秦皇岛市第一医院神经外科科普号

三叉神经痛，号称“天下第一痛”。典型的疼痛特征是：一般多单侧、发作性、剧烈、电击样或刀割样的疼痛，皮肤刺激（如触压、咀嚼、刷牙、冷空气或者剃胡须）会使疼痛加剧。开始常误诊为牙痛。发病率约为5/10万。疾病初期，抗癫痫药（如卡马西平）能有效地缓解疼痛。然而这类药物仍对高达10%的患者效果不佳，而且有相当一部分患者由于长期服药，造成如肝脏损害等严重副作用。也有人不吃药，依靠自己强大的意志力，与病痛作斗争，坚信自己一定能战胜病痛，这是非常不可取的。其实有相当一部分患者是通过手术可以治愈的，微血管减压术是根治三叉神经痛的的合适手术，有效率高达90%，三叉神经微血管减压手术是神经外科最令人满意的手术之一。耳后微小切口，术中将三叉神经与压迫的血管用专用垫片隔离，即可达到根治目的。

转自北京协和医院神经外科 一、门诊大夫告诉我，根据目前的病情，我需要住院做一个经蝶垂体腺瘤切除术。一听手术我头都大了，后背直发凉，身边朋友也没人做过这个手术，我好害怕！大夫，“垂体腺瘤切除术”意味着什么？ 先别太过担心，有协和医院神经外科专业的医师团队和护士姐妹们来照顾您！ 理解这类疾病首先需要明白垂体是做什么的：我们大脑中的“垂体”是人体神经-内分泌系统的总司令部，而“垂体腺瘤”则是来源于垂体本身的一种良性肿瘤，迄今为止全世界范围内仅仅有少数几例患者被报道是恶性病变，绝大部分垂体腺瘤患者都是垂体良性肿瘤或者其他病变。 临床上，咱们把垂体腺瘤分为两类： 1 一类垂体腺瘤具有分泌激素的功能，像一名勤劳的工人一样仍然在为人体“辛勤工作”，源源不断地产生各类人体所必需的激素——只不过它太勤劳了，产生了过多激素因而对咱们机体造成了不良影响。以最常见的泌乳素瘤为例，过量的泌乳素可造成女性月经周期不规律、甚至闭经，青年女性无法怀孕，以及非哺乳期的异常乳汁分泌等；老年女性患者常出现骨质疏松，而男性患者最常出现性欲减退与性功能障碍。这时您就需要来医院就诊了，而临床治疗分为药物治疗与手术治疗，由于现在已经有治疗泌乳素瘤的特效药物，因此大多数泌乳素腺瘤患者由专治垂体功能疾病的内分泌科医生治疗，很少需要手术。但是有些功能性腺瘤是需要积极手术治疗的，这类垂体腺瘤往往造成患者肢端肥大症、库欣病等。“肢端肥大症”（儿童期发病则为“巨人症”）是因为患者的垂体分泌生长激素的细胞“过于勤快”，产生大量生长激素，导致患者骨骼、内脏和声门等部位异常生长；库欣病也一样，由于垂体过量分泌促肾上腺激素，作用于患者的肾上腺，继而引起肾上腺皮质激素分泌过多，引起“满月脸”、“水牛背”、“向心性肥胖”等症状。对于这类垂体腺瘤，经手术切除后，大多数患者体内的激素水平可恢复正常，症状得到缓解。 2 另一类垂体腺瘤不分泌激素，我们称之为“垂体无功能腺瘤”，它像个好吃懒做的懒汉，只是一个劲儿地“变胖”，却不干活，不产生任何对人体有作用的激素——不过这个“胖垂体”实在是太胖了，以致于压迫了我们正常的垂体组织。正常垂体组织受压会引起功能障碍，造成正常分泌激素减少，所以与功能性垂体腺瘤的“过于勤快”不同，这类垂体可以处于低功能状态。另外，肿瘤继续增大也会压迫垂体周边的正常结构（占位效应），可导致头痛、视野缺损等症状。因此垂体腺瘤虽然很小，但危害不小，需要对它进行临床干预，对于药物不能控制的肿瘤类型，可以通过手术切除肿瘤，解除肿瘤对周围组织的压迫，缓解症状。 垂体位于颅内的“交通要道”，其周围结构又非常重要，牵一发而动全身，这些复杂而精细的结构有：视神经、视交叉、垂体柄；海绵窦（蓝色筛状结构）的侧壁上从上到下依次排列着：动眼神经（CNIII）、滑车神经（CNIV）、三叉神经的眼支和上颌支（CNV1，CNV2），以及位于海绵窦中心的外展神经（CNVI）和颈内动脉海绵窦段。外展神经和颈内动脉海绵窦段由于距离垂体更近，因此更容易被伤及。 二、听做过手术的朋友说，麻醉之后就什么也不知道了。大夫，垂体瘤手术到底是如何操作的？我想了解了解，心里好有个底！ 大多数垂体腺瘤已经不许要开颅，是经鼻孔和蝶窦进行微创切除的。蝶窦是距离后鼻孔不远的一个由骨质围绕的气腔，它的骨性结构包绕着垂体所在的部位，即垂体窝。垂体就像骑马一样稳稳座落在这个蝶骨背面的凹陷之上，因而蝶骨的这一部分又叫做蝶鞍。手术经过鼻孔，通过打开蝶窦进入垂体窝，医生就能在显微镜或者内视镜的帮助下，在较小的手术空间下完成手术，减少手术带来的副创伤。不过在一些特殊情况下，我们也需要进行开颅手术，以便于充分显露较大的肿瘤。 垂体位于头颅正中，位置很深，那么如何才能到达蝶鞍呢？ 手术中有三种基本的路径。目前国际上，多数神经外科医生应用直接经鼻的途径。具体又分为两种策略，一种是经过后鼻孔进入蝶窦，进行垂体瘤切除的手术操作；另一种是沿着鼻中隔打通“隧道”到达蝶窦，创伤稍大。还有一种传统方法即唇下入路，仍有少数医师在使用，术中在上唇根部即上牙根处做一个切口，经过上牙龈进入鼻腔，然后到达蝶窦，术后不需要鼻腔填塞。 三、大夫，您说现在主要应用经鼻垂体瘤切除手术，可是我的鼻孔那么小，医生通过什么设备和技术在术中观察肿瘤呢？ 的确，经蝶入路手术的操作通道非常小，大约直径不到50px。因此，必须要借助于辅助工具来了解手术区域内肿瘤的情况。随着科技发展的日新月异，现在已经发展出专用于外科局部细微操作的辅助工具，即高倍率的手术显微镜和光纤内窥镜，可以帮助外科医生通过小孔细致观察肿瘤区域。 手术显微镜可以为外科医生提供高质量的双瞳立体视觉效果，这对切除微小肿瘤（例如那些造成库欣病的微腺瘤）非常有帮助；而内窥镜则能提供更加广阔的视野范围，尤其是呈角度的内镜可以看到直视下所不能及的病灶，美中不足在于内镜所见如同看电视屏幕般，为单眼平面影像，对医师的熟练度要求高。在协和医院神经外科，经蝶入路鞍区手术都是应用显微镜或者内视镜进行，有时甚至两者都用，每年做这类手术近千例。 四、垂体在大脑深处，距离鼻孔那么远，骨质开口又很小，外科医生用什么工具和办法来切除肿瘤呢？ 垂体腺瘤通常质地较软，可以通过长柄刮匙刮出。为了能够通过一个小孔切除大肿瘤，我们可以把肿瘤切成小块，分块取出。请您设想：现在有一块大肿瘤，我们需要把它通过一个较小的骨质开口清除干净，手术器械通过骨质窗口只能探及肿瘤的中央部分，而要想满意清除肿瘤，就必须保证周边肿瘤能够在掏空肿瘤核心后，塌陷到术者手术器械能够到达的区域，再继续被清除。但是往往有一些巨大垂体腺瘤，其生长边界超出了垂体正常的生长范围（蝶鞍），周边肿瘤不能被完整切除。比如，如果肿瘤横向生长过度，突入海绵窦（位于蝶鞍两侧，是人体头面部静脉的汇集区，不仅如此，这个区域还有控制眼球运动的重要神经和为大脑供血的颈内动脉，处处是“雷区”！），这种情况下则很难通过手术完整切除；但是如果肿瘤是向上生长过度，即瘤体大部分位于蝶鞍上方，那么上方的肿瘤就可能会在下方肿瘤被清除后“掉下来”，从而被进一步切除。借助于这个思路，我们有时候将垂体巨大腺瘤的切除手术分成两个阶段进行：首先尝试在手术中切除鞍隔“下方”的垂体腺瘤，术中通过升高颅内压使得位于鞍隔“上方”的肿瘤脱落，“掉进”鞍区，然后再继续手术切除，个别情况下甚至需要分两次进行手术切除。 五、我在我们当地医院做了头核磁，大夫说我垂体这里长了个东西，这玩意一定是垂体瘤吗？我需不需要马上手术？ 答案是“不一定”。其实发生“蝶鞍区”的疾病在我们医学上专业叫作“鞍区占位”，虽然鞍区占位最多见的原因是垂体腺瘤，但仍然有可能是其他疾病导致的占位，需要临床大夫们“火眼金睛”、仔细鉴别。 有经验的医师都不会仅仅通过一张影像来诊断疾病，而最主要是结合患者的病例特点和主要症状，这也是我们要求患者亲自来就诊的原因。例如淋巴细胞性垂体炎，主要见于育龄期女性，病变是均匀弥漫的，而且最主要症状是尿崩——每天尿量比别人多好几倍，这种疾病就不需要手术。再如拉斯克囊肿（Rathke’s Pouch Cyst），是一个先天发育中夹在垂体中的囊泡，通常并没有明显临床症状，也不影响正常生活，只需定期来医院复查即可，除非个别时候它越长越大，压迫垂体引起患者垂体功能低下、月经紊乱等，那么就需要考虑手术治疗了。