李惠利东部院区肝胆胰外科科普号

钱江晚报·小时新闻记者唐旭锋通讯员张林霞昨天（5月23日）上午，在宁波市医疗中心李惠利医院肝胆胰外科病房，即将准备出院的陈阿婆，看上去脸色和精神都不错。“这次真是多亏了这里的医生护士，老太太的性命算是保牢了，想想都后怕……”正在帮阿婆整理出院衣物的儿子由衷地感慨。陈阿婆今年71岁，平时跟老伴儿一起生活，一向生活节俭的他们平时也是粗茶淡饭，身体还算健朗。5月12日那天，陈阿婆吃了一碗隔夜的皮蛋豆腐后，开始出现恶心呕吐，一开始不是很严重，一连吐了3天后，开始出现高热、腹泻、拉水样便……“那几天天气有点闷热，皮蛋上面其实有点长小白毛了，想着倒了可惜，平时剩菜剩饭也在吃的，应该没事儿。”陈阿婆的老伴儿回忆道。被家人送往医院后，陈阿婆紧接着出现了反应迟钝、神志不清、嗜睡、血压下降、黄疸。经过血化验检查，陈阿婆出现了“脓毒症休克”，各项指标都在走下坡路，为了维持生命体征，陈阿婆入住ICU（重症监护病房）。经过几天的抢救治疗，陈阿婆的病情稍有改善，但是她却面临着新的挑战。经检查发现，陈阿婆有多年的胆囊结石病史，这次因为进食发霉食物导致胃肠炎发作，继而诱发了坏疽性胆囊炎、胆总管结石伴梗阻性化脓性胆管炎。肝胆胰外科王珂副主任医师团队在充分的术前准备后，急诊行“腹腔镜下胆囊切除，经胆囊管胆总管取石术”，术后，效果立竿见影，第一天各项指标就迅速好转。出院时，陈阿婆感叹道：“一直有吃剩饭剩菜的习惯，但这次却遭了大罪了，太费钱了，今后再也不吃剩菜了。”食物为什么会发霉变质？食物腐败变质的根本原因是微生物污染。微生物在食物上“寄居”一段时间后会慢慢出现一些感官上可辨识的“信号”，提示我们腐败变质正在发生，如刺鼻的酸臭味儿或其他特殊的味道，略带荧光绿色、黑色或者灰色的霉斑等。食物霉变之后，真正给我们带来健康危害的是霉菌等微生物产生的毒素。我们常见的食物霉变后会产生多种致癌毒素，对身体危害极大。霉变食物经过加热，煮熟后能吃吗？霉变食物的毒素往往渗入食物内部，看不见摸不着，高温，煎、炸、炒等一般的烹饪手段都无法去除。因此，“高温去霉”并不可取。为了自己和家人的健康着想，对待霉变食物最理想的办法就是：尽早扔掉。不要再因为“可惜”而食用变质发霉的食物了，轻则腹痛、腹泻、恶心，重则致癌物质在体内累积，可能酿成更大的悲剧。随着天气逐渐变热，很多食物隔夜了就容易腐败变坏，医生有几点建议：一是不要吃剩饭剩菜，尤其是发霉长毛的食物；二是胆囊结石、胆总管结石一旦发现，不管有无症状，尽早手术治疗，切莫讳疾忌医。

基本资料患者林**，男，75岁因“上腹痛半月”于2020年9月18日入院现病史（一）半月前无明显诱因出现上腹部疼痛，为钝痛，外院考虑肝恶性肿瘤。至上海复旦大学附属医院就诊，行PET-CT:1.肝左右叶交界处大片略低密度影，考虑恶性肿瘤伴胆总管扩张/肝包膜/大网膜/右侧胸膜转移，肝门区淋巴结转移。实验室检查 血常规：3.0*10^9，血红蛋白：114g/L 乙肝：阴性 凝血：正常20.9.21第一次手术：腹腔镜探查活检术中见：发现肝内多发占位，较大约12cm，突出肝脏表面，与网膜粘连明显，腹壁上可见大量白色转移灶，腹腔内可见中等量腹水 经过靶向联合免疫治疗5月余，复查CT病灶明显缩小，CA199由16295将至正常。2021.3.4行腹腔镜探查+左半肝切除+胆囊切除目前患者恢复良好，胃口佳，体力活动良好，术后随访2月，无复发迹象。

