张春芳医生的科普号

??H??HCM患者的治疗与管理CM者的治疗Z与管理?? 01有症状的梗阻性HCM患者的管理 1.有症状的梗阻性HCM患者的药物治疗 对于梗阻性HCM患者，药物治疗的主要目的为改善左室流出道梗阻进而改善患者症状，目前尚缺乏证据证实药物治疗可改善患者自然病程。由于患者日常生活中左室流出道梗阻程度变化较大，因此药物疗效评价的主要依据为患者用药后症状改善的程度而非左室流出道压差的变化。总体而言，不具有血管扩张作用的β受体阻滞剂是目前的首选。钙通道阻滞剂（如维拉帕米、地尔硫卓）则是β受体阻滞剂的有效替代品，当患者对上述至少一种药物治疗的反应不佳时，可进一步选择丙吡胺、室间隔缩减术(SRT)等治疗。此外，应避免应用可加重左室流出道梗阻的单纯扩血管药物（如二氢吡啶类钙通道阻滞剂、ACEI/ARB类）及大剂量利尿剂。一线治疗药物加低剂量利尿剂可部分改善出现持续气促或其它充血性症状的梗阻性HCM患者。上述药物治疗方法同样适用于心室中部梗阻的HCM患者。 2.指南推荐概述 2.1.β受体阻滞剂是目前梗阻性HCM治疗的一线用药，也是第一个被发现可用于改善左心室流出道梗阻的药物。β受体阻滞剂的目标剂量为在未出现明显β肾上腺素能受体阻滞表现（如静息心率显著下降）的基础上，症状改善最明显时的剂量。 2.2.维拉帕米和地尔硫卓也可适度改善梗阻性HCM患者的症状。两种药物除了有负性变时与负性变力的作用外，也具有一定的血管舒张作用。目前尚无充分证据表明钙通道阻滞剂可联合β受体阻滞剂直接治疗HCM患者，但可用于治疗合并高血压的HCM患者。 2.3.对于β受体阻滞剂与非二氢吡啶类钙通道阻滞剂药物治疗反应不佳的梗阻性HCM患者，可考虑丙吡胺及室间隔缩减术等进一步治疗。在选择开始上述治疗前，应全面充分地告知患者治疗的成功率、收益及风险等相关信息。已有相关研究表明丙吡胺可显著改善一线药物（β受体阻滞剂、维拉帕米或地尔硫卓）治疗反应不佳的梗阻性HCM患者的症状，尤其适用于当患者无法进行SRT时。此外，由于丙吡胺可显著增强房室结的传导作用，尤其当患者出现房颤时可诱发房颤伴快心室率，因此应用丙吡胺时，应联合应用抑制房室传导的药物，如β受体阻滞剂、维拉帕米、地尔硫卓等。丙吡胺的这一副作用可被吡斯的明拮抗。对于经强化药物治疗仍有明显症状的梗阻性HCM患者，SRT是缓解左心室流出道梗阻最有效的办法。梗阻性HCM患者的生存率低于非梗阻性HCM患者，解除梗阻可有效改善患者预后。 2.4.急性低血压是HCM患者常见的急症之一，处理时既要增加心脏前后负荷，又要避免增加心率和心肌收缩力。静脉血管收缩剂（如苯肾上腺素）可用于这一急症的处治。β受体阻滞剂与血管收缩剂联用也可处理急性低血压，因为可降低心肌收缩力并可通过延长心脏收缩期心室充盈时间增加心肌前负荷。 2.5.当患者合并充血的症状和（或）体征时，低剂量利尿剂可改善患者症状。使用后应密切关注患者的情况，不可大剂量或过于积极使用利尿剂治疗患者，因其可能诱发或加重左室流出道梗阻。 2.6.当梗阻性HCM患者合并其它临床疾病时，合并症的药物治疗应更加谨慎，因为部分药物可能诱发或加重左心室流出道梗阻，如治疗高血压及保护肾脏功能时所使用的利尿剂或血管扩张剂。虽然上述药物可谨慎地应用于无症状梗阻性HCM患者，但当患者合并明显症状或当患者开始使用药物后出现梗阻相关症状时，应加大改善心室流出道梗阻药物的剂量，同时减少、停用或替代用于治疗合并症的药物。因此，梗阻性HCM是正性肌力药、单纯血管扩张剂及大剂量利尿剂应用的相对禁忌症。 2.7.尽管维拉帕米和地尔硫卓可显著改善左室流出道梗阻症状，但在部分患者中，上述药物的血管扩张作用更为突出。血管扩张可引起心室后负荷显著降低，这对于合并静息状态下左室流出道压力高(＞80-100mmHg)的患者和（或）合并充血性心力衰竭的患者而言是非常危险的。目前已有数例＜6周的新生儿在静脉注射维拉帕后出现严重低血压及心动过缓的报告。但也有相关研究指出，在严密的监测下，维拉帕米对月龄较大的新生儿及儿童疗效明显且耐受性良好。 图1?HCM合并左室流出道梗阻/心衰治疗流程 3.有症状的梗阻性HCM的侵入性治疗 SRT主要是外科室间隔切除术和介入下化学消融术如酒精，常用于药物治疗后症状不能缓解或症状影响生活质量的患者，此类患者的NYHA心功能分级常为Ⅲ级或Ⅳ级。 经主动脉扩大室间隔心肌切除术广泛用于有症状的HCM患者的治疗。室间隔心肌切除术的技术已经发展到可以缓解心室内任意水平梗阻的压力梯度，死亡率＜1%，临床成功率＞90%-95%。虽然有些中心通过孤立的扩大室间隔心肌切除术达到了这种结果，但其他中心也发现二尖瓣前叶或二尖瓣装置修补术的治疗价值。室间隔心肌切除术可消除或减少收缩期二尖瓣前移(SAM)介导的二尖瓣反流(MR)，减小左房大小，对左室也有轻度的逆向重构作用。外科室间隔心肌切除术后的长期生存率与同年龄层的普通人群相似，复发的流出道梗阻罕见。对于需要手术矫正的相关心脏病患者和伴有乳头肌异常导致流出道梗阻的患者，室间隔心肌切除术尤其有利。同样的，室间隔酒精消融术经过改进，在有经验的介入治疗中心，手术死亡率较低(＜1%)。但是室间隔酒精消融术需要合适的冠状动脉解剖，且此术式对静息情况下高压力梯度(≥100 mmHg)和较厚室间隔(≥30 mm)的效果不理想。早前所担忧的与 术后室间隔瘢痕相关的迟发性室性心律失常在最近的研究中没有得到证实，而且中期生存率通常与接受外科手术的患者相似。室间隔酒精消融术与室间隔心肌切除术相比，发生需要永久起搏器的传导阻滞风险更大，同时残留梗阻发生再次干预的几率也更大；有7%-20%的酒精间隔消融治疗的患者需要接受重复室间隔酒精消融术或室间隔心肌切除术。室间隔酒精消融术避免了胸骨切开，而且可以减轻患者的手术疼痛，对于虚弱或有合并疾病、外科手术切除室间隔风险高的病人，室间隔酒精消融术较为适用。 02射血分数保留的非梗阻性HCM患者管理指南推荐 有症状的非梗阻性HCM在诊断和治疗上都是一种挑战，HCM相关死亡风险与是否存在梗阻无关。非梗阻性HCM患者的常见症状包括呼吸困难和胸部不适，可能是舒张功能障碍或失代偿性心力衰竭相关的左室充盈压增高、心肌需氧量增加、微血管功能受损或并发冠状动脉疾病(CAD)所致。在儿科患者中发现，与HCM相关的限制性生理可能与更差的不良结局有关。有心绞痛或冠心病危险因素的患者，应排除阻塞性CAD。高血压、糖尿病、肥胖症等基础病，通常是非梗阻性HCM患者出现症状的主要原因。控制基础病结合药物治疗HCM，可以最大程度减轻患者症状。目前尚无前瞻性研究评估药物对非梗阻性HCM患者远期结局的影响。 表1?射血分数保留的非梗阻性HCM患者管理指南推荐 03HCM合并心房颤动患者的管理 心房颤动是HCM患者常见的心律失常，也影响生活质量和增加中风事件，其治疗包括预防血栓事件、控制症状。传统房颤卒中评分不适合HCM患者，华法令和直接口服抗凝药均可应用。定期进行必要监测以发现是否存在房颤，对于给高危中风患者及时进行抗凝治疗是非常重要的。即使是被心电监测发现的无症状房颤，同样具有很高的中风危险。如需要节律维持，抗心律失常药物的选择需要个体化。房颤射频消融也是维持节律的重要治疗之一，尽管有很高的复发率。 