罗林医生的科普号

当您手术成功并出院回家以后，可以逐渐恢复您的日常活动。活动强度和时间要根据您的身体状况来决定。原则上，活动量要逐渐增加，不要过度疲劳。您应该计划每天循序渐进地进行锻炼，定期沐浴，注意穿宽松的衣服。开始增加活动量时您可能容易感到疲倦，是正常现象；随着运动量的增加，您的感觉会逐渐好转。整天躺在床上或沙发上只会让您觉得更虚弱。活动要针对每个人的心脏需求，因人而异。恰当的康复锻炼不但能加强您的心肌收缩能力，还能消耗掉您循环中多余的胆固醇。● 康复锻炼前的准备每天早晨起床后，您首先要自我评价一下自己的身体状况，睡眠如何，是否有不适的感觉。可以自测一下心率和血压。如果感觉良好，您就可以计划一天的活动了。在锻炼前，您应做些适当的准备。*活动前，您可以自我评价一下心功能状态。按照你的自觉症状可将心脏功能分成四级：Ⅰ级：偶有心慌、气短等症状，能从事体力活动。Ⅱ级：能从事轻度体力活动和正常工作，但劳累后易出现心慌、气短。Ⅲ级：不能从事体力活动，生活尚可自理。但稍活动即有心慌、气短。Ⅳ级：处于心衰状态，不能正常生活，只能卧床休息。您要根据您的心功能状态安排您的活动量。如果不适合活动，则要静养。*如果您要到室外或公共场所去，要根据室外的温度穿适当的衣服，注意保暖。因为这时您的身体还比较虚弱，着凉后容易患感冒和肺炎。*出门前别忘记吃口服药，如果外出的时间长，则要随身携带要服用的口服药。*出门前随身携带必要的急救药品，如硝酸甘油片、速效救心丸等，需要时可马上服用。*如果您身体较虚弱，则最好有家属陪同，还可携带便携式小凳子，在您劳累时随时可坐下休息。*如果没人陪同，您可以带张卡片，写上您的姓名、家庭住址及家人的联系电话。以便在紧急情况下可以让愿意帮助您的人看到并及时联系到您的家人。● 您可以参加哪些锻炼上肢锻炼出院后您可能会感到上肢僵硬或疼痛，在出院2周内您应每日进行上肢锻炼，或直到僵硬和疼痛消失。散步散步是心血管手术后患者首选的锻炼方式，希望您每天坚持散步。在您回家第4个周末最好每天能走0.5～1千米的距离。您需要逐步达到这一目标。每个人的恢复速度都有差别。您的年龄和全身条件会影响您行走的能力。关键是每天坚持走1～2次。*开始时，先按照您在医院里行走的距离走。您每天都应该试着走更远的距离和更长时间。您可以试着开始时每天早上走5～10分钟，晚上走5～10分钟。*在条件允许时您应该到户外活动，如公园或购物中心。在非常炎热潮湿的天气时，您应当在早上和晚上凉爽时散步。在稍冷的天气中，如果您觉得舒适并穿得暖和的话，您可以去户外。若在非常寒冷的天气中（0℃以下），建议您尽量避免外出活动。*当您散步时，不要过度行走。散步时觉得劳累和稍微出汗是正常的。当您觉得非常累时，就坐下休息一下，休息以后可以接着活动。*不要参加诸如足球、篮球或网球等较为剧烈的体育活动，这类运动将大幅度增加您的心脏负荷，可能会对您的心脏造成损害。因此，除非征得您的主诊医生的同意，尽量不要参加这类体育运动。上楼梯如果您喜欢，可以进行上下楼梯的锻炼。请记住上楼时需要花费更多的力气。你应当慢慢走（一次只走几级台阶），感到劳累或气短时可以休息一下。在你回家的前2～4周内，您应该将上楼梯限制在2～3次/日以内。开车您回到家的一个月内尽量不要驾驶机动车。只要您觉得您体力允许，您可以当乘客。在您接受外科医生检查前应避免乘坐机动车长途旅行，避免过度劳累。如果必须出远门，可以乘坐飞机旅行。搬扛重物手术后胸骨需要8～12周才能愈合，疼痛才会消失，正所谓“伤筋动骨一百天”。这段时间内您应该避免搬运重物，比如搬箱子、抱小孩或动物等等。您应当避免使用真空吸尘器，避免用力打开关得紧的窗户、旋转紧的瓶盖或推拉很重的门。当您术后复查时，您可以询问主管医生何时可以进行这些活动。家务活只要您觉得有力些了，就可以进行较轻的家务活动，比如掸土、收拾桌面、用自动洗衣机洗衣或帮着做饭等。在您询问主诊医生前不要进行诸如吸尘、拖地或搬家俱等重家务活动。长途旅行长途旅行需要很好的体力，在您的心脏功能还没有恢复到正常时，您应避免做长途旅行，尤其是需要耗费体力较多的登山运动。一般来讲，术后半年左右体力大多可恢复到正常人水平，但有的患者因为心脏病变本身的问题，术后心脏功能不可能恢复到正常水平，这时您就不适宜长途旅行，从而避免使心脏承受过大的负担。