北京大学深圳医院手足、显微外科科普号

患者一年前于外院行肘部骨折内固定术 术后出现异位骨化及肘关节僵硬 肘关节固定于屈曲90度位 功能基本丧失 做好术前设计 根据肘部CT三维重建数据 应用国内领先3D打印模型 精确设计松解范围，上图示手术中3D模型应用 术后活动度明显好转 屈曲达100度?，伸肘达5-10度位。该病为骨科疑难杂症，技术要求高，治疗周期长，建议患者于我的专家门诊就诊。

甲母痣为临床常见甲下色素病变，因与黑色素瘤难以从外观上鉴别，而且甲母痣可能越长越大致手术困难所以建议还是尽早切除。因甲床组织精细，所以运用显微外科技术切除甲母痣有切除彻底、微创、甲床修复效果好的优点。下面就一病历图解给大家。 患者甲母痣观察了2年，已明显增宽，建议甲下黑线的患者及时就医。运用显微外科技朮切除活捡并进行甲床修复重建，恢复指甲的外观。

软组织肿瘤临床特点是缺乏特异性。患者大多是因肿块而就诊，伴或不伴有疼痛、功能障碍等症状。从临床方面考虑： 99％软组织良性肿瘤位于浅层组织中，且约95％的良性肿瘤其直径小于125px。当肢体的软组织肿块直径大于125px、且位于深筋膜的深层和位于肢体的近心端时，应怀疑恶性肿瘤的可能。影像学检查在软组织肉瘤的诊断中起着重要的作用，特别是MRI检查尤为重要，为肿瘤综合诊断提供证据；选择活检人路和取材部位的依据；通过肿瘤及其反应区与周围组织的关系，来进行肿瘤外科手术计划的制定。 术前的活检也日益受到重视，为软组织肉瘤的最终治疗提供依据。而现在很多医院贸然进行软组织肿瘤的切除，不进行活检，造成了很多不可挽回的临床损失。其实应牢记，软组织肿瘤的活检，是非常重要的，是软组肿瘤诊断治疗的原则。另一值得注意的现象是贸然进行切除活检，造成再次扩大切除的困难。实际上，一般只有那些肿瘤位于浅层、直径小于125px，临床影像拟诊良性肿瘤可能性大，且切除后一旦肿瘤为恶性仍能行扩大切除以达到广泛切除边界的病例才行切除活检。 软组织肉瘤的治疗方法有很多，目前手术广泛切除肿瘤仍然是软组织肉瘤最主要的治疗手段。而手术的关键是对外科边界的把握。但真正在临床治疗上达成广泛切除是要依赖于施治医师的骨与软组织肿瘤专业知识、对影像学资料中肿瘤及其周围反应区范围的研判，以及丰富的临床经验。保肢手术正日益广泛地被应用于肢体软组织肉瘤的治疗。 肢体软组织肉瘤的治疗应要求首次切除彻底，无肿瘤残留。根据以往的经验，反复多次手术可致疾病的恶性程度增加，造成复发期越来越短，尤其腹膜后脂肪肉瘤更是如此。但对于肢体的再手术治疗的预后，Fiore等的大样本研究发现，肢体肉瘤虽然经不规范手术，再切除后切缘阴性仍能有较低的复发率及较好的存活率，提示再次手术的规范彻底是很重要的问题，如果再次手术后仍有肿瘤残留，预后则明显不良。 对于软组织肿瘤，手术仍强调规范性及彻底性，强调首次治疗的重要性。目前软组织肿瘤患者收治在骨科、肿瘤外科、普外科，对于软组织肿瘤的的生物学行为没有统一认识，导致临床医师诊断治疗的随意性，有时仅凭局部B超就匆忙手术，更别提术前组织学病理诊断。一旦术后诊断恶性肿瘤，同样存在是否扩大切除、是否放疗、化疗以及不同病理医师诊断不一的难题。软组织肿瘤其诊疗规范需要骨与软组织肿瘤专家积极参与制定，通过各中心临床病例的总结，提供循证医学的证据，制定共识及指南，来进一步指导临床工作。 软组织恶性肿瘤，又称组织肉瘤，仅占全部恶性肿瘤的1％左右。在儿童期软组织肉瘤的发病次于白血病、脑肿瘤和淋巴瘤，居第四位。在软组织肉瘤中最常见的是纤维肉瘤、滑膜肉瘤、横纹肌肉瘤、脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤和间皮肉瘤等。 大部分软组织肿瘤的病因还不清楚。只发现有少数肿瘤（大部分是恶性软组织肉瘤）的发生与遗传、环境因素、放射线、病毒感染和免疫缺陷有关。也有个别病例报道软组织肉瘤发生于瘢痕组织、骨折部位和外科手术植入部位。绝大部分软组织肉瘤的发生没有明显的原因。一些恶性间叶肿瘤发生于家族性肿瘤综合征。在软组织肿瘤中没有发现明显的多步癌变现象，如：随着遗传突变积累而组织学上恶性程度逐渐增加的情况。 