在临床中，经常会遇到患者拿着体检报告，肝胆B超结果提示：胆囊结石，但是本人是没有任何症状的，不痛不痒，问要不要处理掉，如果要手术，能不能做保胆取石？ 胆囊作为人体消化系统的一个器官，它起着储存及浓缩胆汁的功能，因为它毗邻胃部，其实很多时候自我感觉胃胀不适，其实是胆囊结石在作祟，胆囊结石引起的胆囊发炎与胃部不适是很难区分出来，经常有患者因为胃部不适，以为是胃病，自己买来胃药，吃了很久不见好，到医院一查，结果是胆囊结石发炎。 所以，对于体检发现胆囊结石，如果有以下情况，建议手术：1、胆囊结石直径大于2cm；2、胆囊多发结石；3、有胆结石家族史；4、胆囊壁毛糙，胆囊壁厚度大于3mm；5、患者肥胖，身高体重指数大于25。 那么，什么情况下可以做保胆取石呢？首要条件是患者本人能够接受保胆取石手术以后结石复发的风险，因为胆囊结石的成因复杂，跟胆囊功能，胆汁性质，个人代谢等许多因素相关，取出结石后，其他因素依旧存在。对于以下情况，在患者理解的前提下，可以尝试保胆取石：1、胆囊功能良好，胆囊的浓缩胆汁功能良好，收缩功能良好，没有炎症；2、结石单发，直径在3cm之内；3、患者体型不胖；4、无胆结石家族史；5、年轻患者且满足上述条件。 当然，如果以后胆囊结石复发了，可以再次行腹腔镜胆囊切除术。

一、随访检查项目1.必查项目：血常规；血生化（包括肝肾功能及血糖）；普乐可复/环孢霉素浓度/雷帕霉素浓度，甲胎蛋白（肝癌）。 2.必要时需检查项目：B超；乙肝表面抗体/乙肝三系；CT；HBV-DNA；巨细胞病毒抗体等。 二、生活指南初期步行为最佳锻炼方法。激素停用前不主张剧烈运动； 体力、视力恢复正常后可以驾驶汽车，身体恢复良好后可逐步恢复工作； 术后5月内不能负重，术后6月内避免长途旅游； 每半年看一次牙医。 三、饮食指南移植后应戒烟，最好不饮用酒精饮料； 进食正常、均衡饮食，注意饮食卫生； 饮用水和牛奶应加热消毒； 因西柚可能对抗排异药血药浓度产生影响，请谨慎食用。

1. 随访时间及地点：每周一至周五上午8:00-11:00，李惠利医院东部院区门诊2楼肝移植专科门诊 2. 监测血药浓度时间：每周一、周四上午8:00-10:00 随访频率： 6周以内:每周1次; 第7周-6月:每2周1次; 7月-1年:每月 1次; 1年以上:每2个月1次; 3.随访检查项目： 必查项目：血常规；血生化（包括肝肾功能及血糖）；普乐可复/环孢霉素浓度/雷帕霉素浓度，甲胎蛋白（肝癌）。 必要时需检查项目：B超；乙肝表面抗体/乙肝三系；CT；HBV-DNA；巨细胞病毒抗体等 4.抗排异治疗方案： ①无激素方案：一般均为二联用药，即普乐可复/环孢霉素+吗替麦考酚酯分散片/麦考酚钠肠溶片 普乐可复：剂型：①0.5mg/片（蓝/黄）；②1mg/片（白）； 每12小时口服一次；根据血药浓度调整剂量。需终身服药。 不良反应：肾毒性，神经毒性，头痛，手颤等。 环孢霉素：剂型：50mg/10mg/粒；每12小时口服一次；根据血药浓度调整剂量。需终身服药。 不良反应：肾毒性，高血压，毛发生长，手震颤，牙龈增生等。 吗替麦考酚酯分散片：剂型：250mg /片；常规剂量为每12小时口服一次，1次1-3片；1-3年后停药。 不良反应：呕吐、腹泻等，白细胞减少症，败血症，感染机会增加。 麦考酚钠肠溶片：剂型：180mg/片，常规剂量为每12小时口服一次，1次1-3片；1-3年后停药。 ②激素方案：一般为三联用药，即二联用药基础上加用强的松片剂 强的松片剂：剂型：5mg/片；晨起一次口服；术后第2周开始逐步减药至停药。 不良反应：高血压，糖尿病，易饥饿，体重增加，伤口愈合慢等。 5.生活饮食工作指南： 初期步行为最佳锻炼方法；体力、视力恢复正常后可以驾驶汽车；激素停用前不主张剧烈运动。身体恢复良好后可逐步恢复工作。术后5月内不能负重。6月内避免长途旅游。每半年看一次牙医。 移植后应戒烟，最好不饮用酒精饮料。进食正常而均衡饮食。少接触，不养宠物。饮用水和牛奶应加热消毒。注意饮食卫生。因西柚可能对抗排异药血药浓度产生影响，请谨慎食用

