熊小娟医生的科普号

分享至检验医学公众号 近日，一位有糖尿病家族史的朋友，平时身体健康，无任何不适症状，没有检测过血糖，二天前无意中用血糖仪测一次空腹血糖6.9mmol/L,因为意识到自己血糖升高了，非常担心，为明确诊断来我院就诊，医生给予口服葡萄糖耐量试验、胰岛素、C肽释放试验检查，其结果如下:那么该患者是否能确诊为糖尿病呢？我们来分析一下。口服葡萄糖耐量试验 OGTT即是口服葡萄糖耐量试验，是目前国际公认的诊断糖尿病及糖调节异常的金标准，用以了解人体维持血中葡萄糖浓度正常的调节能力。通过OGTT，能够更精确的发现早期糖代谢异常，如果仅作空腹血糖筛查，可能会使50%糖代谢异常的患者漏诊!对于血糖异常患者，如果能够及早发现病情，尽早合理干预治疗，能够有效避免糖调节异常发展为糖尿病，从而避免糖尿病并发症的出现及进展。 试验方法：早晨空腹静脉采血，随后在5分钟之内饮入75克葡萄糖，喝糖水后30分钟、60分钟、120分钟、180分钟分别静脉采血测血糖。整个试验中不可吸烟、喝咖啡、喝茶或进食，避免剧烈运动。 结果判定： 1.当静脉空腹血糖＜6.1mmol／L，OGTT两小时血糖＜7.8mmol／L，说明人体对血糖调节能力正常，为糖耐量正常。 2.当静脉空腹血糖≥7.0mmol／L或OGTT两小时血糖≥11.1mmol／L，说明人体血糖调节能力明显降低，已达到糖尿病的诊断标准。 3.当静脉空腹血糖＜7.0mmol／L并且OGTT两小时血糖介于7.8～11.1mmol／L之间，说明人体对葡萄糖的调节能力轻度下降，可诊断为糖耐量减低。 4.当静脉空腹血糖介于6.1～7.0mmol／L之间，且OGTT两小时血糖≤7.8mmol／L，说明人体对餐后血糖调节能力尚好，但对空腹血糖调节能力轻度减退，可诊断为空腹血糖调节受损。胰岛素、C肽释放试验 胰岛素、C肽释放试验通过测定血清胰岛素、C肽水平，来了解胰β细胞的储备功能，也有助于糖尿病的分型及指导治疗，C肽释放试验还有助于鉴别低血糖原因。试验方法：与口服糖耐量试验步骤相同，各时间点采血测血糖同时检测血清胰岛素、C肽水平。 结果判定：正常情况下，人口服葡萄糖后，血糖快速上升，血中胰岛素、C肽水平也迅速上升，高峰值一般在服糖后1～2小时之间出现，胰岛素高峰值可达空腹值的5～10倍，C肽高峰值可达空腹值的5～8倍，达峰后逐渐下降，至3小时接近空腹水平。 糖代谢异常的病人胰岛素C肽释放试验曲线可分三种类型： （1）胰岛素分泌减少型：患者空腹血清胰岛素水平低于正常，口服100克馒头或者75克糖水后，随着血糖水平的上升，胰岛素和C肽水平无明显上升，无高峰出现，呈低平曲线，说时患者胰岛素分泌绝对不足，甚至β细胞的功能衰竭，多见于1型糖尿病或病程较长的2型糖尿病患者，此时单纯应用口服降糖药疗效较差，提示必须应用胰岛素治疗。 （2）胰岛素分泌增多型：患者空腹血清胰岛素水平正常或高于正常，糖刺激后曲线上升迟缓，高峰时间延迟，高峰出现在2小时之后或3小时，其峰值可能高于或接近正常（但仍低于无糖尿病而体重相似的单纯肥胖者），提示患者胰岛素分泌相对不足，胰岛功能以胰岛素抵抗为主，多见于肥胖者、2型糖尿病早期，可表现为进食后1小时左右血糖异常升高，下一餐前频发低血糖，治疗上应给予生活方式干预、饮食运动指导，积极减轻体重为主，必要时辅以胰岛素增敏剂治疗。（3）胰岛素释放障碍型：患者空腹血清胰岛素可高可低，但刺激后曲线上升延缓，且峰值低于正常人，此型应用磺脲类药物治疗较好。 此次就诊病人，OGTT显示，空腹血糖和餐后2小时血糖均偏高，但空腹<7.0mol/L,餐后2小时<11.1mol/L，属于糖耐量减低，即糖尿病前期，胰岛功能显示空腹及服糖后各时点胰岛素均升高，但血糖仍未控制好，说明存在胰岛素降糖活性下降即胰岛素抵抗，而且高峰出现在餐后2小时，分泌高峰延迟，导致餐后血糖控制欠佳。针对该患者，生活方式干预为主，建议饮食控制、增加运动、减轻体重，可酌情给予药物干预治疗。通过的对以上知识的讲解，相信您对两项试验有了一定的了解，那么哪种情况需要做此两项检查呢？1、有糖尿病家族史，出现典型“三多一少”症状，即多饮、多尿、多食，消瘦（体重减轻）症状，或者监测血糖高于正常者；2、肥胖、脂肪肝、高血压、高血脂、高尿酸等多种代谢异常者；3、糖尿病患者应每年检查一次；4、尿糖阳性者；5、既往原有糖耐量减低者随访；6、频繁出现低血糖：如心慌、出汗、饥饿、虚脱者；7、妊娠期间体重增长过快、怀疑妊娠糖尿病者，正常妊娠24～28周，以往妊娠有自发性流产、早产、死胎或者巨大儿生产史者，怀疑多囊卵巢综合征者。目前，随着人们生活方式的转变，我们中国人几乎有一半的人血糖异常，十个人中可能就有一位糖尿病患者，这其中很多人都没有被发现，因此，多学习医学常识，及早发现身体异常，尽早干预，将会大大提高我们人群的身体素质，提高生活质量，让我们共同协作管理好您的血糖！保护好您的胰腺！祝您拥有一个健康的身体、快乐的生活！来源：哈尔滨市第一医院内分泌科一病房

