何伟,骨科、关节专科教授、主任医师、医学博士、博士生导师,广东省名中医,现任广州中医药大学第一附属医院副院长,兼任中华中医药学会骨伤科分会常委、中国中医药促进会骨科专业委员会副主任委员、中国康复医学会修复与重建专业委员会骨坏死分会副主任委员,中国医师协会骨科分会髋关节工作委员会委员、广东省中西医结合学会关节病专业委员会主任委员,广东省康复医学会骨关节与风湿病专业委员会副主任委员,享受国务院特殊津贴。何 伟教授是我国知名的髋关节专家,在国内率先采用中西医结合方法系统研究股骨头坏死,并取得突出成绩,提出的股骨头坏死“围塌陷期”概念、诊断、治疗方法在学术界独树一帜。近30年来,已诊治股骨头坏死等髋关节疾病超过1万例,主刀股骨头坏死为主的各种髋关节手术超过5000例,尤其擅长应用中药、微创打压支撑植骨技术、带血管骨瓣移植技术治疗围塌陷期股骨头坏死。另外在应用现代人工髋、膝关节置换技术方面也积累了十分丰富的经验,个人开展人工髋关节置换包括翻修数量居国内前列。1997年协助已故的我国著名中西医结合骨科、股骨头坏死专家袁浩教授创建了全国第一家、也是唯一一家中医髋关节病重点专科,并担任该专科第一任主任,目前该专科已成为国内知名的股骨头坏死等髋关节疾病研究治疗中心。近10多年来,何伟教授先后获得省部级以上科技进步奖6项。其中“中西医结合治疗股骨头坏死临床研究 ”获2000年国家科技进步二等奖(第二完成人);“中西医结合治疗股骨头坏死等髋关节相关疾病研究”获1998年国家中医药管理局科技进步二等奖(第二完成人);“通络生骨胶囊的研究与开发”获2005年中华中医药科技进步三等(第三完成人)。2008年被评为广东省高校“千百十工程”先进个人;先后主持包括国家自然基金在内的省部级以上科研课题8项,主编、副主编教材、专著6部,发表论文100多篇。培养硕士生10人、博士生12人。多次应邀在国内、国际学术会议上作股骨头坏死相关专题演讲,并先后到全国近20省市100多家省、市级医院指导手术。主要业务特长:一、髋关节1. 股骨头坏死的诊断与中西医结合“保髋”治疗在长期、大量临床实践基础上,于2002年首先提出股骨头坏死“围塌陷期”概念、临床与影像诊断标准、“塌陷、疼痛、稳定”的关系、“稳定与修复”的关系等,开启了认识股骨头坏死的新视角,提高了股骨头坏死的诊断水平,在此基础上自主创新系列 “保髋”(即保留自身髋关节,非人工关节置换)治疗方法, 包括中医药治疗、微创打压支撑植骨术、打压植骨加带血管骨瓣移植术等,临床疗效明显提高,可以使多数中青年围塌陷期股骨头坏死患者避免或大大延缓人工关节置换术。2. 人工髋关节初次置换与翻修术擅长应用现代人工髋关节置换技术治疗各种晚期髋关节疾病。包括:髋关节骨关节炎、股骨头坏死、髋关节发育不良伴骨关节炎、强直性脊柱炎、类风湿关节炎累及髋关节、髋关节感染性关节炎后遗症等,每年开展的人工髋关节初次置换与翻修数量、疗效均居国内前列。3. 髋关节发育不良擅长应用各种非手术治疗与现代矫形手术治疗从婴幼儿到成年人的髋关节发育不良,可以避免或大大延缓这类患者作人工髋关节置换。4.小儿股骨头坏死对以往上千例小儿股骨头坏死的诊断与手术治疗实践进行反思,在科学分期、分级、分型的基础上,结合年龄、临床、影像与儿童生长发育特点,受中医“筋骨并重”、“筋能束骨”、“肝主筋”“肾主骨”理论启发,提出“筋骨互用、形态影响功能、功能改变形态”等诊断、治疗新观点,设计以手法、外展支具固定、中药治疗为主的非手术系列治疗方法,可以使90%以上的患儿避免手术并取得满意疗效。5.