关勇医生的科普号

一名6个月的男婴，反复出现发烧、排尿浑浊、排尿哭闹、排尿困难的情况，到天津市儿童医院就诊，B超检查发现双侧输尿管扩张，最宽处达到2厘米，确诊为泌尿系感染。经进一步B超检查发现，“元凶”竟是双侧输尿管膀胱交界部梗阻！。经术前准备后在泌尿外科关勇主任的带领下，顺利为患儿完成腹腔镜下双侧输尿管膀胱再植术。膀胱输尿管连接部畸形包括输尿管膀胱交界部梗阻和膀胱输尿管反流（反流可参见我的相关患教文章），均可导致输尿管全程扩张，进而发展为肾积水，患儿可能出现反复泌尿系感染、血尿、腹痛、腰痛、腹部包块、生长发育迟缓、肾功能衰竭等，对于有明确的输尿管膀胱交界部梗阻的病人，手术是最终的治疗方法。手术目前包括以下三种：开放术式，即需要切开膀胱，行输尿管膀胱再植手术；气膀胱下行输尿管膀胱再植术，但如患儿年幼，因膀胱体积较小，膀胱内操作较为困难；最终我们选择了腹腔镜下输尿管膀胱吻合（lich-gregoir）术式。该术式经腹腔入路而不是气膀胱的膀胱内途径，术中切除输尿管远端狭窄段，再将输尿管远端开口吻合到膀胱的正常位置，实现原位再植，包埋隧道，输尿管仍维持原有走向，且具有创伤小、解剖接近生理、术后恢复快、患儿痛苦小等一系列优势，适用于儿童患者，且未来不留隐患。术后患儿腹部只有三个直径0.5厘米的切口，孩子精神状态很好，体温正常，腹部不胀，转天便可以正常进食了，达到快速康复的理念。关勇主任团队在天津市首先开展了此微创手术方法，目前已为本市及外省市的百余名患儿解除了病痛，受到家长的高度赞誉。如果需要详细咨询可在线预约挂号，天津市儿童医院龙岩院区周四全天特需专家门诊找我详细面诊

天津市儿童医院北辰龙岩院区泌尿外科关勇主任团队近期采用微成了一例特殊类型肾积水手术：腔静脉后输尿管。腔静脉后输尿管（retrocavalureter）较为少见，是因为下腔静脉发育异常，输尿创技术完管于下腔静脉后侧面环绕走向中线，再从内向外沿正常路径行至膀胱。大多数病人都在成年后才出现症状，故儿童期少见。由于输尿管受压梗阻造成尿液引流不畅，病人多表现为患侧腹部或腰部钝痛，甚至绞痛；血尿也是常见症状之一，部分病人伴有肾或输尿管结石。首先，术前如何确诊为腔静脉后输尿管呢。《礼记·中庸》中记载:“凡事预则立，不预则废。这句话出自孔子与鲁哀公的对话，孔子通过这句话传达了这样一个道理：无论做什么事情，事先有充分的准备和规划，才能做到有的放矢，稳扎稳打，最终取得成功；反之，如果没有事先的准备和规划，就可能一事无成。在临床工作中更是如此，该患儿门诊常规B超检查中便提示与普通的肾积水不同，除了肾盂肾盏扩张积水、患侧上段输尿管也明显扩张积水。进一步影像学检查可见输尿管上段向脊柱中线靠拢呈“S”样走行。这种型态为腔静脉后输尿管的典型表现。因此我们接诊后便做好了充分的术前准备。手术的关键步骤是离断病变输尿管，并将输尿管从腔静脉后复位移至腔静脉前外侧。但因患儿年龄偏大，输尿管与腔静脉存在粘连。手术操作如排雷样精细，需将粘连逐步分离，切不可暴力牵拉，否则将出现灾难性出血。关勇主任团队成功完成了天津市第一例微创腹腔镜肾积水手术，同时也创下了天津市微创肾积水最低手术年龄为1个月。。具有这样的基本功，分离血管粘连并不困难，将输尿管与腔静脉分离复位后，切除病变段输尿管，再将输尿管斜形吻合。所有操作行云流水，一气呵成。手术顺利完成了，患儿体表也仅是增加了三个几毫米的小孔（伤口）。目前我科已将手术常规微创化，用最小的创伤为患儿解除病痛，让患儿如虎添翼般的早日康复。（为了挽救更多的肾脏，可通过好大夫在线与我联系加号就医，凡肾脏相关疾病均会提供绿色就医通道）