亲爱的患者朋友： 恭喜您康复出院。下面是我总结的一些出院回家后的注意事项，请务必抽出时间看一下。 1、肚子上的三个小伤口是腹腔镜手术的穿刺孔，肚脐部位的伤口长度约为1cm，其余两个伤口长度为0.5cm。回家后3-4天左右的时间，请抽出时间到家附近的社区卫生服务中心换药，目的有2个：一是更换伤口敷料，二是查看下有无伤口感染情况。因为有些阑尾炎症较重，会出现化脓，细菌较多，切除后的阑尾放入标本袋中从肚脐部切口取出，术后该切口可能会有细菌定植，3-4天后出现感染化脓情况。如果有化脓情况，请及时联系我，也请不必太过担心，经过一段时间的换药，都会愈合。如果没有出现化脓的情况，手术以后7天左右即可自行揭掉敷料，伤口可以碰水。 2、阑尾炎手术后的饮食注意：阑尾炎术后回到病房即可少量饮水，4-6小时后即可吃粥及流质饮食，术后第2天出院回家后，面条、米饭、蔬菜、水果可以吃起来，避免辛辣、饮酒，过于油腻的食物，如果出现迟迟不排气排便，或者吃东西后呕吐，肚子胀痛，体温升高至38.5度以上，同时伴有畏寒寒战等情况时，可能是出现后肠梗阻的情况，请及时联系我。 3、阑尾炎术后多久能上班：从事轻体力劳动及脑力劳动者，一般7天后伤口愈合良好，饮食正常，排便正常，即可正常上班；从事重体力劳动者，建议休息2周，待伤口完全愈合良好后再开始上班，以防伤口裂开。 4、特别声明：以上内容只针对我个人的手术患者，因为手术技术水平差异及疾病严重程度的不同，以上内容有部分暂不具有普适性。

肝癌一旦有门静脉癌栓，预后往往非常差，生存时间以月计算。近年来，随着肝癌治疗新药的出现，晚期肝癌患者迎来了希望的曙光。而肝癌治疗过程中，用药的选择、时机的把握、病人个体化的差异以及与介入、射频、手术等手段的联合，是考验医生水平的关键。古语说：药治百病，不治百人。同样的病情，用同样的药物，可能会有不同的反应。 所以，治疗过程中，及时的调整用药，适时地手术介入，密切的病情观察随访关系到每一位患者的预后及治疗反应。之前写过两个典型病例，一例是结直肠癌肝转移患者，经过一系列治疗后取得病理完全缓解，另一例是晚期胆管癌经过治疗后取得病理完全缓解，今天这篇文章，介绍一例中晚期肝癌患者的“神奇”效果。这个患者是65岁的男性，体检发现肝内肿物于20.11.20来我科就诊，自己没有特殊不适症状，腹部CT结果却让人大跌眼镜，肝左叶肝癌， 118mm*105mm ，门静脉癌栓形成，肝门淋巴结转移。 肿瘤指标：AFP227.6 PIVKA 80901 AFP-L3 24.5。 因为癌栓基本充填了门静脉及脾静脉起始部，肿瘤分期为IIIa期，患者失去了手术机会，只能通过药物及介入等手段先行转化治疗，为以后的手术切除创造机会。经过靶向+免疫+介入+HAIC等一系列治疗（具体用药略），3个月后复查CT，肿瘤绝大部分都已坏死，癌栓也明显退缩。 在随后的治疗中，我们加入了放疗，对肝门部淋巴结及门静脉癌栓做了“特殊照顾”。 患者的肿瘤指标也由8万多降至完全正常，治疗过程中，患者肝功能良好，体力状态非常好，精神也非常好。 经过前期5个月的治疗，在21年4月我们给患者做了手术，手术后的病理结果出乎所有人的意料，整个病灶、癌栓及淋巴结找不到一个癌细胞！肿瘤坏死率达到了100%！ 目前患者已经术后5个多月了，复查MR未见肿瘤复发！ 整个治疗过程中的用药细节、方案调整因为过于专业，就不在这里详细描述。正如前文所讲，药治百病，不治百人。并不是每个患者都有这么好的效果，放眼全国，乃至世界，这例患者都是一个奇迹！但是，我要说的是，奇迹不是自然而然发生的，它需要患者及家属的密切配合、新药的不断研发、治疗团队的集思广益、主管医生的精心统筹规划。 您信任我，我必全力以赴！