中青年股骨颈骨折经过30年、近800例的临床实践,针对中青年股骨颈骨折存在较高的股骨头坏死并发症的特点,制定出治疗中青年股骨颈骨折与早期诊断股骨头坏死的方法,对于已经发生坏死、塌陷的患者,根据坏死、塌陷程度,采用中药为主的非手术治疗与系列 “保髋”手术治疗方法,效果优良。另外针对中青年股骨颈骨折不连、颈吸收的治疗难题,自行设计股骨颈重建术,优良率达到80% 左右。6 其它髋关节疾病 如:股骨头骨骺滑脱、髋关节结核、髋关节化脓性关节炎、髋关节撞击综合症 色素沉着绒毛结节性滑膜炎、髋部肿瘤等的诊断、治疗,也具有比较丰富的经验。二、膝关节1.膝关节早期骨关节炎擅长应用中医药技术诊断、治疗膝关节早期骨关节炎,包括手术、中药、专项康复训练技术等治疗中老年早期膝关节骨关节炎。达到迅速减轻症状、终止或延缓病情进展的目的。2.膝内翻、外翻矫形手术擅长应用胫骨高位截骨术、股骨远端截骨术分别治疗膝内翻、外翻畸形,预防或治疗早期膝关节骨关节炎。3.人工膝关节置换术对于老年晚期膝关节骨关节炎、类风湿性膝关节炎、膝关节骨坏死、强直性脊柱炎累及膝关节、膝关节创伤性关节炎等,擅长采用现代膝关节表面置换术,最大限度解除疼痛、恢复行走能力与活动功能。
现在,从google、百度搜索“股骨头坏死”,排在前面的是如雨后春笋般的股骨头坏死专科、医院。这个当然应该得益于Google公司的竞价原则,或者网络公司的SEO技术。而为什么会有如此大的市场呢,自然因为它有庞大的病人群,因为这个病在很多病人眼中似乎真是个“不死的绝症”,所以会孤注一掷。中医药治疗,通过活血化瘀、补肾健骨、生骨排毒等,对于股骨头坏死确实有效,但却并不是所有的病人都可以得到满意的疗效;股骨头坏死的治疗,需要面临很多问题:死骨问题?修复问题?塌陷问题?软骨问题?关节稳定性?中医药治疗可以促进修复,对于其他问题却缺乏有效的手段。很多病人在治疗的过程中,股骨头最后还是塌陷了,造成严重的骨关节炎,最终只能行全髋关节置换。其实,运用中医治疗,不应该仅仅局限在内科治疗中的“辩证施治”用药,更应该注重“整体观念”,必须整体、动态地把握病理变化规律,尤其是塌陷的规律,必须全面的分析临床及影响资料,判断当前的病理状态,必须正确地认识每一个病人;要治“人”,不要只治“病”。 碰到很多病人,在全国各大医院兜了一圈,几乎所有的大医院都告诉他们,你只能换关节了;或者你再继续走吧,走到不行了再来换关节。那么,我们真的不能做点什么吗?是的,关节置换对于解决股骨头坏死有着无可比拟地优势;但是目前的技术仍无法避免地面临因感染、假体松动、骨溶解等各种问题而需要行多次的翻修,给病人,特别是年轻病人造成巨大的心理和经济负担。 目前针对股骨头坏死的“保头”治疗多种多样;包括髓芯减压,钽棒移植,病灶清除打压植骨,自体或异体腓骨移植支撑,各种带血管、不带血管的骨瓣、肌骨瓣,血管吻合腓骨移植术,还有各式各样的截骨手术。当然不能不提最近几年比较流行的自体干细胞移植。这么多手术方式,不要说病人如何选,就算是大部分的骨科医生,都无法仔细的说明其中的优缺点。我只想说:任何一种手术都有各自的适应症。而股骨头坏死之所以成为骨科疑难病症,就在于单一的方法不能治愈所有病人;因此,我们需要把握每一种手术的适应症。在此,想对每一位股骨头坏死的病人说:请选择一位你能够信任的医生!然后让他帮你选择最好的方案。
