2个月前,杨先生因酒后驾车急诊于我院,经骨科医生检查诊断为“右股骨干骨折、右胫腓骨开放性粉碎性骨折、腰椎骨折”,需要急诊手术治疗。麻醉科值班主治医师吴桂寿急会诊病人后认为:患者为急诊手术,且腰椎骨折,麻醉方式的选择若采用传统的半身麻醉(腰麻或硬膜外麻醉)存在禁忌,若行全身麻醉,患者酒后,呈饱胃状态,极易致返流、误吸风险,危及生命。经过深思熟虑,遂决定采用自己熟练掌握的神经刺激仪定位,行右下肢股神经+前路坐骨神经阻滞顺利完成清创+骨折外固定支架固定手术,术中患者生命体征平稳,镇痛效果满意。由于患者创伤严重,在随后治疗中又进行了多次下肢手术,均在股神经+前路坐骨神经阻滞下完成。由于患者行单侧下肢神经阻滞,镇痛效果完善,且不影响胃肠功能及排尿等生理功能,术后无需禁食及导尿;有利于术后生理机能恢复,降低尿路感染风险;并能减少围术期静脉血栓的风险,减少围术期护理工作,受到患者、外科医生及护理同行的高度赞扬。我院于2011年引进德国贝朗公司先进的神经刺激仪用于外周神经阻滞技术。该神经刺激仪可以通过电流刺激引出的运动反应类型来识别刺激的神经,达到明确、客观、量化的镇痛效果。准确定位和精细的操作,不仅可以减少神经损伤风险,提高麻醉效果,保障麻醉质量,减少患者痛苦,而且对患者生理功能影响小,使不宜行全身麻醉或椎管内麻醉的手术患者有了新的麻醉解决方案,特别适合用于老年、危重患者下肢手术麻醉。近年来,外周神经阻滞技术成为国际麻醉领域的热点研究方向,并作为衡量一个医院麻醉科水平高低的重要指标。三年来,我院麻醉科在上官明化主任的支持下,注重学科建设和发展,不断引进新技术、新理念,并于2013年成功举办省级继续教育项目培训班《外周神经阻滞技术与困难气道处理》。现已熟练掌握神经刺激仪定位下外周神经阻滞技术(包括前后路腰丛阻滞、前后路坐骨神经阻滞、远端坐骨神经阻滞、股神经阻滞)等不同路入神经阻滞用于下肢手术,共完成500余例。今后麻醉科将在现有基础上开展连续外周神经阻滞技术用于长时间手术麻醉及术后镇痛治疗,并引入超声技术用于外周神经阻滞的定位,进一步提高麻醉质量,推动我院麻醉科不断向前发展。
在对外科手术的麻醉术前访视评估中,笔者经常看到病历中的心电图检查为窦性心动过缓,术前如果存在窦性心动过缓,外科医生多数单纯做阿托品试验或请心内科协助诊断处理。在临床工作中,单独阿托品试验的可信度如何?遇到阿托品实验阳性的患者我们应该怎样处理呢?阿托品试验最早是由德国医学家Dehio(1851-1927)提出,其主要意义是诊断病窦综合征,鉴别器质性与功能性房室传导阻滞,判定高度或完全性房室传导阻滞的阻滞部位,区别是否因迷走神经张力过高、药物因素、心脏外伤、家族史等因素所致的窦性心动过缓。进行阿托品实验时首先描计心电图作为对照,然后静注阿托品1.5-2mg,注射后即刻1、2、3、5、10、15、20min分别描计一次Ⅱ导联心电图。通常认为:注射后在上述时间内,窦性心率增快,<90次/分,或者出现结性心律为阳性;如窦性心率增快≥90次/分,或原来的窦房阻滞、窦性静止消失,则为阴性。此试验可以辅助诊断窦性心动过缓是否为病窦综合征,阳性结果提示窦房结功能不良;阴性结果揭示系副交感神经功能亢进所致。然而经过约100年的临床应用中发现,阿托品实验存在极高的假阳性及假阴性的问题,且敏感性与特异性不高。随着医学的发展,如今24小时动态心电图、超声心动图、心脏造影等检查的出现能够给患者提供更为确切、可靠的资料。当然,最有效的心脏功能评估的方法是什么呢?毫无疑问:是病史和体检!运动耐力,是心功能评估最可靠的方法。一个基础心率45次的患者,平时挑担行走50里,夜里平卧大睡,从未因心跳慢而晕厥,哪怕阿托品试验是个阳性,有必要担心吗?另一方面,如果患者病情很重,有传导阻滞,即使阿托品试验是阴性,我们也不能掉以轻心!此外,有文献报道:阿托品实验过程中,患者心率增快,心肌耗氧量增加,有致心肌缺血、室性心律失常甚至心跳骤停的风险。随着现代医学的发展及国内医患矛盾的不断增加,现在医务人员对辅助检查的认识趋于深刻,笔者认为,单纯依赖阿托品试验作为判定窦性心动过缓的主要手段不全面!不准确,需要更新观念!更新知识!术前评估病人,是一个综合检查和决断过程。一个受过现代医学教育的医生,怎么能单单靠一个结果的阴性或阳性结果来决定是不是手术呢?更何况这个试验是一个片面而不能反应病情本质的东西。笔者认为应该结合24小时动态心电图、超声心动图等检查全面分析。如果把窦性心动过缓的诊断更细化!处理更精准,对于在围手术期避免发生心血管意外事件,保障患者的医疗安全意义重大!
===============================================“病人第一“,就是病人安全第一和满意第一 本文由美国西北大学胡灵群教授提供--------------------------------------------------------------------------------美国西北大学麻醉在产房产科学新理念在谈论到分娩镇痛时,已经不需要在轻松舒适和母婴安全之间做出决择。我们每天的生活中使用的各种安全有效的现代技术或现代医学都会有一定的风险,从日常现代交通到口服避孕药避孕,我们是以可容忍一定程度的风险来换取现代生活的益处。同样,分娩镇痛也是这种权衡利弊的产物。可喜的是,在开始硬膜外分娩镇痛以来,人们已经注意到,美国同期的产科有关的死亡率和并发症率随之下降1。麻醉医生进入产房深深地影响产科领域的临床实践。美国妇产科学院在2004年版的《产科镇痛指南》中,就已经告诫产科医生,“分娩造成了大多数产妇剧烈的疼痛,妈妈们要求减轻分娩中的疼痛本身就是一个强烈的临床指征。无论何时何地,在有临床指征而没有禁忌症的情况下,减轻疼痛的措施是义不容辞的。在我们医生的眼皮底下让产妇经历如此剧烈的疼痛而不给予已经被证实是安全有效的镇痛治疗是不人道的”2(有点像我们所说的:我们能见死不救吗!)。而且把分娩镇痛作为产科预见性医学模式的一个重要组成部分,提倡对有高剖宫产风险产妇,使用预防性硬膜外置管,以应付在试产过程中可能存在的紧急剖宫产,避免全麻的高死亡率。在产科麻醉的实际临床工作中,美国的产房实际已经成为一种由麻醉医生管理的特殊ICU。麻醉医生在产房中已经成为,除生小孩以外任何其他临床问题的专家。他们参与包括高危重症产科的各项临床处理,从心血管病人、子痫前期、出凝血障碍、产科出血、心肺肝肾衰竭,到难产,乃至新生儿抢救。这也就不难解释,美国产科死亡人数比例中,不仅使产科麻醉有关的死亡率从上世纪80年代末的第6位退居到前10名以外3,还让和产科麻醉密切相关的产科出血,在上世纪末,有史以来第一次不再成为美国产科的头号死因4。大于死亡率50倍的严重产科并发症也同样降低5。 产科麻醉进产房,不但能让人类世世代代沿袭下来的分娩疼痛不再折磨我们的准母亲,还有ICU的异曲同工,让产科死亡率和并发症减少到最低限度,是人类医学的又一个丰碑! 美国芝加哥西北大学芬堡医学院西北纪念医院位于伊利诺伊州小镇艾文斯坦的西北大学,坐落在密歇根湖边。它创建于上个世纪,至今已有一百五十多年的历史,是一所贵族学府,也是一所顶尖的私立研究大学,校园占地250公顷,风景优美,现有学生人数超过1万5千人。它的文理学院、语言学院、音乐学院、梅迪尔新闻学院、迈科密克工程及应用科学学院、教育及社会政策学院,医学院,法学院都很出名。商学院,从1988年至1994年,六年蝉联美国各名牌大学商学院的排名第一位。梅迪尔新闻学院,是公认的全美新闻学院中最好的之一。西北大学医学院,法学院,商学院坐落在芝加哥的市中心,附属的西北纪念医院也在市区的校园内。1972年9月1日西北纪念医院由芝加哥最古老的建于1865年的帕萨旺纪念医院和建于1888年的韦斯利纪念医院合并,成立了当时美国中西部地区最大的私营-非营利性医院。1975年和1979年又先后并入了普伦蒂斯妇女医院和精神病学研究所,以及奥尔森重危病人中心,使得它能在过去的四十年里,继续扩大医疗设施,增加临床服务项目,提供社区服务,致力于满足芝加哥地区不断变化的医疗卫生保健需求。到80年代中期,原来的医院设施,已经远远满足不了需要。全美花费最大、设施最先进、规模最大的医疗建设项目开始酝酿。 新的2万平方英尺的17层芬堡楼和22层高特楼,在1994年开建,化费了5.8亿美元,五年后(1999年5月1日)开业。随后,普伦蒂斯妇女医院开始重建。2007年底,设施先进、环境舒适、高度隐私、护理全面、家庭式的新普伦蒂斯妇女医院开业,成为美国病人之上的医疗服务模型的典范。西北纪念医院“病人第一”的办院宗旨,简单明了,深入人心,列入美国病人满意度前三位的贵族医院。它的贵族性曾经在2008年一度受到了《华尔街日报》的指责。每年接待数百个区域性、全国性、和国际性的参观考察团。它和西北大学的合作关系可以追溯到一个多世纪,随着时间的推移,医院开始了临床服务和医学教学的合作,制定了一个长远目标,以它为骨干,于1966年成立麦加西北大学医学中心。以帕萨旺和韦斯利两所医院为基点,全面重建校园。