天津市儿童医院北辰龙岩院区泌尿外科关勇主任团队又完成了一例微创肾积水手术，与其他肾积水患儿不同之处在于，术中剪裁输尿管时，可见数个“章鱼脚”从输尿管里面涌了出来。先上图看真相。大家看看照片，是否酷似章鱼脚？实则不然，这是一种特殊类型的儿童肾积水，那些组织并非是章鱼的触角，而是肾盂输尿管交界部息肉，是息肉组织阻挡了患侧尿液从肾盂向输尿管的正常排出，导致了肾盂积水。大家再看示意图。通过比对，大家可能会有疑问，实际术中所见与示意图相差甚远。是的，书本上面的知识仅是一个概述，实际手术情况往往与书本介绍的情况不一样，需要术者成百上千例手术经验的积累。回答家长关心的几个问题。一．这种类型的肾积水是否可以术前确诊可以。术前行强化CT检查，因息肉占据了输尿管内的空间，造影剂无法完全充满输尿管，会显示输尿管有部分充盈缺损。这位患儿的CT见下，蓝圈内白色区域为造影剂充盈的扩张输尿管，中间的黑点便是息肉组织。如果术前可以预判是输尿管息肉，更加有利于术中的裁剪和重建。二．输尿管息肉手术中有何特殊之处和注意事项术者需要在裁剪前判断好息肉的位置及大小，要完整切除息肉段输尿管，既不能残留息肉导致复发，也不能切除过多的输尿管导致吻合口张力过大。因此需要术者有丰富的手术经验和术中判断力。三．微创腹腔镜与传统开放手术方法如何选择微创腹腔镜更有利于手术。腹腔镜手术具有放大镜、潜望镜、望远镜的优点。在腹腔镜的放大视野下，术者可以更加完整的了解病变区域（图中椭圆圈内为病变区域），较传统开放手术更加精准、精确、精细，再结合术者的精心，定会取得理想的手术效果。关勇主任团队成功完成了天津市第一例微创腹腔镜肾积水手术，同时也创下了天津市微创肾积水最低手术年龄的记录，为1个月。腹腔镜手术具有损伤小、恢复快的优点，患儿腹部也仅是增加了三个几毫米的孔（伤口）。目前我科已将微创手术常规化，用最小的创伤为患儿解除病痛，让患儿如虎添翼般的早日康复。（为了挽救更多的肾脏，可通过好大夫在线与我联系加号就医，凡肾脏相关疾病均会提供绿色就医通道）

1.发病率高：在无泌尿系统感染的儿童中膀胱输尿管反流发病率是0.4-1.8%。在有泌尿系统感染的患儿中膀胱输尿管反流发病率是30-50%2.首先就诊的科室往往不是儿童泌尿外科。婴幼儿无法表述泌尿系统感染症状如尿频、尿急、尿痛等。膀胱输尿管反流会因发热、抽搐、哭闹、生长发育迟缓、嗜睡、无力、厌食、恶心呕吐、高血压等等症状就诊于各科室。3.治疗原则：减少肾瘢痕形成，保护肾脏功能。4.膀胱镜下可见输尿管开口有四种形态5.反流级别6.膀胱输尿管反流的微创治疗膀胱输尿管反流的手术治疗有多种方法，有开放性或微创方法；微创方法有气膀胱法或膀胱外法；有输尿管离断法或不离断法。我科采用的是国际先进的不离断输尿管开口的微创手术，不需要切开膀胱，甚至不需要在膀胱壁穿刺，保持了膀胱的完整性，损伤更小、恢复更快，术后无明显血尿，无需留置膀胱造瘘管，不改变患侧输尿管开口位置，符合生理解剖结构，双侧反流可同时根治，年幼儿童甚至几个月的患儿同样适用，经验丰富，成功率高。

