林一丹医生的科普号

治疗食管癌：“机器人辅助微创食管癌切除术(RAMIE)”值得推荐！ 研究：Comparison of short-term outcomes between robot-assisted minimally invasive esophagectomy and video-assisted minimally invasive esophagectomy in treating middle thoracic esophageal cancer 结果发表于：Diseases of the Esophagus (2018)，（国际食管疾病研究协会2018） 食管癌是常见的消化道肿瘤，也是导致死亡的主要肿瘤疾病之一。 中国是食管癌的高发地区，特别是食管中段的恶性肿瘤更为普遍，诊断时已常常伴有喉返神经和纵膈的淋巴结转移。 至今为止，食管癌的最有效治疗方式依旧是手术。 近年来，“机器人辅助微创食管癌切除术(RAMIE)”作为新的手术方式，拥有出色的可操作性和可视化系统，代表更前沿的技术和方向，在临床上也表现优异。 林一丹教授团队就“机器人辅助微创食管切除术(RAMIE)”在淋巴结清扫和术中出血量的优势原因也做了如下分析：首先，机器人辅助手术系统采用了更为优质的3D可视化技术，高质量的放大成像视图，就纵膈和腹部展现出更为精细的解剖结构，为手术提供更加完善和卓越的视角；另外，机器人辅助手术拥有自由灵巧的活动手臂，在一些手术操作难点上能够更加游刃有余，同时还可以有效地避免在淋巴清扫过程中的神经损伤。 总的来说，与“电视腔镜微创食管切除术(VAMIE)”相比较，“机器人辅助微创食管切除术(RAMIE)”具有更好的可视性和可操作性，在淋巴结清扫上具有非常显著的优势，特别是对喉返神经RLN淋巴结的处理，同时，术中出血量也明显减少，值得临床积极应用。 受美国胸科医师协会（AATS）邀请，林一丹教授将于2018年10月赴纽约在“国际胸部肿瘤外科高峰论坛”上介绍华西医院胸外科开展机器人手术治疗食管癌的经验。 机器人手术治疗食管癌有独特优势

林一丹教授团队的研究告知你！ 研究：Radiotherapy, lobectomy or sublobar resection? A meta-analysis of the choices for treating stage I non-small-cell lung cancer 结果发表于：European Journal of Cardio-Thoracic Surgery，2016（《欧洲胸心外科杂志》） 研究解读： 在肿瘤导致的死亡中，肺癌近年来一直占据榜首。随着影像学的发展，越来越多的早期肺癌被筛查和确诊。 除了手术治疗早期肺癌之外，立体定向放射治疗（SABR）也是一种新兴的放疗方式，即在较为精准的影像学引导下对肿瘤实施放疗。 立体定向放射治疗（SABR）在起初主要用于具有严重的手术禁忌症，肺功能差或者拒绝手术的早期肺癌患者。近来一些医生也将SABR推荐用于可手术的早期肺癌患者。但这种方法是否科学？ 为了科学地回答这个问题，林一丹教授团队设计并完成了一项综合研究，纳入12项相关研究共13598例患者，深入地比较了SABR与手术治疗Ⅰ期非小细胞肺癌的疗效。该研究的结果也发表在了权威的国际医学期刊《欧洲胸心外科杂志》（European Journal of Cardio-Thoracic Surgery）上，得到广泛的认可和推荐。我们也希望通过分享这项研究，在早期肺癌的治疗方式上给大家带来更好的建议。 该研究是迄今为止，该领域最为全面的Meta分析，纳入的患者数量最大，分析得也更加系统和完善，不但将SABR治疗与整体手术治疗相比，也与各个手术治疗方式（肺叶切除或者亚肺叶切除）分别对比。 我们来看下具体的结果如何。 结果表明：外科手术和SABR的三年生存率分别是68.1%和47.7%（P = 0.001）。与手术相比，SABR治疗呈现出更低的三年生存率，和更短的总生存期（OS，P < 0.001）。只是在三年的局部控制率上，两种治疗方式的效果差不多（P = 0.453）。 更深入的分析表明，SABR治疗与亚肺叶切除相比较，在三年生存率，总生存期（OS）和局部控制率（LAC）的结果差异不大，但是SABR治疗与肺叶切除相比，SABR在总的生存期上明显低于肺叶切除，肺叶切除加淋巴清扫能够给Ⅰ期非小细胞肺癌带来更长的总生存期。 因此在该研究结果的基础上，林教授团队提出了综合的建议： 对于可手术的Ⅰ期非小细胞肺癌的患者，肺叶切除加淋巴清扫依旧是最值得推荐的治疗方式，但是对于有手术禁忌症，拒绝手术以及肺功能差的Ⅰ期肺癌患者，可以推荐立体定向放疗（SABR）。

1.肺癌手术一定要做胸部增强CT（做CT时向血管里注射了造影剂，即是增强CT）2.食管癌手术需要做胸部增强CT和上腹部增强CT。所以大家就诊时一定要带增强CT片的原片，只带报告单是不行的！

