池嘉昌医生的科普号

肺上有结节，医生有对策——精准阅片，动态随访，综合选择。试想这样一个临床场景：如果一位患者低剂量螺旋CT（LDCT）报告显示：两肺多发纯磨玻璃结节，最大长径为7.2mm，考虑浸润前病变；两肺散在2mm-6mm实性结节，考虑肺内淋巴结和增值灶，干预or随访，你会如何做临床决策？如果这个患者密切随访八年后发现肺部磨玻璃结节密度增加不明显，但病灶逐渐成型，亟需干预，如果选择外科手术可能会损失整个肺叶。此时，患者发出灵魂提问：有没有一种治疗方式既能达到治疗效果，又能最大程度上保留肺部功能？类似这样的临床问题还有很多：磨玻璃结节如何精准阅片以准确判断性质？外科手术or消融，不同类型的肺磨玻璃结节该如何选择处理方式？如果你感到困惑，“拿”不准该怎么办，不妨听听上海交通大学医学院附属仁济医院（后文简称仁济医院）胸外科赵晓菁教授以及肿瘤介入科池嘉昌教授两位专家从外科手术以及热消融术两大角度，详解磨玻璃结节从诊断到治疗的决策点，带你揭开关于磨玻璃结节的五个真相。真相一：大部分磨玻璃结节根本无需干预医学界：首先，能否请两位专家就近年来国内临床对肺结节尤其是肺磨玻璃结节的认识转变；从既往的“一刀切”到现在的分型而治，处理方式又进行了何种改变，能否请您谈谈相关看法？ 赵晓菁教授：上世纪90年代病理学Noguchi教授提出了针对磨玻璃结节的野口分型；随着学术交流的深入，中国临床对于磨玻璃肺结节的认识也发生了革新和转变。从我个人临床经验来看，临床对于磨玻璃结节的处理或多或少走过一段“弯路”：上世纪对磨玻璃结节不够重视，认为其为良性病变；21世纪初对磨玻璃结节则采取了过于激进的处理手段。幸运的是，随着临床数据和经验的积累，临床医生发现磨玻璃结节尤其是纯磨玻璃结节，长期规范随访但不采取干预手段其实才是更加符合医疗规律、疾病发展规律以及人文关怀的方式，也能够为患者带来最大获益。我们也非常欣喜地看到越来越多的临床医生对于磨玻璃结节采取了更加客观、规范的诊断和干预措施。同时随着正确的知识传播，也带动了患者理性地看待肺磨玻璃结节——既往患者被诊断肺磨玻璃结节后，最关心的问题是“找谁开刀”，而现在更多关注的是“找谁能够不开刀”。池嘉昌教授：热消融治疗一开始主要应用于肝脏、肾脏这类的实体肿瘤，随后适应证慢慢扩大至甲状腺良性结节与肺部恶性肿瘤。热消融治疗真正在肺玻璃结节中的开展其实较晚，我们在赵晓菁教授的引导下，对接受热消融治疗的患者制定了严格的标准，开始了“小心又大胆”的磨玻璃结节热消融探索之路。我们对热消融术指征进行了以下规定：无法耐受外科手术，比如患者高龄或身体情况较差；多发性磨玻璃结节主要病灶切除后的子病灶；精准的影像学评估后，实性成分低。近年来的随访数据显示，消融术后的疗效相当可观，甚至可以达到与手术相同的根治效果并获取病理标本。不管哪种治疗手段都是相辅相成的，最关键的是要看患者适合做什么，通过全面的评估进行准确的决策，手术、消融共同解决患者临床问题。真相二：磨玻璃结节CT扫描也需要“去美颜” 医学界：此次热消融治疗肺部亚实性结节专家共识（2021年版）重磅发布，能够请两位结合自身临床实践经验谈谈在判断肺结节性质时有哪些关键的临床考虑点？ 赵晓菁教授：21世纪初日本学者提出通过CT扫描来进行肺癌早筛，于是肺癌疾病谱就发生了改变——更多的磨玻璃结节被检出。我们也对包括拍摄条件、拍摄参数等方面对肺部结节CT扫描进行了大量的标化和优化，以期更加客观、精准的“勾勒”肺结节，还原真实情况。同时，我们基于不同扫描层面对数据进行三维重建处理，进一步地描绘病灶特征为后续肺结节成分判断打下坚实基础。经过多年的努力，仁济医院设立了一套靶扫描参数，通过这种方式能够充分观察磨玻璃结节局部细节的变化和特征。因此，只有将拍摄参数、拍摄条件、拍摄方式均进行标准化处理才能使影像学诊断“无限”接近于金标准的病理学诊断；只有准确诊断，临床医生才能基于诊断选择合理处理方式。池嘉昌教授：CT扫描与重建就好比相机美颜，如果美颜效果过甚则与真实情况相差较大，因此标准化的CT扫描就是还原磨玻璃结节的最真实物理状态。只有判断清楚病灶的一个真实的物理特性，临床医生才能够有的放矢地选择治疗手段。真相三：处理方式不是0和1，而是有机结合医学界：不同类型的亚实性肺结节应该如何选择干预措施，外科手术和介入各有什么优势？ 赵晓菁教授：外科手术经过数十年的积累和验证，已经证实了其针对不同癌种的疗效和优势。但我认为选择任何一种治疗手段都应该从患者的根本利益出发，如果只满足于“一刀切”，患者可能会遭受不必要的痛苦和风险。比如JCOG0804研究证实了2cm以下磨玻璃成分为主肺结节楔形或肺段切除范围已足够；因此手术不是唯一通向根治的路，如果能够采取创伤更小、疗效一致的治疗手段，那么无疑会为患者带来更多福音。池嘉昌教授：随着术式的不断进展和优化，其实外科手术的创伤也不断缩小，但外科手术必然会切除部分肺组织和胸膜是无法改变的客观规律。