蔡任飞医生的科普号

蔡任飞 洪青青 匡延平*摘要：目的：比较口服地屈孕酮联合阴道塞微粒化黄体酮黄体支持与肌肉注射黄体酮应用于FET激素替代黄体支持的临床效果。方法：月经第3日起口服17β雌二醇片8mg；第14日超声监测，同时测定血清雌二醇， 内膜≥8mm、E2≥150pg/ml时，加用口服地屈孕酮40mg联合阴道用微粒化黄体酮软胶囊400mg转化内膜或肌注油剂黄体酮60mg，3-5d后解冻D3-5胚胎。结果：2009.6-2011.12共完成1805个 FET激素替代周期，两组临床妊娠率 41.4% (389/940)、38.4 % (332/865)，种植率26.2 (485/1851) 、23.8 (438/1837), 继续妊娠率34.1%(321/940)、33.4%(289/865)均无显著差异；流产率19.8% (77/389)、13%(43/332)，联合用药组略高。结论：FET激素替代周期中口服地屈孕酮与阴道塞安琪坦联合用药，方便简单，临床结果理想，可逐步替代肌肉注射油剂黄体酮。关键词：冻融胚胎移植 激素替代 非注射黄体酮中图分类号：R711 文献标识码：AThe Study on non- intramuscular progesterone in hormone replaced treatment of Frozen-thawed embryo transfer The ninth people’ hospital affiliated to medical college of Shanghai Jiao Tong UniversityAssistant Reproductive UnitCai Ren-fei Hong Qing-qing Kuang Yan-pingAbstract：Objective：To compare clinical outcome of oral dydrogesterone combined vaginal micronized progesterone and that of intramuscular progesterone in hormone replaced treatment of frozen-thawed embryo transfer. Methods: Oral 17β-estradiol 8mg since MC3. US scan and serum E2 test performed on MC14, if endometrial thickness ≥ 8 mm and E2 ≥ 150 ng/ml, oral dydrogesterone 40mg/d combined vaginal micronized progesterone 400mg/d or intramuscular progesterone 60mg/d are given. All of the patients thawed D3-5 embryos 3-5days later. Result: 1805 FET cycles performed in 2009.6-2011.12, the clinical pregnancy rate were 41.4% (389/940), 38.4 % (332/865), implantation rate 26.2% (485/1851), 23.8% (438/1837), on going pregnancy rate 34.1%(321/940), 33.4%(289/865), respectively. There was no significant difference in two groups. Miscarriage rate was significantly higher in combined medication group 19.8% (77/389) than in intramuscular progesterone group 13% (43/332). Conclusion: The clinical outcome is perfect in oral dydrogesterone combined vaginal micronized progesterone in FET hormone replaced treatment，which suggest intramuscular progesterone in FET-HRT could be replaced step by step. Key Words: Frozen thawed embryo transfer, hormone replaced treatment, non- intramuscular progesterone*通讯作者：匡延平 kuangyanp@126.com Tel: 021-53078108 Fax：021-53078108第一作者 蔡任飞 女 1969.10 副主任医师 自1983 年澳大利亚Trounson 取得人类冻融胚胎移植(frozen-thawed embryo transfer, FET)临床妊娠以来, 此项技术已被各国的辅助生殖中心应用[1]。