孙宇庆医生的科普号

一、概述1. 什么是腰椎滑脱?腰椎滑脱指腰椎的某节椎体相对于其下方的椎体有滑移。 如图1 所示。图1：腰椎滑脱2. 成人腰椎滑脱常见哪几种类型？Wiltse 将腰椎滑脱分为6 个类型。成人最常见的腰椎滑脱类型为2A 型和3 型1 型：发育不良型：L5-S1 关节先天性缺陷2 型：峡部型：伴有椎骨峡部病变。分为三个亚型2A 型：峡部断裂（应力骨折）见图22B 型：峡部变长变细2C 型：峡部急性骨折3 型：退变性椎骨滑脱：节段性不稳定，继发于椎间盘退变和关节突退变性关节病，通常伴有椎管狭窄。4 型：创伤性：椎骨后部结构（除峡部）的急性骨折，如关节突、椎板或椎弓根的骨折。5 型：病理性：全身性骨骼疾病（如代谢性，肿瘤性）导致峡部和/或椎弓根薄弱。6 型：医源性：腰椎减压术后。 图2：峡部裂型滑脱 图3：退变性腰椎滑脱3、对腰椎滑脱的程度如何分度？临床上一般按Meyerding法分度，见图4I度----滑脱<25%）II度---滑脱25%-50% III度--滑脱50%-75%IV度--滑脱75%-100%V 度---滑脱>100%图4：腰椎滑脱的Meyerding 分度二、退变性腰椎滑脱1、什么是退变性腰椎滑脱？退变性腰椎滑脱是指在后部神经弓结构完整的情况下，一个椎骨相对于其下方的椎骨向前滑移，造成半脱位。引起半脱位的原因是椎间盘和关节突关节的退行性改变。2、哪些人最易出现退变性腰椎滑脱？退变性腰椎滑脱通常发生于40 岁以上的人群。女性多于男性（4：1）。也常见于糖尿病患者。3、退变性腰椎滑脱症常见的临床表现是什么？症状包括神经源性间歇性跛行、腰痛以及腿痛（神经根性疼痛）。神经源性间歇性跛行表现为站立或行走时臀部和大腿的疼痛以及抽筋感。坐位或弯腰可以缓解症状。患者也可能会有下肢的麻木、沉重以及无力感。4、如果怀疑有退变性腰椎滑脱，一般进行哪些影像学检查？初步的检查应包括站立位腰椎正侧位X 光片以及侧位屈伸X 光片。腰椎MRI 可用于评价有无神经受压。对于不能耐受MRI 的患者（如患幽闭恐怖症的人以及安装有心脏起搏器的患者）以及伴有脊柱侧突和滑脱的患者，可以使用椎管造影CT。5、退变性腰椎滑脱症的非手术治疗方法有哪些？非手术治疗方法包括：非甾体类抗炎药、物理治疗、支具。物理治疗应该包括有氧训练以及增强腰椎屈曲能力的锻炼。相对于以腰痛为主要症状的患者，以下肢症状为主的患者经硬膜外注射治疗会更有效。助行器有时也有帮助。6、手术治疗退变性腰椎滑脱症的指征有哪些？l 经规范的非手术治疗后，患者仍有持续的或反复发生的腿痛l 神经功能障碍恶化l 生活质量明显下降l 影像学检查结果与临床诊断相一致7、对于大多数退变性腰椎滑脱首选的手术治疗方法是什么？多个研究表明减压联合融合术（后路或前路）可以得到最好的治疗效果。见图5 图5：左侧为术前X 线片，右侧两张图为术后X 线片三、成人峡部裂型腰椎滑脱1、骨骼发育成熟后峡部裂型腰椎滑脱是否会进展？有可能会进展。峡部型腰椎滑脱恶化最常发生于30-50年龄段。滑脱的进展与峡部缺损下方的椎间盘发生退变有关。发生退变的椎间盘对抗剪力的能力下降，因此滑脱程度加重。这可以解释为什么在儿童期无症状的峡部缺损在成人后无外伤的情况下会出现症状。2、成人峡部型腰椎滑脱有哪些非手术治疗方法？非手术治疗方法包括：非甾体类消炎镇痛药、锻炼（拉伸、增强力量以及柔软度训练）以及支具治疗。有时可以考虑使用硬膜外注射和/或选择性神经根封闭治疗。对于超重的患者应建议减轻体重。吸烟与成人患者的背痛有关并且可能降低融合率（如果最终需要行手术治疗时），因此应该建议患者戒烟。3、手术治疗成人峡部型腰椎滑脱的指征是什么？成人峡部型腰椎滑脱很少需要手术治疗，但出现下述情况则可能需要手术治疗：l造成功能障碍的背痛和/或腿痛经过非手术治疗未见缓解l患者有症状且X线显示有不稳定的峡部型腰椎滑脱l腰椎滑脱加剧超过2度l有症状的3或4度腰椎滑脱或腰椎全脱位l伴有腰椎管狭窄症状或神经功能障碍不断加剧l腰椎滑脱造成马尾综合征4、成人峡部裂型腰椎滑脱症主要的手术方法是什么？减压+后侧椎弓根镙钉固定+椎体间融合+复位（部分或完全复位），见图6 图6：左侧为术前X 线片，右侧两张图为术后X 线片本文系孙宇庆医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

