罗旭松医生的科普号

问题1：黑痣是怎么发生的？是什么种类的病变？会恶变吗？答：在正常情况下，我们皮肤的表皮与真皮的交界处存在少量的黑色素细胞，它负责分泌黑色素并输送给表皮细胞，是决定我们肤色的重要因素。在某种因素的作用下，黑色素细胞开始异常增多、聚集，并向下突破表皮-真皮交界侵入真皮深处，形成良性的黑色素细胞肿瘤，称为黑色素细胞痣，简称黑痣。世界卫生组织WHO把其归入皮肤肿瘤门类下，每一个亚型都有相应编码，如先天性黑色素细胞痣表浅型（黑色胎记）ICD-O编码为8761/0。 因此黑痣的治疗是要在根本上去除异常增多的肿瘤细胞，而不是去除肿瘤细胞分泌的黑色素。如果再有人讲治疗黑痣是用“提取色素”的方法，你就要明白他或者是真的无知，要不就有有意误导。 患者或家属经常想知道引起黑痣发生的原因是什么？目前有几种意见，科学家们还没有取得共识，对于这些原因的深入研究会推动黑痣的预防和治疗，对了解黑痣的恶性形式---恶性黑色素瘤的发生机制也会有很大的帮助。黑痣如果在胚胎期就形成叫先天性黑色素细胞痣，出生后才出现称后天性。如果按黑痣细胞在皮肤中分布的具体层次可分为交界痣、皮内痣和混合痣三种。但这些分类都相对简单，近年来随着对黑痣细胞学和发生生物学的深入研究，分类方法也会更加精准。良性痣的表现：大小、颜色稳定，颜色一致，边缘整齐，表面光滑。良性小黑痣发生恶变的可能性是极小的（约1%），大家不必过于担心。但是，确实有相当部分的恶性黑色素瘤是来源于黑痣，危险因素包括：痣面积比较大（巨痣），创伤与刺激，过度日晒，年龄增大（恶变主要发生在30岁以上的成年和老年人，青年发病者少，儿童罕见）。痣恶变时，局部常有轻度刺痛、灼热、边缘处出现卫星病灶，突然增大、颜色加深、红肿炎症反应、破溃出血，需提高警惕。可能发生恶变或活检确诊恶性时需尽快尽可能手术切除。最终的确诊需要将病变切除后送病理检查，需要与色斑、脂溢性角化病、基底细胞癌、纤维瘤等鉴别。上排图片：良性黑痣，特点：对称，边缘整齐，单一颜色，面积较小，比较稳定下排图片：恶性黑色素瘤，特点：不对称，边缘不齐，颜色斑驳，面积较大，生长变化问题2：黑痣是打激光好还是手术切除好？答：激光和手术两种治疗方法是针对不同大小深度的黑痣，不可以互相替代。黑痣较小较浅者（3mm以下，真皮浅层以上），可采用激光治疗，原因是激光烧灼后形成的创面较小较浅，皮肤能够自行愈合。优点是治疗无需扩展至正常组织，不需要缝合，恢复的速度也往往比手术快。激光治疗要注意彻底，否则残留痣细胞易复发，不建议在同一部位反复进行3-4次以上的激光。黑痣较大较深者（3mm以上，真皮深层以下），需手术切除，此时如果激光治疗，形成的创面大而深，皮肤无法自行愈合，最后是形成片状的瘢痕（类似面积较大较深的烧烫伤）。而且较大的黑痣往往诊断较为复杂，需要与一些其它病变鉴别，如果激光治疗就没法做病理检查，既无法确诊也无法知道是否烧干净了，对将来的预防和观察没有指导意义。如果黑痣面积比较大，但颜色比较浅，所在位置特殊，患者十分畏惧手术，可尝试激光治疗一到两次，如无效，不可反复刺激。问题3：黑痣切除后会留疤吗？能不能不留瘢痕？答：医生只有一个答案：手术肯定会有疤的。国际研究发现不长瘢痕的只有低等动物（如壁虎）和在子宫中发育的胎儿。但是，病人和医生说到的瘢痕不是一回事。病人说到瘢痕，往往指的是那种红红、宽宽、明显突出、甚至有明显针眼痕迹、蜈蚣脚样的瘢痕，像下图中的左图，那是外伤后粗糙缝合的结果。而整形外科医生精细缝合后的瘢痕就像下图中的右图，更多的是一种“痕迹”。在刀口断面之间形成瘢痕是手术刀口愈合必需的，这个在内部、我们看不见的瘢痕就像胶水把刀口焊接在一起，像糖尿病、营养不良的病人形不成足够的瘢痕，手术后刀口就会长期不愈。而刀口表面“溢出来”的瘢痕是外面可以看得见的，有碍美观，长得太多我们称之为“增生性瘢痕”，这是病人和医生都不喜欢看到的，会想办法让其尽可能轻微。如何预防这部分瘢痕呢？长期以来在商家的诱导下大家形成一个误区，认为防疤只要是涂点什么进口/昂贵/偏方的瘢痕药就万事大吉了，这是极其错误的偷懒想法。防疤需要综合治理，需要医生与患者共同努力。医生要仔细设计刀口，精细手术和缝合；患者术后早期（尤其是前1-3个月）要认真刀口减少张力，让刀口尽可能地细地愈合；（具体可以看我的另一篇文章：手术后不留疤? 减少刀口张力很关键! 具体操作方法(图)）3-6个月时期如果刀口有所增生，可以外用一些瘢痕药膏，不是越贵越好。大部分病人在这个阶段治疗结束。少部分病人在手术半年以后如果刀口还有发红、增生、轻度凹陷等情况，还需要进行注射瘢痕针、打激光等进一步处理，这其中的大部分病人还是能取得比较满意的效果。因此，防疤的时间周期是比较长的，需要投入时间精力，需要耐心，不能偷懒，也不可能一蹴而就。经常有病人问：我是瘢痕体质，适不适合手术？事实上前面已经解释过，以前受伤、手术留疤并不表示你是瘢痕体质，如下面左图，腹部手术后留的增生瘢痕（有人多些、有人少些）是正常的现象，大多数人都不是瘢痕体质。真正瘢痕体质的特点是形成的瘢痕范围会大大超过原来受伤的区域，像肿瘤样生长，这样的人不多的，如下面右图，你想象不到吧，这个病人上臂的大片瘢痕都是来源于最初的注射预防针！这才叫瘢痕体质！问题4：黑痣切除后会复发吗？手术会刺激黑痣恶变吗？答：复发很罕见。由于手术是在直视下把能看到的病变组织全部切除（按肿瘤切除原则要在肿瘤旁边的正常组织内切除），术后还有病理检查在显微镜下看边缘是否切干净了，因此手术切除后复发很罕见。即便复发也不要紧张，这只是残留没切到的少部分黑痣细胞，性质一般并无变化，可以再次彻底切除。手术切除是将病变组织去除最为彻底的方式，切除后黑痣原来所在的局部只剩下正常的皮肤和一些的瘢痕组织，已无黑痣组织，也就谈不上刺激它恶变的问题。问题5：切除后刀口会有多长？答：这是患者经常问的问题，有些患者会想当然的认为刀口的长度就是黑痣的直径长，其实黑痣切除后形成的是一个圆形的创面，缝合是将圆周对拢缝合，因此刀口基本长度是圆周的一半，是直径的1.6倍，而不是直径。这就是一个几何问题，如图所示，让我们一起复习一下中学时的功课吧:-)黑痣的直径设为Da. 当圆形对拢变为直线的时候，直线的长度为圆周的一半（能不能想像得出来？可以拿个橡皮筋比划一下），即圆周率乘以直径除以2，为1.6D，刀口为直径的1.6倍b. 黑痣为良性肿瘤，按照良性肿瘤的切除原则，刀口应该在黑痣边綠外1到2mm的正常皮肤上（直接沿黑痣边綠切容易切不干净，会需要再次手术），这时刀口增加到1.6D+2mm。如果怀疑黑痣有恶变，这个距离还要加大。c. 如果就按圆形切，则圆形的创面直接缝合的结果就是两端的皮肤会翘起来（俗称猫耳朵），如果你手边有块布的话可以试一下。为了避免形成猫耳朵，将刀口缝平整，刀口两边要再次延长形成尖梭形，延长量设为E综合以上三个因素，刀口最后的实际长度是 1.6D + 2～3mm + 2E举两个例子实际计算一下例子1：一个5mm直径的黑痣，E为2mm，最后刀口实际的长度是1.6 X 5mm + 2mm + 2 X 2mm = 14mm，大约是原来直径的3倍，是不是很惊讶？例子2：一个50px直径的黑痣，E为5mm，最后刀口实际的长度是1.6 X 20mm + 3mm + 5mm X 2 = 45mm，大约是原来直径的2倍。这两个实际的例子说明了为什么越小的痣切除后刀口越显得比原来的长。当然以上是以圆形为例的计算，如果黑痣是椭圆形或梭形则刀口的延长量没有这么多。整形外科医生肯定也不希望刀口长，这几乎是职业本能（这些年兴起的各种小切口、微创美容手术大多都是整形医生的发明），而且刀口长了医生也要多费力气缝合，增加了工作量。因此，医生在肿瘤切除干净、对合平整的前提下肯定是会动脑筋让刀口尽可能地缩短的，包括一些特殊的刀口设计、缝合方法和将刀口隐藏在自然的交界或沟缝中等等。另外，刀口最终的效果要看恢复的情况，而不是刀口的长度。刀口再长，如果恢复得好，也并不明显；刀口再短，如果恢复的不好，形成了明显的瘢痕，也不算理想。有些时候大家还喜欢问会缝几针，这常常是文学作品里的语言，医生是最不关心这个问题的，关键是要缝好，反正外面的缝线最后都是要拆掉的。问题6：黑痣切除后会凹陷吗答：黑痣切除后局部是会形成一个缺损，但医生会把两侧的组织拉拢对合的，因此一般大小的黑痣切除缝合后不会有凹陷，比较大的黑痣缝合后可能会比正常的另一侧要低平一些。问题7：全麻还是局麻？全麻危险吗，会影响智力吗？需要住院吗？答：麻醉方式的选择取决于年龄和黑痣的大小。小于7-8岁的幼儿由于手术时会哭闹不配合，难以完成要求比较精细的手术，因此需要全麻。如果手术比较大，例如需要植皮、用扩张器，也需要全麻。全麻都需要住院进行，而局麻则主要在门诊进行手术，不需要住院。这里的全麻是指气管插管的麻醉，不建议做那种不控制气道、只是静脉给药的静脉麻醉，如果术中出现气道阻塞的情况将十分危险。全麻是否会影响大脑功能（包括智力）？这取决于用药的时间和频率，因为全麻药物最后是从身体里面代谢排出的，就像喝酒喝醉了一样（过去酒精也曾用于麻醉），一次短暂的喝醉对大脑的影响是微乎其微的，但如果经常喝醉肯定会带来副作用。问题8：小孩什么年龄手术合适？答：要综合考虑小朋友的身体发育状况和心理发育状况。现在随着胎儿手术的出现和发展，事实上手术年龄并无限制，目前唇裂患儿第一次手术是选在6个月大的时候进行。但为什么最终的决定中小儿的年龄仍是一个重要的考虑因素呢？这是因为一次全麻手术就是对人体各项功能（尤其是心肺、肝肾）的一次考验，有如一次中长跑，小儿各个脏器都还未发育成熟，相对脆弱，对各项应激反应不足。如果年龄太小，手术风险会加大，术后观察、护理和配合辅助治疗也相对困难些。因此如果黑痣并未快速长大，全麻手术建议放在1岁后进行，如果是巨痣，手术范围大或是需要植皮、放扩张器的最好2岁半后开始。问题9：手术方法有哪些？怎么选择？手术方法一般有以下三种1. 直接切除缝合（也有分次切除、先扩张再切除）图：黑痣切除后将创缘对拢缝合，直接关闭创口。2. 直接缝合困难，或会造成五官畸形，则行皮瓣转移图：鼻背切除病变后形成的缺损比较大，难以直接拉拢缝合，则动用眉间和额部松动的皮肤向下转移修补鼻背创面，而眉间和额部的供瓣区可以直接缝合，10个月术后刀口痕迹不明显。3. 