它在提高累积妊娠率、降低多胎率、降低总体治疗费用、预防卵巢过度刺激综合征等方面起着重要的作用，已成为辅助生殖技术的重要组成部分。FET内膜准备方案有自然周期，促排卵周期，激素替代周期(Hormone Replace treatment, HRT)等，本研究回顾性分析非注射黄体酮在HRT方案中的运用，寻找减轻患者痛苦，提高冻融胚胎移植妊娠率的有效方法。资料与方法1.1 研究对象回顾分析2009.6-2011.12期间在上海交通大学医学院附属第九人民医院辅助生殖科就诊接受HRT方案内膜准备行FET周期的患者。按患者是否愿意接受肌注黄体酮分为两组：A组，口服地屈孕酮+阴道用微粒化黄体酮软胶囊组；B组，肌注黄体酮组。1.2 方法1.2.1 内膜准备 1.2.1.1口服地屈孕酮+阴道用黄体酮软胶囊组(A组)：月经第3日起口服17β雌二醇片8mg(芬吗通，比利时苏威制药)；第14日超声监测，同时测定血清雌二醇(Estradiol, E2)， 内膜≥8mm、E2≥150pg/ml时，加用口服地屈孕酮40mg(芬吗通，比利时苏威制药)联合阴道用微粒化黄体酮软胶囊400mg(安琪坦，法国法杏大药厂)转化内膜，3-5d后解冻D3-5胚胎，FET后同前用药至术后14天，若宫内妊娠则持续用药至孕12w。1.2.1.2肌注油剂黄体酮组(B组)：月经第3日起口服戊酸雌二醇片8mg(补佳乐，德国拜耳)；第14日超声监测，同时测定血清 E2， 内膜≥8mm、E2≥150pg/ml时，加用肌注油剂黄体酮(黄体酮注射液，上海通用药业)60mg，3-5d后解冻D3-5胚胎，FET后同前用药至术后14天，若宫内妊娠则持续用药至孕12w。1.2.2 冻融胚胎 新鲜周期取卵、体外受精及胚胎培养按本中心常规进行。冻融过程为玻璃化冷冻法。胚胎质量评估采用G1-5分级方法[2]。 1级：卵裂球大小均匀，胞浆均质透明，无碎片；2级卵裂球均匀，有少量碎片(<20%)；3级：卵裂球大小不均等，无碎片；4级：卵裂球不均等，碎片较多(20-50%)；5级： 卵裂球不能识别，大量碎片(>50%)。取卵周期 1-2级胚胎冷冻保存，3级以上胚胎继续培养至囊胚形成后冷冻。胚胎解冻后若卵裂球破损大于50%或胚胎级别下降至3级以下培养至囊胚阶段移植。1.2.3妊娠判断标准 临床妊娠标准为胚胎移植28天B超中显示妊娠囊。1.2.4统计学方法 采用SPSS 18.0软件分析数据。计量资料采用单因素方差分析，计数资料比较采用卡方检验。计量资料用均数±标准差表示。P < 0.05为差异有统计学意义。2 结果 2009.6-2011.12期间共完成1805个FET周期。患者平均年龄32.9±5.1岁，不孕年限4.7±3.4年，既往移植次数1.7±2.1，移植胚胎数2.0±0.5，ET日内膜厚度10.7±2.7mm， E2 284±280pg/ml，P 12.3±9.3ng/ml， 临床妊娠率39.9%(721/1805)，种植率25%(923/3688)，流产率16.6%(120/721)，继续妊娠率33.3%(601/1805)。A组共完成940个周期，B组865个周期，A组患者平均年龄略高于B组，两组患者的既往ET次数及不孕年限均无显著差异；A组移植日E2、P均显著低于B组，而内膜较B组显著增厚。A组平均移植胚胎数略少于B组，其中A组有170个周期共移植300枚囊胚，B组有161个周期共移植302枚囊胚，平均移植囊胚数B组显著高于A组，但移植囊胚数占总移植胚胎数的比例两组无显著差异。(详见表1，2)。临床妊娠率及继续妊娠率A组分别为41.4% (389/940)、34.1%(321/940)，B组38.4 % (332/865)、33.4%(289/865)；其中分裂期胚胎A组38.1 (293/770)、30.7(237/770)，B组35.1 (247/704)、30.7 (216/704)；囊胚A组56.5%(96/170)、44.1(75/170)，B组52.8%(85/161)、45.3 (73/161)；两组比较，不同胚龄胚胎的临床妊娠率，种植率与继续妊娠率均无显著差异，A组流产率及分裂期胚胎流产率19.8% (77/389)、19.1 %(56/293)，均高于B组13% (43/332)、12.6% (31/247)。