孙宇庆医生的科普号

一、概述1. 什么是腰椎滑脱?腰椎滑脱指腰椎的某节椎体相对于其下方的椎体有滑移。 如图1 所示。图1：腰椎滑脱2. 成人腰椎滑脱常见哪几种类型？Wiltse 将腰椎滑脱分为6 个类型。成人最常见的腰椎滑脱类型为2A 型和3 型1 型：发育不良型：L5-S1 关节先天性缺陷2 型：峡部型：伴有椎骨峡部病变。分为三个亚型2A 型：峡部断裂（应力骨折）见图22B 型：峡部变长变细2C 型：峡部急性骨折3 型：退变性椎骨滑脱：节段性不稳定，继发于椎间盘退变和关节突退变性关节病，通常伴有椎管狭窄。4 型：创伤性：椎骨后部结构（除峡部）的急性骨折，如关节突、椎板或椎弓根的骨折。5 型：病理性：全身性骨骼疾病（如代谢性，肿瘤性）导致峡部和/或椎弓根薄弱。6 型：医源性：腰椎减压术后。 图2：峡部裂型滑脱 图3：退变性腰椎滑脱3、对腰椎滑脱的程度如何分度？临床上一般按Meyerding法分度，见图4I度----滑脱<25%）II度---滑脱25%-50% III度--滑脱50%-75%IV度--滑脱75%-100%V 度---滑脱>100%图4：腰椎滑脱的Meyerding 分度二、退变性腰椎滑脱1、什么是退变性腰椎滑脱？退变性腰椎滑脱是指在后部神经弓结构完整的情况下，一个椎骨相对于其下方的椎骨向前滑移，造成半脱位。引起半脱位的原因是椎间盘和关节突关节的退行性改变。2、哪些人最易出现退变性腰椎滑脱？退变性腰椎滑脱通常发生于40 岁以上的人群。女性多于男性（4：1）。也常见于糖尿病患者。3、退变性腰椎滑脱症常见的临床表现是什么？症状包括神经源性间歇性跛行、腰痛以及腿痛（神经根性疼痛）。神经源性间歇性跛行表现为站立或行走时臀部和大腿的疼痛以及抽筋感。坐位或弯腰可以缓解症状。患者也可能会有下肢的麻木、沉重以及无力感。4、如果怀疑有退变性腰椎滑脱，一般进行哪些影像学检查？初步的检查应包括站立位腰椎正侧位X 光片以及侧位屈伸X 光片。腰椎MRI 可用于评价有无神经受压。对于不能耐受MRI 的患者（如患幽闭恐怖症的人以及安装有心脏起搏器的患者）以及伴有脊柱侧突和滑脱的患者，可以使用椎管造影CT。5、退变性腰椎滑脱症的非手术治疗方法有哪些？非手术治疗方法包括：非甾体类抗炎药、物理治疗、支具。物理治疗应该包括有氧训练以及增强腰椎屈曲能力的锻炼。相对于以腰痛为主要症状的患者，以下肢症状为主的患者经硬膜外注射治疗会更有效。助行器有时也有帮助。6、手术治疗退变性腰椎滑脱症的指征有哪些？l 经规范的非手术治疗后，患者仍有持续的或反复发生的腿痛l 神经功能障碍恶化l 生活质量明显下降l 影像学检查结果与临床诊断相一致7、对于大多数退变性腰椎滑脱首选的手术治疗方法是什么？多个研究表明减压联合融合术（后路或前路）可以得到最好的治疗效果。见图5 图5：左侧为术前X 线片，右侧两张图为术后X 线片三、成人峡部裂型腰椎滑脱1、骨骼发育成熟后峡部裂型腰椎滑脱是否会进展？有可能会进展。峡部型腰椎滑脱恶化最常发生于30-50年龄段。滑脱的进展与峡部缺损下方的椎间盘发生退变有关。发生退变的椎间盘对抗剪力的能力下降，因此滑脱程度加重。这可以解释为什么在儿童期无症状的峡部缺损在成人后无外伤的情况下会出现症状。2、成人峡部型腰椎滑脱有哪些非手术治疗方法？非手术治疗方法包括：非甾体类消炎镇痛药、锻炼（拉伸、增强力量以及柔软度训练）以及支具治疗。有时可以考虑使用硬膜外注射和/或选择性神经根封闭治疗。对于超重的患者应建议减轻体重。吸烟与成人患者的背痛有关并且可能降低融合率（如果最终需要行手术治疗时），因此应该建议患者戒烟。3、手术治疗成人峡部型腰椎滑脱的指征是什么？成人峡部型腰椎滑脱很少需要手术治疗，但出现下述情况则可能需要手术治疗：l造成功能障碍的背痛和/或腿痛经过非手术治疗未见缓解l患者有症状且X线显示有不稳定的峡部型腰椎滑脱l腰椎滑脱加剧超过2度l有症状的3或4度腰椎滑脱或腰椎全脱位l伴有腰椎管狭窄症状或神经功能障碍不断加剧l腰椎滑脱造成马尾综合征4、成人峡部裂型腰椎滑脱症主要的手术方法是什么？减压+后侧椎弓根镙钉固定+椎体间融合+复位（部分或完全复位），见图6 图6：左侧为术前X 线片，右侧两张图为术后X 线片本文系孙宇庆医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