创面过大，皮瓣也不能用，则选择植皮图：面部肿物切除后遗留较大创面，采取植皮方式覆盖创面，下排为植皮成活后的照片，注意皮片与邻近周围皮肤还是有区别的手术方法的选择原则是：能采用简单方法解决的不采取复杂方法，选择顺序是1→2→3, 有时要2-3种方法相结合。问题10：在诊疗前要做些什么心理准备？答：客观正确地认识疾病，做好心理建设也是很重要的，健康的心态肯定有利于顺利地康复，而且理智地看待治疗中可能出现的问题和治疗的结果。以下几种类型的患者需要先调整心态，否则就不适合进行治疗。唉声叹气型：认为自已很倒霉，上帝怎么就把黑痣给了我，别人都光鲜亮丽。殊不知没有人生来是完美的，当上帝为你关上一扇门的时候,同时会为你打开一扇窗户，你一定也拥有别人没有的优点。疑神疑鬼型：觉得只有自已才关心自已的病情，医生都是随便应付。其实，在对抗疾病的道路上，医生与病人绝对是一条心的，都希望治疗效果好，代价和风险低，即得大于失，病人想的问题也就是医生想的问题，医生肯定也希望黑痣切得干净、不复发、缝得平顺、没猫耳、不变形，恢复得瘢痕不明显。唯一的差别是：病人会有更多情感的反应，而医生则是有专业的知识，他天天在进行这些治疗，熟悉各种情况，他也需要通过成功的治疗来建立职业声誉。医生对于目前还无法解决的难题还要进行科学研究，探索的问题都是跟疾病息息相关。患得患失型：要求0风险，保证100%收益。疾病治疗跟人类的其他一切行为一样，都具有某种不确定性和风险，只能尽最大努力去避免风险，但要求0风险……，只有不治疗就没有治疗的风险。完美主义型：无法理解治疗和恢复需要时间过程，以及过程中会带来的一些不适体验，要求手术结果能经得起各种光线（从暗的灯光到太阳强光）下的考查，360度无死角，喜欢去跟一些所谓的“成功案例”进行对比。手术毕竟不是PS，某种不适是难以避免的，切除了黑痣，恢复的结果你只能跟原来的黑痣比，不能跟正常皮肤比。你要跟自已的过去纵向比，不要去跟别人横向比。自说自话（对号入座）型：在别人那里或网上已经道听途说了一些信息，并已经对号入座，有了一些顽固的想法。到医生这里来只是想让医生最后确认，听不进医生不同的意见，术后也不肯认真配合医生的指导。在就诊之前，也要像去寺院参禅一样，先要腾空自已，放下已有的观念，注意听医生的病情分析和解释治疗方案，医生之间由于经验和技术方面的差异会倾向不同的治疗方案，如果听后觉得疑惑，不妨多看几个医生，兼听则明，一般会大体形成一个初步的治疗方案概况，再结合自已的实际情况和倾向进行选择。最后啰嗦两句：罗医生不是神医，只是一个普通医生，不过是有幸在华西医院和上海市第九医院这样优秀的平台上工作了二十四年，有一点经验，医疗水平的点滴进步都是全体医务人员和科技人员不懈努力的结果，时代的进步给了我们战胜疾病更好的武器。我愿意用我的知识和技能去尽可能帮助大家，你们的信任就是我不辞劳苦的最大动力。人有黑痣，或是担心变化，或是影响容貌，个中滋昧如鱼饮水，冷暖自知。若是自已的孩子，作父母的真是恨不得长在自已身上，代儿受过。但一次治疗，一次手术，也是人生的一段特殊旅程，会增加我们的历练，能增长我们的勇气，让我们有机会从一个独特的角度去了解自已。祝愿大家都能顺利，去遇见更好的自已！本文主要参考文献和部分图片来源赵辨，中国临床皮肤病学. 凤凰出版传媒集团, 2010.Baker, local flaps in facial reconstruction. Elsevier Inc, 2007.http://gazettereview.com/2015/05/new-way-to-treat-drug-resistant-melanoma/http://pocketdentistry.com/15-skin-and-composite-grafts/本文于2016年1月成为好大夫APP首页推荐文章 说明：本文文字和部分图片内容为罗医生原创，转载时请标明链接以方便患者和医师可以阅读到原文（会定期根据最新实践和研究成果进行修改）。罗旭松 医学博士，研究生导师，主任医师上海交通大学医学院附属第九人民医院整形外科

上海第九人民医院瞿溪路总院门诊部地址：黄埔区瞿溪路500号新门诊大楼9层特需门诊，10层门诊手术室交通：地铁四号线、八号线西藏南路站下，看站内指示标牌预约手术方案：预约手术时间：联系方式术前如还有问题都可以通过好大夫平台这里继续沟通，因为是要利用休息时间回复，有时可能较慢，敬请理解。有急事可以给面诊时留的手机号码发短信，平时因门诊或手术有可能不方便接电话。如果我们双方手术预约临时有更改请尽早联系。如果我们手术预约没有更改，术前就不再另外通知，直接按预约时间手术即可。术前必做检查（有可能随疫情变化医院临时有新规定，术前两天要做检查时请大家回到这个页面看是否有更新）血常规和C反应蛋白:术前一周内在国内任何一家医院做。不硬性要求新冠核酸检测，但建议在术前48小时内检测或自测抗原，如果在新冠病毒感染期手术对刀口恢复有不利影响，应予避免。术前选做检查患者以往如有以下疾患需加做以下相应检查（术前一个月在正规医疗机构检测，不限医院级别，一般不需要空腹检测，具体由检查医院定。）凝血功能障碍、中重度贫血、白细胞异常、长期慢性炎症等：加做□凝血功能和其他主治医生要求的相关检查。传染性疾病：加做□肝炎三对半、TRUST、HIV眼袋手术需常规加做□眼压和眼底检查；其他疾病:加做□其他检查______。手术当天流程（二选一）流程A，还未交手术费用1）手术当天上午(8:00开始，12:00截止）带上身份证到新门诊大楼9层整形外科特需门诊内挂一个特需号（手术当天可挂，不需要网上预约挂号）；2）到10层整形外科特需门诊手术室入口处等罗医生过来开手术单后去9层交费；3）交费后回到9层整形外科特需门诊里面的吧台找工作人员办理术前签字等手续，工作人员会安排分批带患者到10层手术室手术。??流程B：已交过手术费用，??当天上午8：00到9层特需门诊里面的吧台找工作人员办理术前签字等手续，等待按排手术。??当天手术顺序由特需吧台工作人员安排，总体是按照先来后到的顺序进行。由于具体手术排序无法事先确定，因此每个手术开始的具体时间也就无法事先确定，请大家安心等待手术，局麻手术不需要空腹，要吃早餐，如果手术会在中午或下午进行要适当吃点中餐。（罗医生会把每一台手术认真做好，中午除午餐外不休息，会连续手术。预约在当天的手术肯定会全部做完，不用担心。）挂号和手术交费可用现金和银行卡，也可以使用支付宝或微信支付。术前注意事项1术前如有青光眼、糖尿病、高血压、凝血功能异常、正在服用药物(有活血效果的药物和保健品、免疫抑制药物、抗抑郁/焦虑等精神科药物等)等疾病或特殊情况（如备孕等）应如实告知，必须控制平稳或经原治疗医生书面同意才能考虑手术；手术区域如果有皮肤感染如脓头、皮炎等需及时治疗控制后方能手术。手术与疫苗接种没有冲突，手术前后都可以接种疫苗，只要不放在同一天即可。过去手术史(包括近视激光手术)，过去用药、治疗史：2局麻手术不需要空腹，术前可以吃饭（手术时间长的少喝水）；术前晚上休息好，不要过度紧张；3手术当天素颜或淡妆，不要佩戴首饰（包括金属类的戒指、项链、耳环、手环、手表等）4眼袋手术术后要包扎一晚，必须有人陪同来手术，其他眼眉部手术一般不会全包上，可以看得见路；5?女性最好避开月经量最大的时期，如量少则不影响。6?衣着尽量简单宽松，不要穿过于紧束的衣服（紧腿裤、连裤祙）、套头等影响暴露手术部位的衣服；如果手术部位在四肢或躯干，不要穿套头的衣服，全部穿对开的。7皮肤准备：眼部手术不要戴隐形眼镜或美瞳或粘有假睫毛；鼻部手术请先自行修剪鼻毛；在头皮等毛发区域内或边缘手术的应在术前一天把手术区域外1-2厘米范围内的毛发剃除（可找理发师）。8手术所需要的药品（例如抗生素、瘢痕药膏）和材料（例如减张材料、缝合材料）门诊都有，不需要患者提前准备；9门诊手术术后是不需要留在医院的，外地患者建议在上海留住宾馆一晚、第二天回门诊部刀口清洁换药后再走比较好。术后如需乘坐飞机等交通工具的，可提醒医生开具乘机证明。术后如需更换身份证/护照的，请保留好门诊病历(加盖医生章和门诊章)和交费收据，这些都是可以提交的法定证明材料。术后可视情况酌情开病假单。罗旭松医学博士，研究生导师，主任医师上海交通大学医学院附属第九人民医院整形外科

第一步：网络初步咨询咨询时请先简单情况介绍，提供清楚的素颜照片（不要发人很小的生活照）和已做过的检查和治疗，从最关心的问题开始咨询，请不要连珠炮式地一下子提出一大堆问题。平时我要忙于医疗、教学和科研工作，做不到即问即答，只能利用休息时间逐一回复，有时因外出开会、培训等原因回复较晚，敬请谅解，我会免费增加咨询次数。我不用个人微信咨询，因为咨询记录包括图片经常会被删除、丢失。好大夫咨询平台与微信功能相同，可以发文字和图片，并可以长期保存病历资料，有利于后期复查随访。网络初步咨询后可以预约门诊面诊时间，网络咨询不能代替最后的门诊面诊，只有通过门诊面诊才能正式预约手术。门诊面对面具体检查和沟通是最有效的咨询方法，不仅是患者向医生询问最关切的问题，医生也需要检查、询问患者以了解具体病情和整体情况，是双向交流的过程，能提供最真实的信息，不可以省略。如果患者地区距门诊确实遥远，或门诊时间确实无法请假安排，可以申请电话问诊，如果电话问诊沟通无明显问题，可等同面诊，直接预约门诊手术或开住院单。第二步：门诊面诊的时间和地点1）南部院区专家门诊本人看诊地址：黄浦区瞿溪路500号新门诊楼9层专家门诊时间：周五上午8:00–12:002）南部院区特需门诊本人看诊地址：黄浦区瞿溪路500号新门诊楼9层特需门诊时间：周五下午1:30–3:303）国际部院区特需门诊本人看诊地址：人民路292号外滩SOHO-G座1层时间：周二上午9:00-11:004）东部院区黑痣巨痣专科门诊由包括罗医生在内的团队三位医生轮流看诊，大手术方案确定和实施统一由罗医生进行。门诊当天可进行激光去痣，手术后刀口激光瘢痕预防和处理，激光脱毛等治疗。地址：浦东新区高科西路1908号九院东院D栋1层时间：周四下午1:30-4:30除外国际部院区门诊，其他门诊当天只看门诊不做手术，检查沟通过后如果需要手术则预约具体手术时间。如果手术和治疗想预约寒暑假、长假前这些大家都看好的时间，请至少提前两到叁个月预约。建议大家错峰安排。来看诊前请最后确认一下有无停诊，注意在好大夫的出停诊公告，如无停诊公告，一般就会看诊。第三步A：做门诊手术的时间和地点每周一全天门诊手术瞿溪路500号九院新门诊大楼10层门诊手术室每周二全天门诊手术人民路292号外滩SOHO-G座九院整复外科国际部手术都是由我本人主刀手术，助手仅辅助基础工作。解释：门诊手术是指可以在局麻下完成，手术结束即可离开医院，无需住院的手术，适合于大部分成年人的大部分手术，幼儿小于7-8岁的不适合，大于这个年龄段的幼儿可以尝试局麻手术。外地病人建议门诊手术当天在上海的宾馆休息一晚再走，以免过于匆忙，如果术后早期有什么情况还能够及时处理。第三步B：住院手术每周三全天病房手术制造局部639号九院1号楼住院部全麻手术室先来门诊让我检查和沟通后开住院单到病房交管床护士登记，住院手术的排期按病种会有不同。等有床位的时候管床护士会打电话通知来住院，一般是周一入院，入院时一般交押金两万至叁万元，出院时多退少补。入院后完善各项检查，周三手术，住院时间由手术大小和术后恢复情况定。一般住院时间为5-7天。如果是扩张器、植皮等比较大的手术，押金会相应增加，住院时间视情况延长。解释：住院手术一般需要在全麻下进行，术前要做全面检查，手术前后都需要住在医院。麻醉风险比局麻大，但现在也已经是三甲医院的常规麻醉方式。罗旭松医学博士，研究生导师，主任医师上海交通大学医学院附属第九人民医院整形外科

