经皮椎体成形术(PVP)是指经皮通过椎弓根或椎弓根外向椎体内注入骨水泥以达到增加椎体强度和稳定性,防止塌陷,缓解疼痛,甚至部分恢复椎体高度为目的一种微创脊椎外科技术。经皮椎体后凸成形术(PKP)是经皮椎体成形术的改良与发展,,该技术采用经皮穿刺椎体内气囊扩张的方法使椎体复位,在椎体内部形成空间,这样可减小注入骨水泥时所需的推力,而且骨水泥置于其内不易流动。这种方式和常规方式相比,两者生物力学性质无区别,临床应用显示其不仅可解除或缓解疼痛症状,还可以明显恢复被压缩椎体的高度,增加椎体的刚度和强度,使脊柱的生理曲度得到恢复,并可增加胸腹腔的容积与改善脏器功能,提高患者的生活质量。PKP与PVP在全世界范围内广泛开展,主要用于骨质疏松性椎体压缩骨折的治疗,报道的疼痛缓解率均超过90%,出现严重并发症少,它们良好的疗效和较高的安全性得到了广大医生和患者的认可。另外由于注入骨水泥后,其机械作用可使局部血流中断,其化学毒性作用及聚合热还可使肿瘤组织及其周围组织的神经末梢坏死而达到止痛的效果,甚至在某种意义上讲具有一定程度的杀死肿瘤细胞的作用。所以在治疗椎体血管瘤、骨髓瘤、椎体原发及转移性恶性肿瘤以及部分椎体良性肿瘤(例如嗜酸性肉芽肿、椎体淋巴瘤等)等方面也取得了显著疗效。 PKP及PVP均于局麻下操作,手术创伤小,切口仅为两个12.5px大小的穿刺点,骨水泥固化后即可获得即时稳定性。骨质疏松性骨折的患者术后当天即可下床活动,避免了长期卧床引发的并发症,所以对于老年骨质疏松性脊柱骨折,PKP与PVP是具有绝对优势的手术方式。
术中镜下观察:取出的髓核:
术前:(病史近20年,椎间盘突出伴钙化)术后:
术前术后:
也叫做颈阻抗锻炼。方法是:上身直立,头略后仰,立位或坐位均可,双手交叉放在枕后(即后脑勺)部位,用力向后仰头,同时双手用力抵住枕部使头不能后仰,即头和双手对抗。 此时您会感觉到颈部后方的大块肌肉在持续收缩用力,但是颈部却因为双手的对抗动作没有活动,这种状态医学上称为肌肉的“抗阻等长收缩”。这种方式是迅速增强肌肉力量的最好方式。一般每天锻炼4组,每组对抗20次,每次持续对抗5-10秒钟。 用手对抗,或者背靠门、墙等物体对抗,均可以。注意事项:1、颈椎病(交感型)、颈肌劳损(颈痛)、颈椎曲度变直(生理曲度消失)等都适宜。最好是颈部没有明显不适时锻炼。一般2周之后开始起效。2、颈椎病术后:颈前路术后1-2周,颈后路术后2~3周,只要伤口不疼就可开始锻炼。最好是终身坚持,目的是避免其它颈椎间盘再突出。3、游泳,主要是指蛙泳(反复仰头出水换气),也是很好的锻炼颈部肌肉的方式。优点是:游泳是娱乐活动,容易坚持。推荐每星期2次。4、其它事项:需配合纠正坐姿(坐直、颈部垫枕)、睡眠时低枕、颈部勤活动(半小时活动一下颈部,1小时起身走一走)。