本世纪初,罗伯特H卢瑞的医学研究中心,扩大了医学院在生物医学方面的研究。西北纪念医院进而成为目前全美领先的一所集临床、教学、科研为一体的学术医疗中心之一,在全美国的声誉日渐提高。历史上,1974年成为全美的围产监护中心;1987年后,定为美国的一个最佳医院;1994年,批准为全美国家卫生研究院指定的血管中心和林恩乳腺中心;2001年,全美医院消费者协会颁予消费者选择奖,是芝加哥的“首选”的医院;2004年,医院的8个临床专科在《美国世界新闻与报道周刊》的国家排名中排在“美国最佳医院“年度名单上。2005年,由尼尔湾布卢姆和家庭1000万美元捐赠的布卢姆心血管研究所成立;2006年,美国护士资格认证中心授予西北纪念医院护理卓越的黄金标准称号;2007年和2009年,两次共计4000万美元捐款用于新兴的临床科技转化项目和癌症研究。2010年,完成森林湖医院的兼并,开始了芝加哥周边地区的临床拓宽。在未来10年中,医学院和医院将继续通力合作,打造成为全美屈指可数几个的世界级医学中心之一。西北的麻醉科由科主任全权对医院和医学院负责,工资奖金由医学院发,与科室的经济脱钩,有科室的人事和财务绝对权威。下设副主任(Vice Chairman)和行政主管。前者协助主任在临床主任助理、教学主任助理、和科研主任助理(Associate Chairman)的帮助下主管临床、科研、教学等科室的三大支柱。行政主管兼财务总监,下设财务部主任,人事部主任,教育部主任,科研部主任等分管科室的各项日常事务的运作,包括科里人员进出、日常临床工作人员调整、病人费用收缴、住院医生的培训、各项科研项目的审批监督实施等。各部门的秘书等行政工作人员合计有26人。临床是主治和住院两级医生负责制。临床上,主治医生(Attending)全权负责,包括术前的最终评定、术中麻醉、术后镇痛、术后并发症处理、医疗诉讼等。麻醉住院医生(Resident)和麻醉护士(CRNA)必须在主治医生的指导下工作。麻醉专科进修医生(Fellow)是一种介于住院和主治医生的过渡,是一个带有主治医生权限的、接受专科培训的、在主治医生指导下工作、高年资住院医师。麻醉专科进修包括疼痛、重症监护、产科、心血管、小儿、神经、日间手术、区域麻醉等,一般都有对口的专业学会,学期为一年。疼痛和重症监护两个专业有专门的统一考试和证书,作为专业上岗的文凭。麻醉技术员(Anesthesia Technician)帮助手术室常规和紧急情况下的器械准备、麻醉车准备、消耗品补充;科研护士(Research nurse)帮助科研的数据采集、随访、协助医学院研究委员会的课题审批等;护士(Registered Nurse)负责术后的病人护理,还有专职高级护士(Nurse Practitioner)负责术后镇痛的各种临床管理、配合麻醉急性疼痛专业组的麻醉医生每天镇痛巡视查房。全科2010年有主治医生74人、麻醉住院医生63人和专科进修医生13人左右、麻醉护士54人、科研护士6人,医院配备护士、高级护士、麻醉技术员、和临床相关的文秘人员。普伦蒂斯妇女医院及其产房普伦蒂斯妇女医院作为西北纪念医院集团下的一部分,在2007年10月20日移至100万平方英尺新址。新院的设计突出了“病人第一”的办院方针,以病人的满意度和医疗安全性为准绳。它是一个为女性精心设计、极人性化、护理周到、可谓开创了新纪元的、美国软硬件最先进的妇女医院(美国的医院通常不包括门诊)。一切为病人着想,提供最舒适方便的医疗环境,运用全新最新的医疗设备和技术,最好的医疗保健专业人员,从孕期保健、产科,到妇科和更年期骨健康,到乳房外科、整形外科等,为女性所有的医疗健康问题和生命所有阶段的幸福提供全面、最高质量的医疗服务,满足她们的特殊需求。院内有礼品店、咖啡馆、24小时开放的餐厅(提供计算机联网的病房点菜和客房服务)、有专门的母乳喂养的房间和吸奶器。医院的病人图书馆提供专题讲座、各种科普和专业图书、视频音频模具教学。病房内有免费高清晰大屏幕LCD电视、BOSE音箱、无线上网。除各个热门有线电视频道外,有专门的常见医疗问题科教片、带有美丽风景画面的音乐频道、24小时餐厅的菜谱和点菜频道。为病人营造了一个温馨的、家庭般的、人性化的医疗环境。院内有10个普通手术,30间单间复苏室,担负着除产科以外的所有各外科专业的手术,2009年手术量为6122人次。医院的三楼是一个最现代化、能容纳1000人的会议中心。普伦蒂斯妇女医院的产房由36个家庭式单间产房,和4个产科手术室组成。它的设计十分合理,手术室、产科和麻醉科办公室并排在8楼的中心位置,产房围绕这个中心分布,以保证产妇在产房待产和分娩的过程中出现紧急情况时,医生可以最快的速度到达产房,也保证了万一产妇需要紧急剖宫产,可在最短时间内被转运到手术室急诊手术,以满足在母亲心跳呼吸停止后4分钟内产出婴儿在的要求。医疗队伍由125位产科医生、31来位助产师、180多位产科护士,专职或兼职的。产科麻醉组不分周末、节假日每天24小时驻扎在产房。世界著名的Cynthia Wong教授是产科麻醉部的主任。周日白班(6:45am-5:00pm)的产科麻醉人员安排为:住院医生7名(一般是第4年的住院医一名、第3年的住院医5名,第2年的住院医一名),还有2-3名麻醉专科进修医生,麻醉护士一名。3名主治医生分管产房的分娩镇痛和手术室(择期和急诊剖宫产、多胎的分娩-第二产程、胎盘滞留的刮宫等手术需要),夜班和周末住院医生3名,主治一名。医院的年产妇量为13000人,分娩镇痛率在90%以上,剖宫产率在26%左右。每天的择期剖宫产量是6-8人。临床问题及解决方法实例在美国,产科和产科麻醉被认为是麻醉学领域里的“高危”的专业,极受重视。产科麻醉的医疗事故在美国法律诉讼中所占的比例极高。1980年代后期,美国产科麻醉的并发症引起的产妇死亡占所有妊娠死亡的第六位。管理层清楚,人为错误在医疗事故中占一定比例,但最终可以通过良好的系统管理得以避免,医院有一整套管理系统针对性地解决临床日常事务,以下只是几个实例。信息系统:产科麻醉的医疗事故在美国法律诉讼中所占的比例极高和产科麻醉的并发症引起的产妇死亡, 对产妇病史不了解是一个很突出的问题,在多学科的大产房这一问题更为严峻。医院对这一问题有足够的认识,也有很深刻的教训。用了大量的人力物力,保证信息的顺畅。医院的传呼电话系统:产房使用三套电话系统,医院座机电话供日常事务,医院有线紧急红色电话系统是医院普通电话障碍后供医疗紧急情况用,产房专用手机配备快速反馈功能。产房专用手机是专机专用,以工作的职责配,产科麻醉镇痛主治、产科麻醉手术主治、麻醉住院总管、麻醉住院2、3、4,麻醉护士、麻醉研究护士、麻醉技术员等麻醉的一组手机,还有其他专业的几组手机。手机配备快速反馈功能是供各手机持有者在接受到紧急警报后,能单健回复却让系统知道"我知道了",也为今后的工作和职责性提供信息。手机系统还在没有手机回应的情况下,连锁搜寻下一级的电话,保证一定有人接电话,传递信息。所有的医生有传统的私人BB机,和专项BB机,如气道、手术主治、镇痛主治等作为备用系统。QC系统:是一个医院内网的产房病人信息系统,包括病人姓名、房间、护士、护士的电话、产科医生、产程、宫口、先露、胎位、羊膜、羊水、麻醉镇痛状态、产科特殊情况。还有产妇的胎心和宫缩动态图。这些在所有办公室,从预检室,到待产分娩室,手术室的计算机荧幕上,并在所有的办公室有多个50英寸平板显示器上。真是"抬头不见低头见",不见都不行的地步。在一个多学科的临床集体中,信息的动态传送是一个必不可少的环节,这个系统节省很多环节。麻醉产科门诊和麻醉前评估:“知己知彼,百战不怡”这一中国古语在密西根的一个研究中得到了验证。他们十六年全州的8例和麻醉有关的死亡病人中,4例是由于缺乏病人的病史。这还没有包括那些并发症。为了打好有准备之战,产科麻醉部对每一个入住产房的产妇都常规有病史体检,书写麻醉病历。重点在详细了解和麻醉有关的产科病史和仔细检查气道,和进行必要的背部和脊柱检查。虽然对健康的产妇不常规做血小板和凝血功能检查,但对患有能改变血小板浓度疾病(譬如:妊娠高血压)和其他出凝血障碍的,绝对不放过。医院有每月一次产科麻醉门诊,专门为产科医生送他们的高危病人。临床决策应根据每个患者的具体情况而定。为保障产妇和新生儿的安全以及产妇生产的顺利,麻醉医师,产科医师和儿科医师,针对每个患者的具体情况进行讨论。在整个医疗过程中三者必须保持有效和密切的联系。在产妇的病史和体检方面,一旦遇到复杂的病人,多学科的专门讨论,产科麻醉FELLOW会把完整的病历,传给所有产科麻醉主治医生,后者会给出自己的看法和做法,最后总结备案,成为"三个臭皮匠"的典型例子,挽救无数产妇婴儿的生命和减少了无数的并发症,也避免了很多的医疗纠纷。办公室和碰头会:各临床办公室是以医护人员的等级安排的,而不是通常的专业组的。上述的各种信息系统在这些办公室的各个角落。其中,主治医生和护士主管的办公室还有妇科手术室的动态流程和手术室病人的监护数据。每天有二次产科、麻醉、护士的碰头会,保证各个级别的医护人员纵横各方没有信息盲点。