此外还有一种叫做“甲状腺功能减低继发垂体增生”的疾病，这病其实是我们喉结下的甲状腺“太懒了不工作”，而垂体只好憋着劲催它，结果自己变得越来越大；有经验的医生会注意到患者有乏力、便秘、皮肤干、水肿等等甲状腺功能减低的表现，而避免误诊为“垂体腺瘤”，因为这种情况下做了手术病情不但不缓解，还会进一步加重！因此，当您检查发现有垂体的病变之后，一定要到专业的垂体腺瘤多学科综合治疗中心就诊，经过经验丰富的医生明确诊断之后再进行相应的针对性治疗；否则很有可能会贻误了治疗的最佳时机，甚至可能因为错误治疗而加重病情！ 六、是不是所有的垂体腺瘤都需要通过手术来治疗呢？ 不是的。功能性垂体腺瘤中的泌乳素瘤一般就不用手术治疗，因为泌乳素瘤通常对多巴胺受体激动剂类药物治疗的反应良好；此外，直径小于25px的无功能性垂体腺瘤（即垂体微腺瘤）可先不急于手术治疗，可以通过定期MRI检查随访观察肿瘤是否呈进行性增大生长，再决定是否需要行手术治疗。如果无功能的微腺瘤不长大，也就不必进行手术。 七、看来垂体疾病引起的症状比阑尾炎、胆囊炎复杂，的确是容易被忽略或者漏诊。那我身上的哪些症状可能是由垂体腺瘤引起的？为什么之前没看出来？ 许多疾病都会有相似的表现，比如咳嗽——感冒可以咳嗽，结核也可以咳嗽，如果没有查痰或是肺部的片子，就可能导致误诊或漏诊。垂体腺瘤是良性肿瘤，生长较慢，病情隐匿，所以多数患者没有感觉到病情的急剧变化，如果医院不进行全面评估，不少都耽误了。患者除了常见内分泌异常的表现，还有其他“蛛丝马迹”的症状和体征可以帮助避免误诊、漏诊。 1 首先由于较大的垂体腺瘤会造成视交叉受压迫，引起视力下降、视野缺损的症状，这在老年患者中极易被误诊为老花眼、白内障、青光眼、屈光不正等眼病，从而带来一系列不必要的治疗，而且症状不改善，这时候就需要警惕了。而垂体腺瘤引起的视野缺损多表现为视野的“双颞侧偏盲”，这个医学术语的意思其实就是两只眼睛靠外眼角一侧都看不清，过马路的时候会感到看不清楚左右两边来车。如果肿瘤生长位置并不完全居中、而是偏向一侧，则可能引起患者单眼视力受损。 2 其次，垂体腺瘤常导致患者体内血钠水平降低、乏力、食欲不振、恶心等非特异性症状，临床大夫若是没有细心留意患者血液电解质水平、激素水平或鞍区磁共振结果，就有可能漏诊。比如，某些患有重度睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）的患者若是不做磁共振检查，就可能会遗漏“垂体生长激素腺瘤所致的睡眠呼吸暂停综合症”这一诊断——您一定很纳闷：印象中，垂体与呼吸道简直是“八竿子打不着”，怎么会相关呢？其实，这是因为垂体生长激素腺瘤会过度分泌生长激素，而生长激素会引起咽喉及呼吸道壁的增生，导致呼吸道不畅，从而引起睡眠打鼾、呼吸暂停等症状。肥胖的患者若是伴有“满月脸”、“水牛背”、“痤疮”，也需要警惕库欣病的发生，若是没有查激素，仅靠节食减肥，效果往往很差，还会延误治疗。总之，一旦出现了内分泌异常伴头痛、视力下降、视野缺损，那一定要去医院就诊，警惕垂体腺瘤的可能，避免误诊、漏诊。 八、全国这么多医院都有神经外科，我们当地的神经外科似乎也不差，我到底选择在哪里做好呢？ 手术的成功依靠术者手术经验的积累。有丰富经验的术者有更高的治愈率，意味着肿瘤切除的更为干净。除此之外，国内外都有临床研究证实，有经验的术者手术并发症的发病率更低。北京协和医院神经外科经验丰富，除周末外每天都有数台垂体瘤手术进行，目前已累计完成垂体瘤手术近万例，治疗效果达到国际先进、国内领先的水平，所有副教授以上的医生均能独立完成经单鼻蝶窦入路鞍区病变切除术。但由于科室的病床和容量数有限，协和神经外科目前主要收治地方医院转诊来的疑难病例。基于多学科协作的优势及良好的诊治效果，北京协和医院早在2002年便成立了“垂体瘤神经外科治疗中心”，综合实力全国领先。考虑到垂体腺瘤多系统受累，需要多学科综合治疗，北京协和医院又建立了垂体疾病的疑难病例会诊中心，由内分泌科、神经外科、眼科、放射科、放疗科、肿瘤化疗科、妇产科、病理科等多科专家共同讨论疑难病例，避免了患者不同科室来回就诊的不便，更重要的是为疑难患者制定一个全面系统的诊疗方案，协调手术与术后治疗和随访等。 九、这个手术的风险有哪些？ 最主要的手术风险是损伤正常的垂体组织。即便是经验丰富的垂体瘤手术专家，在切除垂体巨大腺瘤后，仍有约5-10%的患者出现术后垂体功能减低。而损伤一旦发生便无法修复，可能需要长期采用激素替代疗法，包括甲状腺激素、皮质激素、生长激素、雌激素或者睾酮等。我们尽力做到“完美”，但是有些情况是很难完全避免的，尤其是手术难度大、包绕海绵窦和主要血管的肿瘤。类比于美国反恐战争中“外科手术”式的精确打击，即便军事实力强劲，仍不可避免的会有士兵伤亡。我们手术也一样，切除肿瘤的操作，难免会在损失一些人体正常的垂体组织，那么术后患者就会有垂体“受伤”的反应——例如，损伤垂体后叶会造成尿崩症（发生率在1-2%之间），这是由于肾脏滤过的体液不能被重吸收，而大量排出体外的缘故，所产生的尿液如清水一般无色透明，患者出现尿频和烦渴，这些症状可以通过人工合成的抗利尿激素（即弥凝）进行替代治疗，效果较好。多数患者在手术创伤和炎症消退后，垂体功能可以部分恢复，不需长期药物补充，另外多数患者在垂体前叶组织大部分被切除后，剩余的垂体前叶组织仍然能够分泌足够的激素供人体正常活动，因此手术损伤并不代表需要终生替代治疗。总之，我们会在手术中尽量精细操作，避免损伤正常垂体组织。但对于手术难度较大的垂体腺瘤，发生术后垂体功能减低的风险确实是客观存在的，术后需要激素补充治疗，希望您能理解。 十、还有其他严重的手术并发症吗？ 有。但多数手术不会出现严重并发症，对一些复杂的手术，医师会向您专门交待。 1 若损伤到在垂体两侧的颈内动脉可以造成失血性休克和死亡，或者栓塞血管后出现脑梗死。但对于一个有经验的术者来说，这种情况的发生率很低（约1/1000）。 2 术后出血进入残余瘤腔或者蝶鞍可以加重对视神经、视交叉的压迫，严重的可能造成视野缺损和视力丧失。这是很罕见的并发症，需要再次手术清除血块，缓解压迫症状。 3 由于垂体肿瘤与脑脊液仅有一层薄膜之隔，术后有发生脑脊液漏的可能。为了修复破损的脑膜，防止脑脊液漏继发颅内感染，手术过程中一般会在瘤床上填塞一小块取自患者自身的脂肪组织和筋膜，起到物理加强的作用，国外也有取腹部脂肪或者辅以人工材料修补脑脊液漏。尽管如此，术后脑脊液漏的发生率仍在1%左右，而对于突破鞍区、鞍隔生长的巨大腺瘤、颅咽管瘤等，脑脊液漏的发生率更高，而一旦发生，就会有感染继发脑膜炎的风险，可能需要二次，甚至三次手术去修补脑脊液漏。 我们上面说到的各种发生率都是针对经验丰富的外科医生而言，对于缺乏经验的术者，上述所有并发症的发生率还会更高。 十一、这个手术会持续多长时间，术后大约多久可以出院？ 整个手术过程包括麻醉和苏醒一般会持续3小时。国外一般术后患者在神经外科监护室观察2-3小时后即下地活动，不需要在ICU病房观察，国内患者通常在次日晨也可下地活动。国外大多数患者会在术后1-2天出院，在协和出于谨慎，通常术后多观察几日，最快3天可以出院。 十二、术后我会有什么样的感觉？ 您会感觉到常见的“鼻窦性头痛”和鼻塞，还有可能发现自己“鼻子失灵”，闻不到气味——但这些症状随着术后恢复，通常在几周后能够自动缓解，您不必过于担心。如果实在不放心，您可以服用一些缓解充血症状的药物来减轻这些症状，国内使用的复方薄荷滴鼻剂和伏麻滴鼻剂通常效果不错。此外，患者术后普遍会感到疲劳，通常2-3周后会逐渐缓解。 十三、我术后恢复很好，出院回家都好几天了，今天忽然觉得心慌、没劲、到处都不舒服。去社区卫生室看了，大夫也说不清楚到底是什么问题，可是我身体好难受。医生，这是怎么回事，我该怎么办？ 