1、什么是人工膝关节置换术所谓人工膝关节置换又称膝关节表面置换术,百姓俗称“换膝关节”,与口腔科医生给破损的牙齿表面安装牙套相似,用人工生物材料制作的假关节,通过精准的外科手术替换已经病废的膝关节软骨,从而达到消除疼痛、改善膝关节功能、纠正畸形、提高生活质量的目的。手术后不仅肢体是完整的,而且膝关节除了去除表面损坏的软骨、半月板、前或/和后交叉韧带外,其余的结构全部保留,哪些把“换膝关节”等同于“安装了一个假肢”的看法是错误的,是由于缺少医学常识所致。2、人工膝关节置换术适应症有哪些?手术适应症选择是否正确是影响临床效果的首要因素。人工膝关节置换术主要适用于发生严重的关节疼痛、不稳、畸形、日常生活严重障碍,经过保守治疗无效或效果不显著的患者。包括膝关节各种炎症性关节炎,如骨性关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎累及膝关节、血友病性关节炎等;创伤性关节炎;胫骨高位截骨术失败后的骨性关节炎;静息的感染性关节炎(包括结核);严重的膝关节骨坏死、膝关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎、膝关节滑膜软骨瘤病等。除了疾病本身的严重性外,年龄、职业、个人价值取向、经济状况等也要参考,对于一些很年轻的患者,膝关节融合术仍然有推荐价值。而对于神经性(Charcot)关节炎目前被列为相对禁忌症。 3、人工膝关节置换术的禁忌症有哪些?全身和局部关节的任何活动性感染;膝关节周围肌肉瘫痪;严重的下肢血管性病变;骨骼发育未成熟;膝关节周围软组织条件差;膝关节已长时间融合固定于功能位(伸直或轻度屈曲位),没有疼痛和畸形等症状。 4、人工膝关节置换的长期效果如何?人工膝关节置换术临床应用已有40多年历史,是20世纪最成功的外科手术之一,全球每年有超过60万名患者通过该手术获得生活质量的提高。人工膝关节采用金属和高分子塑料,按照人体关节的形状制作而成。这些材料经过严格的实验检测,是安全可靠的。运动量不大的老年人,80%的患者可以使用20年以上。当然,人工关节的使用寿命也与医生的技术水平有很大关系,有经验的医生安装的关节尺寸适中、位置准确、贴合紧密,关节使用寿命自然更长一些。其次是术后的康复,以及病人的体重、活动量、另一条腿是否存在问题等也有一定关系。5、人工膝关节置换术有可能出现哪些并发症?虽然人工膝关节置换术是一项成功率很高的手术,出现并发症的机会并不高,但对于可能出现的并发症也要有足够的了解,以便医患双方充分合作,努力把发生率降低最低。⑴ 血栓栓塞:人工膝关节置换术后如未经任何预防,发生血栓栓塞的机会将明显增加,可达到40%至84%.的程度,9%至20%的患者发生腘静脉以上的近端血栓,其诱发可危及生命的肺栓塞的危险性比小腿静脉血栓要大。是否发生血栓栓塞受很多影响因素,直接因素包括手术创伤、术中止血带使用、术后下肢运动减少等。危险因素包括:年龄超过40岁、使用雌激素、中风、肾病综合征、癌症、血栓栓塞史、长期制动、充血性心脏病、股静脉内置管、肠炎、肥胖、静脉曲张、吸烟、高度紧张、糖尿病及冠心病等。如果小腿和大腿进行性疼痛肿胀就应考虑血栓形成的可能。预防方法包括:机械预防、药物预防,药物预防又有中药与西药的区分。机械方法如:穿弹力长袜;应用下肢静脉泵等促进静脉回流。药物预防包括活血化瘀中药以及西药抗凝剂等;尽管有这么多预防措施,但血栓形成仍可能发生。假如术后您的下肢仍有进行的疼痛或红肿,应该及时与手术医生联系。⑵ 假体松动:人工膝关节置换术后假体可能在固定的骨质内发生松动。这种情况下有可能引起疼痛。一旦确诊假体松动,就需要进行翻修手术,目前针对人工膝关节无菌性松动的翻修,已经研制出多种解决方案,效果良好。⑶ 感染:人工膝关节置换术后感染尤其是深部感染是一个灾难性并发症,其发生率比人工髋关节置换稍高一些,(1.6%至2.6%之间),感染可以发生在伤口表面,也可以发生在深部;可以发生在早期(术后4周内),也可发生晚期(术后4周以后)。