患者的典型主诉为缓慢起病的下腰部、臀部、大腿和小腿疼痛。患者也可能主诉下肢麻木、烧灼感或无力。根据椎管狭窄的部位，症状可现为单侧或双侧。使脊柱后伸的活动(如长时间站立或行走)可能会使症状加重。可以使脊柱屈曲的活动(如坐、卧或身体前倾)，由于能够增加椎管的直径，则可能缓解症状。患者常主诉站立行走距离受限，走一段路，就会出现下肢的酸麻胀痛，弯弯腰、蹲一会儿或坐下稍微休息症状即消失可以再次行走，这种典型的症状称为“间歇性跛行”。患者在超市推着购物车时，由于身体前倾，则可走较长距离。这也是椎管狭窄症的一个典型表现。腰椎管狭窄造成排尿不畅、男性性功能障碍罕见但偶有发生。

腰椎管狭窄症的手术目的是去除对硬脊膜及神经根造成压迫的结构(椎板、肥厚黄韧带、关节突的增生部分、钩状骨刺)。在某些特殊情况下，比如合并腰椎的不稳定、畸形时，则在进行神经减压的同时还应行脊柱的固定融合术。如图所示：

马尾综合征是一个症状群，包括：下腰痛、单侧或双侧坐骨神经痛、下肢肌肉无力、感觉异常、膀胱直肠功能障碍以及鞍区麻木。马尾综合征是由于马尾神经根受到急性或慢性压迫所致。常见原因有：大的中央型腰椎间盘突出、椎管狭窄、硬膜外血肿、脊柱肿瘤、骨折。此综合征可以造成永久的运动功能障碍以及二便失禁。因此，此征一经确诊，应做为外科急症处理，若不及时行手术减压可能导致不可逆的神经损害。本文系孙宇庆医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

典型的病史是患者常主诉背痛和腿痛的发作与某次创伤有关。但也经常有患者主诉背痛和腿痛在几个月甚至几年内呈间断性发作。下列因素可能会使症状加重， 如：过度的体力活动、反复地弯腰、扭腰以及提举重物。 典型的表现为疼痛起自腰部，向骶髂关节和臀部放射。典型的放射性疼痛蔓延到膝关节以下，对应于受累神经根的分布区。放射性疼痛常伴有受累神经根支配区的感觉异常和无力。患者的腿部疼痛常比下腰部疼痛更剧烈。坐位、用力、打喷嚏和咳嗽可加重疼痛，而站立和卧床休息则可使疼痛减轻。

偶尔急性的大型间盘突出可以造成马尾神经综合征，最好行急诊手术治疗。但是，大多数患者在经过非手术治疗后放射性疼痛仍不缓解的情况下行择期手术治疗。手术治疗的目的是改善患者的腿痛症状。当患者的主要症状是背痛时，手术后症状能否缓解是不肯定的，并且不建议行间盘切除术。手术治疗的指征包括：l 腿痛蔓延至膝关节以下并造成功能障碍，疼痛范围对应于某个神经根的支配区。l 有神经根紧张症，可同时伴有或不伴有神经功能障碍l 经过4－6周的非手术治疗后疼痛没有缓解l 影像学检查（最好是MRI）所显示的压迫部位能够解释患者的临床表现和疼痛分布

大多数的患者在椎体成形术（即将骨水泥注入椎体的技术）后72小时内疼痛可获得部分或完全缓解。总体来看，约60-100%的患者在椎体成形术后疼痛可以得到缓解， 并且这种疼痛的缓解可以维持数月甚至10年。除了可以缓解疼痛以外，还有研究表明椎体成形术后，患者的功能状态也可得到改善，对止痛药物的需要量减少。（the spine P1343)

