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小儿打鼾、张口呼吸和腺样体肥大、扁桃体肥大有什么关系呢？
每到暑假寒假期间，科室会有大量的儿童患者因为扁桃体肥大，慢性扁桃体，腺样体肥大，鼻炎前来就诊，大多数家长的问题都大同小异。张口呼吸是什么原因？腺样体肥大要不要手术？扁桃体要不要手术？分泌性中耳炎要不要做手术？切了扁桃体和腺样体会不会抵抗力低下？接下来让我一一解答。1.腺样体是什么？什么情况算肥大？腺样体位于鼻腔最后端，像半个剥了皮的橘子瓣，属于淋巴组织。腺样体肥大分为生理性肥大和病理性肥大。在宝宝1岁左右时，腺样体开始发育，通常3～7岁左右，腺样体处于快速生长期，可出现生理性腺样体肥大。10岁后，大部分孩子的腺样体会逐渐萎缩，成年后几乎没有或仅有少许残余。生理性腺样体肥大，不会对健康造成影响，也不需要治疗。病理性腺样体肥大，由于腺样体属于淋巴组织，遇到病原体入侵会启动防御，暂时变得更加肥大。正常情况，当病原体被清除后，腺样体会恢复到原来的大小。如果反复发生呼吸道炎症，腺样体就会反复受到刺激。久而久之，就会“过劳肥”，再也缩不回去了。如何判断腺样体的大小呢？腺样体隐藏在鼻咽部，肉眼无法直接检查，必须借助仪器设备观察，常用的检查方法有：①鼻咽部侧位片（X片）：一种又快又好又方便的检查方法，尤其适合低龄儿童，检查过程无痛苦，完成度高。有些家长担心X线检查辐射问题，其实一次X线检查的辐射量极低，不会影响孩子的健康。一般认为堵塞60%以上属于病理性肥大。②内窥镜检查：通过伸入到鼻腔的内窥镜直接观察腺样体大小，优点是可以同时检查鼻腔、腺样体；缺点是由于属于侵入性检查，有一定不适感，部分儿童不能配合完成检查。对于大龄、特别是疑有鼻炎鼻息肉的儿童可考虑选用鼻内镜检查。一般认为堵塞2/3以上为病理性肥大，也就是III度肥大。2.扁桃体是什么？什么情况算肥大？扁桃体在咽部的两侧，一边一个，也属于淋巴组织。扁桃体作为人体的免疫器官，把守在呼吸道和消化道的入口，不断产生淋巴细胞和抗体，对抗并消灭着进入身体的病原体。扁桃体肥大也有生理和病理性之分，扁桃体生理性肥大，主要是由于在生长发育期间，免疫系统逐渐发育，淋巴组织增生，到12岁左右，淋巴组织会逐步萎缩、消失。扁桃体病理性肥大如急、慢性扁桃体炎、扁桃体肿瘤，或扁桃体肥大妨碍吞咽、呼吸，以及扁桃体源性的相关的全身性疾病等等。如何判断扁桃体的大小呢？大家都知道扁桃体就在喉咙里，但具体在哪个位置，长啥子样子，想必多数人是搞不清楚的。其实想看到它很简单，你张嘴对到镜子大喊一声“啊”，能看到咽部左右两边对称的那两坨，就是扁桃体了。扁桃体肿大一般分为三度：I度：不超过咽腭弓者为I度II度：超过咽腭弓者为II度III度：达到或超过咽后壁中线者为III度3.小儿打鼾、张口呼吸和扁桃体肥大、腺样体肥大有什么关系？打鼾、张口呼吸是啥原因？什么叫鼾症？这时候我们首先要明白一个词的含义-鼾症。顾名思义，就是睡觉的时候打鼾的意思，其实鼾症的全称叫睡眠呼吸暂停低通气综合征。从字面意思就很好理解，就是睡觉的时候呼吸暂停了，导致人不出气也不进气，就是不通气了。正常情况下，我们每分钟大概呼吸18-22次，也就大约3秒钟呼吸一次。睡觉的时候呼吸变慢，大概5秒钟呼吸一次。