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北京大学人民医院，呼吸与危重症医学科，穆新林主任为您讲解：如何判断肺结节的良恶性？（下）

北京大学人民医院，呼吸与危重症医学科，穆新林主任为您讲解：如何判断肺结节的良恶性？（上）

北京大学人民医院，呼吸与危重症医学科，穆新林主任为您讲解：发现肺结节了怎么办？（下）

北京大学人民医院，呼吸与危重症医学科，穆新林主任为您讲解：发现肺结节了怎么办？（上）

肺结节已经是一个常见病，门诊也经常会遇到很多拿着体检报告单忧心忡忡的患者，他们一上来就焦急地询问：“肺结节是肺癌的征兆吗？要不要做手术？能治好吗？”带着这些疑问，我们一起来了解。什么是肺结节？肺结节是指肺内直径≤3厘米类圆形或不规则形状病灶，影像学上表现为一些高密度的阴影。肺结节可以是单发，也可以是双肺多发，它的边界可以是清晰的，也可以是不清晰的。根据肺结节大小不同，直径<5mm称为微小结节，直径5mm-10mm称为肺小结节，直径11mm-3cm称为肺结节，大于3cm称为肿块。根据影像学上结节密度不同，肺结节又可分为3种类型：磨玻璃结节、部分实性结节、实性结节。其中，以部分实性结节的恶性程度最高，其次分别为磨玻璃结节和实性结节。怎么发现肺结节？CT是发现肺结节最主要的方法。随着CT作为体检手段的增加，尤其是低剂量螺旋CT筛查的广泛开展，临床发现肺结节的概率也越来越高，越来越多的无症状受检者查出肺小结节。但实际上，大部分肺小结节都是良性的，恶性结节的可能性很低。有研究表明，体检发现肺结节的人群，恶性几率并不高，仅5%左右。肺结节是什么原因造成的？最常见是感染。比如体检报告经常会发现上面写在肺部条索状影、钙化影或结节影，这一般都是由于肺部炎症性疾病，肺炎或肺结核痊愈之后，在肺内形成的一些纤维或者钙化的病灶，相当于肺部有疤痕，在影像学上表现为一个结节影，但其实对身体并无任何危害。除此以外，长期大量吸烟、环境污染、吸入粉尘等，都可能诱发肺结节。还有一些其他疾病，比如类风湿性关节炎，也会引起肺结节。当然，最需要警惕的是肺癌，周围型肺癌在肺内的早期改变，就是肺结节。或者癌前病变，比如腺瘤样不典型增生或原位腺癌，在肺内也是呈磨玻璃样结节改变。也就是说，肺结节中有一小部分可能是恶性，或者是癌前病变，癌前病变并不是都会转变成癌，但有发展成肺癌的可能性。那么这类肺结节怎么鉴别？恶性肺结节有什么特点？肺癌在影像学上有一定的特点，就是它在非常早期的时候可以表现为纯磨玻璃结节，随着肿瘤进展，在磨玻璃结节内部会形成一些小的结节影，变成部分实性结节，随着肿瘤生长，原来比较稀松的含气组织部位会逐渐长实，充填大量肿瘤细胞，形成一个实性结节。也就是说，部分实性结节的恶性程度最高，其次分别为磨玻璃结节和实性结节。实性结节如果偏大，肿瘤的可能性也比较大，如果是小于1厘米或者更小的实性结节，恶性可能性反而偏小，因为肿瘤一开始生长的时候往往是磨玻璃结节，很少会形成致密的实性结节。所以磨玻璃结节如果比较大，也要小心是癌前病变或肿瘤。除此以外还要看结节内部结构，包括周边结构以及血供情况，这都有助于判断结节的良恶性。比如有的结节伴有分叶、毛刺、空泡、血管聚集、胸膜凹陷等，就要警惕恶性可能。而如果结节密度很高，内部有钙化，则很可能是良性结节，恶性结节很少有钙化。根据影像学特征可以初步判断肺结节的良恶性倾向，如果临床评估恶性可能性大，就会建议患者手术切除；对于大部分恶性特征不明显的肺结节，则建议定期随访，动态观察结节的变化，如果出现体积增大、磨玻璃密度增高或实性变化，高度怀疑恶性结节时再行手术干预。尤其对于肺癌高危人群，除定期做胸部CT检查以动态观察结节变化以外，还可以进行肺癌相关抗体检测，以预测早期肺癌风险。肺癌高危人群是指有长期吸烟或被动吸烟史、放射性致癌物质接触史、长期接触煤烟或厨房油烟史、一级亲属肺癌家族史、有慢性肺部疾病如慢阻肺、肺间质纤维化等人群。肺结节该怎么处理？根据《2022版中华医学会肺癌临床指南》推荐，对经筛查发现的肺部结节应根据结节的位置、尺寸和密度特征进行分类管理：Ø Ø对于位于气道的病变或影像学高度疑似肺癌的情况，应采取临床干预；Ø Ø对于<5mm的（部分）实性结节或＜8mm的非实性结节，推荐下年度低剂量螺旋CT检查；Ø Ø对于≥5mm的（部分）实性结节或≥8mm的非实性结节，推荐3个月后CT检查；Ø Ø对于无法排除非肿瘤的结节，推荐先进行抗炎治疗或随访，一个月后复查CT。如果怀疑是恶性，需要和其他病变鉴别，又不能长时间观察的这部分患者，也可以先做活检。活检方法很多，归纳起来有两个：一个是经皮肺穿刺，CT引导下经胸壁穿刺取组织；一个是经自然腔道，也就是经气管、支气管到结节的位置取组织。两种方法各有不同的优缺点，经皮肺穿刺准确性较高，但穿过胸壁又穿过肺，可能会造成气胸或大咯血；自然腔道取活检是通过支气管镜，创伤相对较小，但准确率相对较低。两种方法都可以选择，根据具体情况而定。活检明确结节性质以后，如果是恶性也就是肺癌，那么先做肿瘤分期，根据分期制定相应的治疗方案。早期肺癌首选根治性切除，五年生存率可达90%以上，尤其原位腺癌或微浸润腺癌，大部分都可以治愈。但对于一些偏大的实性结节，有可能在发现它的时候已经有肿瘤细胞顺着血流或淋巴道转移到远处了，但因为远处病灶还没有长大，因而无法发现，所以针对这类患者要提高警惕，预防复发。总之，发现肺结节先不要惊慌，也不要急于手术，一定要到正规医院胸外科、呼吸科或肺结节门诊咨询，遵医嘱随访观察或治疗。针对不同的肺小结节，专科医生会根据结节大小、位置、质地，边缘，有无周围血管征、有无毛刺、分叶等形态特征，判断危险程度，确定不同的随访复查间隔时间以及干预策略。