消融相较于外科手术，创伤的确较小，关键的临床考虑点在于哪些患者适合，哪些患者不适合以及如何在保证不大量出血的情况下取得病灶以进行活检确定性质；并且由于某些病灶的位置比如胸膜下，消融术的实施也有一定限制。近年来，我们对“杂交”手术进行了越来越多的探索，比如多发性磨玻璃结节患者主病灶手术切除后，对子病灶进行排序，为了避免患者肺组织一次性损伤过多可采取消融治疗；将一些无需处理只需随访的子病灶与患者充分交待清楚。赵晓菁教授：磨玻璃结节的随访观察是非常重要的，特别是要强调动态观察，因病而异。我曾经遇到过这样一个患者经过七八年随访后，密度增加不明显，但病灶逐渐成型，如果通过手术的方式则会损失整个肺叶，最后我们采取了消融的方式，不但能够阻止病灶继续发展，还取得了良好疗效。真相四：热消融技术虽“年轻”，明年有望迎来五年随访数据医学界：磨玻璃结节的根治手段选择向来备受临床热议和关注，热消融术疗效如何评价？目前随访数据如何？ 池嘉昌教授：以肝癌为例，消融已经与手术并列作为首选的根治性手段，但肺部肿瘤上的应用还缺乏高级别的循证医学证据。因此，从2015年开始，我们医院开展了临床试验，系统地入组患者并进行严格随访，旨在于评估肺消融术后的近期与远期疗效。目前我们已经取得了三年随访数据，明年有望公布5年随访数据。我也希望会有更多高级别医学证据来证明微波消融的疗效，基于证据和指导消融能够更广泛地运用于临床。热消融的即刻消融疗效评价主要基于术后24小时的CT扫描以确定消融部位的吸收情况，后续的随访中CT扫描也是非常重要的手段。仁济医院肿瘤介入科近年来对于微波消融技术和模式也进行了不断创新，比如将针尖改成钝性圆头，减少出血风险；先凝固后活检，大大提高磨玻璃结节活检的准确性和安全性，巧妙做到集诊断和治疗于一体。赵晓菁教授：对穿刺针的改进、消融活检先后次序的调整等等创新措施都是为了让消融术更加安全，降低出血概率的同时提高活检率。我们也会不断改进临床工作，在热消融的这条路上走得更好、更稳。真相五：胸外科与肿瘤介入科合作才能为患者创造最大获益医学界：从医院管理和发展角度来看，跨科室合作、共同发展意义重大，那么能够请两位谈谈肿瘤介入科与胸外科应该如何“有机结合”？目前已经取得了哪些成果？在未来还将携手进行哪方面的探索？ 赵晓菁教授：进入21世纪，医学模式也逐渐从以学科为中心转变为以疾病为中心，仁济医院胸外科与肿瘤介入科长达七年的合作，为磨玻璃结节的处理积累了丰富的经验，“纯粹”贯穿始终——为患者的根本利益服务，为患者选择最好、最优的治疗方式，解决患者生理、心理上的痛苦。池嘉昌教授：胸外科和肿瘤介入科业务范围有交叉，我们选择把患者利益放在第一位，从而形成了这样一个良性合作的局面。也希望在未来，随着对磨玻璃结节的不断探索，能够形成更完善、更规范的诊疗模式，造福更多患者。

上海交通大学附属仁济医院肿瘤介入科的池嘉昌教授为小王答疑解惑，快来看看吧！对话一：肺磨玻璃结节到底是啥？▌打工人小王：肺磨玻璃结节是什么？肺磨玻璃结节有传染性吗？池嘉昌教授：肺磨玻璃结节（GGN）其实是一类特定病症，在CT上面显示肺组织内局部密度增高区域，就像磨砂玻璃质一样的淡影，而这个区域很有特征性：增生的细胞沿现有的结构和肺泡壁生长而不侵犯基质、胸膜或血管，但正常的支气管和血管都还存在，且不像肿瘤一样的实体病灶。随着CT的普及以及体检高分辨率CT的应用，肺磨玻璃结节的检出率是逐年上升的，尤其是在年龄35岁到45岁左右的中青年群体。通常CT报告上会显示微小结节甚至提到一些肿瘤病变不除外等等描述的语句，这就会给普通大众带来较大的困扰甚至恐慌。磨玻璃结节与恶性肿瘤还是有很大区别的，且没有传染性，不会通过空气、气道或者气道的分泌进行传播。▌打工人小王：请问肺部磨玻璃结节的危害大吗？有哪些主要的临床症状？池嘉昌教授：肺部的磨玻璃结节其实是没有明确的前期症状的，我在临床碰到的很多患者来咨询时都会提到因为咳嗽做了CT最后发现肺部磨玻璃结节，但其实肺部磨玻璃结节并不会引起咳嗽的症状，因为它们“生长缓慢”。其实从危害性上来讲，最大的危害就是肺部磨玻璃结节带给患者心理上的恐慌和负担。随着科学技术的发展，CT检查的增多和影像诊断AI的普及，以往很小、很难肉眼发现的结节现在也能够被检出。当患者拿到这样一份报告时，第一反应就是去网络上搜索各种信息，而这其中绝大部分都是跟肿瘤相关的。我在这里也要提醒大家：3-4mm的肺部磨玻璃结节实际上是不需要过度关注的，大家大可不必每天“茶不思饭不想”，上班没精神唉声叹气！▌打工人小王：哪些人容易得肺磨玻璃结节？池嘉昌教授：从目前的研究来看：黄种人的发病率比白种人高，女性的发病率往往也高于男性。并且肺磨玻璃结节其实还与目前大家都非常关注的环境污染尤其是空气污染是密切相关的。其它因素目前来说还没有明确的证据。▌打工人小王：得了肺磨玻璃结节都一定意味着得癌症了吗？