由于黑色素细胞痣（简称黑痣）是皮肤上的病变，因此介绍黑痣切除后的修复方法首先要简单地介绍一下我们人类皮肤的结构1 皮肤和黑痣的组织学皮肤由浅入深分为三个主要部分：图 皮肤结构表皮，是最浅的一层，只由角质细胞构成，构成了保护我们人体的最外面的屏障，我们皮肤上的皮屑、太阳暴晒后的蜕皮、烫伤后起的水泡，都主要是涉及这一层；这一层的损伤人体可以自行修复。真皮，是中间的一层，最为结实坚韧，皮鞋、皮衣就是用动物皮肤的真皮部分制做的。真皮结构复杂，含有汗腺、皮脂腺、毛囊、血管和神经。真皮浅层的损伤可以自行修复，真皮深层或全层的损伤人体无法自行修复，需要进行治疗。皮下组织，是最深的一层，含有脂肪、大的血管神经等重要组织。图 黑痣的类型和相应的病理表现由图所示，各类黑痣都会侵及到真皮层，少数还会侵及到皮下组织。因此，手术切除黑痣是将其所在区域的表皮和真皮层一并去除，对影响到皮下组织的还要将皮下组织去除。黑痣去除后就形成了皮肤全层缺损，无法自行愈合，需要修复治疗。修复技术种类众多，选择何种修复方法，在整复外科有一个修复阶梯的指导原则。2 修复阶梯原则图 修复阶梯原则在这个修复阶梯上，各种修复技术按复杂程度从低向高排列，医生在选择时要由低向高考虑，结合患者的年龄、病变诊断、部位、大小、对修复效果的要求等综合因素，确定最合适的方案。以下从底向高分别介绍修复阶梯中的各种治疗技术A. 换药自行愈合这个方法出现在国外的教科书上，这是因为西方白种人不容易长瘢痕，所以他们有时一些比较小的缺损可以不缝合，就换药等它自行愈合，瘢痕也不明显。但在黑人和黄种人由于体质容易长瘢痕，只靠换药往往愈合时间长，最后还是形成缺损大小的瘢痕。所以这个方法不推荐在国人使用。B. 直接缝合关闭如果缺损周围的皮肤有足够的弹性，拉拢后不会引起五官变形或肢体功能障碍，就可以直接缝合关闭。分次切除：有些黑痣如果直接缝合关闭有困难，可以先切除一部分，等待周围的皮肤弹性恢复后再次切除剩余部分。但要注意的是，不是所有的大的黑痣都可以分次切除，因为皮肤的弹性是有限度的，就像气球扩张到一定程度后就会破裂一样，皮肤是不会无限度地扩张的。勉强缝合会引起五官变形、肢体功能障碍或明显的瘢痕。C. 植皮图 供皮区切取皮片的种类和植皮区植皮成活的原理当黑痣的面积很大，像躯干和四肢比较大的黑痣，无法直接缝合关闭，就要考虑是否需要植皮了。植皮要从患者自体上取皮，从其他人包括父母身上取的皮会被排斥掉。因此植皮要同时考虑供皮区和缺损部位（植皮区）的情况。如果取薄皮片移植，供皮区损伤小，瘢痕不明显，但是移植的皮片质地就会差一些，往往不耐磨，容易收缩和色素沉着。如果取厚皮片移植，移植的效果好，但是供皮区的损伤就大，容易形成瘢痕。现在由于有脱细胞异体真皮（又叫人工皮），比较好地解决了这个问题，它是从异体上取得的真皮，由于用特定的方法把其中的细胞都去掉了，移植到患者身上不会引起免疫排斥反应，患者的细胞可以长进去变成自体的真皮组织，因此就可以取薄皮片+人工皮一起移植使用，既可以获得植厚皮的效果，又可以供皮区损伤小。有患者问Recell技术怎么样？recell技术是一个单纯补充表皮细胞的技术，获取自体表皮后用酶消化成分散的表皮细胞移植于浅度创面，让表皮细胞增殖扩增后覆盖全部创面。而如前面说的，黑痣由于是一个涉及皮肤真皮的疾病，因此黑痣切除后的修复重点是补充真皮的成分，recell技术是不适合的，其主要是用于白癜风这类浅表皮肤疾病，只需要补充表皮细胞用。D. 局部皮瓣植皮取的是远离病变部位的表皮和部分真皮，而大多数皮瓣取的是邻近部位的表皮、全部真皮和皮下组织，移植修复的效果显然会优于植皮，往往是面部黑痣切除后修复方案的首选。但就是因为移植的内容多，如何保证皮瓣成活就成了皮瓣转移的关键。如果把植皮比做是一队空降的伞兵，其成活所需的营养要直接从降落的地方获取，皮瓣就像一只前进的大部队，其成活必须要有一条不能中断的补给线，这个补给线把皮瓣与供瓣区连系起来，医学上称为皮瓣的蒂部（pedicle）。对应于某个缺损，如何设计皮瓣，如何转移，如何保证蒂部，既要基于解剖学的知识，又像是几何学的解题。皮瓣的种类繁多，有设计简单的，也有复杂的，主要的原理就是“以多余补不足”，根据每个患者的实际情况具体设计。图 一个常用的推进皮瓣的设计图 一个旋转皮瓣应用的实例（图片来源：https://pocketdentistry.com/6-flap-classification-and-design/）E. 远位皮瓣远位皮瓣就是皮瓣不是从靠近缺损的部位取，而是到隔开一定距离的地方取，这方面最有名的皮瓣就是修复鼻部较大缺损甚至全鼻缺损的国际金标准---额部皮瓣，以下就一个实例来讲解额部和面部放扩张器后用扩张的皮瓣修复面部和鼻部缺损的手术过程，有时还需要激光脱毛，虽然过程复杂了些，但修复效果是目前各种方法中最好的。面部和额部扩张后用皮瓣修复面部和鼻部巨痣实例图F. 游离皮瓣G. 扩张器之所以扩张器没有出现在修复阶梯原则里，是因为扩张器并不是一类独立的技术，它实际上是皮瓣方法的一种延伸。由于皮瓣修复的效果好，但是可供皮瓣的区域有时很有限，受怀孕女性腹部皮肤会被扩张的现象启发，整形外科医生发明了扩张器。它可以安放在计划获取皮瓣的部位的皮下（这个皮瓣可以是局部皮瓣、远位皮瓣或是游离皮瓣），之后定期向其中注入生理盐水，随着扩张器的逐渐扩大该区域的皮肤也随之扩张增多，等达到一定量的时扩张出的多的皮肤就可以做为扩张皮瓣的方式来修复黑痣切除后形成的缺损了。图 扩张器的外观和结构，用于扩张皮肤的原理我们的具体实例请见前面讲解远位皮瓣时的面部和额部扩张后用皮瓣修复面部和鼻部巨痣实例，下图是国外文献上的病例，头皮巨痣，在额部、头顶和枕部同时放了3个扩张同时进行注水扩张，等到扩张到足够的容量时，切除黑痣，取出扩张器用扩张出来多余的头皮来修复。这个方法在修复阶梯的分类上是属于局部皮瓣，效果理想。图片来源：ttps://asps.confex.com/asps/2007am/techprogram/images/13288-0.jpg3. 科学研究-黑痣修复的未来之路皮肤再生医学干细胞生物材料主要参考文献和部分图片来源：https://en.wikipedia.orghttps://pocketdentistry.com/6-flap-classification-and-design/本文文字为原创，于2017年5月6日星期六开始写作，由于写作时间太紧，尚在完善中，敬请读者谅解。罗旭松 医学博士，研究生导师，主任医师上海交通大学医学院附属第九人民医院整复外科

写在前面:做为一名70后整形外科医生，我以前一直忙碌于临床工作，对医生开设个人网站持保留态度，总觉得与病人和求美者当面交流更为准确，个人网站有时难免有"自我吹嘘"之嫌，这是我为什么直到上个月（2013年11月）才在好大夫网站开设了个人网页。但我现在也逐渐认识到了网站的优点：能给病人和求美者带来方便！她（他）们可以随时到网站发问，待医生有空时回答，可以先有一个初步的交流与了解，免了长途奔波、排队挂号等待之苦。治疗前后也可以仔细读一读医生用心写就的、图文并茂的科普文章，往往比短暂的门诊咨询会收获更多的资讯，也节省了医生大量反复的解释工作。更为重要的是，在网站里会有已开过刀的病人和求美者的反馈，包括诊治的详细经过、恢复过程的独特体会，这对于其他人是很有帮助的，会给她（他）们带来信心和勇气。以下就是2011年一位MM在我这里开了双眼皮后在百度贴吧里（那个时候的百度贴吧还基本上是一片净土）对术后恢复过程进行的全程记录，7天基本消肿，2周基本自然。这位MM并没有告诉我她在网络上发贴这件事，拆线后也没有再联系，还是我的同事告诉我后才知道的，我上网看了这个记录后很感动，整个贴子没有做作与矫情，语言平实，客观，可以感受得到这个MM想帮助别人的真诚和善良，她在收获容貌美丽的同时也拥有更加美丽的心灵。因为众所周知的原因这个贴子已经消失了，在2014年到来之际，我把这个贴子放在这里重生，祝这位MM和其他所有病人和求美者健康，顺利，心想事成！