总之,信息的获得和传送,过去的、现在的、新的、滚动的,有助于全面完整的计划,简单地说,把急诊变"择期",充分体现了预见性医学模式。胎儿宫内窘迫:医院产房硬件的精心布局设计,就是让产妇出现紧急情况时,能将病人快速转运到手术间进行剖宫产术,以便能执行四分钟内必须取出胎儿的产科指南的要求。为此,专门有一间专用手术间二十四小时待命。在这个手术间里,所有的无菌手术器械全部到位,器械护士一有警报,立即打开手术器械。麻醉部每天交接班后,有专人检查麻醉机,监护器,吸引器,所有全麻气管插管器械和导管,全麻诱导用的硫喷妥钠、司可林、防胃分流的药物针头针筒标签,及椎管麻醉的3%氯普卡因以保证有硬膜外产妇的紧急破宫产。当产房中的产妇出现紧急情况时,护士在产房中按下警报按钮,医院的通讯警报系统会将向所有产科、麻醉科、新生儿科及手术护士的值班手机同时发出警报以及所在位置。新生儿科医生、手术护士、一组麻醉医生直接进紧急手术间,另一组麻醉医生、产科医生和产科护士直奔产房,将病人转运到手术间。在转运过程中,有硬膜外置管的分娩镇痛产妇,麻醉医生会完成手术剂量局麻药注射的同时,和手术室的麻醉主治通过手机报告病人信息。病人过床后由巡回和产科护士直接用消毒液泼洒在手术部位、协助洗完手的产科医生铺巾、简短的手术前叫停。麻醉小组在放监护的同时,立即进行阻滞平面评估,决定是否需要立即改全麻插管。麻醉主治医生宣布麻醉完成后,产科医生开始切皮,一分钟内将胎儿娩出(整个过程都能保证在4分钟内完成),并转移到已经准备就绪的新生儿组,再进行腹部切口止血缝合。在医学伦理上,体现母亲安全在先,同时最大限度上保证新生儿的安全。快速安全的无痛分娩:为了尽快尽可能减轻产妇的痛苦,麻醉组采取一系列临床和行政措施。病人一到产房,马上采病史、体检,正常没有出凝血病史体征、没有重症子痫前期、肝功能障碍的不常规检测凝血功能。只要产妇要求、产程已经启动、没有禁忌症的,不管宫口开多少公分都立刻开始分娩镇痛。常规尽量采用腰硬联合镇痛让产妇在成功硬膜外置管后5分钟左右镇痛,而不是等上20来分钟的单纯硬膜外镇痛。要求分娩镇痛30分钟后没有主院医生到位的,产科护士可越级找麻醉主治医生,后者会立即亲自做操作并追究原因。在提倡快速分娩镇痛的同时,充分平衡各种利弊,突出母婴安全第一。对在待产中有较高可能转为剖宫产的、或气道高危的、硬膜外导管故障多发的,如剖宫产后二试、病理性肥胖、重度子痫前期、有脊椎侧弯的或做过脊椎手术的、气道评估莫氏四级的产妇,更多的是采用单纯硬膜外分娩镇痛。这类病人在分娩镇痛过程中,需要严密观察,及时发现产程中那些不明原因的硬膜外导管的各种故障,及时排除,必要时,重新置管。所有的临床措施都是由循证医学为指导,以保证母婴的绝对安全,杜绝医疗纠纷。依据不足的,自行临床试验。产科麻醉主任Cynthia Wong 2005年在New England Jounral of Medicine上发表了一篇The Risk of Cesarean Delivery with Neuraxial Analgesia Given Early versus Late in Labor 就是一例。他们的研究表明早期行椎管内无痛分娩并不会增加剖宫产的风险,并且与全身性使用镇痛药相比,椎管内无痛分娩会缩短产程。这个研究结果直接颠覆了传统的“早期分娩镇痛(潜伏期)会增加剖宫产”的错误观念,一年内直接导致2006年美国妇产科学院(ACOG)产科镇痛的指南和美国麻醉医师学会(ASA)产科麻醉指南的修订,废除了以前建议的宫口大于3cm才给分娩镇痛的限制(现在已有很多双盲临床研究证实了,这一改变的正确性)。其实,很多经典的产科麻醉的研究出于这个医院的产科麻醉部。虽然CynthiaWong主任是世界经典教科书《Chestnut产科麻醉学》的主编之一,世界《麻醉和镇痛》杂志产科麻醉部主编,尽管产科麻醉主任是世界级的权威,他们的各种理念并不是专家说的算,研究证据说话是这里的风气,找不到证据的,科里做临床试验。麻醉住院医生必须在每次操作前向主治汇报病史,讨论镇痛方案。产科麻醉的同仁,认识到,产科病人的特殊性,很多孕妇并不会在一个班上生完的。产科病人的镇痛方案和实施,更确切地说,她们不是手术室的病人,一个医生不可能自始至终地完成整个麻醉。因此,他们采用一致临床镇痛方案(就是附上的细则),一样的药物(布比卡因)。为了避免用错药,常用的药物都由药房配制,比如,布比卡因的硬膜外药袋,麻黄素,新福林。加上试验剂量是药厂生产的,没有药物是自己配的。这避免了个体配药可能造成的剂量浓度不准确、无菌条件不好而增加的污染机会。这一系列措施,最大限度地排除由于人为因素可能造成的不确定性,成为用系统措施减少人为失误的典型例子,来保证病人的安全医疗。产科大出血:美国的产科大出血死亡从死亡原因排行榜上的首位终于在跨入本世纪后掉到了第二,从目前的迹象看,它会排在栓塞和子痫前期后成为第三位的死亡原因。美国的产科麻醉在这中间起到了主导作用。西北的产房更是如此。产科出血不外乎外科性出血和内科性出血,产科和产科麻醉共同承担起出血的诊治。产科麻醉医生的知识、技能、职责决定了他们是这个问题的主角。硬件上,手术室有专门的各种麻醉置管车,各种导管(动脉插管、中心静脉插管、肺动脉导管等)和有创监护全部到位;三级快速输液输血加热器专位专用,从简单的手动压力袋、HOTLINE、到LEVEL ONE双袋电动加压加温输液器、和能达到每分1000毫升供肝移植的Belment全自动恒温输液输血器。产科麻醉部根据历年医院血库产科的用血量数据库资料,制定了产科病人的配血备血输血指南。根据手术室离血库距离较远的具体情况,采用血交叉备血(Typing & Cross)、血定型抗体预检(Typing & Screening)、和血标本血库备案(Drawn & Hold)三级配血备血方案,缩短临床紧急情况下的血液检测上的时间周转。此外,还有O型Rh(-)血液24小时不间断地储藏在产房手术室的冰箱。保证病人的安全和最大程度的不浪费血库资源。针对产科大出血抢救过程中普遍存在的配血跟不上用血的需要,专门设定了只能有麻醉主治全权启动的大出血流程(Massive Blood Transfusion Protocol)。一旦出现这类大出血病人,流程一启动,血库会送一个血液专用冰箱到指定地点,不停地自动送血液制品到该冰箱,直到喊停,变“要血-配血-送血-输血”的传统模式为“送血-输血”的超短模式。提高了效率,在大出血的抢救中,血源不再成为瓶颈,极受各级医护人员的欢迎。随后,又发现,医护人员对出血量的估算很不准确,延误了很多出血病人的治疗。为此,专门用了一个计算机教育课程,产科相关科室的现场教育,普及称重法,强制性报告阴道出血量超过800毫升,剖宫产超过1000毫升的病人。产科麻醉部必须过问和介入诊治过程。对于前置胎盘的产妇,根据胎盘的位置和植入深度,产前由产科会同麻醉,护士,放射介入,制定生产途径、生产地点(极为严重的植入性前置胎盘会安排到有人工心肺泵和麻醉人员集中的西北纪念医院的大手术室)、是否股动脉置管以备紧急子宫动脉栓塞,避免紧急子宫切除和信息不流畅导致的后果.人员配备问题:随着病人的增多,下级医生/麻醉护士和上级医生的配备,成为管理工作的一部分。除了单纯收入角度外,切实了解工作人员的工作量、疲劳状况、分娩镇痛总人数、产妇30分钟内不能分娩镇痛的人数、每天剖宫产的高峰时间、类似医院的产科麻醉人员编制,以决定病人工作量相匹配的各类人员。最近的一次调整中才发现,他们是全美国平均分娩镇痛量最大的产科。医院的数字显示,白天有2个主治时的剖宫产量反而比夜班一个主治的时候少。为此,科里增加了产科麻醉主治一名,一天24小时的主治变成了4位,一名白班,一名夜班,早上5:30分到14:00分和14:00分到22:00分各一名负责剖宫产的。增加的一名主治由医院出工资。外加一名麻醉护士由科室出资。解决了人员紧张的问题。质量控制和医疗诉讼:病人随访制:平时每天都有住院医生去病房做随访,了解产科病人麻醉后的感受,神经系统并发症,发现能够解决的紧急情况,不延误临床介入的时机,如血肿、中枢神经系统感染等。对普通的周围神经麻痹,明确诊断,寻求康复医生的会诊和恢复。对常见的头痛,严格的诊断和鉴别诊断,对于诊断为硬膜穿破后头痛的,实行规范化处理。硬膜穿破后,他们并不要求产妇去枕平卧,只是在病人出现头痛后先鼓励病人引用含咖啡因的饮料,及口服FIEOCET并向病人解释,若服药后不能缓解则可选择血液填充疗法。高危病人抽查制:医院质量控制医院质量控制委员会在既往的质控中,统计发现70岁以上,急诊,体外循环,人工低体温,人工控制性低血压,特殊体位等病人容易出现问题。专责人员调出这类病人仔细查看这类病历,发现麻醉有关的问题,让相关人员书面陈述当时的经历,委员会综合了具体情况,把所涉及的临床问题归纳成,大多数同行会认同的做法,一半人会认同,和大多数不认同。其中后两种情况会在医院和科室主任处备案,多发性事件会影响相关人员的医院行医许可。