池嘉昌教授：一旦发现患者出现肺磨玻璃结节后，通常都需要经过长期的随访，如果随访过程中磨玻璃结节逐渐增大、密度增高或是其它影像学表现都逐渐出现倾向于恶性，这都提示：可能是癌前病变。国内和国外的文献数据都表示：肺磨玻璃结节出现淋巴结转移以及远处转移的可能性几乎都为零，所以说它只是一个局部性的疾病，通过切除就能获得很好的治疗效果。但磨玻璃结节也有预后相对较差的亚型，比如浸润癌，微乳头、乳头和实性成分比例高的磨玻璃结节可能会在病灶逐渐增大的过程中出现淋巴结转移。听完池教授回答的小王不安的小心脏终于放轻松了一些，但是“肺磨玻璃结节”总是让他有些提心吊胆，要不要手术？不切除会怎么样？来听听池教授的回答吧！对话二：得了肺磨玻璃结节到底该咋办？▌打工人小王：所有的肺磨玻璃结节都需要做活检吗？池嘉昌教授：磨玻璃结节由于其病灶的特殊性，在实际的临床过程中，真正对病灶进行活检的比例其实是很小的。绝大部分磨玻璃结节的性质判定以及治疗策略的判定都是通过长期规律的影像学随访来决定的。发现磨玻璃结节以后一般会间隔3个月、6个月、12个月来进行随访，并且与上一次随访的结果进行前后对比：有没有增大？密度有没有增高？有没有特征性的影像学表现出现？并与患者确定下一次随访的时间。如果在随访过程当中，磨玻璃结节出现上述的变化就提示磨玻璃结节可能需要治疗。▌打工人小王：肺磨玻璃结节目前有哪些治疗方法？池嘉昌教授：首先是胸外科的手术切除，从开胸肺叶切除逐渐进化到现在单孔胸腔镜的楔形或者是肺段的切除，降低创伤的同时也能根治几乎所有位置的磨玻璃结节。比较新兴的且大众接受度高的治疗方式还有两种：局部消融治疗以及局部放射治疗，这两种治疗根据文献报道都能对磨玻璃结节起到良好的治疗效果，尤其是微波消融手段，可以达到与外科手术一样的100%的根治效果。▌打工人小王：什么样的肺磨玻璃结节需要切除呢？池嘉昌教授：根据最新NCCN指南，纯磨玻璃结节大小达到2cm，才具有手术的指征；对于逐渐出现实质性成分或偏向混合型的磨玻璃结节的治疗，需要适当的提前治疗。对于临床治疗来说，医生不但要关注磨玻璃结节的大小，还要关心磨玻璃结节的成分尤其是实性成分的比例。实性成分的增高也意味着病灶的恶性程度以及生长方式的加速，其他影像学上具有特征性的表现比如胸膜的牵拉、血管的侵犯或浸润都是肿瘤增殖的表现。这些都提示着临床医生需要及早干预。▌打工人小王：不需要切除的肺磨玻璃结节应该如何进行复查和随访？池嘉昌教授：对于这些患者来说，其实最辛苦也最煎熬的也就是随访。因为每个人的一个心理状态以及自我调节能力的不同，有的患者知道结节目前没有大问题，只需要规律的随访以后会放下心里的负担，但是另外一些患者始终无法摆脱心理阴影，会产生明显的焦虑情绪，影响生活和工作。对于肺磨玻璃结节患者来说，需要按照医嘱进行一个规律的随访：一般来说，初次发现以后三个月或者是六个月进行一次CT的复查，明确磨玻璃结节是否持续存在；6个月以后，一般会选择12个月一次的定期随访。同时我也要提醒广大磨玻璃结节患者一定要保护好自己的影像学资料以及所有的检查都建议在同一个医院做，前后连贯性相对也会比较好，方便医生进行前后对照。根据指南推荐：随访规律、观察三年以后比较小且稳定的磨玻璃结节，随访时间可以延长两年到三年，尤其是4、5mm以下的磨玻璃结节，但是对大于8mm或者是1cm的磨玻璃结节，我们还是不建议患者把随访时间延长到超过12个月。被告知不需要切除只需定期复查随访的小王终于长舒了一口气。但是新的疑问又产生了：我现在不用手术，万一以后需要手术怎么办呢？小王又开始连环发问。对话三：肺磨玻璃结节如何治疗？术后有啥注意事项？▌打工人小王：肺磨玻璃结节在手术或局部治疗后复发率高吗？池嘉昌教授：目前根据临床经验和国内外数据统计，经过外科手术以及微波消融之后的局部磨玻璃结节病灶，实性成分比例不超过25%的患者，三年无复发率几乎是100%。大规模地采用微波消融治疗磨玻璃结节到现在大概只有5年，因此五年的随访数据还没有成熟。但现有数据表示：从术后肺功能的情况来看，局部消融对比外科手术具有明显优势。▌打工人小王：术后康复以及饮食起居有特别需要注意的吗？池嘉昌教授：术后最主要的康复是对手术侧的肺叶进行充分的膨胀，适当地多做深呼吸，对于远期肺功能的保护具有非常大的好处。此外，还要注意咳嗽排痰，避免痰液淤积起到引起炎症。在饮食起居方面，我们建议患者术后短期内要进行适当休息，并避免重体力劳动。▌打工人小王：请问多发肺部磨玻璃结节该如何处理？池嘉昌教授：多发肺部磨玻璃结节其实是比较特殊的表现，因为它具有很大的不确定性。在长期的随访过程中，可能主病灶切除后，其它病灶会发生进展，因此需要长期随访。在多发肺部磨玻璃结节治疗中，因为可能需要多次手术，局部消融比外科手术更具优势。我们也建议优先处理进展“最快”、“最坏”的主病灶。▌打工人小王：对于手术或介入治疗后的患者，应该多久复查一次？池嘉昌教授：我们医院外科手术后一个月需要复查一次CT，接着是3个月以后。对于消融治疗后，一般推荐3个月进行首次随访，接着是6个月后、12个月后，并持续2-3年。如果患者一切情况良好，随访时间可延长至两年一次。终于小王所有的疑问与困惑都得到了解答，忧郁小王重新变成了快乐小王。抱着快递欢乐回家的他想告诉所有打工人：肺磨玻璃结节并不可怕，定期复查，规律随访，肺磨玻璃结节根本不算个啥！