北医三院 韦峰 “微创手术”,顾名思义就是微小创伤之意。普外科妇科的腹腔镜,胸外科的胸腔镜已经很大程度上替代了开腹、开胸手术。关节外科,关节镜也大大减小了关节手术的创伤。其实,脊柱的微创概念也已经存在近50年了。1963年美国报道了第一例应用木瓜蛋白酶治疗腰椎间盘突出症的病例,这就是脊柱微创手术的开始。 应用木瓜蛋白酶进行的溶核术治疗腰椎间盘突出的原理是:用一根细针插入病变的椎间盘,注射木瓜蛋白酶使椎间盘内的髓核组织液化,封闭的椎间盘因此内形成负压,进而把突出的椎间盘“吸”回来。换句话说,溶核术并非直接的把突出的椎间盘“溶掉”,而是通过在椎间盘内形成的负压间接的让突出的椎间盘回复到椎间隙内。因此这就需要一个重要的条件,那就是椎间盘外表面的纤维环没有破裂,这样才能保证能在椎间隙内形成负压。所以,脱出的椎间盘(外层纤维环已经破裂了)就不适合进行溶核术了。很多病人都把溶核术理解成注射药物后把突出的椎间盘消化掉,要知道,突出的椎间盘和周围的神经是紧挨着的,如果这个药物能把椎间盘溶解掉,难道不能把神经也溶解掉吗?所以,这种治疗方式的最大问题就是,万一药物漏到椎管里面就会造成严重的神经损伤,这种损伤是化学性的损伤,是很难补救的。正因为这个副作用的发生率相当高,1999年美国食品药物管理局勒令停止了这种药物的生产和应用。虽然这种治疗方式失败了,但却掀开了脊柱微创时代的新篇章。 随后发展的射频消融和近年在国内一些医院开展的臭氧椎间盘消融手术采用的都是上述的原理,也就是间接减压的原理。条件是椎间盘突出的不大,外层纤维环没有破裂。没有椎管狭窄等等。也就是说,这类治疗方式仅仅适合一些早期的、轻微的椎间盘突出症患者。据目前的专业文献以及会议结果看,它们的治疗效果一般。分析原因可能与没有严格掌握适应症有关,许多不该做的病人做了,结果效果不好。我知道许多有椎间盘突出症的病人,渴望不做手术,或者做个小手术就能缓解症状,但切忌有病乱投医,我们收治了许多病人做了溶核术后非但没有治好,反而加重,甚至出现椎间隙感染的。 第二类微创手术就是椎间盘镜。它是在辅助光源、放大镜或显微镜或电视辅助系统的帮助下,通过一个细小的通道进行操作进行椎间盘切除的。这种方式最大程度的保护了椎旁肌肉组织,皮肤切口小,因此手术损伤小,术后恢复快。适合突出的椎间盘或椎管狭窄较为限局的病人。这种手术方式存在的问题是,手术是通过非常细小的管道操作进行的,手术视野较小,较差,电视辅助系统是二维图像,而非立体图像也给手术造成一定难度,手术器械很长,操作有一定困难,因此,这类手术必须经由非常有经验,专门从事椎间盘镜的医生操作。否则,术中损伤神经,切除不彻底等并发症会更多。由于这类手术的适应症较窄,手术操作需要特殊学习训练,所以,目前大医院的知名脊柱外科专家使用这类手术方式的屈指可数。同时,这类手术很多情况可以通过单纯开窗椎间盘切除来完成。创伤也不是很大。 第三类微创手术是经皮椎弓根螺钉固定技术和经皮通道操作技术。这类手术也是最大程度的避免了椎旁肌的剥离,从而减小了手术创伤。同时,其应用的范围较为广泛。可以治疗巨大的腰椎间盘突出或脱出,腰椎管狭窄,脊柱侧弯畸形,脊柱肿瘤,结核等等。由于采用了比较先进的经皮通道技术,手术视野比椎间盘镜开阔,可以应用常规手术器械,相对而言,医生容易操作掌握。经皮椎弓根螺钉固定系统是在术中透视的引导下操作完成,创伤小,精度高。因此,这类手术是国内外比较主流的微创手术方式。