死亡和并发症讨论制:科内有每月的死亡和并发症大讨论,中心是将问题展开,教育大家,防止再次发生。如果是系统问题、或系统规范可以解决的,相关人员会组成临时委员会,制定相应的措施,并且以行政手段贯彻执行。也正是本着解决问题为目标,这些病历的当事人是匿名的。医疗诉讼(Risk Management):减少医疗诉讼也开始采用“预见性模式”。鼓励自报意外的临床事件,口述具体情况,医院律师记录在案,并展开必要的相关人员的调查。这是完全独立于质控的,和质量控制委员会互不通气,以保证隐私。医院律师还会指导你,具体这么对待各种不同的情况,什么情况下,能讨论,那些情况下应避免等。医院律师委员会,会分门别类地将这些病例归档。对符合那些极有可能医疗诉讼,针对性的采取措施,尽一切努力减少诉讼和赔赏。结束语从上述情况和措施上可以看到,西北的各级主管部门是竭尽全力为一个目标努力,也就是办院宗旨“病人第一”。“病人第一”意味着病人的安全和满意度第一。无论是造医院,买设备,还是成立专业委员会,和实施临床专项措施,绝对服从办院宗旨。宗旨一定,目标人群随之确定。医院管理层清楚意识到临床工作和劳动报酬之间存在差距。医院管理所需做的工作是,为实现一个共同目标,让大家齐心协力。在多学科临床单位的产房这一问题尤其突出。简单地说,医院管理层是让各个医院临床学科一起努力,目标对准办院宗旨,而钱只是一个媒介,一个折算工具。切勿倒置。 参考资料:1. Clark (2008), Maternal death in the 21st century, Am J Obstet Gyncol2. American College of Obstetricians and Gynecologists (July 2004). Pain relief during labor.Obstetrics and Gynecology 104:213.3. CDC's National Pregnancy Mortality Surveillance System (1997) Previous Pregnancy-Related Mortality Surveillance Report: 1987-1990 MMWR 1997; 46 (SS-4) :17-36.4. CDC's National Pregnancy Mortality Surveillance System (2003) Pregnancy-related mortality surveillance-United States, 1991-1999: MMWR 2003; 52 (SS-2) :1-8.5. Callaghan WM, MacKay AP, Berg CJ. Identification of Severe Maternal Morbidity during Delivery Hospitalizations, United States, 1991-2003. Am J Obstet Gynecol 2008;6. Mhyre JM, Riesner MN, Polley LS, Naughton NN: A series of anesthesia related maternal deaths in Michigan, 1985-2003. 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在“熏”的气氛中成长 40多岁的张大夫,是北京协和医院的心内科副教授,今年从医整整20年。20年前,她从北京医科大学毕业,选择了位于东单三条的北京协和医院。从住院医一步步做起,直到今天。她有个5岁的儿子。她教育儿子的方法,听上去很特别、新颖。 她给儿子找了一位正在协和医科大学读书的学生,这位大学生在课余有空时就和她儿子一起相处,做他的表率。一个小孩,在其成长过程中,就能感受到身边活生生的、有互动交流的,甚至能让他萌生崇拜的榜样,这会成为他日后努力的方向和动力。张大夫找的这位学生,学习成绩好,但并不是死读书的那种书呆子。他有丰富的课余爱好,比如玩一手漂亮的篮球,爱读书、爱听音乐等等。 张大夫坦言,她的这种教育方法,并不是自创的,而是从老协和那里学来的。上世纪80年代,她初来协和时,就是上级带下级,上级给下级做榜样,一代带一代,这让她真切感受到了协和老教授身上那股浓烈的、特别的治学和治病态度。张大夫慨叹:“这样的教授,天天生活在你身边,你不由得就给自己找了一个榜样,然后朝着那个榜样的方向努力。这是一种日积月累、耳濡目染、潜移默化的作用。是一种难得的氛围。而协和有点像一个独立王国,顽强地维持着这种氛围。” 在张大夫看来,一代又一代协和人,正是被这种“日积月累、耳濡目染、潜移默化”的氛围“熏”出来的。 是啊,老协和曾是按照世界第一流的标准建立起的医学教育机构。曾经,它的学术气氛之浓厚,教学之严格,老师教诲学生之无微不至,学术活动之丰富,都是当下难以想像的。加之一大批内心有信仰的上级大夫的言传身教,使得每一个成长于其中的年轻协和人,无时无刻不在汲取着“医道医术”的真谛和精髓。正是在这种浓重的氛围熏陶下,他们中的一些人,最终成了引领学科的大家和巨匠。 “协和”这两个字在中国,经过近90年的积累,如今已成为一个独特的、如雷贯耳的医学品牌。举一个最通俗的例子,现在大江南北,有很多冠有“协和”名号,而事实上却和“协和”没有联系的机构和民间医院。它们企图偷换的,无非是近90年来,“协和”二字在民众中积累的权威和内涵。虽然对“协和”内涵的理解,外人可能不甚清晰,甚至一些置身其中的人,也未必系统地深思过。 协和医学院并非西医教育进入中国最早的医学院,但毫无疑问,它是当时按照国际最好的标准建设的医学院。它独特的育人方法,培养出来的具备独特气质的协和人,曾给后来中国医学的发展,带来了举足轻重的影响。 1910年是“协和”诞生的时代大背景。其时,美国全国上下正进行着一场医学教育的改革,而“协和”是在中国的一块最新试验田。当年美国一份有名的Flexener调查报告显示,当时美国的现状是医学院太多,太滥,学制长短不一,多数学校师资少,也没有充足的教学设备和实习基地,那些考进医学院的学生入学水平普遍不高。这份调查报告公布之后,美国医学教育便开始了一系列足以改颜换貌的变革。其中,约翰霍普金斯医学院,成为这股改革浪潮的弄潮儿。它的历史不如哈佛长,但也因此其医学院的改革,实施起来更加容易、轻便。 在石油大王洛克菲勒设立的基金赞助下,中国协和,便以约翰霍普金斯医学院为榜样。基金会当时有一个非常伟大的目标:就是中国的协和,要按照国际最好的标准来办学。而在当时,“协和”拥有外人艳羡的资金背景,严格的学生入选标准,残酷的逐年级淘汰制度,独特的医学教育方法,外中内西的建筑,待遇优厚的薪资……在这里,走出了很多后来引领中国医学发展的医学大家,人们尊称那时的协和医学院为“老协和”。 尽管今天的协和,在时代背景的蜿蜒演变中,其某些方面,已逐渐失去了“老协和”的内涵。但它仍然有一些气质恒久留存,并未被时间所冲刷;仍然有一些在其中工作的医生,拒绝平庸,保留着一份精英知识分子的自律;仍然是即使病人大清早去排队,门诊号很快就被挂没了。即使在医患关系尴尬的今天,协和的病人反馈满意率仍然达到99%。 协和是怎么“熏”出优秀的临床大家的呢?1940年毕业于协和医学院的著名儿科专家、今年92岁的周华康教授,回忆起自己做实习生时的一段经历:一次,主任教授查房,查到一个肾盂积水的病人,内科的著名欧洲教授斯乃博(Snapper)大夫问周华康,是否摸到了病人的肾脏?周如实回答没有。他又问是怎么摸的,周当场做给他看。斯乃博教授于是手把手给周示范,并告诉这位实习生,肾脏是不容易摸到的,必须两手配合,左手放在腰部,右手放在肋下,当病人深吸气时,左手上托,右手下压,就可能触到圆形的肾脏下端。 周老后来回忆起这一幕时说:“他在很多医生面前,花时间教我摸肾脏的方法,就是为了教育大家,查房时不要脱离病人,高谈阔论,要结合病人,抓好基本功。” 中国风湿免疫科的开创者张乃铮教授,也是老协和人。他对严谨的“严”字的认识,来自于他的协和恩师钟惠澜教授。年轻时,有一次他看一个骨髓片,向钟教授报告说没有找到利朵氏体(黑热病病原体)。钟教授告诫他:“你找了15分钟没有找到,但如果你找上半个小时一小时也许就可以找到,应该再多下些功夫再下结论。”果然,在花了更多时间后,他终于找见一个利朵氏体。 我进入协和医大上学时,是上世纪90年代。张孝骞和林巧稚,这两位协和名医,是经常挂在老师们嘴边的名字。几乎每个讲内科的老师都会讲张孝骞。张孝骞形容自己面对病人作诊断和治疗决定时遵循八字方针:“如临深渊,如履薄冰”。他给病人查体时每个细节都不放过。一个大家曾经都诊断不了的疑难病人,张孝骞通过查体发现病人右侧腹股沟有一个小肿物,从而确诊了一种极罕见的病。据说,这例是世界发现的第八例。 上妇产课时,几乎每个老师开讲前都会先讲一段妇产科名医林巧稚的故事。林老的办公室的灯光总是很晚才熄。她经常守在产妇的床前,握着病人的手,直至病人度过危险期。 “医圣”时代已经终结? 心内科专家吴教授,1948年考进了协和医学院。与别人学医动机可能不一样的是,她是在父母的强烈要求下,进协和学医的。她父母都是协和医学院的毕业生,深信生在乱世,“不为良相便为良医”。在时局动荡的年代,医生是最可靠的职业选择。 在位于协和住院楼南端的特护病房里,我找到了已退休多年的吴教授。她现已近80高龄。上学时,吴教授曾给我们讲过心电图。她讲心电图已有20年,在心内科电生理学方面颇有建树。吴教授过去给人的印象是心直口快,走路生风,但眼前的她,自言这几年饱受神经系统疾病的折磨,记忆力减退。可即便如此,她仍旧能回想起那些影响自己的“老协和”。她觉得那时上级大夫对自己的影响就是,既严格又循循善诱。 “我进医院开始工作时,看到方圻、史轶繁这样的上级大夫,很受感染,就会不知不觉地以他们为榜样。那时,我们做住院医生,每天读书都要读到深夜两三点,第二天给上级汇报病历时要在5分钟内讲完。为了这5分钟,常常前一天晚上得看很多资料,背很多数字,病人的一切情况都得烂熟于心。那时,即使是护士交班,像‘12床昨日发热’这样的话是肯定要被骂的,得说清楚:12床是什么病人,什么诊断,昨天是哪些时间点,怎么发烧的,多少度,体温是什么曲线。对年轻医生的培养,近乎到了严厉的程度。但是每次我听像史轶繁这样的上级大夫查房,都会深受启发。他们的问题永远是启发式的,每个问题和问题之间,贯彻着自己清晰的思维。有时,他们为了给我们提问,隔夜就开始准备,就是为了让我们能够学得更生动,印象更深刻。我至今还记得有一次,史大夫查房时,这么问了我们三个问题:一个心力衰竭的病人,经过你的治疗后,你怎么判断他的病情,是比进病房时好还是坏?有什么具体的现象能够说明?你应该怎么做?我们七嘴八舌地说开了,说实话这样的问题我自己都没有深入思考过。然后,只见史大夫走到病人床前,把原本垫在病人背后的两只枕头,轻轻地抽掉了一只,询问病人的感觉是否仍然感觉舒服。病人点了点头。史大夫回过头来跟我们说:这就是比入院时情况好转了,原来不能平卧的,经过治疗可以平卧,这个简单的现象就能说明病人的病情经过治疗有所缓解。她抽掉病人枕头的动作,我至今还记忆犹新。” 吴教授自谦,自己资质平平,但她转而强调:“医学其实是一门不需要太聪明的人来干的工作,只需像我这样资质平平,但绝对是踏踏实实、勤奋肯吃苦的人。它要求必须踏实地练好基本功,一步一个脚印。说到底,医学最终是为病人服务的,是为了切实给病人解决病痛的。” 我问,在她眼里,今天的协和与从前的协和有什么不同?她说:“现在的医生,这一行的定位有点尴尬,工资不高,形象也不好。”像吴教授这样的专家的生活近况,可能很少有人能够了解。“你也许无法相信,像我现在,生病住院了,如果不出专家门诊,也许起码的生活维持,都会成问题。” 她提及医生的定位。“像我们当时,起码知道自己做医生这一行,是在干什么?我是医生,是在给病人看病。现在动不动就必须得搞科研,搞高、精、尖的课题,必须和基因什么的沾上点边。搞着搞着,可能偏离了医学最初最朴素的目的。一些医生可能会看不起听诊器,忽略了最基本的医道和医术。我们那时上医学院,将来要做什么?就是要做临床家,临床家,才是病人真正需要的。我们那时碰到的上级大夫,就在用自己的言行时刻无声地教育着我们,怎么去做一个好医生。像张孝骞这样的名医,到了80岁时,仍然自谦,说自己没有资格写书,永远在学习,对病人的病情永远是‘如临深渊,如履薄冰’。今天对年轻医生的培养制度,已失去了往日的严格,上级也失去了往日的影响力,年轻医生的动力也不足,肯吃苦肯读书的不多。是在一代一代地衰减。” 中国心胸外科的先驱吴英恺,初到协和时这样描述:“这里绿瓦顶白栏杆,找人打灯号,见面说英语,行路带小跑,办事死规矩。医生个个白衣笔挺,皮鞋光亮。宿舍楼道里有电话,24小时有服务员,不分昼夜接电话找人。每日三餐,伙食丰富,下午4点和晚11点还有两次茶点。夏天常供应冰激凌。宿舍楼有文娱室,院内有五个网球场,生活条件可称高矣。只是工作紧张,任务繁重,不折不扣的24小时负责制,行踪要便于找到,外出要请假并找人代理,有事找你(电话及灯号)半小时找不到,第二天院长就要找你问话。这样的事情一年发生一两次还可以,太多了下年就有被解聘的危险。” 在这样高强度的工作下,吴英恺刚到协和工作还不到3个月,就发现肺部有活动性肺结核,当时叫“肺痨”,只好停工养病。吴英恺回忆说,年轻大夫的平均工作时间在12小时以上。“做实习医生负责20名住院病人的基础医疗工作,做助理住院医生要管理30~40名住院病人。每天既要早晚两次巡诊,还要有事随叫随到。此外每周上午参加三四次手术,下午五次门诊,还要挤出时间上图书馆查阅文献和期刊。” 周华康教授曾经这样描述他在内科做实习医生的每日行程安排:“一清早到病房,把自己管的病人看一遍,进行必要的体格检查,并抽空腹血作化验。在主治医师每天查房时,要简要地报告病历和病情,说明自己对诊断治疗的看法,解答主治医师提出的问题,并听取意见。结束后,即修改医嘱,填写特殊检查、化验和会诊单,并进行较急的治疗。午饭后在病人午休时,自己也争取时间作短时间休息。下午继续诊断治疗、操作和化验,收新病人和观察原有病人。白天有空闲时还参加一些业务学习活动。晚饭后先抽时间看看报纸,再去病房将所有的病人都看一遍,并给一些对症治疗,如镇静安眠药等。然后写病历和病程记录,并读有关书籍。夜间,按病人情况需要,护士打电话到宿舍通知。” 而在今天,曾经也被列为“协和三宝”之一的“住院医生培养制度”,几乎不可能再保有它曾经严格意义的内涵了。有医生给我讲了一件最近的事。病房里一病人有情况,病房到处找值班住院医,但找了半天没见人影。后来只见那年轻的住院医提着包,风尘仆仆地赶来。一问,原来是出门办住房贷款去了。 “这也不全怪罪医生。时代在变,制度在变,人们的价值观也在变,对医生职业的理解也在变。”吴教授说。在近90年的历史中,协和经过了几次停办和几次复校,经历了很多的历史事件和变迁。那种曾经存在于老协和的浓重的“熏”的气氛,几经折断,是否还能如往日一样绵延流传? 在今日报考协和医科大学的学生中,仍有一部分是因敬仰协和名医而报考的,他们在上学时非常渴望置身于这种“熏”的气氛。陶博士,是协和医科大学上世纪90年代中期毕业的8年制学生。他天资聪颖,曾获北京市桥牌冠军。成绩优异的他考上了全北京最难考的协和医大。但8年之后,他毕业却没做医生,而是进了公司,现在已拥有了自己的广告公司。在他看来,协和难能可贵的是,直到如今仍保持着一种精英文化。协和人身上,多多少少仍还有精英的追求和气质。只是,在他读书的8年里,这种精英文化,急需环境、体制配套和保证。他也曾渴望能找到那种把自己“熏”成老协和的气氛,但脱离了环境和氛围的支撑,自己的那点精英意识和坚持,便难以持久。加之耳闻目睹眼前的现状,难免产生怀疑和错位,最后,选择离开医学领域的并不在少数。 记得在名医张孝骞去世时,协和医院曾写了一对巨长的挽联,试图用尽可能多的字来概括他的一生,不知是否也在缅怀一个“医圣”时代的终结: 协和泰斗,湘雅轩辕,鞠躬尽瘁,作丝为茧,待患似母,兢兢解疑难。戒慎恐惧座右铭,严谨诚爱为奉献,公德堪无量,丰碑柱人间。 战乱西迁,浩劫逢难,含辛茹苦,吐哺犹鹃,视学如子,谆谆无厌倦。惨淡实践出真知,血汗经验胜宏篇。桃李满天下,千秋有风范。 病历里的医道仁心 协和医院病案室里珍藏的病历,是协和的“三宝”之一。它像一个独特的医学图书馆,简朴而浩瀚。到目前为止,协和医院积累的病案已达240余万册。其中有些病历,出自医学大家林巧稚、张孝骞、吴阶平之手。除此之外,人们还可以在其中发现孙中山、梁启超、蒋介石、宋氏三姐妹、张学良、斯诺、高君宇等一代名人的病历。此外还有记载世界首例、中国首例疑难重症及罕见病例的病历。比如,一份记录了中国医学史上最早、最完整的连体人手术的病历,至今保存完好。 协和医院的这240万份病历是一笔怎样的财富,单从几项重大研究的结果就能看出。协和妇产科名医林巧稚,为了得出中国女性骨盆尺寸的正确数值,总结了上万份产科病历,在这里查到了全部的原始记录。而黑热病的研究,绒癌治疗的突破,以及激素分泌型垂体瘤的研究等等,都是专家从记录翔实的协和病历中,认真分析后得到的启迪。据说,一个研究中国史的美国学者到中国来查资料,到了北京就直奔协和病案室,去找可供分析的研究点。而一位美国女人的经历更是经常被人提及。她1949年出生于协和医院。等她日后陪同尼克松进行著名的1972年访华时,曾不经意地对中国友人提及她在协和出生的事。朋友建议她到协和医院找找当年的出生记录。她带着摄像机来到协和医院,拍下了找病历的全过程。她甚至清楚地看到了自己在出生时,医院为她印下的小脚印。 协和病历不光是一笔巨大的历史财富,如果仔细对这些病历进行分析的话,你会发现,即使在1949年以前的中国,来到这家著名医院就诊的,也不仅仅是达官贵人。协和从来没有治病的门槛,现存的许多病历,相当一些是处于社会底层的平民百姓。从协和病历的故事中,人们仍能看到其中映射的协和人的独特气质。 王贤星是协和病案室的第一代掌门人。