治疗前 肺磨玻璃结节位置深在肺门部密度偏高，紧贴叶间胸膜，周围肺动脉肺静脉大血管。 治疗中 精准定位，低功率40瓦，微波消融 治疗后 治疗后90天 肺磨玻璃结节位置深在肺门部密度偏高，紧贴叶间胸膜，周围肺动脉肺静脉大血管。位置很刁钻。术后三个月复查病灶完全消融，消融灶吸收好

2020第十二届介入呼吸病学诊治新技术大会 池嘉昌主任关于肺磨玻璃结节微波消融治疗同步活检的精彩演讲

随着影像学技术的提升和市民对体检认识的提高，肺部磨玻璃结节的检出率越来越高，临床上，经常可见检出肺部磨玻璃结节后焦虑的病患与家属，更别说一次检出多发磨玻璃结节的情况了。40岁的王女士在例行体检中发现“双肺多发磨玻璃结节，考虑早期恶性肿瘤”，这一结果令她如临大敌。经上海交通大学医学院附属仁济医院胸外科与介入科协同完成的一台“杂交”手术，医生们仅用3小时，为患者清除五枚“定时炸弹”，患者术后三天顺利出院。王女士去年底体检中发现“双肺多发磨玻璃结节”，慕名来到仁济医院胸外科，找到赵晓菁主任，赵主任建议理性对待，三个月后复查比对后再做决定。今年3月底，王女士再行胸部CT检查，赵晓菁对5枚磨玻璃结节都进行了三维重建，判定较为严重的是右上肺后段的一枚，考虑为微浸润腺癌到浸润性腺癌之间的病变；其余4枚纯磨玻璃结节均考虑为浸润前病变——原位腺癌。对浸润前病变的结节的常规诊疗方案中，赵晓菁主任一般不主张手术治疗。因为大部分患者经长期随访观察，结节并不会有进展。王女士4枚成型的磨玻璃结节分散于左上肺的4个部位，如果手术切除的话，肺功能损失较多，得不偿失。赵晓菁对王女士进行了悉心劝导，但她焦虑的“心病”还是难以消除。为让王女士安心，也减少手术带来的肺功能的破坏，赵晓菁想到了介入消融治疗。经与肿瘤介入科池嘉昌副主任医师的讨论，一套完整的手术方案应运而生。手术前，池嘉昌医生在CT室对王女士左上肺的4枚磨玻璃结节逐一进行消融，没有出现气胸等并发症，王女士也没有明显不适感，后被转入手术室。赵晓菁主任仅耗时半个多小时就完成了单孔右上肺后段的切除，术中、术后的病理都如术前预料的一样——微浸润腺癌。术后3天，王女士顺利出院，出院时她高兴地说，终于可以摆脱磨玻璃结节的阴影了。赵晓菁主任说，随着医疗技术进步，对肺部结节的诊断越来越精准，治疗方式越来越微创且多样。临床上发现的多发磨玻璃结节，传统的治疗方案以手术+随访为主，一些患者因忌惮手术的创伤，多采用双侧分期手术或手术治疗某些较严重的结节，其余结节随访。随着介入消融技术成熟，它可能成为未来肺磨玻璃结节的一项重要补充治疗方案。此次杂交手术的成功标志着今后既可以同期治疗所有考虑有癌变的磨玻璃结节，又可减少手术创伤，更好践行“微创”意义，为多发磨玻璃结节的患者带来福音。

【病例】性别：男，年龄：48岁【主诉】7年前体检发现右下肺磨玻璃结节，一直随访，2019年4月25日CT示结节增大至8mm，且实性成分增加，因开刀要切掉的肺组织大，患者拒绝手术，遂行微波消融。【治疗及临床随访】如图所示消融前和消融后分别对病灶进行穿刺活检送病理【评价】1、病灶紧贴肺门部周围大血管，用我们自己发明的专用钝头微波消融针，无损穿刺；2、消融前活检提示少量肺组织，消融后活检提示贴壁状生长为主的腺癌；3、消融后取活检大大提高了病理准确率，诊断治疗一次完成，可与外科切除相媲美；4、最大的优点在于能保留肺叶，它避免了手术的创伤打击及术后的一系列并发症。 5、创伤小，恢复快，住院时间短，较传统手术治疗简便且节省费用。 6、这种疗法也留有相当大的余地，即使在检测到局部进展后，还可以再次消融治疗。将微波消融治疗应用于多发肺GGO使疾病的治疗从器官破坏性手术转换为器官保护性手术。患者不需开刀即可消除肿瘤和病灶，并避免切除肺叶的痛苦，使医生与患者多年梦想成为现实。池嘉昌 肿瘤介入科副主任医师专长：1、肺毛玻璃结节（GGO）活检及消融，发明钝头微波针解决GGO穿刺消融难题2、CT引导下肺癌、肝癌、肾癌等肿瘤粒子植入3、CT引导下肺癌、肝癌、肾癌等肿瘤局部消融治疗4、门静脉、肾动脉等肿瘤血管介入治疗5、各类复杂病变的穿刺活检专家门诊时间：仁济东院：周一下午（6楼4诊室） 周三下午（4楼4诊区）

肺磨玻璃结节处理原则