如果您需要长途旅行，可向您的主诊医生咨询，在得到肯定答复后再进行这些活动。体育锻炼如果您在学龄期，手术后半年内不宜进行剧烈的活动，即您半年内可向学校和老师说明，在体育课时不要进行剧烈的体育活动。半年后您的心脏一般都可恢复，这时可进行适当的体育锻炼，要循序渐进，在体育锻炼后如感到不适，要及时停止。另外，建议您在进行正常的体育锻炼前要到医院复查，让您的主诊医生给您“把关”。● 康复锻炼的注意事项*在康复锻炼前要做好充分的准备，在运动前活动关节。*运动量要逐渐增加，在有明显疲劳和胸闷的感觉时，要及时停止锻炼。*在锻炼时避免受伤，尤其是当您行心脏瓣膜置换后，正在口服抗凝药如华法林、阿司匹林等药时，如果意外受伤出血，则出血不易止。轻的外伤可能会引起皮下淤血和青紫，严重的外伤如脑部受伤可能会引起脑出血。如果发生受伤出血的情况，您也不要惊慌，压迫伤口的时间长一些，一般都能止血。如果还不行，您可以到就近的医院就诊，让医生进行处理。必要时您可打电话给您的主管医生。*在长途旅行时，一定要带足药品，尤其是抗凝和降血压的药物。不恰当的停药将对您的术后康复带来不利的影响。总而言之，不论您在家中做任何活动，最重要也是最简单的一条原则就是：量力而行。切不可随意而为，出现问题后不仅自己痛苦，也给家人造成了负担，后悔莫及。*以上内容摘录自《心脏手术患者必读》，上海科技出版社，张浩著。本文系张浩医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

瓣膜置换只是换掉了病变的瓣膜，并没有根除形成瓣膜病的病因，如果是风湿引起的瓣膜畸形，需要定期去免疫科复查风湿活动情况，避免风湿活动侵犯其他瓣膜，如果是细菌性心内膜炎引起的，术后要进行四周的抗菌素治疗。机械瓣膜要终生服用抗凝药，抗凝药吃少了会形成血栓，吃多了会引起出血，所以至少要两月查一次凝血酶原时间，调整用药。早期药量没调整稳定时建议每两周查一次。生物瓣膜前三个月正规抗凝，三个月以后建议低强度抗凝（药量小，不查血）。其他药物根据心脏功能情况调整，随时起、停、加、减，认真阅读以下内容，了解每一种药物的特点，手术后远期的效果主要是拼患者的维护水平，所谓久病成医。药品名剂量用量用法使用时间备注地戈辛250ug/片半片/次1次/日大于3月如果心率总快，终生服氢氯噻嗪25mg/片1片/次2次/日≧3月逐渐减量，三个月后看浮肿情况再定螺内酯20mg/片1片/次2次/日≧3月逐渐减量，三个月后看浮肿情况再定补达秀片（氯化钾缓释片）0.5g/片1片/次2次/日≧3月逐渐减量，三个月后看利尿剂服用情况再定华法林2.5mg/片1片/次1次/日终生倍他乐克（酒石酸美托洛尔）25mg/片半片/次2次/日心率过快时1、地戈辛是强心药，每早服用一次，服用时易引起心率紊乱，每次服用前请数脉搏，如果脉搏低于65次/分（成人），75次/分（儿童）当日停药，明天根据心率情况再定。2、 氢氯噻嗪片、螺内酯是利尿剂，可减轻心脏负荷。服用利尿剂易发生低钾，所以要口服补钾药，服用利尿剂期间每两周去当地医院检查血电解质（尤其钾离子），以防电解质紊乱。利尿剂和补钾药逐渐减量，至医生嘱咐的停药时间，在减药过程中或停药后，若出现眼睑、下肢水肿、或者腹胀、气短等症状，请立即加回原用量，并且到院咨询。3、华法林是抗凝剂，预防瓣膜置换术后血栓形成，服用量过大容易出血（尿血、牙龈出血、月经量过多），应随时减量，到医院就诊，机械瓣膜置换术后患者，前半年每月至少检查一次凝血酶原时间，半年后每两月检查一次（终生），PT值保持在18---22秒之间，INR值保持在1.5—2.0之间，如数值过小酌情加药，数值过大酌情减药。生物瓣膜建议终生服华法林药，每日半片，瓣膜成形术后患者，华法林口服半年，每日半片。4、倍他乐克（酒石酸美托洛尔）主要的作用是减慢心率，也有降血压作用，每日上午和下午分别数两次脉搏，如果脉搏大于75次/分，服用半片，脉搏小于75次/分，不服药或少服药。如果服药后脉搏在65次/分以下或血压过低，当次停药，下次根据情况再定。把心率控制在65-75次/分之间最好。5、出院后一周至当地医院拆除引流口线，一个月后自行拆除胸带。如有起搏导线一个月时找主管医生拨除。三个月后到门诊复查心脏彩超。 6.当患者身体任何部位被感染、不明原因发热、心慌气短、体重突然增加、皮下出血、发生心律失常···这些信号就说明病人的病情加重了，应及时就诊。本文系赵璧君医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