表2 心房颤动管理的指南推荐 *ICD：植入型心律转复除颤器 表3?HCM合并心房颤动患者的抗心律失常药物治疗选择 04HCM合并室性心律失常患者的管理 对于HCM植入ICD的患者，预防室性心动过速复发是重要的治疗目标，ICD电击影响生活质量，且导致预后不佳。大多数关于室性心动过速二级预防的研究都剔除了HCM患者，因此目前缺乏处理HCM合并室性心动过速的循证证据。药物治疗应根据患者基础状况给予个体化选择，一般优先考虑应用胺碘酮治疗，使用时警惕副作用，但对总体生存率无影响。ICD的程序性抗心动过速起搏(ATP)可能会减少电击风险。对于应用抗心律失常药物无效和ICD无法耐受的患者，也可以选择导管消融。 表4?HCM合并室性心律失常患者管理的指南推荐 05HCM合并晚期心衰患者的处理 心力衰竭症状的一般处理方法如下图所示。由于射血分数(EF)通常会高估HCM患者的心肌收缩功能，按照惯例，EF＜50%与较差的预后相关，因此被认为是收缩功能显著降低。因此，对于HCM患者，当EF＜50%时就应该启用针对HFrEF的GDMT，其它治疗原则仍遵循心力衰竭指南。器械治疗方面，包括针对SCD的ICD一级预防，以及针对EF ＜50％且NYHA?III~IV级的心衰患者，符合心脏再同步化治疗(CRT)适应症时启用CRT治疗。无论左室射血分数(LVEF)如何，如果患者在已经优化药物治疗或不能选择行SRT情况下，仍出现复发室性心律失常或严重（NYHA III级至IV级）症状，则需要进行心脏移植评估，并且心肺运动试验(CPET)在风险分层中发挥作用。对于NYHA III级至IV级症状的患者，有时可使用左心室辅助装置(LVAD)。 表5?HCM合并晚期心衰患者的推荐处理 ACE:血管紧张素转换酶抑制剂；ARB:血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂；ARNI:血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂；CRT:心脏再同步治疗；EF:射血分数；GDMT:指南指导的管理和治疗；HCM:肥厚型心肌病；LBBB:左束支传导阻滞；LVAD:左心室辅助装置；LVEF:左心室射血分数；MRA:盐皮质激素受体拮抗剂;NYHA:纽约心脏协会。 图2 心衰管理流程 06HCM患者生活方式管理 尽管规律体力活动有助于延长寿命和减少整体心血管风险，但对HCM患者从事休闲锻炼和竞技运动仍存在质疑。现有资料关于这些运动参加者的猝死风险和归因于HCM的猝死比例的信息不一致。尽管先前观察性研究认为HCM是竞技运动员最常见的猝死原因之一，但由于发生猝死是包括运动员和诊断为HCM患者在内的年轻人的罕见事件，鉴于研究结果有些不一致和HCM本身个体差异性极大，因此无法给予所有HCM患者划定一个明确的运动强度上限。在这里指南也建议患者参加共同决策。现有资料表明大多数女性HCM患者对妊娠的耐受性良好，产妇死亡率较低，在过去17年的文献报道仅有3例出现死亡，均为高风险（有1例未诊断）患者。约25%的HCM孕妇出现症状（呼吸困难、胸痛、心悸）和并发症（心衰和心律失常），其中大多数患者在怀孕前就有症状。左室流出道梗阻的女性患者结局相比非梗阻者没有差别。 表6 HCM患者生活方式推荐

Gcplive 好医术心学社 2022-03-1906:10来源：药评中心药物性高血压是指常规剂量的药物或该药物与其他药物之间发生相互作用而引起血压升高，当血压＞140/90mmHg时即考虑药物性高血压。原则上，一旦确诊高血压与用药有关，应该尽量停用这类药物，换用其他药物或者采取降压药物治疗。1.甘草类常见药物甘利欣 生胃酮升高血压机制●抑制11β_羟类固醇脱氢酶的活性，提高内源性皮质激素水平●阻止前列腺素的合成●抑制组胺的合成及释放治疗利尿剂 CCB ACEI（ARB）温馨提示：甘利欣（甘草酸二铵）：主要用于伴有谷丙氨基转移酶升高的急、慢性病毒性肝炎的治疗。生胃酮（甘珀酸钠--甘草次酸的半琥珀酸酯二钠盐）：用于消化性溃疡的治疗。2.非甾体抗炎药常见药物吲哚美辛、布洛芬、双氯芬酸、塞来昔布升高血压机制●水钠潴留●降低前列腺素的含量●肾脏损伤治疗CCBACEI（ARB）温馨提示：非甾体抗炎药可减弱降压药的作用。对于一些肾功能不全的病人，血管紧张素转换酶抑制剂与非甾体类抗炎药合用时，可能导致肾功能进一步减退。3.噻唑烷二酮类降糖药常见药物罗格列酮、吡格列酮升高血压机制水钠潴留严重心衰者慎用温馨提示：罗格列酮：水肿发生率为4.8%，与胰岛素合用时为15.3%。噻唑烷二酮类药物有导致或加重充血性心力衰竭的危险。4.麻黄素类常见药物麻黄素滴鼻剂；麻黄素与氯苯那敏、苯海拉明等配伍升高血压机制●直接激动肾上腺素α和β2受体●间接促进NE神经递质的释放●较显著的中枢兴奋作用治疗α受体阻滞剂β受体阻滞剂温馨提示：高血压和心脏病患者应在医生指导下使用含麻黄的中成药。5.β2受体激动剂常见药物沙丁胺醇、班布特罗、特布他林、氯丙那林升高血压机制交感神经系统的激活（心率加快等），心脏迷走神经抑制，压力反射敏感性降低治疗慎用于嗜铬细胞瘤或甲状腺功能亢进温馨提示：β2受体激动剂主要用于哮喘，常见不良反包括震颤、头痛、心动过速等。6.茶碱类常见药物氨茶碱、多索茶碱、二羟丙茶碱升高血压机制促进内源性肾上腺素和去甲肾上腺素释放温馨提示：茶碱类可致心律失常，可使原有的心律失常恶化。茶碱与麻黄碱合用可使毒性增强。克林霉素、林可霉素、红霉素、罗红霉素、克拉霉素、依诺沙星、环丙沙星、氧氟沙星等可降低茶碱清除率，增高茶碱不良反应发生率。7.左甲状腺素常见药物优甲乐、雷替斯、加衡升高血压机制交感神经系统兴奋性增高温馨提示：老年、有心血管疾病患者、有心肌缺血或糖尿病者，应从小剂量开始，给药后应密切观察患者有否心率加快、心律不齐、血压改变。8.催产素常见药物催产素升高血压机制大剂量使用时出现抗利尿作用垂体后叶素升高血压机制●收缩小动脉●促使肾脏对水的重吸收增加温馨提示：垂体后叶素：含催产素和加压素，主要用于肺、支气管出血（如咯血）、消化道出血（呕血、便血），并适用于产科催产及产后收缩子宫、止血等。9.单胺氧化酶抑制剂类常见药物呋喃唑酮、利血平、异烟肼、三环类抗抑郁药升高血压机制拮抗单胺氧化酶及其他酶类，不利于细胞内外的儿茶酚胺的灭活而使血管收缩作用增强治疗α受体阻滞剂温馨提示：呋喃唑酮：目前只能用于难以根除的幽门螺旋杆菌感染。利血平：北京降压0号、降压乐等传统复方降压药的成分之一。10.抗震颤麻痹药常见药物左旋多巴升高血压机制刺激突触后膜的多巴胺受体发挥抗震颤麻痹作用同时有升压作用温馨提示：多巴丝肼是左旋多巴与盐酸苄丝肼的复方制剂，也可升高血压。 11.环孢素等免疫抑制剂常见药物环孢素A、他克莫司升高血压机制●交感神经系统的激活●血容量扩张时利尿反应迟钝●NO介导的血管舒张功能受损和内皮素释放增加●阻断神经钙蛋白后肾交感神经传入神经被激活治疗CCB（可能增加血环孢菌素浓度）多种降压药物联合使用（含氯压定）12.促红细胞生成素常见药物重组人促红细胞生成素升高血压机制●血管收缩与细胞内的钙稳态及交感神经兴奋性增加●刺激血管内皮细胞内皮素合成●红细胞增多症●遗传学机制治疗首选CCB或α受体阻滞剂，利尿剂和ACEI降压不敏感13.