从1921年建立病案开始,他就提出一个现在看起来仍弥足珍贵的观点:把病人当成一个整体看。他确定了“整体制”的病历管理原则,即:一个病人不管他得过几种病,看过几个科,都应该把这个病人当成一个整体来看待。一切以病人为中心。 而完整、细致地保存240万册病历,并非一件易事。自1950年开始在协和盯“病历摊”,一盯就是41年的马家润老人,其生命中的大部分时间是在协和病案室度过的。他说,医院接收一个病人就应该对这个病人负责,“哪怕只是到急诊室换个药,医院都有责任为你保管好病历”。这些病历能被保存至今天,就是在这样的动力驱使下,经历过了一次又一次濒临销毁的风雨:1942年日本侵略者占领了协和,差点把病案销毁;上世纪60年代,国家经济困难,缺乏纸张,曾有人提出将部分老病案送到造纸厂;“文革”时,病案室更是成了重灾区,“一堆废纸”之说风行。而在每次紧要关头,协和人总是斗智斗勇,极尽说服之能事,才使这些极具研究价值和历史价值的病案,完整地保全至今。 在一份份协和病历的诞生过程中,渗透着“老协和”对年轻大夫的言传身教。病历一般都由实习生、住院医生书写。可能外人不太了解,一份病历所涵盖的内容,包罗万象。作为一份关于病人的医疗档案资料,它包括了疾病发生、发展、诊治的过程。只有对病情详细观察,对检查结果详加记录,并经过归纳、分析,才能写好一份病历。写病历是当医生的基本功之一。可以这么说,病历写得好,才有可能会成为一名好医生。医生训练是“从写病历开始的,而不是开刀,不是开药”。有些病历,可能表面上看一项都不少,但其中没有贯穿医生的思考和分析,也就失去了它真正的价值。 现在协和的许多教授,都能回忆起自己的前辈如何重视病案书写,以及如何严格要求自己的故事。那时,只有对病人的情况烂熟于心,才能通过协和前辈们近乎完美的标准和严酷的追问。有些病历写得不好的,被老师当众摔在地上的事例并不罕见。正像前面吴老教授所言:临床家,一切中心就是为了病人。吴英恺教授也说过:医生是干什么的?若是脱离了治病保健这一中心,也就不成其为医生了。 名医张孝骞教授,一生坚持检查学生病历的习惯。一次查房时,张教授发现病人的病历写得不够详细,一言未发,静静地坐到病床前开始问病史,并认真查体,详细记下了所查病情。他这种无声的行动,一直刻在学生的记忆里。张教授说:“写好病历的确不简单,我自己也写不好病历啊!诊治疾病,‘如临深渊,如履薄冰’。”这句话,使无数弟子终身难忘。 如今80高龄的协和眼科专家胡天圣教授,回忆起自己当年在协和学习时严格的导师制度。他那时的导师罗宗贤,专业搞教学,手把手地带学生,事无巨细到病历的措辞。有的学生病历被勒令来回改了十几遍。而每次罗老师,都会不厌其烦地认真阅读学生修改过的病历。 协和泌尿外科的李教授,回忆起自己还是协和医院的住院医师时记忆犹新:上级医生查房总是先看病历,再听住院医生的汇报。一位姓蒋的著名教授,在听他介绍病人情况中,听出来所说的某个病情细节和事实不符,便马上让他核实。当时,他草草地敷衍了一下,以为教授早忘了这件事。可是谁知,等到下次查房时,蒋教授竟上来就直接追问他这一病情核实的结果,他十分尴尬,为此,受到蒋教授的严厉地批评。但这次批评,让他受益终生。 消化科的鲁重美教授回忆起自己毕业刚进协和医院时的情景:第一次随上级医生查房,当张孝骞教授把病历推到她面前时,她所有的词都忘了。为此,她被罚“重做一年实习生”。在接下来这一年的实习生涯里,她一共写了100余份病例,总算深切体会到了病历该怎么写。“导师这种近乎残酷的手段,逼我练就了一身真本领”。后来,她写了篇关于如何写大病历的文章,导师张孝骞反复看了三遍,修改了38句话,给她印象最深的是“采集的病历是客观的,诊断是主观的”。 著名血液学专家邓家栋,在《内科大巡诊杂忆》中讲到他做住院医生时的一个故事:一个30多岁的男性病人,因“心力衰竭”数次入院。每次短期卧床、治疗后,即可恢复。他的心力衰竭的原因,一直是个疑问。有次在晚间巡诊时,他用听诊器听到了病人的心尖区有类似二尖瓣狭窄的舒张期杂音。但第二天早晨,主治医生来查房时,却听不到了。他自己再听时也听不到了,当时怀疑自己可能听错了。可又过了一天,他又听到了同样的杂音。于是,他把检查的经过原原本本记载在病历里,作为一个悬而未决的问题。病人出院几天后再次入院,在一次坐在床上便盆大便时,突然死亡。尸体解剖才发现,这个病人的左心房有个粘液瘤,有蒂。因为有蒂的原因,粘液瘤可能在某一时间会阻碍血液从左心房流到左心室,引起了类似二尖瓣狭窄的表现。但在有时,它又会离开,类似二尖瓣狭窄的表现又会消失。当时内科巡诊时,狄维德主任说,这种病例在国内外十分罕见。他当时没有责备邓家栋等人未能在病人生前诊断出来,但他反复强调:“任何时候都要实事求是,相信自己的观察和事实,而不要主观臆断,否认客观事实。” “协和三宝”如何续写 协和有著名的三宝,这已为大家所熟知。一说是:图书馆、病历、名教授;而另一说则是:图书馆、病历、严格的住院医培养制度。 在当今信息世界,许多最新医学信息,网上便可即时得到,藏书40万册的协和图书馆,已渐渐失去它昔日独拥信息的权威和力量,虽然人们也许还能在其中找到一些偏门、古董的资料,比如:1824年创刊的《柳叶刀》、1827年创刊的《英国医学杂志》,明初楼英著《医学纲目》,西方医学史和外国著名医学家传记等等。 传统的病历,将逐渐被系统化、程序化、模式化的电子病历所取代。在高科技对传统病历的收编过程中,是否也消除了年轻医生在亲笔书写的过程中,许多需要感性体会的、需要思维整理、需要一对一思考的东西呢?是否也在消解着年轻医生在具体操作执行的神圣和精神锤炼呢? 更发人深思的是另外两宝:“名教授”和“住院医生制度”背后的含义。每个老去的协和人,都会像盘点财富一样,回味亲身经历的或者传说中的那些高年资医生的指导和教诲。这种指导和教诲,有业务上的严格要求,有思维方式上的循循善诱,有职业信仰上的坚定不移,以及如何面对病人,如何看待“床边的艺术”治病这件事。每个年轻的协和人,在跨入医院接触的那一刻起,也在寻找自己的理想可以生根依存的精神力量和氛围。 在对协和发展和管理有过深刻思考的董炳坤看来,“三基”(基础知识、基本理论和基本技术)和“三严”(严肃态度,严格要求,严密方法),也许正是原先得以成就协和的根本所在,因为这“三基”、“三严”,道出了临床工作的根本法则。 今日协和,面对的是不同的时代,不同的文化以及不同的人群。老协和终将成为历史,新协和如何在汲取老协和的精髓下,续写医道医术新篇?
第一部分:医生接近你所不了解的麻醉医师日益发达的医学技术现代人对于疼痛的耐受力似乎大不如前无痛分娩、无痛人流、无痛胃镜……治疗甚至手术被贴上了无痛标签麻醉医师默默地走入了大众的视线———好的手术功劳一半该归麻醉医师 “一台成功的手术,功劳一大半该归麻醉医师”,这样的评价,出自xx医学院附属医院副院长,同时也是留学归来的专家施教授的嘴,语气肯定,不容辩驳。 对于这样的评价,普通老百姓似乎是难以理解的。绝大部分病人以及家属只知道手术前应该跟主刀的外科大夫搞好关系,必要时还要托个关系礼以求心安,那些手术过程中呆在一旁的“小小”麻醉医师实在应该忽略不计才是。 事实上,麻醉科是医院内部跟外科、内科同级的临床学科,麻醉医师也是临床医生,同样纳入层层医生职称的考核体系当中,而且他们必须同时具有医生资格和麻醉医师上岗证,绝非人们通常理解中的“技术工人”。麻醉专业有回归趋势 出头比普通医生快。 目前,全国有多所医学高等院校都开设了麻醉专业,像我区的宁夏医学院以及中国医科大学、同济医科大学、徐州医学院……但更多的临床麻醉医生还是来自于普通临床医学的毕业生。据相关专业人士介绍,随着医学本科年限的加长,以后麻醉专业有可能回归到大临床的范畴当中来。 而具体到医院麻醉医生的培养,目前我去麻醉专业毕业的学生培养平均三年时间能完成一般手术麻醉操作和管理的麻醉医师,这种成才速率倒是来得比普通医生快。国际潮流 麻醉医师对手术拥有否决权 对这一点,大家的误解真真切切存在了许多年,即便在医院内部,很多人直到今天也并未正视麻醉医师的价值。 当然,这跟麻醉科的历史发展不无关系,在中国大多数医院,麻醉科从大外科分离出来成为独立科室也就二十年左右的历史,最早它只被当作一个辅助科室,而当时从事具体麻醉工作的很多是护士,学历和专业技能的欠缺直接影响了他们在医院当中的地位。 然而,随着近些年手术技术以及器械力量的大幅度提升,各种复杂手术全面启动,这时候作为医院内惟一一个跟所有动刀科室发生直接关系的独立临床科室,麻醉科的位置一下子变得重要起来,使用设备和用药都能做到与国际接轨。 但在认得问题上,相比较国际上麻醉医师超凡的地位,中国的麻醉医师无论是业内认知和收入待遇都有很大差距。在国际上,麻醉医师对于手术甚至有否决权,他是手术的主导。术前、术后专业探视 病人居然不理解 吴珏教授,国内麻醉界元老,中国麻醉奠基人之一,从事麻醉工作近50年。对于自己的责任,他用了一句话概括———手术中,动刀医生是治病的,麻醉医师是保命的。他还多次提到:在任何手术过程中,麻醉医师是给予病人生命支持的直接对象,他要监管病人的心跳、血压、呼吸、体温以及内环境平衡等一系列生命指征。 