李耀民医生的科普号

低蛋白血症临床上经常会遇到病情危重的患者低蛋白血症的情况，而且有些病人每天给40-80克才能勉强维持在30g/L以上。在血浆中的半寿期约为15-19天，成人白蛋白正常值范围为35～50g/L，按照人体含血液4-5升算，白蛋白在人体内正常的总含量才140-250g。那么这么多白蛋白都跑哪里去了？1、每天从肾小球滤过液中排出的白蛋白可达3.6g，为终尿中蛋白质排出量的30-40倍，可见滤过液中多数白蛋白是可被肾小管重新吸收的。有实验证实白蛋白在近曲小管中吸收，在小管细胞中被溶酶体中的水解酶降解为小分子片段而进入血循环。在休克或者脓毒症等病理状态下经肾丢失的白蛋白有没有变化？肾内科的医生会诊时经常说，补充太多的白蛋白会增加重症患者急性肾功能衰竭的可能，不知道这个道理是啥？2、白蛋白可以在不同组织中被细胞内吞而摄取，其氨基酸可被用为组织修补。如果和这个原因关系很大的话，是不是白蛋白消耗的增加可以从侧面反映蛋白质的补充不足？3、白蛋白是血浆中很主要的载体，许多水溶性差的物质可以通过与白蛋白的结合而被运输。这些物质包括胆红素、长链脂肪酸（每分子可以结合4-6个分子）、胆汁酸盐、前列腺素、类固醇激素、金属离子（如Cu2+、Ni2+、Ca2+）药物（如阿司匹林、青霉素等）。重症的病人白蛋白消耗剧增和白蛋白的这个作用关系多大？因为，重症的患者用药的种类和剂量都经常比其他患者多很多。4、重症患者大多有全身炎症反应综合征，其毛细血管通透性往往增加，这导致白蛋白渗漏血管外。这种情况对血浆白蛋白浓度影响有多大？5、还有就是溶液输入过多导致白蛋白被稀释，在现在普遍存在过度复苏现象的环境下，我觉得这也是需要考虑的重要方面。还有几个有关白蛋白的问题顺便问一下。1、浓度低于多少时需要补充白蛋白？25g/L？22g/L？2、全身炎症反应综合征，其毛细血管通透性往往增加，这导致白蛋白渗漏血管外。这会导致组织水肿从而影响组织摄取氧气及其他营养，肺水肿还会导致肺摄氧能力下降。因此白蛋白补充的时机上有什么讲究吗？血浆中白蛋白总量约为120g，浓度为40－50g/L。除了分布在血浆中，白蛋白还存在于组织液中，组织液中的白蛋白约为160g，浓度比血浆中的要低，为血浆中白蛋白浓度的一半。正常人体肝脏每天生成9-12g白蛋白，其生成的速度受血浆胶体渗透压、组织液胶体渗透压的影响。严重的蛋白缺乏症会降低白蛋白的生成。另外一些药物如胰岛素，可的松等会刺激白蛋白的生成，但生长激素对白蛋白的合成没有影响。白蛋白的不足应该和重症病人肝功能的受损也有关系。正常情况下，白蛋白在体内还存在一个循环过程，在血浆中白蛋白通过毛细血管壁间隙进入 组织液中，然后通过淋巴系统重新进入血浆中，白蛋白的循环半衰期为16小时。外源性白蛋白进入人体后，有一个快分布期，从血浆中迅速消失进入组织间隙，分布半衰期约为15小时，之后是一个缓慢的消除过程，消除半衰期约为19天。白蛋白的分解代谢主要发生在血管内皮中，代谢速率为9-12g/天，约为总量的4%。影响白蛋白代谢的主要因素为血浆中白蛋白浓度，人体热量和蛋白的不足也会加速白蛋白的代谢。照这样说，前期补充的白蛋白都迅速走到组织间隙了？19天后才能通过淋巴系统回到血液中一半？这样的话，输白蛋白的意义何在？还是我理解错了？感染，外伤，或手术引起炎性级联反应进会释放出许多炎性介质活化白细胞，这一过程引起了血管内表皮细胞的损伤，使毛细血管通透性增加，血管中的成分包括白蛋白渗透到组织中去，这加速了白蛋白的渗漏，炎性介质还会抑制了白蛋白的合成，促进了白蛋白的分解，因此从总体上降低了白蛋白的含量。每克白蛋白可结合18ml水，能阻止液体从血管内向血管外扩散。但是白蛋白的扩血容作用并不一定与理论值相等，还与患者的血容量，蛋白水平，毛细血管的通透性等有关。白蛋白还能聚集到血管水肿孔隙较大的地方，阻止液体的扩散。需要特别指出的是对于毛细血管通透性明显增大的病人，白蛋白的益处并不大，有研究表明白蛋白能够从毛细血管的间隙中渗出，使血管外部分渗透压增高，血管中液体外渗，引起或加重水肿。怎么判断病人的毛细血管通透性明显增大？？？白蛋白贡献70-80%的血浆胶体渗透压，保持胶体渗透压有助于减少组织的水肿。虽然通过使用白蛋白有助于保持血液的胶体渗透压，但是研究表明与晶体溶液相比，白蛋白的使用并不能改善患者的死亡率、肺通气率、肾功能以及愈后等情况。血浆中含有低分子的晶体物质（如氯化钠、葡萄糖和碳酸氢钠等）和高分子的胶体物质（如蛋白质）。血浆中的渗透压是这两类物质所产生渗透压的总和。其中由低分子晶体物质产生的渗透压叫做晶体渗透压；由高分子胶体物质产生的渗透压叫做胶体渗透压。血浆中低分子晶体物质的含量约为0.7%，高分子胶体物质的含量约为7%.虽然高分子胶体物质的百分含量高，它们的相对分子质量却很大，因此，它们的粒子数很少。低分子晶体物质在血浆中含量虽然很低，但由于相对分子质量很小，多数又可离解成离子，因此粒子数较多。所以，血浆总渗透压绝大部分是由低分子的晶体物质产生的。在37℃时，血浆总渗透压约为769.9kPa，其中胶体渗透压仅为2.9～4.0kPa。血浆胶体渗透压只占总渗透压0.5%左右，血浆中的蛋白质分子较大，不易通过毛细血管，所以胶体渗透压维持着血管内外的水平衡，而血浆中绝大多数电解质不易通过细胞膜，所以后者对于维持细胞膜内外水平衡有重要作用。可不可以这样说，晶体的补充主要是维持细胞和血流的稳态，而胶体的补充是主要是为了维持稳定的血流稳态？细胞膜是体内的一种半透膜，它将细胞内和细胞外液隔开，并只让水分子自由透过膜内外，而K+、Na+则不易自由通过。因此，水在细胞内外的流通，就要受到盐所产生的晶体渗透压的影响。晶体渗透压对维持细胞内外水分的相对平衡起着重要作用。毛细血管壁也是体内的一种半透膜，它与细胞膜不同，它间隔着血浆和组织间液，可以让低分子如水、葡萄糖、尿素、氢基酸及各种离子自由透过，而不允许高分子蛋白质通过。所以，晶体渗透压对维持血液与组织间液之间的水盐平衡不起作用。如果由于某种原因造成血浆中蛋白质减少时，血浆的胶体渗透压就会降低，血浆中的水就通过毛细血管壁进入组织间液，致使血容量降低而组织液增多，这是形成水肿的原因之一。从以上论述是不是可以这样说，早期炎症反应综合症使得毛细血管通透性增加，我们应当加大大分子胶体的输入先稳定循环，然后再上小分子胶体？不知道这个推论是否正确？白蛋白,通常用于当作胶体扩充血容量.另外,白蛋白也作为组织修复原料.临床上这样简单理解就行了.很少有人能够有足够的资金大量补充白蛋白.对于真正的大量补充白蛋白的场合,才需要具体计算它的代谢环节,以上楼主已经阐述的很细致了.前期补充的白蛋白只有部分分布到组织间隙了，如你所说，15个小时有一半进入组织间隙，一半还留在血液中，之后是消除过程，半衰期约为19天。简单的说，就是补充白蛋白后，血液中胶体渗透压升高，维持血容量稳定。补充白蛋白没有错，关键是要补足足够的热量，不能让百蛋白作为热量燃烧掉；此外要注意肝脏的功能。对于重症患者容量复苏中液体选择的问题，一定要结合具体疾病的病理生理机制来个体化分析：1.