对于患者而言，垂体腺瘤切除术是一台仅涉及部分身体结构（头部）的手术；然而对于小小垂体而言，这可是一台“全身大动干戈”的大手术！术后的垂体仿佛大病初愈的“林妹妹”，各项生理功能受到干扰，多种激素水平发生波动，其中垂体后叶（神经垂体）激素——抗利尿激素ADH的分泌显著减少。 这意味着什么呢？您不妨顾名思义地想想“抗利尿激素”是干什么的，无非是抵抗利尿因素、促进排尿，过量分泌甚至导致尿崩。垂体腺瘤切除术后，患者抗利尿激素分泌下降，发生术后尿崩，体内“钠盐”跟随尿液大量流失，于是术后短期内可发生低钠血症的相应症状，如胸闷、心悸、恶心、头晕、四肢无力、虚弱等表现，对全身循环、骨骼与神经系统的正常功能均造成严重干扰，患者因此出现“到处都不舒服”的表现。此时最重要的就是就近前往大医院急诊复查血电解质水平，同时务必告知接诊医师自己垂体手术的病史。 患者不适期间可适当限制饮水量，自己吃一些偏咸的食物补充钠盐损失。如果的确证实有低钠血症，医生会根据一些常见的病因，例如肾上腺皮质功能减低或抗利尿激素不适当分泌综合征等，给予患者相应的口服激素替代治疗和对症支持治疗。 在这里需要提醒患者，虽然术后低钠血症可以通过对症支持得到缓解，复发率较低，但是还是要到正规医院就诊！主要顾虑有两点： 1 严重的电解质紊乱会引发心率失常，带来临床危象； 2 静脉补充盐水的输注速度过快可能引起髓鞘溶解等神经系统并发症，导致不可逆损伤。 因此患者的第一要务就是警惕上述症状的发生，及时就诊，避免拖延病情。 十四、需要请假休息多长时间？ 这取决于您的工作。在国外平均2周即可恢复正常工作，在协和多数患者能够在术后1个月开始正常工作。 十五、大夫，您对我术前和术后的饮食有什么要求吗？我得糖尿病/高血压十几年了，对这个病有没有什么需要特殊注意的？我该怎么注意饮食控制呢？ 能考虑到这一点真是太好了！您的身体状况对于手术效果有着很大的影响，维持稳定的血糖和血压水平是外科手术平稳进行的重要条件。这是因为合并高血压的垂体腺瘤患者术中出现脑卒中、心衰的风险明显高于普通患者，而且手术中鼻腔出血会明显增加，影响手术视野。所以围手术期需要加强血压控制，普通患者目标在140/90mmHg以下，糖尿病患者目标在130/80mmHg以下。库欣综合症、肢端肥大症的患者血压、血糖非常难以控制，我们会请内分泌科协助诊治您的疾病，也需要您全方位配合治疗，不然需要推迟手术。有些患者术前仅用口服降糖药控制血糖，而围手术期的血糖控制是需要使用胰岛素的，这不会让您永久依赖胰岛素，请不用担心。垂体腺瘤合并糖尿病、高血压的患者是麻醉和手术需要重点关照的高危群体，我们会一起给您保驾护航。 因此，在手术前后这段日子里，请您一定要听从大夫的嘱咐： 1 如果您有高血压病，请务必注意维持低盐、低脂饮食，减少脂肪、胆固醇类食物的摄入（不吃腌渍食物、肥肉、鸡蛋黄、方便面等），同时避免饮酒。手术后可以吃一些橙子、南瓜之类富含钾的水果蔬菜，帮助补充电解质，富含维生素的食物也有助于伤口愈合（需要维C!）和神经功能的恢复。 2 如果您有糖尿病，更应严格遵从糖尿病患者食谱，按照医生的建议进行手术前后这段时间的血糖控制，并在医生的许可下尽早下地活动。 也许您会认为，术后的患者应该“卧床静养”，但其实这样并不好，应该鼓励患者在伤口及身体状况允许的前提下（这一点请务必征询医生的意见！）尽早下地活动，因为长期卧床会导致糖尿患者或高龄患者发生引起下肢静脉血栓。 十六、手术做完了，我是不是就完全好了，不需要再来医院了？ 其实不是这样的，手术的成功完成只是我们万里长征的第一步，做完手术之后的定期复查也是十分重要的一环。我们联合所有医生、护士、患者和家属等众将士们，协同努力将垂体瘤这一共同敌人驱除。但所谓“打江山易，守江山难”，我们要时刻注意它何时会卷土重来，这就提醒我们定期复查的重要性。一般来说，我们建议术后1个月、3个月、半年分别来门诊复查。复查的项目主要包括两个方面：抽血和垂体增强核磁。抽血主要是为了检查我们血液中的各种激素水平和电解质水平，它们的异常可以提示功能低下或复发的可能，需要我们及时处理；核磁则可以帮助我们判断肿瘤是否有残余或有再次生长的可能。初次复查时医生还会根据手术切除的情况，与患者沟通下一步诊疗的计划和方案，尤其是有些巨大腺瘤术后还需要进一步放疗和化疗，所以建议患者亲自来复诊，那种认为做完手术就不用操心的想法是错误的。复查时我们一旦发现发现肿瘤有复发的迹象，就可以进行早期的干预或治疗，将敌人消灭在萌芽状态！当然连续复查3次后，如果情况稳定，以后您只需要每年来一次医院门诊复查即可。但是永远记着：“敌人”随时可能会再回来，定期复查，警钟长鸣！ 十七、如果选择手术治疗垂体瘤，那么我手术后痊愈的几率有多大呢？ 这取决于肿瘤的类型、大小、位置以及主刀医师的经验。 对于一位有经验的外科大夫，库欣病患者（一般是微腺瘤）的手术治愈率一般在90%左右；肢端肥大症患者（一般是巨大、侵袭性更强的肿瘤）通过手术往往难以治愈，即便是最高水平的医师进行手术，分泌生长激素的垂体巨大腺瘤术后复查葡萄糖生长激素抑制实验，能够达到正常抑制的也只有60%左右。无功能性垂体巨大腺瘤与此类似。垂体巨大腺瘤是否可以被完全切除，主要取决于它是否侵入海绵窦、颅底骨质等部位。如果尚未侵及这些“雷区”，那么通过手术治愈的概率较大；如果已经侵及手术无法到达的“盲区”或者相对危险的“雷区”，则无法通过手术完全治愈。也许您会问：既然这些情况下手术无法完全治愈，那为什么神经外科医师还是建议您做垂体巨大腺瘤切除术呢？这是因为垂体巨大腺瘤继续生长会对周边重要结构造成压迫（占位效应），甚至产生永久性神经功能障碍，手术可以解除膨胀性生长的肿瘤对周边视神经和视交叉的压迫，保护患者视力视野。同时，手术切除肿瘤大部后，术后再进行放疗亦可减小目标范围和辐射剂量，带来更小的副损伤。 十八、手术做完了，可是怎么才能知道肿瘤切得是否干净？会不会有残留呢？ 对于功能性垂体腺瘤（表现为库欣病、肢端肥大症以及泌乳素瘤），术后几天和几周后的血、尿激素化验结果可以给我们答案，内分泌医师会密切跟踪监测您术后的激素水平变化，从而判断您是否痊愈。 对于无功能型肿瘤，鞍区MRI可以帮助我们核实肿瘤切除情况。在一些大的垂体瘤诊治中心，像北京协和医院神经外科，我们的手术室中已经引进了专业的术中磁共振（intra-operative MRI）设备，在手术未结束时即可评估巨大垂体腺瘤患者的肿瘤切除情况，若有残余，可根据术中影像结构继续切除，以免手术切除不完全或者需要二次手术。由于外科大夫只能从肿瘤的中心部位展开操作，因此传统手术中外科大夫有时难以确定残留肿瘤的边界及大小。但是术中磁共振设备及术中导航技术的应用，为我们带来了新的曙光，我们可以在关闭手术创口之前通过MRI检查观察肿瘤是否已切除干净，并在导航下明确残余病变的部位。但是对于侵犯海绵窦区的巨大垂体腺瘤，即便有术中磁共振的辅助，也很难做到完全切除（具体原因见问题4），为避免严重并发症的发生，我们往往只好姑息切除（部分切除），然后一般在术后6周时复查MRI，以帮助我们决定是否需要进一步手术或者放疗。 十九、如果在切除手术后发现有肿瘤残余该怎么办呢？一定需要进行放疗吗？听说副作用很大，我很担心！ 如果经蝶入路手术后仍有相当体积的无功能性垂体腺瘤残留，可以行放疗来阻止残余肿瘤的进一步生长，现在也已经发展出许多不同的放疗方式用于治疗垂体瘤，包括三维适形的放疗，以减小放疗对正常组织的副作用。北京协和医院的放疗科目前有这方面国内领先的设备，能够达到较好的治疗效果。 如果术后发现只有极小部分残余肿瘤，通常病灶在几年内不会发生明显变化，您可以通过定期做鞍区MRI规律复查，如发现肿瘤有进一步生长的迹象，则须采取治疗措施。如果残余病灶保持不变，可以不必担心，继续规律复查即可。对于肢端肥大症、库欣病或者泌乳素瘤等功能性垂体腺瘤切除术后的残余肿瘤，可通过药物治疗控制患者体内激素的过量分泌。在内分泌科医师的专业指导下，个体化的药物治疗可以辅助甚至替代放疗。 二十、医生，我被诊断出得了垂体瘤，那我的孩子会得垂体瘤吗？ 肿瘤的发生和发展既与遗传因素有关，也与外界环境因素（如化学品、放射线）等有关，但是绝大多数患者为散发，没有特殊的因素，目前只有极少数易患垂体腺瘤的家系。如果您没有这方面家族史，那么它会遗传的概率极低。在研究中，的确观察到垂体瘤患者存在一些特殊遗传基因，但带有这些基因不一定会患垂体腺瘤。这方面可以宽心！ 二十一、大夫跟我说要吃激素，激素是干嘛用的？有什么副作用吗？我又要注意些什么呢？ 很多患者一提到激素，就以为是电视节目上那些让家禽迅速长胖、催熟的添加剂，因而有些害怕。其实咱们人体自身每天