上睑下垂（Blephroptosis）作者 罗旭松 杨军上海交通大学医学院附属第九人民医院整复外科眼整形专业组本文是本专业组对多年来数百例上睑下垂患者诊治经验的总结， 以专业术语为主，主要供对上睑下垂这个疾病希望能深入了解的患者（家属）和专业医师阅读。正式发表于专著《眼睑整形美容外科学》 浙江科学技术出版社; 第1版 (2015年5月1日)第一节概述定义: 正常人在平视前方时，上睑遮盖角膜上方1~2mm，如上睑覆盖角膜上方超过2mm，处于低于其正常解剖位置，眼裂较正常变小，可诊断为上睑下垂。病因: 上睑下垂原因纷繁复杂，并不总是提上睑肌的病变引起，它可以是先天性的或是后天继发的，可以是真性的或假性的，可以是单独的一个疾病或是综合征中的一个表现，甚至会是中枢神经系统或全身严重疾患的最初眼部表现，容易误诊误治。上睑下垂在临床上最多见的一大类是婴幼儿先天性上睑下垂，国内文献报道发病率为0.56%，居先天性眼病发病率的第2位，国外有报道发病率为0.12%，目前认为是一种常染色体显性或隐性遗传疾病，多为常染色体显性遗传。患儿由于上眼睑遮盖部分或全部瞳孔，患眼视野受限，患儿往往养成视物时仰头、蹙额、扬眉等习惯，可影响颈部肌肉和颈椎的正常发育，长期视力受损可以引起废用性弱视、近视、散光等，给患儿的身体和心理发育造了严重影响，危害较大，需要及早治疗。上睑下垂术后上睑提升力量得到加强，眼睑恢复到正常位置，但术后早期会出现睑裂闭合不全等情况，往往需要比较长的时间以重新建立睁眼与闭眼力量的平衡，在这期间如不注意患眼的护理可能会导致暴露性角膜炎等严重并发症，因此需要重视上睑下垂术后的护理和宣教。关于上睑下垂的手术治疗的文献报道很多，术式多种多样，主要分为针对提上睑肌进行处理和针对外源肌肉（额肌）进行处理的两类，但对这些已有的数据资料迄今缺乏循证医学的梳理，目前尚无成形的治疗共识、指南和规范，未来也需要倡导多进行高质量、高证据等级的治疗研究。第二节上睑下垂相关解剖和生理与上睑下垂发病和治疗有关的解剖结构有多个，以下分别进行简要介绍。提上睑肌提上睑肌起于眶内破裂孔上方的骨膜，肌腹（为横纹肌）在眶上壁与上直肌之间前行，至眶缘下方移行为腱膜，转向前下方走行止于睑板上缘。腱膜上窄下宽，呈扇形。该肌收缩时，上睑向上后方做弧形上举。Müller肌Müller肌是由交感神经系统支配的非横纹肌，起自whitnall韧带附近的提上睑肌远端并与其肌纤维相交织，向下通过腱性成分止于上睑板上缘。Müller肌具有协助维持上睑保持上提状态的作用，在睁眼状态时，该肌起2～3mm的上提上睑的作用。泪腺和泪液泪腺是是分泌泪液的器官，位于眼眶外上方泪腺窝里，重约2g，男性比女性重，有丰富的神经支配。泪腺分为上下两个部分：上部为眶部，较大，形态很像杏仁，大约12mm×20mm；下部为睑部，较小。泪腺有10～12条排泄管用以排出泪液。泪液是由泪腺分泌的一种水样液体，在眼球表面形成泪膜（tears film）。泪液由粘液、浆液和脂质组成，粘液比例<0.6%；浆液占全相的98%以上，其中水分占绝大部分，固体成分约占1.8%，包括蛋白质、糖和无机盐，还包括溶菌酶、多种免疫球蛋白、补体、乳铁蛋白等多种复杂成分；脂质占1.4%，散布于浆液表面形成脂膜，可反射光线，减少泪液蒸发等。正常的泪液分泌具有屏障、抑菌、杀菌及免疫调节等多种功能，对于保护眼球、营养眼表组织及完善视觉功能等方面起着重要作用。泪液分泌包括基础分泌和反射分泌，前者的分泌活动无神经支配，日夜不停，分泌量较少，平均每分钟不到1μl；后者受交感神经和副交感神经等的支配。whitnall韧带（节制韧带）为提上睑肌表面筋膜增厚而形成的一束横行腱膜，大致位于眼球赤道部正上方。其前缘下方为提上睑肌肌腹与腱膜的移行部位，是提上睑肌腱膜最上缘的标志。whitnall韧带充当提上睑肌运动的滑车，对泪腺也起支持作用。额肌额肌是一块宽阔菲薄的四边形肌肉，收缩能上提眉毛，属于表情肌。额肌起自前额中上部的帽状腱膜，其上缘在颅骨冠状缝下方，其在正中线处有明显的分隔。额肌向下与眼轮匝肌眶部肌纤维相互交织并有部分额肌纤维向前下方止于眉区皮肤及皮下。额肌内侧部分肌纤维止于鼻骨形成降眉肌，额肌中部肌纤维与止于眶内上缘的皱眉肌相互交织。第三节上睑下垂的病因和分类图 真性上睑下垂病因部位 A. 机械性; B. 腱膜性; C. 肌源性; D. 神经源性正确的诊断才有正确的治疗，上睑下垂的诊断貌似很容易做出，但实际上上睑下垂有真性和假性之分，真性下垂的原因分为四大类：机械性，腱膜性，肌源性和神经源性，原因众多，不单单只有提上睑肌的病变才会造成上睑下垂，临床中需要认真地进行鉴别，避免漏诊。而假性下垂是指以上四类原因之外的病变造成的外观上类似上睑下垂，但其实眼睑上提系统功能正常的情况。真性上睑下垂机械性是指由于上睑增厚及重量增加而引起的上睑下垂。由眼睑本身病变所致，如感染、肿瘤及炎症。儿童机械性上睑下垂需考虑的原因有皮样囊肿、转移性神经母细胞瘤、睑板腺囊肿、横纹肌肉瘤和神经纤维瘤。其机制不仅包括上睑组织重量的增加，还可通过直接破坏上睑提肌引起上睑下垂，治疗以手术去除原发病灶为主。腱膜性上睑提肌腱膜从睑板脱离/裂开(disinsertion dehiscence)可以导致上睑下垂，多为继发性，常为老年性退变或创伤造成, 如出生过程受伤, 曾有严重眼眶肿胀, 甚至白内障手术都提示上睑下垂的病因可能是上睑提肌腱膜断裂。肌源性上睑提肌(levatorpalpebraesuperioris muscle)的发育不良造成的肌源性下垂是先天性上睑下睑最常见的原因，患者向下看时有上睑迟滞(lid lag)情况, 原因是上睑提肌肌纤维纤维化导致。单纯的先天性上睑下垂75％为单侧，大多数表现为单一病情。是儿童最常见的上睑下垂病因，由上睑提肌发育不良所致，其横纹肌纤维缺陷程度与上睑下垂严重程度往往成正比。患者上睑提肌收缩及松弛功能均受损，临床表现为患侧上睑下垂并伴下视时上睑迟滞，上睑提肌肌力减弱及重睑皱襞消失先天性上睑下垂患者上睑提肌肌纤维横纹消失，数量减少，走形紊乱，纤维组织和脂肪组织取代了肌纤维。肌源性上睑下垂有时会是先天性综合征中的一个表现，如睑裂狭小综合征(又称小眼征, blepharophimosis syndrome), 表现有双侧的上睑下垂, 睑裂狭小(blepharophimosis), 内眦间距过宽(telecanthus),倒转型内眦赘皮(epicanthus inversus)和下睑外翻(ectropion). 本书另有专门章节论述。肌源性上睑下垂也可能是全身性肌肉疾病中的一个表现，最常见的是重症肌无力(Myasthenia Gravis)。重症肌无力是一种由于神经-肌肉接头处传递功能障碍所引起的自身免疫性疾病，临床主要表现为部分或全身骨骼肌无力和易疲劳，显著特点是肌无力于下午或傍晚劳累后加重，晨起或休息后减轻，此种现象称之为“晨轻暮重”。女性患病率大于男性，约3：2，各年龄段均有发病，儿童1～5岁居多。发病原因尚不明确，普遍认为与感染、药物、环境因素有关。同时重症肌无力患者中有65%～80%有胸腺增生，10%～20%伴发胸腺瘤。如果肌无力及上睑下垂程度非进行性，也可行手术矫正。还有一些少见的肌源性上睑下垂可见于慢性进行性眼外肌麻痹症，肌强直综合征，进行性肌营养不良症，等等。神经源性是指各种原因引起的支配上睑提肌的第三脑神经动眼神经和支配Müller氏肌的交感神经功能障碍导致的上睑下垂。动眼神经从颅内发出后经眶上裂进入眼眶，分为上支和下支。上支较小，支配提上睑肌和上直肌，下支较大，支配内直肌、下直肌和下斜肌。动眼神经核及核下性病变均可导致动眼神经源性上睑下垂，原因很多，包括脑血管病、颅内肿瘤、脱髓鞘疾病、动脉瘤、基底脑膜炎、外伤、海绵窦疾病和动眼神经炎症等，需仔细鉴别。临床上动眼神经的分支麻痹较动眼神经麻痹多见，动眼神经上支麻痹较下支麻痹为多见。眼部症状除上睑下垂外还可有瞳孔开大(mydriasis)和复视，诊断需要结合其他神经系统症状和体征。治疗以原发病为主。Müller肌由交感神经支配，上睑下垂如伴发瞳孔缩小(pupillary miosis，虹膜之瞳孔开大肌麻痹所致，但对光反应，辐辏反应均存在)、无汗（腺体分泌功能紊乱）、病侧眼球轻微下陷则提示同侧颈部交感神经病变，又称Horner综合征。凡可引起颈部及脑干部交感神经受损伤，压迫之原因如外伤，手术，肿瘤，炎症，血管病变等因素，均可引起此病征，少数病例可为先天性，包括产伤造成臂丛神经损伤、交感神经链先天性肿瘤或颈内动脉畸形等可导致先天性Horner综合征。下颌-瞬目综合征(Macus Gunn现象)具有特殊的上睑下垂表现，当患者张嘴、咀嚼或将下颌向健侧方向运动时，下垂的上睑可以突然提起出现比健侧位置还高的现象。咀嚼肌休息时上睑下垂又重新出现，常为散发性并累及单侧。其原因为支配提上睑肌的动眼神经纤维与支配翼外肌的三叉神经纤维之问有异常的中枢性或周围性联系从而发生错误的支配所致。反常运动在青春期后有减轻的趋势，青春期后仍无改善者或伴有弱视、斜视、屈光参差的患者应尽量早期手术治疗，以利尽早改善视功能。其治疗较困难，手术多采用患侧上睑提肌断离联合额肌瓣悬吊术或上睑提肌腱膜-额肌瓣吻合术。其他神经源性上睑上垂还可能是以下疾病表现的一部分，包括睁眼失用性上睑下垂，眼肌麻痹性偏头痛，多发性硬化等等。假性上睑下垂假性上睑下垂是由于多种原因引起的眼裂相对变小，而上眼睑活动正常，易与真性下垂混淆。原因包括重度皮肤松弛(dermatochalasis)，眼睑痉挛(blepharospasm)、眼睑失用症、Duane眼球后退综合征、对侧眼睑退缩、上斜视(hypertropia)和眼球内陷(enophthalmos)等。眼球内陷时受累眼球向后退缩导致上睑覆盖于角膜上较正常低的位置，与正常对侧相比显得有上睑下垂的情况，常见于创伤后眼眶骨折或因眶骨消蚀性病变导致眼眶容积加大的情况。第四节上睑下垂术前检查、评估与决策仔细检查眼部、伴随症状和全身情况，对于考虑为神经源性的上睑下垂，按需行相应的影像学等检查，并请相关专科医生会诊。术前照相，可作为术中参考及术后对照，上睑下垂患者术前应做放松状态平视前方、向上注视、向下注视和用力状态下睁眼、用力闭眼等几个位置的照相。术前检查病史详细询问病史有助于判断上睑下垂的发病原因，包括发病年龄、病程、有无眼部外伤史、手术史或眼睑疾病史，询问有无家族史，还可以拿以往的照片如身份证照片进行对照。检查上睑是否下垂检查上睑相对于角膜巩膜缘(corneoscleral junction)和瞳孔的位置, 正常上睑缘应位于二者间距的正中间。比较前先要确定两侧瞳孔是否等大, 对光反射程度是否相同，当有动眼神经麻痹和Horner综合征时两侧会有差异。对于有重睑的患者可注意上睑皱褶(uppereyelid crease)的宽窄和与睑缘的关系。与健侧相比, 若宽度变大或弧度不良常常提示上睑提肌腱膜断裂。腱膜前脂肪垫(preaponeurotic fat pad)也可做为参考，它附着于提肌腱膜，当腱膜从睑板连接处断裂向后退缩导致脂肪垫随其向后移位，与健侧相比上睑显得凹陷，重睑皱褶变浅。让患者张口和闭口活动下颌同时观察眼睑位置.测定上睑下垂量测量上睑下垂的程度，可作为手术方式和矫正量的参考，一般有以下几种测量方法。1．角膜反射光点至上睑缘的距离（margin reflex distance，MRD）这种测量方法较客观，正常值为4-5mm。