(作者 周冷潇,韩 涛 ) 在我国乙型肝炎最为常见,1~59 岁人群HBsAg 携带率约为7.18%,其次是丙型肝炎。肝炎病毒的母婴传播主要发生于HBV 和HCV 感染者。 1、HBV 的母婴传播及阻断 1.1 HBV 母婴传播的发生途径及机制 母婴传播可分为垂直传播和水平传播,其中垂直传播包括宫内传播、分娩传播及母乳喂养传播,水平传播主要指日常密切接触导致的传播,而母乳喂养及日常接触导致的传播也可称为产后传播。 宫内传播 宫内传播为妊娠期发生的母婴传播。其发生机制如下:(1)胎盘渗出:先兆流产或先兆早产时发生子宫肌肉收缩,严重者可致胎盘裂伤,导致母体血通过胎盘进入胎儿循环,从而导致胎儿宫内感染;(2)胎盘感染:HBV 可以感染蜕膜血管内皮细胞和绒毛腔间隙,进一步感染绒毛毛细血管内皮细胞,最终导致宫内感染;(3)外周血白细胞(PBL)或外周血单核细胞感染:在PBL 中已发现HBV DNA 和HBV 抗体的多种形式,妊娠时部分母体的PBL 可以通过胎盘屏障导致宫内传播的发生;(4)HBeAg 阳性:有报道称HBeAg 可以穿过人体胎盘屏障并感染胎儿;(5)遗传垂直感染:胎儿可由HBV 感染的卵母细胞或精子感染;(6)上行感染:带有HBV 的阴道分泌物上行至子宫内感染胎儿。 分娩传播 研究发现,HBV 感染的产妇所生新生儿在未进行预防接种的情况下,母婴传播发生率高达90% ,而在出生12 h 内给予乙型肝炎疫苗和免疫球蛋白进行预防接种,母婴传播发生率则<10% ,从而认为HBV 的母婴传播主要发生在分娩时,其机制主要是新生儿通过产道时暴露于含有HBV 的母体体液。此外,分娩时子宫剧烈收缩导致胎盘绒毛血管损伤,可致少量母体血进入胎儿循环,从而发生母婴传播。 产后传播 产后传播包括母乳喂养以及日常接触导致的传播:(1)母乳喂养传播:何佳英等研究发现,HBV 感染产妇乳汁中病毒载量与血清中病毒载量呈正相关,尤其当出现乳头皲裂、渗出等现象时,HBV 易通过血液混入乳汁而成为产后传播的主要途径;(2)水平传播:HBV 可能通过破损的皮肤、公用的牙刷或剃须刀等传播,在有口腔或消化性溃疡、糜烂性病变的情况下也可通过唾液传播。 1.2 HBV母婴传播的影响因素 母体高病毒载量 现在认为母体血清病毒载量是母婴传播的决定性因素。Zou 等发现,产前母体HBV DNA <106 拷贝/ml 者,接种免疫失败率0;母体内病毒载量越高,预防接种失败率也越大,当产前母体HBV DNA > 108 拷贝/ml时,预防接种失败率高达7.6% ,另有研究发现当产前母体病毒载量< 106 拷贝/ml(2×105 IU/ml)时,没有HBV 母婴传播的发生。 羊水感染 羊水感染是否会导致母婴传播尚待研究。妊娠早期羊水感染的主要来源是母体血清内HBV 颗粒通过胎膜进入羊水。母体血清HBV DNA >108 拷贝/ml 者,羊水HBV DNA明显升高,但与宫内感染没有具有临床意义的关联。 分娩方式 不同的分娩方式对HBV 母婴传播的影响尚无统一的意见。Yang等发现HBV 母婴传播主要发生于阴道分娩过程中,胎儿黏膜和母体体液或血液直接接触导致感染,因此认为择期剖宫产是预防母婴传播的有效措施。然而,Chen等在对不同分娩方式的新生儿进行联合免疫预防12个月后,发现其在HBsAg 水平上没有差异,证实分娩方式与HBV 母婴传播没有特异性关联。由于缺乏足够的数据支持,目前美国肝病学会(AASLD)不推荐择期剖宫产作为预防母婴传播的方法,但应尽量避免胎儿血采样、胎儿头皮电极插入等有创操作,以减少母婴传播的发生。 母乳喂养 有研究发现,在HBV 感染者的后代中,母乳喂养和人工喂养的新生儿的HBV 感染率相似,从而认为和出生时暴露于母体血液和体液的高危因素相比,母乳喂养导致母婴传播的风险微乎其微。AASLD 认为对HBV 感染的产妇,母乳喂养不是禁忌,我国指南也认为HBV 感染的产妇可在停药后母乳喂养。但专家认为乳头破裂出血或浆液性渗出可致新生儿暴露于感染剂量的HBV 之下,因此在母体乳头发生病变时应避免母乳喂养。 1.3 HBV 的母婴传播阻断 主动免疫,予新生儿注射乙型肝炎疫苗 第一代乙型肝炎疫苗为血源性,第二代即基因重组乙型肝炎疫苗是在酵母细胞内构建含有HBV DNA 片段的重组质粒,表达小HBV 表面蛋白,诱导超过95%的婴儿、儿童和青年人产生保护水平的HBV 抗体。该抗体的保护持续时间仍存争议,但普遍认为3~4 单位的单价乙型肝炎疫苗可以提供至少20年的保护。AASLD 推荐所有HBsAg 阳性的产妇所生新生儿出生后立即给予乙型肝炎疫苗和乙型肝炎免疫球蛋白进行联合预防接种。 被动免疫,予新生儿注射乙型肝炎免疫球蛋白 乙型肝炎免疫球蛋白是一种浓缩的预防HBV 入侵复制的被动免疫制剂,让人体被动地接受高效价的外源性抗体,可使机体迅速获得被动保护免疫力,在短期内迅速起效,中和并清除血清中游离的HBV,避免HBV 定位感染。如果单独用于HBV 暴露后预防,保护水平的抗体可持续3~6个月。 控制母婴传播高危因素,予母体行抗病毒治疗 如前所述,有研究发现当产前母体病毒载量< 106 拷贝/ml(2×105 IU/ml)时,没有发现HBV 母婴传播,因此AASLD 推荐应对产前体内病毒载量超过2× 105 IU/ml 的产妇进行抗病毒治疗,以降低母婴传播风险。目前可供HBV 感染者妊娠期使用的抗病毒药物有拉米夫定(LAM)[FDA妊娠C 类药物]、替比夫定(LdT)(FDA 妊娠B 类药物)和替诺福韦酯(TDF)(FDA 妊娠B 类药物)。