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肺癌是我国及世界各国发病率男性位居第一，女性位居第二，死亡率男女均居首位的恶性肿瘤，大多数肺癌一旦发现就已经是中晚期，对于非小细胞肺癌来讲，尽管有很多治疗手段，其5年生存率也仅在20%左右。肺癌是起源于气管、支气管以及肺泡的恶性肿瘤，肺内的肿瘤有很多，包括良性肿瘤与恶性肿瘤，一般所讲的肺癌是指肺部恶性肿瘤，可分为两大类，即小细胞肺癌和非小细胞肺癌，非小细胞肺癌里常见的又可分为两种类型，即腺癌、鳞癌，还有一些其他比较少见的肿瘤，比如肺腺鳞癌、大细胞癌等。肺癌产生的原因目前并不十分清楚，目前只知道它有抑癌基因的异常，这种抑癌基因异常最终会发展成肺癌。但这些基因的异常或者基因的突变到底是什么原因导致的？现在只是了解有一些高危因素会导致这些基因的异常，但具体的过程目前医学专家们尚且并不是特别熟悉。目前明确肺癌的高危因素有以下几种：第一，吸烟，吸烟是肺癌的重要高危因素，吸烟的人肺癌的发生率是总体人群肺癌发生率的10倍；第二，吸二手烟，长期吸入二手烟、三手烟也会导致肺癌发生风险增高；第三，室外空气污染和室内小环境污染，比如接触粉尘、石棉等职业致癌物质，或者长期接触装修材料带来的甲醛、氡气，以及厨房油烟等等；第四，慢性肺部疾病，比如曾经患过结核、肺间质病变、慢阻肺等等；第五，肿瘤家族史，有直系亲属确诊肺癌，尤其当家族中有年轻人得肺癌，那么家族患肺癌的相对风险就会高一些，另外没有明确吸烟史的人患肺癌，那么其家族患肺癌的相对风险也会更大一些。所以生活当中要评估周围环境有没有导致患癌的高危因素，比如避免暴露于烟草烟雾环境等。那么怎么早期发现肺癌？肺癌的高发人群在45岁到75岁年龄段，所以这个年龄段人群有上述危险因素之一者，属于肺癌高风险人群，推荐定期筛查。与胸部X线片相比，胸部LDCT扫描可显著提高肺癌的检出率并降低肺癌相关死亡率，具有较高的灵敏度和特异度。筛查间隔时间为1年，年度筛查结果正常，建议每1～2年继续筛查。一旦发现肺癌，怎么治疗？第一步先明确肿瘤类型，是小细胞肺癌还是腺癌、鳞癌，不同的类型，治疗方式不一样；第二步了解肺癌的分期，Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期还是Ⅳ期，分期不同，治疗方式不一样；第三步要评估患者的全身功能状态，是否能耐受相应的治疗，包括手术、化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗等，如果能耐受，再去做个体化的治疗。比如对于Ⅰ期、Ⅱ期、包括ⅢA期部分可手术的患者，能手术根治要尽量手术，对于不能手术的患者，可能会选择药物治疗或者放疗，或者药物联合放疗。药物治疗主要包括传统化疗、靶向治疗、免疫治疗。化疗自上世纪八九十年代定下方案，到目前基本没有什么太大的进展，而且化疗副反应也相对较大，但尽管如此，化疗在目前的肿瘤的药物治疗里边是不可或缺的，是综合治疗的重要手段之一。其次是靶向治疗，靶向治疗进展很快，靶向治疗之前要先做基因检测，明确突变靶点之后，再给予相应的靶向药物治疗。近年来肺癌的靶向治疗取得了很大的进展，除了常见的EGFR、ALK、ROS1驱动基因被发现，可以使用有效的靶向治疗药物，其他少见驱动基因突变也陆续被发现，如BRAFV600E、MET、RET、KRAS、HER-2等，也大多有相应的靶向药物可供选择，给很多晚期肺癌患者带来了生存期的显著延长。最后是免疫治疗，免疫治疗是近年来的研究热点，免疫治疗作用机制和其他药物治疗都不一样。化疗或靶向治疗是药物直接作用于肿瘤细胞，杀灭肿瘤细胞，但免疫治疗是通过解除免疫系统的抑制来激活免疫细胞，使之能够杀灭肿瘤。因为肿瘤细胞本身会抑制免疫细胞的活性，避免被免疫细胞杀死，这叫免疫逃逸。免疫治疗会阻断免疫逃逸，通过机体本身的免疫功能来杀灭肿瘤细胞。目前的免疫治疗以免疫检查点抑制剂为代表，一个是针对CTLA-4的免疫检查点抑制剂，另外一个是针对PD-1/PD-L1这条通路的免疫检查点抑制剂。PD-1和PD-L1的免疫抑制剂现在特别多，在肺癌中广泛应用，已经实现了从后线到一线的多线获益，包括围手术期肺癌的治疗、晚期肺癌的治疗，或者局部晚期同步放化疗之后的巩固治疗，都有免疫治疗的推荐。而且现在对于能够做免疫治疗的患者，一定要首选免疫治疗。当然免疫治疗往往会和其他药物联用，或者和其他治疗方法联用，比如术前或者术后用，比如说放疗后用，还有一部分是与化疗联合。当然免疫治疗并非适合所有人群，比如有基因突变能做靶向治疗的患者，免疫治疗效果就不好，所以具体要看患者到底适不适合免疫治疗。除此以外还有一些自身免疫病的患者，也不太适合做免疫治疗。免疫治疗一旦有效以后，疗效稳定的时间很长，因为不管是放疗、化疗，包括靶向治疗，它的肿瘤稳定时间比较短，稳定一段时间以后，肿瘤还会再长。靶向治疗比如说ALK突变，它的缓解时间很长，肿瘤稳定时间甚至超过三年，但三年以后它还会长，50%的人超过三年以后，它还会长。所以免疫治疗有个特点就是一旦有效，它维持的时间比较长，当然最终有一部分患者也还会长，但是它维持的时间比其他的药物治疗维持时间比较长，它的不良反应相对比较轻，但是比较复杂，可以涉及身体的各个组织器官，导致腹泻、免疫性肺炎、心肌炎、心律失常、肝脏的损伤等等，它可以影响到脏器，机体的几乎所有的组织和器官都有可能会引起病变，但是这些病变早发现、早诊断、早治疗大部分是可逆的，一般不会引起非常严重的不良的结果。当然也有一些患者不良反应比较重或者发现比较晚，有时候会造成一些不好的结果，这是免疫治疗。免疫治疗有可能能够使一部分患者治愈，甚至一些晚期的肺癌患者治愈，现在有一些患者确实活得时间很长，是很晚期的患者，用免疫治疗以后，可能活过5年甚至更长的时间。