举例: MRD等于2mm，则下垂量为2-3mm。【成年男性角膜横径平均值为11mm，女性为10mm，竖径平均值男性为10mm，女性为10mm，3岁以上儿童的角膜直径已接近成人】2. 上睑缘遮盖角膜的距离正常值为在自然睁眼原位注视时，上睑缘位于瞳孔上缘与角膜上缘之间中点水平，即上睑缘覆盖上方角膜1.5 -2.0mm。举例: 上睑遮盖角膜6mm，则下垂量为4mm。3. 两侧睑裂高度适用于单侧上睑下垂患者，测量原位时的两侧睑裂高度，两者之差即为下垂量。举例: 正常睑裂高度为9mm，患侧为7mm，则下垂量为2mm。但睑裂高度这个指标并不完全可靠, 有时会受下睑位置的影响。根据测量的结果，按下垂量将上睑下垂分为轻度下垂( 1-2mm)、中度下垂(3mm)和重度下垂(4mm)三种临床类型。评估提上睑肌肌力提上睑肌肌力的大小对治疗方案的选择具有重要参考作用，具体测量方法：用拇指向后压住患侧眶上缘眉弓处，阻断额肌对上睑的牵引作用。嘱患者尽量向下注视，用直尺刻度对准上睑缘，然后嘱患者尽量向上看，上睑缘从下向上提高的幅度即为提上睑肌肌力。一般将提上睑肌肌力分为三级：良好(≥8mm)、中等( 4-7mm)、弱(<4mm)。据统计，中国健康人提上睑肌肌力平均为13mm左右，额肌活动幅度平均为8mm。据Fox统计，在无额肌帮助下，提上睑肌肌力为13-16mm，如果有额肌参与，上睑活动幅度可增加至16-19mm。因此，在测量提上睑肌肌力时一定要排除额肌的作用。小儿常无法配合以准确测定肌力，但可通过观察有无上睑皱襞及额肌收缩的情况来判断。一般而言，具有上睑皱襞（双眼皮）的患者，其肌力也较好。观察有无上睑迟滞现象正常人当眼球下转时，上睑随着眼球下转而下垂。上睑迟滞(lig lag)指当眼球下转时上睑不能随之下垂，其原因可能因为提上睑肌纤维化后弹性变弱或提上睑肌的拉伸受到限制。上睑下垂矫正术后由于提上睑肌缩短或额肌悬吊会导致很大比例的患者在有睑裂闭合不全的同时有上睑迟滞的现象。如果术前就有上睑迟滞的情况，手术矫正量应保守一些。上直肌及其他眼外肌功能测定动眼神经支配数条眼外肌和眼内肌，动眼神经麻痹表现为病变同侧眼的上直肌、下直肌、内直肌及下斜肌中一条或数条麻痹，不同的眼肌功能异常会引起眼位改变（斜视？）。用手撑开患者眼睑，嘱其双眼向各方向运动，观察眼外肌特别是上直肌的功能。上直肌功能正常情况下，眼球向上旋转最大程度时角膜下缘可位于内外眦连线上。当眼睑闭合时，反射性冲动到达眼外肌，致使眼球向上及轻度向外旋转，称Bell现象（Bell征阳性），该机制在眼睑闭合不全时可保护角膜。当上直肌麻痹或同时有下斜肌功能不全时，Bell现象消失（Bell征阴性），上睑下垂矫正术后发生暴露性角膜炎的风险增大，需谨慎对待。上睑下垂伴随眼外肌麻痹时还可出现复视，此时下垂的上睑会掩盖复视症状，矫正上睑下垂前需先解决复视，否则上睑下垂矫正后患者复视反而变得明显。Müller肌检测可卡因和肾上腺素试验或10%新福林试验：将浸有1：10 000肾上腺素和5%可卡因的小棉片置于结膜上穹隆，或10%新福林（去氧肾上腺素）滴于结膜上穹隆，10分钟后如上睑提高，说明Müller肌有功能，可除外交感神经性上睑下垂。其他眼科检查角膜知觉试验角膜无知觉者不能手术，其术后有发生严重暴露性角膜炎的风险。Schirmer试验用以测量泪液基础分泌率，了解泪腺功能。对于泪液分泌量减少者，手术矫正量应保守。眼轮匝肌力量测定让患者用力闭眼来检测其眼轮匝肌功能，眼轮匝肌肌力明显减弱提示肌性病变, 这类病人在术后很难取得睁眼-闭眼新的肌力平衡，可能睑裂闭合不全的情况会持续很久，带来相关并发症。额肌力量测量嘱患者向下看，额肌伸展放松，将刻度尺置于眶缘眉弓下缘处，再嘱其尽力向上看，额肌收缩致眉部上提，观察眉弓下缘上提距离，即为额肌肌力，我国正常人平均为8mm左右。测定额肌的力量，可预测利用额肌矫正的效果，一般情况下，额肌肌力>7mm者，预后较好，<7mm则较差，不能选择利用额肌的手术方案。其他用于鉴别诊断所需的功能或影像学等方面检查例如怀疑重症肌无力时需行新斯的明试验，腾喜龙(Tensilon)试验，胸腺CT和MRI，重复电刺激等检查。各项常规术前全身检查血常规，肝肾功能，胸片，心电图等。手术时机手术时机的选择需综合参考上睑下垂的病因、严重程度、对视力的影响程度及是否伴有其他异常等情况而定。先天性上睑提肌发育不良1）对于轻中度单侧或双侧上睑下垂患儿，由于向下注视时（如视近物）视轴不会受下垂的上睑干扰，对于不伴有斜视、屈光不正或屈光参差的患者，较少发生弱视，所以以3-5岁手术为宜。2）严重的双侧或单侧上睑下垂，可提早在2岁左右手术，预防发生剥夺性弱视，避免头向后仰伸、脊柱后弯等畸形。3)睑裂狭小综合征患者最好分期手术，先做内、外眦成形术，半年后再行上睑下垂矫正术。因前者属水平向的睑裂开大，而后者属垂直向矫正，两个互相垂直方向的手术一次完成，会互相干扰，影响手术效果。4)对于Marcus-Gunn综合征，大部分患者随年龄增长症状会逐渐减轻或消失，若至青春发育期后下垂仍明显者需考虑手术治疗，主要选择利用额肌的悬吊手术。神经源性上睑下垂对于动眼神经麻痹，经治疗确无恢复可能且病情稳定6个月以上者，才考虑手术，如伴有其他眼外肌麻痹，应先矫正复视，再考虑矫正上睑下垂。外伤性提上睑肌腱膜离断急诊状况下如患者全身和局部情况充许，可急诊手术进行修复。否则需在创伤愈合后半年至一年，创伤局部水肿完全消退、瘢痕软化后再考虑手术。重症肌无力所致上睑下垂经神经科药物治疗后病情稳定，上睑下垂程度固定1年后可考虑手术。手术方案的选择矫正上睑下垂手术术式，包括各种改良术式花样繁多，但从原理分析，目前常用手术方法主要分为以下两类：①增强提上睑肌力量的术式，其中包括有Müller肌切除及(或)部分睑板切除的术式；②借用外源性肌肉（额肌）力量的手术。曾发展过利用上直肌力量的手术，由于手术效果差，术后易出现斜视、复视等并发症，故目前临床上已淘汰不用。过去主要是根据提上睑肌的功能来选择不同的手术方法，通常认为提上睑肌肌力中等到好的患者可以选择增强提上睑肌力量的手术，而提上睑肌肌力差者（<4mm）则需要选择利用额肌的术式。近年来的一个重要进展就是认为提上睑肌肌力差的重度患者也可以选择针对提上睑肌进行处理的术式，这样的选择改变基于以下几点思考：1. 额肌悬吊的效果一直不够理想，术后并发症发生率较高；2. 利用额肌的悬吊手术，手术后随着时间的推移上睑位置会逐渐下降。另外额肌悬吊术后睑裂闭合不全、上睑迟滞持续的时间很长。这些都说明使用额肌很大程度是利用其悬吊作用，而不是其肌性收缩作用；3. 提上睑肌肌力很弱的情况下单纯进行提上睑肌缩短，往往需要很长的缩短量且仍矫正不足，这是过去认为肌力差的患者不适合进行提上睑肌缩短术的主要原因。新的术式进展加入了睑板切除、增加前徙量（刚性缩短）或缩短缝线悬吊于节制韧带，在相同的肌肉缩短量下增加缩短力量，而且力量方向与额肌相比更符合生理角度，可以满意地矫正重度上睑下垂；目前医师们在关于这两类主要手术的应用指证和具体操作方面有着积极的思考和争论，这些都反映了上睑下垂学术领域的活跃，也说明了治疗方案尚无定论，对上睑下垂术式的选择和创新同样在遵循着科学发现的普遍规律：即思考-实践-再思考-再实践的螺旋式上升，实践永远是检验理论的唯一标准。第五节利用提上睑肌矫正下垂的手术提上睑肌是上提眼睑和维持其张力的主要肌肉，因此从解剖和生理角度讲，此类增强提上睑肌力量的手术合乎生理、美容的要求，效果往往比较理想。提上睑肌腱膜修补术适应证外伤、老年性退变等原因所致的获得性腱膜性上睑下垂，提上睑肌肌力≥10mm。手术步骤(1)距睑缘5-6mm或其原有皱襞线用美蓝画出类似重睑弧线的刀口设计线(2)用2%利多卡因加适量1:100 000肾上腺素在眼睑及眶上缘皮下做浸润麻醉（全麻可不加利多卡因），按设计线切开皮肤，在切口以远用眼科剪将皮肤与眼轮匝肌分离，剪除部分睑板前轮匝肌暴露睑板前结缔组织。(3)向外上牵引睑板，眼科剪锐性分离、掀起眼轮匝肌，可见其下方的睑板上缘、提上睑肌腱膜和后退的眶隔。(4)在睑板上缘和眶隔之间仔细辩认，可见原本厚实、银白色的提上睑肌腱膜裂开或变薄，可见下方红色的Müller肌。(5)锐性解剖分离腱膜断缘，用3-0丝线或相应尺寸的可吸收缝线，将断缘缝至睑板上缘或睑板表面上1/3处，暂时打结固定3针（鼻侧、中央、颞侧），如为局麻可嘱患者坐起，观察眼睑的高度和形态。眼睑高度应过矫1-2mm。眼睑高度和弧度满意后，缝线打结固定。(6)皮肤切口用8-0号丝线缝合，如健侧为重睑，则缝合时带上深层，如相比健侧皮肤过多，可相应去除多余皮肤后缝合。提上睑肌折叠术适应证轻中度先天性提上睑肌发育不良型上睑下垂，提上睑肌肌力≥10mm的腱膜性上睑下垂。手术步骤(1)距睑缘5-6mm或其原有皱襞线用美蓝画出类似重睑弧线的刀口设计线(2)用2%利多卡因加适量1:100 000肾上腺素在眼睑及眶上缘皮下做浸润麻醉（全麻可不加利多卡因），按设计线切开皮肤，在切口以远用眼科剪将皮肤与眼轮匝肌分离，剪除部分睑板前轮匝肌暴露睑板前结缔组织。(3)向外上牵引睑板，眼科剪锐性分离、掀起眼轮匝肌，可见其下方的睑板上缘、提上睑肌腱膜和眶隔。(4)距睑板上缘6-8mm处偏鼻侧或颞侧纵行切开提上睑肌腱膜上做一纵形切口。自此切口伸入眼科弯剪，将提上睑肌腱膜与其下的Müller肌分离。(5)用3-0号丝线或5-0号可吸收缝线在提上睑肌腱膜上距睑板上缘一定距离处（具体与上睑下垂量成正比，一般先设于6-8mm处），置3根水平褥式缝线，缝至睑板上1/3位置，暂时成结收紧折叠提上睑肌腱膜，如为局麻可嘱患者坐起，观察眼睑的高度和弧度，调整至满意后打结固定。(6) 皮肤切口用8-0号丝线缝合，如健侧为重睑，则缝合时带上深层，如相比健侧皮肤过多，可相应去除多余皮肤后缝合。提上睑肌缩短前徙术这是应用最广的传统术式，通过缩短提上睑肌肌腱或肌腹、前徙提上睑肌腱膜在睑板的附着点达到矫正上睑下垂的目的。适应证先天性肌源性、腱膜性、机械性等类型的上睑下垂，传统认为适合于提上睑肌肌力为4～9mm的患者。如前所述，近年来一些学者提出：成年患者即使重度上睑下垂，术前测量提上睑肌肌力在2mm或以下者，也可考虑行提上睑肌缩短术，大多病例都可达到满意效果。提上睑肌缩短量的确定这是手术的重点，特别是儿童，因在全麻下手术，需在术前估算可能需要的缩短量。