雌激素类常见药物升高血压机制治疗雌二醇、尼尔雌醇、结合雌激素、孕三烯酮、去氧孕烯炔雌醇升高血压机制●水钠潴留●RAS激活（肾素-血管紧张素系统）●胰岛素抵抗利尿剂ACEI（ARB）β受体阻滞剂温馨提示：倍美力（结合雌激素片）；内美通（孕三烯酮胶囊）；妈富隆（去氧孕烯炔雌醇片）。14.孕激素类常见药物安宫黄体酮、炔诺酮、醋酸甲羟孕酮升高血压机制大剂量用药会产生肾上腺皮质激素反应温馨提示：炔诺酮：用于月经不调、子宫功能出血、子宫内膜异位症等；单方或与雌激素合用能抑制排卵，作避孕药。醋酸甲羟孕酮：可用于月经不调、功能性子宫出血及子宫内膜异位症等。还可用于子宫内膜癌、晚期乳腺癌。15.雄激素常见药物甲睾酮、苯丙酸诺龙、康力龙升高血压机制●诱发红细胞增多症●影响钾离子通道和雄激素受体的调节，导致氮、钠、钾、磷的潴留和胰岛素抵抗16.糖皮质激素常见药物氢化可的松、强的松、地塞米松升高血压机制糖皮质激素具有盐皮质激素活性，可引起水钠潴留等注意血钾变化治疗利尿剂CCBACEI（ARB）17.麻醉药常见药物氯胺酮、地氟烷、七氟醚、纳洛酮升高血压机制交感神经兴奋性增高α受体阻滞剂氯压定、地尔硫卓利他林、苯丙胺、可卡因促使多巴胺和NE从神经末梢释放并阻断其回收，使相应的突触部位含量增高和作用时间延长治疗α受体阻滞剂维拉帕米硝酸甘油

颈动脉斑块，可防可控！ 颈动脉在我们脖子两侧，用手就可以摸到它在“跳动”，全身的血液都会流经这里。 相较于其他大动脉，颈动脉较窄，靠近头颈部会有一个“Y型”的分叉，分叉处会承受更多压力，颈动脉更容易产生斑块。 所以，颈动脉也被很多医生称为“反映全身动脉血管情况的‘窗口’”。 一项发表在《柳叶刀》子刊上由北京大学、帝国理工学院及哈佛大学学者共同参与的研究，对全球21个国家和地区人群的颈动脉粥样硬化患病率、患病人数和危险因素进行了评估。 估算2020年全球有近20亿人有颈动脉粥样硬化，估算我国有2.7亿人有颈动脉粥样硬化，2亿人有颈动脉斑块！[1] 调查显示 我国年龄40岁以上的人群中，颈动脉斑块的检出率超过40%； 45岁以上的中老年人群中确诊为卒中或短暂性脑缺血发作的病例，颈动脉斑块的检出率接近80%；而60岁以上的人群中无斑块的几乎没有。 颈动脉斑块就像厨房下水道中的油污，时间久了会导致下水道狭窄堵塞。 所以当颈动脉狭窄堵塞时，不仅会影响供血，也可能诱发缺血性脑卒中。当斑块脱落后形成了血栓，随血流到达大脑还会导致栓塞。 《中国脑卒中防治报告》显示，50%~75%的缺血性脑卒中由颈动脉病变所致，严重时可危及生命。[2] 生活中的5件事，加速斑块生成 虽然说随着年龄的增长，血管功能逐渐减弱，大部分人的颈动脉都会出现斑块，但是生活中的一些不良习惯，都可能催化斑块的生成。 01 抽烟喝酒 吸烟的人，颈动脉更容易长斑块。据这项研究，吸烟者的斑块患病率为36%，明显高于不吸烟者的28%。 吸烟和大量饮酒是催化斑块生成的危险因素之一。 河南中医学院第一附属医院心血管内科主任医师朱翠玲表示，香烟中的尼古丁可促进动脉粥样硬化发生的低密度脂蛋白增高，使保护动脉免于发生粥样硬化的高密度脂蛋白降低，同时使血压升高，并导致动脉粥样硬化发生。 而大量饮酒不但可导致脑血流量减少，还可损害肝脏影响脂质代谢。[3] 02 “三高”饮食 高盐、高糖、高油的“三高”饮食，不仅会引起肥胖，还会增加患高血压的风险，同时，可能引起血糖和胰岛素水平增高，导致更多油脂沉积在血管壁上，这些都会增加动脉硬化的风险。 03 久坐运动少 运动可以促进血液循环，帮助身体排出废物，增加血管弹性。而长期的久坐不动自然会影响液循环，导致血管内垃圾堆积，易形成粥样硬化斑块。 北京地坛医院骨科主任医师张强指出，久坐少动者，血液循环减缓，血流动力学状态变差，心肌收缩乏力，久而久之，动脉硬化、冠心病等都会伴随而来。[4] 04 经常熬夜 2019年2月，美国麻省总医院的研究人员发表在《自然》杂志上的一篇文章指出，睡眠不足会增加炎症细胞，这是导致动脉粥样硬化的主要原因。 研究人员表示，大脑激素可以控制骨髓中炎症细胞的产生，从而有助于保护血管免受损伤。 而这种抗炎机制受到睡眠的调节。如果经常睡眠不足或者睡眠质量不佳的话，这种机制就会失效，增加动脉粥样硬化的风险。[5] 05 肥胖 2019年，一项发表在《柳叶刀》子刊《儿童与青少年健康》上的研究显示，肥胖青少年的动脉血管，在十多岁时就已经开始变得僵硬。 该研究长期追踪3423名儿童的肥胖趋势，在受试者17岁时，研究人员评估了他们动脉血管的僵硬程度。 在调整性别、血压、血脂、体重等变量后，发现体脂总量与动脉僵硬度呈正相关；进一步分析肥胖趋势变化。 研究人员还发现，持续体脂过高的人群动脉更为僵硬。而动脉僵硬度高是动脉粥样硬化一个明显的信号，会增加心梗、卒中发生率和心血管疾病死亡率。[6] 改善颈动脉斑块，记住5点 那如果形成颈动脉斑块，可以缩小或者消除吗？ 河北省人民医院副院长、老年病一科主任郭艺芳介绍，只要在医生指导下坚持合理治疗，部分患者发现颈动脉斑块后，是可以缩小甚至完全消退的。 改善颈动脉斑块，一定要注意五点。[7] 如何改善颈动脉斑块？ 第一要改善生活方式。 控制饮食、改善饮食结构、增加运动、减轻体重、戒烟限酒，这些措施有助于降低血液中胆固醇水平，防止斑块进一步增长或增多。 第二若患有高血压或糖尿病，还要积极合理的控制血压血糖。 高血压和糖尿病都是导致动脉粥样硬化斑块形成的重要因素。 第三积极合理的应用他汀类药物治疗。 通过他汀治疗实现斑块逆转的报道并不少见，并且已有多项临床研究证实他汀类药物治疗有助于逆转斑块。 第四低密度脂蛋白胆固醇达标是实现斑块逆转的关键。 根据患者具体情况、特别是整体心血管危险水平，确定相应的低密度脂蛋白胆固醇目标值，并通过改善生活方式以及他汀治疗使其达到目标值以下。 只有如此，才有可能实现斑块的逆转。如果仅仅是象征性的服用他汀，则难以达到理想效果。 第五对于多数患者而言，应该长期乃至终身服用他汀。 长期服用药物是抑制斑块增长的有效措施，间断用药的做法非常不可取。 参考资料： [1]Peige Song, PhD,Zhe Fang, MD,Hanyu Wang, BA,et al.Global and regional prevalence, burden, and risk factors for carotid atherosclerosis: a systematic review, meta-analysis, and modelling study.THE LANCET Global Health,2020. [2]《中国脑卒中防治报告（2018）》 [3]2015-09-09 大河报 《动脉粥样硬化偏爱这些人》 [4]2018-07-12 健康时报 《久坐会以14种方式杀死一个人！每天坐超过这个时间要当心了》 [5]Sleep modulates haematopoiesis and protects against atherosclerosis , Nature , 2019. [6]Dangardt F, CharakidaM, Georgiopoulos G, et al. Association between fat mass through adolescence andarterial stiffness: apopulation-based study from The Avon Longitudinal Study ofParents andChildren[J]. The Lancet Child & Adolescent Health, 2019. DOI:10.1016/S2352-4642(19)30105-1. [7]2016-04-12健康时报《颈动脉斑块能缩小或消退吗》（河北省人民医院副院长 郭艺芳） 本文来源：健康时报

