王兴邦医生的科普号

急性 脑卒中在世界范围内已经成为人类致死和致残的非常重要的疾病之一，其中，大动脉（大血管）闭塞型的脑卒中是致残率及致死率最高的类型，尤其应当引起重视。 溶栓治疗：是目前最重要的恢复血流措施，rt-PA和UK是我国目前使用的主要溶栓药物。目前认为有效抢救半暗带组织的时间窗为：使用rt-PA溶栓应在发病时间4.5小时内或使用UK溶栓应在发病时间6小时内进行。 机械取栓，顾名思义，就是利用取栓器械将堵塞血管的栓子通过介入手段取出的技术。其主要通过抽吸、取栓、碎栓及加强溶栓药物在栓子局部的渗透作用实现血管再通，与药物溶栓协同发挥作用。机械取栓的目的是在不可逆的神经损伤之前尽早恢复脑组织血供，挽救尚处于缺血的组织。缺血组织血供恢复的越早，患者的预后越好。 推荐结合发病时间、病变血管部位、病情严重程度综合评估后决定患者是否接受血管内机械取栓治疗（I级推荐，A级证据）。发病后不同时间窗内的患者[发病后6h内可以完成股动脉穿刺者（I级推荐，A级证据）、据最后正常时间6-16h（I级推荐，A级证据）及距最后正常时间16-24h者（II级推荐，B级证据）]，经严格临床及影像学评估后，可行血管内机械取栓治疗。 重中之重，目前遵循静脉阿替普酶溶栓优先原则，静脉溶栓是血管再通的首选方法（I级推荐，A级证据）。如果该患者符合静脉溶栓和血管内机械取栓指征，应该先接受阿替普酶静脉溶栓治疗（I级推荐，A级证据）。 而且，为缩短发病到接受血管内治疗的时间，有利于显著改善预后，在治疗时间窗内应尽早实现血管再通，不应等待观察其他治疗（如静脉药物溶栓）的疗效而延误机械取栓（I级推荐，B级证据）。

目前临床治疗失眠的药物，主要包括苯二氮卓类受体激动剂(benzodiazepine receptor agonists，BZRAs)、褪黑素受体激动剂、食欲素受体拮抗剂和具有催眠效应的抗抑郁药物。1．BZRAs：分为苯二氮卓类药物(benzodiazepine drugs， BZDs)和非苯二氮卓类药物(nonbenzodiazepine drugs，non—BZDs)(1)non—BZ Ds：唑吡坦、右佐匹克隆和佐匹克隆属于快速起效的催眠药物，能够诱导睡眠始发，治疗入睡困难和睡眠维持障碍。(2)BZDs：艾司唑仑、阿普唑仑、地西泮、氯硝西畔、地西泮）。BZDs药物可以改善失眠患者的入睡困难，增加总睡眠时间，不良反应包括日间困倦、头昏、肌张力减低、跌倒、认知功能减退等。持续使用BZDs后，在停药时可能会出现戒断症状和反跳性失眠。对于有物质滥用史的失眠患者需要考虑到潜在的药物滥用风险。肝肾功能损害、重症肌无力、中重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合(obstructive sleep apnea，OSA)以及重度通气功能障碍患者禁用BZDs。2．褪黑素和褪黑素受体激动剂：3．食欲素受体拮抗剂：食欲素又称下丘脑分泌素，具有促醒作用。针对食欲素双受体发挥抑制作用的拮抗剂苏沃雷生(suvorexant)，已获得美国食品药品监督管理局批准用于治疗成人失眠(入睡困难和睡眠维持障碍)。4．抗抑郁药物：部分抗抑郁药具有镇静作用，在失眠伴随抑郁、焦虑心境时应用较为有效。(I)三环类抗抑郁药物：小剂量的多塞平(3-6 mg／d)因有特定的抗组胺机制，可以改善成年和老年慢性失眠患者的睡眠状况，具有临床耐受性良好，无戒断效应的特点，近年已作为治疗失眠的推荐药物之一。(2)曲唑酮：小剂量曲唑酮(25-150 mg／d)具有镇静催眠效果，可改善入睡困难，增强睡眠连续性，可以用于治疗失眠和催眠药物停药后的失眠反弹。(3)米氮平：小剂量米氮平(3.75～15.00 mg／d)能缓解失眠症状，适合睡眠表浅和早醒的失眠患者。(4)选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(selective serotonin reuptake inhibitor，SSRI)：虽无明确催眠作用，但可以通过治疗抑郁和焦虑障碍而改善失眠症状。抗抑郁药物与BZRAs联合应用：慢性失眠常与抑郁症状同时存在，部分SSRI与短效BZRAs(如唑吡坦、右佐匹克隆)联用，可以快速缓解失眠症状，提高生活质量，同时协同改善抑郁和焦虑症状。 总结一下失眠药物治疗策略如下：(1)失眠患者药物治疗的具体策略(可视为序贯方案)：①首选noll-BZDs，如唑吡坦、右佐匹克隆；②如首选药物无效或无法依从，更换为另一种短-中效的BZRAs、褪黑素受体激动剂、食欲素受体拮抗剂；③添加具有镇静催眠作用的抗抑郁药物(如多塞平、曲唑酮、米氮平或帕罗西汀等)，尤其适用于伴随焦虑和抑郁症状的失眠患者(Ⅱ级推荐)。(2)长期应用BZRAs的慢性失眠患者至少每4周进行1次临床评估(I级推荐)。(3)推荐慢性失眠患者在医师指导下采用间歇治疗或按需治疗方式服用non-BZDs。(4)抗组胺药物、抗过敏药物以及其他辅助睡眠的非处方药不宜用于慢性失眠的治疗(I级推荐)。