对于不同年龄的手术对象,30岁、50岁、80岁,只要是同样的疾病,医生在动刀时并没有明显的区别;然而,麻醉医师在考虑麻醉方案时却有着天壤之别。有一个80岁要动食道癌的老太太,她有冠心病,心功能很差,对于类似的复杂病例,整个手术过程中,麻醉医师要担的风险和责任更大。 与此同时,对于手术病人,麻醉医师并不只是仅仅存在于手术过程中,在手术前、手术后他们同样要进行非常详细地询问、探访。然而,广东曾经有一项调查却显示:约有99%待手术的病人对麻醉医师的术前访视不理解。因为在他们看来,麻醉医师只是“打麻药”的麻醉师,以致当麻醉医师在术前访视询问病史时,一些病人不积极配合,有些病人甚至私下嘀咕:“麻醉医师问这么多干吗,不就是打个麻药吗?”你的命其实是在麻醉医师手里 然而这个错误的认识将会影响到病人本身的手术治疗。卫主任介绍说,随着医学的发展,麻醉医师已不是传统意义上的麻醉师,已肩负着术中监测与治疗、术后24小时内或更长时间继续治疗病人的任务。外科医师在术中因需要全神贯注地对病人进行切除、修复或止血等等手术操作,无暇顾及术中病人的病情变化,这一阶段病人的病理生理改变,需要麻醉医师去纠正。这是麻醉医师的工作内容,也是外科手术治疗的一个重要环节。 众所周知,手术是一种创伤性的治疗手段,手术创伤可使病人生理功能一直处于高度应激状态,麻醉虽能减轻手术的应激反应,但又可破坏病人生理状态的稳定性;另外,手术病人若机体内并存有其他疾病,如高血压、冠心病,可能在手术和麻醉状态下加重,麻醉医师只有在术前对病人的全身情况和重要器官生理功能有充分了解,才能根据病情选择麻醉方法,对术中可能出现的并发症做到心中有数,以保证手术的安全。 再者,手术病人不免存在种种思想顾虑,如恐惧、紧张和焦虑等心理,通过术前访视与病人沟通,让病人感到亲切,从而减轻精神负担,有利于手术麻醉成功。这种工作强度简单一点来说,也就是相比较手术医生,麻醉医师要来得早一点,走得晚一点,到病人那里跑动得勤一点。麻醉功能在扩展 朋友小莉上个星期刚做了妈妈,她是无痛分娩的坚决拥护者。对于整个生产过程,她说很顺利、很轻松,没人们想像的顺产那么痛苦。对此,小莉猜想可能是麻醉师技术很好的缘故,因为是医院麻醉科的主任亲自做的。 目前,除了我们众所周知的手术麻醉之外,麻醉医师其实还更多地介入到危重病人的抢救以及疼痛治疗的工作当中来,他们的角色正变得日趋多元化。走出手术室进入人们的视线。什么是麻醉的风险? 所有的手术和麻醉都有一定的风险,由手术的方式、病人的身体状况等多种因素决定。幸运的是,真正的负作用较少。医生会采取措施预防和避免危险的发生。你可以向你的麻醉医生询问关于麻醉的相关危险。 为保证麻醉医生为病人提供安全、有效的治疗,麻醉前应做一些必要的检查、准备,手术中要有基本的麻醉监测,麻醉恢复期还需一定的监测治疗。 有人对麻醉不了解,认为麻醉对身体有影响,对人体不好,有些人害怕麻醉。他们对麻醉的了解是很片面的。麻醉医生在治疗疼痛方面受到专门的训练,在术中、术后、分娩、癌症晚期等多种急慢性疼痛治疗中占主导地位。有些病人手术前可能有威胁生命的严重疾病,有些手术操作本身就对生命构成威胁,有些麻醉如复杂的全身麻醉也产生较大影响。这些病人能安全度过手术期、麻醉期绝大部分要依靠麻醉医生的工作。业界有一说法:外科大夫治病,麻醉大夫保命。他们利用先进的仪器随时监测病人的生命功能,如发现由手术、麻醉、病人的原有疾病产生威胁病人生命的问题,就采取各种治疗措施,维持病人生命功能的稳定,保证病人的安全。没有麻醉全球每年有几千万病人的痛苦不能解除,没有麻醉其中的很多人会因此而死亡。没有麻醉,一个普通的胃切除手术就不仅仅是病人痛苦的事情,手术远还没有结束,病人可能早已死在手术台了,正是由于麻醉医生在解除病人疼痛后,随时监测病人的生命体征,维持生命功能的稳定,才使病人安全、舒适地康复,当然这其间必须有各科室的通力合作。 在解除病人疼痛、尤其是手术病人的疼痛和保证术中病人生命安全方面,麻醉是功不可没的。对一些身体健康但主要问题是疼痛的病人,解除他们的疼痛,意义同样是非常重大的,分娩镇痛就是典型的例子。第二部分 :患者了解麻醉的一些常见问题 可以选择麻醉医生常用麻醉方法如何选择麻醉方法麻醉的风险麻醉前病人的准备我可以选择麻醉医生么? 这个问题是病人希望医学专家给自己治疗时经常问的问题。许多人是通过别人或其他医生介绍,当然你可以自己选择麻醉医生。当然你必须事先和你的麻醉医生联系,以便医生安排。如果病人未和医生预先联系,将由麻醉科主任安排某一个医生来给你麻醉。都有什么麻醉方法? 主要有三种麻醉方法:1.全身麻醉2.区域阻滞麻醉3.局部麻醉每一种都有很多形式和用途。病人可以要求采用何种麻醉吗? 可以,一些手术可以采用多种麻醉方法,麻醉医生在了解情况之后,将会告知采取何种麻醉方法,如何麻醉、对你有何影响,如果你对某种麻醉有自己的看法,可以和医生讨论,虽然医生的看法是专业性的,他还是会考虑病人的意见,以便制定有效的计划。全身麻醉—到底怎么回事? 全麻由三个过程,分诱导、维持、恢复阶段。麻醉前先建立静脉通路,相应监测仪的连接。作出麻醉前生命体征的评价。诱导期 麻醉诱导的目的是使病人从清醒的状态转变为麻醉状态的过程。 通常使用静脉全麻药,镇痛药、肌松药等,病人在几分钟之内发生如下变化:由意识清醒状态到意识消失;呼吸16-20次/分到呼吸停止,此过程需要气管插管(使用一种气管导管插入肺内,用呼吸机代替病人的呼吸);痛觉存在到消失等。这期间病人生命功能发生较大变化,需严密监测,随时准备处理发生的情况。维持期 诱导期过后,外科医生准备手术,诱导期麻醉药只能维持较短的时间,在手术中要不断应用麻醉药物以维持一定的麻醉深度。通常有静脉全麻药、吸入全麻药等,并根据麻醉深度和药物对病人的影响调整用药。在维持期进行监测,随时观察手术操作对病人生命的影响,必要时进行治疗,以确保病人的生命安全。恢复期 当手术结束后,病人进入恢复期。麻醉药物将被停止使用,一些药物将被用来逆转麻醉药物的作用。在麻醉恢复室你的意识将逐渐恢复,病人的生命症状仍被持续监护,一些药物用来减少你的不适,当病人的呼吸功能恢复较好时拔除气管导管。病人感受到疼痛时,进行术后疼痛治疗。整个过程由麻醉医生、护士来管理,病人意识恢复后,对手术过程并不知晓。为什么麻醉医生要问许多问题 因为手术和麻醉将很大程度上影响人体,所以麻醉医生要尽可能多的了解他的病人。麻醉医生除在手术中使你解除疼痛、舒适外,对重要生命功能的维持负绝大部分的责任,所以了解病人的医疗状况是非常重要的,其中包括以往疾病史、近期用药、过敏史、以往麻醉史等。 麻醉医生必须非常熟悉你的健康情况,以便在手术过程中提供最好的麻醉治疗。对病案情的详尽了解将帮助医生对发生的情况作出快速、准确的判断和治疗。 有一些病人在接受手术时伴有其他疾病如糖尿病、哮喘、气管炎、心脏病其他疾病。在麻醉医生术前访视病人时,你应告知医生你的以往病史,使麻醉医生有所准备,对一些疾病在麻醉过程中进行治疗,以免影响到生命安全。为什么病人在手术前不应进饮食?禁食在大多数麻醉病人是非常重要的,使呕吐、误吸的几率大大降低。因为一些麻醉药物减弱人体正常的保护性反射。例如,肺对外来物体有保护性反射,如胃内的食物,防止它们进入肺内。但是,麻醉以后,这些反射消失了。而胃酸对肺的刺激非常大,常引发吸入性肺炎, 可导致呼吸衰竭,影响生命。所以为了你的安全,应遵循医生的嘱咐,术前应禁食。麻醉医师如何保证病人安全?血压计、血氧仪、呼吸监测仪、血气监测仪、平均动脉压、中心静脉压、肌松监测仪、温度、心电、SWANGANZ导管等仪器常被用于麻醉中的监测,分分秒秒地提供病人的变化信息,医生可以更有效地评价病人的情况,进行治疗,监护仪——麻醉医生的有利武器。手术前需要注意什么?手术前的病友首先要解除思想顾虑 ,可以向你的医生咨询手术目的、麻醉方式、手术体位、各种风险以及术中可能出现的不适等情况。尽量配合医务人员的指导作好术前准备, 戒烟戒酒,早晚刷牙,有口腔疾患的要及早诊治,进行术后需要的各种训练等。术前因其它疾病服食药物的必须向医生说明,以明确是否需要停药。入手术室前,禁饮禁食10小时(小儿4-8小时),未插尿管的病人要排空尿液 。另外,由于麻醉医生需进行术前访视,患者术前一天最好留在病房不要外出,交流有困难者须有熟悉病情的家人陪同。为什么要签麻醉同意书?由于个体差异及合并疾病的不同,每个人对麻醉的耐受和反应都不一样,麻醉过程中可能会出现意外和并发症。任何麻醉都伴随着一定的风险,作为患者及家人,有必要也有权利充分了解麻醉存在的风险,这就是为什么手术患者都要进行麻醉前谈话并签字的原因。为什么麻醉了还有感觉?麻醉后,很多病友都会问麻醉医生这一问题。其实除了全身麻醉,多数麻醉方法本身并不会影响意识,患者保持清醒,神经阻滞区域(已被麻醉部位)也并非没有了所有的感觉,触觉、压力及本体感觉等仍然存在,只是温度觉、痛觉等已消失。由于进入手术室后大多数患者都会有不同程度的紧张,麻醉医生一般会给予适当药物使患者镇静入睡,因此大家根本不需要担心。