李照建医生的科普号

垂体腺瘤不仅可以发生出血，肿瘤本身还可以发生缺血梗塞和坏死，由于发生率不高，临床缺乏特异的检查诊疗手段，所以包括内分泌医生和神经外科医生在内的临床医生对该病缺乏认识，经常漏诊和误诊。我们团队对我们外科手术的大量经治病例进行了详尽的临床研究，我作为通讯作者，我的研究生尹宏伟作为第一作者，成果发表在以下医学期刊，希望广大医生和患者读后能受益。文章中提到的研究结论和成果在国内外尚无报道，是国内外关于垂体瘤缺血型卒中的最新研究成果。尹宏伟、李照建等。垂体腺瘤梗塞型卒中患者术前内分泌学特征初探。中华神经医学杂志.2020,19（6）：552-556.尹宏伟、李照建等。垂体腺瘤梗死型卒中MRI影像学特征初步研究。中国微侵袭神经外科杂志，2020,25（7）：310-313.

微血管减压手术是治疗原发性三叉神经痛的首选手术方式，在治疗疼痛的同时，能最大程度的保全三叉神经功能。微血管减压手术又可分为显微镜手术和神经内镜手术两种方式。神经内镜手术是在显微镜手术的基础上的升华，在三叉神经痛微血管减压手术中的采用神经内镜的优势体现的以下几方面：（1）神经内镜手术减轻了小脑的牵拉。神经内镜手术不需要脑压板牵开小脑半球，而在显微镜手术中是不可或缺的；（2）与显微镜视角相比，神经内镜手术三叉神经根部的血管情况观察视角更广泛，可以360度无死角观察，避免了责任血管的遗漏，最大程度确保了手术疗效。（3）采用神经内镜，比显微镜手术时间更短，减少了麻醉和术中暴露的时间，总体上减少了术后感染率。目前主刀的所有三叉神经痛微血管减压手术都是在内镜下完成。下面视频是全程神经内镜下做的一例右侧三叉神经痛微血管减压手术的视频，患者三叉神经痛3年，住院10天，术后疼痛完全消失，术后7个月到门诊复查，疼痛无复发。从硬脑膜切开到关硬脑膜手术时间25分钟.

高血压脑出血是临床上的常见病，是否需要采取手术治疗，手术治疗有哪些手术方式。近期在《中国医刊》上发表专家论坛文章《高血压脑出血的手术治疗》，请大家参考。

蝶骨嵴脑膜瘤，尤其是内1/3脑膜瘤的切除，因为肿瘤往往包绕颈内动脉、M1、A1、视神经、垂体柄、嗅神经、蝶顶窦等重要神经血管结构，术中需要有耐心，仔细分辨、游离和保护上述结构。

三叉神经痛被称为“天下第一痛”。三叉神经微血管减压术是目前唯一的非破坏性根治手术。手术需要责任血管辨别精准、蛛网膜松解充分、垫片神经血管减压充分、操作轻柔不引起血管和神经损伤为原则。主刀三叉神经微血管减压术视频上传让广大患者了解手术的大体过程。本手术微创、恢复快、花费少、效果显著。

随着核磁共振颅脑检查的普及，垂体瘤已经成为常见病和多发病。如果得了垂体瘤怎么办？这恐怕是很多垂体瘤患者迫切想知道答案的问题。下面我来给患者做一个回答。开篇我就要先告诉广大患者，垂体瘤绝大部分是良性肿瘤。而且绝大部分在现代技术条件下能得到很好的治疗。首先我要说的是，得了垂体瘤首先要就诊那个科？如果初诊的科室错了，就诊的方向就错了。答案是神经外科。目前在垂体瘤影像学诊断、内分泌替代治疗和手术治疗方面，神经外科大夫总体经验最丰富。当然，这是一种理想状态，很多人一开始并不知道自己得了垂体瘤，只是按照出现的临床症状选择就诊科室，这也多见，只是要走一段弯路。例如，直径2cm以上的垂体瘤就可以引起视力下降或视野缺损，患者可能会首诊眼科，甚至看眼科数年以上，一直到眼睛完全看不见了，还不知道自己视力不好是垂体瘤引起的。还有些年轻患者，多年垂体瘤引起的不孕不育，首先就诊生殖医学科、男性科或妇科。还有的女性，垂体瘤引起月经不规律或停经，首先就诊妇科。还有的患者因为表现为库兴面容、指端肥大面容或甲亢，首先就诊于内分泌科。等等，临床的情况相当复杂。但是大家要明白，如果你自己已经查出是垂体瘤，就应该毫不犹豫的首先找神经外科专家就诊。其次我要强调的是，垂体瘤分三六九等，不是所有的垂体瘤需要手术。垂体瘤分很多类型，我们必须根据患者的具体类型和生育要求等来决定治疗方案。从大小来说，可以分为数毫米的微腺瘤、1-3cm的大腺瘤和大于3cm的巨大腺瘤。从病理类型来讲，可以分为无功能腺瘤、生长激素腺瘤、泌乳素腺瘤、ACTH腺瘤和其他少见病例类型的腺瘤。对于1-15mm大小的垂体腺瘤：如果是生长激素型（表现指端肥大）或ACTH型（表现为库兴面容），那必须要手术切除；如果是泌乳素型（表现闭经、泌乳、不孕不育）首选择溴隐亭或卡麦角林药物治疗，只有耐药时才考虑手术切除；如果是无功能型垂体腺瘤，无明显症状，可以选择定期观察，未必需要手术。对于15mm以上的垂体腺瘤：除非是药物敏感的泌乳素型腺瘤，一般要考虑手术切除。因为这种大小的肿瘤往往会占位性压迫引起视力、视野、垂体功能低下等症状。再次，我要跟大家讲一下垂体腺瘤的手术方式。目前来讲，神经内镜经鼻蝶入路切除垂体瘤代表最先进的技术。90%以上的垂体瘤（包括一些大于4cm的大腺瘤），可以首选神经内镜经鼻蝶入路切除。当然，少数巨大的生长方向不适合经鼻切除的垂体腺瘤，也需要开颅切除。开颅手术跟经鼻手术比较，创伤大一些。最后，我要跟广大患者说的是，“所谓的垂体瘤”并不一定就是垂体瘤。这句话什么意思？因为垂体瘤常见，垂体肿瘤样增大往往被放射科医生诊断为垂体瘤，但有时不是垂体瘤，而是垂体增生、垂体脓肿、颅咽管瘤、垂体生殖细胞瘤、拉客囊肿、淋巴细胞性垂体炎或其他垂体疾病，这些疾病有些是不适合手术的，做了手术反而会引起不良后果。垂体的疾病千变万化，没你想的那么简单，找个靠谱的神经外科专家就诊还是必要的。