首先明确何谓大的室间隔缺损？一般而言，对于1-4周岁的患儿，以室间隔的大小来区分，如果缺损直径在7-10毫米之间为大得缺损，大于10毫米的属于巨大的缺损；而对于新生儿或者小体重的婴幼儿患者，由于患儿体重低，而不能单纯以室缺的大小来区分，因为5毫米的缺损对于一个2.5公斤重的患者来说是属于大的缺损，但对于体重为20公斤的患儿来说只是中型的缺损，所以对于此类的患儿，必需由心儿科或者心儿外科医生根据专业的知识来确定，简单来说就是缺损的大小要与主动脉瓣口的直径对比，缺损大小介于主动脉瓣口直径的50%-75%之间的为大的缺损，超过75%的属于巨大的室间隔缺损。大的缺损对身体的影响是心脏内出现由左心室到右心室的分流，而分流的血流都进入双侧的肺脏，其分流量巨大，是进入体循环的2-3倍或更多，而这些肺循环的血流最终回流入左侧心脏，从而导致心、肺极大的容量负荷，结果是早期就出现肺动脉高压和心力衰竭。在临床上，在孩子出生1~2个月后，出现呼吸急促、多汗，体重增长缓慢、面色苍白。患儿常有呼吸道感染，易患肺炎。听诊可闻杂音。可通过心脏彩色多普勒超声波检查进行诊断。很多家长，甚至是部分的基层儿科医生，都知道这是需要手术治疗的，但是在具体的认知上还存在着偏差或误区，主要是手术时机的问题，很多人认为患儿生长发育落后，或者发育不良，身体抵抗能力差，需要等到大一点，比如说3-4岁时再做手术，其实这种观点对于现在的先心病外科治疗水平来说，是极其错误的！因为随着科学的进步、技术的提升，手术年龄不断提前，目前新生儿的心脏外科手术也成为常规的手术。实际生活中，不少室间隔缺损病儿手术时间一拖再拖，从而失去了手术时机，或者严重影响了患儿的生长发育，造成终身遗憾。因为室间隔缺损畸形的手术成功率非常理想，在大的心脏中心，其成功率达到99.5%左右，而且术后患儿可以与正常儿童一样健康成长，可以参加正常的工作与体育运动。如果耽误的手术的时间，可能导致艾森曼格综合症，肺血管不可逆的改变，失去了手术修补缺损的机会，而剩下唯一的治疗机会是：心脏、肺联合移植！小结：大的室间隔缺损尽早手术，症状越明显，生长发育越是落后，更应该毫不犹豫及时手术！（后续会写法乐氏四联症的治疗，因为法乐氏四联症是最常见的紫绀型先天性心脏病） 本文为原创，如要引用请注明出处和作者！本文系温树生医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

冠脉搭桥手术后，心脏的血液供应得到很好的改善。接下来最重要的治疗是参加心脏康复计划、定期复查、控制冠心病的危险因素、学习良好的生活方式和饮食习惯、掌握正确的运动方法，以维持冠脉通畅，改善和提高心脏功能，减少冠脉再狭窄的复发。为了您进一步的康复，提醒您需要注意如下方面：饮食： 在接受冠状动脉搭桥手术后的恢复期，通常需要增加蛋白质及维生素的摄入，以促进手术后的尽快康复。但冠心病患者的膳食治疗是一项长期的任务，包括控制血脂，如果您还有糖尿病，那您还必须要更严格的饮食控制以保证血糖稳定。因为手术只能治疗已经发生了冠状动脉堵塞，而不能预防未来动脉硬化的进展。针对冠心病病因的治疗需要患者本人长期持之以恒的生活方式的控制。减少食盐的摄入能防止或减轻高血压的发生。因此，在饮食方面，注意饮食清淡，少吃高脂肪高热量的食品。锻炼：运动可以改善血液循环，增加肌肉和骨骼的力量。搭桥术后的患者最初可在室内或房子周围走动，走动时要扶着东西。开始行走的速度、步伐以感觉舒适为标准。以后，逐渐加快步伐，以增加心率和呼吸频率。在运动和锻炼的过程中，如果出现胸疼、气短，哮喘和疲劳，应立刻停止，待症状消失后，再以较慢地速度继续活动，循序渐进，逐日增加。如感到心脏突然失控或跳数过快、头晕、乏力、脉搏不规则等症状时，应及时和医生联系。术后复查： 通常情况下，术后1个月应复查一次，如果你在家中休息期间，有任何不适和问题请尽早与医院联系。