除了发生在表浅的感染以及少数早期的感染,可以通过局部外科处理以及应用抗生素得到控制外,多数需要通过去除全部或部分假体,进行翻修手术。 因此,希望术前患者把身体任何部位的感染病灶要主动告诉医生,让医生把握手术时机,而术后一旦出现伤口周围红肿疼痛,需要及时与手术医生联系,及时排除感染或及时处理。另外对于部分不典型的膝关节置换术后感染诊断还比较困难,需要医生具有丰富的经验。目前规范的人工膝关节感染性翻修手术的成功率已经达到90%左右。⑷ 脱位:人工膝关节置换术后比较少见的并发症,需要针对具体原因采用翻修手术解决。⑸ 假体断裂:金属假体和聚乙烯假体的断裂比较少见,有些属于产品质量的问题,有些属于手术安装技术问题,还有些与患者使用不当有关。一旦发生必须进行翻修手术,重新更换假体 。⑺ 神经损伤:很少发生,多数发生在严重的外翻畸形的病人,随着外翻畸形的纠正,加上术后包扎过紧,,腓总神经容易发生牵拉、压迫损伤,如能迅速解除压迫多数可以部分或完全恢复,但如果是神经断裂恢复比较困难,需要采取适当的补救措施。⑻ 血管损伤:很少发生,多数与解剖异常或手术操作不当有关, 一旦发现需要立即处理,避免发生肢体缺血坏死。⑼ 膝关节伸直或屈曲障碍:人工膝关节置换术后很多因素会引起膝关节伸直或屈曲障碍,其中膝关节疾病本身的因素、手术技术、术后康复是最主要的因素。对于常见的骨关节炎的病人,术前伸屈功能基本正常者,术后多数膝关节可以完全伸直、屈曲达到115度甚至更大,可以满足日常生活、社交需要,包括从事家务劳动,上、下楼梯,旅游,远足,爬山,骑自行车、跳交谊舞等。这些功能的获得是医生、患者、康复师共同努力的结果,三者缺一不可。当然不是每一个患者都达到完美的功能,而且有些活动如深蹲也不适合70岁以上的肥胖老年人,获得0~90°的活动范围就可以了,也是比较容易达到的。6.人工膝关节假体如何选择?生产人工膝关节假体的专业公司很多,每个公司又有不同类型的膝关节假体,因此可供使用的膝关节种类繁多,大致可分为保留后交叉韧带的CR膝关节假体和不保留后交叉韧带的PS膝关节假体,两者都适合初次膝关节置换的病人。根据假体垫片是否活动,又分为活动垫片和固定垫片膝关节假体。根据假体设计的屈曲角度不同,分为高屈曲假体和普通假体。以满足不同患者要求。选择哪一类膝关节假体应该根据病情、病人的经济能力由医生与病人共同商定。7. 膝关节置换费用是多少?住院需要多长时间? 根据使用人工关节的种类不同,费用(包括人工关节材料、手术、药物和检查、住院等全部费用)也不同。在我院,如使用进口关节假体,单侧膝关节置换的费用约4..5至8万元;如使用国产关节假体单侧膝关节置换的住院费用约3.5万元。如果患者对术后的生活质量要求更高或由于病情的因素,需要使用特殊类型的假体,住院费用也会增加。住院以后,首先要全面检查您的身体、评价心肺等主要脏器功能、制定手术方案,一般需要2~3天。手术后如果恢复良好,1周以后,您就可以出院到康复中心或回家进行功能锻炼,这样总的住院时间为10天左右。8. 人工膝关节置换术后如何康复锻炼?人工全膝关节置换术后配合有计划的康复训练,能最大限度地改善关节功能,矫正关节畸形和缓解疼痛。手术后即开始练习踝关节的屈伸活动;麻醉作用失效后即可进行股四头肌、腘绳肌的等长收缩及踝关节屈伸活动,每小时进行5~10分钟,以促进血液循环,防止血栓形成。术后2~3天开始练习扶拐下地站立、行走;术后4—14天,继续进行功能锻炼,同时要加强膝关节屈伸活动范围锻炼:床上、床边膝关节屈伸锻炼、床上侧身膝关节屈伸练习、下床站立下蹲锻炼。利用拐杖练习行走,加强步态行走训练等。