持久战！磨玻璃结节竟随访14年上海交通大学医学院附属仁济医院肿瘤介入科池嘉昌2006年，张女士在一次偶然的体检中发现自己右肺上有个磨玻璃结节（GGO）。由于之前因肾癌开过一刀，张女士内心极其排斥手术。于是在医生的建议下，决定先进行年度随访，等结节有变化了再做手术也不迟。谁知道这一随访就是14年。2016年，结节开始变大变实，并出现纤维化，由几个毫米增大到2公分以上。而直到今年8月，结节才终于做微波消融打掉，并取到了满意的病理：原位腺癌。14年的随访，对张女士的身体和精神来说，无疑都是一场持久战。和伴随自己十几年的结节终于告别后，她无比庆幸自己等到了微波消融微创治疗手段，心里的大石头落了地，再也不用提心吊胆过日子了！图1 张女士随访期间的检查结果图2 张女士术前、消融中、消融后三个月复查结果发现GGO，长期随访压力大，“不上心”后果更严重随着低剂量胸部CT大规模用于健康体检，以及高分辨率CT的应用，GGO的检出率越来越高，GGO多发的趋势也越来越明显。大部分GGO需要长期随访，但长期随访会造成患者极大的心理负担，同时也可能导致病灶失去根治的机会。实际上，在临床上碰到的GGO患者大多可以分为三类：其中第一类患者情况较好，比如上文中的张女士。这类患者依从性好，医生解释后能放下大部分的心理负担，但又能谨记医嘱坚持随访，结节一旦发生变化就能及时干预。所以结节就算有所发展也多在肺癌早期，预后一般都比较好。做完手术或者消融都不用再做辅助放化疗，治愈率非常高。第二类患者对GGO一知半解，认为这种结节恶变概率高，发现结节后心理压力太大，心魔一样吃不香睡不着，甚至会影响正常生活，这类患者不管结节的大小表现如何都会强烈要求进行干预。第三类患者则完全相反，听说GGO发展缓慢惰性生长，并且结节稳定建议随访时大多不会太放在心上，最开始一两年还能定期来医院随访检查，如果没啥变化则会将其抛诸脑后，等到后面出现症状再就诊时结节多已发展到中晚期。后面这两类患者的心态都太极端，均不可取，但在临床工作中是最常见的。太过重视，则会因为长期的随访和心理压力过大而整日生活在恐惧与担忧之中；不够重视，则有可能错过第一时间发现GGO恶变的时机，导致不良预后；即使是第一类患者，也会长期承受着较大的身心压力。那么GGO是不是迟早都会癌变？发现GGO后，是否可以立即外科切除或者消融打掉呢？改良针尖超给力，消融打掉放宽心发现GGO后，到底是手术切除还是等待观察呢？据上海交通大学医学院附属仁济医院肿瘤介入科池嘉昌副教授介绍，对于绝大部分GGO而言，尤其是具有均质、圆状的GGO，第一时间的手术其实并不合适，它往往需要随访的过程。当前国外指南推荐：一般直径5mm以下的肺小结节几乎不会癌变，不过也需要定期随访，建议年度CT复查观察生长性，随访时间不小于3年；直径5mm以上的肺结节建议3个月、6个月、12个月和24个月持续CT检查；对于多发的结节，随访的频率和持续时间应依照最大的结节进行。“对于密度高、形态不规则、中央实性成分＞5mm等恶性程度明确的GGO患者，则应该选择第一时间手术或其他微创治疗。”诚然，作为一致公认有效的肿瘤“根治”方法，外科切除确实显著延长了患者的生存期，但是它对人体全身状况及重要脏器功能的较高要求、相对巨大的创伤和治疗风险以及较差的可重复性等严重限制了外科切除的应用群体。比如上文中的张女士，心理上对外科手术就极为排斥，身体上进行外科手术的话负担也比较重。所幸的是，近年来消融技术的兴起，为这部分患者提供了非常安全、有效的治疗选择。目前，消融已被广泛应用于多种肿瘤的治疗。但GGO与实体瘤不同，内部仍有肺血管和支气管，如果采用传统尖锐的微波针，则很可能在穿刺过程中损伤血管等重要的结构，进而导致出血、咯血等并发症。对此，在仁济医院肿瘤介入科翟博主任的带领下，池嘉昌副教授团队在经过大量查阅文献及离体和活体实验后，首创了钝性圆头微波针。这种钝性的微波针可以轻易穿过绝大部分的纯GGO，对于部分实性的GGO，稍稍用力也可以轻松穿过。而且，其无法突破肺组织内的血管，遇到血管时只需要回退几厘米、略微调整下方面即可轻松避开。而消融时钝性微波针触碰血管引起的血管痉挛，可以有效地减少血管造成的热沉现象，使得血管旁的病灶能够消融地更加彻底。即使是对于周边血管丰富或靠近大血管的GGO，有了新的消融针也可以一并搞定，统统消融掉！看似小小的针尖改良，却让更多的患者有机会接受消融治疗。此外，基于钝性圆头微波针安全性良好的特征，池嘉昌副教授提出了消融后同步活检的新诊疗模式，即先凝固、后取样、再消融治疗，同时间做到了GGO的取样和治疗。与常规活检进行对比，凝固后活检不仅穿刺活检造成的出血大大减少，同时由于病灶皱缩变成实性病灶，活检的取样量明显增加，而低功率的微波凝固方法不会影响病理诊断和相关基因检测的结果，大大提高了穿刺成功率和安全性。常规活检vs消融后活检（更多更致密的标本）多发GGO先别慌，消融+手术一次搞定现在多发GGO越来越常见了，如果单纯手术或消融搞不定，该咋办？今年，40岁的王女士就遇到了这个问题：右上肺后段的一枚GGO较为严重，考虑为微浸润腺癌到浸润性腺癌之间的病变；其余4枚纯GGO均考虑为浸润前病变——原位腺癌。对于浸润前病变的结节，一般不主张手术治疗。