李宝龙 李玉斌 张海垠 刘阳 王自玲 李宏波 杨大为 于俊华 周益民 （秦皇岛市第一医院神经外科一病区，河北 秦皇岛 066000）【摘要】：目的 探讨全椎板切开复位技术治疗脊髓肿瘤的应用价值。方法 回顾性分析我院 2010年9月至2012年6月显微外科手术治疗的脊髓肿瘤22例临床资料，采取全椎板切开技术，显微神经外科技术分离切除脊髓肿瘤，椎板复位并固定。结果 22例患者其中20例肿瘤全切，2例肿瘤大部分切除，21例患者术后肌力及感觉障碍改善，1例患者术后肌力下降。术后3个月至半年脊柱CT复查，显示手术节段局部椎板解剖复位良好，位置无下陷，切除的椎板与邻近椎板融合良好。结论 椎板切开复位技术，恢复了椎管解剖结构，保证了脊柱的稳定性，有效地防止了脊髓肿瘤术后并发症的发生。【关键词】：椎板切开复位；脊髓肿瘤；显微手术；神经外科 脊髓肿瘤为成人中枢神经系统的常见肿瘤，多需经后路手术治疗。多数神经外科中心多将相应节段的棘突及椎板全部切除，术后遗留脊柱后柱结构缺失，不同程度的影响脊柱稳定性，这对于尚处于生长阶段的青少年患者尤为明显。随着三维CT及磁共振成像(MRI)的临床应用和微侵袭神经外科技术的不断发展，脊髓肿瘤的诊断及治疗水平有了明显的提高，切除椎板方式较前有了很大改进，肿瘤分离及切除技术较以往明显提高，同时随之神经外科逐渐涉及脊柱内固定领域，对脊柱稳定性有了全新认识，术后重建椎管以恢复良好的脊柱解剖结构、减少并发症已倍受关注。而新型手术器械和内固定材料的应用，使得更科学、稳妥的全椎板切除复位技术成为可能。笔者在2010年9月至2012年6月，对22例脊髓肿瘤术中采用高速磨钻开槽，将相应椎板完整取下，术后复位固定，重建椎管的解剖结构，效果良好。1 资料与方法1.1 一般资料 本组共22 例，男15例，女7例，年龄12～70岁，平均45岁。均有不同程度的神经功能障碍，其中感觉障碍(肢体麻木、疼痛、束带感)20例，运动功能障碍(肌力减退、肢体瘫痪)15例，括约肌功能障碍(大小便功能障碍) 1例，2种以上功能障碍8例。病程3个月至2年。均行 X光片、CT及MRI检查，颈段3例，胸段10例，腰段9例。髓内2例，髓外硬膜内18例，硬膜外2例。肿瘤大小从25px至112.5px不等，总共切除22例肿瘤标本。本组入选病例年龄18-55岁，术前身体健康状态良好，均无需要内科治疗的器质性疾病，均为椎管内原发肿瘤，转移性肿瘤排除在外。术前无脊柱生理弯曲变直，侧方畸形，手术均采取后方正中入路。1.2 方法1.2.1 主要器械：深圳生物桥公司生产的4孔颅骨连接片及5mm自攻螺钉。1.2.2 手术方法 气管插管静脉复合麻醉，切皮时给予甲泼尼龙1000mg缓慢静点，静点时间应大于两小时，行后正中入路，以病变节段为中心做后正中直切口，分离两侧椎旁肌，椎板显露范围以显露肿瘤上下极为准，宽度近关节突关节，多个椎板切开最好保留棘上及棘间韧带，这样有利于脊柱术后的稳定。在关节突关节内侧，用1mm金刚钻行双侧椎板开槽，用撬骨板轻柔撬动椎板，椎板离断后，切除上下节段的棘上及棘间韧带，完整取下椎板，（见图1、2）这一步要非常小心，防止剪开过深伤及脊髓。硬膜纵行切开向两侧悬吊。髓内肿瘤需要纵行切开软脊膜，并用钛夹向两侧固定于硬脊膜上。这样就完成了脊髓的充分暴露。采用显微神经外科技术[1]，切除肿瘤。连续缝合硬脊膜。完成椎管内手术后再行椎板复位，椎管重建，取4孔颅骨连接片，用5mm的自攻钛钉将其固定在取下椎板的两侧，（见图3）将椎板复位，用自攻螺钉将连接片另一端固定在对应的椎板上。注意事先将连接片塑形成合适角度以对应相应椎板的曲度。两侧钛钉固定牢靠、对称，每一节椎板需要2枚连接片、6-8枚钛钉。（见图4）将椎板复位固定后，放置引流管，缝合椎旁肌，依次缝合皮下组织和皮肤。 图1 椎板切开位置 图2 完整取下椎板 图3 取四孔颅骨连接片，用5 mm自攻钛钉将其固定在取下椎板的两侧 图4 椎板复位完成 图5 术后3天复查CT显示椎板解剖复位满意 图6 术后半年二次手术可见椎板复位及融合良好 2 结 果手术时间2.3小时至5.3小时，平均3.25小时，出血50ml至400ml，平均150ml，所有病例术中均未输血。平均住院时间13.5天，术后病理结果显示神经鞘瘤10例，脊膜瘤10例，室管膜瘤2例。术后肌力及感觉障碍均较术前获得不同程度改善，肌力增加两级以上者6例，15例患者的感觉障碍（如痛温觉及位置觉、两点分辨觉）均较术前明显灵敏。1例括约肌功能障碍患者由于就诊时间过晚，术后长期受压的脊髓功能未能恢复。所有病例无感染、出血等手术相关并发症，无死亡病例。术后3天脊柱CT复查（图5），显示手术节段局部椎体结构稳固，无一例发生椎板松动和椎板塌陷，切除的椎板与邻近椎板对位良好。术后随访1-2年，术后半年复查MRI结果显示肿瘤全切20例，2例位于脊髓侧前方的脊膜瘤仅获得大部分切除，肿瘤基底部硬脊膜处少量肿瘤残留。所有病例随访均超过半年，其中有2例术后1年肿瘤复发而再次手术切除，术中可见椎板融合良好（图6）。3 讨 论1．椎板切开复位的临床意义椎管内肿瘤的传统手术方式是后正中入路，术中需要将椎板棘突用咬骨钳全部咬除，以达到完全显露脊髓的目的，脊柱后柱的结构不同程度地受到破坏，椎板切除后，由于脊髓失去了脊柱骨性结构的保护，使脊髓直接暴露于肌肉的压迫之下，长久将会导致脊髓的瘢痕粘连及缺血坏死损伤，同时肌肉失去棘突的附着点，将导致肌肉力量的减退，这将加速脊柱退变的发生。如何既能完成脊髓的良好显露，顺利切除脊髓肿瘤，同时又能防止脊髓疤痕粘连、椎管狭窄(医源性狭窄)，有效地保持脊柱生物力学稳定性，已成为神经外科和骨科医师关注的焦点[2]。椎板切除复位手术能恢复脊柱的正常解剖结构，维持了脊柱的稳定性，同时复位的椎板将脊髓与肌肉软组织隔开，最大程度的减少脊髓瘢痕粘连的发生率。同时复位的椎板也为二次手术提供了良好的解剖关系，降低了由于分离瘢痕粘连而损伤脊髓的风险。由此可见，椎板复位是十分必要的。我们所随访的22例病例无1例出现硬脊膜破损、脊神经根和脊髓损伤等并发症，证明这一术式是安全、可靠的。2.如何选择椎板切开复位的内固定材料 椎板切开复位的目的就是重建椎管的正常解剖结构，恢复脊椎的完整性和稳定性，复位时要避免椎板陷入椎管内，因此如何选择一种合适的固定材料至关重要。有人采用钛板、钛钉固定棘突椎板复合体收到了很好的临床效果[3-5]。选择一种熟悉可靠的固定材料是手术成功的关键。对于神经外科医师而言，我们对于颅骨连接片及钛钉固定颅骨十分熟悉，因此，我们采用颅骨连接片、钛钉固定椎板具有先天的优势。不但取材方便、固定方法简便可靠、固定技术熟悉，而且术后核磁共振成像不受影响。本组所有病例，未见复位的椎板向椎管内塌陷、椎管后凸畸形、医源性椎管狭窄症等，亦无固定材料的脱落、移位；椎板断面相互靠近的一侧完全骨性融合，骨痂形成，缝隙较大的另一侧椎板断面形成纤维愈合。因此，椎板切除，连接片、钛钉固定重建椎管后柱骨性结构的方法简便、安全、可靠，可实现理想的解剖复位,避免椎板切除相关并发症，值得脊柱脊髓神经外科外科医生推广应用。 3. 椎板切开复位手术适应症及手术操作技巧：手术适应症：原则上，所有椎管内肿瘤，只要椎体关节突无破坏，脊柱的稳定性就没有改变，就可以采用椎板切开复位技术。手术操作技巧：本组所有病例术前在X光下用美兰注射于手术节段的棘突上，可以实现对肿瘤的准确定位，减少术中使用C型臂透视，减少手术时间，同时降低感染的发生率。