肾病综合征患者的白蛋白应用原则是尽量不要补充。肾综时，肾小球的滤过膜分子屏障和或电荷屏障受损，致使原尿中蛋白含量增多，此时近曲小管会尽其所能重吸收分子量较大的白蛋白，并将其分解，当蛋白尿超过其重吸收速度时，就会形成大量蛋白尿。所以此时我们补充白蛋白，一方面这些白蛋白在24-48小时内会从肾脏丢失或者分解，达不到补充白蛋白的目的，另一方面，还加重了肾小球的滤过负担和肾小管的损伤，导致加重蛋白尿，促进肾脏病变进展，故目前不主张静脉补充白蛋白，并且即使饮食补充也只是建议正常量的优质蛋白饮食。2.大面积烧伤患者的白蛋白补充问题：现在我们非常清晰地认识到大面积烧伤患者是一个连续的过程，强调早期烧伤后4-8小时内即进行积极地液体复苏，国内大多数医院都采用晶体和胶体（主要是血浆）交替输入的策略，另外再补充2000-3000的5%的葡萄糖，液体输入经常要达到1万毫升左右。早期患者往往并没有低蛋白血症，但是我们要预见到大面积烧伤患者的病理生理过程，在1到3天内会出现非常典型的全身炎症反应，导致大量血浆蛋白外渗到组织间隙，同时带走血浆中的水分，致使血液浓缩，加上烧伤创面渗出以及分解代谢增加显著，复苏中使用大量液体等因素，血浆蛋白会急剧下降。前些时我刚收治过一个100%II-III烫伤的患者，烫伤后1小时送入时急查血常规：WBC 16.7×109/L, RBC 6.2×1012/L, HGB 180g/L，PLT 214×109/L， HCT 0.55，NEU 69.0% ；肝肾功能电解质：AST 75U/L ALT 30U/L，TBIL 20.1umol/L ，IBIL 18.9umol/L，TP 63.6g/L，ALB 33.2g/L， CREA 59.3mol/L，CO2 18.6mmol/L，Urea 4.5mmol/L，Cysc-c 1.03mg/L，K 4.00mmol/L, Na 140.0mmol/L，Cl 101.7mmol/L，Ca 1.14mmol/L，Fe 81.6 umol/L，P 2.21mmol/L。我输入约2000ml血浆和总共7000ml左右液体后，第二天复查：血常规：WBC 26.4×109/L, RBC 7.2×1012/L, HGB 209g/L，PLT 115×109/L， HCT 0.63，NEU 90.5% ；肝肾功能电解质：AST 69 U/L ALT 42 U/L，DBIL 20.3umol/L，IBIL 18.5umol/L，TP 39.8g/L，ALB 20.0g/L，A/G 1.0，CREA 116.9mol/L，Urea 4.9mmol/L，CO2 18.2mmol/L，Cys-c 1.77mg/L，K 4.25mmol/L，Na 134.7mmol/L，Cl 89.3mmol/L，Ca 0.71 mmol/L。于是再次输入2000ml血浆和4瓶10g的白蛋白，第三天复查：血常规：WBC 13.8×109/L, RBC 5.2×1012/L, HGB 151g/L，PLT 34×109/L， HCT 0.46，NEU 77.4% ；肝肾功能电解质：AST 74U/L ALT 56U/L，DBIL 3.2umol/L，IBIL 8.3umol/L，TP 26.4g/L，ALB 15.1g/L，A/G 1.3，CREA 276.8mol/L，Urea 13.6mmol/L，CO2 27.1mmol/L，Cys-c 1.74mg/L，K 4.46mmol/L，Na 141.8mmol/L，Cl 102.2mmol/L，Ca 0.94mmol/L，GLU 9.98mmol/L。血浆白蛋白进行性下降补都补不上来啊！3.重症颅脑外伤的最近国外文献统计应用白蛋白后增加死亡率，所以现在国外胶体应用指南，已不主张重症颅脑外伤患者应用白蛋白脱水了。具体机制未明，我想和血脑屏障受损有关吧，输入的白蛋白通过受损的血脑屏障反倒加重了脑组织的水肿--个人观点。4.以往人们往往容易把白蛋白作为营养底物来补充，其实这是个误区，理由有三点：a.白蛋白半衰期长达19天，远水解不了近渴，它必须要分解为氨基酸才能供组织再利用。b.白蛋白的氨基酸谱不全，还缺少一种必须氨基酸。c.白蛋白所提供的氨基酸量相对来说太少。5.危重患者以往液体复苏都有一个原则：先快后慢，先晶后胶，先盐后糖，见尿补钾。其中我想就先晶后胶谈下我的看法。我们知道晶体液主要是生理盐水和乳酸林格氏液，它们的分布容积比胶体液要大，要达到相同复苏终点要用到胶体液的3倍左右的量，所以如果以同样速度输入相同量的晶体和胶体的话，胶体的升压效果要好得多，所以在复苏时我们都往往喜欢应用胶体，尤其是羟乙基淀粉130。但是如果应用白蛋白怎么样呢？先不说白蛋白昂贵和医保受限，国内目前应用比较多的是20%的白蛋白，国外一般是4%，如此高浓度的白蛋白可能会造成组织一过性的脱水，给容量不足的患者带来进一步的微循环障碍，甚至可能加重组织和器官的缺氧。所以先输入晶体让其分布到组织中去，然后再输入胶体既可以减轻组织水肿又可以稳定血容量，可谓一箭双雕。还有一种方法就是晶体和胶体交替输入。危重患者应激的激素水平升高，蛋白分解厉害，不能光补蛋白，糖和脂肪也要补，不然蛋白分解成氨基酸都烧成尿素从尿排掉。微血管通透性的问题，在ARDS、放化疗后都可碰到，蛋白跑到组织液和第三间隙去，还通过受损的肾流失（重症患者可因肾血流减少或感染毒素缺氧合并肾实质受损，肌红蛋白血红蛋白堵塞肾小管等等）。烧伤、肠瘘都会丢失组织液和其中的蛋白。看起来你补20g蛋白，除以5L血浆量，可升高血白蛋白4g/L。但考虑到组织渗漏的问题，实际可能是20g除以20L（组织液量），即升高1g/L。再考虑到流失和重新分布的，提高血白蛋白的效用就更折上加折了。毛细血管通透性的问题：个人理解有炎症就有炎性介质，就有血管通透性增加，可能还有新生血管。局限的炎症炎性介质入血少，像皮肤表浅小伤口，对全身影响小；系统性炎症反应（SIRS）则不同，如重症胰腺炎合并ARDS。再比如肺癌的一线化疗方案之一是静脉应用紫杉醇类联合顺铂。紫杉醇类可诱发组胺、缓激肽等炎性介质释放，导致全身血管通透性增加。直接后果就是全身浮肿，体重每天可增加1kg以上。所以使用该方案的病人只要有力气站到体重秤上，都应每天测量体重变化。用药前口服大剂量地塞米松以抗炎、降低毛细血管通透性，预防过敏和浮肿。所以判断毛细血管通透性是否增加需结合病史，估计可能的程度。营养支持很重要，原发病的治疗更重要。1. 根据第6版生理书，在正常情况下，血细胞、血浆蛋白（包括白蛋白，与白蛋白带负电荷也有关系）是不能从肾小球滤过的，氨基酸可以，氨基酸在肾小管全部被吸收。2.关于危重患者白蛋白减少的原因，仍然不清，分布异常？分解增加？合成障碍？摄入不足？