如果您觉得下面的内容太专业，请记住这句话：45岁以上了，肺上长包了，痰中带血了，就可能患肺癌了！（一）高危因素。有吸烟史并且吸烟指数大于400 支/年、高危职业接触史(如接触石棉)以及肺癌家族史等，年龄在45 岁以上者，是肺癌的高危人群。（二） 临床表现。1.肺癌早期可无明显症状。当病情发展到一定程度时，常出现以下症状：（1）刺激性干咳。（2）痰中带血或血痰。（3）胸痛。（4）发热。（5）气促。当呼吸道症状超过两周，经治疗不能缓解，尤其是痰中带血、刺激性干咳，或原有的呼吸道症状加重，要高度警惕肺癌存在的可能性。2.当肺癌侵及周围组织或转移时，可出现如下症状：（1）癌肿侵犯喉返神经出现声音嘶哑。（2）癌肿侵犯上腔静脉，出现面、颈部水肿等上腔静脉梗阻综合征表现。（3）癌肿侵犯胸膜引起胸膜腔积液，往往为血性；大量积液可以引起气促。（4）癌肿侵犯胸膜及胸壁，可以引起持续剧烈的胸痛。（5）上叶尖部肺癌可侵入和压迫位于胸廓入口的器官组织，如第一肋骨、锁骨下动、静脉、臂丛神经、颈交感神经等，产生剧烈胸痛，上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障碍，同侧上眼脸下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等颈交感神经综合征表现。（6）近期出现的头痛、恶心、眩晕或视物不清等神经系统症状和体征应当考虑脑转移的可能。（7）持续固定部位的骨痛、血浆碱性磷酸酶或血钙升高应当考虑骨转移的可能。（8）右上腹痛、肝肿大、碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高应当考虑肝转移的可能。（9）皮下转移时可在皮下触及结节。（10）血行转移到其他器官可出现转移器官的相应症状。（三）体格检查。1.多数肺癌患者无明显相关阳性体征。2.患者出现原因不明，久治不愈的肺外征象，如杵状指（趾）、非游走性肺性关节疼痛、男性乳腺增生、皮肤黝黑或皮肌炎、共济失调、静脉炎等。3.临床表现高度可疑肺癌的患者，体检发现声带麻痹、上腔静脉梗阻综合征、Horner 征、Pancoast 综合征等提示局部侵犯及转移的可能。4.临床表现高度可疑肺癌的患者，体检发现肝肿大伴有结节、皮下结节、锁骨上窝淋巴结肿大等提示远处转移的可能。(四) 影像检查。1.胸部X 线检查：胸片是早期发现肺癌的一个重要手段，也是术后随访的方法之一。2.胸部CT 检查：胸部CT 可以进一步验证病变所在的部位和累及范围，也可大致区分其良、恶性，是目前诊断肺癌的重要手段。低剂量螺旋胸部CT 可以有效地发现早期肺癌，而CT 引导下经胸肺肿物穿刺活检是重要的获取细胞学、组织学诊断的技术。3.B 型超声检查：主要用于发现腹部重要器官以及腹腔、腹膜后淋巴结有无转移，也用于双锁骨上窝淋巴结的检查；对于邻近胸壁的肺内病变或胸壁病变，可鉴别其囊、实性及进行超声引导下穿刺活检；超声还常用于胸水抽取定位。4.MRI 检查：MRI 检查对肺癌的临床分期有一定价值，特别适用于判断脊柱、肋骨以及颅脑有无转移。5.骨扫描检查：用于判断肺癌骨转移的常规检查。当骨扫描检查提示骨可疑转移时，可对可疑部位进行MRI 检查验证。6.PET-CT 检查：不推荐常规使用。在诊断肺癌纵隔淋巴结转移时较CT 的敏感性、特异性高。

影像学（X-线，CT）发现肺部有包块或占位并不表示一定患有肺癌，必须有病理诊断（也叫细胞学诊断）才能100%确诊为肺癌。获得病理诊断的方法有如下9种：1.纤维支气管镜检查：纤维支气管镜检查技术是诊断肺癌最常用的方法，包括纤支镜直视下刷检、活检以及支气管灌洗获取细胞学和组织学诊断。2.经纤维支气管镜引导透壁穿刺纵隔淋巴结活检术（TBNA）和纤维超声支气管镜引导透壁淋巴结穿刺活检术（EBUS-TBNA）：经纤维支气管镜引导透壁淋巴结穿刺活检有助于治疗前肺癌TNM 分期的精确N2 分期。但不作为常规推荐的检查方法，有条件的医院应当积极开展。经纤维超声支气管镜引导透壁淋巴结穿刺活检术（EBUS-TBNA）更能就肺癌N1 和N2 的精确病理诊断提供安全可靠的支持。3.纵隔镜检查：作为确诊肺癌和评估N 分期的有效方法，是目前临床评价肺癌纵隔淋巴结状态的金标准。尽管CT、MRI 以及近年应用于临床的PET-CT 能够对肺癌治疗前的N 分期提供极有价值的证据，但仍然不能取代纵隔镜的诊断价值。4.胸腔镜检查：胸腔镜可以准确地进行肺癌诊断和分期，对于经纤维支气管镜和经胸壁肺肿物穿刺针吸活检术（TTNA）等检查方法无法取得病理标本的早期肺癌，尤其是肺部微小结节病变行胸腔镜下病灶切除，即可以明确诊断。对于中晚期肺癌，胸腔镜下可以行淋巴结、胸膜和心包的活检，胸水及心包积液的细胞学检查，为制定全面治疗方案提供可靠依据。5.痰细胞学检查：痰细胞学检查是目前诊断肺癌简单方便的无创伤性诊断方法之一，连续三天留取清晨深咳后的痰液进行痰细胞学涂片检查可以获得细胞学的诊断。6.经胸壁肺内肿物穿刺针吸活检术（TTNA）：TTNA 可以在CT 或B 超引导下进行，在诊断周围型肺癌的敏感度和特异性上均较高。7.胸腔穿刺术：当胸水原因不清时，可以进行胸腔穿刺，以进一步获得细胞学诊断，并可以明确肺癌的分期。8.胸膜活检术：当胸水穿刺未发现细胞学阳性结果时，胸膜活检可以提高阳性检出率。9.浅表淋巴结活检术：对于肺部占位病变或已明确诊断为肺癌的患者，如果伴有浅表淋巴结肿大，应当常规进行浅表淋巴结活检，以获得病理学诊断，进一步判断肺癌的分期，指导临床治疗。