随着生活水平的提高，大家的健康意识越来越强。体检已经成为人们每年一次的固定项目。而每年的体检结束，都会有一群人拿着体检报告跑到医院，B超发现了胆囊结石，应该怎么办？需不需要开刀？能通过吃药把结石化掉吗？不想手术，能保守治疗吗？针对以上情况，我在此做一解答。 1、首先，当您在体检是超声医师告诉你有胆囊结石或者体检报告上提示胆囊结石，您要问一下超声医师，胆囊壁的厚度是多少？胆囊壁毛糙不毛糙？如果胆囊壁厚度超过3mm，或者胆囊壁毛糙，说明胆囊壁是存在慢性炎症的； 2、其次，您要回想一下，自己在这段日子里，吃饭后有没有上腹部的闷胀不适，或者类似胃痛的症状，如果既往没有胃病，或者以为是胃病，结果吃了护胃药也不见好转，那也基本可以明确，以上的症状是胆囊结石引起的， 3、再次，如果您之前就有胆囊结石的病史，一直在观察随访，那么，您要关注胆囊结石的直径变化及数量变化，如果直径在逐渐变大，超过了2cm，或者已经有10年的胆囊结石病史，那么，就需要积极的手术处理。 4、如果您前不久刚刚胆囊炎发作过，保守治疗好转了，现在报告有胆囊结石，那么，继续观察就不那么明智了，因为随时胆囊炎会再次发作，白白多吃苦头不说，更会增加胆囊结石的炎症程度，使得手术难度加大，术后恢复变慢。 5、胆囊结石的成因复杂，跟机体的代谢、生活环境、饮食习惯，甚至胆囊的形态都有关系，一旦形成胆囊结石，通过药物把结石化掉的可能性不大。而每个人都有畏惧手术的心理，也有些人觉得切掉后自己就是个没“胆”的人了，其实这个时候需要做个权衡，当胆囊结石胆囊炎已经影响到您的日常生活及工作，使您的生活质量下降，那么手术切掉胆囊就是个最佳的选择；再者，我们中国人传统上的“胆量”跟胆囊其实没有一毛钱的关系，不会因为切除了胆囊就会胆子变小的。