很多倾向于从以下方面解释：（1）近年的研究则显示，肝脏总的蛋白合成并未减少，反而有所加强，只是各种急性相蛋白的合成显著增加，而白蛋白的合成比例相应降低，不支持合成减少；（2）白蛋白分布异常：严重应激、炎症反应时，由于毛细血管内皮细胞的损伤，毛细血管的通透性增加，部分血液成分漏出至血管外，血清中的部分白蛋白也随之移至组织间液；另外，在液体复苏恢复有效血管内容量后，血清白蛋白水平即表现相应降低；（3）白蛋白的分解增加；也有人认为，白蛋白在饥饿时并不大量分解消耗，白蛋白并不因为应激而增加分解；（4）有的身强体壮的病人入院第二天肝功能回报ALB可低至27g/L，变化迅速，不支持摄入不足。3.关于应不应该补充白蛋白，白蛋白多少时给予补充：血清白蛋白水平降低在一定范围内不会影响疾病的预后，其对血浆胶体渗透压的影响可以其它代血浆制品弥补，但是如果白蛋白水平过低，机体的物质转运、抗凝、自由基清除、维持酸碱平衡等正常生理功能会受到严重影响，此时必须补充白蛋白。目前，许多国家和地区把补充的标准定为血清白蛋白<25g/L。不过，我们医院只要<30g/L，就给予补充人血白蛋白。2. 临床上公认的HSA应用的指征有:1.大面积烧伤24 h后;2.急性创伤性休克;3.成人急性呼吸窘迫综合征;4.血液置换治疗;5肾透析;6严重的低蛋白血症腹水;7急性肝功能衰竭伴肝昏迷等。大面积烧伤为什么是24 h后，是早期毛细血管渗漏增加的原因吗？严重感染、急性低血容量(如手术失血、创伤出血),或没有其他胶体溶液可供选择以及其他胶体溶液已经用至最大量时。烧伤所致的血浆渗透压减低及低血容量性休克,一般烧伤后24 h以内使用晶体液,而24 h后可应用白蛋白。成人呼吸窘迫综合征,白蛋白与利尿剂联合应用,可使肺组织间隙液体吸收回血管,消除肺水肿以改善其临床症状。肝功能严重受损(肝功能不全失代偿期),重度的低白蛋白血症(血清白蛋白<20 g/L),或由于严重低白蛋白血症、大量腹水影响心血管功能时。某些血液置换治疗、肾透析或体外循环手术患者。

骨化性肌炎的康复骨化性肌炎的康复 骨化性肌炎（myositis ossificans）又称异位骨化症(heterotopic ossification)或异位骨化(ectopic ossification)。其特征为关节附近正常软组织内有新骨形成。其病因和发病机理不明确。可能和多种原因有关，其中创伤是最常见的原因。通常有3种学说：① 血肿骨化：即创伤后血肿纤维化和逐渐形成软骨与骨组织。② 纤维组织转化：肌肉、结缔组织演变成骨。③ 骨膜生骨：肌肉和骨膜同时创伤，骨膜撕裂出增生新骨，沿肌肉撕裂方向进行骨化。 病因与发病机制 确切的发病机制还不清楚。由于骨骼肌及结缔组织内有丰富可诱导的骨母细胞，其间充质细胞受诱导因素的影响而增殖、促成骨形成蛋白形成（bone morphogenetic protein）,或分泌为骨形成细胞,在肌肉等损伤的软组织中形成骨化。发病可能与局部重复创伤，中枢神经系统创伤所致肌肉痉挛，人工假体置换术后，神经与血管功能障碍等有关。截瘫病人的异位骨化属于神经源性，好发于髋关节前方，发病率约16～30%。临床特点（一）分类异位骨化分为3种类型：1.局限性骨化性肌炎局限性骨化性肌炎又称创伤性骨化性肌炎、损伤性骨膜下血肿骨化等。多见于肌肉的直接损伤，如股四头肌、肱肌、大腿内收肌等。局限性骨化性肌炎好发于肘关节及髋关节等部位。目前其确切的发病机制尚不清楚，通常认为外伤、骨折或手术是其主要致病因素，有研究表明暴力所造成的关节及周围软组织损伤，明显影响了外周血液循环，使局部循环发生障碍而致局部肿胀是造成骨化性肌炎的重要因素。在肘关节术后，患者若无较好的依从性，没有康复治疗的保障，将会导致关节功能受限。目前局限性骨化性肌炎的诊断尚无统一的标准，早期因症状无特异性，诊断有一定的难度其表现包括关节周围疼痛、发热、红肿，逐渐出现关节活动受限，血清碱性磷酸酶可以升高，三相核素骨扫描，是早期检测的最敏感指标。成熟期骨化性肌炎一般在9～ 12个月以后。2.骨膜性骨化性肌炎是邻近骨膜的新骨形成，多见于脊柱和股骨,如后纵韧带骨化等。3.进行性骨化性肌炎进行性骨化性肌炎是一种较少见的全身性疾患。病因不清。多见于青少年。其特点是于骨骼肌和结缔组织内出现钙化，在肌肉、肌腱、筋膜内出现异位性骨化，不一定有外伤史。钙化常累及躯干背部和四肢，影响脊柱和四肢话动，致残率相当高。它常合并有(拇)趾(指)的畸形，病程为进行性。有静止期和明显快速进展期之不同阶段。如呼吸肌受累，可引起呼吸哀竭而死亡。（三）临床分期第一期（即伤后1～2周）：局部软组织炎症反应，肿胀持续不减，局部皮肤潮红，温度增高，局部压痛。2周以内X线常无表现。几天后在肿胀区摸到坚实肿块，关节被动活动度逐渐减小，血肿中碱性磷酸酶生高。第二期(>2周)：骨化进行期，局部肿胀有消减，软组织开始出现僵硬感。X线能显示局部组织阴影加深，呈云雾状骨化影，边缘不清晰。第三期：骨化静止期，局部软组织较僵硬。X线片显示骨化组织已近成熟，骨化范围缩小，边缘清晰。骨密度逐渐增强达到完全骨化。关节活动度受到限制，甚至出现关节僵直。（四）症状与体征创伤后异位骨化多见于关节部位创伤，局部手术创伤较重，血肿较重的部位，或者反复较重手法按摩整复，强制性被动活动的部位。可以发生在任何肌肉部位，多以屈肘肌、股四头肌和股内收肌，较为常见。如果合并明显的相应部位的肢体麻木、感觉减退等神经症状，或者存在关节功能障碍，说明了其症状较早期复杂。成熟期的诊断主要依据临床表现及影像学检查，注意与其它骨肿瘤如骨肉瘤等鉴别，防止误诊。骨化性肌炎通常发生在邻近长骨的骨干部分，沿骨干方向排列，呈层状，以股、肘、臀部多见，伤后出现局限性肿块。逐渐增大，变硬。伴有疼痛，引起关节活动度受限。（五）X线片检查结果最初显示软组织密度增高，无任何结构，逐渐肿块内呈毛状致密像，邻近骨有骨膜反映，显示高密度云雾状钙化，或类似骨结构高密度影，局部有新生骨像。成熟的组织骨化像逐渐明显，肿块机化与邻近骨皮质和骨膜之间有透明带，为外周骨化明显致密，其内为骨小梁。（六）同位素骨扫描在创伤早期即可获得阳性结果，显示软组织内浓集。（七）CT检查可以显示分辨其不同层次，提供异位骨化区与周围组织的关系。（八）诊断依据创伤病史，肌肉有硬性肿块，伴有疼痛或局部压痛，可致使关节活动范围减小。依据X线片、同位素骨扫描或者CT检查结果对诊断有重要价值。康复评定㈠X线片确定骨化范围及程度作为重要依据。X线Hemblem分级法 ： Ⅰ级 异位骨累及患病区的范围不超过1/3。Ⅱ 受累范围在1/3～2/3之间。Ⅲ 受累范围超过2/3 ，关节活动受限。㈡疼痛程度评定：VAS评分、疼痛评分量表。㈢关节活动度的评定 ：对受损关节活动范围进行测量。㈣临床检查：依据查体情况，损伤病史、局部症状确定。康复治疗目前，对局限性骨化性肌炎的手术时机尚存在争议，手术的适应证也没有明确的规定。对于不妨碍关节活动的骨化性肌炎无需治疗。对关节活动障碍者，于骨化停止后，可做手术治疗。对于成熟的骨化而影响关节功能者，手术切除是骨化组织和关节松解手术，被认为是唯一解决严重功能障碍的治疗手段。（一）手术治疗适应证适应证包括① 关节功能障碍明显；②无关节功能障碍，但疼痛症状明显，严重影响工作和生活; ③ 有前臂或手的神经损伤或卡压症状;④与骨肿瘤，尤其是恶性肿瘤难以鉴别者。