问题是,经皮螺钉固定的操作需要反复透视,对医生和病人难免增加放射线照射。其中,对医生的伤害更大。就我个人的经验而言,我用这种方式治疗过腰椎间盘突出症,腰椎管狭窄症和脊柱转移癌病例,病人术后普遍的反应是,疼痛小,术后引流少,下地活动早,出院早。 总的说来,微创手术是一大类手术方式,是一种手术技术。病人合适哪一种手术方式,最主要的是看疾病需要那种方式解决,其次是主诊的医生熟悉哪种手术方式。应该说,传统的手术方式是经过几十年验证的,效果最确切的方法。微创手术方式是近年来新开展的技术,新的技术毕竟有其局限性,还需要时间的检验。
病人被确诊为脊髓型颈椎病后,是否手术以及何时手术,不仅仅是困扰病人的问题,也常常是医生们争论的焦点。如果病人的症状很重,影像学上证实压迫明显,如保守治疗无效,那毫无疑问,手术是不二之选。但如果病人的症状不重,只是影像学上表现出脊髓明显的受压,是立即手术,还是等症状严重了再手术?这是一个值得深思和讨论的问题。 下面讲2个例子,希望能够对大家有些启发。病例1,男性,39岁,半年前因为手指麻木来就诊,颈椎核磁共振显示颈椎C4-5,C5-6椎间盘突出,C5-6突出尤为明显,严重压迫脊髓。但是病人仅仅感觉手麻,疾病对生活影响不大,而且病人工作较忙,因此决定暂不手术。半年后,病人因麻木发展至全身,而且下肢行走困难再次就诊。经检查,病人的脊髓压迫表现加重。迅速收入院,实施颈椎前路C4-5,C5-6椎间盘切除,植骨内固定。术后第二天即可下地行走,术前的麻木及下肢无力症状基本消失。图1:术前核磁共振显示C4-5,C5-6椎间盘突出,后者突出更重,明显压迫脊髓。图2:术后X片。颈椎前路C4-5,C5-6椎间盘切除,椎体间植骨内固定。 病例2,老年男性,四肢麻木无力10余年,加重1年,已发展至需拄拐行走,手笨拙,不能拿筷子吃饭等。于外院行颈椎核磁共振检查显示发育性颈椎管狭窄,多节段椎间盘突出压迫脊髓,确诊脊髓型颈椎病后行颈椎后路单开门椎管扩大成形术。但术后患者四肢麻木无力的症状无明显缓解,仍然无法独立行走,双手仍然不灵活,故来我院就诊。复查颈椎核磁共振后,发现手术减压彻底,脊髓已经不存在任何压迫。仔细观察术后颈椎核磁共振片发现,压迫轻微节段的脊髓,减压后形态恢复至正常(卵圆形),而压迫严重节段的脊髓虽然已经没有压迫了,但仍然保持着术前的不规则的受压形态(图3)。图3:压迫轻微节段的脊髓,减压后形态恢复至正常(卵圆形),而压迫严重节段的脊髓虽然已经没有压迫了,但仍然保持着术前的不规则的受压形态。 这两个例子说明了一些问题,第一,脊髓型颈椎病中受压的脊髓是一个有生命的组织器官,受压的时间越长,脊髓内部发生的损伤也就越重,完全恢复的难度就越大;第二,现代医学采用手术治疗脊髓型颈椎病的方法仅仅限于解除对脊髓的压迫,从而恢复脊髓的血液供应,但受压的脊髓是否能够恢复,完全取决于脊髓受损的程度以及其自身的恢复能力,而现代医学对于神经自身的恢复尚无有效的治疗方法。第三,脊髓型颈椎病是一个逐渐进展的疾病,其进展的速度因人而异。 从理论上讲,脊髓型颈椎病应该在疾病的早期,尚未引发严重功能障碍的时候采取手术治疗,也就是防患于未然,防微杜渐的道理。