提上睑肌缩短量主要取决于提上睑肌的肌力，并参考下垂量，一般认为每矫正1mm下垂量需缩短4～6mm，肌力越弱需要缩短的比例越大。一般提上睑肌先天性发育不良患者缩短的量大于腱膜性患者，前者当肌力在4mm时可缩短20mm以上。术中还要检查提上睑肌的弹性，弹性好者可以减少缩短量，但具体数量最后因人而异，以实际手术效果达到满意或预期目标（如Bell征阴性患者要求矫正量保守）为准。手术步骤提上睑肌缩短术包括外路法（经皮肤）和内路法（经结膜）两种主要术式。经皮肤切口的提上睑肌缩短前徙术从皮肤入路的优点是暴露清楚，解剖标志明确，缩短量易于调整。手术时如发现上睑弧度不满意、内翻倒睫等，处理均较为方便。(1)距睑缘5-6mm或其原有皱襞线用美蓝画出类似重睑弧线的刀口设计线(2)用2%利多卡因加适量1:100 000肾上腺素在眼睑及眶上缘皮下做浸润麻醉（全麻可不加利多卡因），用眼睑拉钩翻转上睑暴露上穹隆部结膜，行结膜下浸润麻醉。按设计线切开皮肤，在切口以远用眼科剪将皮肤与眼轮匝肌分离，剪除部分睑板前轮匝肌暴露睑板前结缔组织。(3)向外上牵引睑板，眼科剪锐性分离、掀起眼轮匝肌，可见其下方的睑板上缘和眶隔。在眶脂肪隆起最高处横形剪开眶隔，即暴露眶隔后、腱膜前眶脂肪。切除眶脂肪或烧灼眶脂肪使眶脂肪后退，即可暴露其下面银白色的提上睑肌腱膜。(4)在睑板上缘从外侧开始纵向向上剪开提上睑肌腱膜，在其后面分离直至穹隆部，在睑板上缘切断提上睑肌腱膜，向上返转牵引腱膜瓣进行其与穹隆部睑结膜的分离一直到所需高度，完成腱膜后面的分离。术中可保留Müller肌。(5)向下牵引腱膜，观察内角、外角的牵制方向，沿提上睑肌腱膜两侧剪断外角、内角及节制韧带（Whitnall韧带）松解提上睑肌，剪开内侧角时须注意勿过于靠近眶缘或眼球，以免损伤滑车及上斜肌，剪外侧角时勿过于靠近眶缘，以免伤及泪腺。(6)腱膜前面的分离达到预先估计的缩短量后，测量并用美蓝在腱膜上标记，在标记水平的腱膜中央及内、外侧，用3-0丝线或5-0可吸收缝线做3对水平褥式缝线，将提上睑肌腱膜前徙固定于睑板中上1／3交界处。暂时收紧缝线打结，如为局麻可嘱患者坐起并睁眼平视，观察上睑的高度及弧度，如不满意则调整缝线在腱膜或睑板上的位置及结扎的松紧度。矫正效果满意后结扎缝线，剪除多余的提上睑肌。(7)皮肤切口用8-0号丝线缝合，如健侧为重睑，则缝合时带上深层，如相比健侧皮肤过多，可相应去除多余皮肤后缝合。(8)如有穹隆部结膜脱垂现象（一般发生在缩短量较多的情况下），可用3-0号丝线从穹隆部结膜进针，穿过上睑皮肤，做1-3对褥式缝线，垫以小棉卷结扎。(9)用3-0号丝线于下睑睑缘做一Frost牵引线，结膜囊内涂多量抗生素眼膏，向上牵引缝线用胶布固定于额部以关闭睑裂。注：该术式中也可在分离提上睑肌腱膜与睑结膜之前在在结膜面穹隆部外侧做纵向切口，分离穹隆部结膜至内侧后将一细橡皮条置入该分离间隙用以标示穹隆位置，便于在后面皮肤入路的操作中辨认。经结膜切口的提上睑肌缩短前徙术该术式的术野暴露不如经皮肤切口的好，提上睑肌的暴露受到限制，因而提上睑肌的缩短量较少。主要适用于提上睑肌肌力较好（6mm以上）、下垂较轻并且不希望皮肤有切口瘢痕的患者。(1)麻醉同经皮肤的提上睑肌缩短术。(2)用眼睑拉钩翻转上睑，距睑板上缘上2mm处水平剪开穹隆部结膜，用剪刀向上分离Müller肌与结膜，直至穹隆顶部。(3)于颞侧睑板上缘上的提上睑肌腱膜做一纵形切口，用剪刀分离腱膜前面至鼻侧穿出，用蚊式血管钳从颞侧切口伸入，一叶置于腱膜前，一叶置于Müller肌后，钳夹住提上睑肌腱膜。(4)在睑板上缘与蚊式钳之间切断Müller肌和提上睑肌腱膜，在提上睑肌腱膜与眶隔之间向上分离至所需要的高度。用美蓝标志腱膜缩短位置后用5-0可吸收缝线从后向前做3对褥式缝线。(5)睑板切除1-2mm，将3对褥式缝线从后斜向前下穿过睑板上方，至相当于上睑重睑线处皮肤面穿出，将缝线结扎在小棉卷上。如不需要形成上睑重睑，则缝线从睫毛上方皮肤面穿出结扎。(6)结膜用7-0尼龙线连续缝合，下睑睑缘做一Frost缝线，向上牵拉闭合睑裂，用胶布将缝线固定于额部。(7)术后6天拆除结膜缝线和皮肤面的缝线。提上睑肌缩短前徙联合睑板、睑结膜部分切除术这是近年来在提上睑肌缩短前徙术基础上发展起来的一个综合性术式，适应证与提上睑肌缩短前徙术类似，适用于先天性肌源性、腱膜性、机械性等类型的上睑下垂。手术步骤(1)距睑缘4-6mm或其原有皱襞线用美蓝画出类似重睑弧线的刀口设计线；(2)用2%利多卡因加适量1:100 000肾上腺素在眼睑及眶上缘皮下做浸润麻醉（全麻可不加利多卡因）。按设计线切开皮肤，在切口以远将皮肤与眼轮匝肌锐性分离，剪除部分睑板前轮匝肌暴露睑板；(3)向外上牵引睑板，眼科剪锐性分离、掀起切口上唇眼轮匝肌，可见其下方的睑板上缘和眶隔。剪开眶隔，暴露眶隔下壁和眶隔脂肪，保持脂肪包膜完整，一般不去除脂肪。眶隔下壁与提上睑肌腱膜牢固粘附，给予保留以加强提上睑肌腱膜的厚度和强度；在眶隔下壁浅面向上分离直至节制韧带，重度下垂患者分离需超过节制韧带，完成提上睑肌前面的分离。牵拉活动提上睑肌，如果节制韧带束缚其活动可将韧带两侧剪断松解；(4)在睑板上缘逐层切断提上睑肌腱膜、Müller肌和睑结膜，切除1-2mm宽睑板(切除睑板量与病情严重程度成正比)，成人剩余睑板宽度不少于5mm，儿童不少于mm。(5)将提上睑肌腱膜-结膜瓣用蚊式钳夹持向近端翻转，在结膜下注射肾上腺素水，锐性分离睑结膜直至穹隆部位，完成提上睑肌后面的分离从外侧开始纵向向上剪开提上睑肌腱膜，在其后面分离直至穹隆部，在睑板上缘切断提上睑肌腱膜，向上返转牵引腱膜瓣进行其与穹隆部睑结膜的分离一直到所需高度，完成腱膜后面的分离。将分离出的睑结膜剪除1-2mm后用8-0丝线与睑板断端间断缝合；(6)按术前预先估计的缩短量测量并用美蓝在腱膜上标记，在标记水平的腱膜中央及内、外侧，分别用3-0丝线或5-0可吸收缝线做水平褥式缝线，将提上睑肌腱膜前徙固定于睑板中上1／3交界处。暂时收紧缝线打结，如为局麻可嘱患者坐起并睁眼平视，观察上睑的高度及弧度，全麻下一般以术前健侧睑裂宽度为参照，睑裂宽度在成人矫正至9-10mm，在儿童矫正到mm为宜，另外还需参考患者是否合并有其他问题、需要适度保守，或患者或家属意愿。如不满意则调整缝线在腱膜或睑板上的位置及结扎的松紧度。矫正效果满意后结扎缝线，剪除多余的提上睑肌。在3针水平褥式缝合之间及两侧再增加4针垂直褥式缝合，将提上睑肌腱膜断端与睑板下1/3处固定，加强腱膜与睑板的附着，同时可以再次调整眼睑上提高度和弧度，达到理想的形态。(7)皮肤切口用8-0号丝线缝合，如健侧为重睑，则缝合时带上深层，如相比健侧皮肤过多，可相应去除多余皮肤后缝合。(8)用3-0号丝线于下睑睑缘做一Frost牵引线，结膜囊内涂多量抗生素眼膏，向上牵引缝线用胶布固定于额部以关闭睑裂。与传统术式相比，提上睑肌缩短前徙联合睑板、睑结膜部分切除术有如下几方面的特点与优点：1. 由于同时切除睑板和缩短提上睑肌，因此加大了矫正力度，避免了以往单纯提上睑肌缩短对于重度上睑下垂容易矫正不足的缺点。笔者应用这个术式迄今已治疗例上睑下垂患者，其中30%左右的病例是肌力在4mm以下的重度患者，绝大多数病例取得了满意的效果。2. 相对灵活，可以通过调整睑板切除量和提上睑肌缩短量二者的比例来适应从轻到重的各类程度的上睑下垂。3. 由于术中采取切开睑结膜的进行分离提上睑肌腱膜与睑结膜，解剖准确，避免损伤，将皮肤入路和结膜入路手术的优点相结合，适合于已行一次或多次矫正手术失败的病例，这些病例往往眼睑部位瘢痕重，解剖结构较紊乱，用传统方法修复困难。4. 由于切除了部分睑结膜，有效避免了术后结膜脱垂的发生。5. 由于提上睑肌上窄下宽，此术式将提上睑肌整体当成一个肌瓣进行操作，而不主张按传统方法纵行剪开提上睑肌两侧形成新的肌瓣，这样容易造成新肌瓣两侧的悬吊力量不够，术后睑缘中间高，两侧偏低，形态不佳。6. 提上睑肌腱膜与睑板的水平褥式和重直褥式缝合相结合形成了牢固的附着，进一步降低术后复发的机率。应用这个术式要注意以下事项：手术涉及部位多，解剖精细，要求术者熟悉解剖，手术操作熟练；也要求患者能完全放松，最好在全麻下进行，避免局麻手术时因患者紧张导致的容易出血、水肿和不能完全配合评估手术效果，但也因此要求术者经验丰富，可在全麻状态下比较准确地估计矫正量。Müller肌单纯切除缩短术最具代表的手术方法为睑板-结膜-Müller肌切除术（Fasenella-Servat手术），其通过缩短Müller肌以增强Müller肌的力量而提高上睑适应证先天性肌源性上睑下垂、腱膜性上睑下垂以及Horner综合征，提上睑肌肌力≥10mm，下垂量1.5-2.0mm。为判断术后效果，术前应做新福林试验测定Müller肌功能，如试验表明上睑可以提高到理想位置，则术后效果满意。手术步骤(1)做皮下及穹隆部结膜下浸润麻醉。(2)用眼睑拉钩翻转上睑，用有齿镊夹住睑板上缘向下牵引，再用两把蚊式钳夹住睑板上缘及穹隆部结膜，两把蚊式钳尖端在睑板中央相抵。被夹住的组织包含睑板、结膜及Müller肌。(3)将带有5-0尼龙线的针从相当于上睑皱襞的颞侧端皮肤面进针，在血管钳上面的穹隆部结膜出针，然后沿着血管钳上面贯穿所夹组织做连续缝合，针距约2-3mm，最后从上睑皱襞的鼻侧端皮肤面出针。(4)去除血管钳，沿血管钳所夹印记剪除部分睑板、结膜及Müller肌。(5)收紧5-0尼龙线，用胶布将尼龙线两端分别固定在内外眦部皮肤上。(6)结膜囊内涂抗生素眼膏，轻加压包扎。根据下垂量一般切除6.5～9.5mm的Müller肌-结膜复合组织。睑板部分切除术适应证轻度先天性肌源性上睑下垂和Horner综合征，上睑提肌肌力在8mm以上。手术步骤有经皮肤切口和经结膜切口方法，在睑板中部切除部分全长睑板和结膜组织后连续缝合睑板，其睑板切除宽度与下垂量之比通常为1:1。睑板的切除量不能超过睑板宽度的50％～60％，否则会并发睑内翻或睑外翻。第六节利用额肌矫正下垂的手术上睑下垂患者常会通过抬高眉部来睁大睑裂，医生观察到这一独特表现，自然会考虑到利用额部力量来治疗上睑下垂，是上睑下垂最早的治疗方法，有着悠久的历史。19世纪中期前，通过切除上睑皮肤、将上睑悬吊于眉部来矫正上睑下垂。