房颤是常见的心律失常之一，其发病率为0.7-1.27%，并随年龄的增加而明显升高，80岁以上，发病率可高达8%-14%。 房颤增加缺血性卒中及体循环栓塞（SE）的风险，其缺血性卒中的风险是非房颤患者的4-5倍，且将导致近20%致死率及近60%致残率。 其治疗原则为：复律、控制室率和抗凝治疗，其中抗凝治疗是预防和减少房颤相关卒中的有效手段。 声明：图片为网上下载，已注明出处。

心力衰竭仍然是全球医疗系统面临的重大挑战。2021年，心力衰竭和心肌病领域取得了很多的进展，涉及诊疗流程、药物治疗、器械治疗等方方面面。近日，Eur Heart J?刊文对2021年度心力衰竭和心肌病领域的研究进展及指南更新进行了详细的回顾和梳理。 提要： ??心力衰竭通用定义和分类发布，将心衰定义为一种临床综合征，其症状和/或体征由心脏异常引起，并存在利钠肽水平升高或心源性充血的客观证据。射血分数降低的心衰（HFrEF）、射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）、射血分数保留的心衰（HFpEF）以及射血分数改善的心衰（HFimpEF）的定义和分类与2021 ESC急慢性心衰指南基本一致。 ???ESC新颁布的指南推荐SGLT2抑制剂达格列净和恩格列净用于HFrEF的治疗（I类）。作为HFpEF的首个循证疗法，在EMPEROR-Preserved试验中，恩格列净降低了心血管死亡和心衰住院复合终点发生率。 ???2021年的几份报告对心衰器械和药物治疗进行了新颖而详细的分析，特别是关于沙库巴曲缬沙坦、SGLT2抑制剂、盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）、羧基麦芽糖铁、可溶性鸟苷酸环化酶刺激剂和心肌肌球蛋白激活剂等。 心衰的定义和分类 全面的心力衰竭的通用定义被提出：心力衰竭是一种临床综合征，其症状和/或体征由心脏结构和/或功能异常引起，并由利钠肽（BNP）水平升高和/或肺部或全身充血的客观证据所证实。共识还对心衰分期进行了修订更新，心衰风险期（A期）、心衰前期（B期）、心衰期（C期）和晚期心力衰竭（D期）。 ?心衰分为HFrEF（LVEF≤40%）、HFmrEF（LVEF 41%-49%）、HFpEF（LVEF ≥ 50%）以及HFimpEF。HFimpEF是指心衰基线LVEF≤40%，第二次测量时LVEF较基线增加≥10个百分点，且＞40%。 ?通用定义强调了心衰的轨迹：对于有持续症状/体征的患者使用“持续性心衰”而不是“稳定的心衰”进行描述，对于症状和体征缓解或既往结构性/功能性心脏病的改善的患者使用“缓解的心衰”而不是“恢复的心衰”进行描述。 ?延伸阅读： ?心力衰竭通用定义和分类发布：心衰分四类，BNP写入定义 ?张健：心衰的新通用定义和分类 ?黎励文：心衰通用定义发布，对临床治疗带来哪些启示？ ?心衰的诊断和风险分层 ?对于HFrEF，主要诊断标准仍然是LVEF≤40%。然而，HFmrEF和HFpEF的诊断仍存在很多争议。2019年，Pieske等代表ESC制定了新的诊断流程，包括超声参数、利钠肽，如果仍无法做出明确诊断，可通过负荷试验和/或有创血流动力学检查进一步评估。 ?传统的诊断方法在复杂的多因素疾病中存在不足，目前已经有一些研究将机器学习（ML）和人工智能（AI）应用到心衰诊断、分型和风险评估。心衰诊疗需要个体化，未来AI/ML模型还会发掘出更多潜在的效用。 ?在心衰诊断中，影像学检查主要是超声心动图和心脏磁共振，利钠肽和高敏肌钙蛋白是首选的生物标志物。非心脏组织（如脂肪）的成像也可能与心衰表型分析相关。此外，下一代遗传分析已被证明对心衰预后和诊断有影响。 ?延伸阅读： ?ESC提出射血分数保留的心衰（HFpEF）诊断的 4 步流程 ?利钠肽和心脏超声，诊断心衰的一对好搭档 ?心衰的药物治疗 ?2021 ESC指南更新了HFrEF药物治疗流程，I类推荐包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、β受体阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂以及SGLT2抑制剂（达格列净、恩格列净）。指南建议在短时间内启动这四类缓解疾病的药物。此外，指南建议未使用ACEI的患者启动沙库巴曲缬沙坦治疗（IIb）。 ?McMurray和Packer提出了一种新的药物启动顺序，即先启动β受体阻滞剂和SGLT2抑制剂。尽管从病理生理学角度来看这种顺序很有吸引力，但仍有待证据支持。ESC-HFA新发布的共识文件确定了HFrEF的9种患者特征，建议根据心率、房颤、症状性低血压、eGFR及高钾血症等情况为患者制定个体化的治疗方案。 ?延伸阅读： ?2021ESC急慢性心衰诊治指南发布，先睹为快！ ?著名心衰专家提出新的心衰药物治疗流程 ?心衰药物治疗不应“一刀切”，ESC共识提出9种用药方案 ?1. ACEI ?ACEI是预防和治疗心衰的标准。法国的一项大型注册研究表明，无左心功能障碍的Duchenne肌营养不良症患者使用ACEI能够预防心衰发生，并提高生存率。 ?2. ARNI ?PARADIGM-HF试验中，启动沙库巴曲缬沙坦，即使滴定至目标剂量，也不会更多地导致其他指南推荐药物的停用或减量，并且与更少的MRA停药相关。在真实世界的HFrEF患者中，沙库巴曲缬沙坦疗效、安全性和耐受性良好。 ?PARAGON-HF试验发现，沙库巴曲缬沙坦可以治疗HFpEF患者的顽固性高血压。PROVE-HF试验结果显示，在HFrEF患者开始沙库巴曲缬沙坦治疗后，6个月时32%的患者EF值提高至35%以上，12个月时62%的患者EF值提高至35%以上。 ?PARALLAX试验将探讨沙库巴曲缬沙坦能否改善EF＞40%心衰患者的NT-proBNP水平、运动能力、生活质量和症状负担。 ?3. SGLT2抑制剂 ?SGLT2抑制剂正在迅速成为治疗心脏代谢和肾脏疾病的“灵丹妙药”。SGLT2抑制剂在HFrEF患者中的获益得到了DAPA-HF、EMPEROR-Reduced等试验的验证。2021年发表了一些大型试验的亚组分析。除了对硬终点的显著影响外，SGLT2抑制剂改善了患者的功能状态和症状。此外，一系列亚组分析显示SGLT2抑制剂与常用的心衰药物（如MRA）没有相互作用，与沙库巴曲缬沙坦也没有相互作用。一项观察性研究发现，达格列净与新发糖尿病风险降低相关。 ?