(详见表3，4)表格 1 两组资料比较(x ±s)Table 1 Clinic characteristics in two groups组别groupn年龄(岁)age(year)不孕年限 infertile years 既往ET次数previous ET timesET日 ETdayE2(pg/ml)P(ng/ml)内膜(mm)endometrial thicknessA组Group A94033.5±5.3*4.5±3.41.6±2.0255±214*9.9±8.1*10.9±2.7*B组Group B86532.3±4.84.9±3.41.9±2.2355±38818.7±8.910.6±2.7*: P<0.05, 与B组比 compared with group B表格 2 两组移植胚胎比较Table 2 Embryos transferred in two groups组别groupn平均移植胚胎数Embryos transferred平均移植囊胚数mean of blastocyst总囊胚数/总胚胎数sum of blastocyst /sum of embryo A组Group A9402.0±0.4*1.8±0.5*16.2 (300/1851)B组Group B8652.1±0.51.9±0.516.4 (302/1837) *: P<0.05, 与B组比 compared with group B表格 3 两组临床妊娠率比较Table 3 Clinic pregnancy rate in two groups组别group临床妊娠率（%）clinical pregnancy rate种植率（%）implantation rate 流产率（%）miscarriage rate继续妊娠率（%）on going pregnancy rateA组Group A41.4 (389/940)26.2 (485/1851) 19.8 (77/389) *34.1%(321/940)B组Group B38.4 (332/865)23.8 (438/1837)13 (43/332)33.4%(289/865)*: P<0.05, 与B组比 compared with group B表格 4 两组不同胚龄胚胎临床妊娠率比较Table 3 Clinic pregnancy rate of different embryo stage in two groups组别group分裂期胚胎 cleavage stage 囊胚 blastocyst临床妊娠率（%）clinical pregnancy rate种植率（%）implantation rate 流产率（%）miscarriage rate继续妊娠率（%）on going pregnancy rate临床妊娠率（%）clinical pregnancy rate种植率（%）implantation rate 流产率（%）miscarriage rate继续妊娠率（%）on going pregnancy rateA组Group A38.1 (293/770)23.7 (367/1551)19.1 * (56/293)30.7 (237/770)56.5(96/170)39.3 (118/300)21.9(21/96)44.1 (75/170)B组Group B35.1 (247/704)21.7 (326/1505)12.6(31/247)30.7 (216/704)52.8(85/161)37.1(112/302)14.1(12/85)45.3 (73/161)*: P<0.05, 与B组比 compared with group B3 讨论辅助生殖技术中的控制性超促排卵方法会导致黄体功能不全，妊娠率下降，流产率增加，黄体支持治疗已成为多数辅助生殖技术的常规步骤之一。黄体支持治疗药物的选择、剂量、剂型和使用时问尚无统一标准。黄体酮是激素替代治疗的基本药物，其给药途径有口服、肌肉注射、经阴道给药等。肌肉注射黄体酮经济、高效，是目前普遍的给药方式，但黄体酮为油剂，长期使用可以引起局部严重的变态反应，且注射时局部疼痛，可造成注射部位红肿、硬结。国内大多数辅助生殖中心目前在FET激素替代周期中使用肌肉注射油剂黄体酮至孕12周，给患者带来巨大的肉体痛苦。我们在既往研究中[3]发现，来曲唑FET内膜准备的黄体支持方法中，肌注黄体酮与口服地屈孕酮及阴道用安琪坦的临床妊娠率相似。