血液中查到癌细胞可确诊肺癌发生血行转移，但是此项检查并未在临床常规开展，只在科学研究中使用。因此，目前没有血液中的指标可以100%确诊肺癌转移，但是却具有提示意义，可供有经验的肺癌专业医生结合临床其他指标进行判别。1.血液生化检查：对于原发性肺癌，目前无特异性血液生化检查。肺癌患者血浆碱性磷酸酶或血钙升高考虑骨转移的可能，血浆碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高考虑肝转移的可能。2.血液肿瘤标志物检查：目前尚并无特异性肺癌标志物应用于临床诊断，如下检查，作为肺癌评估的参考：（1）癌胚抗原（carcinoembryonic antigen,CEA）：目前血清中CEA 的检查主要用于判断肺癌预后以及对治疗过程的监测。（2）神经特异性烯醇化酶（neurone specific enolase，NSE）：是小细胞肺癌首选标志物，用于小细胞肺癌的诊断和治疗反应监测。（3）细胞角蛋白片段19（cytokeratin fragment，CYFRA21-1）：对肺鳞癌诊断的敏感性、特异性有一定参考意义。（4）鳞状细胞癌抗原（squarmous cell carcinoma antigen，SCC）：对肺鳞状细胞癌疗效监测和预后判断有一定价值。

经颈纵隔镜检查在患者颈部取2cm左右的小口，却能发挥极为重要的诊断作用：1. 纵隔镜检查作为确诊肺癌和评估淋巴结分期的有效方法，是目前临床评价肺癌纵隔淋巴结状态的金标准。尽管CT、MRI 以及近年应用于临床的PET-CT 和EBUS能够对肺癌治疗前的淋巴结分期提供极有价值的证据，但仍然不能取代纵隔镜的诊断价值。 2. 对于纤支镜无法触及的外周型的肺部病变可以通过纵隔镜对转移淋巴结进行活检确诊。

抗感染\抗痨治疗效果不佳的“肺炎”或“肺结核”提示肺癌临床常见到许多实为肺癌的患者被误诊为“肺炎”或“结核”，经过长时间抗感染\抗痨治疗效果不佳，到我院就诊时已是肺癌晚期，失去了获得根治性治疗的机会。十分可惜、十分痛心！造成肺癌误诊的原因是：1、大约有1/4 的肺癌早期以类似肺炎或结核的影像学形式出现，易被误诊。2、患者可能年龄并不大，甚至有20多岁的患者，想不到自己有患肺癌的可能性，而没有到上级医院就诊。3、由于肺癌可伴有肺炎，经抗感染治疗后症状确实可能有所缓解，而放松警惕。5、肺癌有肺外症状，部分患者首先表现为肺外症状，如：头晕、腰部或四肢等处疼痛、手指变形等，因此没有想到会是肺上有问题。因此，对抗感染/抗痨治疗效果不佳或反复发生在同一部位的“肺炎”\“结核”应当高度警惕有肺癌可能，应尽早到大型综合性医院的胸外科等肺癌专科就诊，切勿讳疾忌医，

1. 患者出现原因不明，久治不愈的肺外征象，如杵状指（趾）、非游走性肺性关节疼痛、男性乳腺增生、皮肤黝黑或皮肌炎、共济失调、静脉炎等。2. 体检发现声带麻痹、上腔静脉梗阻综合征、Horner 征、Pancoast 综合征等提示局 部侵犯及转移的可能。3. 体检发现肝肿大伴有结节、皮下结节、锁骨上窝淋巴结肿大等提示远处转移的可能。

食管癌行开胸手术创伤大，需要断肋骨，术后影响上肢运动功能。而现在只需要三个小孔，进行微创腔镜手术即可完成。下图为以前食管癌行开胸手术的切口，与微创手术切口的对比图。