为什么术后要进麻醉恢复室?手术与麻醉都会在一定程度上扰乱人体的正常生理,特别是对那些术前一般情况较差、经受了全身麻醉或大型手术的患者。术后患者如存在麻醉未醒、呼吸循环功能不稳定等需要持续监护的情况,将被送入麻醉恢复室。麻醉恢复室内配备有专职医务人员及齐全的设备,能实施及时有效的监测及抢救,使患者顺利度过术后、麻醉后的不稳定时期,进一步保障患者的安全。术后镇痛会影响伤口愈合吗?术后,麻醉医师会根据患者不同的情况采用不同的镇痛方式,这些镇痛方法均不会增加伤口的感染率及影响切口边缘组织的生长。有效的镇痛还可以改善睡眠、增强术后免疫功能、利于患者咳嗽排痰、提前下床活动等,从而加快术后康复,有效减少了肺部感染、下肢静脉栓塞等术后并发症。为什么会术后寒战?术后寒战是指手术后出现不能自主的肌肉收缩抽动,其具体原因尚不清楚,局麻药、吸入性麻醉气体、长时间手术、术中大量输血输液及术野暴露等都会使寒战的发生率增高。保暖、吸氧都能使寒战得到缓解,必要时医生会给予一定的药物治疗。术后躁动怎么办?由于药物的残余作用,全麻术后的 患者可能出现情感波动、躁动不安,这时家属应该配合医务人员做好患者的固定工作,以防跌落或碰伤,同时尽量安抚患者,注意观察异常情况,并陪伴患者直到完全清醒。全身麻醉会对智力有影响吗?现代麻醉采用的全身麻醉药均为对人体影响极小、作用可逆的药物,手术后可经人体代谢完全排出,每年世界范围内有数百万人次使用全身麻醉进行手术,实践证明,在专业人士的正确使用下,全身麻醉药不会对智力有任何的影响。喝酒影响麻醉吗?这是麻醉医师做麻醉前访视时,常常听到杯中之友的疑问。到底酒精与麻醉之间有甚么影响?诚如一般大众所想,长期酗酒者在接受麻醉过程的确须要比一般人更大的剂量,不过这也不完全是不变的法则,对于麻醉医师而言,手术之中剂量的变动可以随时依病人的情况做调整。 老年患者麻醉风险更大吗? 是的!与年轻病患相异之处,年老患者常并有糖尿病、高血压、心血管疾病、脑血管病变等全身性疾病。这些高危险因素增加手术及麻醉的困难度,有时是手术成功,但最终病人还是因其它因素死亡。所以麻醉前的评估要审慎,以生命安全为第一,除非须紧急手术才得以救命,否则宁愿暂缓手术。因其生理及体能状况较差选择适当的麻醉方式,术中各项心血管、肺呼吸、肾脏功能的监视,术后的照护及止痛,体温的维持则更重要。术后发生并发症如呼吸衰竭、心肌缺氧、心绞痛、心肌梗塞、中风等。甚至比术前及术中来的高。麻醉药物也因老年人病患的组织器官衰老而代谢减缓。故要注意剂量的减少及药物的延缓作用。麻醉前为什么要禁食?患者可能会问,我上半身麻醉也需要禁食吗?是的,不论你上全身或半身麻醉都需要禁食。 那为什么要禁食呢?因为在麻醉当中意识的丧失或意识不清时,都可能因病人发生呕吐而把呕吐物吸入肺中引起吸入性肺炎。而吸入性肺炎是一种可能危及生命的麻醉合并症。为了减少这种合并症,麻醉前的禁食是必须的。半身麻醉的病人不是意识清醒吗?原则上是的,但在手术当中可能因为手术的需要或因半身麻醉的止痛程度或麻醉高度不够等等原因,而改上全身麻醉。为了避免前述情形发生时,因为改上全身麻醉而额外增加病人的危险性,所以即使半身麻醉的病人也同样要求禁食。需要禁食多久的时间呢?传统的方式就是从手术当日的午夜起,停止进食一切的固体或流体食物。但是这并没有考虑到固体食物和清澈液体在胃内排空速率的不同。同时若是病人手术延迟到下午时分,很可能因饥饿难耐及口干舌燥而显得焦躁不安,而一些小孩或是年轻女性还可能发生低血糖的情形。所以目前已改成比较人性且合乎安全的方法。一般说来原则上成人或小孩应在麻醉前6-8小时,停止固体食物,包括牛奶或有果粒的果汁。而距离麻醉两个小时之前,则可喝一些清澈的液体如白开水或不含果粒或果渣的果汁,这样做不但可减少病人的不适,同时因为像白开水之类的饮料,在胃内停留的时间很短,并不会因此增加病人发生呕吐而引起吸入性肺炎的危险。而只哺育牛乳或母乳的婴儿则应禁食4-6小时,但同样在两小时前可喂予一些开水或糖水,这样可减少婴儿的哭闹。平时服用的药物需要停止吗?一般说来,除了心血管的药物如抗高血压药之外,其余在禁食期间都停止服用。当然服用时可以配白开水吞服。另外糖尿病的病人尤须注意,禁食期间不要服用降血糖的药物或施打胰岛素,以免在禁食期间或麻醉当中发生低血糖的情况。诚实且清楚的告诉你的麻醉医师你/妳的病史及服药的纪录,同时在开刀麻醉前遵守禁食的规定,那你/妳就能很愉快且安全的渡过这次的手术而恢复原来的健康。
什么是无痛分娩 十月怀胎,期盼婴儿降临是生活中最愉快的经历之一。每个准妈妈都或多或少地从母亲或姐妹朋友那里听说过分娩疼痛的可怕,因此安全的、舒适的分娩显得尤为重要。而作为“人性化服务”的无痛分娩技术,可以使您在麻醉科医生、产科医生、助产士和家人的帮助下体验一下安全、舒适、有意义的分娩。 通常所说的“无痛分娩”,在医学上实际叫做“分娩镇痛”,是指医生应用各种方法使产妇分娩时的疼痛减轻或消失的技术。无痛分娩技术的实施过程 在您背部椎管内有由一层坚韧的膜分隔开的两个腔隙(蛛网膜下腔和硬膜外腔),所有传递子宫收缩疼痛感觉的神经在那里汇合。麻醉医生通过简单的操作将镇痛药物准确注入这两个腔隙里以达到缓解分娩疼痛的目的,这就是目前临床上使用较普遍、安全性较高、镇痛效果最确切的分娩镇痛法——椎管内阻滞(腰麻、硬膜外联合镇痛或连续硬膜外镇痛)的分娩镇痛技术。这种镇痛技术比其他方法相比镇痛效果更完善、起效更快速。而且这种技术可以使您一直处于清醒的状态、可使您进食进水、能让您下地自由行走、还可使您在没有疼痛的情况下保持正常的产力。由于新型的局麻药物—罗哌卡因和病人自控镇痛的技术的应用,使注入您体内的药量远远小于剖宫产麻醉的剂量,通过胎盘的药量微乎其微,所以对胎儿无任何不良影响。您可通过一个电子微量泵亲自参与镇痛,当分娩困难需行剖宫产手术或助产时无需另行麻醉操作-无痛分娩的常见问题是什么? 1.无痛分娩会伤害婴儿吗? 实施无痛分娩是以维护母亲与胎儿的安全为最高原则,所使用的药物浓度及剂量远远低于剖宫产麻醉,通过胎盘的药物微乎其微,故对胎儿无不良影响。 2.无痛分娩会伤及脊神经吗? 无痛分娩由有经验的麻醉医师操作;与剖宫产麻醉的穿刺方法完全相同;并严格选择分娩镇痛适应证,故神经性损伤的发生率极低。 3.无痛分娩真的完全不痛吗? 现在的椎管内阻滞的无痛分娩技术可以做到完全无痛;但最好的效果是应该保留轻微的疼痛感觉,需要时可以随时用力;故保留轻微的子宫收缩感觉是最好的无痛分娩法。 4.无痛分娩中产妇还有可能改为剖宫产吗? 是否需要剖宫产与进行无痛分娩没有必然联系;它取决于胎儿头盆是否相称、胎儿宫内窘迫等产科因素;若行剖宫产麻醉时,免去了再次穿刺的过程,为手术争取了时间。 5.分娩镇痛与剖宫产麻醉的区别是什么? 分娩镇痛技术只是镇痛,不是麻醉;分娩镇痛麻醉药剂量是剖腹产麻醉剂量的1/10或更小的药物浓度,对胎儿无影响;分娩镇痛只阻滞疼痛感觉,对运动行为如下地行走、宫缩、屏气用力及排泄等.无阻滞作用;而剖宫产麻醉过程中,双下肢却根本无法抬起。 6.无痛分娩会延长生产时间吗? 过去在施行无痛分娩时使用的局麻药的浓度较高,确实会延长产程,近年来的产科麻醉均使用极低浓度的麻醉药物,发现产程因麻醉因素的影响而延长的几率,已大幅度降低。 7.无痛分娩是否会影响产妇用力? 原来药物浓度较大时,有一定影响,现在药物剂量减小,宫口开全时停药,影响已很小了。但如果胎儿较大达4000克左右,即使“无痛”,也可影响用力而造成产程延长。 8.无痛分娩为什么现在才开展? 无痛分娩技术在国内运用已二十余年,有绝大多数医院由于种种原因尚未常规实施。还有传统的“分娩必痛”观念在作怪,对孕妇这方面关心不够,觉得分娩就应该疼痛。现在随着生活水平提高,人们要求生活质量也提高,给我们医生和医院提出了更高的要求,强大的市场需求就是开展无痛分娩的动力。无痛分娩技术在我国日趋成熟,我院早在2003年就已经开展无痛分娩,具有较丰富的经验,极少副作用,母婴全部平安,明显降低了剖宫产率,产妇及家属均满意。目前,无痛分娩技术正在我院大力推广应用。 9.无痛分娩的费用如何? 在美国无痛分娩费用约3000美元。我院根据广大患者的实际承受能力,制订了较为合理的收费标准。分娩镇痛的技术费用加一次性穿刺针和镇痛泵及镇痛药费等费用,共计约800-1000元左右。 10.是不是做了无痛分娩,一定可以自然分娩,而不会剖宫产? 无痛分娩可缓解分娩时的疼痛,降低剖宫产率,但不可能完全避免。若出现胎儿窘迫、羊水浑浊、产前异常出血等异常情况,都需要紧急剖宫产的。但不再需要进行背部的穿刺,只需通过硬膜外导管直接注入按手术需要的麻醉药物及剂量即可,缩短了麻醉时间,有利于母婴的抢救。手术完毕还可进行术后镇痛。 11.无痛分娩是否影响产后排尿? 原来文献报道有一定影响,产后易发生尿潴留。目前,药物浓度减少后,影响很少。产后排尿的问题不单是一个麻醉问题,产程中鼓励产妇多排尿,避免胎头压迫膀胱而引起膀胱充血水肿,分娩后,鼓励产妇早下地、早排尿。