1.胰岛素抵抗指的是什么？胰岛素抵抗指的是人体内胰岛素代谢的主要部位（肝脏、脂肪细胞、骨骼肌）对胰岛素不敏感了，从而导致了血糖代谢的异常。2.为什么多囊卵巢综合征患者需要行糖耐量及胰岛素释放试验检查？近30%患者存在空腹血糖受损或糖耐量受损：空腹血糖受损指空腹血糖≥6.1mmol/l（110mg/dl）～＜7.0mmol/l（126mg/dl）；糖耐量受损（以往称为糖耐量减退或低减）指葡萄糖负荷后2小时血糖≥7.8mmol/l（140 mg/dl）～＜11.1 mmol/l（200 mg/dl）。无论是否肥胖大约50﹪～70﹪的多囊卵巢综合征患者普遍存在胰岛素异常，正常时空腹胰岛素水平<20mU/L，血清胰岛素最高浓度正常<150 mU/L，超过此标准，常提示存在胰岛素抵抗。大量研究表明胰岛素抵抗是多囊卵巢综合征的中心环节。3.被诊断为多囊卵巢综合征，为什么医生建议我服降糖药物呢？因为约有50%-70%的多囊卵巢综合征患者，体内存在血糖代谢紊乱胰岛素抵抗的情况，服用治疗糖尿病的药物，是对多囊卵巢综合征的辅助治疗。4.什么样的多囊患者需要口服二甲双胍治疗？多囊卵巢综合征患者经糖耐量及胰岛素释放试验检查确定存在空腹血糖受损或糖耐量受损、存在胰岛素抵抗，则需要口服胰岛素增敏剂主要包括二甲双胍及噻唑烷二酮类药物，其中二甲双胍最常应用。二甲双胍可抑制肝脏合成葡萄糖，增加外周组织对胰岛素的敏感性，促进对葡萄糖的摄取利用。PCOS患者接受二甲双胍治疗后，高胰岛素血症或胰岛素抵抗得到有效改善，生育力改善。单用二甲双胍或联合克罗米芬可使肥胖多囊患者的排卵率提高到90%。研究表明，应用二甲双胍治疗PCOS是安全有效的。5.多囊患者怀孕后还应当继续服用二甲双胍吗？目前建议一旦多囊卵巢综合征患者确定妊娠时就可以停止服用二甲双胍。多年来研究表明，二甲双胍并不会导致胎儿先天畸形率增高，且能降低多囊卵巢综合征患者自然流产及早产的发生率。没有证据表明诱发排卵时或孕早期服用二甲双胍会使胎儿畸形的发生风险增加。

备孕期间的夫妻要注意的事情很多，尤其是饮食方面。食物与男女的生殖能力都有关系。 如果你和丈夫都坚持好的饮食习惯，就能提高你受孕和孕育健康宝宝的机会。下面就来看看我们为你准备的具体指导吧！ 达到理想体重 尝试怀宝宝时，尽可能让自己的体重尽可能地接近被推荐的体重值，因为过重或是过轻都会降低你的受孕几率。不过，在采取任何饮食调整或健身计划前，记得先咨询一下医生。 如果你过重，明智的膳食计划应该包括低脂和高纤维的食物，但也要记得运动。采取速成节食法，一下减掉很多体重会耗尽你体内储存的营养，并不是开始孕期的好方法。 遵循健康的饮食计划 健康饮食就是说膳食要均衡，避免高脂肪和高糖的食物，如蛋糕和饼干等。准备怀孕时的膳食要多样化，包括： 1、水果和蔬菜，可以是新鲜的、冷冻的、罐装的、干的，或一杯果汁等等。一天至少要吃5份。 2、碳水化合物食品，如面包、面条、大米、土豆等。 3、蛋白质，如瘦肉、鸡肉、鱼、蛋、豆类(扁豆和豌豆)等。 4、鱼，每周至少吃两次，包括一些高脂鱼，但每周吃高脂鱼的次数不能超过两次。新鲜金枪鱼(罐装金枪鱼不算油性鱼)、鲭鱼、沙丁鱼、鳟鱼等都是高脂鱼。 5、奶制品，如牛奶、奶酪、酸奶等，这些食物中都含钙。 6、富含铁的食物，如牛羊肉、豆类、干果、面包、绿色蔬菜、强化早餐麦片等，在你准备怀孕时，此类食物都能为你增加铁资源。 7、如果你吃一些含维生素C的食物，比如水果或蔬菜，或在吃富含铁的饭菜时喝一杯果汁，都有利于身体对铁的吸收。 补充维生素 虽然均衡的膳食差不多能满足你所有的营养需求，但医生建议在准备怀孕阶段服用一些维生素补充剂。 不过要记住，维生素补充剂只是为了强化身体，并不能替代健康饮食。可以请医生为你推荐一种适合你的孕期维生素补充剂。 叶酸不能少！ 不只是女性，人人都需要更多的叶酸，这种维生素B能够起到一定降低心脏病、中风、癌症、糖尿病等疾病发生的作用，还能减少宝宝患有像脊柱裂等神经管出生缺陷的风险。 此外，最好多吃富含叶酸的食物，如深绿叶蔬菜(菠菜、甘蓝、豌豆苗、油菜等)、柑橘类水果、坚果、全麦食品、糙米、强化面包和麦片等。 现在就避免烟酒及咖啡因问题 备孕期间至怀孕后建议戒烟戒酒。酗酒或暴饮会损害到孕育中的胎儿。 目前还没有把含咖啡因的饮料(如茶、咖啡、可乐等)与生殖问题联系在一起的可靠证据，但英国食品标准局自2001年起就建议准妈妈应该控制咖啡因摄入量，因为每天超过300毫克咖啡因，就有可能是导致流产和低体重出生儿的因素。 在你准备怀孕的过程中，不妨就开始戒掉含有咖啡因的巧克力、可可、碳酸饮料、咖啡等，这样你在怀上宝宝之前就能习惯对咖啡因的低摄入量了。 避免吃致敏的食品 如果夫妻或双方家族有对花生、蛋白质等过敏的家族史，你的宝宝有很大可能也会出现这种情况。备孕怀孕期间应避免进食致敏的食品，以防发生并发症。