而呼吸暂停就代表呼吸停止10秒钟以上，甚至长达一分钟。一个人如果因为呼吸道被堵住了很久不呼吸，感觉到缺氧了，就会突然出一大口气，这股急促的气流通过狭窄的呼吸道时，就像吹哨子一样，会引发咽喉部肌肉的震动，“鼾症”就因此产生。什么原因会引起呼吸道堵塞从而引起鼾症呢？这时候要跟大家讲一下我们人呼吸的通道，一个是嘴巴，一个是鼻子。鼻子这条通道一般是鼻孔-鼻腔-鼻咽部（腺样体）-口咽部（扁桃体）-喉咙-支气管-肺。（绿色箭头）嘴巴这条通道一般是嘴唇-牙齿-口腔-口咽部-喉咙-支气管-肺。（红色箭头）当我们鼻子这条通路被堵住了之后，我们就会张口呼吸，甚至打鼾。那鼻子这条通路都有哪些问题会被堵住呢？①鼻孔，一般见于先天性或后天性的鼻孔闭锁。②鼻腔，鼻涕和肥大的鼻甲会堵住鼻腔。一般小朋友会出现三种鼻炎，急性鼻炎，慢性鼻炎，过敏性鼻炎。有的小朋友还会长鼻息肉。如何区分呢？急性鼻炎，一般病程在一周左右，会伴随有上呼吸道感染、感冒等情况。慢性鼻炎，一般病程会大于3个月，通常由急性鼻炎控制欠佳，迁延而来。通常表现是鼻塞，流脓鼻涕等，但一般很少经常打喷嚏。过敏性鼻炎，一般跟季节、天气、尘螨等相关。通常表现是鼻塞，流清涕，经常打喷嚏等。鼻息肉一般表现是单侧鼻塞，有可能单独发生，也有可能伴随着鼻炎发生。③鼻咽部，最主要的原因就是腺样体肥大。这里也是我们耳朵通到鼻子的出口，这里的堵塞有可能引起耳朵积水，产生分泌性中耳炎，后面会讲到。④口咽部，最主要的原因一般就是扁桃体肥大和慢性扁桃体炎。其次的原因就是肥胖，肥胖会使得脂肪堆积在我们的口咽部、软腭、舌头上，使口咽通道更加狭窄。口咽部这里也是鼻子通道和嘴巴通道的共同区域，一旦这里被堵住，不仅张口呼吸，还会出现打鼾。综上所诉，引起小儿打鼾、张口呼吸的原因主要是鼻炎、腺样体肥大、扁桃体肥大还有肥胖。4.打鼾会带来什么危害？①腺样体面容——会让孩子变丑，长期呼吸不畅而张口呼吸可出现牙列不齐、唇厚、上唇上翘、面部表情迟钝；②全身的表现——长期的憋气缺氧状态会导致孩子内分泌紊乱、发育迟缓，夜间常伴随多梦、夜惊、遗尿、磨牙；白天则注意力不集中、学习困难、反应迟钝、性格烦躁；5.什么时候需要手术治疗？切扁桃体？切腺样体？鼻炎怎么治？这里分为几种情况。①鼻炎首先我们要明确的是小朋友的鼻炎，鼻窦炎如果没有特殊情况，一般是不手术治疗的。因为人的鼻窦需要18岁以后才能完全发育完全，有一部分儿童鼻窦炎等长大了就自然会好。一些合并鼻息肉的才考虑手术治疗，但一般效果欠佳。②腺样体肥大并不是所有的腺样体肥大，都必须手术治疗。不用治疗或保守治疗孩子轻度腺样体肥大，但没有鼻塞、打呼噜、张口呼吸、听力异常等症状，可以先不治疗，等待自愈或者使用鼻用激素类鼻喷雾剂。如果鼻塞流涕、睡眠打鼾等症状不严重，不憋气的话，可以在医生评估后，采用药物治疗。还有一个就是如果症状仅仅只有几个星期，或者近期出现了感冒，才出现的张口呼吸的情况，也不需要治疗。手术治疗如果孩子腺样体肥大，还有这些情况，就要考虑手术治疗：引起睡眠呼吸暂停；引起慢性鼻塞、习惯性口呼吸；导致鼻窦炎，分泌性中耳炎等疾病反复发作；排除其他原因引起的生长发育不良，或颌面部发育异常。尤其是，因腺样体肥大导致中重度阻塞性睡眠呼吸暂停的患儿，强烈推荐手术治疗。