术后2—6周,继续进行上述功能锻炼,并逐渐增加练习的时间和频率。逐渐脱离拐杖行走,练习上、下楼梯活动。完全康复后可进行适当的体育活动,但在日常生活中注意保持合适的体重,预防骨质疏松,避免过多剧烈运动,不要做剧烈的跳跃和急停急转运动。9. 术后需要定期复查吗?人工膝关节置换术后需要定期复查,建议出院后2到4周要回医院复查,让手术医生及时了解膝关节伤口恢复情况、疼痛改善情况、特别是膝关节活动改善情况,有利于指导患者更好地康复,提高手术效果同时延长假体使用寿命。复查时需要记录临床症状改善的情况,测量关节活动角度,进行必要的影像学检查,登记关节评分量表(膝关节HSS评分,WOMAC健康调查表)等。10. 中医药技术在人工膝关节置换术中有何作用? 中医药技术包括中药(内服、外用)、针灸、推拿、按摩等,中医药技术对于人工膝关节置换术的作用主要体现在两方面:一是术后应用活血化瘀中药能有效降低血栓栓塞并发症,减少西药抗凝药的副作用;二是按摩、推拿、中药外用熏洗有助于减轻术后疼痛、改善膝关节活动范围,提高手术整体效果。
1、 什么是人工髋关节翻修术?答:人工髋关节翻修术是针对人工髋关节置换后失败的补救手术,手术过程主要包括两部分:第一部分是取出部分或全部原植入的假体;第二部分是重新安装新的假体。2、 人工髋关节翻修术常见的原因有哪些?答:人工髋关节翻修术最常见的原因有假体松动、感染、脱位、假体周围骨折等。3、出现哪些症状提示人工髋关节可能需要翻修?答:人工髋关节置换术后已经康复、可以正常行走与活动的患者,出现髋部或大腿疼痛、伴有或不伴有发热、或髋部不能活动,往往提示假体出了问题,需要尽快联系手术医生,明确原因,采取相应措施。4、如何尽量延长人工髋关节翻修后的使用寿命?答:一般而言人工髋关节翻修后假体的使用寿命比初次置换要短一些,主要原因是患者的骨组织质量不如初次置换时坚强,随着翻修技术的不断进步,目前人工髋关节翻修10年优良率已经达到80%以上。假体使用寿命与很多因素有关,其中医生的技术是影响假体使用寿命最主要的因素,其次是选择的假体是否合适,再其次是患者使用是否确当,一般而言:超重的体重、过大的活动量等都是影响假体使用寿命的不利因素。5、人工髋关节翻修术后对复查有何要求?答:如同汽车需要年审一样,对于每一例人工髋关节置换翻修术后的患者,为了避免人工关节“带病工作”,定期复查是必不可少的,复查内容包括:是否疼痛、行走步态、髋关节功能、拍X线片了解假体的位置、稳定性等,有时还需要作血液学检查(血沉、C反应蛋白)、CT、ECT(同位素骨扫描)等。复查方式:患者来医院接受检查,或在手术医生允许的情况下,患者在当地医院拍X线片,寄送给医生,同时电话、电子邮件告知康复情况,具体每次复查时间听从手术医生的安排。6、人工髋关节可以翻修多少次?答:理论上人工髋关节的翻修次数没有上限,但随着翻修次数的增加,手术的难度也不断增加,所以尽量减少翻修是人工关节置换技术努力的方向。7、 如何选择合适的人工髋关节翻修假体?答:人工髋关节翻修能够否成功,除了医生的手术技术外,很大程度取决于假体选择是否确当,目前市场上有多种针对不同人工髋关节置换失败的翻修假体,有经验的医生将根据患者的具体情况选择合适的假体,当然由于翻修手术的复杂性与不确定性,一般都会准备几套手术方案与不同的翻修假体,包括应对术中可能出现的并发症的其他工具与材料,如处理假体周围骨折的捆绑带、异体骨、钢板等。8、人工髋关节翻修手术有哪些常见并发症?答:人工髋关节翻修手术的并发症一般较初次置换发生率要高一些,早期并发症主要有:脱位、假体周围骨折、感染、下肢不等长等,晚期包括:松动、感染、脱位、骨溶解等。9、如何处理人工髋关节翻修术后感染?答:虽然有一系列严格的预防感染的措施,但迄今为止人工关节翻修术后的感染发生率要高于初次置换,任何人工关节假体周围感染都是十分严重的并发症,治疗非常棘手。绝大多数感染需要通过完全取出假体,安装临时含抗生素骨水泥假体,经过数周至数月不等时间,等待感染完全控制后,再重新安装假体的两次、甚至多次再翻修手术。