介绍四个典型案例：病例1：患儿5岁，婴幼儿时期出现反复发热，伴有高热惊厥，家长多次就医，终于控制住了惊厥，但仍然反复发热。后就诊于我科，尿常规检查发现了泌尿系统感染，并进一步通过尿路造影检查确诊为双侧膀胱输尿管反流，最终微创手术成功治愈。案例分析：患儿发热惊厥，首先就医的科室往往不是泌尿外科。但高热惊厥治疗后需要进一步检查了解发热原因，追踪溯源。病例2：患儿6岁，生长发育迟缓，无意中检查尿常规发现泌尿系统感染，并进一步造影确诊为膀胱输尿管反流。追问病史，患儿自幼多次非感冒原因发热，每次均是自行口服抗生素，虽缓解了发热，但却掩盖了发热的真正原因--泌尿系统感染及膀胱输尿管反流，以致病程持续多年影响到患儿生长发育。案例分析：肾脏不仅仅是排尿器官，肾脏还是内分泌器官，肾脏能分泌各种维持生命的必要激素如促成红细胞生成素能够刺激骨髓造血；活性的维生素D3在调节钙磷代谢方面也起到重要作用。反复多次反流所致的泌尿系统感染导致肾瘢痕形成无疑会影响肾脏各项功能，并进而影响患儿生长发育。病例3：患儿7岁，因体检验血发现肾功能异常，并进一步检查发现双侧肾积水输尿管扩张，最终确诊为双侧膀胱输尿管反流5级。追问病史，自幼反复多次非感冒原因发热，自行口服抗生素治疗，未系统性诊治。案例分析：患儿发热一定要就医找到发热原因，如果非感冒原因发热不能盲目自行口服抗生素治疗。口服抗生素可能会掩盖了反流所致的泌尿系统感染发热症状，但治标不治本，患儿的膀胱输尿管反流仍然存在，长期的反流感染导致肾瘢痕形成，影响了肾功能。病例4：患儿5岁，因查体发现双肾不等大，患侧肾脏较正常肾小1/3左右，分肾功能检查也提示患肾功能低下。进一步检查明确为患侧输尿管反流4级。追问病史，患儿自幼多次反复发热，未系统性诊治。案例分析：如果体检B超发现双肾不等大，请就诊小儿泌尿外科进一步诊治。总结：1.婴幼儿发热，不能仅仅认为感冒，不要忘记做个简单的尿常规检查，如果尿常规发现泌尿系统感染，请进一步检查，在有泌尿系统感染的患儿中膀胱输尿管反流的发病率为30-50%，这样高的发病率足应引起家长的重视。2.婴幼儿因无法表述，故泌尿系统感染症状如尿频、尿急、尿痛等症状不易被及时发现。膀胱输尿管反流会因发热、抽搐、哭闹、生长发育迟缓、嗜睡、无力、厌食、恶心呕吐、高血压等等症状就诊于各科室，在未明确病因时请化验尿常规，以免遗漏泌尿系统感染及膀胱输尿管反流。3.医学检查有三大常规，即血、尿、便常规检查，之所以称为常规检查，说明这些检查的重要性及普遍性。但发热的孩子往往进行血常规检查，而容易遗漏尿便常规检查。在病因不明的发热时请不要忘记检查尿常规。4.如果已经明确膀胱输尿管反流的诊断，请就诊于小儿泌尿外科进一步治疗，亡羊补牢，及时挽救尚存的肾功能。微创手术具有损伤小恢复快的优点，目前在各大儿童中心已经成为常规手术方法。关于膀胱输尿管反流的诊治请阅读我的另一篇文章，请点击链接图文并茂：一文读懂膀胱输尿管反流的诊治（附术中照片）

这是一位三岁男孩强强（化名），生后即发现肾积水，于当地多次复查，每次均提示轻度肾积水，定期复查。为了明确孩子具体情况，家长来到我院龙岩院区，关勇主任接诊后发现，虽然B超显示积水程度不大，但肾实质部分已因长期积水受压明显变薄。强强住院后，我们采用微创腹腔镜技术行肾盂输尿管吻合术，术中发现肾盂输尿管交界部呈“下水弯”样迂曲。正常输尿管的蠕动频率平均为每分钟3-4次，目前孩子已经三岁，在漫长的无数次的有阻力的蠕动中，肾脏承受到了一定的阻力和压力，故而肾脏实质受压变薄、功能受损。大家从视频圆圈中可以看到蠕动的病变段输尿管。微创手术不仅仅损伤小、恢复快，还更加精准，术中可以明确病变部位并给予纠正，强强术后经复查显示肾脏实质已经明显恢复了。作为一名医生不仅仅要具备熟练的、先进的手术技术，更重要的是要不断学习，掌握好手术适应症和禁忌症，才能更加有利于患儿的康复。（为了挽救更多的肾脏，可通过好大夫在线或邮箱与我联系加号就医，凡肾脏相关疾病均会提供绿色就医通道）