注意伤口愈合情况：一般情况下手术伤口周围有些麻木、刺痒等感觉属于正常现象。通常搭桥手术下肢会有伤口，并且术后早期手术侧的下肢会有肿胀现象，这些都是正常反应。正常情况下肿胀的下肢经过一个晚上的平卧休息会基本缓解，但到下午或晚间又加重。这是重力作用的结果。如果您觉得下肢肿胀比较严重，可以在白天就把它垫高，具体办法是找个舒适的地方躺下来，把肿胀的下肢用枕头或其他软的东西垫高，使其高于心脏，这样可以促进血液回流。平时应避免过多的行走或站立，如果出现伤口发红、疼痛、流水甚至脓等现象应立即和医生联系或去医院就诊。如果没有开刀的下肢也出现肿胀的现象也要尽快去医院就诊。预防感冒：在出院后，应尽量避免吵闹，避免与感冒、咽疼和其他感染征象的人接触，预防感冒。在身体完全恢复之前，应避免到人群聚集的公共场所。记录血压和脉搏：养成良好的习惯，每日测量并记录血压和脉搏次数。这很重要，因为这些指标不但反映了您的心脏功能，而且对于您病情的控制至关重要！在您住院期间，这个工作是由医生或护士来完成的。出院回家后您完全可以自己来做这件事。买一个电子血压计，每天自己给自己测量血压，然后自己数一下脉搏的次数（有些电子血压计本身就能测心跳次数），找一个日历本，把您测得的结果记载在上面。您去医院复诊的时候最好带上您的记录本，供医生参考。控制血糖：糖尿病是导致冠心病的一个重要病因，如果您有糖尿病的话，就必须严格控制血糖才能保证良好的远期疗效。咨询内分泌医生，您会得到全面的建议。按照内分泌医生的指示控制血糖。最后能学会自己测血糖，并象记录血压心跳一样，记录下来。戒烟：吸烟是导致冠心病的另一大元凶。戒烟不但对您的心脏，而且对于全身都有莫大的好处。这是非常重要的，为了您的健康，您必须戒烟！如果您觉得戒烟对于您来说有点困难，可以到戒烟门诊获得帮助。据统计，单纯依靠吸烟者的意志戒烟的话，成功率只有10%。但现在医学发达了，人们发明了一些药物可以帮助您摆脱对烟草的依赖。所以赶快行动吧，不管用什么方法，把烟戒掉！保持乐观豁达的心态：手术之后从某种意义上讲相当于您获得了新生，您开启了一段新的人生里程。据研究，A型性格的人更容易得冠心病，也就是说急躁、爱争强好胜的性格对心脏是有坏处的。您没有必要再为一些小事大发雷霆，或纠缠于一些细枝末节的琐事。乐观豁达的心态不但有助于您的心情更加舒畅，而且有助于您的血管更加通畅！药物治疗：冠脉搭桥的病人术后需长期服药，才能确保手术效果。在服药过程中应注意以下几点:（1）要明确了解服用药物的名称、作用和外表。（2）按照医生的嘱咐,定时、定量服用药物。（3）了解药物的副作用，如有不适随时向医生咨询。请勿在未得到医生准许下,私自停用药物或加减剂量。关键词：冠心病，冠脉搭桥，术后，注意事项本文系苗齐医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

上海老年报 2016年6月9日“健康·医疗”版面“专家门诊”版块刊登无论是患者临床症状还是疾病本身造成的严重不良后果，房颤在未来数十年都可能成为巨大的公共卫生问题而亟待解决。房颤及其并发症的危害有很多：中风、心力衰竭、猝死等。如果忽视房颤的治疗，并发症发生的机率会非常大。1、中风 这是房颤最严重的并发症。由于房颤时心房失去了有效收缩功能，难以将血液推入心室而造成血液在心房内淤滞，从而使得心房内形成血栓，血栓形成的最常见部位在左心耳。心房内的血栓脱落后随血液流动，就会导致外周动脉血管的栓塞，尤其以脑血管栓塞最为常见，所以，房颤患者患中风机率大约是心律正常人的6~8倍。研究表明，房颤引起的缺血性中风占所有中风的15% ~ 20%。中风不仅严重影响患者的身体健康，降低其生活质量，而且持续性的医疗费用也会给患者个人、家庭和社会带来沉重负担。2、心力衰竭 房颤发作时心率忽快忽慢及严重心律不齐，会导致心房缺少有效的收缩，而代之无效的不协调收缩，心跳极不规则，心室充盈不完全，心排血量显著减少，心脏功能降低约30%左右。这些无效收缩不仅不能将血液排出到动脉里去以维持正常的血液循环，反而要消耗心肌的能量，因此时间长了，必然引起心力衰竭，导致患者的日常活动能力明显降低。3、猝死 18%的室颤和3%的室速由房颤等快速性房性心律失常诱发，而室颤和室速占到心源性猝死的80%左右，房颤患者的死亡率是正常人群的2 ~ 4倍。