孕期营养至关重要，科学均衡的补充营养不仅对宝宝的生长发育有益还会有助于妈妈产后的身体恢复！不同阶段的孕期，补充的营养素不一样，不可盲目乱补哦~ 孕期常见的营养不足情况 在我们孕产期哪些是最常见的营养不足，尤其是我们的微量元素、维生素。 1、钙 第一个缺乏的就是钙。在我们孕产期的话，除了你基本的营养供给，我们基本的营养供给钙质是多少，400mg不到，孕产期、孕中晚期、哺乳期多少？1200-1500mg，牛奶可以补充多少，吃400ml就可以补充400，还有800，这下我们差多少，还差四百到三百400-300，所以鼓励孕产期在医生指导下补充钙剂。 2、铁 另一个是铁不够，因为我们食物当中的铁其实非常的低，基本上是没有多少吸收，而我们怀孕的胎儿需要的铁是多少，要消耗妈妈3g血色素，这3g血色素我们要靠我们日常生活都补充不够，我们既往的补充方法靠什么动物肝脏，但实际上人体的吸收是有限的。 3、维生素 最后是维生素缺乏，可以造成我们的胎儿生长不好，子痫前期发生率增高，可能发生流产、早产以及胎儿出生缺陷等等一系列问题。但若营养过剩，又可以造成巨大儿的发生，妊娠期糖尿病、妊娠期高血脂发生率大幅度的增加，而更为严重的是巨大儿出生以后，远期发生肥胖、糖尿病、高血压机会也是大幅度增加。 孕期各阶段需要营养素 孕初期 | 叶酸当然少不了 叶酸，所有孕妈妈都都会吃的东西。很多妈妈是在怀孕后开始补充，其实叶酸应该在怀孕前3个月，也就是备孕期就开始补充。人们日常食用叶酸往往从绿色蔬菜，主要从菠菜中摄取叶酸，但植物性叶酸人体无法完全吸收，所以如果没有适量的补充我们人体或多或少都会缺乏叶酸。 孕前补充叶酸，主要是为了调整宝宝的母体环境，保障宝宝在诞生时就有良好的保护环境，和充足的营养物质，从而更好的防护婴儿初期的生长发育避免早起畸形的产生。 而怀孕初期是胚胎各组织器官形成时期，是胎儿生长发育至关重要的时期，胎儿的中枢神经系统在此时期开始形成，也是胎儿最易致畸的时期。在第3~4周时，胎儿的神经管会闭合并发育成脊髓，因此孕初期需要摄取足量的叶酸。 根据中国营养学会妇幼分会颁布的《中国孕期、哺乳期妇女和0～6岁儿童膳食指南》，中国目前对孕妇补充叶酸的建议是： 最迟应从怀孕前3个月开始，每天补充400微克，并持续至整个孕期。 孕中期 | 补充钙量为生长 补钙是每个孕期妈妈都要做的，但是如果补充的时间不对，也有可能让补充的钙质无法充分吸收。孕妈们补钙的黄金时期是从怀孕4个月开始，这之后是补钙的黄金时期。因为这段时间胎儿正在快速发育成型，需要大量的钙质；这期间准妈妈如果出现抽筋、牙疼的情况，就需要多补点钙了。 孕期补钙不可乱来，剂量大小有讲究： 1、孕期妈妈们每次补钙并不是越多越好，如果每天补充了很多含钙的食物，就不需要再单独补充钙片。钙片服用的时候，不要一次性吃太多，一个钙片可以分成两半来吃，让身体能够充分吸收。 2、钙片服用时间钙元素容易与蔬菜中的草酸、植酸结合，形成草酸钙，导致身体无法吸收钙质。孕期妈妈补钙的最好时间是，两餐之间或者临睡前。 3、维生素D不能少补钙的时候要注意补充维生素D，维生素D能够帮助身体促进吸收钙质。也可以晒晒太阳，保持身体活动；促进身体对钙质的吸收。 孕中期 | 科学补铁是王道 孕中期通常是指怀孕4-6个月的时候，此时正是胎儿生长发育的关键时刻，胎儿的生长发育主要依靠母体胎盘传送营养物质，孕中期以后，由于血容量的增多，大部分孕妇会出现生理性贫血。若膳食中含铁丰富的动物性食物不足，容易造成胎盘血红蛋白缺失，胎儿出生后会出现发育不良，记忆力下降，甚至智力下降的可能。孕妇需要补铁来供应正在发育的宝宝和胎盘，特别是在孕中期和孕晚期。很多孕妇补铁是因为她们在孕前身体里储存的铁不足。 但孕中补铁也有讲究，首先要判断孕妇是否为缺铁性贫血和孕前是否有贫血体质，母体体质不同补铁方式不同。 1、母体孕前贫血体质 如果孕前母亲就有贫血迹象则需要在孕前进行检查，明确贫血缺铁指标，并开始进行铁剂补充，如果想要加强铁剂补充的吸收还可以同步配合维C一起，做好缺铁性贫血的预防，时常体检做好体内铁剂的监控； 2、孕中生理性贫血 生理性贫血是大部分孕产妇最容易出现的状况，此时需要根据孕中贫血反应进行适当的铁剂补充，不可过多服用一周一次补充即可，同步进行体制监控； 3、产前贫血 一般情况如果孕产妇按时做好孕周产检不会出现产前贫血，而一旦出现产前贫血，对孕产妇和胎儿都相当危险，容易造成生产缺血导致难产甚至出现生命危险，对顺利生产的胎儿也会有许多并发症的隐患，通常情况下，产品贫血需要大量补充铁剂，以保障母体生产前有足够的血量，同时在生产过程中也需要准备好输血准备。 