当疼痛难以控制和出现神经功能改变，特别是当症状进行性加重影响患者的生活质量时，具有手术治疗的指征。影像学表现应该与临床症状相吻合。

许多人本来就有的睡眠困难，而一旦出现腰痛，那么夜间睡眠就更加困难。有研究表明，腰背部疼痛会使人们比平常睡眠质量更差。下面是在出现腰背痛时入睡的建议：建议1：调整你的睡眠姿势最好的睡眠姿势是仰卧和侧卧。仰卧睡眠：仰卧睡眠是最好的睡眠姿势，因为它有助于将体重均匀分布在全身，选择厚薄（高度）合适的枕头可以保持头部、肩膀和髋部正常的相对位置，确保头部不会向前抬起或过度后伸，这有助于保持颈部的正常姿势。在膝盖下方放置一个枕头，避免腰部过度伸展，这有助于避免骨盆前倾。有人喜欢枕头过厚/过高，“高枕无忧”。但实际上如果你的枕头太厚，会使你的颈部处于屈曲的位置，影响整个身体，也会导致颈部问题，并加重不良姿势。而枕头过薄/过低会使你的颈部向后伸展，也会影响整个身体。久而久之，同样可能导致颈部和姿势问题。图1、2、3侧卧睡眠：这是另一种对腰背友好的睡眠姿势，侧卧可以使你的脊柱保持中立位置。侧卧时，使用相对仰卧较厚的枕头，使你的头部和颈部位于肩膀的中间位置。在膝盖之间放置一个枕头，以保持髋部的正确对齐，避免下沉。枕头过厚/过高，或过薄/过低，都会给颈部和肩膀带来很大的压力，也会影响整个身体的姿势图4、5、6建议2：注意上下床时的姿势快速从床上起身或卧床太快可能会加重腰背痛，因此上下床时每个动作要小心谨慎。上床时：先坐在床沿上。然后收紧腹部，用前臂支撑身体，身体向一侧弯曲，同时将膝盖放到床上。然后你可以继续保持侧卧姿势，或者翻身改为仰卧位。下床时：做与上床相反的动作。先侧卧将身体移向床沿，弯曲膝盖，收紧腹部，然后用手臂帮助自己支撑起身体，将双腿移到床沿外。这样可以避免做仰卧起坐动作，减少疼痛。图7建议3：选择最适合你的床垫和枕头    没有一款床垫或枕头适合所有腰背痛患者，所以一定要试验一下，看看哪种床垫或枕头对你感觉最好。一般来说，应该选择中等硬度的床垫，而不是非常软的。这样的床垫可以对身体提供支撑，确保你卧床时不会"陷进去"。选择适于仰卧和侧卧睡眠的枕头（如建议1所述）。有专门适用于两种睡眠姿势的枕头。一般来说，仰卧时需要相对较薄的枕头，侧卧时需要相对较厚一些的枕头。建议4：不要趴着睡觉图8建议5：睡前洗个温水澡/冥想放松有很多研究表明心理紧张可能会导致腰背痛。因此，在睡觉前洗个温水澡，或进行冥想/呼吸练习，都会有助于放松你的神经系统活动，帮助你在心理上为入睡做好准备。建议6：睡前进行轻度伸展锻炼为了减少一些僵硬感，你可以在睡前进行一些轻度伸展。可以减轻肌肉紧张，同时活动你的脊柱和骨盆区域。

老年人走路直不起腰的原因可能有以下几个方面：脊柱退行性（老化）疾病：老年人由于年龄增长，脊柱可能会出现一些退行性（老化）疾病，如脊椎关节炎、骨质疏松等，这些疾病可能会导致脊柱变形或变短，从而影响老年人直立行走。肌肉和关节的老化：老年人的肌肉和关节也随着年龄的增长而出现老化，肌肉力量和弹性下降，关节变得僵硬，这些都可能导致老年人难以直立行走。平衡能力下降：老年人的平衡能力也会随着年龄的增长而下降，这会使老年人在行走时更加谨慎和小心，避免失去平衡而摔倒。锻炼不足：老年人可能因为各种原因而减少了日常锻炼，这也可能导致肌肉力量和关节灵活性下降，从而影响直立行走。总之，老年人走路直不起腰可能是由多种因素造成的，包括脊柱退行性疾病、肌肉和关节的老化、平衡能力下降和锻炼不足等。老年人应该注意保持适度的锻炼，增加肌肉力量和关节灵活性，同时定期进行健康体检和治疗，以预防或治疗退行性疾病。