因为大部分患者经长期随访观察，结节并不会有进展。而且王女士的4枚纯GGO分散于左上肺的4个部位，如果手术切除的话，肺功能损失较多，得不偿失。然而，虽然进行了悉心劝导，但王女士焦虑的“心病”还是难以消除。为让王女士安心，也减少手术带来的肺功能的破坏，仁济医院胸外科和肿瘤介入科创新“杂交手术”——先消融掉左上肺的4个GGO，再手术切除右上肺后段，前后仅用3小时就一举解决5枚肺GGO，患者术后三天顺利出院。消融技术的发展给患者带来更加微创、安全的治疗手段，而消融与外科手术的完美结合可以让患者得到更加精准的治疗。特别是对GGO过于恐惧、焦虑的患者，如果考虑有癌变，不妨试试趁早消融掉！参考资料[1]发现肺部磨玻璃结节怎么办？不怕，一根“针”搞定它！. 医学界肿瘤频道.[2]胸外科和肿瘤介入科创新“杂交手术”一举解决5枚肺磨玻璃结节. 文汇报[3]上海仁济医院肿瘤介入科提出肺部磨玻璃结节(GGO)消融后同步活检的新模式.上海仁济医院肿瘤介入科[4]【新技术】仁济医院开展肺部磨玻璃结节无损穿刺微波消融.上海仁济医院肿瘤介入科

小许上星期体检刚发现肺部有个结节，担心的我这几天都睡不着觉。医生说可以再观察，但是我就怕它慢慢长大了怎么办。小华是啊，要不你跟医生说把它给切了？但是这样就得挨一刀，而且我听说好像还有可能会复发。随着胸部电子计算机断层扫描（CT）的广泛应用，肺部磨玻璃结节（GGO）的检出率越来越高，逐渐成为人们关注的健康问题。发现GGO，到底是该手术切除还是再观察？有什么更好的方法？近年来，上海交通大学医学院附属仁济医院肿瘤介入科在翟博主任的带领下，按照疾病或介入技术类型倾力打造富有一定特色和创新的亚学科团队，尤其在肺脏GGO穿刺活检以及微波消融治疗领域进行了卓有成效的研究和探索，进一步提高了GGO诊治的有效性和安全性，提出了GGO活检及消融的新理念。对此，医学界专门邀请了肺肿瘤消融团队核心专家池嘉昌副教授分享这项新技术改良和GGO治疗现状。 肺部磨玻璃结节是什么？是不是得“一刀切”？与肿瘤不同，GGO在CT上呈现为局部密度增高、同时可见其内血管和支气管纹理的病灶。池嘉昌副教授指出，“现在胸外科很多早期肿瘤患者都是GGO，可见GGO检出率的增加也提高了临床治疗的需求。很多患者在发现GGO时都会着急第一时间寻求医治，而忽略了长期随访这个重要选择。我们在临床上遇到过GGO患者在第一时间进行手术，病理结果为炎症性病变。”“每个患者的GGO恶性程度不一样，可根据病灶大小、密度，是否侵犯血管或胸膜，是否有纵膈淋巴结或支气管转移来判断其恶性程度。对于绝大部分GGO而言，尤其是具有均质、圆状的GGO，第一时间的手术其实并不合适，它往往需要随访的过程。对于密度高、形态不规则、中央实性成分＞0.5cm等恶性程度明确的GGO患者，应该选择第一时间手术或其他微创治疗。另外，对于初发GGO患者我们一般建议进行随访，随访时间根据病灶性质可长可短，有助于医生去判断患者到底需不需要手术。”GGO三大治疗方案——手术、放疗和消融的使用和难题外科手术是GGO最经典的治疗方案，随着医学技术的发展，外科治疗已经从既往的肺大叶切除发展成现在的单孔胸腔镜手术，有效减少肺切除体积，更好地保留肺部功能。但是，近年GGO发病年龄越来越轻，发病率趋势也越来越明显，许多患者在GGO切除手术后又会复发多个GGO。池嘉昌副教授表示，“这类患者的治疗非常麻烦，因为GGO复发后若反复进行手术，肺部功能储备是会明显下降的。由于每个患者肺功能储备有限，因此无法反复进行多次切除，这也是外科面临的最大问题。”GGO的另一个治疗方式就是立体定向放疗（SBRT），这是对于恶性GGO的治疗手段，从疗效来看，SBRT治疗的局部控制率和5年生存率与消融手术非常接近。但是，SBRT的使用非常依赖于事先穿刺取样的病理诊断，来判断GGO的性质。“近几年随着微波消融技术的提升和广泛应用，微波消融已经成为无条件手术肿瘤患者的备选方案，其治疗效果与外科手术很接近。”除了肿瘤，消融还能用于GGO。GGO的第三种治疗方案就是消融手术，包括射频消融（用电热效应）和微波消融（用微波磁场加热效应）。两者治疗都能取得跟外科手术类似的局部控制效果，目前国内临床以微波消融的使用率和普及情况更佳。池嘉昌副教授谈到：“目前消融手术已经广泛应用到多个领域，比如肝癌、甲状腺结节等的根治方案。在近3-4年间，我们开始聚焦于GGO的消融手术治疗，从我院的目前随访数据来看，结果还是比较满意的。不过，既往使用的微波针针尖是尖锐的，主要是被设计来治疗实体肿瘤。与实体肿瘤不同，GGO中有丰富的正常肺血管和周围血管，我们以前用尖锐针尖的微波针治疗时往往心惊胆战，害怕戳破大血管或一些重要组织，引起一系列的并发症。”将针尖改良，做到安全有效，还延伸出三种新用法1将针尖改成钝性圆头，减少出血风险，用于GGO消融治疗经过一番努力，池嘉昌副教授团队从国外文献中得出灵感。