患者的典型主诉为缓慢起病的下腰部、臀部、大腿和小腿疼痛。患者也可能主诉下肢麻木、烧灼感或无力。根据椎管狭窄的部位，症状可现为单侧或双侧。使脊柱后伸的活动(如长时间站立或行走)可能会使症状加重。可以使脊柱屈曲的活动(如坐、卧或身体前倾)，由于能够增加椎管的直径，则可能缓解症状。患者常主诉站立行走距离受限，走一段路，就会出现下肢的酸麻胀痛，弯弯腰、蹲一会儿或坐下稍微休息症状即消失可以再次行走，这种典型的症状称为“间歇性跛行”。患者在超市推着购物车时，由于身体前倾，则可走较长距离。这也是椎管狭窄症的一个典型表现。腰椎管狭窄造成排尿不畅、男性性功能障碍罕见但偶有发生。

腰椎管狭窄症的手术目的是去除对硬脊膜及神经根造成压迫的结构(椎板、肥厚黄韧带、关节突的增生部分、钩状骨刺)。在某些特殊情况下，比如合并腰椎的不稳定、畸形时，则在进行神经减压的同时还应行脊柱的固定融合术。如图所示：

马尾综合征是一个症状群，包括：下腰痛、单侧或双侧坐骨神经痛、下肢肌肉无力、感觉异常、膀胱直肠功能障碍以及鞍区麻木。马尾综合征是由于马尾神经根受到急性或慢性压迫所致。常见原因有：大的中央型腰椎间盘突出、椎管狭窄、硬膜外血肿、脊柱肿瘤、骨折。此综合征可以造成永久的运动功能障碍以及二便失禁。因此，此征一经确诊，应做为外科急症处理，若不及时行手术减压可能导致不可逆的神经损害。本文系孙宇庆医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

典型的病史是患者常主诉背痛和腿痛的发作与某次创伤有关。但也经常有患者主诉背痛和腿痛在几个月甚至几年内呈间断性发作。下列因素可能会使症状加重， 如：过度的体力活动、反复地弯腰、扭腰以及提举重物。 典型的表现为疼痛起自腰部，向骶髂关节和臀部放射。典型的放射性疼痛蔓延到膝关节以下，对应于受累神经根的分布区。放射性疼痛常伴有受累神经根支配区的感觉异常和无力。患者的腿部疼痛常比下腰部疼痛更剧烈。坐位、用力、打喷嚏和咳嗽可加重疼痛，而站立和卧床休息则可使疼痛减轻。

偶尔急性的大型间盘突出可以造成马尾神经综合征，最好行急诊手术治疗。但是，大多数患者在经过非手术治疗后放射性疼痛仍不缓解的情况下行择期手术治疗。手术治疗的目的是改善患者的腿痛症状。当患者的主要症状是背痛时，手术后症状能否缓解是不肯定的，并且不建议行间盘切除术。手术治疗的指征包括：l 腿痛蔓延至膝关节以下并造成功能障碍，疼痛范围对应于某个神经根的支配区。l 有神经根紧张症，可同时伴有或不伴有神经功能障碍l 经过4－6周的非手术治疗后疼痛没有缓解l 影像学检查（最好是MRI）所显示的压迫部位能够解释患者的临床表现和疼痛分布