关于三者预防母婴传播疗效的比较暂无数据可供参考,但考虑到药物的抗病毒效力、妊娠期使用的数据资料以及LAM 和LdT 相对容易耐药,首选TDF 用于预防母婴传播。目前认为HBV 感染者妊娠期间进行抗病毒治疗始于孕28~32周,对于处于免疫耐受期的产妇,停药时间没有确切数据支持。此外,抗逆转录病毒药物妊娠登记处提供的数据显示,没有证据表明孕期抗病毒治疗的产妇所生新生儿出现不良后果,剖宫产率、产后出血率和肌酸激酶升高率未因妊娠期间抗病毒治疗升高。由此可认为,没有证据证实在妊娠期和哺乳期使用抗病毒药物对母体和胎儿有害,但综合权衡暴露于抗病毒药物对胎儿未知的长期风险,AASLD对于母体HBV DNA <2×105 IU/ml、母婴传播发生几率小的HBV 感染产妇,不推荐进行抗病毒治疗。 2、HCV 的母婴传播及阻断 2.1 HCV 母婴传播的发生途径及机制 导致婴幼儿感染HCV 的最主要因素为母婴传播,现有数据显示母婴传播发生率从1.8%~ 8%不等,不超过10%。HCV 母婴传播的发生途径与HBV相仿,主要包括宫内传播、分娩传播及产后传播。 宫内传播及分娩传播 对于感染HCV 的产妇,至少1/3 的新生儿在妊娠期感染HCV,Mok等在新生儿出生后24 h 内检测血清HCV RNA,证实可能存在HCV 宫内传播,发生机制主要为胎盘感染。Delamare等研究发现羊水中几乎不含HCV,认为HCV 可能直接通过胎盘发生母婴传播。目前HCV 穿越胎盘的具体机制尚不清楚,McDonagh等认为胎盘上有一些潜在位点,可供病毒粒子自由穿越,而胎盘上已检测出一些HCV 受体和进入辅因子的表达,表明HCV 或可以直接感染胎盘细胞。 产后传播 HCV 很少发生产后传播。产后传播的传播途径有:(1)母乳喂养传播:HCV 感染产妇母乳喂养是否会发生母婴传播始终存在争议。有研究认为,虽然在人类乳汁中可检测到HCV RNA,但其浓度很低,不足以感染新生儿,且有理论认为胃液或可灭活HCV;(2)水平传播:HCV 可通过经皮接触含有HCV 的血液或体液的物品传播,包括共用个人卫生用品(牙刷、剃须刀、毛巾等)和食物(口香糖等)。由于这些可能的传播途径在日常生活中常见,其发生水平传播的可靠性很难证实。 2.2 HCV 母婴传播的影响因素 高危因素(1)母体高病毒载量:母体病毒载量对母婴传播的确切影响尚无定论。Checa等研究认为和未发生母婴传播的母体相比,发生母婴传播的母体体内病毒载量是前者的10 倍,但差异并无统计学意义(P=0.0961)。Ohto等发现,母体血清HCV RNA <1 ×105 拷贝/ml 者,很少发生母婴传播,但有很多高病毒载量的产妇所生新生儿没有发生母婴传播,以及极少数报道HCV 未检出的产妇所生新生儿发生了母婴传播;(2)合并HIV 感染:有研究显示,HCV 合并HIV 感染的产妇发生HCV 母婴传播的几率是不合并HIV 感染者的2.8倍;(3)侵入性操作:胎儿头皮监测等侵入性操作增加了胎儿暴露于含有HCV 母体血液的几率,从而促使母婴传播的发生。 潜在风险因素(1)母体外周血单个核细胞感染HCV;(2)分娩前破膜时间超过6h;(3)阴道分娩时新生儿暴露于母体血液,这些因素或促使新生儿暴露于含有HCV 的母体体液,从而提高HCV 母婴传播发生率。 其他影响因素(1)HCV 基因分型:大多数研究未能明确HCV 基因型与母婴传播的关系,但Lin等发现HCV1B型与3a 型更容易发生母婴传播,而Checa等认为最容易出现母婴传播的是HCV1a 型;(2)母体肝细胞损伤;(3)分娩时大量失血;(4)阴道分娩:分娩方式是否与HCV 母婴传播的发生有关饱受争议,这些争议可能与大部分研究没有分析母体高病毒载量与择期剖宫产发生率的相关性有关;(5)母乳喂养:目前认为感染HCV 的产妇母乳喂养不会增加母婴传播的发生率,但如果产妇合并HIV 感染或出现乳头出血或创伤应停止哺乳,因为这会导致新生儿暴露于HCV;(6)性别因素:有研究发现HCV 母婴传播更容易发生于女婴,其在女婴的发生率是男婴的2 倍,但在其他研究中没有类似发现。 2.3 HCV 的母婴传播阻断 和HBV 不同,目前尚无确切可用的HCV 疫苗或免疫球蛋白进行预防接种。治疗HCV 感染的标准治疗方法包括聚乙二醇干扰素和利巴韦林,以及最近研发的针对HCV 生活周期中病毒蛋白靶向特异性治疗的小分子化合物。其中利巴韦林(FDA 妊娠X类药物)妊娠禁用,聚乙二醇干扰素(FDA 妊娠C类药物)也不适于妊娠期使用;小分子化合物即抗HCV 的直接抗病毒药物包括多种蛋白酶抑制剂和聚合酶抑制剂。蛋白酶抑制剂有望用于妊娠期间控制母体病毒载量,从而减少HCV 母婴传播的发生,但仍需进一步研究确认其对人类胎儿的安全性。目前蛋白酶抑制剂是否会进入人体乳汁尚未得知,为防止蛋白酶抑制剂对新生儿的潜在危害,不建议在用药时哺乳。 3、思考与展望 综上所述,妊娠合并HBV 感染可依据产妇体内病毒载量考虑给予抗病毒治疗,同时所生新生儿在出生后应立即注射乙型肝炎疫苗和乙型肝炎免疫球蛋白进行预防接种,以实现HBV 的母婴阻断;对于妊娠合并HCV 的产妇,目前可以考虑试用直接抗病毒药物进行抗病毒治疗,但尚无确切可靠的方法对HCV 感染产妇所生新生儿进行预防接种。相信随着对HBV 和HCV 的进一步探索和发现,将使得实现肝炎病毒母婴阻断成为可能。 摘自:《临床肝胆病杂志》第32卷第6期2016年6月