19世纪中期后，开始通过利用各种皮下植入物，例如缝线、筋膜条(自体/异体)、硅胶条和膨体聚四氟乙烯等，使下垂的上睑与前额之间产生联系，手术操作简便，额肌悬吊术逐渐得到普及。但是，额肌方法是将上睑垂直向上提升，而不是正常的向后上旋转，并不符合生理，手术容易产生睑球分离、睑内翻倒睫等併发症，上睑形态不够自然，效果往往不是十分理想，加之近年来在重度上睑下垂患者使用提上睑肌矫正术的临床研究取得了进展，使得利用额肌矫正方法的使用已有逐渐减少的趋势。额肌间接悬吊利用中间物将额肌与上睑联系，将下垂的上睑拉起达到矫正作用，阔筋膜悬吊术属于该类手术的代表术式。由于悬吊材料可能出现拉伸变形、固定松脱、与周围组织粘连、异物排斥等不良反应，手术效果往往不可靠，有逐渐被额肌直接悬吊手术取代的趋势，目前已很少应用。阔筋膜悬吊术适应证：传统认为适合于提上睑肌肌力在4mm以下的各型上睑下垂。对于额肌力量弱的患者如面瘫患者不能使用。手术步骤（以W形为例）(1)沿上睑重睑线在内中1/3交界处和外中1/3交界处标记2个短切口，在眉上缘内、中、外位置标记3个短切口。(2)上睑及眉上缘皮肤行皮下浸润麻醉，眉部行切口深及肌肉，上睑切口下剪除部分睑板前轮匝肌暴露睑板。(3)将角膜保护板插入上穹隆，把筋膜条从上睑内侧切口穿入，经由眼轮匝肌下方从眉上中央切口穿出，再将筋膜条的另一端从上睑内侧切口穿入，眉上内侧切口引出，使筋膜条呈“V”形。如上述方法使另一条筋膜在眉上中央、外侧切口及上睑外侧切口之间形成另一“V”形，此时两条筋膜呈“W”形排列，“W”形下端两点分别用丝线或编织线缝合固定于睑板；(4)在眉部切口牵引两条筋膜提高上睑至适当的高度，如Bell征阳性，通常使上睑缘达到上方角膜缘上1mm水平（过矫）。观察上睑拉到合适高度时的弧度情况及有无内翻倒睫等现象，如有则需重新调整筋膜条固定在睑板上的位置。矫正效果确定后用丝线或编织线将筋膜与眉上缘切口深部的额肌缝合固定；(5)上睑皮肤切口用8-0号丝线缝合，缝合时带上深层，使睫毛外翘，避免内翻及倒睫。眉部切口用5-0丝线缝合关闭。3-0丝线于下睑睑缘做一Frost牵引线，结膜囊内涂多量抗生素眼膏，向上牵引缝线用胶布固定于额部以关闭睑裂。额肌直接悬吊代表术式是额肌瓣悬吊术，为宋儒耀教授首创，手术效果比较确定，目前已成为利用额肌矫正上睑下垂治疗中最常采用的术式。额肌瓣悬吊术适应证：传统认为适合于提上睑肌肌力在4mm以下的各型上睑下垂。对于额肌力量弱的患者如面瘫患者不能使用。手术步骤(1)距睑缘4-6mm或其原有皱襞线用美蓝画出类似重睑弧线的刀口设计线；(2)用2%利多卡因加适量1:100 000肾上腺素在眼睑及眉部皮下做浸润麻醉（全麻可不加利多卡因）。按设计线切开皮肤，在切口以远将皮肤与眼轮匝肌锐性分离，剪除部分睑板前轮匝肌暴露睑板；(3)在切口以近将皮肤与眼轮匝肌锐性分离，向上依次暴露眶隔前轮匝肌、眶部轮匝肌、眉部额肌，注意剥离至眉下部位时切勿损伤毛囊。为方便暴露和分离额肌，也可以在眉下方作辅助切口，深达额肌表面。(4)在眶上缘处辨认额肌与轮匝肌交织处，在此做一横形切口全层切开额肌，在额肌后方向上剥离达眉上1-2cm左右，注意勿损伤内侧的眶上神经血管束。向下牵拉额肌检测其弹性，将其整体做为一个肌瓣，如限制明显可在两侧各做一纵向松解切口。(5)在眶隔前轮匝肌与眶隔之间进行分离以形成通道，将额肌瓣从通道穿出，用3-0丝线或5-0可吸收线做褥式缝合将额肌瓣的内中外侧分别与睑板中上1/3处相应的内中外侧暂时固定，观察上睑的高度、弧度及有无内翻倒睫，如有欠缺，则需调整缝线位置和松紧，一般使上睑缘位于上方角膜缘。(6)上睑皮肤切口用8-0号丝线缝合，缝合时带上深层，使睫毛外翘，避免内翻及倒睫。眉部如有切口则用5-0丝线缝合关闭。3-0丝线于下睑睑缘做一Frost牵引线，结膜囊内涂多量抗生素眼膏，向上牵引缝线用胶布固定于额部以关闭睑裂。第七节矫正手术后并发症矫正不足原因包括1) 术式选择不当，患者肌力差而选择了只适用于轻度患者的术式；2) 术中操作不当，在提上睑肌缩短术中缩短量不足、缝线结扎过松、滑脱、分离提上睑肌腱膜时损伤；在额肌悬吊术中筋膜悬吊高度不够或额肌固定位置过低、缝合固定线滑脱、制作额肌瓣时损伤等。处理术后出现矫正不足，一般情况下须在术后3-6个月后待局部肿胀消退后再考虑再次手术，结合术前检查，术中解剖确认原因后对症处理。矫正过度原因容易发生在后天性上睑下垂，特别是腱膜性上睑下垂者，行提上睑肌缩短术时提上睑肌缩短量过大，或在额肌悬吊术中阔筋膜牵拉过度或切开额肌瓣的位置过高、分离不充分而勉强下拉与睑板缝合。处理1)对于提上睑肌缩短术者，术后早期可用手向下按摩上睑，或嘱病人闭眼后用手压住上睑，再努力睁眼，如此反复训练会有一定效果。如果过矫较多，特别是出现角膜并发症时，需及时手术将提上睑肌睑板上的固定位置向睑板上缘移位，重新结扎时缝线适当放松，如仍不能矫正可按上睑退缩手术做提上睑肌延长手术；2)对于额肌悬吊术者，术后上睑缘的高度随时间推移会逐渐下降，早期过矫1-2mm者无需处理。但如出现角膜并发症时，需及时手术将额肌瓣或悬吊筋膜固定位置向睑板上缘移位，放松结扎缝线。眼睑闭合不全原因利用额肌悬吊的手术以及缩短量大的提上睑肌缩短术患者，术后尤其是在早期容易出现眼睑闭合不全。Bell征阴性者在术后闭合不全将易容导致暴露性角膜炎，手术矫正量应注意保守。处理术后随时间推移闭合不全会逐渐减轻或消失，为了避免角膜并发症的发生，术后的眼部护理均至关重要，白天应定时滴眼药水或人工泪液，可戴大框眼镜避免风直接吹眼部，睡前结膜囊内涂大量眼膏，术后早期在眼睑闭合不全最严重时使用Frost缝线在睡眠时关闭眼睑。干眼症(角结膜干燥症)表现由于泪液质或量异常或动力学异常，导致泪膜稳定性下降，常见症状包括眼部干涩和异物感，也可有烧灼感、痒感、畏光、充血、疼痛、视物模糊易疲劳、有黏丝状分泌物等。原因由于上睑下垂矫正术后眼睑闭合不全、眨眼次数减少，同时长时间在室内空调环境或户外强风干燥的环境中泪液过度蒸发、泪膜分布不均匀。处理避免长时间看电脑和手机等不良用眼习惯，少接触空调及烟尘环境。应用自体血清或人工泪液，严重患者应尽量使用不含防腐剂的人工泪液。可配带湿房镜、硅胶眼罩、治疗性角膜接触镜等以延长泪液在眼表的停留时间。暴露性角膜炎表现是上睑下垂矫正术最严重的并发症之一，术眼有异物感、畏光、流泪，检查见睫状充血，角膜出现点状浅层浸润，上皮脱落或混浊水肿，严重者可继发感染而形成角膜溃疡。暴露性角膜炎多出现在下方角膜，但如Bell征阴性，也可出现在角膜中央。原因1)眼睑闭合不全，Bell征阴性，泪液分泌减少；2)手术消毒液灼伤角膜、术中操作不当误伤角膜、术后内翻倒睫、术毕未做Frost缝线、局部加压包扎过紧擦伤角膜或术后眼部护理不当处理1)一旦出现角膜上皮脱落或浸润，应及时做下睑Frost缝线，涂大量抗生素眼膏，包盖患眼，密切观察角膜情况；2)若经保守治疗1-2天后病情未见好转，应果断将上睑复位，使眼睑能自然闭合，3个月后可考虑再次手术。上睑缘或重睑线成角、弧度欠佳、两侧不对称原因1)术中提上睑肌或额肌在睑板的固定点的分布或力量不均匀，某一点过高或过低，都会导致上睑缘成角，弧度欠佳；2)画线时双眼高度、弧度不对称，或由于缝合皮肤切口时，缝线穿过其下组织高低不一致造成；3)单眼上睑下垂，虽然画线时双眼高低对称，但由于矫正不足，致使下垂眼重睑过宽。处理加强术中处理，在重要固定点确定前嘱患者睁眼或坐起进行效果观察，有问题时及时调整。上睑内翻倒睫原因1)提上睑肌腱膜或筋膜/额肌瓣在睑板上的附着位置太低；2)眼睑皮肤切口位置过高，使切口下方皮肤过宽，缝合后切口下方皮肤松弛下垂，推挤睫毛内转形成倒睫；3)皮肤缝合时，下方未挂缝睑板致睑缘内翻形成倒睫，多出现于睑缘内侧部位。处理调整提上睑肌腱膜或筋膜、额肌瓣在睑板上的附着位置，或切除部分切口下唇的皮肤，或皮肤缝合时缝线穿过深度组织以增加外翻力量。上睑迟滞，复视、斜视发生，穹窿结膜脱垂这些可能出现的并发症的原因和处理已在前文内讲述，此处不再重复。

在门诊有时会有在别处手术过的病人问我：罗医生，我以前刚拆线的时候刀口挺细的，为什么后来的瘢痕越来越宽了呢？回答这个问题需要知道一个小知识：人体组织是有活性的，不像缝布片缝上后就可以了，皮肤刀口在缝合后的2周时其抗张强度只有正常皮肤的10%左右，而要等到半年以后强度才逐渐恢复到正常皮肤的80%。因此可见在手术后的早期（1到3个月）我们的新刀口是很脆弱的，如果不加以保护，任由周围的皮肤对它施以牵拉的力量，则会把新生成的瘢痕越拉越宽了。而且过大的张力会给皮肤一个错误的信号，会刺激它产生更多的瘢痕组织来对抗这个张力。这就是每次皮肤肿块和瘢痕切除手术后我都要反复强调要让刀口保持在一个低张力的状态，要大家采取减张措施的原因了。大家在手术后往往比较迷信瘢痕药物，甚至觉得越贵的越有效，我有些病人在手术前就自已把瘢痕药膏买好了，但实际上这些涂抹的瘢痕药没有减少伤口张力的作用，病人涂了以后以为万事大吉了，反而把减少刀口张力这件其实在术后早期最重要的事情忽略了，随便活动手术部位，拉宽瘢痕。一旦形成宽的瘢痕，任何瘢痕药或激光治疗都不可能让它再变细，道理我想大家都能理解：再贵的瘢痕药不能把瘢痕转变为正常皮肤，再高级的激光其基本原理就是高温烧灼，也不能把已经形成的瘢痕变成正常皮肤，所以重在预防！如果手术后1-3个月内大家能积极配合，少活动手术区域，坚持外用减张胶布或皮肤减张器，这样最后会形成很细的瘢痕，这时如果瘢痕有突起，才有必要外用瘢痕药膏或（激光）磨削，让突起降低变平从而达到又细又平的最佳恢复效果。所以在术后早期我并不主张使用瘢痕药膏，因为使用后就不好外用减张措施了，最好是不同的阶段采取不同的方法。减张措施具体怎么操作呢？以下列出常见的一些方法，和许多疾病的治疗一样，需要医生和患者共同来完成，在术后头一个月内一定要严格遵守，最好能坚持叁个月。手术中的减张措施：（由医生完成）1．手术刀口的局部张力减至最小，尽可能使刀口设计得沿皮肤褶皱线或松施皮肤张力方向（RSTLs）；2. 当手术刀口直接关闭张力很大或者会引起五官变形时需要采用附加切口或转移皮瓣（调动周围的皮肤组织）；3．关闭刀口时至少分三层严密、牢固地缝合，不是只做表面功夫，光是用所谓的不拆缝线或胶水粘合，而忽视甚至不做内部的缝合。手术后减张的措施有：（在医生的指导下由患者完成）1．