手术切除要选择正确的手术入路。（二）手术治疗注意事项注意事项有①术中应彻底切除骨化块，同时应切除周围薄层纤维瘢痕组织;②手术中尽可能用锐性剥离，减少对周围组织挫伤。对于伴有关节功能障碍者，术中松解尽可能减少对周围组织损伤，防止再次机化。③术中严格止血，术后常规放置负压引流管;④手术结束前，可用大量生理盐水冲洗术区。大量生理盐水冲洗可以防止骨折术后异位骨化的形成，在骨化性肌炎手术过程中也可以降低复发率。切除严重的局部骨化是有效的治疗方法。⑤ 掌握手术时机很重要，较早期实施再次手术，将会引起更严重的骨化，导致手术失败。手术时机通常在骨化成熟静止期，即当X片上显示成骨均匀一致，边缘清晰，范围缩小，大约6月以上时间为宜。 手术切除一段骨化组织只要恢复关节活动即可，并不需要全部切除。（三）康复治疗强调在软组织损伤早期，即开始采用积极、合理地处理方式，科学地应用物理治疗与运动训练手段，可以有效地防治软组织骨化。1.运动疗法正确的运动训练方法可以有效地防止骨化肌炎的发生，促进关节功能的恢复。创伤与术后切忌使用粗暴的被动运动训练，以免加重软组织损伤，促成骨化肌炎。推荐在无痛范围内进行渐进性活动度与肌力训练的运动方式。人工关节置换术后或骨折术后尽可能在早期就开始肌肉等长收缩及合理的关节活动度训练，制定个体化的康复治疗计划。2.物理治疗（1）超短波:损伤后无出血倾向即可开始治疗，双电极患部对置法，采用无热量，10～15分钟 ， 1次/日 ， 5～10次为1疗程。（2）蜡疗:敷蜡法，用于无出血倾向的局部软组织，温热量，20～30分钟，每日1次，起到促进软组织血液循环、消炎止痛的作用。若疼痛与肿胀明显者，可先敷蜡后，再冷敷5～10分钟。减缓局部组织血管扩张和充血。（3）磁场疗法:患部对置法，可选用电磁法或脉冲电磁法，15～20min，1次/d,疗程视情况而定。（4）毫米波:用辐射头对准痛区或相应穴位，30min,1次/d,10次1疗程。（5）冷敷:用冰块或冷敷用具，局部冷敷15～20min,次数依具体情况而定。3.药物治疗吲哚美辛（消炎痛），每日3次，每次25mg口服可以预防异位骨化。

在家里拍片的技巧，是给医生看的「影像片子」一、上传影像学片子的重要性 所有医生在解答患者咨询时，都是以检查片子为依据，而不是检查报告。因为不同医生看同一张片子，会因为水平、经验不同，得出的结果不会完全一样。而且影像学检查的结果对某些疾病的诊断和治疗非常重要，是医生决定治疗方案的参考因素之一。所以，咨询骨科、神经科等方面疾病时，一定要上传影像学原片，而不仅仅是报告。二、拍摄影像片子时常犯的错误三、拍摄前的准备工作第一步判断片子的正反1. 一般正规的影像片子的右上角会有个小豁口，保持这个小豁口在右上方。2. 如果四角没有明显的豁口，X光片可以通过片子上的字母“L”或者“R”来判断，L在右侧、R在左侧是正确的摆放方式，一般L和R只会出现一个。3. 右上角没有明显豁口的CT或者MRI可以通过片子上的文字来判断正反。第二步拍摄工具的选择1. 拍摄工具可以选择手机或者相机，工具越高级越好。首推单反相机或者卡片机，实在没有条件的情况下手机也可以，但手机拍摄的效果确实要比相机差一些。小编模拟拍摄时选择了普通的卡片机和手机。2. 用相机拍摄时，先把相机调到“微距模式”，并且关掉闪光灯。四、具体拍摄方法方法一以电脑显示器为背景，用相机或者手机拍摄1. 打开电脑，新建一个幻灯片，不需要修改任何内容，直接点击放映，使显示器的背景为单一的白色。同时，最好把显示器本身的亮度调到最大。2. 用透明胶带将影像片子固定在显示器上，使要拍摄的部分全部在白色背景内。小编的显示器是17寸的，白色的背景刚好跟片子一样宽。3. 一般一张CT/MRI分成20个小格，以1-4格为单位将一张片子拍成几张照片，然后以统一的方式命名。比如小编实拍采取了4小格（图8）为一张的方式，最终把一张CT拍成了6张小照片，可以依次命名为“1行左”、“1行右”、“2行左”、“2行右”、“3行左”和“3行右”。注意事项：1. 推荐1-4格为单位拍成一张照片，拍摄时一定要注意将要拍格子的信息都拍进照片，包括图像四周的文字。2. 给文件命名时一定要遵循一定的规律，这样方便医生了解不同照片在片子上的位置。如果要拍摄的是一组片子，一定要在照片名上区分出来，比如“1张1行左”、“2张1行左”等。方法二以电视显示器为背景，用相机或者手机拍摄1. 通过数据线将电脑（笔记本）与家里的电视机联接，打开电脑上的空白幻灯片，点击放映。2. 将影像片子用透明胶带固定在电视上，用相机或者手机按照前面讲述的方法拍摄。注意事项：1. 固定时最好用透明胶带，这样不影响片子的展示。2. 电视显示器的尺寸最好能容纳整张片子。方法三以窗户玻璃为背景，用相机或手机拍摄1. 选择一个阳光明媚的天气，找一间有阳光照进来的屋子，关掉屋里的灯，保证阳光是屋里唯一的光源。2. 用透明胶带把要拍摄的片子固定在窗户玻璃上，用准备好的相机或者手机从正面直接拍摄。注意事项：1. X光片整张拍成一张照片，CT/MRI要以“小格”为单位拍摄，推荐1-4个小格拍成一张照片。2. 拍摄时一定要尽量寻找窗外没有干扰背景的窗户，窗户背景过杂会影响拍摄效果。方法四以窗户玻璃为背景，用手机扫描软件拍摄1.在手机上APP STORE 中搜索“扫描”，下载任意一款手机扫描软件。2.选好窗户，固定好片子后，用手机以“仰角”拍摄，使片子的背景全部是天空，避免窗外景色的干扰3. 利用手机软件的扫描功能，将“梯形”的图变成正常图片，并保存下来。每款手机软件的操作不完全相同，小编任选了一款软件为例，说明简要操作流程。注意事项：1. 拍摄时一定要使整个片子的背景全部都是蓝天。2. 手机的镜头对光线要求很高，光线稍微差点就会对照片有影响，所以一定要选一个阳光很好的天气。五、小编拍摄经验分享至此，X光片、CT/MRI的拍法就介绍完了。最后小编提醒各位网友，有几点特别需要注意的：1、有些比较大型的医院做完CT/MRI后，除了给患者影像原片和检查报告，还会给一张光盘，里面包括了患者检查时拍摄到的所有影像图片。如果有这张光盘，上传影像资料时，可以直接用光盘里的照片。2、以窗户玻璃为背景拍摄时，一定要选阳光比较好的天气，小编模拟拍摄赶上阴天下雨，影响了拍摄效果；以显示器为背景不受天气影响。3、拍摄工具的选择一定是越高端越好，拍出的照片像素越高越好。好大夫在线对上传附件的要求是单个大小不能超过5M，请注意适当控制文件大小；图片格式最好是JPG、GIF、PNG，一般相机和手机拍出来的都是JPG。4、相机拍摄时一定要调到“微距模式”，关掉闪光灯。如果有三脚架，拍摄时用三脚架固定，避免手抖；如果没有，拍摄时可以将手肘放在桌子上，以防手抖。总之就是手不能抖，模糊的片子会严重影响咨询效果。5、X光片的拍摄，推荐以窗户玻璃为背景，因为一般X光片要比显示器大；如果窗外的背景实在无法拍出理想的X光片，可以采用手机扫描软件，但操作比较复杂；CT/MRI推荐以显示器为背景，显示器大小对分格拍摄没有影响，这种拍摄的缺点比较少，最接近专门“灯箱”的效果；如果家里有台式电脑，最推荐用电脑连接电视的方法，这种方式效果最好，而且几种片子都可以拍摄。转自http://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzAxMjA3MzE3NQ==&mid=233295302&idx=1&sn=3a7dceadf80bbdfd012d2dea1da827ec#rd