池嘉昌副教授：“GGO只是一块变质的肺组织，并不是实体肿瘤，我们从国外文献中看到一些学者使用针尖为圆形的套管针来进行穿刺，避开了重要的血管或组织。于是，我们就尝试用钝性圆头微波针进行了许多离体和活体实验，得出圆头微波针真的可以在肺部中穿透，也发现该微波针能穿过GGO，并且在碰到血管时也不会引起出血。这给了我们很大的信心。”这意味着，对于周边血管丰富或靠近大血管的GGO，我们有了安全且合适的消融器械。“以往对于周围有大血管（2mm）的GGO微波消融相对是比较危险的，有了新的微波针，我们就能把微波消融的使用遍布到整个肺叶，哪怕是贴近心脏或肺动脉主干的危险位置，都能做到穿刺和消融的目的。”2先凝固后活检，大大提高GGO活检的准确性和安全性，巧妙做到集诊断和治疗于一体此外，基于钝性圆头微波针安全性良好的特征，池嘉昌副教授提出了消融后同步活检的新诊疗模式。“与实体肿瘤相比，GGO的结构更倾向于肺组织，富含支气管和血管，因此取活检组织的难度也更高。以往的经验告诉我们，小的GGO病灶活检都容易出现很多出血，病人往往直接在台上就出现咯血，取得的组织有限，没办法进行后续的取样。国内对GGO的活检要求也并不多，大部分都选择直接手术，几乎没有人会做术前活检。”有了钝性圆头微波针，池嘉昌副教授团队开始摸索GGO的安全活检方式。“我们发现，GGO在受到微波加热时会出现明显的收缩。1个1cm的GGO在微波凝固后会慢慢变成3-4mm的实性结节。经微波凝固后的病灶组织密度更高，有利于我们取出更多的标本给病理科做诊断。此外，微波加热后GGO周围血管也会凝固，在取样时就不会有明显的出血。经微波凝固后的GGO，我们可以做4-5次的穿刺活检来取出足够的样本，特别是对于部位较深的、外科手术治疗难度较大的GGO，这种活检方式对之后的治疗显得格外重要。”在临床使用过程中，池嘉昌副教授使用这种新模式对GGO进行先凝固、后取样、再消融治疗“三部曲”，同时间做到了GGO的取样和治疗。3将消融和手术结合成“杂交手术”，有效治疗多发GGO此外，池嘉昌副教授将微波消融和外科手术完美结合形成多发GGO的“杂交手术”。根据病灶位置和性质，选择最合适的治疗方式，以往一些深部的需要切除肺叶的病灶可以通过微波消融来根治并取到满意病理，表浅病灶则可以通过损伤较小的楔形切除来根治。“对于多发的GGO，我们可以通过多种治疗方式的结合来灵活制定治疗方案。深部的GGO外科手术的创伤性较大，我们可以通过微波消融来取病理和治疗；对于较表浅、消融难度较大的胸膜下病灶，我们可以用胸外科手术来治疗。我认为可以根据患者的个别GGO病灶大小和位置来选择最合适的治疗方式，让病人取得最大程度的获益。”因此，“杂交手术”的思路给GGO患者开创了新治疗模式，也体现出精准治疗时代下GGO的个体化治疗。展望：将消融与外科相结合，更好地造福患者微波消融技术给GGO患者带来新治疗选择，钝性圆头微波针更是提供了更多的诊疗思路。未来，我们十分期待微波消融治疗GGO的更多数据出炉，为它的使用提供临床证据。池嘉昌副教授表示，“我个人做的消融手术较多，我认为微波消融既然能在肝癌、肾癌、甲状腺癌、甲状腺良性结节等疾病上逐步脱颖而出，成为一线标准治疗手段，在肺部疾病治疗中肯定也有它的重要地位，疗效、穿刺活检操作和安全性是今后要探讨的重点。我相信时间会证明一切，90年代没有人会相信一根射频针可以搞定肝癌，这是一个论证和接受的过程，需要我们介入科医生来做出更好的结果。”“我们将针尖改成钝性圆头是希望日后能更安全地将微波消融运用到GGO病人。对于将来的研究方向而言，我们会和外科医生联手，进一步把‘杂交手术做好、做精，让多发GGO患者能够更好地一次性解决肺部病灶。这样做除了能提升临床疗效，还能减轻病人心理上的担忧，这对于家庭和社会来说都是很重要的一件事情。

让磨玻璃结节的微波消融治疗，更安全、更彻底！上海交通大学医学院附属仁济医院肿瘤介入科池嘉昌这名78岁老伯伯是第二次做消融了。上一次是3年前右上肺实性结节（病理腺癌），这次是左肺上叶16毫米的GGO和左肺下叶胸膜旁的一个六毫米的GGO，两个病灶隔着叶间胸膜像个葫芦，再加上老伯伯长期吸烟并伴有慢性阻塞性肺疾病（COPD），如果普通的穿刺方法，两个病灶很难一次完成。不过很幸运的是，肿瘤介入科在科主任翟博教授的带领下，近年来在GGO消融方面做了很多改进和创新，这位老伯伯赶上了我们首创的钝性圆头微波针，不仅完美避开所有血管，而且隔着胸膜一顶，顶入另一个肺叶，一次解决两个病灶。消融后即刻穿刺活检并取得了满意的病理，患者回到病房休息了一晚上，第二天早上已经准备回家啦。无损穿刺；不损伤周围的血管；通过对病灶旁血管的物理刺激，引起血管痉挛，减少热沉……到底是什么“针”有这么多优势呢？跟着本文一起来了解下吧！仁济肿瘤介入科首创钝性圆头微波针治疗肺部GGO随着低剂量胸部CT大规模用于健康体检，以及高分辨率CT的应用，磨玻璃结节的检出率越来越高，绝大部分的磨玻璃结节是肺部早期腺癌或癌前病变，目前外科手术切除仍然是金标准首选的治疗手段。