但面对实际问题时,就遇到一些问题了。对于那些脊髓压迫重,但是症状轻微的病人怎么办呢?因为手术并非绝对安全,没有风险,没有痛苦的;相反,手术本身的确是痛苦的,的确会给病人留下或多或少问题,比如术后颈部的酸痛不适,活动受限等等,再加上手术的潜在风险,怎么能让病人感到手术的必要和带来的潜在好处呢? 我的看法是,如果影像学上显示的确有明显的脊髓压迫,而且症状明显,经过严格的保守治疗无效,我建议病人应及时采取手术治疗。如果影像学上压迫重,而症状不明显,可以暂时观察,一旦发现症状进展,应该尽早手术,千万别等脊髓发生不可逆的损伤以后再治疗。
我们的腰椎支撑着我们的身体,而且还担任着活动的功能。腰椎是由脊柱骨骼、椎间盘、关节突关节和周围的肌肉、韧带构成。其中任何一个结构发生问题都会导致腰痛。腰痛的发生率非常高,有人统计约84%的人这一生都会经历至少一次的腰痛 。还有人统计,在同一时间段内(1年内),大约20%的成年人患有腰痛。可见腰痛是多么常见的一种现象呀。我们大多数人可能没有认真想过,我们的腰椎和所有的物件一样,都是物质的。也就说都有从新到旧,从年轻到老化的一个过程。而且这个过程比大多数人想象的都来得快,来的早。在正常情况下,我们的腰椎从20多岁就开始走下坡路了。大多数人乍听到这个事情的时候都会非常吃惊,觉得不可思议。但是想一想我们身体上的其他器官,比如我们的皮肤,我们的牙齿。它们是不是一直都在发生着大家可以注意到的变化呢?我不想在这里深入介绍我们的腰椎是如何开始或怎么退变老化的,这个太专业,也太枯燥了,大家只需要知道,我们的脊柱和所有物质的东西一样,都是会老化的就行了。腰痛的病人这么多,都是什么问题呢?大多数病人都是因为平时生活、学习工作的习惯不好所造成的一些劳损性疾病。比如长时间坐着工作的人,经常弯腰劳作的人,经常负重的人。人们一般不觉得坐着对腰椎不好,其实坐着的时候腰椎所受到的力是站着的时候的1.5倍,弯腰的时候更大,如果再加上抬举重物,腰椎的负担更会成倍的增加。由此想,肥胖的人无疑是时时刻刻都在负重,因此体重大的人容易犯腰痛的毛病。劳损造成腰痛,那么是什么结构发生了劳损呢?前面说过,我们腰椎是由骨骼、椎间盘、关节突关节和肌肉韧带组成的,它们都会发生劳损。而它们发生劳损产生的疼痛各有各的特点。最常见的可能是肌肉的疲劳,表现为腰背部比较浅表的酸痛,范围比较大,觉得整个脊背都不舒服,但是如果有人帮着按摩一下会觉得很舒服。关节突关节造成的疼痛,疼痛往往位于腰椎正中线的两侧,有时候会向臀部外侧或大腿外侧放射,总是早晨起来或坐时间长了刚站起来的时候疼痛,但是稍微活动一下会感觉好转,劳累后又加重。有一种常见的急性腰痛,常常是刚起床,一个轻微的动作,比如铺被子或打个喷嚏,突然发生剧烈的腰痛,结果腰椎一下子不能伸直,也不能弯腰。这种疼痛也是由于关节突关节造成的,我们称这种问题叫腰椎小关节紊乱或者腰椎小关节滑膜嵌顿。腰椎间盘源性的腰痛,疼痛是一种比较深在的钝痛,定位不是特别准确,往往觉得腰部下坠支撑不住身体,特别是不能久坐,卧床的时候能感觉好一些。可以说我们日常绝大多数的腰痛是由于上述几个问题造成的,特别是肌肉和关节突关节的劳损。