孕晚期 | DHA也不能少 DHA=脑黄金，大多数孕妈妈都会有意识的在孕期补充DHA，以满足胎儿的营养需求。在孕期，准妈妈体内的DHA含量会下降至62%，若不能保证充足的摄入量，不仅对自己的健康不利，同时会大大影响胎宝宝的脑部发育。 怀孕6-7 个月，胎宝宝对DHA的需求量大大增加，因为大脑发育进入激增期，脑神经元繁殖最为迅速。宝宝出生时应具备大约1000 亿个神经元，在这一时期已经基本生成。而且，在孕中期和晚期，宝宝吸收和存储DHA的效率和广度达到顶峰。 中国居民膳食营养参考摄入量明确指出，孕妇和哺乳期妇女每日推荐摄入量为200毫克DHA，有需要的孕妈可以从藻油或者鱼油中摄取DHA。 维生素 1、维生素A 可以促进胎儿的生长发育，以及皮肤组织的形成。孕妇可以通过食用鸡蛋有效补充维生素A，但一定注意适量。 正常的摄入量是每人每天0.8毫克。 2、维生素B1 B族维生素属于水溶性维生素，而维生素B1则是最早被提纯的一类。它有助于增进食欲，促进胎儿神经系统的发育。 孕妇每人每天摄入2毫克为宜。 3、维生素B2 也称核黄素，大量存在于牛奶、蔬菜以及谷物当中，每人每天的正常摄入量是2毫克左右，有助于胎儿皮肤组织以及血液循环系统的生长发育。 4、维生素B3 人体需求量最大的B族维生素。有助于人体消化系统以及荷尔蒙的分泌，对于胎儿的发育尤其有利。 建议孕妇每人每天摄入20毫克，产后则需要22毫克。 5、维生素C 可以有效增强人体免疫力，同时对于促进胎儿的脑细胞发育，增强智力和记忆力有非常突出的作用。 孕早期推荐适宜摄入量是100mg/日，孕中晚期推荐适宜摄入量是105 mg/日，乳母推荐适宜摄入量是150mg/日[2]。由于维生素C是水溶性维生素，所以它的最高可耐受摄入量很高很高（2000mg/日），一般无需介怀。不过最好不要超过500mg/日。 6、维生素D 可以有效促进钙元素的吸收，具有抗佝偻病的作用、特别有助于孕妇以及胎儿骨骼和牙齿的发育。不过维生素D的摄入量不可过大，每人每天在0.005～0,01毫克之间。过量食用会导致高血压，腹泻，头晕，恶心等症状。 7、维生素E 对于孕妇尤其好处多多，是促进人体生育能力的主要物质，又名生育酚。属于脂溶性维生素。 一般情况下维生素的基础摄取途径来自于日常生活中可食用的蔬菜水果之中，其中比较特殊的β-胡萝卜素是脂溶性抗氧化剂，主要来源为胡萝卜与南瓜。 孕妇每日所摄取的维生素所需剂量与常人不同，如果属于自带缺失维生素体质则需要更加科学的剂量来进行补充，切不可单一食用果蔬来衡量补充，更多需要维生素片来进行补充。

随着妊娠的进展，脐带舒张期的血流会稳定增长，而使胎儿脐动脉收缩期最高血流速度(S)与舒张期最低血流速度(D)的比值即(S/D值)降低，从而使胎儿胎盘循环阻力减少，有助于胎儿的发育。多年来的研究结果认为胎儿脐动脉S/D值是监测宫内状况较理想的参数方法简单而且容易计算较适用于胎儿。如果D=0或负值时则可用脐动脉阻力指数(RI)进行分析。还可用连续多普勒或脉冲多普勒超声取脐带在羊水中的游离段在没有胎儿呼吸运动、频谱稳定时测定搏动指数。临床分析表明胎儿脐动脉S/D值随妊娠周数增加而下降。孕中期多以3·0为警界如S/D&ge3·0时应进行监测孕32周后S/D值<3·0孕末期S/D值&le2·5时胎儿被认为是安全的。S/D值越高胎儿危险越大。D=0或负值时可发生胎死宫内。临床上S/D值异常多见于以下情况:IUGR、妊娠合并糖尿病、妊高征等。也有报道胎儿染色体异常时D值可等于零。另外，产前诊断为脐带绕颈的胎儿，如果S/D值高，应放宽剖宫产的指证，防止临产后脐带牵拉变细，血流中断发生急性胎窘导致胎儿猝死。在临床应用过程中，对于异常S／D值的大小，妊娠30周以前，大量的文献均以S／Ｄ&ge３.０为界限，&ge3.0为异常，提示脐血流阻力升高，＜３.０为正常。但有作者认为：设定值以妊娠36周S／D&ge３.０为异常值，每小于1孕周，此值增加0.1，每大于1孕周，此值降低0.1。结果各孕周间的异常检出率比较稳定，异常检出率为6.8。结论应用S／Ｄ异常设定值，比单纯以S／Ｄ&ge3.０或以平均数、标准差计算作为异常值，更有利于临床工作。有研究将检查分成不同阶段，与上面的观点相同：第一阶段：孕26～28周S/D、RI值若升高（28周后S/D应小于3，RI应小于0.8），主要应考虑：（1）胎儿畸形，（3）胎盘功能不良，（4）胎儿宫内发育迟缓（IUGR）。