第十六章 间歇性导尿术 陈忠 双卫兵间歇性导尿术（Intermittent catheterization，IC)系指定期经尿道或腹壁窦道插入导尿管以帮助不能自主排尿的患者排空膀胱或储尿囊的治疗方法。IC最早于1844年由Stromeyer提出，他推荐可采用定期冲洗的方法将感染的尿液从膀胱中导出。1917年Thompson-Walker等认为脊髓损伤后应尽早进行导尿，以后定时地每天导尿3次。1947年Guttmann提出了用于脊髓损伤患者的无菌性间歇性导尿术（aseptic intermittent catheterization，AIC），他认为间歇性导尿可以使病人相对处于不带导管状态，以便膀胱周期性扩张刺激膀胱功能恢复。1966年Guttmann和Frankel的开创性工作取得了令人注目的结果，在他们的一组病例中，77%的患者出院时摆脱了导尿管，64.8%的男性、49.3%的女性尿内无菌。尔后其他一些文献也证实了间歇性导尿术的效果。1971年Lapides等介绍了间歇性清洁导尿术（Clean intermittent catheterization，CIC）的概念。他们认为大多数尿路感染患者由于尿路中某种潜在的异常，降低了组织抵御细菌入侵的能力。其中最常见的原因是由于膀胱过度膨胀使膀胱壁血流减少，所以无菌导尿并非必须，只需应用清洁性导尿即可解决问题，导尿管带入的少量细菌可由机体自身的抵抗力加以清除。次年Lapides将自我间歇性清洁导尿术（clean intermittent self-catheterization，CISC)引入神经源性膀胱的治疗，导尿操作主要由患者自己完成。对于缺乏无菌性间歇性导尿术的人员和设备的地方，或对于需要在家里做间歇性导尿患者，CISC是一种比较好的选择，因而成为神经源性膀胱治疗史上的一个里程碑，现在越来越多的医疗机构和患者接受CISC用于神经源性膀胱的治疗。第一节 间歇性导尿适应征尽管导致神经源性膀胱的病因及病理机制不同，不同类型神经源性膀胱的临床表现有很大差异，但有为数不少的重症患者丧失自主排尿的能力，如先天性脊髓脊膜膨出、截瘫、糖尿病患者等常并发不同程度的排尿困难，不经正确处理，有可能导致尿路感染、尿失禁和上尿路功能损害等并发症。许多因素都对神经源性膀胱的管理决策有影响，包括神经性因素、泌尿外科学因素、性别及对性生活的要求、心理因素和社会因素等。对长期以排尿困难、尿潴留为主要表现的神经源性膀胱患者，有多种手段可供选择以辅助患者排尿，但每种方法都有各自的优缺点和适用对象。非常不幸的是高质量护理和对生活质量需求的缺乏导致患者忽视长期留置导尿管的弊端，许多进展性的神经性疾病，长期留置导尿管成为许多患者的主要治疗手段。有报道，30%的进展期多发性硬化症患者选择长期留置导尿管，其中40%患者经尿道，而60%的患者选择耻骨上膀胱穿刺造瘘。Weld等回顾性分析313例男性和3例女性脊髓损伤的患者，按照膀胱排尿的方式将患者分为清洁间歇性导尿组（92例）、自主性排尿组（74例）和留置导尿管组（经尿道路径114例，经耻骨上路径36例），平均随访18.3±12.4年。结果显示，在不同脊髓损伤部位和程度的患者中，间歇性导尿是保护膀胱顺应性，减少与之相关上尿路并发症的最好方法。间歇性导尿能够达到膀胱完全排空而下尿道没有持续留置的异物，因而有很多优点：①降低感染、膀胱输尿管返流、肾积水和尿路结石的发生率，是目前公认的最有效的保护肾功能的方法；②可以使膀胱周期性扩张与排空，维持膀胱近似生理状态，促进膀胱功能的恢复，重新训练反射性膀胱；③减轻植物神经反射障碍；④阴茎、阴囊并发症少；⑤对患者生活、社会活动影响少，男女患者均能继续正常的性生活。与间歇性导尿相比，经尿道或耻骨上经路留置导尿管、反射性排尿、尿垫处理尿失禁等方法有更多更严重的并发症和更差的预后。长期经尿道留置导尿管可导致反复的泌尿系感染和尿管堵塞、膀胱挛缩、继发性结石等并发症。在高位截瘫的患者，导管阻塞、尿潴留可能会诱发植物神经性反射。在男性还很容易导致尿道狭窄、男生殖系统的并发症，如阴囊脓肿、尿道瘘、尿道狭窄、尿道憩室和附睾炎等。即使采用经耻骨上膀胱造瘘引流的方法，也只能减少男性生殖系统的并发症。由于造瘘管的持续引流，久而久之膀胱废用性萎缩，造成换管困难而容易损伤膀胱引起出血；另外造瘘管不能与腹壁组织紧密粘连，容易从造瘘管旁溢尿，导致患者生活不便。阴茎夹或阴茎套的使用看似能改善男性患者尿失禁的状态，但这种装置短期使用对患者有一定的益处，对患有长期慢性膀胱排尿功能障碍的患者，有非常大的潜在危害，因为其不能随时保持膀胱处于空虚或低压状态，膀胱内可能残留有一定的残余尿量。且阴茎夹的压迫，或阴茎套不能完全和阴茎吻合而导致的漏尿，会引起皮肤水肿、感染乃至坏死。有些非高反射性及低顺应性膀胱患者可以采用Valsalva或Credè手法排出部分尿液，特别是对逼尿肌收缩力低下伴尿道括约肌关闭不良者较为适用，但单纯采用该方法往往不能完全排空膀胱，且常造成膀胱内高压，对上尿路功能可能会有一定的影响。特别是对于骶上神经病变患者，采用该方法一定要慎重。管理神经源性膀胱的方法应根据膀胱功能失调的类型及尿动力学结果而定。对于排尿困难需要长期管理膀胱功能的患者，自我间歇性清洁导尿是最好的选择方式。间歇性导尿主要用于各种因素导致的膀胱逼尿肌收缩无力，或收缩力弱导致膀胱排空障碍者，如脊髓脊膜膨出、脊髓损伤、糖尿病等导致的神经源性膀胱；也用于膀胱扩大术（膀胱自体扩大或肠道膀胱扩大术）、肠道代膀胱正位尿流改道或可控性尿流改道，膀胱排空不完全者；也可用于膀胱颈悬吊术后尿潴留的患者。其中，无菌性间歇性导尿术在医院内由医务人员操作，多用于需要短期进行间歇性导尿以排空膀胱，或/和促进膀胱功能恢复的患者，如由于神经性、梗阻性或麻醉后的种种原因所引起的暂时性尿潴留或排空不完全，或脊髓损伤早期的脊髓休克期，或用于长期需要间歇性导尿患者早期，以帮助患者建立个体化的间歇性导尿方案。而自我间歇性清洁导尿多用于需要长期接受间歇性导尿的患者，在医生的指导下，患者在医院外自己操作，或由家属辅助完成导尿。有些类型的神经源性膀胱，如多发性硬化症导致神经源性膀胱，可表现为逼尿肌反射亢进并导致急迫性尿失禁，用抗胆碱能药物抑制反射亢进的逼尿肌后常导致膀胱排空障碍，残余尿增多，严重者甚至出现充盈性尿失禁。对这类患者也可采用间歇性导尿以排空膀胱。对于有尿路梗阻，或继发于尿路梗阻的膀胱逼尿肌收缩无力并导致膀胱排空障碍的患者，首先应解除膀胱梗阻，待病情稳定后再采用尿动力学等方法重新评价患者的膀胱尿道功能，仍不能自主排空膀胱、或逼尿肌收缩力明显受损不可恢复，其他保守治疗无效者也可完全或部分采用间歇性导尿。