那么我们如何治疗呢?大多数病人都会求助于医生,希望医生能建议某种治疗,最希望的按摩、或者是牵引、然后就是药物(毕竟药物有副作用,要是能够让人柔柔就能好,那可再好不过了)。总之,病人希望的都是自己不花什么力气而又能效果神奇的方法。从一般意义上讲,世上有这样的好事情吗?我往往和病人说,治疗需要靠自己。首先要认识到这些问题的造成是由于机体生理的老化,或者是平时生活习惯的不正确,第三是缺乏锻炼。认识到老化的问题,有助于您消除焦虑,毕竟大多数人不会因为皮肤多了皱纹而恐慌。认识到大多数腰痛的原因是由于日常生活的不良习惯造成的有助于从根本上消除腰痛的诱因。比如体重大的人就减肥,身上少了20斤肉,腰椎能减轻多少负担呀。有些人会说,本来就腰痛,不敢锻炼,怎么减肥呀?游泳是最好的方法,因为在水有浮力,腰椎的负担明显减少。不会游泳怎么办呢?年轻的,我鼓励他们去学;年纪大的,我就鼓励他们在游泳池里走路。需要长时间坐着工作的人,我建议他们首先要保持正确的坐姿,坐直或轻度后仰在椅背上腰椎的受力最小;工作1个小时要起来活动一下。平时要从地上搬重的东西一定不要弯腰搬,而是先蹲下去,把东西抱住后站起来,这样能够避免腰部的受力和扭伤。第三,要坚持腰部的锻炼。比如伸展性的运动有助于把脊柱周围肌肉拉开、舒展开,有助于缓解肌肉的疲劳。我们腰椎的椎间盘和关节突关节随着年龄会发生老化,这一点我们真的没有办法,但是我们能够通过加强肌肉的锻炼而代偿它们的支撑力。肌肉的锻炼,比如小燕飞(俯卧在床上,腰背部肌肉用力将上半身和大腿一起向上翘,在上翘的位置上保持5秒钟再放松,如此反复做20次,20次为一组,每天3-5组),五点支撑,仰卧在床上,用肘部和足跟支撑床面,将臀部抬起,也是坚持5秒钟,每天3-5组,每组20次。仰卧起坐也是同样。游泳、瑜伽也是增加腰背部肌肉的好的方式。这里我特别需要请病人注意的是,腰痛往往是一个慢性过程,恢复需要时间,急性腰痛缓解多需2-3周,长的需要2-3个月。许多病人疼痛了3-5天就觉得天要塌下来了,完全没有必要的。另外,腰痛治愈或缓解需要病人自己的努力,急性期或严重的时候的确是可以借助药物或理疗、按摩。但是长久的维持是需要咱们自己的。好比,一个孩子体质不好,容易生病,父母是继续把他们包裹在厚衣服里面,每天炖人参鸡汤给他们吃呢?还是让他们每天坚持跑步、游泳锻炼身体,把体质弄上去呢?我们腰痛病人的情况也是这样的。腰椎间盘源性腰痛比肌肉和关节突劳损严重一些的情况,确诊需要到有经验的医院去做一些特殊检查。另外,需要提醒大家的几个容易混淆的概念。1、腰痛可不是提示着腰椎间盘突出。腰椎间盘突出症的典型表现是坐骨神经痛,也就是疼痛从臀部沿大腿外侧一直放射到小腿或足部,这样的症状才能提示腰椎间盘突出症。2、骨刺不是疼痛的原因。许多病人看见自己的X片报告单上写着有骨刺,或骨质增生就非常紧张,说我增么长骨刺了呢?吃什么药能消除骨刺呢?我来告诉你,骨刺,和我们脸上的皱纹一样,是我们的骨骼、关节老化的一种标志。它们实际的作用是代偿我们脊柱不稳定的,它们不是疼痛的根源,因此也不需要针对它们去治疗。3、腰椎间膨出和腰椎间盘突出和腰椎间盘突出症是不一样的。