在HFpEF治疗方面，恩格列净开了个好头。EMPEROR-Preserved研究表明，恩格列净降低了HFpEF患者的心血管死亡和心衰住院的主要复合终点发生率。中位随访26个月，恩格列净和安慰剂组分别有13.8%和17.1%的患者发生主要终点事件（HR：0.79；95%CI：0.69-0.90；P ＜ 0.001）。达格列净治疗HFpEF的DELIVER试验正在进行中。 ?延伸阅读： ?突破！HFpEF里程碑研究结果揭晓，恩格列净降低主要终点风险21% ?在急性心衰或急性失代偿心衰方面，SOLOIST试验纳入1244名2型糖尿病合并近期恶化心衰患者，在出院前或出院后早期启动SGLT 1/2抑制剂索格列净显著减少了心血管死亡、心衰住院以及因心衰紧急就诊事件总数。正在进行的EMPULSE试验将在急性心衰领域提供更多数据。 ?SCORED试验证明，在2型糖尿病合并慢性肾脏病患者中，索格列净与安慰剂相比降低心血管死亡和心衰事件复合终点风险37%（HR：0.74；95% CI：0.63-0.88；P ＜ 0.001）。 ?延伸阅读： ?全射血分数心衰阳性药物来了，SOLOIST和SCORED试验汇总分析结果公布｜ACC 2021? ?4. 盐皮质激素受体拮抗剂 ?盐皮质激素受体拮抗剂是HFrEF的一线疗法，也可用于HFmrEF。新型非甾体类MRA（如非奈利酮）在组织分布、MR结合、辅助因子的募集和下游基因表达方面与甾体类MRA不同。 ?FIDELIO-DKD试验表明，无论患者是否患有心衰，非奈利酮均能改善慢性肾脏病合并2型糖尿病患者的心血管和肾脏结局。FIGARO-DKD试验显示，非奈利酮降低了心血管死亡、心梗、卒中或心衰住院的主要复合终点发生率。 ?延伸阅读： ?从“心”出发｜马长生教授详谈T2D合并CKD治疗现状，明星药物Finerenone有望成为治疗新利器 ?FIGARO-DKD研究重磅发布！Finerenone显著改善2型糖尿病合并慢性肾脏病患者心血管结局丨2021ESC速递 ?5. 可溶性鸟苷酸环化酶刺激剂 ?基于VICTORIA试验结果，2021 ESC指南首次纳入维立西呱用于HFrEF治疗。VICTORIA试验亚组分析显示，患者是否存在房颤并不影响维立西呱对主要复合终点（至心血管死亡或首次心衰住院的时间）及其组成部分的有益作用。同样，维立西呱的有益作用在整个肾功能范围内都是一致的。 ?延伸阅读： ?2021 ESC热点速递｜张健教授独家解读，ESC指南首次纳入维立西呱用于HFrEF治疗 ?6. 心肌肌球蛋白激活剂 ?GALACTIC-HF亚组分析表明，射血分数较低（EF≤22%）的患者心衰住院和心血管死亡获益更大。 ?延伸阅读： ?射血分数越低，Omecamtiv mecarbil效果越好！｜ACC 2021 ?7. 其他药物 ?CDR132L是一种靶向miR-132的反义寡核苷酸药物。在一项小型临床试验中，CDR132L耐受性良好，似乎与心衰患者心功能改善有关。 ?心衰器械、介入治疗及心室辅助装置 ?1. 心脏再同步治疗 ?在心衰合并房颤、窄QRS波患者中，与单独药物治疗相比，房室交界处消融和心脏再同步治疗（CRT）降低了死亡率和心衰住院率。这种有益效果在LVEF≤35%和＞35%的患者中相似。 ?关于在CRT基础上使用ICD能否带来额外的死亡率获益的争论仍在继续，尤其是在非缺血性心衰患者中。 ?2. 经皮二尖瓣修复术 ?对于继发性（功能性）二尖瓣反流且符合COAPT标准的患者，美国和ESC瓣膜性心脏病指南均将经导管二尖瓣修复（TEER）提升为IIa类推荐。COAPT试验3年结果证明了TEER的持续获益。 ?3. 心室辅助装置 ?HeartMate III的卒中发生率低于Heartware心室辅助装置。令人失望的是，左心室辅助装置（LVAD）的使用并没有减少心肌纤维化；好消息是，老年患者使用LVAD可以提高生活质量和运动能力。 ?心衰和心肌病患者管理 1. 急性心力衰竭 ?在急性心衰方面，2021ESC指南未进行大范围更新，阿片类药物使用降级为III类推荐。此外，越来越多的证据支持使用尿钠评估急性心衰患者的预后。 ?延伸阅读： ?急性心力衰竭的诊断和管理流程：图说指南 ?急性心力衰竭管理，7类药物如何用？图说指南 ?2. 心源性休克 ?评估心源性休克治疗的随机试验仍然较少。一项单中心随机试验评估了米力农和多巴酚丁胺治疗心源性休克的效果，结果显示任何主要或次要终点均无差异。IMPRESS试验5年随访结果显示，主动脉内球囊泵与Impella在死亡率方面无显著差异。纳入4种生物标志物（胱抑素C、乳酸、白细胞介素6和NT-proBNP）的风险评分较其他心源性休克风险评分更优。 ?延伸阅读： ?治疗心源性休克，米力农比多巴酚丁胺更好吗？ ?3. 肥厚型心肌病 ?在EXPLORER-HCM的健康状况分析中，与安慰剂相比，mavacamten显著改善了症状性梗阻性肥厚型心肌病（HCM）患者的健康状况。 ?延伸阅读： ?梗阻性肥厚型心肌病，Mavacamten疗效得到进一步证实｜ACC 2021? ?4. 康复 ?REHAB-HF试验证明在老年急性失代偿性心衰住院患者中，住院期间和出院后早期开始渐进式的康复治疗是安全有效的，无论患者LVEF如何。

以下文章来源于药师华子? 有位朋友跟华子说，她有心脏早搏，发作时会感觉到自己的心脏在“怦怦”狂跳，同时还会出现乏力、头晕的症状，这种情况有生命危险吗，要如何治疗？ 华子说，心脏早搏是一种非常常见的心律失常。患有心脏疾病的人几乎100%都会出现早搏，心脏没有疾病的健康人，也有90%会出现早搏。引起早搏的原因不同，危险性也不一样。 心脏为什么会出现早搏 心肌细胞具有自律性，可以自行发出搏动信号。正常情况时，心脏的每次搏动都由窦房结细胞先发出搏动信号，再传递到整个心脏，称为窦性心律。如果在窦房结以外的心肌细胞也发出搏动信号，就会导致心脏提前搏动，称为早搏。 早搏信号有可能来自心室、心房或房室结，以室性早搏最为常见。有冠心病、高血压性心脏病、风湿性心脏病、心肌病等器质性病变的心脏病患者几乎都会出现早搏现象；药物过量或是血钾水平异常，也会造成早搏；90%的健康人也会出现早搏症状。 有些早搏危险性不大 很多人发现自己有早搏的症状，就担心自己的心脏有问题，但大多数早搏不会影响血液动力学改变，只有极少数可能会诱发恶性心律失常，对生命造成威胁。 中青年人群的主要早搏类型是生理性早搏，也称为功能性早搏，没有具体的病理因素，往往是在精神紧张、过度劳累、吸烟、大量饮酒，或是喝了浓茶、咖啡之后引起的早搏，一般会在休息时、睡前、运动之后不治而愈。 功能性早搏不会影响身体健康，平时注意劳逸结合，保持乐观心态、规律作息，进行适当的运动锻炼，避免饮用刺激性饮料，就可以控制早搏的发生。 需要警惕的病理性早搏 需要警惕的是病理性的早搏，比如患有各种心血管病、瓣膜病、心肌病等器质性病变，或是甲状腺功能亢进、药物中毒等原因引起的早搏。 老年人出现的早搏，多数与心血管疾病相关，有可能是疾病的“背景性早搏”，一般不会引起症状。但确诊有心脏病者要加以警惕，避免诱发心律失常。 如果在早搏发作时有明显的心慌、头晕等症状出现，就需要积极进行治疗了。