③扁桃体肥大伴有或者不伴有腺样体肥大对于扁桃体肥大，我们需要掌握更严格的手术指征，扁桃体是人类身体上重要的免疫器官，它的免疫作用在小儿期（3到4岁）最为活跃，如果切除了扁桃体将降低上呼吸道的局部免疫力。只有在扁桃体发炎非常严重且伴随着发炎次数较多，影响了孩子的全身健康的情况下，才会建议切除扁桃体。例如:化脓性扁桃体炎反复发作，或者炎症波及邻近器官，经常发生中耳炎及淋巴结肿大，扁桃体上常见干酪样分泌物、患儿口臭等。扁桃体严重肥大，妨碍呼吸、吞咽和发音，睡眠时打鼾等。慢性扁桃体炎引起免疫性疾病如风湿热、肾炎等。慢性扁桃体炎引起长期低热、食欲减退、生长发育缓慢。一般来说，对于小朋友而言，I度扁桃体，如果没有反复发炎，不建议切除；III度扁桃体，如果引起的鼾症或者腺样体面容超过3个月以上，建议切除。II度扁桃体，我们一般会跟家属进行充分的沟通，可以选择切除也可以选择不切。值得一提的是，我们前面提到过，腺样体和扁桃体都属于淋巴组织，共同抵抗上呼吸道感染。如果单纯切除腺样体，就只剩扁桃体单独“奋斗”，有可能会导致扁桃体代偿性增生到III度。如果需要切除扁桃体，我们会建议一起将腺样体进行切除，因为腺样体手术损伤相对很小。6.家长最关心的几个问题①腺样体肥大，大于2/3，可以等到它自然萎缩吗？只要有手术指征（见上面），还是建议做。孩子长大后，腺样体确实可能会自行萎缩。但是对于肥大且伴有慢性炎症的腺样体来说，萎缩一般会更晚。如果在等待期间，孩子出现不可逆的腺样体面容、生长发育延迟，后悔都来不及了。②扁桃体手术风险大吗？腺样体手术风险大吗？首先现在我们做扁桃体和腺样体手术，都是使用的低温等离子刀，风险小，出血少，疼痛感弱。现在多是医生通过内镜，使用低温等离子射频精准切除，不会对面部有损伤，也几乎不流血，手术时间很短，术后孩子一般没有明显疼痛感，术后护理也并不困难。当然，再小的手术也有风险。只不过权衡利弊，手术仍然是获益更多的。③扁桃体和腺样体手术是怎么做的？腺样体切除示意图切除前和切除后对比图扁桃体切除示意图切除前和切除后对比图④手术最佳年龄是几岁？腺样体是3-5岁，扁桃体是5岁以后。根据病情可提前。如果发现自家孩子睡觉打呼，鼻子长期不通气，出现腺样体面容等，最好及时到医院做个检查。⑤麻醉会影响孩子智商吗？不会。腺样体手术时间很短，不会对孩子造成什么影响。如果因为害怕麻醉，不及时给孩子治疗，长期病理性腺样体肥大，危害会更大。⑥切除扁桃体和腺样体后，免疫力会下降吗？不会。咽部由许多较大的淋巴组织团块形成咽淋巴环，主要由上方的咽扁桃体（腺样体）、两侧的咽鼓管扁桃体、腭扁桃体、下方的舌扁桃体及咽侧索、咽后壁淋巴滤泡构成。可见，腭扁桃体只是咽淋巴环的一小部分。除此之外，还有很多其它淋巴组织，而咽淋巴环也只是整个全身淋巴系统的一个重要组成部分。因此，切除腭扁桃体和腺样体，并不会导致机体免疫力下缺失。对于3-5岁的小儿，此期行扁桃体手术应严格掌握适应症。根据目前的研究结果，总体上认为在切除后的1个月内，孩子的免疫功能会有一定程度的下降，但这种改变并无临床意义，机体其他的黏膜相关淋巴组织能够逐渐对切除的扁桃体进行代偿，3个月后会逐渐恢复，对患儿的长期免疫功能没有不良影响。总而言之，我们医生会严格把握手术指征提出正确的建议，当然，最终手术与否，取决于作为家长的您的想法！