第二阶段：36～37周以后监测，脐动脉血流阻抗分三级。 1级:S/D值<3.0，脐动脉血流阻抗处于正常水平。 2级:S/D值>3.0但<4.0，不会引发急性胎儿窘迫，应及时治疗，防止病情恶化。 3级:S/D值>4.0，将导致围产儿预后不良。第三阶段：分娩期脐动脉阻抗指标: 正常妊娠孕妇临产时，S/D值无明显变化，若指标异常，提示围产儿预后不良。 如果诊断为脐血流异常，最好每天数胎动以监视胎儿状况。如果脐血流异常状况不是很严重的话，建议采取左侧卧位，如果没有好转，必要时需要吸氧治疗。S/D值最佳测量位置是脐动脉与胎盘附着处，.越是靠近胎盘侧越好.S/D比值、RI、PI的含义是完全一致的，可以互相代替，由于S/D比值更易理解，因此在临床上多用S/D比值作为观测脐动脉血流的指标.脐动脉阻力指标异常比胎心监护异常提前2周左右。孕周 脐动脉血流S/D值20 4.73(左右)21 4.2822 4.1423 4.0724 3.8625 3.8226 3.7627 3.6528 3.5929 3.4830 3.4231 3.3132 3.1933 3.1434 3.0835 2.9636 2.8537 2.7438 2.7439 2.6240 2.5141 2.39七、其 他(一)羊水过少有学者认为脐动脉血流检测在判断羊水过少导致脐带受压、胎儿受到损害方面有较高的敏感性和特异性，可达到90%，甚至100%。也就是说，当二维超声确诊羊水过少，而脐动脉血流速波又出现异常时，高度提示胎儿在宫内已受到损害，预后不良。 (二)胎儿畸形对畸形胎儿的血流检测发现，脐动脉血流阻力升高的发生率较高，而子宫一胎盘血流阻力常在正常范围。因此有学者认为，当孕妇无高血压和糖尿病，羊水量正常，子宫动脉血流指标正常，但脐动脉血流频谱出现舒张末期血流缺如，需警惕胎儿畸形的存在。 (三)妊娠糖尿病对妊娠糖尿病的研究发现，糖尿病孕妇的胎儿脐动脉S／D值升高者较非糖尿病者为多，子宫一胎盘血流阻力增高的发生率亦较高，而当S／D值异常时，胎儿宫内窘迫的发生率增高，故超声多普勒可作为糖尿病妊娠的监测手段之一。 (四)早产Brar对有早产先兆的孕妇治疗前进行脐动脉血流S／D值测定，发现在S／D值升高者中，有60%治疗失败；而正常者中，仅16%治疗无效。认为出现早产先兆同时又有脐动脉血流频谱异常时，早产难以避免。超声多普勒血流检测在预测胎儿预后不良方面优于胎心监护，两者联合应用可大大提高对胎儿宫内窘迫预测的准确性。但是，目前超声多普勒血流检测还存在许多尚待解决的问题，如仪器误差、测量误差、血管变异大、取样部位标准不统一等。尤其是异常值的确定无统一标准。因此，目前产科多普勒血流检测仍停留在临床研究阶段，尚无足够证据支持其作为常规的产前筛选方法广泛应用于临床。

低分子肝素(LMWH)是一类高效、相对安全的糖类抗凝剂。为了进一步指导和规范LMWH在自然流产防治中的应用，妇产科学、生殖医学、风湿免疫病学以及药理学等领域的相关专家根据国内外的研究进展，结合我国的实际情况，针对LMWH防治自然流产的适应证、剂量、疗程、监测等方面进行了充分讨论，并制定了该共识。共识指出LMWH用于防治自然流产的适应证主要是抗磷脂综合征(APS)、易栓症(PTS)、自身免疫性疾病(AID) 等。依据病情，LMWH使用剂量有预防剂量和治疗剂量。对于不明原因的反复自然流产(URSA)、反复生化妊娠(RBP)和反复种植失败(RPF)患者使用LMWH能否改善妊娠结局尚缺乏依据，尚无足够的临床证据显示增加LMWH剂量能增加血β-人绒毛膜促性腺激素(hCG)水平。 对于合并高血压、糖尿病、慢性肾脏疾病等病程较长、有可能存在血管内皮损伤的反复自然流产(RSA)患者，可以适当应用LMWH，但疗效有待进一步临床验证。临床上应避免超适应证和超大剂量使用。 『简介』 ●近年来低分子肝素(LMWH)在妇产科及生殖领域的应用越来越广泛，尤其在某些反复自然流产(RSA)患者的治疗方面疗效肯定，在生殖医学领域如反复种植失败(RPF)、反复生化妊娠(RBP)治疗方面也取得了一定的进展。但由于缺乏相应的规范，LMWH的临床应用存在不恰当、过度使用现象。鉴于此，本刊成立了由妇产科学、生殖医学、风湿免疫病学以及药理学等领域的相关专家组成的专家组，就国内外的研究进展，结合我国的实际情况，共同讨论制定“低分子肝素防治自然流产中国专家共识”，旨在对于LMWH用于防治自然流产方面给出指导意见，进一步规范LMWH在自然流产防治中的应用。 『1.LMWH概述』 ●LMWH是普通肝素(UFH)通过酶或化学方法解聚而产生的由12~18个糖单位组成的葡糖胺聚糖，相对分子质量