化学致癌剂 有几个研究报告（许多来自瑞典）报道接触苯氧乙酸除草剂、氯酚和农业、林场二氧杂芑污染物后软组织肉瘤发病率提高。而有些研究则没有发现。得出不同研究结果可能是由于各自使用不同的除草剂而造成的。 放射线 曾有报道放射线照射后的肉瘤发生率在千分之几到近百分之一。这些发生率大部分是通过接受放疗的乳腺癌病人得出的。随着放射剂量的增加，患病几率也增加。大部分病人接受50Gy的放射剂量，尽管有些证据表明潜伏期在逐渐缩短，但从接受照射到诊断肿瘤的平均时间是大约10年。这些肿瘤中一半以上分类为所谓的恶性纤维组织细胞瘤，大部分为高恶性。具有视网膜母细胞瘤基因（RB1）胚系突变的患者发生放射后肉瘤的几率明显提高，通常发生肉瘤。 病毒感染和免疫缺陷 人疱疹病毒8在Kaposi肉瘤的发生中有很关键的作用，而且肿瘤的临床经过与病人的免疫状态密切相关。EB病毒与免疫缺陷病人的平滑肌肿瘤相关（1368）。Stewart-Treves综合征是指发生于慢性淋巴水肿的血管肉瘤，尤其是发生于乳腺癌根治术后的病例，有些作者将其归因于局部的获得性免疫缺陷。 遗传易感性 软组织肿瘤 软组织肿瘤 曾报道几种类型的良性肿瘤有家族或遗传基础。但这些报道非常少，在肿瘤中只占非常小的部分。最常见的例子是多发性脂肪瘤（血管脂肪瘤常见）韧带样瘤可见于家族性Gardner综合征（腺瘤性息肉、骨瘤和表皮囊肿）的病人。神经纤维瘤病（I型和II型）与多发性良性神经肿瘤相关（也可以是非神经性肿瘤）。在I型神经纤维瘤病病人中，有约2%可从良性神经鞘瘤发展为恶性外周神经鞘瘤。Li-Fraumeni综合征是罕见的常染色体显性遗传疾病，是由肿瘤抑制基因TP53胚系突变导致，该突变对肉瘤的发生似乎非常重要。在恶性肿瘤病人中，有一半发生于30岁以前，在这些人当中，超过30%为软组织和骨的肉瘤。遗传性双侧发生的视网膜母细胞瘤在RB1基因位点上有胚系突变，这个突变也与肉瘤发生有关。 恶性软组织肿瘤通常生长迅速、体积巨大，浸润和破坏周围正常组织。肿瘤本身可有坏死、出血及继发感染，并且经常有广泛的血行播散转移至肺、骨、皮下、脑、肾上腺、胰腺等脏器。患者往往死于恶液质，严重出血及广泛转移；各种类型的恶性软组织肿瘤的恶性程度也有显著差别，根据其血行转移多少可粗略地分为三类：高度恶性的有圆型细胞脂肪肉瘤、多形性脂肪肉瘤、腺泡状横纹肌肉瘤、滑膜肉瘤、血管内皮肉瘤、淋巴管肉瘤等；中度恶性的有深部恶性巨细胞瘤、多形性横纹肌肉瘤、透明细胞肉瘤、平滑肌肉瘤等；低度恶性的有上皮样肉瘤、浅部恶性巨细胞瘤、纤维肉瘤、高分化的粘膜脂肪肉瘤等。 软组织肉瘤共同的特点为：体积比其相应的良性肿瘤大，一般都无包膜。但肉瘤因生长迅速而将周围正常组织压缩，可形成假包膜，镜下观察与周围正常组织无明显界限。 软组织肿瘤手术治疗方法分类 1．根治性手术：所有位置的肿瘤必须是连同周围包绕的正常组织一并切除的，为了保证完整的切除，常常不得不割舍一些正常的组织结构，手术切除亦应包括活检的部位，皮肤及其附近的部分肌肉。对于肌肉肿瘤，受累肌肉应将首尾完全予以切除。只有在临床显示淋巴结已受累时，才实施淋巴结清扫术。 2．减积手术：是针对一些无法完全切除的软组织肿瘤而采用的方法，术后再继以其他非手术治疗，以期改善病人的生活质量并延长病人的生命。如恶性腹膜后巨大的脂肪肉瘤等，可先行减积手术，尔后再辅加放射治疗，可取得好的疗效。 3．截肢术：

手为人的劳动工具，同时也是重要的社交器官。可以说手是人的第二张脸。对于手指的修饰性再造，从事手外科工作10余年来做了一些工作。现在以一个典型病例向大家介绍一下。 患者术后半年随访照片，我们还要对局部进行修饰整形，力求外观尽可能达到最佳状态。

跟骨骨折为足部常见骨折，轻度无明显移位的骨折可保守治疗，移位明显特别是关节内移位骨折多需手术治疗。治疗目标恢复跟骨的正常解剖结构，特别是纠正关节内的移位骨折，恢复关节的正常结构，预防出现迟发性创伤性关节炎。跟骨骨折多采用外侧弧形切口，多行切开复位钢板螺钉内固定，也有行克氏针内固定的病例.现以图片的形式做一介绍，希望对有需要的患者有所帮助。 笔者有多年手足创伤治疗经验。建议患者门诊就诊。