早搏数量比较多者，每天多于5000次，甚至达到1~2万次，也需要积极治疗，因为过多早搏会增加心脏负担，长期有造成心力衰竭的可能。 诊断早搏可以预防心脏疾病 早搏是很多心脏疾病的前兆症状，对于有“三高”的老年人群，早期诊断早搏对预防心脏疾病有重要意义，但很多人不能及时发现自己的早搏症状。 有些人在发生早搏时，可能会出现心脏“怦怦”狂跳的症状。但是很多人在发生早搏时没有症状，只有当早搏影响心脏供血，出现乏力、头晕的症状，或是诱发、加重心绞痛、心力衰竭，甚至诱发恶性心律失常、猝死时，才知道自己有早搏。 心电图检查是诊断早搏的主要手段，但是大多数人的早搏并不会规律发作。有可能间隔数天、数周，甚至数月才会发作一次。如果去医院做心电图检查的时间，没有恰巧碰到早搏发作，就会发生漏诊，给自己留下隐患。 建议有高血压、糖尿病、高脂血症等“三高”的老年人，准备一个可以随身携带的心电仪，可以随时随地进行自我心脏监测。可以及时“抓住”早搏，记录心电情况，及时发现心脏疾病的端倪。 出现早搏要怎么治疗 功能性早搏无需治疗，只需要改善健康生活方式，就可以达到“不药而愈”。但难以控制的频繁早搏，会损伤心脏；还有在心脏病基础上发生的早搏，有诱发恶性心律失常、猝死的风险，就需要积极治疗。 在控制原发心脏疾病的基础上，可以在医生指导下使用洛尔类药物、抗心律失常药物、钙离子通道阻滞剂等药物，对早搏进行控制。如果药物无效或是无法耐受药物的不良反应，可以考虑做导管消融术，大部分人可以根治。 总结一下，早搏病人要对自身疾病有全面的认识，平时要进行自我心电监测。定期到医院复查，与医生沟通病情。合理安排自己的休息与活动，在医生指导下使用药物，控制疾病进展，预防风险。 声明：本文转载自药师华子，版权归原作者所有，仅用于学习交流，如有侵权，请联系删除！

好医术心学社?2022-01-10 06:10 以下文章来源于中国循环杂志?，作者文韬 根据2021年中国心血管病医疗质量报告，我国心血管内科住院患者中，9.9%有心衰。 近日，自然心脏病学综述子刊发表了一篇文章提出，我们即将迈入心衰治疗“新时代”（We are on the verge of a new era in heart failure）。 射血分数降低心衰已有超10种治疗方法 ?文章指出，治疗射血分数降低心衰的方法目前已经有至少10种方法，而且已经出现了针对肥厚性和浸润性心肌病的药物。 在药物治疗方面，首先是针对机体神经激素过度激活的药物（见图1）。 针对肾上腺素、去甲肾上腺素、血管紧张素-肾素-醛固酮的过度激活的药物包括β阻滞剂、ACEI/ARB/血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）或盐皮质激素受体拮抗剂(MRA)。 β阻滞剂或伊伐布雷定可通过降低心率，减少心肌氧量，并改善心室舒张功能。ACEi/ARB/ARNI等药物还可扩张血管，降低心脏后负荷。 图2?针对心肌水平的治疗 新英格兰医学杂志发表的研究表明，对于心力衰竭伴射血分数降低的患者，与安慰剂相比，肌球蛋白激活剂Omecamtiv mecarbil，可减少心衰事件或心血管原因死亡复合终点。 ?钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）可促进肾葡萄糖排泄，研究也发现，该药物还对钠-氢交换器1 (NHE1)、肌节收缩以及能量代谢的其他机制有作用。 ?维利西胍（vericiguat）针对一氧化氮(NO)和cGMP信号通路起作用，可以增强cGMP信号通路，从而增强NO的心脏保护作用。 ?肼苯达嗪和硝酸盐可减轻心脏后负荷，增强NO信号通路，并直接在心肌水平起作用。 ? ?图3?针对限制性心肌病的治疗 针对特定原因的限制性心肌病靶向治疗包括：用选择性心肌肌球蛋白抑制剂Mavacamten治疗肥厚性心肌病，用氯苯唑酸（Vyndamax）和patisiran治疗转甲状腺素蛋白淀粉样变性心肌病，用半乳糖苷酶β治疗法布里（Fabry）病。 ?心衰是一种复杂的孟德尔遗传疾病 ?文章指出，心衰是一种异质性很强的疾病，具体某个患者从特定治疗中获得的益处，因心衰潜在不同的病理生理学而异。 ?首先，心衰的发生存在复杂的孟德尔遗传疾病机制。 ?比如，心衰可由明确的孟德尔遗传病引起，单基因心肌病可导致肥厚性心肌病、扩张性心肌病、心律失常性心肌病或左室致密化不全(LVNC)。 ?其次，复杂的疾病遗传也受到数以百万计的变异的影响。 ?在Framingham子代研究中，如果父母一方患有心衰，其子女患左心收缩功能障碍的风险增加了1.4倍。 ?瑞典一项研究发现，如果亲生父母中有一方患心衰，其子女患心衰的风险增了50%。但如果是养父母患有心衰，风险则没有增加。 这些发现支持了心衰具有非孟德尔遗传的复杂特征，遗传度估计为20-30%。 ?文章也指出，心力衰竭的精准治疗已经成为可能，根据遗传因素进行治疗越来越热门。 由肥厚性心肌病、淀粉样变、法布里（Fabry）病或努南综合征（Noonan Syndrome）引起的心肌肥厚的诊断和治疗，目前已有精准方法。 ?针对原因不明的心肌肥厚，使用基因测序结合先进的影像学方法，可以做出明确的分子诊断，分子治疗也可有针对性。 ?基因治疗（如基于CRISPR的杜氏肌营养不良治疗）正进入临床应用阶段。 ?文章也指出，用于评估大型临床、生物和遗传数据集的机器学习工具，可用于对患者进行表型分组，并可预测对治疗反应，为指导精确治疗方法提供了可能。 ?来源： [1] Weldy CS, Euan A. Ashley. Towards precision medicine in heart failure. Nat Rev Cardiol. 2021 Nov;18(11): 745-762. [2]?国家心血管病医疗质量控制中心.?《2021年中国心血管病医疗质量报告》概要.中国循环杂志, 2021,36:1041-1064. DOI: 10.3969/j.issn.1000-3614.2021.11.001. 声明：本文转载自中国循环杂志，作者文韬，版权归原作者所有，仅用于学习交流，如有侵权，请联系删除！