椎板切除范围应包含肿瘤的上下极，切除椎板时，尽量保留双侧的关节突，以维持脊柱较好的稳定性。根据椎管正常解剖形态，固定所用的连接片应根据椎管表面形态事先塑形，即将连接片弯折，保证连接片在无任何张力的前提下完好贴敷于椎板表面，这样可以防止椎板下陷，给椎管预留足够的空间，同时又能防止椎板过度后凸，既影响外观，有影响椎板的愈合。两孔连接片虽然可以降低费用，但容易导致椎板旋转下陷，同时由于椎板骨质较颅骨而言相对松软，一枚螺钉难以形成稳定可靠的固定，因此，尽量选择四孔连接片，一侧尽可能选择两枚钛钉固定，这样可以防止椎板发生旋转、移位，影响固定效果。一次切除取下多个椎板时，相邻椎板的棘上、棘间韧带应尽量予以保留，这有利于脊柱后柱结构的稳定。使用磨钻时，选择刃薄、细长的钻头，这样在切除椎板时所造成的骨缺损少，有利于术后椎板的复位及融合；初次使用磨钻要做到边切割椎板，边用脑膜剥离子探查椎板切除深度，防止切除椎板过深导致硬膜、甚至脊髓损伤，一旦将椎板全层切开，即可探及椎板下质地较韧的黄韧带，此时就完成了椎板切除；取下椎板应按照自尾侧向头侧的方向进行，首先切除末节椎板的棘间韧带，提起末节椎板，依次游离椎板与黄韧带的粘连，边游离，边将椎板提起，最后用剪刀剪开最头侧椎板与黄韧带的粘连，一次性将相应病变节段包括棘突、棘上韧带、棘间韧带、椎板整体切除，使棘突韧带复合体结构全部得以保留，并将完整切除的全部椎板解剖复位，最大限度保留脊柱的稳定性[6-7]。总之，采用全椎板切开技术既保证了手术视野的充分的暴露，又恢复了椎管原始解剖结构，做到了脊柱的解剖学复位，恢复了脊柱的稳定性，并防止术后脊髓受压及瘢痕粘连压迫脊髓、神经根等并发症的发生，方法简单可靠，经济实用，临床应用效果明确，值得广大神经外科医生临床普及应用。 【参考文献】[1] 杨海峰，杨俊，王贵怀。椎板切开复位术在成人椎管内肿瘤术中的应用。中华神经外科杂志，2009，25（5）：429-431。[2] 王振宇，林国中，谢京城等。椎板成形术在椎管内肿瘤手术中的应用。中国微创外科杂志，2011，11（12）：1088-1090。[3] 翟德忠，蒋晓帆，王文学等。棘突椎板复合体铣骨回植钛板固定在椎管内肿瘤术中的应用。中国临床神经外科杂志，2010，15（4）：239-240。[4] 杨福兵，刁正文，耿保伟等。椎管疾病手术后自体椎板、棘突的复位。泸州医学院学报，2009，32（5）：504-506。[5] 王一公，吕慧君，刘凯歌。后路椎板切开成形治疗椎管内肿瘤。中外医学研究，2011，16（6）：138-139。[6] 棘突椎板切开复位在成人椎管内肿瘤切除术中的应用。中国实用神经疾病杂志，2010，13（7）：66-67。[7] 刘小波，林爱国，唐宏图等。棘突椎板回植椎管成形术在椎管内肿瘤手术中的应用。中国临床神经外科杂志，2010，15：243—244。李宝龙 0335-5908644，8645，86461976年出生1994-1999 河北医科大学 临床医学 大学本科2003-2005 华北煤炭医学院 在职外科学硕士学位2009-2010 宣武医院进修脊柱脊髓外科、脑肿瘤、脑血管病及颅脑损伤外科2000-至今 秦皇岛市第一医院 神经外一科 副主任医师研究方向 脊柱脊髓神经外科

显微镜手术

看病也讲缘分

神经内镜显神功，经鼻切除垂体瘤，颅咽管瘤，脑膜瘤

植物人促醒-昏迷与意识障碍意识与人的存在几乎同时出现。勒内·笛卡尔（ReneDescarte）曾经大胆宣言"我思故我在"，其敏锐地凝炼出意识的基本特征。这个推论的意思是;对自我存在的怀疑即证明了自我的存在，存在是因为我们知道自己存在。但另外一个人又如何获知别人是否知道其自身的存在呢?因此，没有直接认识自我的方式，就不可能证明（或否定）他人的意识。有生命的机体在觉醒的分分秒秒，都以大量有意识的行为证明了自己意识的存在。语言、姿势和动作，所有的这些意识"素材"，都是证明另一个人内心世界的有力证据。在严重脑损伤后，持续长时间意识障碍的患者并不多，但也达到5%～10%。尽管大多数人最终至少能恢复自我感知和环境觉知的基本能力，却常需经历数月，甚至数年的过程。在这段意识重度异常的时间，由于感觉、运动、语言、感知和驱动系统都受到影响，通常用来判断一个人内心活动存在的征象不复存在。所有能证明意识存在的行为表征急剧减少或完全丧失。因此，人类面临有关存在性的最大窘境之一，此时是丧失了意识，还是意识仅仅无法呈现?这正是比利时列日大学昏迷科学组（ComaScienceGroup）的卡洛琳·史内克（CarolineSchnakers）和史蒂芬·劳伦斯（StevenLaureys）共同编纂《昏迷和意识障碍》要探讨的核心问题。昏迷科学组是当今世界上从事意识障碍研究最多产和最有成就的研究团队之一。在这个快速发展的领域，劳伦斯和史内克完成了很多开创性的研究。他们召集此领域的佼佼者，编撰了大量全面反映意识障碍领域患者评估和治疗研究现状的著作，而其中大部分作者都与昏迷科学组有关。本本重点介绍了最近5年来在意识障碍诊断和预后评估方面最重要的技术进展、描述了功能神经影像学（如fMRI）和电生理（如EEG，ERP）等新技术在检测无行为反应患者意识上的应用，以及能显示脑代谢情况（如磁共振波谱MRS）、白质纤维束（如DTI）的影像新技术和神经激活模式（如经颅磁刺激TMS）手段对预后判断的重要意义。治疗干预措施，包括了从感官刺激到神经调控策略的多种治疗方式（如药物治疗、脑深部电刺激和脑机接口技术）。意识障碍患者的睡眠和经口进食这两个刚刚开始研究的重要领域，探讨意识障碍临床相关的伦理难题，并对正处于哲学与科学交汇点的这门新兴学科进行了展望。千百年来人类一直依靠自身努力追寻"意识所在地"。鉴于此，相信没有读者会因失望而放下本书。后续将陆续介绍意识障碍相关领域的研究成果，为意识障碍患者提供科学治疗，为“植物人促醒”贡献自己的一份微薄力量。

解密吞咽功能-意识障碍患者经口进食的可能性 对于大多数人来说，吃喝是生活中的基本乐趣。然而，我们完成这些动作如此容易，以至于掩盖了其内在神经控制的复杂性。中枢神经系统从脑干到皮层的许多区域，均参与了这一复杂的感觉运动程序。包括面、舌、咽、喉和食管等部位诸多肌肉参与吞咽动作的完成，涉及26对肌肉（包括独特的上舌肌）和5对颅神经。神经控制的复杂性，连同诸多参与其中的肌肉神经，使得在动物和人体进行吞咽研究十分困难。尽管吞咽障碍的诊断方法、评估和康复得到深入研究，但在如何理解吞咽的神经生理学基础方面仍无突破。然而，过去的几年中人们研究吞咽的兴趣却日益增长。最初，人们研究了几组不同神经疾病患者（如脑卒中）的吞咽障碍。为了探索神经损伤是否出现吞咽障碍，及与吞咽障碍类型间的关系，采用CT或MRI对脑损害进行了精确的解剖学研究，并与吞咽功能的临床评定做相关分析。其后，随着功能脑成像技术的进步，也对正常人吞咽进行了研究。根据几个研究的结果，严重脑损害患者吞咽障碍发生率为25%～61%吞咽困难主要源于生理功能不足（影响吞咽力学）和认知功能损害。异常意识患者的治疗非常困难，味觉刺激及吞咽康复本可以构成一个补充的治疗手段，但这一点当前往往被大家忽视。总结现有关于吞咽的神经控制（无论自发启动与否）知识，来评价觉知和意愿在吞咽控制中的地位，最终确定意识障碍患者经口进食的可行性。吞咽的神经生理学自1825年马让迪（Magendie）开始，吞咽常被分为口、咽和食道三个部分。口腔期常被描述成一个自主过程，咽期和食道期则是反射性的（主要由自主神经系统控制）   口腔期口腔期是吞咽唯一的自主阶段，包括食物摄取、咀嚼及与唾液混合（混涎）几个相。食物经过上述处理后形成食团，然后被输送到咽部。在口腔期口腔必须保持密闭才能容纳食物，为此前部口轮匝肌收缩作为前括约肌，后面软腭下降作为后括约肌，以防止食物过早进入咽腔。在咀嚼时舌推动食物到牙齿，进行挤压、切割和撕碎，并使食物与唾液混合。