神经内镜的应用，使大部分巨大垂体腺瘤经鼻蝶入路全切成为现实，同时能最大程度的保留正常垂体。展示最近主刀完成的神经内镜经鼻蝶入路切除垂体腺瘤视频。

神经内镜的应用，使大部分巨大垂体腺瘤经鼻蝶入路全切成为现实，同时能最大程度的保留正常垂体。展示最近主刀完成的巨大垂体腺瘤。术后患者肿瘤全切，视力视野都明显好转，正常垂体得以保留，内分泌功能在逐步改善中。病例1：巨大垂体腺瘤神经内镜经鼻蝶入路切除后术前与术后6个月MRI比较（肿瘤完全切除）病例2：巨大垂体腺瘤神经内镜经鼻蝶入路切除后术前与术后16天MRI比较（肿瘤完全切除）

一直以来，神经外科对于有明显占位效应的成熟脑实质脓肿的外科治疗主要有两种手术方式：（1）脑脓肿穿刺抽吸并引流术；（2）开颅脑脓肿切除术。穿刺抽吸并引流手术往往不能彻底清除脓液，术后很多脓肿复发。开颅清除脓肿灶，创伤大，而且可能会引起脓肿扩散。所以这两种传统的手术方式在临床应用存在很大的局限性。如何更好的外科处理脑脓肿？我们采用了一种更有效的手术方式，并且不断得到了临床确切疗效的验证。这就是“微创显微脓肿清除灌洗术”。适应症：（1）强化MRI证实脓肿壁已完全形成（发病14天以上的脓肿）；（2）表浅的脑脓肿是最佳适应症，深部的脓肿在精确定位的前提下，也可应用。手术方式：（1）骨窗直径一般在1-2cm（表浅脓肿1cm，深部脓肿2cm）；（2）显微镜下切开脓肿壁，深入脓肿腔直视下彻底吸除脓肿；（3）显微镜直视下脓肿腔内生理盐水和双氧水彻底冲洗，尽量清除黏连在脓肿壁上的固态“渣渣屑”。（4）不放引流。脑脓肿微创显微清除灌洗术的优点：（1）微创；（2）彻底；（3）减少复发。1: reactive gliosis .2: granulation tissue ( vascular proliferation with collagen formation )3:migrating monocytes 4: Polys 5: PusHE×250(Courtesy of Joseph Parisi, MD, Mayo Clinic, Rochester, Minn)

多发脑膜瘤的定义目前在学术界还没有具体定论，根据我临床诊疗过的病例，个人认为这样定义比较妥切：在一次颅脑影像学检查中发现在颅内不同位置存在2个或多个脑膜瘤；或者，在两次或多次不同时间点的颅脑影像学检查中发现颅内不同位置相继发生2个或多个脑膜瘤。临床上一般以第一种情况多见。如何正确的诊断和手术处理这一类疾病是对神经外科医生的一个考验。多发脑膜瘤的病因基本可以归为四类：（1）脑膜瘤病；（2）神经纤维瘤病Ⅱ型合并多发脑膜瘤；（3）Cowden 综合征合并多发脑膜瘤;(4)Werner综合征并发多发脑膜瘤。术前颅脑MRI和全段脊髓MRI的检查必需完善，以便术前对整个神经系统受累情况和病因学做全面评估。术前诊断要考虑上四种可能的情况。手术处理原则：（1）因为肿瘤发生的空间和时间的异质性，这类病人一生可能要经历数次开颅手术切除肿瘤，所以第一次开颅手术的切口设计和肿瘤切除程度要有全局观念，建议幕上幕下四分法设计第一次手术切口，为以后的手术提供方便。切口要尽可能的大。第一次手术至关重要。（2）第一手术要尽可能多的切除肿瘤；（3）第一次手术要尽可能多的切除硬脑膜、大脑镰或小脑幕等硬膜结构，减少术后的肿瘤复发和再生。没有肿瘤累及的硬脑膜也要尽可能多的切除。应用皮瓣筋膜修补硬膜。