原创 肝博士杂志 抗结核药物大多可以引发肝损伤。治疗方案个体化,使患者最大受益是任一疾病治疗的最高原则,也是循证医学的核心内涵。抗结核病治疗避免肝损伤是这一原则的具体实践,其个体化方案主要包括以下几种情况。 无肝损伤和潜在损肝因素 采用常规抗结核治疗方案,注意监测肝功能。这类人群一般情况下较少发生肝损伤。但部分有遗传过敏体质和年龄偏大以及长期嗜酒的患者,发生肝损伤的可能性较大,应更加重视监测。 已有肝损伤或正在接受保肝治疗 已有肝损伤或正在接受保肝治疗者,抗结核治疗方案应当尽量减少有明确肝损伤药物的联合,比如不选择利福平与雷米封和吡嗪酰胺等联合等。 同时应当继续或加强保肝药物复方甘草酸苷、还原性谷胱甘肽、双环醇等的应用。并严密监测肝损伤指标,一旦发生严重肝坏死,或有肝功能衰竭的迹象,就应立即停药有肝损伤的所有抗结核药物,首先保证肝功能恢复正常,再试着逐渐应用利福平等药物。 合并乙肝和丙肝病毒感染 患者如果合并乙肝和丙肝病毒感染,也应当加强肝功能检查,无论肝功能是否正常,乙肝慢性感染者应同时用核苷(酸)类抗病毒治疗,如拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦等,并明确可以控制病毒的复制。由于干扰素抗病毒治疗副作用较多,不建议选择为抗病毒治疗。因此,合并丙肝病毒感染者,考虑宜在抗结核治疗结束盾进行。 关于抗结核药物所致肝损伤的诊断和处理中华医学会结核病分会已经发个专家建议,《建议》对肝损伤的检测指标和药物选择等提出了具体且详细的意见,可作为个体化治疗方案的重要参考。
复旦大学附属金山医院 王金德 新加坡卫生部制定了有关结核病预防、诊断及管理的指南,以指导新加坡医生及患者在循证医学的基础上进行结核病的诊疗。 结核病的临床诊断 * 不明原因咳嗽3周以上,须考虑肺结核病的可能。 * 不明原因咳嗽3周以上,须进行修补X线检查。 * 咳嗽伴胸部X线异常者,常常按照肺部感染接受经验性抗菌药物治疗。由于氟喹诺酮类可能掩盖或延误肺结核病的诊断,应避免使用此类抗菌药物。 * 应督促初级保健机构的执业医师及时将疑诊结核病的病人向结核病防治机构或有结核病诊治经验的专家转诊。 * 疑诊肺结核病人须留取2份痰标本,其中1份为清晨留取,进行痰涂片结核菌镜检及结核菌培养。 * 对于难以留取痰液者,如儿童或中风患者,应当考虑其他办法取得痰液,如诱导痰、胃液灌洗等。 * 对于患有肺外疾病者,应当进行胸部X线检查,以确定有无合并肺结核;同时进行痰液检查,以确定是否具有传染性。 * 对新诊断肺结核病人,须排查HIV感染和糖尿病。 结核病影像学 * 胸部X线阳性,提示活动性肺结核*或非活动性肺结核**,应立即进行进一步评估,包括2份痰液,行涂片检菌及培养。 * 需要进行接触者调查或活动性结核病评估时,可以对孕妇进行胸部X线检查(铅版防护)。 结核病实验室诊断 * 所有结核病疑诊病人,无论痰涂片结果如何,均需进行相关标本分支杆菌培养。 核酸扩增试验(NAATs) * 在新加坡,对于肺结核,如果临床、影像学、流行病学特征一致支持诊断,痰液核酸扩增试验不作为常规项目。 * 对于怀疑存在多药耐药结核病(MDR-TB)患者,可以采取呼吸道标本进行快速分子生物学试验,作为初始检验,如Genotype MTBDRplus、Xpert MTB/RIF。 * 经Xpert MTB/RIF检测发现存在rpoB基因突变,在经药物敏感性表型试验证实之前,可以作为存在多药耐药结核病(MDR-TB)的替代证据。 * 对于肺外结核,临床高度疑诊时,采取适当的体液或组织标本进行核酸扩增试验有助于明确诊断。 腺苷脱氨酶(ADA) * 胸腹水ADA检测有助于结核病诊断*。不推荐进行痰液ADA检测诊断肺结核**。 肺结核治疗方案 6个月标准化疗方案 6个月标准化疗方案,是肺结核的可选方案,包含2个月强化治疗(乙胺丁醇、异烟肼、利福平、吡嗪酰胺)及4个月维持治疗(利福平、异烟肼)。 9个月化疗方案 对于不能耐受吡嗪酰胺的患者(如老年人、肝病患者),可采用9个月化疗方案,包含2个月的乙胺丁醇、异烟肼、利福平治疗及7个月利福平、异烟肼治疗。
原创 牛俊奇,等 1及时接受相对应的治疗 必须从源头上控制病情进一步恶化,防止肝硬化向失代偿方向发展。如:慢性乙型、丙型肝炎患者给予相应治疗,酒精性肝病患者必须禁止饮酒等,改善患者肝功能。 2预防肝硬化患者出现合并感染 肝硬化患者一旦合并感染急性甲型、乙型或丙型肝炎病毒,肝功能受损程度加剧,病死率明显升高。因此,肝硬化患者有必要接种疫苗来防止肝功能失代偿的发生。接种乙型肝炎疫苗是预防HBV感染的最有效方法,但目前尚无有效疫苗可实现丙型肝炎的预防,因此控制传播途径对预防丙型肝炎病毒的感染至关重要。另外,肝硬化患者在冬天要格外注意保暖,同时注射相应疫苗(如流感、肺炎、带状疱疹、水痘等疫苗)来预防流感、肺炎等情况的发生。 3防止药物加重肝损伤 肝硬化患者在同时并发其他疾病时,常需要服用多种药物,此时应格外慎重用药,注意药物毒性增加或者用药过量带来的副作用,原因有以下几方面: (1)肝硬化患者出现门静脉高压时,由于压力原因供给肝脏的血流被分流,肝脏的血液供应会相应减少。 (2)病情严重时,肝硬化患者血液里面的白蛋白水平下降,由于白蛋白是药物的运载体,这使得血液中游离药物浓度变高。 (3)肝硬化患者常伴有腹水和水肿,腹水和组织间液中有部分药物溶解,血中药物浓度相对下降。 (4)肝硬化患者常并发门静脉高压性胃病,药物的吸收效果受到影响。 (5)肝硬化患者的细胞色素P450酶系的功能下降,其对药物的灭活功能受到影响,致使血中药物浓度升高。 (6)有些肝硬化患者会出现胆汁分泌异常,药物经胆汁向肠道排出受到阻碍,使药物浓度增强。 (7)也有的肝硬化患者合并肾功能异常,药物不能被机体排除代谢,血药浓度升高。 上述诸多因素,会使药物疗效增强或下降,与此同时毒性也会增加,因此要在用药的时候进行合理选择。在我国,肝病患者使用多种药物来进行治疗,不过到目前为止,公认相对安全有效的是含有水飞蓟类的药物。其他药物如甘草酸以及甘草酸制剂,虽在临床上广泛使用,但对肝硬化患者最好慎重使用,因为它会伴有钠潴留、水肿加重、高血压、钾丢失等副作用。此外,大部分使用镇静剂和降血脂药物的肝硬化患者是相对安全的。 4避免门静脉高压的持续存在 肝硬化患者往往伴有门静脉压力增高,若肝静脉压力梯度>10 mm Hg,则为门静脉高压,原因正是肝脏内的血液流通不畅。而门静脉高压出现后,常导致上消化道出血和腹水等并发症。因此对肝硬化患者而言,控制门静脉压力是十分关键的。 (1)非选择性的β-肾上腺素能受体阻滞剂的使用。其中普萘洛尔(又名心得安)研究最为广泛,疗效相对确切稳定,因此此类药物的使用将有效减少肝硬化患者上消化道出血的发生。 (2)在我国,相关研究指出含有丹参、当归等的中药可以显著改善肝脏循环,降低门静脉压力,疗效确切。 (3)改变生活习惯。肥胖是加重肝硬化患者门静脉压力又一重要原因,肝硬化患者应该适当体育锻炼,减少体质量。 (4)食用绿色天然的抗氧化食物。富含抗氧化成分的食物有降低门静脉压力的效果。常见的有富含维生素C的新鲜水果、蔬菜等,此外,适当食用黑巧克力也可降低门静脉压力。 (5)肝硬化患者必须严格禁酒,酗酒不仅使肝硬化患者的病情恶化,肝功能严重下降,而且使门静脉压力升高,增加消化道出血危险。 (6)门静脉高压肝硬化患者极少数会出现门静脉血栓症状,一旦这种紧急情况发生,应该及时治疗,防止意外发生。 本文刊载于《临床肝胆病杂志》第32卷第6期—述评
2016-06-14 肝博士 有不少朋友在身体不舒服的时候会选择用中药来调理,但是值得注意的是,中药里有三种中药是非常伤肝的,使用不当还会导致肝病发生,一起来详细了解下。 土三七:养肝不成毁肝脏 土三七是一种中草药,有人认为此药可以养肝强身。将土三七研磨成粉服食,可以治疗肝病。但是这种中草药并非中医理论上的三七草药。 传统意义上的三七属五加科人参属,以根、根状茎入药,无毒,是名贵中药材,而土三七却是菊科植物,本身含有吡咯烷生物碱成分。 长期食用可造成肝小静脉的内皮细胞损伤,并导致肝小静脉阻塞,而且损害形成后,常常难以逆转,非常危险。 何首乌:使用不当肝损伤 何首乌是民间传说的一种滋补中药,食用何首乌可以白发变黑,养肝护肝。 生何首乌具有解毒、消痈、润肠便的作用。但是生何首乌里含有一种蒽醌衍生物大黄酚,这种衍生物对身体具有一定的毒性作用,过量会对肝造成损害。 乙肝患者如果过度食用何首乌,可能会出现黄疸、转氨酶升高症状。对于病情的恢复是没有好处的。 一般医院、药房提供给患者的何首乌大多是“制何首乌”,也就是熟的何首乌,它有乌须发、壮筋骨、固精气、益精血等功效。 八角茴香:长期食用致肝癌 很多人不但将八角茴香作为调味料,也将其当做一种补肝中草药。但是青八角保存不易,加工繁琐。 市面上的八角一般都是采用工业化的加工方法加工而成,含有有毒物质。长期使用会造成肝脏损伤,甚至会导致肝癌。
2016-06-11 汗哥 感染时间 当季,正是疱疹性咽峡炎和手足口病的流行季,有人就问了,疱疹性咽峡炎不就是手足口病吗?不,没这么简单! 国内的第八版《儿科学》(五年制)和第三版《儿科学》(7-8 年制)教材中还是认为,「疱疹性咽峡炎」是一种特殊类型的「急性上呼吸道感染」。 疱疹性咽峡炎主要由柯萨奇病毒 A 组病毒感染所致,高危人群主要是 1~7 岁的小儿,一年四季均可发生,一般 4~7 月为发病的高峰期。潜伏期约为 2~4 天,常突起发热,热度高低不一,最高可达 40℃ 以上,一般持续 2~4 天,偶可引起热性惊厥。疱疹破溃后会引起咽峡部疼痛或甚「满嘴疼痛」、厌食或拒食,可伴有流涎、呕吐、头痛、腹痛或肌肉痛等症状。 在大多数情况下,疱疹性咽峡炎预后良好的,呈自限性,自然病程一般为 4~6 天,很少会持续 2 周,偶尔会并发腮腺炎。 图 1 咽峡部的疱疹 图 2 图 3 图 4 图 2~4 示手掌、脚底部皮疹 然而,引起疱疹性咽峡炎的病毒除了柯萨奇病毒 A 组(1~10、12、16、22 型,其中 A16 也是手足口病的主要元凶)外,可能还有 B 组 1~5 型(相对少见)和埃可病毒 3、6、9、16、17、25、30 型参与其中。台湾的研究还发现约 10% 儿童发生症状性 EV71 感染也可表现为疱疹性咽峡炎。而 EV71 是重症手足口病(可能会发生严重的脑干脑炎和神经源性肺水肿)的极恶元凶。 疱疹性咽峡炎就是手足口病吗? 我们可以看看下图来比较一下疱疹性咽峡炎和手足口病的病原到底有没有区别。 图片来源:《诸福棠实用儿科学(第 8 版)》P900 上图中红色框内的即均可导致疱疹性咽峡炎和手足口病的病毒,很很多重叠交集之处。但是,可以引起疱疹性咽峡炎的病毒并不一定都可以导致手足口病,而手足口病不一定都有疱疹性咽峡炎。 然而,部分手足口病的确可能只表现为疱疹性咽峡炎,而至始至终就是没有出现皮疹。从这个角度来说,疱疹性咽峡炎可能就是手足口病的一种特殊类型,我国卫生部的指南明确指出:无皮疹病例,临床不宜诊断为手足口病。 也就是说,没有出现皮疹而仅有口腔疱疹的,建议诊断为「疱疹性咽峡炎」,如果在此基础上又出现皮疹了,则建议诊断为「手足口病」。 那疱疹性咽峡炎和手足口病需要鉴别吗?