一、什么是早发性卵巢功能不全（POI）？ POI是指女性在40岁以前出现卵巢功能减退，主要表现为月经异常（闭经、月经稀发或频发）、促性腺激素水平升高（FSH>25 U/L）、雌激素水平波动性下降。根据是否曾经出现自发月经，将POI分为原发性POI和继发性POI。 其他相关概念： （1）卵巢早衰（POF）：女性40岁以前出现闭经、促性腺激素水平升高（FSH>40 U/L）和雌激素水平降低，并伴有不同程度的围绝经期症状，是POI的终末阶段。 （2）卵巢储备功能减退（DOR）：指卵巢内卵母细胞的数量减少和(或)质量下降，同时伴有抗苗勒管激素（AMH）水平降低、窦卵泡数（AFC）减少、FSH水平升高。患者生育力降低，但不强调年龄、病因和月经状态。 二、病因 POI的常见病因包括遗传因素、医源性因素、免疫因素、环境因素等。目前，半数以上的POI患者病因不明确，称为特发性POI。 三、临床表现与诊断 （一）临床表现 患者可有1种或多种以下表现。 1. 症状： （1）月经改变 （2）生育力低减或不孕：生育力显著下降；在DOR的初期，由于偶发排卵，仍然有5%~10%的妊娠机会，但自然流产和胎儿染色体畸变的风险增加。（3）雌激素水平降低的表现 （4）其他伴随症状：如心血管系统发育缺陷、智力障碍、性征发育异常、肾上腺和甲状腺功能低减、复发性流产等。 2. 体征：原发性POI患者可存在性器官和第二性征发育不良、体态和身高发育异常。不同病因可导致不同受累器官的病变，出现相应的伴随体征。继发性POI患者可有乳房萎缩、阴毛腋毛脱落、外阴阴道萎缩表现。 3. 辅助检查：（1）基础内分泌：至少2次血清基础FSH>25 U/L（在月经周期的第2~4天，或闭经时检测，2次检测间隔4周）；同时，血清雌二醇水平因POI 早期卵泡的无序生长而升高[>183 pmol/L (即50 pg/ml)]，继而降低。（2）经阴道超声检查：双侧卵巢体积较正常小；双侧卵巢直径2~10 mm的AFC之和4 周）。亚临床期POI：FSH 水平在15~25 U/L，此属高危人群。 2. 病因诊断：结合病史、家族史、既往史、染色体及其他相关检查的结果进行遗传性、免疫性、医源性、特发性等病因学诊断。 四、鉴别诊断 需与以下情况相鉴别：妊娠、生殖道发育异常、完全性雄激素不敏感综合征、Asherman综合征、多囊卵巢综合征（PCOS）、甲状腺疾病、空蝶鞍综合征、中枢神经系统肿瘤、功能性下丘脑性闭经、卵巢抵抗综合征（ROS）等。ROS，又称卵巢不敏感综合征（insensitive ovary syndrome），是指原发性或继发性闭经女性 （年龄

近年来，我的专家门诊经常遇到生育期年龄月经不规律、月经量少、月经量多、经期延长、几个月或者半年或者一年都不来月经、甚至出血几个月伴严重贫血再来医院就诊，有的在小诊所看看，又反复出现月经紊乱。 下面就和大家聊聊如何辨别月经和异常子宫出血。 1.什么是月经? 月经是生理上的循环周期，发生在一些具有生育能力的女性。育龄妇女每隔一月左右，子宫内膜发生一次周期性子宫出血现象称为月经。现代女性，月经初潮平均在12.5岁，绝经年龄通常在45-55岁之间。 2.月经周期多长属于正常? 一般两次月经间隔21天到35天，都属于正常的。月经周期平均28天，提前或者错后7天是正常的，只要能保持一定的规律性，月经周期超过35天为月经稀发;月经周期短于21天为月经频发。 3.经期、经量多少属于正常? 月经出血时间一般为3-7天，每次月经量5-80ml。 4.月经过多常见于那些疾病? 月经量增多最常见的是子宫肌瘤，尤其是粘膜下子宫肌瘤。其次是子宫腺肌病。另外还可以是青春期或者围绝经期无排卵性子宫出血，甚至是宫颈癌、子宫内膜癌变等。流产或者引产后宫腔残留，也可以造成阴道大量出血。 5.月经过少常见于那些疾病? 月经量减少常见于排卵障碍，如多囊卵巢综合症，卵巢早衰。另外，宫腔操作史、人工流产病史的患者有宫腔粘连的可能。 6.异常子宫出血的病史采集 ①阴道出血的病史 ②月经量是重点 ③ 现阶段用药史 ④子宫相关疾病症状 ⑤有无全身性疾病 7.异常子宫出血如何检查? ①妇科检查 ②经腹部或者经阴道超声 ③ 宫腔镜检查+刮宫术。宫腔镜检查可以直视看到宫腔内有无占位，还可以定位内膜活检。必要时行刮宫术，刮宫既能够迅速止血，又能将刮出子宫内膜组织送病理检查。 ④血分析，凝血五项，性激素六项，甲状腺功能等化验。 8.宫腔镜检查在异常子宫出血中的作用 以往常用的诊断性刮宫、取内膜检查是凭借手术者的感觉及经验，宫腔镜则是在直视下操作，对宫腔内的情况一目了然。宫腔镜不仅能确定病灶存在的部位、大小、外观和范围，且能对病灶表面的组织结构进行细致的观察，并在直视下取材或定位刮宫，大大提高了对宫腔内疾病诊断的准确性，更新、发展和弥补了传统诊疗方法的不足。 宫腔镜检查适合于异常子宫出血，尤其是围绝经期阴道不规则流血、彩超提示子宫内膜不规则增厚的病人，通过宫腔镜检查，可以早期发现子宫内膜癌;对于早期发现的子宫内膜癌，可行微创治疗，如腹腔镜下子宫内膜癌分期手术。另外，宫腔镜检查还适合以下情况引起的子宫出血：排卵障碍、子宫内膜息肉、粘膜下子宫肌瘤、流产后宫腔残留等。 9. 异常子宫出血的调经治疗 对于因异常子宫出血宫腔镜检查并刮宫的病人，以后的调经治疗非常必要。如果仅做了刮宫，不再调经治疗，病人很快就会再次出现异常子宫出血。