但随着多发磨玻璃结节的逐步增多和很多病人无法耐受肺切除手术，而更多的磨玻璃结节患者因为长期的随访和心理压力而整日生活在恐惧与担忧之中。近年来局部热消融手段的兴起，为这部分病友提供了非常安全、有效的治疗选择。这种方式通过经皮穿刺的方式将能产生热能辐射的电极，穿入GGO病灶中，然后通过热量杀死病灶及周围的细胞。有别于传统的手术，该方法更微创，对肺组织和人体损伤极小。但消融过程中电极需要穿过胸壁、胸膜和肺组织，传统的尖锐头端电极不可避免的会存在穿刺过程中损伤血管等重要的结构，而导致出血、咯血等并发症，特别是紧靠或者包绕重要血管结构的病灶，更是成为穿刺和消融的禁忌。另一方面GGO与实体瘤不同，不仅在穿刺路径上存在损伤的可能，而GGO病灶的特性其内部仍有的血管和支气管结构，因此穿刺更容易出血，而消融过程中一旦出血，云雾状的渗出会使得GGO辨认更加困难而无法准确消融。如何才能降低或避免GGO消融时，尖锐的针尖造成的出血风险呢？有研究表明钝头针可以穿透肺组织。池嘉昌副主任医师考虑到GGO与正常肺组织的肺泡结构相似性，在离体实验和活体实验上证实了钝性微波针应该可以穿透类似GGO的致密肺组织。于是将特制的钝性微波消融针通过同轴套管的内腔进入肺组织内，然后可以在肺组织内顺畅的穿过，除非遇到胸膜和其他结缔组织。而钝性的微波针可以轻易穿过绝大部分的纯GGO，对于部分实性的GGO，稍稍用力也可以轻松穿过。另一方面，肺组织内的血管，对钝性的微波针而言是无法突破的，会有很大的阻力，因此遇到血管，只需要回退几厘米略微调整下方面，即可轻松避开肺内的血管。而消融时钝性微波针触碰血管引起的血管痉挛，可以有效地减少血管造成的热沉现象，使得血管旁的病灶能够消融的更加彻底。钝性微波消融针钝性微波针的猪活体实验钝性微波针功率测试和组织病理检查目前该项改进已经获的国家专利证书（专利号：ZL 2018 2 0887889,3），并在临床使用超过两百例，取得满意的效果。相信不久的将来，随着钝性微波电极在磨玻璃结节上的逐步应用，能让磨玻璃结节的微波消融治疗，更安全，更彻底。病例展示性别：女；年龄：60岁左肺上叶腺癌术后，右肺下叶新发结节进行性增大。病灶直径9mm，呈圆形，其内可见一粗大肺动脉分支通过；消融时尖头的套管针先穿透胸膜后进入肺实质内，钝性头端的微波电极穿过病灶中央，并未损伤病灶中央的粗大血管，微波工作中实时扫描可见病灶周围晕征逐步出现，消融参数40w4min；参考文献[1]Cazzato, R.L., et al., Performance of a New Blunt-Tip Coaxial Needle forPercutaneous Biopsy andDrainage of "Hard-To-Reach" Targets. Cardiovasc Intervent Radiol, 2017. 40(9): p. 1431-1439.[2]Akins, E.W., et al., The blunt needle: a new percutaneous access device. AJR Am J Roentgenol, 1989. 152(1): p. 181-2.[3]de Bazelaire, C., et al., Blunt-tip coaxial introducer: a revisited tool for difficult CT-guided biopsy in the chest and abdomen. AJR Am J Roentgenol, 2009. 193(2): p. W144-8.[4]Lakin, P.C., et al., Percutaneous transjugular kidney biopsy in swine with use of a side-cutting needle with a blunt-tipped stylet. J Vasc Interv Radiol, 1999. 10(9): p. 1229-32.[5]Klose, K.C., Modified Tru-Cut needle with exchangeable blunt stylet for safe puncture: technical note. Cardiovasc Intervent Radiol, 1992. 15(4): p. 251-3.[6]Austin, J.H., et al., Glossary of terms for CT of the lungs: recommendations of the NomenclatureCommittee of the Fleischner Society. Radiology, 1996. 200(2): p. 327-31.