本研究在激素替代内膜准备中采用口服地屈孕酮与阴道塞安琪坦联合用药，通过与肌注黄体酮组相比较，发现其临床妊娠率，种植率及继续妊娠率均无显著差异，提示非注射黄体酮在FET激素替代周期方便简单，切实可行，可逐步替代肌肉注射油剂黄体酮。Penzias等[4]观察3种不同的给药方法，口服黄体酮100 mg*3次/d；肌注50 mg*2次/d；经阴道给予黄体酮100 mg*3次/d，发现经阴道给药其血药浓度与口服相当，而明显低于肌注，但促进子宫内膜转化效果最佳。因此出现了“子宫首过效应”的概念，即经阴道给药药物直接到达子宫而没有了肝脏的首过效应。本研究发现联合用药组移植日雌孕激素水平较黄体酮组略低，然而内膜略厚于黄体酮组，且两组临床妊娠率无显著差异，与上述研究结论一致。地屈孕酮是孕酮的立体异构体，具有内源性孕酮的生物学活性及临床特性。化学结构的微小改变，使地屈孕酮的代谢更稳定，口服后胃肠道吸收好，生物利用度高，且地屈孕酮的安全性好，在发挥促孕作用的同时，不产生雄激素或抗雄激素活性，对性别发育的影响小。Domitrz等[5]比较地屈孕酮片剂(10 mg*3/ d)和黄体酮针剂(25 mg/d)在IVF-ET中的疗效，发现两组妊娠率和胚胎着床率相似，自然流产率在两组之间的差别也无统计学意义，提示地屈孕酮使用简单方便，并且与黄体酮针剂的疗效相当。本研究中联合用药组与黄体酮针剂组相比临床妊娠率、种植率及继续妊娠率相似，与上述研究结论相同。研究中发现口服地屈孕酮+阴道用安琪坦组的总体及分裂期胚胎流产率均高于黄体酮针剂组，意大利学者[6]回顾了172个长方案降调节周期的黄体支持方案，发现肌注黄体酮组的继续妊娠率高于阴道用药组，但更多的学者认为黄体酮给药方式与流产率无关[7-9]。国外学者[10-14]报道FET流产率14.5%-26.2%， 本研究中联合用药组流产率19.8%虽略高于肌注黄体酮组，但两组继续妊娠率无显著差异，临床结局理想，患者肉体痛苦小于肌注黄体酮，可考虑在实际临床工作中逐步替代黄体酮的应用。本研究比较肌注黄体酮60mg/d与口服地屈孕酮40mg/d和阴道塞安琪坦400mg/d联合用药，联合用药组的移植胚胎数与平均移植囊胚数均略少于黄体酮油剂组，但其不同胚龄胚胎的临床妊娠率，种植率及继续妊娠率均无显著差异。联合用药组的临床妊娠率及继续妊娠率分别为41.4% (389/940)、34.1%(321/940)，其中分裂期胚胎38.1 (293/770)、30.7 (237/770)， 囊胚 56.5%(96/170)、44.1(75/170)，临床结局理想，提示口服地屈孕酮40mg/d和阴道塞安琪坦400mg/d联合用药在激素替代周期中的应用切实可行。综上所述，FET激素替代周期中用口服地屈孕酮与阴道塞安琪坦联合用药，方便简单，临床结果理想，今后可逐步替代肌肉注射油剂黄体酮。我们将深入细致探索FET激素替代周期内膜准备方式与更简化有效的黄体支持方式，降低流产率，减轻患者痛苦。参考文献：[1] Simons RT, Fehill CB. 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1.胚胎移植术前需先行阴道超声检查排除取消移植的因素如宫腔积液,内膜过薄等因素。2.胚胎移植术是在腹部超声引导下完成的故术前需充盈膀胱,但避免过度充盈,以防术后尿潴留,即有尿意即可。3.术后正常生活适当活动,避免绝对卧床。4.放松精神,避免不必要的紧张。5.按时用药。6.胚胎移植12天后进行尿妊娠检查,最好行血HCG水平测试。7.如果妊娠试验阳性两周后需行阴道超声检查，了解孕囊个数部位，排除宫外孕。 通过以上的讲述如果您还有什么问题，也可以通过申请电话咨询服务与我进行一对一的咨询，我可以通过电话沟通方式给您具体的指导

1级胚胎：细胞大小均匀，形态规则，透明带完整，胞质均匀清晰，没有颗粒现象；碎片0—5%之间。2级胚胎：细胞大小略不均匀，形态略不规则；胞质可有颗粒现象；碎片10—20%之间。3级胚胎：细胞大小明显不均匀，可有明显的形状不规则；胞质可有颗粒现象；碎片21—50%之间。4级胚胎：细胞大小严重不均匀，胞质可有严重颗粒现象；碎片在50%以上。 一般说来1级和2级胚胎具有良好的着床潜能，3级胚胎的着床潜能减弱，而4级胚胎几乎不具有着床能力。但必须认识到，观察胚胎和评分仅在胚胎发育过程中很短的一段时间内进行。胚胎在不同时期的形态可能有相当大的差别。 另外有需求的患者，如果还有什么疑问，也可以通过申请电话咨询服务与我进行一对一的咨询，我可以通过电话沟通方式给您具体的指导

愿我的努力能使你们好孕!