基本情况： 患者，男，64岁，体检发现肝内多发占位5天入院，CEA 16.5 ug/L,复查全腹CT发现乙状结肠癌伴周围淋巴结肿大，肠镜检查发现进镜30cm出可见菜花样不规则隆起，占据全周，综合考虑结肠癌伴肝转移。分期：T4NxM1，IV期。治疗思路： 该患者属于结肠癌晚期，合并肝内多发转移，属于最晚期的阶段。考虑到患者无任何不适症状，体力状况偏好，肠道无梗阻及出血，可以暂时不用处理肠道病变，治疗上给予全身治疗为主，方案选择化疗联合靶向治疗。治疗经过： 从20年8月20日至9月底，患者行3次化疗及靶向，期间出现骨髓重度抑制，乏力，纳差等副反应。复查CT提示肝内转移灶缩小。为进一步控制肝内病灶，加用TACE局部治疗，并联合免疫治疗，副反应小。2020年12月16日复查肠镜提示肠内病灶基本消失，但狭窄存在，内镜无法通过。12月31日行腹腔镜下结肠癌根治术+胆囊切除术，术中见肝表面仍可见多处白色点状转移灶。术后病理提示：瘤床大小1.6*1*0.5cm，经全部取材后见少量腺癌残留，淋巴结14颗均未见癌细胞。治疗思路： 经过第一阶段的全身治疗，成功将原发灶及肝转移灶控制，但化疗及靶向治疗存在局限性，将原发灶完全消灭的可能性不大，所以此时积极行原发灶的手术切除，一方面解除患者心理负担，增加后续治疗信心；另一方面避免原发灶在后续治疗中的耐药及肿瘤的反弹。第二阶段的治疗就可以专攻肝转移灶。治疗经过： 2021年1月至3月 继续免疫及化疗，同时密切关注肝转移灶缩小情况。21年3月3日行肝转移瘤切除术。术后病理提示：送检肝组织4块，镜下见纤维化玻璃样变，局灶钙盐沉积，未见癌细胞。至此，从20年8月至21年3月，经过7个月的治疗，成功地将一名最晚期的结肠癌患者治愈。后续治疗思路： 虽然患者肿瘤得以完全消灭，但仍不能掉以轻心，后续继续口服化疗及免疫治疗辅助治疗半年，同时密切复查随访，每2个月复查磁共振，4月15日复查肝脏磁共振，肝内一切良好，没有一点病灶残留。治疗总结：如此晚期的结肠癌肝转移患者，经过一系列综合治疗，取得这么好的效果实属不易。治疗期间要根据患者的治疗效果反应及体力状态随时调整治疗方案，要随机应变，相时而动，看似简单的一个治疗决定，背后都有着深思熟虑的综合评估判断。肿瘤的治疗犹如敌我双方交战，作为医生，要像将军一样，运筹帷幄，决胜千里之外。最后，也感谢患者及家属的信任及对治疗的高度配合，这也是前提基础。

很多患者因为没有正规体检或者身体出现不舒服自我重视程度不够，导致到医院一查，结果就是癌症晚期，比如肝癌晚期，胆管癌晚期，或者结直肠癌肝转移，此时，患者及家属对治疗没有信心，也觉得被判了“死刑”，再加上如今人人“谈癌色变”的现状，往往会选择放弃治疗，甚至选择所谓的“吃中药”，以求可以通过中医来寻求一丝希望。 作为一名肿瘤学专业出身的外科医生，我既深知晚期肿瘤治疗的难度，亦能体会患者及家属的心情，毕竟在十余年的从医生涯中见过太多的晚期肿瘤病人，在生命垂危之际，被病魔折磨的生不如死。基于此，我特别重视手术后肿瘤病人的复查，也特别强调及重视晚期肿瘤患者的综合治疗。 近3年来，随着国产免疫药物PD-1抗体的普遍应用，以及靶向治疗药物的研发，我经治的晚期患者中，出现了越来越多的奇迹，随着这些患者治疗经验的积累，我也逐渐建立了对于晚期肿瘤患者治疗的信心。这些患者中，有全身多处转移的晚期肝胆管癌患者，经过靶向免疫治疗等一系列个体化治疗，将体内病灶完全消灭，肝内原发灶予以手术切除，术后病理找不到一个癌细胞，达到了“病理治愈”的效果；也有晚期肝癌患者，合并门静脉癌栓，经过介入、靶向、免疫等一系列治疗，病灶完全消失不见；也有结肠癌肝转移患者，经过化疗、靶向、介入、免疫等一系列个体化治疗，将结肠癌切除，肝内转移灶完全切除，体内病灶完全“歼灭”，更神奇的是，肝内转移灶的病理结果也是一个癌细胞也找不到。 当然，也不是每个晚期肿瘤患者都会有这么好的效果，依旧有一些晚期肿瘤患者对药物不敏感，或者天然耐药，治疗效果不佳。但是，作为医生来说，我们的目标是通过自己的聪明才智与专业技能，尽全力挽救每一位可能会有获益的晚期患者。这是我作为一名医生的使命，也是支持我不断努力的动力。 在行医过程中，时常会想起看到过的一则小故事：海水退潮后，大量的鱼被搁浅在海滩上，一个小男孩见状，开始拾起鱼一条一条的望海里扔。一个路过的人不理解：“这么多鱼，你救得过来吗？谁会在乎呢？”小男孩一边救鱼一边回答说：“这条鱼在乎！”随即又将一条鱼扔回了大海！