鉴于鉴别的意义不大,但建议疱疹性咽峡炎都按手足口病来对待处理,因为,疱疹性咽峡炎和手足口病一样,传染性太强,而且传播途径多种多样,不论是携带者和患者都可成为传染源,虽然主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播,但亦可因间接经手、毛巾、水杯、衣物、玩具、碗筷、奶瓶、奶嘴、床上用品、医疗器械等传播,流行很快,故多在托儿所、幼儿园等幼托机构中造成流行。 疱疹性咽峡炎暂无特效疗法,病程多呈自限性,做好健康宣教,一般对症处理即可,最最重要的,还是如何早期识别重症病例! 具有以下特征,尤其 3 岁以下的患儿,有可能在短期内发展为危重病例,应密切观察病情变化,最好及时就诊,进行必要的辅助检查和及早予以相应的处理措施。 (1)持续高热:体温(腋温)>39℃,常规退热效果不佳,或高热持续>48 h; (2)神经系统异常:精神萎靡、嗜睡、呕吐、头痛、易惊、情绪激动或烦躁不安、肢体抖动或肌阵挛、颈项强直、眼球震颤、无力、站立或坐立不稳等,极个别可能会出现食欲亢进; (3)呼吸异常:呼吸增快、减慢或节律不正常,如安静状态下(体温正常时)5 岁以上儿童>30 次 / 分钟、1 岁~5 岁>40 次 / 分钟、2 月~12 月龄>50 次 / 分钟、新生儿~2 月龄>60 次 / 分钟视为呼吸增快,则需警惕神经源性肺水肿; (4)循环功能障碍:出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹,心率增快或减慢、血压升高、毛细血管再充盈时间延长(>2 秒)等; (5)外周血白细胞计数升高:血常规中白细胞(WBC)值超过 15×109/L,除外其他感染因素; (6)血糖升高:出现应激性高血糖,血糖大于 8.3 mmol/L。 疱疹性咽峡炎可以认为是一种特殊类型的上呼吸道感染,但传染性很强,流行很快,可视为一种非「流感」却神似「流感」。疱疹性咽峡炎不一定就是手足口病,但也可认为是一种特殊类型的「手足口病」,时刻应提高警惕,提高早期识别重症病例的能力,EV71 感染重症病例甄别的关键是密切观测患儿的精神状态、有无肢体抖动、易惊、皮肤温度以及呼吸、心率、血压等,并及时记录。只要早发现、早诊断,早期识别危重信号,及时就诊,合理治疗,一般都可顺利康复。 参考文献 1. 桂永浩,薛辛东,《儿科学》(七八年制,第 3 版)(人民卫生出版社) 2. 王卫平主编,《儿科学》(五年制,第 8 版)(人民卫生出版社) 3. 胡亚美、江载芳、申昆玲,等.《诸福棠实用儿科学》(第 8 版)(人民卫生出版社) 4. 卫生部手足口病临床专家组,《手足口病诊疗指南(2010 年版)》 5. 卫生部手足口病临床专家组,《肠道病毒 71 型(EV71)感染重症病例临床救治专家共识(2011 年版)》 6. WHO(2011):A Guide to Clinical Management and Public Health Response for Hand, Foot and Mouth Disease (HFMD)
原创 2016-06-08 肝博士杂志 说起乙肝病毒大家都会觉得它是个恐怖的存在,对人体的破坏大,传播能力强,人们对其都是避而远之。 HBV传播主要有三大渠道,一是通过血液传播、母婴垂直传播、性行为传播。此外,“生活中的密切接触”可传播乙肝, “密切接触”就不是一般的接触,它包括共用牙具、刮脸刀、月经血及伤口处理不好等可能引起HBV的传播,其实质还是通过血液传播。 消化道不能传播乙肝病毒 消化道不适合HBV的生存,它是“嗜肝病毒”,从血液侵入人体就直奔肝脏,在那儿生长,繁育后代,并释放血液里。消化道可能存在抵抗HBV的物质(如分泌型抗体等),所以不适合HBV生存,学者们多次进行实验,给猩猩服用含有HBV的食物都不能感染成功,直接向其胃肠注入HBV,还是不能使猩猩感染。 但就餐者的口腔黏膜如有轻微的玻损(自己不能察觉),HBV进入口腔后从破损黏膜处乘机钻人血液中,构成感染。说到底,HBV还是通过血液感染的,不是消化道感染的。即使如此,这种因进餐感染HBV的情况终究还是少见。 呼吸道也不能传播乙肝病毒 如果呼吸道能传播乙肝病毒,那想想就恐怖,HBV不能通过呼吸道传播。HBV的抵抗力特强,能够生活在空气中,健康者呼吸进这种空气,HBV可能通过呼吸道黏膜侵入人的血液中。上世纪八十年代初我国对此进行了研究,他们乙肝病人的病房中收集到8份空气,竟然有4份空气中被检测到了HBsAg,认为吸入这种空气有感染HBV的可能。 国外学者曾分析一起乙肝的爆发流行,也认为是HBV污染空气造成的。我国广东有人曾采集医院门诊、病房、检验室、医护办公室、乙肝带毒者家庭、电影院、花圃等处空气样本94份,发现17份样本的HBV标志物阳性,用电子显微镜观察还看到了完整的HBV颗粒;有人检测乙肝带毒者打出的喷嚏,其中43%含有HBV。 这几个报告只是提示了一些现象,但缺乏科学证据证明HBV会通过呼吸道传播,也无呼吸道传播乙肝的可信性报告。国外的研究者曾用含有HBV唾液的氕溶胶接种到黑猩猩和长臂猿的鼻腔或口腔表面,都没有使它们感染HBV,许多医学家在人体观察,也不能证明HBV会通过呼吸道传播。 我们的呼吸道黏膜是人体非常重要的一道防线,它就是人体的“呼吸道屏障”,HBV在它面前是无能为力的,即使HBV真的能进入呼吸道,它也难于侵入人体血液,呼吸道黏膜分泌黏液,其中含有分泌型抗体或其它抗HBV物质,HBV难于突破这道防线。 从上述我们可以看出乙肝病毒虽然能耐大,但是也并非无所不能,它的传播途径少,可控制可预防,病毒量也能控制到正常水平。