多囊卵巢综合征（PCOS）是常见的生殖内分泌代谢性疾病，严重影响患者的生命质量、生育及远期健康，临床表现呈现高度异质性。根据我国的患者情况，结合中国PCOS的诊断依据、诊断标准和治疗原则方面给予指导意见。 诊断依据 一、病史询问 现病史：患者年龄、就诊的主要原因、月经情况、婚姻状况、有无不孕病史和目前是否有生育要求。一般情况：体质量的改变、饮食和生活习惯。 既往史：既往就诊的情况、相关检查的结果、治疗措施及治疗效果。 家族史：家族中糖尿病、肥胖、高血压、体毛过多的病史，以及女性亲属的月经异常情况、生育状况、妇科肿瘤病史。 二、体格检查 全身体格检查，妇科检查，高雄激素的主要临床表现。 三、盆腔超声检查 多囊卵巢(PCOM)是超声检查对卵巢形态的1种描述。PCOM超声相的定义为：1侧或双侧卵巢内直径2～9 mm的卵泡数≥12个，和(或)卵巢体积≥10 ml（卵巢体积按0.5×长径×横径×前后径计算）。 PCOM并非PCOS患者所特有。正常育龄期妇女中20%～30%可有PCOM，也可见于口服避孕药后、闭经等情况时。 四、实验室检查 1. 高雄激素血症：血清总睾酮水平正常或轻度升高，通常不超过正常范围上限的2倍；可伴有雄烯二酮水平升高，脱氢表雄酮（DHEA）、硫酸脱氢表雄酮水平正常或轻度升高。 2. 抗苗勒管激素：PCOS患者的血清抗苗勒管激素（AMH）水平较正常明显增高。 3. 其他生殖内分泌激素：非肥胖PCOS患者多伴有LH/FSH 比值≥2。20%~35%的PCOS 患者可伴有血清催乳素（PRL）水平轻度增高。 4. 代谢指标的评估：口服葡萄糖耐量试验（OGTT），测定空腹血糖、服糖后2 h血糖水平；空腹血脂指标测定；肝功能检查。 5. 其他内分泌激素：酌情选择甲状腺功能、胰岛素释放试验、皮质醇、肾上腺皮质激素释放激素（ACTH）、17-羟孕酮测定。 诊断标准 一、育龄期及围绝经期PCOS的诊断 根据2011年中国PCOS的诊断标准，采用以下诊断名称： 1. 疑似PCOS：月经稀发或闭经或不规则子宫出血是诊断的必需条件。另外再符合下列2项中的1 项：（1）高雄激素临床表现或高雄激素血症；（2）超声下表现为PCOM。 2. 确诊PCOS：具备上述疑似PCOS诊断条件后还必须逐一排除其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵异常的疾病才能确定PCOS的诊断。 二、青春期PCOS的诊断 对于青春期PCOS 的诊断必须同时符合以下3 个指标，包括： （1）初潮后月经稀发持续至少2年或闭经； （2）高雄激素临床表现或高雄激素血症； （3）超声下卵巢PCOM表现。同时应排除其他疾病。 三、排除诊断 排除其他类似的疾病是确诊PCOS的条件。 （一）高雄激素血症或高雄激素症状的鉴别诊断 1. 库欣综合征 2. 非经典型先天性肾上腺皮质增生 3. 卵巢或肾上腺分泌雄激素的肿瘤 4. 其他：药物性高雄激素血症须有服药史。特发性多毛有阳性家族史，血睾酮水平及卵巢超声检查均正常。 （二）排卵障碍的鉴别诊断 1. 功能性下丘脑性闭经 2. 甲状腺疾病 3. 高PRL血症 4. 早发性卵巢功能不全（POI） 治疗原则 PCOS病因不明，无有效的治愈方案，以对症治疗为主，且需长期的健康管理。 一、治疗目的 采取个体化对症治疗措施，以达到缓解临床症状、解决生育问题、维护健康和提高生命质量的目的。 二、治疗方法 （一）生活方式干预 尤其是对合并超重或肥胖的PCOS患者，干预可有效改善健康相关的生命质量。 1. 饮食控制：选用低糖、高纤维饮食，以不饱和脂肪酸代替饱和脂肪酸，改变不良的饮食习惯。 2. 运动：运动可有效减轻体质量和预防体质量增加。适量规律的耗能体格锻炼（30 min/d，每周至少5 次）及减少久坐的行为。 3. 行为干预：使患者逐步改变易于引起疾病的生活习惯（不运动、摄入酒精和吸烟等）和心理状态（如压力、沮丧和抑郁等），能使传统的饮食控制或运动的措施更有效。 （二）调整月经周期 适用于青春期、育龄期无生育要求、因排卵障碍引起月经紊乱的患者。 1. 周期性使用孕激素 2. 