这一步骤既有淀粉酶参与的消化作用，又有润滑和粘合形成食团的机械作用。在推进过程中，食团逐渐移动到口腔后部，当到达Wassilieff区（覆盖软腭、舌根、会厌谷和咽后壁的一块黏膜区域），吞咽的咽期开始了。因此，Wassilieff区划定了从口腔期到第二个阶段——咽期的界限。口腔期时间长短取决于食物的味道、黏稠度、环境、饥饿程度、动机，以及患者的意识水平。这有赖于良好的舌灵活性和舌骨上肌群、咀嚼肌（颞肌、咬肌、翼状肌）、舌骨下肌群（保证舌骨的稳定性）、口轮匝肌、舌腭肌群等诸多肌肉的完好功能。咽期当食物到达咽腔时，吞咽反射自动启动。紧随着出现一系列事件导致食团被运送到食道，并使气道得到保护。所牵涉的不同肌群的良好的同步运动，由脑干通过中枢模式发生器（centralpatterngenerator，CPG）来调控。这一期包括三个阶段∶1.鼻咽与喉的保护腭咽括约肌关闭目的在于隔离口咽和鼻咽。软腭抬高并向外侧咽壁靠近，避免了食物和液体向鼻腔返流。喉部括约肌（喉上抬、声带和室壁的关闭、杓状软骨前倾、会厌下降）的关闭提供了下气道的保护。喉的上升是吞咽的一个关键步骤，它通过将喉的位置置于舌根下方、同时关闭喉室来保护气道。喉的上升也促进了食道上括约肌（upperesophagealsphincter，UES）的开放。2.促进食团通过咽部食团的推进主要来自于舌根后部的运动。为完成下咽部的排空，咽缩肌循序收缩形成蠕动波，从上向下推动食团。3.食道上括约肌开放吞咽时环咽肌松弛、舌骨上肌收缩使得食道上括约肌被前拉而开放，最终咽期结束，食道上括约肌关闭直至下一次吞咽。食道期食道期确保食团通过蠕动波，完成从食道上括约肌到胃的转运。通过食道两个肌层（外纵层和内环层）的同步收缩，可形成蠕动波。意识障碍患者经口进食的可行性-神经控制吞咽需要上述不同肌群之间完善的协调配合，它的实现需要中枢神经系统良好的控制。确实，咽部作为呼吸和消化的共同通道，吞咽过程中细微的失误都会导致部分食物进入气道。吞咽控制的主要神经结构是位于脑干的CPG。CPG既接受来自于外周（口腔、咽、喉）的感觉传入，也接受皮层的输入。它整合上述信息，形成运动程序并发送给运动神经核。由CPG组织吞咽过程中所有运动神经元的序贯激活。感觉输入主要来自于舌咽神经（IX）和迷走神经（X）的分支喉上神经，两者都对气道保护至关重要。对人类舌咽神经支配区的刺激可促进吞咽，大多数哺乳动物喉上神经的刺激也有利于启动吞咽。来自于舌咽神经和喉上神经的信息通过孤束核传递到吞咽中枢，这些信息还必须叠加来自于三叉神经（V），尤其是下颌支（V3）的感觉传入。位于口腔和颞下颌关节的机械感受器，能提供食团的黏稠度和体积信息，并通过改变幅度和周期来调节吞咽的运动反应。  意识障碍患者经口进食的可行性不同刺激（电、机械、液体或化学刺激）的作用。这种吞咽既没有口腔准备，也没有食团推进，被看作是纯粹的反射。实验观察到的吞咽可以分成三个阶段∶喉的关闭、食团进入食道和食道上括约肌的开放，三个步骤所涉及的结构分别由V、ⅦI、X颅神经，以及神经核分布于低位脑干和脊髓的C1~C3颈从支配。这种通过电刺激喉上神经分布区启动的吞咽反射，也可以在去大脑和麻醉的山羊中观察到。当试图通过电刺激舌咽神经重复该实验时，没有观察到吞咽反射，但刺激似乎对吞咽运动有一定的促进作用。上述实验表明∶即使没有皮层的控制、在去脑的哺乳动物中启动吞咽也是可能的。人类研究在人类胎儿身上进行的口腔感觉运动功能和吞咽的超声研究表明，胎儿的吞咽活动很早就开始了，而吞咽在调节羊水的体积和构成方面发挥重要作用。吞咽的咽期是胎儿身上观察到的最早咽部运动反应之一、出现在妊娠的第10~14周。早在胎儿生长的第11周、控制吞咽期、位于脑干的中间神经元网络已经发育到了有功能的水平，在第22~24周就能经常观察到吞咽运动。因此，吞咽反射似乎在缺乏皮层的人类胎儿身上也能见到。事实上，几个超声研究显示在无脑畸形的胎儿身上存在吞咽运动，这些研究表明人类胎儿在皮质与皮质下结构发育完整之前就能完成吞咽运动。有人就此得出结论∶在人类身上，像在哺乳动物身上观察到的一样，吞咽主要由脑干控制。然而，许多电生理、脑成像研究及临床观察表明∶即便吞咽被认为是反射性或者自发性的、大脑皮层在吞咽进程中仍起着重要作用。当观察因卒中而导致吞咽障碍的发生率时，皮层的作用就显而易见。在缺氧性脑损害患者中，吞咽障碍的发生率从<30%到>50%。因而皮层损害对人类吞咽活动有重要影响。来自彭菲尔德（Penfield）早期的皮层电刺激研究，就已证明了皮层在吞咽过程中的作用。通过经颅磁刺激（TMS），汉迪（Hamdy）等证实吞咽诸肌在皮层的特定映射区域存在不对称性，且与个体的优势偏侧化不相关。如果卒中损害了与吞咽有关的皮质脊髓束在半球的最大投射区，吞咽障碍的风险会增高。在一侧皮质脊髓束的参与下，吞咽功能的有效恢复尚依赖于对侧大脑半球相同传导束的存在与完善。功能影像学技术（正电子发射断层扫描∶PET;功能磁共振成像∶fMRI）使得脑研究发生了革命性的变化，这些技术使得我们可以对吞咽的皮层机制更加了解，从而证实大脑皮层在其中的重要作用。其中主要的结构包括小脑、基底节、感觉运动区、前额叶、前扣带回、岛叶和颞顶区。对成人的研究表明，无论反射性还是自主吞咽均需要皮层的参与。由此看来，无论反射性吞咽或者自主吞咽，一定程度的皮层完整性是必需的。然而，意识水平对患者吞咽能力的影响尚不明确，观察不同生理状态下（如睡眠）或药物下（如麻醉）的吞咽活动能够给我们很多有趣的提示。在睡眠中吞咽活动减少，可以很长时间没有吞咽。当有吞咽时、无论是在睡眠的快速眼动期（REM）还是非快速动眼期（non-REM）、脑电图上都可以看到觉醒的迹象。吞咽发生的频率也与睡眠阶段有关、当睡眠加深时就很少观察到吞咽。全麻患者中、围手术期可以观察到吞咽反射的变化。有几个原因可以解释这些变化;创伤因素（如气管内插管导致的黏膜损伤）、麻醉药物的药效动力学因素，以及患者异常的意识状态。尽管用于改善意识障碍患者生存状况的方法较前增加，在康复方法中感觉刺激法的应用也更频繁，但是口腔刺激和味觉刺激却仍被忽视。实际上与创伤性或缺氧性脑损伤相关的吞咽障碍发生率高达25%～61%。此外，反复误吸导致很多并发症（如吸入性肺炎），会在这一脆弱的人群引发灾难性后果。因此，对这一极具挑战性的人群中使用味觉刺激是很困难的。无反应觉醒综合征（UWS）患者的特点是缺乏意识和觉知，而仅存反射性的运动。从解剖学的角度看，他们的脑干保存相对完整，而白质和灰质严重受损，与诸如记忆、注意、计划和语言等复杂信息处理有关的皮层也有损害。与UWS不同，微意识状态（MCS）患者可表现出重复但不稳定的有意识迹象（如视觉追踪、遵嘱反应），但不能与外界交流。他们的脑代谢较UWS患者高，且相关的区域受损少。基于我们现有的知识，像从UWS患者中观察到的，我们知道脑干的相对完好并不能保证没有吞咽障碍。同时，大脑皮层无论在自主或者反射性吞咽中均发挥重要作用。相应地，假设MCS患者的整体脑功能更好，观察他们相对保存的低误吸风险（即低的摄入物渗漏的风险）的吞咽功能理论上比观察UWS患者的吞咽更重要。理论上讲，获知MCS的吞咽功能情况比UWS患者更重要。然而，任何皮层的损害，即使是有限的，也可能导致严重的吞咽障碍。决定经口进食是否安全不能只靠床边评价。作者除了床边吞咽评定，还对患者进行了多种经口进食训练。康复技术包括口腔运动范围练习，少量特殊食物的热、味觉刺激，不同粘度的饮料，降低咬合反射及照料者的培训。给予这些治疗措施后，所有受试者均未发生吸入性肺炎。异常意识的患者完全可以参与客观的吞咽评估。给予治疗性经口进食（即由言语治疗师给予少量的食物）是安全的。这些条件是∶没有误吸或者可通过容量和粘稠度调整消除误吸（在基线器械检查的基础上），在经口进食时给予严密监管。小结吞咽是一个复杂的感觉运动功能，可以分为三个时相∶口腔期、咽期和食道期。完整的吞咽动作的实现涉及面部、舌、咽、喉和食道等部位的共26对肌肉，以及独特的上舌肌和5对颅神经。