大多数的患者在椎体成形术（即将骨水泥注入椎体的技术）后72小时内疼痛可获得部分或完全缓解。总体来看，约60-100%的患者在椎体成形术后疼痛可以得到缓解， 并且这种疼痛的缓解可以维持数月甚至10年。除了可以缓解疼痛以外，还有研究表明椎体成形术后，患者的功能状态也可得到改善，对止痛药物的需要量减少。（the spine P1343)

当疼痛难以控制和出现神经功能改变，特别是当症状进行性加重影响患者的生活质量时，具有手术治疗的指征。影像学表现应该与临床症状相吻合。

方法一：以电脑显示器/电视为背景拍摄打开电脑/电视，背景最好为单一白色，同时把电脑显示器/电视本身的亮度调到最大。拍摄时一定要关闭闪光灯。（用电脑的话可以新建一个空白word文档背景就为单一白色了）方法二：以窗户玻璃为背景拍摄1)用透明胶带把要拍的胶片固定2)手机拍摄时切记关闭闪光灯3)白天拍摄，窗户外光亮，室内关灯。4)拍摄时正对图片，注意横平竖直，避免歪斜。5)拍摄时一定要尽量寻找窗外没有干扰背景的窗户，窗户背景过杂会影响拍摄效果。

活动您可能已经起床并即将满足您的个人需求，但要避免任何剧烈的活动。不要举起超过5kg的重量。避免推动或拉动类型的活动。上下楼梯是允许的。一定要使用扶手，一步一步走，直到舒服为止。采取预防措施以防止跌倒，如果不确定，请他人帮助。避免重复颈部运动或过度向下或向上看。有限左右运动是允许的。 锻炼步行是手术后最好的“运动”，您需要每天步行。逐渐增加步行距离，如果天气允许，您可以步行到户外。您应该能够逐渐增加距离，直到您在手术后一个月内可以步行约1公里。 颈托如果医师指示佩戴颈托，您将需要在手术后佩戴1-3月，包括在睡眠期间。您可以短暂摘下衣领以淋浴并注意个人卫生，但请记住将颈部保持在中立位置并避免弯曲。在此期间不允许驾驶。 切口护理手术后保持切口干燥。出院后每3天左右伤口换药一次，您可以在家附近医院或者社区卫生中心进行换药，并于术后2周拆线或者拆钉。您无需涂抹任何药膏。如果伤口渗液或切口周围发红或肿胀，请尽快就医。如果切口上有小胶带，这些需要保持10天左右，但不要担心边缘是否卷起或脱落。如果十天后小胶带仍然在原位，请将其移除。如果您发烧或发冷，请使用温度计测量体温，如果持续发热，请尽快就医。 沐浴您可以在伤口拆线并完全愈合后淋浴并弄湿切口。避免擦洗切口部位。不要浸泡切口；所以避免洗澡、泡热水澡或游泳。切口部位发痒是正常的，但要避免抓挠。 驾驶前两周不要开车。您可以在允许的情况下短距离乘坐汽车。 出院带药如果有出院带药，请遵医嘱服用。 性生活在允许的情况下，可以随时恢复性生活。但请注意避免痛苦的姿势。 饮食正常健康、均衡的饮食即可。手术后您的食欲可能会下降。如果您接受过颈部手术，您可能会暂时难以吞咽固体食物（如面包或肉类），这种情况应该会在5至7天内得到改善。 便秘手术后您可能会便秘，因此请增加纤维（水果和蔬菜）和液体的摄入量（除非另有说明）。如果您仍然无法排便，或出现恶心、呕吐或腹胀，请尽快就医。 抽烟你不应该在手术后吸烟。吸烟会降低皮肤和骨骼的愈合速度。请尽量戒烟。。