此患儿年龄6个月，肾盏扩张比较严重，呈花瓣样扩张，而肾盏的明显扩张必然导致对肾皮质的压迫，进而影响到肾功能。在治疗方案选择上有传统开放性及微创腹腔镜手术，微创腹腔镜具有放大镜、望远镜和潜望镜的优点，使得手术更加精准，从输尿管后壁缝合的照片可以看到缝合的精确性。在龙岩院区B座11楼病房即泌尿外科手术顺利完成，康复出院。关勇主任团队成功完成了天津市第一例微创腹腔镜肾积水手术，同时也创下了天津市微创肾积水最低手术年龄的记录，为1个月。在微创腹腔镜肾积水手术方面具有丰富的临床经验，在其带动下，腹腔镜微创治疗肾积水已经成为泌尿外科的常规手术方式。我们的目标不仅仅是治病，还要伤口美观，提高患儿生活质量。一个美观隐蔽的伤口会使孩子今后求学求职和婚姻的自信心倍增，因此微创手术受到了患儿家长的青睐。同时微创腹腔镜的方法因不需要肾造瘘，对机体损伤小，出血少，更无需拔除肾造瘘管后的油纱条换药，极大的减少了患儿的痛苦，术后恢复快，住院时间短。附：腹腔镜下手术照片

儿童先天性肾积水是由于肾盂输尿管连接部梗阻所致。随着产前B超的普及，越来越多的先天性肾积水被及时发现，但部分肾积水不能随着时间的推移自行缓解或消失，使尿液流出受阻，从而导致肾脏功能受损。传统开放性成形术曾被认为是常规的治疗方法，近年来随着新技术的发展，腹腔镜下肾盂输尿管离断成形术的微创、出血少、美观、手术视野清晰、术后恢复快等优点愈发显现出来，同时该术式的手术成功率高，现腹腔镜微创手术已被国内外公认为治疗儿童肾积水的主流术式。一．肾盂输尿管连接处梗阻的主要病因如下，以下是一些示意图：1.肾盂输尿管连接处狭窄所致肾积水2.肾盂输尿管连接处瓣膜所致肾积水3.肾盂输尿管连接处息肉堵塞所致肾积水4.迷走血管压迫输尿管起始处所致肾积水5.肾盂输尿管连接处迂曲，输尿管开口高位（九曲十八弯，并且像个茶壶嘴一样的高位开口。尿液流出肯定不畅）看过以上的示意图及通俗讲解，家长应该明白肾积水的病因了。二．以下为我科（龙岩院区B座11楼病房泌尿外科）历年完成的有代表性的腹腔镜微创肾积水术中部分照片。各种原因的肾盂输尿管连接部梗阻均在我科采用微创方法得到满意的治疗。（照片原创，已经模糊灰度处理）。1.输尿管起始处迂曲，肾盂输尿管连接部似“水盆下水弯”，排尿不畅。2.输尿管起始处先天性息肉，堵塞输尿管，排尿不畅。（图中黄白色团块样物为息肉）3.输尿管起始处狭窄4.异位血管压迫输尿管（图中箭头所示为异位血管，受压管状物为输尿管）三．手术的成功首先需要明确病因，微创腹腔镜手术具有放大镜，潜望镜，望远镜的优点，术中可以直观放大造成梗阻的病变，使得手术更加精准损伤更小，同时缝合更加精细。龙岩院区泌尿外科曾成功完成了天津市第一例儿童腹腔镜微创肾积水手术，且在微创腹腔镜肾积水手术方面具有丰富的临床经验，现腹腔镜微创治疗肾积水已经成为泌尿外科的常规手术方式。四．我们的目标不仅仅是治病，还要伤口美观，提高患儿生活质量。一个美观隐蔽的伤口会使孩子今后求学求职和婚姻的自信心倍增，因此微创手术受到了患儿家长的青睐。同时微创腹腔镜的方法因不需要肾造瘘，对机体损伤小，出血少，更无需拔除肾造瘘管后的油纱条换药，极大的减少了患儿的痛苦，术后恢复快，住院时间短。

儿童鞘膜积液或腹股沟斜疝有多种手术方法，如传统的开放切开法、传统腹腔镜法及目前的微创单孔法等等。微创单孔法手术仅需要在脐部切开5mm切口，置入腹腔镜，再在患儿下腹部皮纹处切开1-2mm切口，置入钩针关闭未闭合的鞘状突，注射器抽出阴囊积液便可顺利完成鞘膜积液手术，同时还可以检查对侧是否合并病变，如有必要可以同时治疗以免再次手术。微创单孔法具有手术时间短、恢复快、损伤小的优点。脐部伤口位于自然体表疤痕内，患侧1-2mm伤口小且位于自然皮纹内，术后半年后几乎无可视疤痕，极大的减少了对患儿将来学习、工作的思想压力，深受患儿和家长的好评。附术中照片及术后半年照片，请视力分辨率好的家长识别一下术后半年的伤口在哪里。