文章转自广州中医药大学第一附属医院何伟老师。在日常临床诊疗工作中,几乎每天都有患者就这个问题向我咨询,其中很多人长期纠结,拿不定主意,既耽误病情,也影响健康,浪费时间、浪费金钱。但又难怪他们,因为不仅是不同级别医院的医生说法不一样,就是同一级别的医院的医生说法也不一样,甚至同一家医院的不同医生说法也不一样。作者在2009年就曾遇到一位中年男性患者,一月内连续就诊20多家医院,其中三甲医院8家,结果给出的治疗方案有4大类8种,包括非手术治疗、微创植骨手术、带血管骨瓣移植、人工关节置换等,让这位患者无所适从。而且目前从互联网等渠道获得各种疾病的相关资讯非常容易,也许是医疗市场竞争的需要,各种高调的宣传往往给患者一种错觉,似乎医学日益昌盛的当今世界,许多疑难病再也不疑难了,而且根治良方还不止一种,每一种“良方”都称是最好的,看得眼花缭乱,越看越纠结。客观地说,股骨头坏死的治疗,尤其塌陷后保留自身髋关节的治疗(简称“保髋”),迄今为止仍然是骨科最富有挑战性的工作之一,中国如此,世界上其他国家同样如此。现有的各种治疗方法如果不加选择应用,成功率不超过50%。所以真正的股骨头坏死专家,并非掌握了什么神奇方法,而是他首先懂得选择,懂得哪些病人可以不需要治疗,哪些病人可以采用非手术治疗,哪些病人必须尽快手术;哪些病人可以采用微创手术,哪些病人需要采用暴露关节的修复、重建手术;哪些病人可以延缓关节置换,哪些病人的关节不具备延缓置换的价值等等。其次是在懂得选择的基础上,又掌握从非手术、到微创手术、到传统修复、重建手术、到人工关节置换(从初次到翻修)等全套治疗技术。遗憾的是诺大的中国,这样的医生实在是太少了,远远不能满足临床需要。回到股骨头坏死塌陷后是“换关节”好,还是“保关节”好这个问题,首先是要对塌陷有一正确认识,对于塌陷不能一概而论,塌陷的程度、范围、部位固然重要,但发生塌陷的时间、塌陷给患者造成的当前与今后的影响趋势(症状、髋关节活动度、关节稳定性等)也很重要,甚至更重要,但恰恰是后者并没有引起足够的重视。结论:认识塌陷越清楚、判断塌陷趋势越准确,选择“换关节”、“保关节”就越靠谱,否则就会出现或错失良机、或过度医疗、或错误治疗。而无论出现哪一种情况,都令人非常惋惜与沮丧。
股骨头坏死保髋治疗最理想的效果,毫无疑问是坏死完全修复,股骨头形态保持或恢复正常,关节功能不受影响,日后不需要人工关节置换。但由于多股骨头坏死在接受治疗时已经发生或将要发生塌陷,对于一个已经或将要发生塌陷的股骨头坏死,以目前的技术乃至今后若干年,要完全恢复正常几乎是不可能的。坏死可以完全修复,但塌陷对关节软骨造成的损害为以后发生骨关节炎埋下了种子。 因此,股骨头坏死保髋治疗成功今后将“一劳永逸”,不需要作人工关节置换,只是其中的一部分患者,还有相当多的患者经过15到20年左右,当骨关节炎严重(软骨退变)、疼痛明显时,仍有可能需要作人工关节置换。也就是说,对于已经发生塌陷的股骨头坏死,保髋治疗的目标是延缓关节置换时间,这种延缓对患者来说虽然比不上“一劳永逸”,但意义也非常大,因为延缓15到20年再作关节置换,手术比较简单,更主要的是绝大多数患者置换一次关节就可以终生享用,而不必承受人工关节翻修带来的痛苦。