4、房颤合并感染 在季节交替、气温变化时及人体自身免疫力下降等多种因素，使得房颤患者容易并发各种呼吸道感染。一旦房颤合并感染，将进一步加重心脏的负荷，促进心力衰竭的发生。近年来，针对房颤的预防和治疗取得不少进展，但也面临一些挑战。为了提高房颤的治疗效果，达到精准化的消融，我们不断进行着探索。微创房颤消融术就是其中之一，它只需在单侧胸腔操作，消融线连续、透壁性好，同时可消融心外膜自主神经节和Marshall韧带、切除左心耳，明显提高了消融效果，创伤又小，为孤立性房颤患者治疗开辟了一条新途径。但微创外科手术也有其不足之处，对某些部位无法进行有效消融，于是想到与导管消融技术“杂交”，取长补短，以提高单次治疗成功率。“杂交”消融技术必须手术技术高超的房颤外科医师和导管水平一流的心电生理医师密切配合，一般先行微创外科手术，继之做导管消融。最近18个月以来，该技术已在国内治疗了30余例复杂性房颤患者，房颤持续时间为5 ~ 19年，术后效果都不错。“杂交”治疗适合复杂的持续性房颤、既往导管消融失败、外科消融术后复发等患者。（作者系上海交通大学医学院附属新华医院心胸外科主任、教授、主任医师、博士生导师）

华法令抗凝：您需要知道哪些事儿------写给人工心脏瓣膜置换术后的每一位患者上海长海医院胸心外科中国人民解放军胸心外科研究所上海市成人心血管疾病临床医学中心韩庆奇人工心脏瓣膜置换术是心脏瓣膜疾病外科治疗的重要方法之一。目前世界上主要有两种人工心脏瓣膜：生物瓣和机械瓣。一般而言，生物瓣置换术后，如果没有房颤，只需要华法令抗凝治疗3-6个月即可；而机械瓣则需要终生华法令抗凝治疗。我国是世界上最大的风湿性心脏瓣膜病大国，拥有世界上最多的风湿性心脏瓣膜病患者。风湿性心脏瓣膜病一般都在中年发病，鉴于生物瓣使用寿命的问题，绝大多数患者需要置换机械瓣。这样一来，华法令抗凝就是每一位术后患者必须面对，而且必须谨慎面对的一个问题！如果抗凝不当，其后果是非常严重的。不过，您也不必担心，只要您按照专业的指导去做，99%的患者都是安全的。如果您恰恰是一位机械瓣瓣膜置换的患者，请您看看，关于华法令抗凝：您需要知道哪些事儿？关于凝血功能凝血功能是地球生物进化过程中逐步建立起来一种非常重要的自我修复机制。可以毫不夸张的说，没有凝血功能，人类是无法存在到今天的。正常情况下，血液在血管内流淌，既不出血，也不凝固。一旦血液离开心血管系统，或者有异物进入心血管系统内部，凝血功能迅速启动，这是人体自我保护的生理反应。最典型的例子，当我们不小心划破了皮肤，只要不是大的血管损伤，即使我们不去处理他，也会很快就有血痂在局部形成，出血也就止住了。这就是凝血功能在保护我们，如果没有凝血功能，或者凝血功能有问题，就会出血不止，其后果是不堪设想的。人类进化到今天，凝血功能已经相当复杂，有细胞层面的，比如血小板；有蛋白质层面的，比如凝血因子，人体内有十几种凝血因子，他们之间构成错综复杂的网络；有基因层面的，比如某些遗传性疾病，血友病就是很好的例子。研究凝血功能本身已经成为一门重要的学问，一般普通人不需要知道得那么详细。关于华法令抗凝有时候为了达到一定的预防或治疗目的，我们希望减弱凝血功能，这时候就需要使用抗凝药物。抗凝治疗就是通过使用这类药物来影响人体凝血功能的。人工瓣膜置换术后，就相当于有异物（人工瓣膜）进入心血管系统内部，我们正常的凝血功能迅速启动，这样就很容易在人工瓣膜周围形成血栓。血栓在局部会影响人工瓣膜功能，甚至会造成人工瓣膜的瓣叶打不开，即卡瓣，这是非常危险的；人工血栓脱落了，会随着血流到全身各处去，造成重要的脏器栓塞，比如脑栓塞，这同样也是非常危险的。因此人工机械瓣膜置换术后，我们必须进行抗凝治疗。现在临床上，对于人工机械瓣置换的患者一般都是使用华法令进行抗凝治疗，实践证明华法令抗凝治疗是有效的，也是安全的，但需要患者按照一定的要求密切监测抗凝的强度和精细。调整华法令的用量。华法令是香豆素类口服抗凝药，通过抑制维生素 K 在肝脏细胞内合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，从而发挥抗凝作用。你知道吗？