间隙导尿开始的时间依患者的病情需要而定，有适应征的患者，应尽早进行间歇性导尿。尔后根据定期随访的情况对间歇性导尿的方案进行调整。间歇性导尿对患者的年龄也没有特殊要求，Kochakarn等回顾性对比36例在1周岁前开始IC脊髓脊膜膨出患儿, 平均起始时间为6.88月，以及31例3岁后方开始进行IC的脊髓脊膜膨出患儿，平均起始时间为44.97月。两组人群的平均随访时间为202月、165月。低年组血清尿素氮和肌酐含量增高12例(33.3%)、上尿路扩张10例（27.8%）；而高年组分别为19例（61.3%）（P=0.02）、18例（58.1%）（P=0.012），且高年组上尿路扩张的时间更早，程度更重。低、高年组患儿的上尿路感染发生率分别为9例（25.0%）和14例（45.2%），但两者的差异无显著性。Generao等随访42例脊髓损伤患儿的膀胱及上尿路功能，患儿受伤时的平均年龄为5.3岁（从出生后1天到14岁），平均随访时间为5.5年（1到15.5年），其中40例接受清洁间歇性导尿治疗，37例接受解痉药物治疗，通过影像尿动力学、超声等项检查，没有输尿管返流、肾积水和肾瘢痕形成，10例颈椎、26例胸椎和6例腰椎损伤的患者中，分别有80%、58%和50%的患者膀胱安全容量少于预计值，但多次尿动力学检查，这些患者中分别有100%、76%和67%的患者随访期间膀胱容量是增加的。因此作者认为早期进行间歇性导尿，配合使用解痉药物，可以预防上尿路功能的损伤，改善控尿，减少尿路感染。Lindehall等随访28例患儿CIC的资料，以研究CIC对于幼年男性患儿安全性及对青春期的影响。患儿的起始平均年龄为2岁（0~10岁），平均持续时间为16年（10~21年），结束随访的平均年龄为18岁（15~21岁）。28例患儿中，19例经历42人次导尿管插入困难或导致血尿，7例青春期前患儿发生7人次单次肉眼血尿，6例青春期后的患儿发生7人次单次肉眼血尿，尿道镜检有7例患儿9处损伤，分别为形成假道5例，表浅憩室1例，尿道外口狭窄2例，尿道狭窄1例。另有一例12岁男孩附睾炎。作者认为，男性患儿的CIC与导尿操作相关的并发症是比较低的，亦不影响患儿的青春期发育。而且统计资料表明，随着患儿年龄的增加和自我操作的能力增强，或选用合适的导尿管，如12F以上带润滑胶的聚氯乙烯（PVC）导尿管，与导尿操作相关并发症明显减少。间歇性导尿也有不足之处，其中最大的不便是需要训练有素的人员操作。有些患者可能会认为IC在社会生活和/或工作中不便利，对仍保留有尿道感觉功能的不完全性截瘫患者会感觉到每次插管过程中的疼痛。另外，导尿管强行通过关闭的尿道有可能造成假道，并导致继发性的尿道狭窄，增加插管的难度及更多的疼痛和插管操作时间。伴有内收肌痉挛的女性和双手活动性差SCI患者不适合CIC。对于尿道畸形、狭窄导致插管困难，严重尿道感染，尿道周围脓肿等患者，不能进行间歇性导尿治疗。下列情况应用长期留置导尿管优于间歇性导尿：①低压性膀胱输尿管返流；②严重的双肾积水；③伴有膀胱输尿管返流的急性重症肾盂肾炎；④患者双手活动不方便；⑤患者不合作。第二节 间歇性导尿方法一、间歇性导尿前的准备工作1.患者选择 在制定间歇性导尿方案前，应对患者的病史和身体状况进行详尽评价，必须进行肾功能、血清电解质、尿常规、上尿路的影像学检查和尿动力学检查等泌尿外科检查，有条件者进行影像尿动力学检查，或做排尿期的膀胱尿道造影。可根据患者的活动能力或病情需要酌情决定是否需要膀胱镜检查。理想的候选者要有良好的依从性和理解能力，双手能自行操作导尿过程，或配合家属完成导尿操作过程。患者还需要有良好的控尿功能，膀胱容量要求达到350~400ml时仍能维持足够低压的膀胱（<40cmH2O），没有尿路梗阻，没有膀胱输尿管返流，没有严重的泌尿系感染存在。一旦制定了间歇性导尿方案，应和患者及其亲属充分交流，帮助患者理解间歇性导尿的目的和程序，以及配合治疗的重要性。若因患者年龄、体位、上肢活动能力等关系，患者不能自己完成导尿操作，可由有经验的家属掌握这些技术。 2.饮食控制施行间歇性导尿的患者，应根据患者的个体情况制定饮水计划，以利于形成规律的小便排解时间表，便于确定每日的导尿间隔时间及导尿次数。患者每日液体入量应严格控制在一定范围内，开始阶段每日总量可控制在1500～1800ml，且液体的摄入应均匀，平均100~125ml/h，以防止未能及时导尿造成的膀胱过度充盈，或导尿时膀胱内尿量没有达到需要导尿的要求而增加了不必要的导尿次数。饮水包括所有的流质，如粥、汤、果汁等。晚上8点后尽量不要饮水，避免膀胱夜间过度膨胀。不要饮利尿饮品。3.导尿时间及次数 间歇性导尿的间隔时间，开始一般以4~6h导尿1次为宜，导尿时间宜安排在起床前、餐前、睡前，每日导尿4~6次。每次导尿前半小时，让患者试行排尿1次后开始导尿，记录患者排出尿量和导出的尿量，两者相加不超过400~500ml为宜。高位截瘫患者在实施间歇性导尿期间要注意观察因膀胱压力过高而引起的自主神经反射亢进的临床表现，如突发性血压升高、皮肤潮红、出汗、头痛等反应，一旦出现应当迅速排空膀胱缓解症状。应指导患者制定一个包括每日进餐在内的饮水时间表（图16-1），每日按表补充水量，并做好记录；同时记录每日的排尿时间和尿量、导尿时间和导尿量（图16-2），根据间歇性导尿的时间、次数及单次尿量对饮水量和时间进行适当的调整，使得导尿的次数和时间在合理范围内。图16-1图16-1图16-2图16-2对于膀胱尿道仍保留有部分排尿功能的患者，可采取部分间歇性导尿术。在经尿动力学检查及排尿期膀胱尿道造影排除低顺应性膀胱、逼尿肌不稳定及膀胱输尿管返流者，每次导尿前可采用各种辅助手法促使患者排尿，并分别记录排出尿量及导尿导出尿量。若经过一定时间治疗，患者自行排出的尿量逐渐增多，导出的尿液减少，可以考虑延长导尿间隔时间，导尿间期嘱患者采用辅助方法自行排尿。为了减少导尿次数，提高导尿效率，现在有商业提供的小型超声诊断仪，操作简便，患者接受简单的训练后就可借助该设备自己检测膀胱内尿量，以指导确定导尿时间。二、间歇性导尿操作1.导尿体位 没有肢体活动不便的男性患者可采取坐位，或立位；女性患者可采用坐位或蹲位。高位脊髓损伤需要亲属辅助导尿的患者可采用侧卧位。2.导尿管的选择及处理 间歇导尿多采用12F或14F导尿管。无菌性导尿要求采用无菌性导尿管及辅助的消毒器具。清洁性自家间歇性导尿不需要消毒操作，也不需要消毒导尿管，只需将所使用的导尿管用中性肥皂液清洗干净，晾干，不用的导尿管存放于干净干燥的地方。每根导尿管在家里使用最好不要超过1周，在医院里需单次使用。有条件的患者，最好是使用一次性的带有润滑胶的聚氯乙烯（polyvinyl chloride，PVC）导尿管，操作时患者感觉更为舒适，并能减少尿路感染和外伤的机率。3.导尿培训及操作 无菌性间歇性导尿大多在医院内完成，由良好训练的专业人员严格遵守无菌操作技术操作，因此本节内容主要介绍清洁性自我间歇性导尿的培训及操作，后者在插管前洗净双手即可，不需要消毒导尿管和无菌操作。