对于患者年龄偏大(一般超过50岁),坏死范围大(超过30%)、塌陷严重(超过4mm)且累及股骨头外侧柱、关节软骨明显退变、关节间隙变窄者,保髋治疗失败的机会较大,不适宜行保髋治疗,建议选择人工关节置换术。另外有些患者原发病难以控制,需要长期激素治疗,股骨头坏死发生明显塌陷,虽然年龄较轻,也可以考虑人工关节置换。对于这类患者,术前医生要明确告知,若干年后还需要作人工关节翻修手术。
理论上讲,所有未塌陷的股骨头坏死,都可以单独采用中药治疗,但对于塌陷将要发生或已经发生着者,必须及时配合外科手术。因此对尚未发生塌陷的患者,必须请有经验的医生采用科学方法认真评估塌陷的可能性,以及塌陷发生的大概时间,避免不顾是否发生塌陷,盲目应用中药,从而失去理想的保髋治疗机会。即使对于评估结果为塌陷风险低的股骨头坏死,在应用中药治疗过程中,仍要密切观察病情变化,一旦有塌陷迹象,必须及时配合手术治疗,以免失去最佳保髋治疗时机。
X线片检查是最常用、最基本的诊断方法,由于股骨头为球形结构,因此通常要求拍摄双髋正蛙位片,对于有经验的医生来说,一张清晰的X线片可以提供很多信息,如坏死的病理阶段、范围大小、部位、有无塌陷、塌陷程度、范围、软骨的状态、头臼关系等,而动态X线片还可以提示坏死的转归,判断治疗效果。缺点是对于早期坏死的敏感性不如MRI、ECT与CT。广州中医药大学第一附属医院骨科何伟磁共振(MRI)是目前诊断股骨头坏死灵敏度和准确性最高的一种方法,被认为是诊断的“金标准”。它不但可以发现早期的、甚至患者自己没有症状的股骨头坏死,还可以更准确地判断坏死的范围、坏死后修复状况,以及反映许多X片上表现不出的改变,如骨髓有无水肿、关节腔有无积液等。此外MRI由于没有X线辐射,对人体基本上可以认为是无创检查。缺点是价格相对于X线片要昂贵些,体内存在金属物时也不适宜做该项检查。CT可以从不同角度立体地显示股骨头以及髋关节的结构,比普通X片的精确性大为提高。CT对于骨尤为敏感,即使股骨头坏死发生极轻微的塌陷也可以及时发现,因此CT可以认为是发现股骨头早期塌陷的“利器”。同位素或核素扫描(ECT)通过探查人体内不同组织放射性元素聚集程度的不同,判断血液循环的改变。在典型股骨头坏死的ECT中可以发现股骨头部放射性元素聚集减少,说明股骨头的血液供应减少。虽然ECT诊断股骨头坏死的敏感性不如MRI,但当体内有金属物存在不适宜做MRI检查,或者了解全身多发早期坏死时,ECT能体现出特殊的价值。
股骨头坏死后发生塌陷的机理十分复杂,但可以简单的认为是坏死修复与受力共同作用的结果。股骨头坏死后,在死骨周围的活骨区必然会发生修复反应,即出现大量毛细血管增生、各种修复所需要的细胞活跃、死骨被吸收等现象,随着修复的不断进行,将在死骨周围形成片状的肉芽组织,导致股骨头力学性能下降,当力学性能下降足够程度,或股骨头受力过度时,就有可能发生股骨头塌陷。 股骨头坏死在没有发生塌陷时,病变仅局限在股骨头内,而头臼关系、关节软骨是正常的,患者通常没有疼痛等临床症状,此时如果坏死得以完全修复,可以获得一个完全正常的关节,而避免置换人工关节。而塌陷发生以后,病变不再仅仅局限在股骨头内,必然影响头臼关系与关节软骨,此时疾病的性质发生了质的改变,不仅发生明显的疼痛,而且影响髋关节的功能,也影响坏死的修复。治疗的目标也更为复杂与多样,将不仅是坏死的修复,还涉及头臼关系的重建与关节软骨的修复。而对于一个已经塌陷的股骨头,即使是坏死得到修复,但却无法重新恢复股骨头的解剖形状,因此随着时间推移,发生骨性关节炎难以避免。因此可以说塌陷是影响股骨头坏死预后的最主要因素,同时提示保留关节的治疗已经变得十分困难。