J Hepato: 根据一项发表于《肝病学杂志》的研究结果,酒精摄入(包括轻至中度)与丙型肝炎相关肝硬化患者的肝细胞癌(HCC)风险升高相关。 比利时布鲁塞尔自由大学胃肠科、肝脏和消化道肿瘤科Christophe Moreno博士及其同事指出,“由于酒精摄入和病毒未清除,患者发生肝癌的发生风险升高”。 研究人员进行了一项前瞻性研究,使用来自比利时肝脏研究协会HCV相关肝硬化登记处的患者数据,收集并回顾了192例肝硬化失代偿期丙型肝炎患者的酒精摄入、病毒清除、肝癌发生率、肝硬化失代偿和死亡率数据。 “可用数据表明,丙肝相关肝硬化患者在获得病毒清除后仍然存在肝癌发生的风险。此外,相比于未感染的患者,获得SVR的患者因肝脏相关的原因的死亡风险更高。我们旨在考察酒精摄入和病毒清除对HCV相关肝硬化患者合并症发生风险的作用,”研究人员写到。 74例患者饮酒,中位饮酒量为15g/天,68例患者达到了HCV病毒清除。随访期间,33例患者发生HCC,53例患者至少发生一次失代偿事件,39例患者死亡,其中,28例死于肝脏相关原因。 饮酒的患者中,未罹患HCC的患者与罹患HCC的患者的酒精摄入量为:10g/天vs. 20g/天(P =0.6),表明酒精摄入量与肝癌发生风险升高相关。因此,研究者针对戒酒者和饮酒者(不论每天的饮酒量)进行了分析。 戒酒患者的5年HCC累计发病率为10.6%(95%CI, 4.6-16.6),而饮酒患者的数据为23.8%(95% CI, 13.5-34.1)。病毒清除患者的5年HCC累计发病率为2% (95% CI: 0-5.8),病毒未清除患者的数据为21.7%(95% CI, 14.2-29.2)。 不饮酒且病毒清除的患者发生HCC的风险最低(0%),其次为饮酒但病毒清除的患者(6.2%; 95% CI, 0-18.4)以及不饮酒但病毒未清除者(15.9%; 95% CI, 7.1-24.7),饮酒且病毒未清除的患者发生肝癌的风险最高(29.2%; 95% CI, 16.5-41.9)。 多变量分析表明,病毒未清除和饮酒均与HCC发生风险相关(HR = 3.43; 95% CI, 1.49-7.92)。 研究人员得出结论,轻至中度饮酒升高HCV相关肝硬化患者的HCC风险。因此,应该强烈建议丙肝相关肝硬化患者拒绝酒精摄入,且患者护理应该包括一些戒酒措施。 医脉通肝病编译自:Alcohol intake increases risk for HCC in patients with HCV-related cirrhosis. Healio. 2016. May 23.
对于乙肝患者而言,戒除烟酒对降低肝癌风险有很大的帮助,但是新的威胁也在不断出现。研究人员发现肥胖、糖尿病、不健康饮食导致的脂肪肝和久坐的生活方式都是影响肝癌发生的危险因素。 发表在《Hepatology》上的一项近期研究显示,慢性肝炎患者若存在肥胖和脂肪肝,其肝癌的发生风险升高1.5到4.5倍;乙肝患者若同时罹患糖尿病,则其肝癌风险升高2-3倍。 这警示了个体的生活方式和体重关乎个体的生命长短。有些患者不免会认为,病毒载量低或者肝脏检测未显示损害则肝癌风险低,但是,久坐和暴饮暴食对肝炎患者同样具有危险性。 一般而言,大多数肝癌从病毒性肝炎发展而来,存在严重的肝脏瘢痕(肝硬化)。但是研究发现越来越多的肝癌患者并未感染乙肝,而是患有脂肪肝或糖尿病。乙肝患者若患有脂肪肝或糖尿病,会导致肝癌风险飙升。 个体不能控制病毒载量或者乙型肝炎感染,但是可以掌控和决定合理的饮食和锻炼。 多摄入水果和蔬菜 研究一致认为,摄入过量脂肪和糖类会显著升高乙肝和丙肝患者的肝癌风险,摄入大量蛋白质和脂肪可发展为脂肪肝(当来自不健康饮食的脂肪占据肝脏成分的10%时,可导致脂肪肝的发生)。 Hepatology上发表的一篇近期文章中写道,“越来越多的证据表明,坚持健康的饮食对延迟高危人群肝癌的发生有一定的作用。” 研究表明,增加水果、蔬菜和膳食纤维的摄入可以降低肝癌发生的风险。意大利的一项研究发现,食用水果、牛奶/酸奶、白肉和鸡蛋的肝炎患者,其肝癌的发生率降低了50%。 喝点咖啡 无论是否患有肝炎,过多的酒精摄入都会升高肝癌的发生风险,而研究人员发现,咖啡有助于预防肝癌的发生。一项纳入多个民族人群的研究表明,每天饮用两杯或以上的咖啡可以预防肝癌的发生。 坚持锻炼 运动可以减少肥胖和糖尿病,从而减少乙肝患者的肝癌发生风险。实际上,很多研究表明,在预防肝癌方面,运动可能比健康的饮食发挥了更大的作用。 台湾的一项大型研究和美国的一项研究发现,经常锻炼的人肝癌发生率降低,每周步行或运动7小时及以上的人肝癌死亡率降低70%,而对肝癌患者而言,即使每周运动3小时也有助于减少炎症发生和肝癌的死亡率。 很多慢性乙肝患者感到疯狂失控,因为这种感染不能被感知和治愈,让人感到无助和紧张。但是患者可以控制自身的饮食和运动情况,选择权掌握在自己手中。 〈医脉通肝病编译自:Want to Avoid Liver Cancer? There Are Things You Can Control .Hep B Blog.〉