华法令最初是作为老鼠药被开发出来的，其抗凝作用是在后来的很长一段时间才被人们发现的。华法令在临床上使用是非常广泛的，不仅能够用于人工机械瓣膜置换术后预防血栓栓塞并发症，还用于其他血栓栓塞性疾病的预防和治疗，比如用于下肢深静脉血栓的防治，用于预防房颤患者发生缺血性脑卒中，治疗血栓栓塞性脉管炎，预防肺动脉高压患者发生肺栓塞，减少外科大手术，比如人工关节置换术后血栓栓塞并发症等等。华法令使用也非常简单，一般每日只需口服1次（最好固定时间服用，这样有利于血药浓度的稳定）临床抗凝治疗必须掌握适度的原则，抗凝过度往往会引起出血，如果发生内脏出血，后果是十分严重的；抗凝不足则是无效抗凝，不能起到预防血栓栓塞并发症的作用。因此我们需要寻找到抗凝治疗的平衡点。关于华法令抗凝的监测与管理口服华法令抗凝治疗后主要通过检测凝血酶原时间（PT）国际标准化比值（INR）和来反映抗凝的效果和调整剂量。PT是一个时间单位，一般用秒（s）来表示，正常人一般在11s-15s左右。由于所有仪器和检测试剂的不同，同一个人的PT结果有时候会出现偏差。为此，目前国际上均使用INR作为华法令抗凝监测的指标，INR是一个比值，故没有单位。它不受仪器和试剂的影响，全世界通用。华法令的安全治疗窗是通过INR值的范围来体现的。不同人种间的INR安全范围是不同的，黑人和白人要显著高于黄种人。对于我们中国人，就目前标准的双叶机械瓣而言，华法令治疗的INR安全窗为2.0~3.0（对于生物瓣伴有房颤的患者也可以参考此标准）。华法令与其他药物不同，它不是按照一个剂量终生服用，而需要阶段性的调整剂量。如果药效过高会有意外出血的风险，如果药效过低就起不到抗凝的作用。治疗必须达到“抗凝治疗平衡点”才能安全有效。这样就需要一定频率的检测PT和INR来调整华法令剂量。那么我们以怎样的频率检测PT和INR呢？根据欧美国家的指南以及中国人体质特征，我们建议，INR的检测频率如下：如果INR值低于安全治疗窗，一般每次增加原剂量的10-20%，或者1/8-1/4片，直到达到安全治疗窗。如果您的INR能稳定控制在医生建议的范围内，意外出血发生的风险非常小。但您仍应该知道哪些是意外出血事件，以便及时提醒您复查INR。一些常见的出血包括：不明原因的牙龈出血、鼻出血、皮肤淤青或紫斑、解黑便或小便带血。最严重的情况时颅内出血，需要急诊治疗。如果INR值超过安全治疗窗，则一般需要专业人员的指导。原则如下：饮食结构、合并药物（尤其是中药）、生活习惯（如减肥、戒烟）、情绪巨大波动等多种因素都会影响华法令的疗效，所以INR值就会呈现波动，如果这个波动的范围超出了该患者的华法令安全治疗窗，那么就会引起不必要的临床事件：1）无效抗凝：血栓栓塞并发症；2）抗凝过度：出血并发症的发生。只有维持华法令的有效抗凝强度，让INR值更长时间的停留在安全治疗窗内，才能真正做到有效抗凝。关于影响华法令疗效的因素1.遗传因素：华法令在体内需要特殊的肝酶代谢，人体内这种酶的含量由我们的基因决定，而和人的身高、体重、是否肥胖没有必然的相关性，因此华法令的剂量因人而异，有时候甚至差别很大，因此华法令用量必须个体化，不能一概论之。2.药物作用：很多药物都能够影响维生素K代谢，增加或停用这些药物时务必注意监测INR值的变化。尤其是某些中药或中药合剂，他们对华法令的影响往往是不清楚的，务必提高警惕。3. 饮食结构：华法令通过干扰体内的维生素K1起效，富含维生素K的食物能降低华法令的效果，而绿色蔬菜中多含维生素K，食用过量就会影响华法令起效。但只要保持正常的饮食习惯，定期有规律的检测INR，及时调整好华法令的剂量，您就不必要偏食或禁食某种食物。4. 疾病状态：导致华法令作用增强的疾病：肝功能异常，发热，甲亢等；导致华法令作用减弱的疾病：腹泻，呕吐可影响药物吸收。关于华法令治疗对生育的影响接受华法令治疗的育龄期女性可以生育，但华法令对胎儿有一定的影响，孕期最初的三个月（尤其是6-9周），致畸作用最为明显，此时您需要咨询妇产科医生和您的手术医生，他们会权衡利弊，为您制定出一套合适的孕期抗凝治疗方案。您必须牢记在心的几点注意事项1.日常生活不受任何影响，您可以开车、锻炼、工作、正常的夫妻生活2.每天固定时间服药，最好选择在晚饭后2小时左右服用3.偶尔忘记一次服药，不要在第二天追加剂量4.饮食结构较大改变（如出国定居）需密切监测INR5.尽量避免容易受伤的体育活动和劳动6.增加或停用其他药物（包括保健品），尤其是中药时，请务必密切监测INR7.别忘了和您的医生保持经常性联系，他们会给您专业的指导