尽量避免手术部位的活动，如面部手术则患侧少咀嚼，表情不要太大，而肢体和颈部位则要减少的活动，尤其是在关节部位；2．使用美容（减张）胶布，这个经常在美剧里出现，国外面部手术后都直接贴美容胶布，轻薄透气，还兼有减少皮肤张力的功能。全身各个部位都可以使用。具体可参考图1和图2。3．使用皮肤减张器。主要用于躯干等比较平坦、需要较强减张力量的部位。具体可参考图3。4. 在使用皮肤减张前用酒精或氯霉素或新洁尔灭或生理盐水等清洁皮肤，不要涂抹药膏，否则减张胶布或皮肤减张器无法粘贴。注意事项：1．一定要垂直于刀口贴美容胶布，才能有效地减张；2．小镊子最好是金属的无齿小镊子，在药店和医疗用品商店有售;3．在伤口拆线之前粘贴美容胶布，刀口周围皮肤和小镊子要用酒精消毒，拆线之后就不需要消毒了，用纯净水轻擦干净、晾干后就可以贴了；4．拆线后美容胶布贴一层就可以了，贴太厚没有必要；5．美容胶布如果用完了又一时不能到医院买，可以网上购买，建议不要买过于便宜的。实在来不及也可用透气的创可贴暂时替代；6. 如果贴的地方皮肤发红明显，属于皮肤不适应，可以几天不贴让皮肤休息一下再贴。注意事项：1．伤口拆线后每次去除美容胶布时就不要用酒精了，以免刺激皮肤，改用普通的纯净水就可以了，或是通过洗脸、洗澡让其自行脱落；2．一定要平行于刀口方向去除美容胶布，垂直撕胶布有将刀口撕裂的危险；3. 美容胶布不要频繁更换，一般3-5天更换一次即可，视气温高低、胶布是否清洁、是否还有粘性等多种因素而定。注意事项：1．皮肤减张器的使用方向请参考美容胶布；2．皮肤减张器可以隔两天检查一下，如果松动了可以如小图6所示适当收紧以发挥减张作用；3．如果皮肤出现了水泡说明减张器太紧或皮肤不耐受，可先休息该处皮肤不上减张器，表面可以涂眼膏或百多邦软膏保护水泡，待其愈合后再用减张器，适当减小力量。随着科技进步，现在有了体积更小、粘性更强的皮肤减张器，我们团队基本是用这类更轻便的皮肤减张器了。但其使用方法基本跟上面介绍的类似，具体细节可以看一下本文附的两个使用视频。说明：本文文字和图片内容均为作者原创，如需转载请标明链接以方便患者和医师可以阅读到本处原文。罗旭松 医学博士，主任医师，研究生导师上海交通大学医学院附属第九人民医院整复外科2015年3月7日修改

黑色素细胞痣等皮肤肿瘤手术后注意事项┏-------------------------------------手术后到拆线前，刀口愈合阶段---------------------------------------------┓a.清洁：清洁地点：术后第一天开始清洁刀口，可以到新门诊大楼九层特需门诊或当地门诊挂一个换药号后由护士清洁（无需预约），之后护士根据情况贴上防水凝胶敷贴或减张胶布或覆盖纱布或直接暴露，后续可以在家里自已清洁；注意：如果手术部位在唇部和口周，换药需脱下口罩，则需要24小时内的核酸检测阴性结果！清洁方法：先拆除纱布或减张胶布，可能有残血渗出，这是正常现象不要紧张，残血流出来会减轻术区肿胀，再用棉签蘸抗生素眼药水或碘伏顺刀口方向擦拭把分泌物清除，之后在刀口表面涂一薄层眼膏保护(如果刀口发红怀疑有炎症时可以改为涂百多邦软膏，药店有售)，刀口清洁后贴上减张胶布，可以不盖纱布，暴露透气，如需外出担心灰尘较大或分泌物比较多可以简单薄层纱布覆盖;清洁频率：术后前几天刀口分泌物如果比较多，就多次清洁，不要让分泌物都堆积在刀口上；等到刀口分泌物不多或一直没有分泌物，就每天一早一晚各一次简单清洁一下。清洁时如有少量浅层缝线脱落不要紧张，刀口关闭靠的是皮肤深层的牢固缝合，刀口不会开裂。b.刀口减张：①如果刀口分泌物比较多，则以刀口清洁为主，每次清洁后贴上减张美fo胶布；如果刀口分泌物不多，则2-3天更换减张胶布一次，胶布粘附不牢时也需更换；如果刀口发红明显，疑有炎症则不要贴减张胶布，以刀口消毒、涂百多邦/多粘菌素软膏、口服抗生素治疗；如果刀口贴的是减张器，术后可在保留减张器的同时对刀口进行清洁和涂药。减张器一般可以保留2到3周，贴不住了再更换。②有些特殊手术部位如眼皮、鼻尖、粘膜等术后不需要贴减张胶布，就只需要注意清洁和低张力即可；如果手术刀口相对较长又在四肢部位，减张可尝试戴弹力套，如在躯干部位，减张可尝试穿束身衣，都可以到门诊9层支架室定制。重要！具体怎么贴和更换减张胶布/器可参看我的科普文章---手术后不留疤?减少刀口张力很关键!具体操作方法(有图)。网址：http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/luoxs71_1189170974.htm或扫描二维码或让助手在好大夫微信上发给你③术后尽量避免会增加刀口张力的活动（如表情过大、用力咀嚼、说话过多、运动等等）c.冷敷：术后最初的3天是手术部位水肿的高峰期,相邻部位也会肿胀，可能会发红、青紫，这是人体的自然反应,没有药物可以避免这个过程,但可以在局部进行冷敷来缓解水肿。冷敷的具体方法可以用医用冰袋,或是毛巾包裹冰块（便利店有售）,或是用冷藏的牛奶/果汁软塑料包,这些都不要直接放在手术部位上,而是要放在周围部位，每天3到4次，每次半小时左右，温度不要过低以免冻伤皮肤；一般术后3天后会开始逐渐消肿,注意休息，禁止剧烈活动，因肿胀导致的局部牵扯变形、不对称等情况就会逐渐消失。局部的发红、青紫也会逐渐消退为皮肤的黄染，这个黄色清洗不掉，会逐渐消退为正常肤色。d.手术后是否应用抗生素由医生视情况决定，如果开了抗生素（俗称消炎药），头孢成人是一次2粒，一天两次，儿童是一次一粒，一天两次，使用3天。如果需要延长服用医生会有说明。不要随便输液。e.手术后待麻醉完全消失后刀口处于包扎状态,不去触碰是不会痛的,如果觉得有些隐痛不适,可以少量服用止痛药(如散利痛或芬必得,药房有售)，但不宜大量一直服用;f.术后第二天开始可以用湿毛巾清洁手术部位以外的面部或身体其他部位，只需要注意刀口不要沾水就可以了，如果刀口沾到水用棉签、纱布等蘸干后晾干就可以；洗头可以选择到理发店躺着洗；g.拆线：面部一般是术后第7-14天拆线（例如周一手术，则为下周一或下下周一拆线），躯干四肢一般是术后14-21天拆线，具体拆线时间医生会在病历上写明，拆线可以延后一两天，不能提前。到当地医院门诊或回新门诊大楼九层特需门诊挂一个拆线号（无需预约，肯定挂得到）后由专门的护士拆线，拆线时一定要带上病历本做为凭证。切除组织的病理检查结果一般术后7-10天出来，可以在拆线时在门诊一层便民服务台领取，目前还未开通网上查询。h.刀口拆线后的3-5天内可以继续按术后相同处理，等刀口痂完全脱落、愈合后可以用清水洗脸/澡和化妆,刀口无需再消毒和搽眼膏，开始使用洗面奶、沐浴露和化妆品，尽量选择温和无刺激的，对刀口的牵扯还是要尽量轻，洗后尽快擦干凉干;拆线时护士会视情况或遵医嘱把刀口贴上/更换减张胶布或减张器（如果拆线时痂还较多、有分泌物、愈合还未完全，则需再等几天刀口完全愈合后再进行减张）。┗------------------------------------------------------------------------------------------------------------------┛┏----------------------------------------拆线后，刀口恢复/预防瘢痕/治疗瘢痕阶段-------------------------------┓i.术后恢复和复查：术后一个月为减张关键时期，以预防瘢痕生成为主。这期间可以先不搽瘢痕药膏。从第二个月开始减张和瘢痕药膏可以同时用，瘢痕药膏涂窄一点，再贴减张胶布，涂药膏频率以正常更换胶布为准，不要干扰减张。拆线后3个月到半年内新愈合的刀口可能会发硬、发红、牵拉感、局部突起或有时隐痛或刺痛，这是刀口瘢痕增生期正常的演变过程，之后就会开始缓解、减退，一般不需要特殊处理。刀口缝合基本都是用可吸收缝线，恢复过程中有时会有少量未吸收完的缝线被人体排出、钻出刀口的情况或发现有线没拆干净，可回拆线门诊请护士处理，或平皮肤用指甲刀（酒精消毒）剪除，冒多少剪多少，不会影响愈合效果，不必担心。刀口两头如果有少许的皮肤突起，可以用指腹按压后轻轻按摩，一般会逐渐消退。手术一个月后可以开始逐渐恢复运动锻炼、体力劳动，仍然要尽量减少对手术刀口的牵扯。术后3到4周后可以第一次复诊，视情况决定是否开始使用防疤药膏如硅酮凝胶、康瑞保、积雪苷等，或继续使用减张措施，或混合使用。术后3–6个月时可以第二次复诊，看刀口是否需要进一步治疗（激光、瘢痕注射等）。回门诊复查前请注意我是否在好大夫网站发布了停诊消息。只要不停诊即可回来复查，不需要预约挂号。j.饮食方面,面部术后尤其是口唇周围手术建议吃一周流质，用汤勺进食不要用吸管。所有手术术后不要吃辛辣、过热的食物，前三个月内不要饮酒，绝对禁烟。至于海鲜不是绝对的禁忌，如果术前就常吃的海鲜种类可以继续吃，如果以前没吃过的海鲜种类（可能含有特殊蛋白质导致过敏），则不吃。三个月后辛辣刺激食物或酒类可以从少量开始尝试，看刀口反应进行相应调整。术后吃酱油等深色食物（红烧）不会导致刀口发黑，刀口皮肤的颜色不会受食物影响。手术恢复需要全面营养，包括禽肉蛋奶，蔬菜水果，不可偏废。完全素食不利于刀口恢复。不要随便吃补品（尤其年轻人）k.刀口要注意防晒，术后3个月内不要在太阳下直晒或暴露在紫外线太强的环境中。如果是涂了瘢痕药膏可在其上再涂防晒霜。l.术后联系：术后大家如果还有其他什么问题可以通过好大夫微信问我，最好能同时附上照片便于我最快了解情况。如果有开会、外出等情况可能回复迟些，希望大家谅解。急事可以直接打我电话或发短信，手术或门诊时无法接听电话。罗旭松医学博士，主任医师，研究生导师

直接上图片用了一个月左右的祛疤膏，没能坚持，一是这个位置戴口罩出门就弄掉很多，回来想起来再涂一些，想不起来就忘了，这样没多久就彻底不咋用了，没感觉出祛疤膏的多少作用，不知道是不是没高效使用的原因。后来工作忙就淡忘了这个伤口。现在照片上看舒服多了，但镜子中看还是很明显的发红，这个红的问题不知道要多少岁月可以变淡，期待夏天过后啥样子吧。

术后第4周： 伤口有一处稍用一点力度按的话有刺痛感。 术后第5周： 上述痛感减轻。本周开始使用祛疤膏，外用减张胶布，三天更换一次。 这两周感觉刀口颜色变深，其余没啥变化。暂不上图。和时间做朋友，静待蜕变！