自身免疫性肝病(AILD)的检出和诊断率逐年提高,并已成为肝脏炎症性疾病的研究热点。本文归纳了近年来AILD诊疗的最新进展,重点介绍较为确切的诊断方法、难治性AILD替代治疗方案的选择,为临床医生对该类疾病的诊治提供帮助。 作者 南京医科大学第一附属医院感染病科 艾月梅 自身免疫性肝病(Autoimmune liver disease,AILD)是以肝脏为相对特异性免疫病理损伤器官的一类自身免疫性疾病,主要包括自身免疫性肝炎(AIH)、原发性胆汁性胆管炎(PBC)、原发性硬化性胆管炎(PSC)以及这三种疾病任意两者之间的重叠综合征(OS)。随着该组疾病检出率的不断提高及对其病因、发病机制认识的不断深入,AILD 诊治方面取得一定进展。本文就AILD近年国内外文献诊疗进展作一综述。 1 自身免疫性肝炎(AIH) AIH 的诊断主要依据综合/ 简化诊断积分系统、肝脏特征性病理变化、高免疫球蛋白血症等。明确AIH 诊断的同时需排除各类病毒性肝炎、非嗜肝病毒感染、药物性肝病、酒精性肝病、寄生虫性肝病、遗传代谢性疾病、甲亢相关肝损害、血液系统疾病、布加综合症等。诊断积分系统敏感性、特异性均较高,综合诊断积分系统在AIH疑似病例更有优势,而简化诊断积分系统因参与评分指标少更获临床青睐。Czaja在一项435 例不同肝病患者的队列研究中,比较AIH 综合诊断积分系统与简化诊断积分系统敏感性及特异性,发现前者较后者有更高的敏感性(100% & 95%),而后者较前者有更高的特异性(90% & 73%),对于临床不典型病例,Czaja 建议使用综合诊断积分系统。为进一步评估AIH诊断积分系统对中国患者准确性,Qiu在一项405 例肝病队列研究中,也证明了简化诊断积分系统在中国AIH患者中具有良好的敏感性(88%)和特异性(87%)。deBoer比较63 例AIH患者肝脏病理结果与62 例未治疗慢性病毒性肝炎肝脏病理,结果发现界面性肝炎、淋巴-浆细胞富集、肝细胞呈“玫瑰花环”样改变和穿入现象在AIH 具有更大的病理诊断意义。Manns MP et al[8]研究急、慢性肝病患者(除外肝硬化)血液中免疫球蛋白,发现伴高免疫球蛋白血症者,尤其是高免疫球蛋白G(immunoglobulin G,IgG)水平应高度怀疑AIH,而同时具有免疫球蛋白A(immunoglobulin A,IgA)、免疫球蛋白(immunoglobulin M,IgM)升高者则不予考虑。张敏等检测AIH 组与PBC 组IgG4 水平,发现AIH 组IgG4 显著高于PBC 组。 泼尼松联合硫唑嘌呤(Azathioprine,AZA)为AIH 一线治疗,然而对于应答不佳患者替代治疗方案选择及替代药物的疗效仍是亟待解决的问题。Manns MP进行了一项关于AIH 替代治疗药物多中心随机双盲对照研究,认为布地奈德联合AZA 较传统联合治疗方案能更快诱导缓解,糖皮质激素副作用明显减轻,可作为AIH的一线治疗。Than NN对17 例经他克莫司联合氢化泼尼松治疗的难治性Ⅰ型AIH 患者,跟踪随访发现,经治1 年后患者IgG、天冬氨酸转氨酶(AST)水平有明显改善。2015年欧洲肝病学会(EASL)发布AIH 诊治指南,指南中强调对AIH 应答不佳的患者,可加大泼尼松龙和AZA 剂量,对泼尼松、AZA 不耐受者可分别予布地奈德、吗替麦考酚酯(MMF)替换。轻度AIH 或AZA 不耐受者可考虑泼尼松龙单药治疗。 2 原发性胆汁性胆管炎(PBC) PBC 的诊断一直以2009 年美国肝病研究学会(AASLD)实践指南为准,指南指出抗线粒体抗体(AMA,M2 亚型为主)最具特异性和敏感性。然而,近年来AMA 阴性的PBC 也逐渐被认识。早在1997 年,Van Norstrand MD 认为血清AMA/AMA-M2 的效价及阳性与否与疾病的严重程度无相关关系,当AMA、AMA-M2 阴性,而有胆汁淤积表现时应高度怀疑PBC,并建议及时行肝穿刺病理学检查以确诊。Tanaka在2002年亦提出AMA阴性PBC患者与AMA阳性PBC 患者有同等的治疗需求。王绮夏等报道208 例PBC患者,其中AMA阴性者30 例,AMA 阴性与AMA 阳性PBC 患者在—般情况、临床表现、体征、肝功能和肝组织学特征均无明显差异。但AMA 阳性PBC 组患者γ-球蛋白、IgG、IgM和IgA明显升高。同样刘卫英等亦研究50 例AMA/AMA-M2 阴性与51 例AMA/AMA-M2 阳性PBC患者,比较发现前者在临床表现、生化、影像学及病理学特征等方面与后者基本相似,认为AMA/AMA-M2 阴性PBC患者应得到重视,有PBC临床表现,但AMA/AMA-M2 阴性时需及早病理诊断以确诊并及时治疗。 熊去氧胆酸(UDCA)是美国食品药品管理局(FDA)批准用于PBC 治疗的唯一药物,2009 年美国肝脏病学会PBC 实践指南中提到:肝脏酶学异常的PBC 患者无论其组织学分期如何均推荐口服UDCA(13~15mg?kg-1?day-1),UDCA 的应答决定PBC患者的预后,应答标准的选择及UDCA 应答不佳PBC 患者的治疗等为目前的研究热点。目前应答标准包括巴黎Ⅰ/Ⅱ、巴塞罗那、鹿特丹、多伦多等标准,Corpechot认为巴黎Ⅱ标准能更好预测早期PBC 患者对UDCA应答的远期预后。贾继东等认为影响UDCA应答欠佳的因素有:以瘙痒、乏力相关症状就诊、自身免疫特征较多、肝脏生物化学指标明显异常。为研究UDCA应答不佳患者的替代治疗方案,英国伯明翰大学肝病中心的Hirschfield 博士与多国学者共同完成了一项随机双盲对照研究,提示奥贝胆酸(OCA)用于UDCA 应答不佳的PBC 患者治疗有一定疗效,有望成为PBC 治疗的新药。美国学者Tsuda M对UDCA应答不佳患者应用抗-CD20 单克隆抗体治疗,免疫球蛋白及碱性磷酸酶(ALP)水平下降。Angulo认为UDCA 联合布地奈德治疗效果显著,Mazzella报道PBC联合甲基强的松龙等治疗方案均有一定疗效。