中枢神经系统从脑干到皮层，众多区域都参与到这一复杂的感觉运动序列的实现中。由于呼吸道和消化道在咽部分叉，在吞咽过程中，稍微的过失就有可能导致并发症，甚至危及生命。自19世纪末开始了对吞咽的神经生理学研究，从彭菲尔德（Penfield）的大脑的直接电刺激，到最近的TMS、PET和fMRI。起初，研究集中在外周神经、CPG的组成及脑干的重要性方面。后来，研究集中于反射性或自主性吞咽活动中皮层及皮层下区域的作用，以及这些皮层区域与CPG之间相互作用方面。吞咽障碍困扰着一半以上的重型脑损伤患者，仅有少数UWS和MCS患者接受经口进食。我们知道吞咽由位于脑干的CPG控制，它接受外周神经的传入信息以选择最好的运动反应。我们也知道，无论是反射性还是自主吞咽，皮层和皮层下结构都参与其中。只有少数研究关注意识受损患者的吞咽障碍。然而，几乎所有的研究均表明∶急性阶段意识水平决定了恢复经口进食的可行性。同样地，异常意识患者经口进食的快速恢复被认为预后更好急性期意识水平和经口进食之间关系已获证实，而慢性期两者关系值得进一步研究。相反，治疗性的经口进食看起来并没有影响意识的恢复。因而，吞咽功能康复不应该看成是治疗工具，而应该看成是患者的管理选择。包括吞咽康复在内的更加全面的感觉刺激计划，能够在这一特定的人群中实现，并改善患者的生活质量。总之，吞咽能力的评价很重要，应该作为所有异常意识患者评定的组成部分。事实上，无论何种神经疾病导致，鉴于潜在的误吸和营养并发症，吞咽障碍都是不良预后的一个标志。   

转自北京协和医院 二十一、大夫跟我说要吃激素，激素是干嘛用的？有什么副作用吗？我又要注意些什么呢？ 很多患者一提到激素，就以为是电视节目上那些让家禽迅速长胖、催熟的添加剂，因而有些害怕。其实咱们人体自身每天都在产生激素：比如让儿童长高长壮的生长激素，让女性维持第二性征的雌激素，还有咱们前面提到过的控制您每天合适尿量的抗利尿激素等。激素，不仅可以来自人体、为我们的健康生活提供帮助；一旦缺少，还会带来相关的健康问题——比如您可能听说过“大脖子病”（学名：甲状腺肿），这个病就是因为患者日常饮食中缺少了合成“甲状腺激素”过程中的必备元素“碘”，从而导致患者颈部甲状腺组织内贮积了大量人体合成到一半的“甲状腺激素半成品”，肿成了“大脖子”。简而言之，激素就是一类调节我们机体正常代谢和活动的具有活性的化学物质，它就像是咱们人体不同器官间的“邮递员”，在各个器官间传送关键信息，调节人体生理功能，保证人体正常完成每天的生活和工作。 激素的功能非常丰富，可以调节代谢，提供能量，促进生长和发育，影响衰老，调节生殖过程，影响神经系统的发育和活动，使机体更好地适应环境变化。激素有很多种，包括甲状腺激素、肾上腺皮质激素、性腺激素、生长激素等。每种激素都须维持在各自正常的范围，太高或太低都会引起相应的症状。 就像咱们前面提到的，当垂体腺瘤过度生长对正常垂体造成压迫时、当手术及放疗对垂体造成损伤时，都会导致垂体功能减低，引起机体内分泌系统失衡紊乱，怎么办？其实治疗的思路很直接，四个字：“缺啥补啥”。大夫这时候可能会给您采取“激素替代治疗”方案，就是通过补充您体内缺乏的相应激素，让这种激素保持在正常生理水平，确保能够维持机体正常生理活动，对您的生命健康与生活质量都是十分必要的！我们术后最常补充的激素是肾上腺糖皮质激素，即大家常听说的“可的松、泼尼松”等等，手术刚结束处于应激期，补充的剂量比较大，用输液来补，术后两三天就可以过渡到口服泼尼松，然后随着垂体功能的恢复，口服激素也逐渐减量，绝大多数患者都不用长期服用激素。 但是不得不说，任何事物都有它的两面性，就好比“人无完人”。长期使用大剂量激素确实会产生相应副作用，引起高血糖、高血压、骨质疏松、无菌性骨坏死、诱发溃疡、合并感染、抑制生长、致神经精神异常等。但是，只要您严格遵从医生的医嘱来认真服药、规律减量，我们就能帮您有效减少这些副作用带来的的影响。我们见过一些患者因惧怕激素副作用而擅自停药，随后出现了各种各样的不良症状，追悔莫及，比如浮肿、厌食、乏力、怕冷、便秘、反应迟钝等等，严重时甚至会导致“肾上腺危象”，危及生命。因此停激素这件事您可一定得听医生的话，坚决不能自作主张，那可是“自作聪明”啊！ 说到这里，相信您已经明白了：停激素事关重大，激素的规律减量尤为重要！那么，患者该如何减量呢？其实您只需要遵从大夫给您的出院医嘱就可以了，下面的详细介绍是用来帮助您全面理解医嘱内容和意义的，您若感兴趣不妨读读： 1 临床上，如果是服用糖皮质激素，一般泼尼松每天3-4片左右，服用一周后每天可以减少一片，若病情稳定，下周可再减少一片，复诊的时候告诉医师激素减量的情况和自己的感觉，如果医师同意，可以继续逐渐减停。最后几周更需缓慢减药，可采用“隔日减药法”，即隔一天减半片，而一旦您减量后出现心慌、乏力等不适，立即再加回半片。若服用甲状腺激素，则可能需要终身服药。当然最终还是要根据随诊结果，由医生给您制定个体化的用药方案。 2 在吃激素的这段时间，要积极量血压、测血糖，同时吃钙片，垂体瘤术后饮食要规律，按时按量吃饭，不要暴饮暴食；饮食宜少食辛辣、煎炒、油炸、烈酒等刺激性或不易消化的食物，多食水果、蔬菜及高纤维食物；要多吃富含维生素A、胡萝卜素以及维生素B2的食品；要有意识地多选用保护眼睛的食物，如胡萝卜、菠菜、小米、大白菜、番茄、黄花菜、空心菜、枸杞，可少量添加鸡肝、猪肝等。 二十二、大夫，我做过手术之后还能坐飞机吗？ 有些患者考虑飞机升入高空后带来舱内气压的改变，担心这会不会导致伤口裂开、发生脑脊液漏的问题。一般来讲，这是不会发生的。在国外，垂体瘤术后患者乘坐飞机非常普遍，都没有出现过什么问题，很安全。但如果您还存有疑虑，想彻底放心、万无一“漏”，那您不妨选择“铁路”作为交通运输方式。 二十三、大夫，您说我现在没有脑脊液漏，那出院以后会不会漏呢？如果发生了我怎么才能及时发现，我又该怎么治呢？ 您知道吗？我们的大脑其实是“漂浮”在一个液体的环境中，通过液体的缓冲效果来保护它免受撞击，同时提供营养、维持代谢，而这种神奇的液体就是我们的脑脊液。正常情况下脑脊液是由几层脑膜与外界完全隔绝开的，但是由于手术必须突破脑膜才能到达脑组织，因而这一屏障会被打开，为细菌进入大脑、引起严重感染提供了可乘之机。当然，手术完毕时医师会对这个脑膜的破口进行修补，但这必须做到“滴水不漏”，可以想象是非常难的。在医生的帮助下，多数时候脑膜的破口都能自行愈合；但是任何使您颅内压升高的因素，比如长期咳嗽、打喷嚏、搬重物、长时间伏案工作、便秘等，或者您用力擤鼻子，都可能导致术后脑脊液漏的发生。更需要关注的是，有些患者由于颅内肿瘤位置特殊，很可能引起脑脊液循环梗阻，导致脑积水，继发颅内压力异常升高；还有些患者由于进行了术后放疗，局部组织带有损伤——这些情况下相对更容易发生脑脊液漏，不得不于术后再行修补。可能给您带来不便与再次修补的不适，然而医学发展至今仍然存在着诸多局限，我们尽吾所能，还望您能够予以谅解！ 术后的患者通常都会有“流鼻涕”的症状——不要惊奇为什么我们在这里“突然话锋一转”提到了脏兮兮的鼻涕，这是因为，很不幸地告诉您，供给咱们大脑营养与代谢的神奇的脑脊液跟鼻涕的外观其实非常地相像，两者都是“无色透明、颜色清亮”。那么，作为普通患者，您要如何才能鉴别流出的液体是不是脑脊液呢？ 1 第一种办法：医生通常会让您在床边低头（很重要！）静坐一段时间，如果的确发生了脑脊液漏，那么就会有清凉透明的水样液体以均匀的速度持续自鼻孔向外滴出；而鼻涕则不同，通常比较粘稠，您低头多坐一会儿就不再继续流出来。 2 第二种办法：患者自备一张尿糖试纸，如果滴出的液体让试纸变了颜色，则可能发生了脑脊液漏，需要及时和医生进行沟通。 所以，您即便是出院了也不能大意哦，仍然要密切关注自己的健康状况，祝您早日康复！ 胡业帅博士整理自 北京协和医院神经外科