最近收到好多患者及其他科室医生的求教，心脏瓣膜置换术后患者应该怎样应用华法林抗凝？可不可以随便停用华法林？多久抽血复查比较好？······对于有严重心脏瓣膜疾病的患者而言，心脏瓣膜置换术可有效地改善和恢复其心脏功能。所谓心脏瓣膜置换术，即是指采用人工机械瓣膜或生物瓣膜对已发生病变和/或已丧失正常生理功能的原有瓣膜进行替换的手术，简称为“换瓣手术”。华法林--至关重要  华法林（Warfarin），是香豆素类的口服抗凝血药物，属于维生素K拮抗药，其主要作用机制是通过竞争性抑制维生素K依赖的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、 Ⅸ和Ⅹ前体的功能活性，从而达到抑制血液凝固的效果。在行心脏瓣膜置换术后，为防治血栓形成、血栓栓塞并发症的出现，置换机械瓣的患者需在术后长期或终身服用华法林，而置换生物瓣的患者一般需服用华法林3~6个月。“血栓”就像猪红一样，容易堵塞我们新换的人工瓣膜作为心脏瓣膜置换术后抗凝治疗的常用药物，华法林对于患者术后的康复发挥着重大的影响。但该药物治疗窗窄，个体差异大，易受多种因素影响（例如：遗传因素、年龄、疾病情况、药物相互作用、饮食等），存在着发生出血或栓塞等抗凝并发症的风险，是术后远期常见的并发症。因此，治疗用药期间应密切观察患者的病情及出血，并依据凝血酶原时间（PT）、国际标准化比值（INR值）及时调整用量及治疗方案。※剂量：初始剂量：中国人建议为1~3mg（国内华法林主要的剂型：2.5mg，3mg），可在1~2周内达到目标范围。注意：（1）对于老年人、肝功能受损、充血性心力衰竭、出血风险高的患者，初始剂量可适当降低；（2）瓣膜置换术后初次剂量治疗1周INR不达标时，可以按照原剂量的5%~20%（一般是1/4片）的幅度调整剂量并连续（每3~5天）监测INR，直至达到目标值（INR：1.8~2.5）。若INR一直比较稳定，只是偶尔波动且幅度不超过INR目标范围的±0.5，可以不必调整剂量，定期监测INR并注意查找原因。※监测指标：  凝血酶原时间（PT）、国际标准化比值（INR值）监测频率： 住院患者口服华法林2~3天后开始每日或隔日监测INR，直到INR达到治疗目标并维持至少2天，此后，根据INR结果的稳定情况，数天至1周监测1次，根据情况可以延长监测周期，出院后稳定患者可每4周监测1次。※抗凝强度：  植入人工瓣膜华法林的最佳抗凝强度为：INR：1.8-2.5  植入人工瓣膜合并房颤患者，最佳抗凝强度推荐为：INR：2.0-3.099%的患者在应用华法林后，只要注意定期监测INR，维持在标准控制范围，一般不会出现药物副作用。但如果您不注意定期监测，后果可能.....华法林用量不足，导致INR较预期值偏低的后果术后不遵守医生指导，擅自停用华法林的患者容易引起瓣膜“卡瓣”，导致人工瓣膜开放、关闭功能障碍，需要重新置换。华法林用量过多，导致INR较预期值偏高的后果没有定期复查，INR高至4.1的患者，在外院打“屁股针”后出现了广泛皮下血肿，经我科治疗后血肿消散INR高出正常监测水平，且高血压患者容易引起眼结膜出血，一般经调整剂量后可恢复正常，不会造成对视力造成影响。 权威指南2019中国心源性卒中防治指南-关于心脏瓣膜病防治推荐：1、 生物瓣植入之后：IIa类推荐：对于不合并其他抗凝适应证（如房颤等）的二尖瓣、三尖瓣生物瓣植入术后前3个月，华法林抗凝（INR=2.5）；IIb类推荐：对于不合并其他抗凝适应证（如房颤等）的主动脉生物瓣植入术后前3个月，华法林抗凝（INR=2.5）；2、 二尖瓣或主动脉瓣机械瓣植入术后：I类推荐：（1）所有机械瓣植入术后的患者均应终身服用华法林抗凝治疗并规律监测；（2）二尖瓣机械瓣植入术后的患者，推荐INR目标值：2.0~3.0；（3）主动脉瓣机械瓣植入术后的患者，推荐INR目标值：2.0~2.5，对于合并其他高危因素（如房颤、既往卒中史、左心室功能不良、高凝状态或老式瓣膜）者，推荐INR目标值：2.0~3.0；IIa类推荐：机械瓣植入术后患者，规律服用华法林、监测INR的情况下，可联合低剂量阿司匹林（75~100mg/d）以进一步降低栓塞风险。