但并非消毒和无菌操作毫无益处，有条件的患者，最好是使用预先润滑的一次性导尿管，增加导尿的舒适性，并减少间歇性导尿导致的尿道损伤、感染等并发症。（1）女性患者自我间歇性导尿的培训：女性患者用肥皂及清水洗手及阴部，拭干。在检查台上取半卧位，大腿弯曲，双膝外展以暴露阴道口和尿道口，检查台头端摇高数尺，使患者能从放于检查台脚端的镜子中看见自己的会阴，分开阴唇，向患者指出阴蒂、尿道口及阴道口的位置。给患者一根清洁的14F导尿管，指导患者将其放入尿道口，进而送入膀胱内，排空膀胱。（2）女性患者自我间歇性导尿的操作：1) 准备导尿所需器具：消毒药巾（或肥皂水软布和一块拭干用的软布）、毛巾、集尿器皿（不在卫生间内导尿时使用）、亲水性的润滑胶、14F导尿管。2) 洗净双手，在床上或卫生间内选择一个舒适的体位或姿势。如在床上导尿，臀部下垫一个毛巾以免打湿床单。3) 用消毒药巾或肥皂水软布自前向后清洗尿道外口及其周围区域，用湿软布拭干（图16-3）。图16-3 图16-4图16-3 图16-44) 在导尿管顶端2~3cm处涂上润滑胶(图16-4)。5) 用非惯用手分开阴唇。6) 用惯用手捏住导尿管插入尿道外口，向上向前方向插于导尿管（图16-5）。 图16-5图16-57) 当有尿液流出后，维持导尿管原位，直至尿液排解干净。当尿线呈滴状时缓慢抽出导尿管。8) 在温肥皂水中清洗导尿管，清水冲洗干净，于空气中晾干，置入干净干燥的盒内备用。（3）男性患者自我间歇性导尿的培训：对男性自家导尿的指导较为简单，患者取坐或站位，须用水溶性润滑糊剂润滑导尿管。一只手将阴茎向上抬起一个角度，包皮较长者将包皮翻起，另一手将导管插入尿道口，顺势将导尿管轻柔地向内插入，直至有尿液流出，再稍插入1cm~2cm，维持该位置直至完全排空膀胱，轻柔向外拖出导尿管。 （4）男性患者自我间歇性导尿的操作：1) 准备导尿所需器具：消毒药巾（或肥皂水软布和一块拭干用的软布）、毛巾、集尿器皿（不在卫生间内导尿时使用）、亲水性的润滑胶、14F导尿管。2）洗净双手，在床上或卫生间内选择一个舒适的体位或姿势。如在床上导尿，臀部下垫一个毛巾以免打湿床单。图16-6 图16-7图16-6 图16-73）用消毒药巾或肥皂水软布清洗尿道外口，用湿软布拭干（图16-6）。4）在导尿管顶端4cm~5cm处涂上润滑胶，或含利多卡因等药物成分的润滑止痛胶（图16-7）。涂胶的部位不宜太长，否则难以把持导尿管操作。5）用非惯用手将阴茎向上抬起一个角度，使尿道呈“J”，以利于导管的插入。6）用惯用手捏住导尿管插入尿道外口，沿尿道的走向顺势将导尿管插入15cm~20cm（图16-8）。图16-8 图16-9图16-8 图16-97）当有尿液流出后，再稍插入1cm~2cm，维持导尿管原位，并将阴茎恢复自然位置，直至尿液排解干净（图16-9）。当尿线呈滴状时缓慢抽出导尿管。若在向外拖管的过程中又有自导管尿液流出，将导尿留在原位，直至尿液再次排尽再缓慢拖出导尿管。8) 在温肥皂水中清洗导尿管，清水冲洗干净，于空气中晾干，置入干净干燥的盒内备用。4.导尿过程中遇到的问题：（1）血尿：若只是偶尔少量出血，可不必过虑。但如是持续性出血，或出血增多，患者必须及时到医院就诊。（2）插管困难：患者放松，稍后充分润滑导尿管，动作轻柔的重复插管，若仍插入困难，需寻求专业人员的帮助。（3）尿液有恶臭味道，或混浊。到医院检查有无尿路感染。（4）排空膀胱后导尿管拔除困难：有可能是由于膀胱痉挛，患者放松一会儿后，再尝试拔管。三、间歇性导尿随访IC的疗效与其应用的早晚和坚持时间的长短有关。由于IC需要患者在１天内多次实施导尿术，给患者生活带来一定的不便，而且有一定的并发症，许多患者长期坚持较为困难。因此对接受IC治疗的每一个患者一定要坚持长期的定期随访。随访期间需要和患者及其家属进行坦诚和充分地交流，让患者了解坚持IC治疗的重要性，以便于患者积极坚持和配合治疗。在随访过程中随时了解和解决患者在IC中遇到的问题，了解患者排尿功能的变化，并总结归纳患者液体摄入量、自行排出及导尿导出尿量的纪录。同时患者还需定期接受泌尿系全面检查，内容包括上尿路功能、尿常规、尿细菌学培养等，还要进行双肾B超或上尿路造影等影像学学检查、尿动力学检查（或影像尿动力学），若有非感染性的血尿，还需进行膀胱镜检查以排除结石和肿瘤。根据随访的情况，以及患者饮水量、导尿次数和导出尿量、有部分自主排尿功能患者的残余尿量等，对间歇性导尿的方案进行适当的调整。第三节 间歇性导尿并发症虽然间歇性导尿丰富了神经源性的膀胱排尿功能障碍的治疗手段，极大地改善了患者的预后，但其同其他治疗措施一样，也有一定的并发症，正确认识和处理这些并发症，能减少患者的痛苦，提高间歇性导尿的治疗效果，也有助于患者长期坚持此项治疗措施。一、下尿路感染间歇性导尿最常见的并发症是下尿路感染（low urinary tract infection，LUTI），其发生率因不同文献报道的IC方法及判断LUTI的标准等因素的不同而有较大的差异。相对而言，IC的尿路感染发生率是比较低的，有一些文献报道无菌尿的发生率在12%～88%，约11%的LUTI患者无临床症状。Biering-Sorensen等报道77例进行间歇导尿5年的患者，81%患者至少有一次尿路感染治疗史，22%患者每年至少有2~3次LUTI，而12%的患者每年有4次以上的LUTI。Esclarin等随访100例脊髓损伤成年男性患者38个月，结果显示留置导尿管者每百人日均尿路感染次数为2.72人次，而施行间歇性导尿者为0.41人次。倡导清洁性间歇性导尿的Lapides提出该法不易造成尿路感染的可能机制：①膀胱本身有抵抗细菌的能力；②定时导尿，缓解膀胱过度充盈和降低膀胱压力，膀胱壁的血运得以恢复，抗感染能力明显提高；③定时导尿可防止细菌繁殖到侵害膀胱壁的程度。这个观念依旧是现代间歇性导尿抗感染的理论基础，形成菌尿的危险因素包括低的导尿频率、高龄、非自我导尿、残余尿等。IC患者菌尿的菌谱为：大肠杆菌、变形菌、草酸杆菌、假单胞菌、克雷白杆菌、葡萄球菌和粪球菌，长期IC患者可能还会有不动杆菌、链球菌等。Schlager分析从IC患儿尿液中分离出来的37个大肠杆菌菌株的生物特性，如O抗原、溶血素、aerobactin, 血清抗原和P血凝素等，结果发现这些IC患者尿液中的致病菌生物学特征并没有特殊性。Schlager等报道15例CIC的神经源性膀胱儿童，采用双盲、自身交叉对照的方法了解呋喃妥因预防菌尿和尿路感染症状的效果。与服用安慰剂相比，服用呋喃妥因虽然减少了由大肠杆菌导致的尿路感染症状，但并不能减少菌尿的发生率，且菌尿的菌谱由大肠杆菌为主向克雷白杆菌和假单胞菌等耐药菌为主转变。因而作者认为CIC期间常规服用呋喃妥因并不能预防菌尿的发生。 有症状的尿路感染需要治疗。有些措施可减少下尿路感染的发生率，这些因素包括正确的护理指导及导尿操作、防止膀胱过度膨胀、合理的导尿次数、合适的导尿管、完全排空膀胱等。