美国时间9月19日上周四，脸书（Facebook）一名员工在位于硅谷Menlo Park的总部从四楼一跃而下，自杀身亡。 随着这几天各方消息越来越多地浮出水面，我们大致可以拼凑出这位华人同胞陈勤（音译，Chen Qin）短暂但充满波折变动的人生经历。 在高校扩招之初的1999年，陈勤考入浙江大学，攻读电气工程和自动化专业，绝对算得上是学霸，肯定也是父母亲朋的骄傲。 从2003年本科毕业到2011年的8年间，我们不清楚陈勤是如何在三十而立的年纪做出了赴美留学重返校园的决定，但可以想见，抛下国内拥有的一切，这应该是一个几乎破釜沉舟的决定。 当然，学霸还是学霸，陈勤成功地拿到了名校南加州大学的录取，就读电子及电气工程（electrical and electronics engineering）硕士研究生项目，同期还修读了最容易就业的计算机科学相关课程。 2013年，两年硕士项目毕业后，陈勤进入老牌公司思科（Cisco），这是一个硅谷华人中规中矩的选择，不过2015年他就离开了思科。 直到2016年，陈勤找到了一份在Ryzlink公司的工作。按照网络显示的资料，Ryzlink是成立于2010年员工只有20人左右的华人公司，工资只有10万美金出头，这在硅谷IT公司里算是非常少的了，在扣掉税和房租生活费之后，陈勤并不会有多少积蓄。这也许是陈勤为了保住身份的权宜之计吧。 大概在努力刷过很多公司招聘考试题之后，陈勤终于在2018年进入湾区公认的福利包裹（package，薪资+股票+奖金等）不错的Facebook，基本能有20多万美金，还包括免费食堂和健身中心等福利。可是，这份“梦想”中的工作却是陈勤噩梦般生活的开始。 据一位活跃在 YouTube上的前Facebook员工Patrick Shyu透露，他收到内部信息称（Facebook Blind），陈勤在广告组工作，压力很大，因为一个小小的技术失误就意味着给脸书损失几百万美金，因此经常需要每天工作12小时，周末也不得不加班。 而成为压死骆驼最后一根稻草的是，陈勤被他的上司坑了！陈勤希望能够在Facebook内部转组，也得到了另外一组领导的接受，但当向他原本上司申请调组时，上司劝说他暂时先不要转，并承诺等过了这个季度他会给陈勤打一个很好的绩效表现分数。可是，季度结束后，上司完全背信弃义，把陈勤放进了PIP（Performance Improvement Plan 业绩提升 计划），这几乎等同于预先宣判要解雇陈勤。 或许有人要说，解雇就解雇呗，再找份工作不就行了。 这正涉及到很多第一代移民面临的最大困境：尴尬的身份。据认识陈勤的人透露，他还是在用工作签证H1B工作，并没有拿到绿卡。这意味着，一旦陈勤失业，除非能在60天内找到愿意接受他并愿意帮他申请工作签证的公司，否则就只能立刻打包回国。二十几岁风华正茂的年轻人自然无所谓，但是陈勤已经38岁了，他在美国还可以勉强在37岁时进入Facebook，回了国大概以此“高龄”进入好公司的难度比较大。 因此，这一刻的被解雇，对陈勤，或者说对很多有着类似经历的硅谷华人来说，不只是丢掉一份工作那么简单，而是意味着对自己之前多年人生抉择和努力奋斗的全盘否定，尤其再与自己曾经有过的辉煌和昔日同窗光鲜的生活对比一下，那种绝望的感受很可能让人突然之间找不到人生的意义。年少曾经的骄傲在现实前不堪一击。 2017年选择自杀的犹他大学博士在读生唐晓琳也是如此，曾经北京大学的天之骄子，在美国读了7年的博士还没能毕业，她绝望的不只是毕业没毕业本身，而是7年来不断的自我否定，再加上身处海外缺少亲朋的关怀沟通，一时之间难以走出心理困境。 而对陈勤而言，从2011年决定出国到2019年结束生命，8年最年富力强的光阴转瞬即逝，自己几乎一事无成地回到了原点。确切地说，可能甚至比原点还不如，因为彼时30岁的他还算年轻。 英语里有个词叫peer pressure，同伴压力，硅谷的华人社区几乎就是这个词的准确写照。 硅谷这一批20多岁到40来岁的新一代华人，很多都是国内过五关斩六将通过高考厮杀进名校的学霸，之后选择赴美留学继续深造进入大公司。聚在一起，经常比的是谁家房子学区好，谁拿到的包裹大，推起孩子来比什么海淀妈妈顺义妈妈也都不遑多让，再豁达的人也难免被逼得焦虑。 内部环境已经日益焦虑，外部环境更是雪上加霜 越来越严峻的H1B大战，本来能被抽中就够幸运的了，可随着近两年越来越严苛的审批规定，即使抽中H1B也会被各种要求补充材料，导致入职时间滞后被取消工作offer，更糟糕的是有些H1B甚至会直接被移民局拒掉。 等待绿卡排期更是长路漫漫，再加上最近搞出来的偏向印度籍高科技人才的S.386提案，硅谷或许很快要变成印度人的硅谷了。 当然，所有这些都不应该是选择结束生命的理由，就像脸书员工们在内部论坛说的：NO company is worth dying for. 这世界上没有任何一个公司是值得员工为之付出生命的。 对外界，要勇于抗争 无论是陈勤，还是唐晓琳，某种程度上他们都是霸凌的受害者。受制于身份等原因，或许我们可以暂时忍气吞声，但当事态已经严重到不可忍受时，那莫不如奋力一搏。 留好证据，找到同盟，向更上级提出申诉，对于言而无信出尔反尔背信弃义之人，就该正面硬刚。如果跟上级串通一气，也不必怕，现在媒体如此发达，还有自媒体发声的渠道，还愁无处讲理？你看人家YouTube上那个Facebook前员工就开了账号，在上面说了不少Facebook的坏话。 令人振奋的是，华人社区这次不再沉默。在跟Menlo Park警察局报告后，美国时间9月26日，本周四下午1:00-2:30会在Facebook总部举行集体哀悼陈勤的活动，希望能够借此引起关注，让Facebook不再一味掩盖事实真相，而是启动调查，从而减少职场霸凌。 对自己，要学会放下 “不识庐山真面目，只缘身在此山中。”我们经常觉得烦恼焦虑，是因为我们不肯跳出自己当下面临的困境去看待整个人生。就像很多人在看过纪录片《人间世》后，一定会感慨生命的可贵，在健康面前一切都是浮云，生死之外无大事。 人未必能胜天，命运的无常有时我们确实无力招架，但我们可以学会放下心中的执念。 被解雇后失去身份，最差的结果是什么？回国，以38岁的“高龄”或许拼不进某些狼性文化的公司狼性，但曾经的名校背景曾经的大公司经历，无论如何都是能找到一份工作的，哪怕去培训机构去给小朋友上上如今最火的编程课也能别有天地。 人生里，有多少山重水复之后，又柳暗花明的结局啊。 在哀悼同胞的时候，我们也要时时提醒自己和身边的朋友，每个人都活在自己的时区里。不必焦虑，不必攀比，在逆境中，多用不同的角度看问题。 世上每个人本来就有自己的发展时区。 Absolutely everyone in this world works based on their Time Zone. 身边有些人看似走在你前面， People around you might seem to go ahead of you, 也有人看似走在你后面。 some might seem to be behind you. 但其实每个人在自己的时区有自己的步程。 But everyone is running their own RACE, in their own TIME. 不用嫉妒或嘲笑他们。 Don’t envy them or mock them. 他们都在自己的时区里，你也是！ They are in their TIME ZONE, and you are in yours! 生命就是等待正确的行动时机。 Life is about waiting for the right moment to act. 所以，放轻松。 So, RELAX. 你没有落后。 You’re not LATE. 你没有领先。 You’re not EARLY. 在命运为你安排的属于自己的时区里，一切都准时。 You are very much ON TIME, and in your TIME ZONE Destiny set up for you.