前两个名词是一种影像学的描述,它描述的是椎间盘的一种状态,正常人去做个核磁共振可能都会有这种表现。只要这些突出或膨出的椎间盘不压迫神经,而且没有引起上面所说的坐骨神经痛,就不是病,就不需要治疗。我说,咱们大多数腰痛都是劳损造成的。但是也不要忽略了潜在的一些严重问题。我们称之为危险信号。1、有没有外伤。严重的外伤当然不会被忽略。但是,骨质疏松的人,一些轻微的外伤也会引起椎体的骨折。比如老年女性容易得骨质疏松,有时仅仅因为提了一壶水,或沙发比较矮,做下去的时候坐的重了,就会发生骨折。2、有没有神经损害的表现。如果腰痛向下肢,特别是小腿、足部放射,就提示有神经的压迫。如果出现会阴、肛门周围的疼痛,就需要立即前往医院检查治疗。3、有没有肿瘤、感染性疾病的表现。老龄或年纪特别小的病人,要除外肿瘤的发生。如果腰痛进行性加重,特别是有夜间痛、卧床不能缓解的疼痛,要特别警惕。以前得过肿瘤的病人,要警惕脊柱转移癌的发生。如果伴有发热、寒战、体重下降等全身症状的,要警惕有肿瘤或感染性疾病的存在。如果出现以上的这些危险信号,希望病人能立即到正规的医院进行检查。
在临床实际工作中,发现很多患者对颈椎病的诊治还是存在很多误区。有些患者出现颈部不舒服或者头昏脑涨的,就认为自己得了颈椎病,要求医生给自己开药治疗,或者牵引、推拿、按摩、喝各种各样的中药等等治疗。花了不少冤枉的RMB,牵涉了大量的精力,走了不少弯路,最终还是没有搞清楚自己到底有没有颈椎病、疾病程度怎么样。 首先,找骨科医生做一个跟颈椎相关的体格检查,尤其是颈椎的神经系统检查,这是必不可少的。比如四肢的反射是否亢进、Hoffman征是否是阳性、有没有上肢的感觉麻木症状、下肢的肌张力是否增高,尤其是左右手感觉运动是否有区别。短短的3-5分钟体格检查,就能够对患者做一个基本的判断,甚至可以神经定位,而有些骨科医生往往不重视或者忽视这方面的检查。 其次,做一个颈椎正侧位X线片和颈椎MRI,有些患者一来就要求颈椎CT,以为颈椎CT能够了解颈椎的全貌或者考虑到做一个CT的费用可以承受。其实,他们并没有搞清楚各种影像学的真正作用。颈椎正侧位X线是用来观察颈椎生理曲度改变、椎间隙高度有无丢失、后纵韧带有无骨化、骨赘增生的部位及程度、寰枢椎有没有脱位、有没有先天性畸形等等,一张好的X片能够反映很多骨性结构的问题。而颈椎MRI用来了解软组织的情况,比如观察椎间盘突出的程度、脊髓受压变形变性的程度和部位、脊髓或者椎体信号是否改变、椎管内是否有占位。在这个基础上,为了了解某一局部或者平面的后纵韧带骨化或者骨赘的确切情况,做颈椎CT甚至做一个CT三维重建,可以更清楚的显示局部骨性结构。就像导弹一样,只有给了精确的定位后,你才能够更准确的击中目标。否则,连影像科医生都不知道你要做哪个节段的扫描。通过上诉检查,基本可以明确是否有颈椎病以及严重程度。 最后,明确了是颈椎病的诊断以后,再制定是保守治疗还是手术治疗。有些患者往往担心手术的风险、费用等问题,已经是非常严重的颈椎病了还要求保守治疗,而他们往往忽视了一个问题:那就是严重的颈椎病所存在的风险往往比手术风险更大。