宝鸡市中心医院康复医学科科普号

67岁老年女性患者因为进行性言语吐字不清晰，饮水呛咳5月来康复科就诊。仔细询问病史，脑梗死诊断的支持依据是 1言语不清，饮水呛咳是脑梗死会有的临床症状和体征； 2年龄大，67岁； 3有高血压病史。 最重要的不支持的依据是临床症状进行性加重，且头颅影像学检查未发现有明确的梗死病灶。要警惕 经对症治疗后仍缓慢加重的临床症状，需与其他疾病鉴别，如神经系统变性病（运动神经元病），神经肌肉疾病（重症肌无力），副肿瘤综合症等，此类疾病有病程时间长，治疗效果欠佳，预后不良等特点，部分疾病有容易加重累及呼吸肌导致呼吸衰竭的恶性风险。 即使是做康复治疗，临床诊断很重要

帕金森病认知功能障碍是帕金森病常见的非运动症状，包括帕金森病轻度认知功能损害和帕金森病痴呆，要关注PD轻度认知功能损害（PD-MCI），警惕其进展成为PD痴呆（PDD）。在帕金森病早期，部分患者已经出现了认知功能障碍，表现在复杂的日常生活行为活动不能完成或者出现困难，计划组织能力下降，通常这种情况患者缺乏自知力，而家属或照顾者会容易发现，既往的兴趣爱好发生变化，动手能力下降，不会使用常用的家电等等，专业术语称为执行力下降；工作出现问题，比如设计师不会画图，或难以构建三维结构，日常生活中，穿衣次序错乱，出门容易迷糊，方向、方位感知辨别能力下降，提示视空间能力减退；记忆力注意力下降，遗忘；言语功能减退，少语、不语，言语不清，通常伴随情绪情感障碍，淡漠，抑郁等。因为帕金森病的运动障碍，患者出现动作迟缓，面具脸，也容易给人造成“痴呆”的印象。 家属和照顾者应早期发现并识别这些症状，及时复诊，在医生指导下甄别原因，调整治疗方案，给予专业指导。通常药物治疗在缓解病程发展中可能起到一定的作用，临床症状不容易得到明显改善，除了药物，应从生活中积极配合康复治疗，运动锻炼，认知训练，融洽的人际关系，家庭社会支持可能会在延缓认知衰退方面起到积极作用。

不安腿综合征，顾名思义，就是腿安静不下来，有强烈的，活动腿的欲望。通常是感觉障碍引起的，自发的、难以忍受的感觉、疼痛、或不适感，休息时加重，活动后缓解，症状具有昼夜节律性，也就是说夜间休息时容易发生。在这里补一句，之前管理的有不宁腿症状患者或家属多会描述，家里的床单特别容易破，这与夜间休息时不停的活动下肢有关。不安腿综合征可以是诊断帕金森病后发生和出现，也可以是帕金森病前驱期的表现，所以对于此类感觉运动障碍性症状应加以重视。 虽然不安腿综合征综合征不影响帕金森病患者的生存时间，但严重影响患者的生命质量，且多数患者给予安眠药治疗无效。 多巴胺能药物是治疗此类症状的一线用药，同时已诊断帕金森病的患者在口服左旋多巴药物后仍有症状发作，在医生指导下调整药物种类及服用时间。另外改善生活方式，如避免睡前饮酒、摄入含咖啡因的饮品，规律睡眠时间，适当锻炼，调整焦虑抑郁情绪都是应对该症状的有效措施。

帕金森病患者的嗅觉障碍很常见，几乎存在于约90%的PD患者中。而且嗅觉障碍可早于运动症状出现，被认为是帕金森病早期的一个临床预测标志。嗅觉障碍是指患者的嗅觉功能部分或全部下降、异常和丧失。 目前尚没有有效的治疗办法。由于嗅觉障碍，此类患者对气味反应能力和认知能力均下降，不能及时识别油烟等危险性气体，有极大的安全隐患，需引起医务人员、家属和照顾者的重视。

直立性低血压是帕金森病人常见的自主神经功能障碍。典型的临床表现是体位变化时出现头晕、头昏、晕厥，还可出现视物下降、注意力难以集中、一过性眼前发黑、颈肩部疼痛、直立性呼吸困难等等。主要是因为从卧位到坐位或站立位后血压偏低，各个器官灌注不足，也就是供血不足所导致的功能障碍。 这让我想起几天前诊疗的那位女性患者，她也向我提到了一直有头昏头闷的症状，监测血压一直偏低，她认为是脑供血不足，自行依照周围的街坊邻居或朋友的建议，购买一些“活血化淤”“扩张血管”“疏通血管”等的药物治疗。从理论上分析，她给自己诊断的脑供血不足是对的，原因是低血压状态，灌注不足引起的，而身边那些有症状的朋友的情况可能恰恰相反，也许他们的血压偏高，或者是有脑动脉硬化并血管狭窄的情况。她没有明显和体位相关的动态低血压情况，但她符合帕金森病人一般伴随的血压偏低的情况，所以提醒这一类患者，不能随便自己给自己诊断疾病，更不能随便自己开处方。如果她吃了一些有影响血压的药物成分，市面上一般此类药物都有影响或轻度降压的功效，岂不是越治越重，而她也反应，吃这些药物并无什么良好的反应。 当PD患者有头晕头昏，一过性眼前发黑的情况，特别是在从卧床到起床的时候尤为明显，一定要前往医疗机构监测血压，看是否有直立性低血压的情况。此类患者应避免炎热环境、过度紧张、长时间站立、饮酒、突然体位改变等。可适当增加水钠的摄入，以维持足够的血容量。此外，可使用弹力袜和腹带等加压设备。是否需要药物治疗，一定要在医生指导下进行，避免引起卧位高血压。

帕金森病睡眠障碍另一个常见的问题是“快速眼动期睡眠行为异常（RBD）”，这个描述很专业化，很多患者及家属理解不了，更谈不上如何识别和处理。一般表现为睡眠中出现异常的发声、轻微少量的手足移动、躯干猝然抽动等不易察觉的动作，重者可表现为大喊大叫、大笑、手足挥动，甚至坠床、伤及自身或旁人等暴力行为。 出现该表现的患者应在家属或照顾者陪同下及时就诊，向医生提供详细的临床表现，根据患者具体情况，给予药物对症治疗，通常疗效明显。 此外，对于有类似症状但临床没有确诊为帕金森病的人群，建议定期于神经专科随诊，研究发现，该症状既是帕金森病的伴发症状，也可能是帕金森病的前驱症状，此类人群最终发展为帕金森病的可能性比正常人群更大。