导尿次数过多，增加下尿路损伤的机率和生活的不便；次数过少，可能导致膀胱过度充盈，细菌在膀胱内停留时间延长，膀胱壁的抵抗力减低，进而增加尿路感染的发生率。一般完全依赖于IC排尿的患者，每日导尿次数在5～6次，成人每次尿量在400ml左右较好。Anderson等报道每天导尿3次的患者较每天导尿6次患者的LUTI发生率多5倍。导尿管对尿路感染的发生率也有很大影响。Schlager等采用前瞻性的随机自身交叉对照的方法观察采用单次使用的无菌导尿管和重复使用的清洁导尿管对10例进行IC的神经源性膀胱患儿菌尿的影响，结果发现，使用单次无菌导尿管并不能降低IC患儿菌尿的发生率。导尿管的质地不同，对下尿道功能及感染发生率的影响也有差异。李鹏翔、于晓红等报道硅胶导尿管组织相容性好，头端较硬，便于顺利插入，管壁柔软对粘膜刺激小，毒性很小；而硅处理乳胶导尿管、塑料导尿管毒性中等；橡胶尤其是白橡胶导尿管具有较大的毒性。一种超滑导尿管采用了特殊工艺在导尿管表面结合一层医用高分子材料——聚乙烯吡咯烷酮，使导尿管遇水后具有极为润滑的表面，摩擦系数仅为普通导尿管的1％，润滑稳定性良好，能显著减少尿路损伤和感染的机率。二、上尿路感染上尿路感染多继发于下尿路感染，常与选择IC的指征掌握不当，不能达到一个足够容量的低压膀胱，或膀胱输尿管返流有关。Seki等对76例脊髓脊膜膨出的IC患儿进行回顾性调查，结果发现膀胱低顺应性（<10ml/cmH2O）、逼尿肌高反射和膀胱输尿管返流是导致IC患儿并发的发热性上尿路感染最重要因素。高位的脊髓损伤膀胱多表现小容量低顺应性膀胱，该类患者还不宜施行经尿道做自我间歇导尿，而应进行各种类型的膀胱扩大手术，建立一个低压大容量膀胱后，可以采用阑尾或回肠做输出道皮肤造口的方法，经腹部窦道进行间歇性导尿。三、男生殖系统感染男性IC患者生殖系统的感染率远低于经尿道长期置管的患者。前列腺炎的发生率大约为5%～18%，尿道炎和睾丸、附睾炎并不常见。四、男性尿道损伤或狭窄 频繁的插管有可能导致男性尿道损伤，尿道外伤可导致假道形成、尿道外口狭窄，但发生率并不高。尿道狭窄多见于5年以上IC史患者，随着IC时间的延长，发生率增加。为减少尿道损伤和狭窄的机率，使用充分润滑导管，最好使用亲水导管，在插管时应该轻柔操作。在插管过程中用力，或出现尿道出血会显著增加尿道狭窄的机率。伴有尿道假道形成的尿道外伤，可以服用抗生素5天，并留置导尿管引流6周，大多数患者可以愈合，尿道镜检假道消失，患者可以重新开始间歇导尿。五、其他 有一些文献报道比较少见的IC并发症。 1.过敏反应 Vaidyanathan等报道2例患者用聚氯乙烯（PVC）导尿管，每次需要用利多卡因胶麻醉尿道，结果导致尿道外口局部肿胀和红斑性的过敏反应。使用Lofric导尿管代替聚氯乙烯导尿管后过敏反应得以控制。 2.尿道粘膜损伤 Vaidyanathan等报道3例截瘫的患者，因膀胱过度膨胀，在使用Lofric导尿管进行导尿时持续时间近10分钟，导致尿道内的导尿管粘附在尿道粘膜上，需用力才能拔除导尿管，结果造成粘附处的尿道粘膜拉伤并导致尿道出血。调整间歇导尿的策略，每次导出尿液不超过450毫升，尔后没有再出现类似并发症。还要其他一些少见并发症，如耻骨处阴毛带到膀胱内诱发膀胱结石，导尿管遗失在膀胱内、膀胱穿孔和膀胱内脓肿都有报道，但发生率很低。 参考文献：1. 郭应禄,杨勇主编.尿失禁.济南:山东科学技术出版社, 2003,280-2842. 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一、肩袖的概念肩袖又名肌腱袖，是包绕在肱骨头周围的一组肌腱复合体，4块肌腱袖肌肉的肌腱与肩关节的关节囊相融合，加强关节囊，将肱骨头稳定于肩胛盂上，对维持肩关节的稳定和肩关节活动起着极其重要的作用。这4块肌腱分别为1.肩胛下肌：是一厚而呈三角形的肌肉，位于肩胛骨的肋面。起自肩胛下窝，经肩关节前面止于肱骨小结节。参与构成腋窝后壁的一部分，是臂主要的内旋肌，也使臂内收，同时有助于保持肱骨头在关节盂内。2.冈上肌：起自冈上窝，止于肱骨大结节上份，占据肩胛骨的整个冈上窝。协助三角肌使臂外展且参与构成肌腱袖。3.冈下肌：起自冈下窝，止于肱骨大结节中份，占据肩胛骨冈下窝的内侧3/4，并且部分被三角肌和斜方肌覆盖。其主要功能是使臂外旋、协助保持肱骨头在肩胛骨关节盂内。4.小圆肌：是一狭长的肌肉，起自肩胛骨外侧缘背面，止于肱骨大结节下份，完全被三角肌所遮盖。除与冈下肌相同功能外，还协助臂内收。这四块肌肉的肌腱的止点包绕整个肱骨头，如下图所示。这四块肌肉的肌腱的止点包绕整个肱骨头，如左图所示，其中橘色部分为肩胛下肌，绿色的为冈上肌，蓝色的是冈下肌，黄色部分是小圆肌。其触诊可如图：四指握住肱骨头，拇指置于肱骨小结节，食指位于大结节上份，剩余中指和无名指彼此紧贴，正好分别可触及冈下肌和小圆肌。二、诊断及鉴别诊断1.视诊：观察左右肩胛骨是否对称，肌肉有无萎缩，肩关节活动有无受限。2.触诊：触摸肌肉有无松弛或紧张，是否含有扳机点。3.力量测试：或徒手、或借用机器可测量部分肌肉的力量。4.特殊测试：（1）空罐实验——冈上肌：肩外展90度，然后内旋并向前30度，前臂旋前拇指尖向下。在此体位上，治疗师向下加阻，患者上抬抗阻。阳性－无力或疼痛；提示冈上肌腱病变、肩撞击综合征。（2）指离实验——肩胛下肌患者将手置于背部，手心向后。然后嘱患者将手抬离背部，治疗师适当给予阻，阳性－不能完成动作，提示肩胛下肌损伤。（3）Hawkins实验患者肩关节屈曲位90度，肘关节屈曲90度，前臂保持水平。治疗师用力使患者前臂向下致肩关节内旋，出现疼痛为试验阳性，阳性提示：肩袖肌腱撞击喙肩弓；肩前部疼痛提示撞击综合征；肩后部疼痛提示关节囊后部紧张。（4）Patte’s检查——冈下肌、小圆肌坐姿，屈肘90°，肩关节外展90°，外旋使手指或握拳朝上。治疗师用一只手阻抗其外旋运动（如图可以双肩同时做），一只手支撑患者肘部（也可以不做支撑）。阳性－患者肩部或肩胛骨出现疼痛，但仍保持部分肌肉力量保持外旋或无力维持外旋。冈下肌和/或小圆肌肌腱炎；如果手臂下垂，可能提示冈下肌和/或小圆肌肌腱断裂。三、治疗诊断出肩袖受损之后，接下来就要对患者进行治疗。治疗方法主要取决于肩袖损伤的类型及损伤时间。肩袖挫伤、部分性断裂或完全性断裂的急性期一般采用非手术治疗：休息，并于患肩外展、前屈、外旋位予石膏或外展架固定2-3周，对于疼痛肿胀的患者，予镇痛、止血、脱水、活血化淤等药物治疗，同时可辅以局部物理疗法（如微波、超短波）。对于疼痛剧烈者，可采用痛点封闭疗法。待伤后3-4周，即可进行肩关节功能锻炼。若非手术治疗4～6周仍不能基本恢复肩关节的外展活动，则需考虑手术治疗。手术治疗适用于完全性肩袖撕裂和非手术治疗不满意的肩袖部分撕裂者。无论手术治疗还是非手术治疗，系统的康复训练都相当重要，并应在康复治疗师指导下完成。（图片均来源于网络）

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