识好好解释一下。但是,患者最关心的问题实际上就是:“怎样才会使我的痛苦最小,把肿瘤全部摘除,并且不会发生所谓的并发症”。其实,对于“微创”这个问题的理解和认识在医患之间存在着明显的不同。通常在外科手术中,“微创”的含义是指在皮肤上(如腹部、四肢或头面部)钻几个洞洞或很小的切口,然后通过腔镜等施行外科手术,这样治疗后患者的外观上只是遗留很小的瘢痕。但这些概念在神经外科手术中就远远不是这么简单了。颅腔和人脑解剖结构极其复杂,目前对脑的功能知之甚少。人类脑组织行使很多高级功能比如语言交流,思维能力,书写阅读,使用工具等,包括日常的对掌动作等等,对神经组织很小的创伤就可能造成严重的后果,比如支配视力、听力,眼球活动,吞咽食物的颅神经都很细小,轻微的刺激就会令患者痛苦不堪或者残疾,从这个角度来说,神经外科手术更需要避免损伤,更加需要微创。诚然,很多外科手术可以通过腔镜技术进行,近些年来发展最快的当属腹部外科,诸如阑尾切除手术、重要腹部脏器肿瘤等手术,目前已经完全代替了以前较大的腹部切口才能完成的手术。其他如通过关节镜和椎间孔镜等技术可以治疗很多骨科疾病。随着工程技术的不断进展使内窥镜的视野和照明良好,手术速度加快,带来了良好的治疗效果,为广大患者所推崇。但是在脑外科手术中,腔镜技术的应用仅仅限于某些疾病。主要是内镜下的经蝶窦外科,包括切除鞍区和斜坡肿瘤,脑脊液漏的修补手术等;另外就是脑室镜技术,经大脑皮层进入到充满水(脑脊液)的脑室腔中,以切除肿瘤和进行脑脊液的循环沟通等。精确的“微创神经外科”的基本概念是以最小的创伤保护神经组织和血管,从而带来最好的治疗效果,所谓最小的创伤不只是头皮切口和开颅骨瓣的大小,是不是介入手术,是不是各种刀(即射线如伽马刀,X刀,射博刀等)等,更重要的是对神经功能的保护,是从里到外的保护,当然,皮肤切口也能很小就更好了。微创理念体现在神经外科所有的亚专业中,无论是脑血管外科(如动脉瘤和血管畸形)、脑肿瘤切除和先天性疾病以及脊髓外科和功能外科等。科学技术的不断进步带来了现代神经外科的飞速发展,使患者获益良多,也使神经外科进入微创时代。类似GPS定位的无框架神经导航技术应用于临床(参见周大彪医生网站论文),使手术更加精确;术中磁共振(iMRI)扫描使医生能够实施反馈脑肿瘤的切除程度;手术中神经电生理监测对神经功能的判断更加客观;术中超声(IOUS)能够实时定位肿瘤位置和边界,准确反馈术中信息(参见周大彪医生网站论文);手术显微镜和各种精良的手术设备和器械让外科手术更像完成一件极其珍贵的艺术品,不允许产生丝毫瑕疵,结合神经导航能够实现病灶在显微镜下的直接投射。无论是在颅脑的深部还是在浅表,都是追求最小限度或者没有损伤,这些都是微创神经外科的重要内容。依此制定的针对患者的个体化治疗方案,为患者带来很多益处,深切体现了微创的理念。再高级的仪器和设备,再高精尖的技术也不能代替人脑的综合分析、判断和决策,人类操作的精细度和复杂性远非机械所能比拟。以最微小的损伤甚至无创获取最大限度的神经功能保护,这才是神经外科微创技术的首要原则和精髓。在科学技术迅猛发展的时代,人们对脑对脑疾病认识的加深,相信以微创理念始终贯穿于神经外科治疗中,定能为广大患者解除病痛和愉快生活,缔造健康,造福人类。你理解了“微创”吗?