亮点解读：2020 AHA/ACC肥厚型心肌病诊疗指南（上） 原创?阜外医院HFCU?心力衰竭和心肌病网?2020-12-23 21:39 时隔9年，美国心脏协会(AHA)和美国心脏病学会(ACC)终于更新了肥厚型心肌病(Hypertrophic Cardiomyopathy, HCM)诊疗指南。自从60年前第一次描述HCM这个疾病，其就有过许多历史性命名，包括特发性主动脉瓣下狭窄、肥厚型梗阻性心肌病等。由于有1/3 HCM患者左室流出道不存在梗阻，因此推荐命名为HCM（有或无流出道梗阻）。新指南同样不支持有些地区将HCM命名延伸至系统性疾病或继发性因素所致左室肥大，认为这样命名容易造成混淆，因此其它疾病或系统性疾病所致的左室肥厚不能诊断为HCM。由于HCM与其它病因所致的左室肥厚会有交叠，故需要更多的临床手段来鉴别。新指南共更新133条推荐，包括以下6大类内容：共同决策，大型HCM专业中心角色，诊断、初步评估和随访，心源性猝死(SCD)风险评估与预防，HCM管理，患者生活方式指导。新指南将患者在共同决策中列在最重要的位置，强调当做出复杂、改变生活方式的医疗决策时，必须把患者生活方式的选择和偏好纳入重点考虑。因此，它也是一部充满人文关怀的新指南。 HCM概述 01病因 HCM被认为是一种单基因心脏病，编码心肌肌小节（或肌小节相关结构）蛋白的8个基因中有1个或多个基因突变可致左心室肥厚(LVH)，约30%-60%的HCM患者具有可识别的致病基因突变或可能的致病性遗传变异。 在HCM和致病性肌小节基因突变患者中，β-肌球蛋白重链基因(MYH7)和肌球蛋白结合蛋白C基因(MYBPC3)突变是最常见的两种致病基因突变（约占70%）。而其他基因(TNNI3、TNNT2、TPM1、MYL2、MYL3、ACTC1)突变各占一小部分(1%-5%)。基因突变个体的每一个后代都有50%的机会遗传变异，虽然有致病性基因突变的家庭成员发展成临床HCM的可能性很高，但每个个体的发病年龄是有差异的。 02流行病学 HCM是全球范围内常见的常染色体显性遗传性心脏病。虽然女性的疾病诊断率低于男性，但从遗传学角度来讲，男女患病机率是相同的。HCM的患病率取决于是否考虑亚临床病例，且取决于人口中的年龄和种族比例。据报道，美国年轻人中不明原因无症状性心肌肥厚的患病率为1:200-1:500。根据医保数据，美国成年人有症状的心肌肥厚发病率＜1:3000。考虑到人群中存在大量无症状患者未被筛查发现，HCM的实际患病率要高很多。出现症状、发生心脏事件、检测到心脏杂音、常规检查心电图时发现异常或家族谱系筛查时心脏影像异常，都是怀疑HCM并采取进一步检查的契机。 03定义、临床诊断和分型 HCM是特指一类由于肌小节蛋白编码基因（或肌小节蛋白相关基因）6变异，或病因不明的以左室肥厚为特征的心脏疾病，需排除有明确证据证实的其它心脏、系统性或代谢性疾病导致左室肥厚的情况。且本指南从定义上将HCM拟表型(HCM phenocopies)排除在HCM临床定义之外。 成人HCM的临床诊断可通过影像学检查来确定。二维超声心动图或心脏磁共振成像显示左心室任何部位的最大舒张末期厚度≥15 mm，且没有其它导致心肌肥厚的原因即可诊断。如果基因检测阳性或者家庭成员中有HCM患者，则13-14 mm的心肌肥厚也可以诊断HCM。 对于儿童来说，诊断标准需根据体型和生长情况调整。儿童HCM的传统诊断标准是左心室壁厚度增加超过同年龄、同性别和同体表面积儿童左心室壁厚度平均值加2个标准差（或Z值＞2）。? 几乎任何形式的左室肥厚均可见于HCM，其最常见的部位是前间隔基底段与左室前壁。部分患者左室肥厚仅局限于1-2个左室节段，且左室质量正常。虽然收缩期二尖瓣前向运动(SAM)和左室高动力状态常见于HCM，但不是临床诊断的必要条件。许多其它形态异常不能诊断HCM，但可能是该病表型的一部几乎任何形式的左室肥厚均可见于HCM，其最常见的部位是前间隔基底段与左室前壁。部分患者左室肥厚仅局限于1-2个左室节段，且左室质量正常。虽然收缩期二尖瓣前向运动(SAM)和左室高动力状态常见于HCM，但不是临床诊断的必要条件。许多其它形态异常不能诊断HCM，但可能是该病表型的一部分，包括乳头肌肥大和顶端移位、心肌隐窝、乳头肌直接插入二尖瓣前叶（腱索消失）、二尖瓣瓣叶伸长、心肌桥和右心室(RV)肥大。 04病理生理学 与2011年指南相同，新指南列出的HCM主要病理生理学机制共包括5个方面：LVOTO，舒张功能不全，二尖瓣反流，心肌缺血，自主神经功能障碍。但对于特定的HCM患者，临床表现可能会是其中一种病理生理机制为主，或是多种机制共同作用的结果。因此，在遇到特定的HCM患者出现无法单纯用LVOTO来解释的临床症状或表现时，应该考虑可能是其它因素参与的结果。 05自然病程与临床结局 尽管HCM患者的寿命可能与正常人相近，并且没有明显症状也无需特殊治疗，但另一部分HCM患者却是面临重大后果。到目前为止，发现为数不少的HCM患者直到60岁仍几乎没有伤残。然而，一个多中心注册研究表明，在患有致病性肌动蛋白基因变异和年轻时就已确诊的患者中，HCM导致死亡、HF、中风、室性心律失常、房颤(AF)的风险更大。 在以转诊为基础的HCM患者中，有30％-40％会发生不良事件，包括：1.猝死；2.由于LVOTO或舒张功能障碍导致的进行性限制性症状；3.与收缩功能不全相关的心力衰竭症状；4.有卒中风险的房颤。 ????诊断、初步评估与随访?? 01临床诊断 对HCM的临床评估可通过以下方式触发：确定HCM的家族史，症状包括心脏事件、心脏杂音、超声心动图、12导联心电图等。应全面评估患者心脏相关的病史，包括3代以内的家族史以及全面的体格检查（包括诸如Valsalva、蹲下站立、被动抬腿或步行等）。当发现有意义的症状体征后，应进行心电图和心脏影像学检查等以鉴别左室肥厚。 02超声心动图 心脏影像学检查在HCM的诊断和治疗中起着至关重要的作用。超声心动图是适用于大多数患者的心脏影像学检查方式，心脏磁共振成像可提供补充信息，并可应用于超声心动图无法确诊的患者。从心脏影像学检查中可获得诊断（或排除诊断）、病情评估以及心脏结构和功能评估（例如收缩、舒张或瓣膜功能不全）的重要信息。可识别动态LVOTO（包括二尖瓣的整体性能）是超声心动图的关键优势。最大室壁厚度、心腔大小、收缩功能和是否合并左室心尖部室壁瘤都可用于判断病情的严重程度以及SCD危险分层。 03心血管磁共振成像(CMRI) 心血管磁共振成像(CMRI)可对心脏进行高空间分辨率和全层断层成像，并可注射造影剂进行延迟后强化(LGE)来评估心肌纤维化。CMRI的这些特点非常适合表征HCM的各种表型，提供诊断，风险预测和间隔切除的术前计划。由于这些原因，CMRI是评估HCM患者的重要辅助成像技术。 CMRI具有独特的优势。因为可以在血液和心肌之间产生具有鲜明对比的图像，从而可以提供高度准确的左心室(LV)壁厚度的测量值、LV和RV腔室大小、LV质量、收缩功能的可靠定量，并且可以识别出超声心动图不能很好观察的LVH。CMRI也使我们对于各种形态异常有更多的了解，包括LV心尖动脉瘤以及导致LVOTO的二尖瓣和瓣下结构异常装置，这些发现可能会影响治疗策略。此外，广泛的LGE意味心肌纤维化程度，这代表一种无创性标志物，增加了潜在的危及生命的室性心动过速和心力衰竭(HF)伴收缩功能障碍的风险。目前认为，设备缺乏、费用、起搏器或ICD禁忌、严重肾功能不全、患者因素（小儿年龄、全身麻醉、镇静、幽闭综合征或体型）是特定一部分人群无法完成CMRI的原因。 04心脏计算机断层扫描(CT) 心脏CT提供出色的空间分辨率，可以明确LV结构（包括肥大方式、室壁厚度测量、主动脉瓣下隔膜和心内血栓）和功能。小型研究表明CT具有评估心肌纤维化的能力，尽管有可能增加放射线暴露。除了心肌结构，CT还可以评估冠状动脉的解剖结构，包括冠状动脉的狭窄和起源异常。CT的缺点是使用放射线和放射性碘造影剂，而且与超声心动图相比其时间分辨率较差。 05心律评估 同时使用12导联心电图和动态监护对于HCM患者是必要的。12导联心电图可以提示有关LVH和复极异常以及心律不齐（包括心动过缓和心动过速）的信息。它还提供了有关传导异常的信息，这些信息可能在初始评估或随访中出现。