直播时间：2022年11月19日19:01主讲人：穆新林主任医师北京大学人民医院呼吸与危重症医学科问题及答案：问题：免疫治疗两年，之后是否在继续做一段时间视频解答：点击这里查看详情>>>问题：肺腺癌中央型晚期多处转移总是咳血，想给肺部做姑息性放疗缓解，大夫说肺部病灶大不能放疗，请问是这样吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：你好，我27岁，磨玻璃结节8毫米，没有特征，有说原位癌的，我现在手术吗，还是按时随访视频解答：点击这里查看详情>>>问题：主任你好，小细胞肺癌T3N2M0，化疗2次，可以直接免疫治疗吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：主任，我妈妈75岁，左肺全切两年五个月中心型肺鳞癌，复查没事，她后背发热，疑心复发，请问如何排查？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：咳肉总共大小7-8厘米我们化疗之前的影像是8.53.4厘米会不会全部咳出来了治愈了视频解答：点击这里查看详情>>>问题：穆主任化疗有没有咳肉的我们第一周期化疗咳肉了咳了5-6次第二次化疗也咳肉一次视频解答：点击这里查看详情>>>问题：我们没有远处转移是左肺纵隔淋巴结转移少量胸水（考虑为恶性）给我们分期T3N2M1a正常吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：8mm磨玻璃结节，随访一年半，无变化，另外一侧新增5mm磨玻璃。恶性率高嘛视频解答：点击这里查看详情>>>问题：我父亲是肺癌走的，我2019年查出右下肺结节影4mm，这两年未增大，急咨询怎用药根除？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：穆主任上皮样未分化肉瘤在肺部且alk突变是大量存在的病例吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：穆医生好，我想问，发现结节需要做肺部功能检查吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：64岁老人右肺结节17㎜x13mm视频解答：点击这里查看详情>>>