权威教材指南根据笔者多年心外科经验，瓣膜置换术后患者应该根据个体化控制INR范围，但绝大部分患者INR控制在1.8~2.5范围内，可保证术后长时期正常生活，而并不出现严重并发症。而置换瓣膜种类、瓣膜生厂商的涂层技术，手术操作技巧等，也直接影响瓣膜使用质量，且部分病人合并冠心病及脑梗塞病史，需同时服用阿司匹林治疗，所以华法林的应用应该在指南指导下，根据患者个体化及医生的经验作出适当调整。当然，对于心脏瓣膜置换术后华法林的服用情况，不仅需要医护人员谨慎地结合患者的个体情况给予相对应的治疗用药方案，还需要患者自身的积极配合，如在住院期间培养良好的医嘱依从性，学会正确服用华法林（定时、定量服用），实现对自我用药的管理；认真、积极接受相关的健康教育，关注日常生活中的用药、饮食注意事项，避免不良事件的发生；  另外，患者还需提高随访和复查的依从性，如出院后，要及时、定期接受电话随访调查、前往医院门诊复查，如有不适应及时就诊，必要时调整治疗方案等。医生与患者协调配合。

一个好医生不仅是一个手术做的好的医生，而是能够一直给予患者帮助和支持的医生，能不断总结提高的医生，所以我希望我的手术患者和门诊患者能够及时来我这里报道登记。我将尽全力给您提供专业的帮助，非常感谢您对我的信任！ 对于门诊患者，医生有时需要结合一些检查结果来判断病情，才能给出治疗方案。许多患者做完检查后找不到原来就诊的医生，找别的医生对自己的情况又不了解，经常折腾了很长时间都得不到满意的帮助。 对于手术患者，术后有时出现问题或者症状的反复不知道找谁，去门诊，可能挂不到号或者医生有时会变动门诊时间；去病房，医生又在手术，等一天都见不到，然后又陷入找医生的循环。 对于医生而言，由于手术并不是一次性治疗患者的唯一方案，术后的随访同样重要，可以针对术后的恢复给患者提供进一步康复指导，及时发现可能存在的并发症或者复发可能，并积极干预；这才是保证治疗成功的重要环节。另外，术后得不到该患者的恢复情况，不能对自己的治疗效果得到反馈，不利于医生总结经验和提高水平。 感谢好大夫网站提供的平台，希望能借助这个平台给您提供如下帮助： 一.在线问诊： 大家好，非常感谢您的选择与到来，本人已成功开通好大夫在线执医功能，在这里，可以在线解决您的图文咨询、开具电子处方了！尤其对于所有的复诊患者而言，在这里，可以减少您舟车劳顿再次前来线下医院复诊及开药的交通及时间成本，足不出户便可完成所有复诊环节，希望我的服务能为您带来更多便利同时，更能减轻您所有的病痛！ 申请我开具电子处方可以有两种方式： 1、您可通过微信扫描二维码关注我的好大夫个人网站，申请线上复诊或点击立即就诊，便可选择您所需要的问诊服务，即时跟我沟通您的病情，并可在沟通过后得到我为您开具的线上处方 2、下载好大夫在线app到手机端，通过搜索我的名字，找到我的个人网站页面，申请线上复诊或立即就诊，便可选择您所需要的问诊服务，即时跟我沟通您的病情，并可在沟通过后得到我为您开具的线上处方 二.提供家庭医生服务： 您好，我已开通好大夫在线的家庭医生功能，如您对我过去的诊治和服务还满意和信任，并且想继续选择我作为您的首选医生进行日常病情的了解或康复治疗跟进，您可在我的个人主页里选择申请家庭医生服务，您将得到我一对一的不限次数的在线咨询及电话咨询（回拨）服务，我也将给您做每月不低于2次的主动电话随访服务，如遇紧急情况，还可直接拨打我的私人电话进行及时沟通和协助！ 三．电话咨询服务: 您好，感谢您对我的信任与选择，犹豫医生的时间有限可能在回答您问题的时间上会有所缓慢，还请您多多谅解，同时，为了减少您的等待，您也可以直接选择电话咨询服务，与我进行直接沟通，让我尽快了解您的病情，并给您开具相应的线上处方和医嘱，谢谢！ 四.预约挂号途径 （1）微信关注本院公众号，点击预约挂号，找到相应的教授和医生预约挂号 （2）正常挂号途径：去医院门诊到挂号处正常挂号 （3）好大夫平台预约加号：好大夫平台可以预约加号，到时可以凭借加号短信到本人领取加号条后重新挂号。