在评估SCD风险时动态监测24-48小时是必要的。持续的监视对于确定发生症状的原因或诊断AF最有用。 06血管造影和有创血流动力学评估 在过去的60年中，梗阻性HCM患者的血流动力学特征和评估已得到公认。超声心动图仍是无创评估HCM患者动态流出道梗阻的金标准。因此，没有强有力的证据在梗阻性HCM患者常规评估中进行侵入性血流动力学评估或在HCM普通人群中常规行冠状动脉造影。仅当患者决策性的诊断信息无法从临床和非侵入性影像学检查中获得，才借助于侵入性血流动力学评估。因此，所选定的患者亚群才能才能从这些侵入性检查中受益。在这种情况下，操作者必须经验丰富，并使用适当的导管，同时避免诸如导管卡顿之类的危险，这一点至关重要。 07运动负荷检查 有证据表明，运动负荷检查，特别是结合使用同步分析呼吸气体（即心肺运动测试(CPET)），对于HCM患者是安全的，并可提供有关功能受限的严重程度和机制的信息。由于静息心电图和室壁运动异常，运动试验在评估心肌缺血方面的价值有限。使用单光子或正电子发射断层扫描的心肌灌注成像显示，＞50%的患者存在心肌灌注异常，其中大多数患者没有明显的心外膜冠状动脉病变(CAD)。 图1 HCM的评估与筛查 08基因检测和家系筛查 基因检测在HCM患者及其亲属的诊断和管理中起着重要作用。大多数情况下，HCM为常染色体显性遗传，其后代有相同致病基因突变的概率为50%。与HCM患者讨论基因检测的作用是临床决策的标准部分，包括由专业人员在检测前后进行遗传咨询，有必要收集多代人（最好大于3代）HCM家族史及可疑的SCD事件；同时应考虑到心理、社会、法律、道德和职业等因素在遗传性疾病获得中的重要影响。理想情况下，遗传评估应在多学科的HCM中心进行，且该中心在遗传咨询和检测方面应具备一定经验。 P/LP：致病/可疑致病突变；B/LB：良性/可疑良性突变；VUS：未知意义的突变 图2 HCM基因检测及家系筛查指南推荐 09基因型阳性，临床表型阴性 “基因型阳性，表型阴性”是指携带致病或可疑致病的突变基因，但无症状及影像学左室肥厚证据的个体。这些人也被描述为临床前HCM。他们需要持续监测以发现HCM发展至临床阶段，尽管从遗传诊断到发展至临床HCM的时间在家庭成员之间和不同家庭之间有较大差异。研究报道HCM患者可出现多种结构和功能异常，如：心肌应力改变，左室舒张功能异常，心肌隐窝，二尖瓣前叶异常，异常肌小梁，心肌瘢痕形成，心电图异常，血清NT-Pro BNP异常但无左室肥厚。然而，亚临床阶段结构和功能异常的意义尚不清楚。因此，通常治疗方式的选择不单基于上述这些特征。 ??SCD的风险评估及预防 HCM是造成北美洲年轻人SCD最常见的原因，也是这一遗传性心脏病最常见及最严重的并发症。年轻HCM患者SCD发生风险高于老年患者。儿童期HCM患者5年SCD事件累计发生率约8%-10%。目前尚未发现性别、种族间SCD事件发生风险存在差异。 新指南认为5年猝死风险率公式没有纳入新的猝死风险标志物如LVEF＜50%、心尖室壁瘤、钆延迟强化。如果存在上述情况之一，则5年猝死风险被低估。新指南I类推荐建议一旦诊断后立即进行综合、系统的无创风险评估，此后每1-2年评估1次。评估指标包括：心脏骤停或持续室速的个人史，怀疑与心律失常相关晕厥，近亲属HCM相关的过早猝死、心脏骤停和持续室速，最大室壁厚度、EF、LV心尖室壁瘤，连续心电监测有非持续性室速。 过去数十年的研究聚焦SCD风险因素的探索，并依此对患者进行危险分层进而发现需要进行ICD植入预防SCD的高风险患者。随着风险分层策略的实施与ICD在临床中日益广泛的应用，疾病相关的死亡率已有显著的下降。风险预测评分推动了5年SCD事件的个体化风险预测，这一策略也完善了患者的风险分层及成人ICD植入的诊疗决策。随着SCD风险预测体系的不断发展和新的风险预测标志物的出现，运动血压异常反应已不再应用于预测HCM患者SCD风险。 目前临床常用的评估患者SCD风险和评估初级预防ICD植入效果的非侵入性指标，是个人史与家族史的情况及非侵入目前临床常用的评估患者SCD风险和评估初级预防ICD植入效果的非侵入性指标，是个人史与家族史的情况及非侵入性检查（包括超声心动图、动态心电图监测及心脏磁共振成像）选择而来的。由于SCD的风险长期存在，阶段性评估是HCM患者长期管理不可或缺的一环。 图3 HCM患者ICD植入流程图 阜外医院心力衰竭中心、HFCU简介 阜外医院心力衰竭中心、心力衰竭重症监护病房成立于2002年，是中国首个以心力衰竭、心肌病为诊治特色的临床医疗中心。作为国家级诊疗中心，在张健教授、张宇辉教授的带领下，以及所有医护人员的积极推动下，重点工作在于多学科协作诊治疑难和危重心力衰竭，主要收治各种心血管疑难、危重症，及各种原发性和继发性心肌病，包包括扩张型心肌病、肥厚型心肌病、限制型心肌病、肿瘤心脏病等；注重疑难心脏病的病因诊断和精细化治疗， 率先在国内开展肿瘤心脏病及心脏淀粉样变的诊疗及科研工作。在2020年12月7日维万心通过进口药检测报告国内开售当日，即为一名确诊ATTR-CM患者及时给与维万心的治疗。此外，病房兼收治TAVI术前术后管理、重症心脏病的冠脉介入治疗以及冠脉、肺动脉、起搏器、射频消融介入术后并发症等疾病。 心力衰竭中心是一流的心力衰竭科研国家级团队，先后主持“十二·五”、“十三·五”国家科技支撑项目、国家自然科学基金等多项有关心力衰竭的科研项目，作为项目负责人参加了10余项国际大规模多中心RCT研究，创办了第一本心力衰竭和心肌病领域的专业学术期刊《中华心力衰竭和心肌病杂志（中英文）》，组织撰写并发表《中国肥厚型心肌病管理指南2017》、《心力衰竭容量管理中国专家建议》、《中国心力衰竭患者离子管理专家共识》等10余项专业指南和诊疗规范。 作为中国心力衰竭和心肌病领域的领军团队，阜外医院心力衰竭中心、HFCU将继续致力于建立、推广及普及心力衰竭标准化诊疗及心肌病精准诊疗流程，以改善广大心力衰竭患者的长期预后及生活质量。 参考文献：Ommen SR, Mital S, Burke MA, Day SM, Deswal A, Elliott P, Evanovich LL, Hung J, Joglar JA, Kantor P, Kimmelstiel C, Kittleson M, Link MS, Maron MS, Martinez MW, Miyake CY, Schaff HV, Semsarian C, Paul S. 2020 AHA/ACC Guideline for the Diagnosis and Treatment of Patients With Hypertrophic Cardiomyopathy: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines.?Circulation. 2020 Nov 20:CIR0000000000000938. doi: 10.1161/CIR. 0000000000000938. Epub ahead of print. PMID: 33215938. 供稿：庄晓峰 翟玫 审校：张宇辉 责编：赵雪梅 梁琳 赵朗 黄博平