由于急性脑卒中高致残率、高致死率，且无特效治疗方法，对于急性脑卒中患者来说，时间就是大脑，时间就是生命。如何让每个人能够第一时间判断自己得了急性脑卒中至关重要。对于非医学专业人士，掌握简单的口诀就够用了。 国外通用“FAST”原则，F：面瘫口角歪斜；A：肢体无力/偏瘫；S：言语不清；T：迅速求助；图示如下，如有下列表现，及时就医求助。 国内通用“卒中120原则”，1看1张脸，有无口角歪斜、不对称；2查2只胳膊，平行举起，单侧无力；0（聆听）听语言，言语不清，表达困难；有上述任何症状，快速拨打120。前往急诊室行相关化验、检查，明确是缺血性卒中还是出血性卒中，进一步采取积极治疗。 最常见的临床表现如下：若患者突然出现以下任一症状时应考虑急性脑卒中的可能*：(1)一侧肢体(伴或不伴面部)无力或麻木；(2)一侧面部麻木或口角歪斜；(3)说话不清或理解语言困难；(4)双眼向一侧凝视；(5)一侧或双眼视力丧失或模糊；(6)眩晕伴呕吐；(7)既往少见的严重头痛、呕吐；(8)意识障碍或抽搐。

警惕｜颈动脉狭窄，引起中风的“沉默杀手”！。然而一旦确诊之后，在就医过程中，患者经常会听到两种治疗方式：颈动脉内膜剥脱术（carotid endarterectomy，CEA）和颈动脉支架成形术（carotid artery stenting，CAS）。这两种方法都可以应用于治疗颈动脉狭窄，那么哪种方法更好呢？我们首先要划重点了：并不是所有的颈动脉狭窄都需要手术。如果狭窄程度并不严重、而且尚没有引起缺血症状，首选的治疗是控制脑血管病的高危因素（低盐低脂饮食，戒烟、戒酒、控制血糖、血压、血脂），规范抗动脉粥样硬化药物治疗，稳定斑块。有些病人经过内科药物保守治疗，症状及血管状态稳定，那么就暂不需要手术。当药物治疗效果不佳、狭窄程度加重、出现脑缺血症状时，需要进一步积极的手术干预。 针对颈动脉重度狭窄，可以做颈动脉支架手术，还可以做颈动脉内膜剥脱手术。内膜剥脱手术，就是把颈动脉内膜斑块切掉，属于神经外科手术，颈动脉支架治疗是脑血管微创介入手术。重中之重，两种方法的安全性和效果是一样的！绝大多数颈动脉狭窄两种手术都是可以做的。但是，如果斑块有严重钙化或者血管非常迂曲，以及不能耐受介入治疗之后的头3个月内两种抗血小板药物同时服用的患者，优先选择剥脱术；而病变位置较高或者有严重冠心病，以及多发脑血管狭窄的患者，可以优先选择支架治疗。

根据最新的国内外急性缺血性脑卒中治疗指南，下面的I级推荐，A级证据是指南中推荐级别最高的。（1）对于不符合静脉溶栓或血管内取栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林160-300mg/天治疗（I级推荐，A级证据），急性期后可改为预防剂量（50-300mg/天）。（2）静脉药物溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24天后开始使用（I级推荐，B级证据）。（3）对于未接受静脉溶栓治疗的轻型急性脑卒中患者（NIHSS评分≤3分）及高危TIA患者（ABCD2评分≥4分），在发病24小时内内应尽早启动双重抗血小板治疗（阿司匹林和氯吡格雷）并维持21天，有益于降低发病90天内的卒中复发风险，但应密切观察出血风险（I级推荐，A级证据）。（4）在不具备阿司匹林或氯吡格雷治疗条件时，西洛他唑可用于AIS患者，可作为阿司匹林的替代药物。（推荐级别：Ⅱa；证据等级：A）。