短效复方口服避孕药 3. 雌孕激素周期序贯治疗 （三）高雄激素的治疗 缓解高雄激素症状是治疗的主要目的。 1. 短效COC 2. 螺内酯(spironolactone)：适用于COC 治疗效果不佳、有COC禁忌或不能耐受COC的高雄激素患者。每日剂量50～200 mg，推荐剂量为100 mg/d，至少使用6个月才见效。但在大剂量使用时，需注意高钾血症，育龄期患者在服药期间建议采取避孕措施。 （四）代谢调整 适用于有代谢异常的PCOS患者。 1. 调整生活方式、减少体脂的治疗：基础治疗控制不好的肥胖患者可以选择奥利司他口服治疗以减少脂肪吸收。 2. 二甲双胍：（1）PCOS伴 胰岛素抵抗的患者；（2）PCOS不孕、枸橼酸氯米酚（CC）抵抗患者促性腺激素促排卵前的预治疗。禁忌证：心肝肾功能不全、酗酒等。 3. 吡格列酮：吡格列酮为噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂，不仅能提高胰岛素敏感性，还具有改善血脂代谢、抗炎、保护血管内皮细胞功能等作用，联合二甲双胍具有协同治疗效果。吡格列酮常作为双胍类药物疗效不佳时的联合用药选择，常用于无生育要求的患者。 4. 阿卡波糖：是新型口服降糖药，具有使餐后血糖降低的作用。一般单用，或与其他口服降糖药或胰岛素合用。配合餐饮，治疗胰岛素依赖型或非依赖型糖尿病。 （五）促进生育 1. 孕前咨询：PCOS不孕患者促进生育治疗之前应先对夫妇双方进行检查，确认和尽量纠正可能引起生育失败的危险因素，如肥胖、未控制的糖耐量异常、糖尿病、高血压等。 2. 诱导排卵：适用于有生育要求但持续性无排卵或稀发排卵的PCOS患者。用药前应排除其他导致不孕的因素和不宜妊娠的疾病。 （1）CC：为PCOS 诱导排卵的传统一线用药。 （2）来曲唑（letrozole）：可作为PCOS诱导排卵的一线用药；并可用于CC 抵抗或失败患者的治疗。 （3）促性腺激素：可作为CC或来曲唑的配合用药，也可作为二线治疗。适用于CC抵抗和(或)失败的无排卵不孕患者。 3. 腹腔镜卵巢打孔术（LOD）：不常规推荐，主要适用于CC抵抗、来曲唑治疗无效、顽固性LH分泌过多、因其他疾病需腹腔镜检查盆腔、随诊条件差不能进行促性腺激素治疗监测者。建议选择体质指数(BMI)≤34 kg/m2、基础LH>10 U/L、游离睾酮水平高的患者作为LOD的治疗对象。LOD可能出现的问题包括：治疗无效、盆腔粘连、卵巢功能不全等。 4. 体外受精-胚胎移植（IVF-ET）：是PCOS 不孕患者的三线治疗方案。PCOS患者经上述治疗均无效时或者合并其他不孕因素（如高龄、输卵管因素或男性因素等）时需采用IVF治疗。 二甲双胍目前在治疗PCOS中的方案有：（1）单独应用：适用于非肥胖的PCOS患者（BMI

据有关最新调查显示：我国儿童性早熟患病率约为0.43%，全国约有53万患儿，5—9岁儿童性早熟发生率为1%—3%，且大多属于假性性早熟。我国女孩青春期发育年龄平均为9.2岁，比30年前的12.5岁提前了3.3岁，其中女童性早熟发病率更是男童的5-10倍，且城市患病率大于农村，就诊率就更少之又少。 什么是性早熟 性早熟是指任何一个性征出现的年龄早于正常人群平均年龄的2个标准差。女童在8岁前出现第二性征发育或10岁前月经来潮；男童在9岁前呈现第二性征发育的异常性疾病。 性早熟的表现 ①女孩：乳房发育，腋毛、阴毛、阴道分泌物增多，月经来潮。 其中，乳房发育是最先出现的外在性征。 ②男孩：最早出现的是睾丸容积增大，伴阴茎增粗、喉结、变声、遗精外在性征。 ③不论男孩女孩，性早熟的孩子都会身高迅速增长。 什么原因会引起性早熟 很多性早熟是无法检查出真正病因的，它的形成是个非常复杂的过程，可能与整个社会环境有关。据大量的文献报道，有可能引发性早熟的原因总结为以下几个方面。 1、环境污染 2、饮食因素 3、光照过度 4、误服药物 5、成人化妆品 6、社会心理因素 怀疑孩子性早熟了怎么办？ 上医院就诊，首先查明是不是性早熟？是哪一类性早熟？发育的程度到了哪一级？评估病情程度，并且因人制定个体化的治疗方案。 性早熟的危害 1.早发育的孩子长不高，由于骨骼发育过快，性早熟儿童的生长周期会明显缩短，最终使得其成年后的身高比一般人矮。 2.性早熟对于女孩的危害更大，还会遇到生育的问题，她们更容易患上多囊卵巢综合征，这也是导致女性不孕的常见问题。 3.心理方面的困扰，性早熟的孩子在形体、外表上与周围小伙伴都不同，可能会产生恐惧和不安情绪，造成自卑等问题心理障碍，也给生活带来诸多不便，严重者甚至影响读书学习，对孩子心理健康有不利影响。 特别提醒！ 一旦发现孩子性早熟，爸妈一定要带孩子尽早就医！