掌腱膜挛缩症是手指屈曲挛缩的常见原因，又称Dupuytren挛缩，现在证据显示是一种常染色体显性遗传疾病。多见于白种人，黄种人也有发病，多是中年起病，表现为手指及手掌慢行进行性屈曲挛缩功能受限。该病早期可以观察，国外已研究使用溶纤维酶针局部注射治疗此病，但还处于临床研究阶段。主要治疗方法还是以手术为主，笔者从事手外科近20年，并曾于美国klenert手外中心学习此病的手术技术，特以图文介绍此病给大家，希望有所帮助。 该病需专业手外科医生设计周密手术方案进行手术治疗，术后需专业医生指导进行功能锻炼，建议专科医生就诊。

陈旧性伸指肌腱损伤很常见，严重影响手指的功能和外形。笔者从事此类患者修复手术工作10余年，积累了丰富经验。并于美国Klenert手外科中心学习国际最新治疗方法和理念。取得较好临床效果。现利用手术图片对手术过程做一简单介绍，希望对患者有所帮助。 此术式非常精细，需准确掌握修复的张力调整，需要术者有丰富临床手术经验。建议患者于专业医生处就诊。

舟骨骨折为上肢外科最严重骨折之一，因为解剖学特点，舟骨的自身血液供应在骨折后会严重受损，所以舟骨骨折后发生骨折不愈合，甚至舟骨缺血性坏死的几率较高，所以舟骨骨折为上肢外科手外科较难治疗的骨折之一，其中陈旧性骨折不愈合更为棘手，在没有明显缺血性坏死基础上，取自体髂骨移植植骨为可选择术式，但单纯髂骨植骨骨块无自身血供，故术后骨折不愈合及坏死几率仍较高，笔者近10年来对于此类患者多采用桡骨骨膜瓣移植植骨内固定这一国内领先术式来治疗此类疾病，经长期随访效果良好，骨折愈合功能恢复机率较传统术式明显提高。现将手术过程以图片形式给大家做一简单介绍，希望对有需要的朋友能有所帮助。 此类患者常规需行CT检查 手术行桡背侧切口，显露舟骨骨折，清理骨折端，设计骨膜瓣 该术式为治疗陈旧性舟骨骨折最有效方法之一，因解剖复杂，操作精细，显微技术要求高，建议此类患者于专业医生处诊治。

多指为最多见的先天畸形，手术治疗为唯一手段。作为手部畸形矫形手术，多指切除分为几个内容：多指切除 畸形矫正 功能重建。技术要求及美学要求较高，在我院，高年资医生方可主刀，下面将多指手术切除过程像大家做一介绍： 下图所示1岁10月患儿右拇指多指畸形 wasseel分型4型: 切除桡侧多指，保留尺侧拇指。因尺侧拇指指列向尺侧歪斜，还需行第一掌骨截骨矫形。设计多指桡背侧切口，图示截骨矫形设计草图，图中虚线为截骨矫形设计线： 切开多指皮肤，多指皮肤先尽量保留，以便后期调整覆盖创面，将多指切除，注意保留大鱼际肌肉止点于多指上止点 大鱼际肌肉止点需重建于拇指掌指关节桡侧，恢复拇指对掌功能，图示大鱼际肌于多指止点： 切除多指，修正掌骨头，设计第一掌骨截骨矫形，图示： 楔形截骨矫形后图示 复位掌骨截骨两端，矫正尺侧偏斜畸形，并予克示针内固定，图示固定后掌骨对位良好 用可吸收肌腱缝线将多指大鱼际肌止点转位缝合于拇指掌指关节桡侧： 修建皮瓣，避免沿手指屈伸侧纵切口，分层缝合切口，图示术后外观： 术后需铝夹板或石膏外固定，术后三至四周拔除克时针开始功能锻炼。 多指手术内容较多，美学及功能要求高，建议专科就诊。

桡骨远端骨折非常常见，手法复位失败或累计关节面骨折均需手术治疗，传统手术方式以切开复位钢板螺钉内固定运用的最多。但有内固定物对机体的刺激及需要二次手术取内固定的弊端，造成治疗周期长，需要再次手术。外固定支架很早运用于桡骨远端骨折，有操作简单，固定有效，不用二次手术取内固定的优点，但国产外固定支架为固定式，不能进行腕关节早期功能锻炼，容易造成术后关节僵硬。笔者从事上肢外科10余年，采用欧洲最新可活动跨腕外固定支架治疗桡骨远端骨折，牢靠固定骨折的同时，利用支架巧妙设计，允许腕关节早期活动，而且取出支架操作简单安全无痛苦，不需二次手术。指导患者进行腕关节早期屈伸功能锻炼，下图示屈腕活动指导患者进行腕关节早期屈伸功能锻炼，下图示伸腕活动该术式运用需严格掌握指征，术后护理必须在专业人士指导下进行，建议咨询专科医生。