上述替代治疗方案对应答欠佳PBC 患者有一定疗效,但仍缺乏大样本随机对照临床试验证据。 3 原发性硬化性胆管炎(PSC) 依据2015 年美国胃肠病学院(ACG)PSC 实践指南,PSC患者可有以下表现:1. 慢性胆汁淤积性肝病的生化学异常。2.胆道造影检查肝内外胆管的多灶性狭窄。3.肝脏病理检查见特征性“洋葱皮样”纤维化。但目前PSC 尚无特异性诊断标志物,且PSC 患者并发胆管癌的风险较正常人群高,故对PSC患者进行胆管癌筛查尤为重要。Jochen Metzger报道可以通过分析逆行性胰胆管造影(ERCP)获得胆汁中的多肽成分来区分胆管癌与良性胆管疾病。考虑到ERCP 为侵入性操作,2013 年Jochen Metzger又通过分析患者尿特定多肽得出: 该分析可作为非侵入性检查方法联合或替代胆汁分析,用于区别胆管癌与良性胆管疾病。 目前PSC 尚无令人满意治疗方案,主要以药物治疗及内镜治疗为主,经皮胆道造影、经皮支架置入治疗、外科治疗及肝移植等也为PSC 治疗手段。2005 年Olsson R进行多中心随机对照试验研究UDCA 剂量与PSC 疗效关系,纳入209 例PSC 患者,随机分为实验组110 例给予UDCA与对照组109 例给予安慰剂,结果发现实验组较安慰剂组患者肝脏生化学得到一定改善,但高剂量UDCA 使用并不能改善PSC 患者生存率及发生肝癌风险。2014 年Wunsch E前瞻研究26 例服用UDCA的PSC 患者,分别对比其停用UDCA 3个月前后的生化指标,发现停药后PSC 患者的生化学指标显著恶化。2015 年ACG 关于PSC 实践指南[26]推荐可以不超过28 mg?kg-1?day-1 UDCA治疗PSC。为寻找更有效的PSC 治疗药物,各国学者进行了不断探索,2004 年Farkkila M[31]以UDCA 联合甲硝唑(MTZ)治疗PSC,发现联合应用较单药治疗更能改善ALP 水平,但不能延缓肝脏组织学进展。Zhu GQ 报道了UDCA 对PSC疗效的Meta 分析,比较UDCA 单药治疗、UDCA 联合MMF及UDCA 联合MTZ,表明UDCA 联合MTZ 在提高生存率及改善肝组织学上最有效。程鹏等也报道了联合环磷酰胺(Cyclophosphamide,CTX)治疗比单用UDCA 治疗总胆红素改善更为明显。内镜治疗包括球囊扩张、支架置入等。Stiehl A在对106 例PSC 患者胆管狭窄的进展及内镜治疗疗效前瞻研究中发现,52 例显著胆管狭窄患者接受球囊扩张治疗,5 例患者给以短期支架置入手术,中位随访5 年,结果显示黄疸、瘙痒等较治疗前明显减轻。Enns R对PSC 患者进行胆道介入治疗研究得出:有明显胆管狭窄及黄疸患者在介入治疗后症状及生化学指标改善明显,但症状轻微患者行支架置入治疗未必能从中获益。 4 AILD 重叠综合征(OS) AILD 重叠综合征以PBC-AIH、PSC-AIH 常见,PBC-PSC较少见,仅见于1984 年和2001 年报道。1998 年Chazouillères O提出符合AIH 诊断依据(1.谷丙转氨酶(ALT)≥5 倍正常值上限(ULN),2. 血清IgG 2 ULN 或血清抗平滑肌抗体(ASMA)阳性,3. 肝脏组织学提示界面性肝炎) 中的2 项及PBC 诊断依据(1.ALP 2 ULN 或谷氨酰转移酶(γ-GT)≥5 ULN,2.血清AMA 阴性,3.肝脏组织学表现为非化脓性破坏性胆管炎)中2 项,同时需满足:经超声证实无胆道梗阻,无过度酒精饮用(>20 g/d),丙肝病毒阴性,无肝及胆管损害药物使用即可诊断PBC-AIH 重叠综合征。2011 年国际自身免疫性肝炎小组(IAIHG)发布就AILD 重叠综合征争议问题的立场声明亦支持该诊断标准。PSC-AIH、PBC-PSC 重叠综合征诊断目前尚无明确诊断标准,2011 年IAIHG 认为在明确诊断PSC 同时有AIH 特征即认为是PSC-AIH 重叠综合征。 多数学者建议泼尼松和UDCA联合治疗PBC-AIH 重叠综合征。2009EASL指南推荐UDCA+糖皮质激素治疗PBC-AIH重叠综合征。2011 年IAIHG发布的重叠综合征争议问题的立场声明认为UDCA 可作为基础治疗,3 个月后生化应答不佳再加用糖皮质激素。2014 年Ozaslan E对88例PBC-AIH 重叠综合征患者进行对照研究发现UDCA联合免疫抑制剂在UDCA 单药治疗无应答组中有效,环孢素A、MMF、他克莫司对部分初始免疫抑制治疗无应答患者有效。 在PSC-AIH 治疗方面,相关文献报道研究认为UDCA+AZA、UDCA+糖皮质激素治疗有效;2009 年EASL 指南指出UDCA 联合免疫抑制剂治疗有效,但仍缺乏大样本证据;2010年AASLD认为可以糖皮质激素、免疫抑制联合治疗。 5 小结与展望 近年来,AILD 关注度越来越高,相关队列研究取得一定诊断及治疗进展。特征性病理变化、高免疫球蛋白血症等为AIH 诊断提供帮助;AMA 阴性与AMA 阳性的PBC 患者有同等治疗需求,需尽早肝活检明确诊断;OCA 应用于对UDCA应答欠佳的PBC 患者有效;尿特定多肽分析可能作为非侵入性检查区别胆管癌及其他良性胆管疾病(如PSC)。但关于AILD 仍有众多难点需待解决。如对于难治性AIH、UDCA 应答欠佳PBC 患者的替代治疗方案选择仍需大规模临床试验验证,PSC 特异诊断标志物的研究,PSC、OS 治疗方案选择尚待进一步探索。 摘自:《实用肝脏病杂志》2016 年5 月第19卷 第3期 〈南京医科大学第一附属医院感染病科 艾月梅〉