郝凯飞医生的科普号

近期，我科接诊一例20余岁年轻患者，却已有近10年的头痛病史。辗转多家医院神经内外科、骨科、疼痛科检查也查不出原因，后来给他检查的一位医生建议其到耳鼻喉科看一下。患者来我院耳鼻喉科就诊，在医生仔细询问病史及检查后，诊断为鼻中隔偏曲。收住院行鼻中隔偏曲矫正术后，困扰和折磨患者近10年的头痛顽疾彻底消失了，患者终于能够回归正常的学习工作和生活。为什么鼻中隔偏曲会引起头痛呢？一、首先，我们需要先了解一下什么是鼻中隔偏曲。人体有左右两侧鼻腔，把它们从中间分隔开的这个“承重墙”，我们就叫做鼻中隔，它对应的鼻子外面的位置是鼻梁。一般来说，鼻中隔基本应该是垂直居中的，但实际上，我们大多数人鼻中隔都不是完全笔直的，都会或多或少偏向一侧或两侧都偏曲，当鼻中隔弯曲的程度较大引起相应的不适症状后，我们就称之为鼻中隔偏曲。二、那么,鼻中隔偏曲是怎么形成的呢?主要有以下三个原因:1.发育异常。鼻中隔在胚胎期由几块软骨组成。在生长发育和骨化过程中生长速度不均衡，则形成畸形或偏曲。2.鼻外伤。多发生在儿童期，外伤史多遗忘。因组成鼻中隔的各个部分尚在发育阶段，故儿童期症状多不明显。成人的外伤也可发生鼻中隔偏曲或鼻中隔软骨脱位。如鼻中隔软骨段均发生偏斜并偏向一侧形成歪鼻。3.鼻腔、鼻窦肿瘤。一些生长缓慢的鼻腔或鼻窦肿瘤，生长较大时，可挤压鼻中隔，导致鼻中隔偏曲。三、鼻中隔偏曲主要会引起哪些不适症状呢?1.鼻塞。为鼻中隔最常见症状，多呈持续性鼻塞。严重者出现嗅觉减退。出现双侧鼻腔交替性鼻塞时，提示并发慢性鼻炎。2.头痛。偏曲部位凸起处压迫下鼻甲或中鼻甲时，可引起同侧反射性头疼。鼻塞重，头痛加重。鼻腔应用麻黄素等粘膜减充血剂或麻醉药则头痛减轻。（自己不要乱用哦，小心引起药物性鼻炎）.本例患者的主要症状便是反复头痛10余年。3.鼻出血。多出现在鼻中隔偏曲凸出或嵴、棘处，因为此处黏膜张力较大且黏膜较薄，再加上鼻中隔处血供丰富，在鼻腔干燥、用力擤鼻及打喷嚏时，易出血。4.临近器官受累症状。例如高位鼻中隔偏曲妨碍鼻窦引流，可诱发化脓性鼻窦炎或真菌感染。影响咽鼓管功能，可引起耳鸣、耳闷。长期鼻塞、张口呼吸、发生感冒和上呼吸道感染，睡眠时发生严重的鼾声。四、鼻中隔偏曲如何治疗？因为鼻中隔偏曲是解剖结构的异常，所以希望通过吃药、打针来治疗是不现实的，只能通过手术的方法将偏曲的骨质矫正或去除，才可以达到治疗的目的。在多数情况下，不明显的偏曲不会造成不适感，对人们的健康和生活也没有多少影响，这时就没有必要对中隔的偏曲进行干预。鼻中隔矫正手术的主要适应证是改善鼻腔气道及影响生活质量的有症状的鼻中隔偏曲。但是，以下情况就需要手术治疗：1.鼻中隔偏曲导致严重鼻塞。2.鼻中隔偏曲特别是高位偏曲导致鼻窦炎。3.鼻中隔偏曲导致反复鼻出血。4. 偏曲的鼻中隔压迫鼻腔外侧壁引起反射性头疼。5.鼻中隔偏曲导致对侧下鼻甲代偿性肥大，影响咽鼓管功能。6.矫正鼻中隔偏曲，作为某些鼻腔鼻窦手术的前置手术。本病手术为微创手术，均在鼻内镜下进行，鼻子外观上没有刀口，安全、创伤小、恢复快，一般来说住院一周，就可以完成了。

“微创”这个概念，似乎被某些医生和医院炒的过热了。微创，真的不是你买几台高大上的仪器，手里有几把新的手术刀就可以说你能做微创手术，这个不是用来忽悠病人的工具。微创手术，不是说说而已！作为坚持微创理念10年的耳鼻喉医生，我一直在耳鼻喉手术这块领域不断磨练、学习、吸取真正微创，真正能够降低手术创伤、减轻患者术后不良感受方面努力着，今日想和关注微创手术的朋友说说自己的一些体会。鼻科手术：最早的鼻腔鼻窦手术是从面部切开的，叫柯-陆氏术手术入路。这种手术方式创伤大，预后慢，关键会在面部留下明显的瘢痕，所以目前除了一些巨大的鼻腔鼻窦恶性肿瘤，经鼻内无法切除干净时才会考虑采取此种方式。功能性鼻内窥镜手术（简称FESS手术）是目前主流的鼻腔鼻窦手术方式，最早是在上世纪八十年代末才引进我国的，所以其真正在国内开展的历史仅仅30年左右。刚开始因为医生对于鼻腔鼻窦疾病的病理生理认识并不是很深刻，因此较长一段时间内只是在鼻内镜辅助下做一些粗略的手术，随着认识的提高，手术的理解和操作越来越精细和熟练，成为了目前主流手术方式。有些人认为鼻内镜下鼻窦口开放越大越好，其实不然，在清除病变的基础上，如何更多更好的保护鼻窦正常黏膜，尽量减少手术中的损伤，对手术预后及降低复发是至关重要的，而做到这一点，并不是容易的。包括大量手术病例的经验积累，对鼻腔鼻窦疾病的不断认识和理解，手术器械的合理使用等等，都会影响到手术效果。作者所在医院配置德国全进口鼻内镜操作系统及专科STOZE手术器械，首先保证了硬件的需求；更重要的是不断学习国内及世界上最先进的手术理念，融会贯通，在术前准备、术中如何更好保护正常术腔粘膜，减少出血、缩短手术时间、减轻术后痛苦、术后用药复查等各个环节不断改进，比如术前三维CT重建，术前手术团队仔细阅片，尤其是额窦、蝶窦部位的病变，力求术前掌握其引流通道开放的路径，注意点，把微创理念真正注入每一个诊疗环节。

瘢痕疙瘩（Keloid）是临床上继发于皮肤损伤后，以瘢痕疙瘩组织中成纤维细胞异常增殖、细胞外基质（尤其是胶原）大量沉积为特征的疾病。皮肤创伤修复先后主要经历三个过程（三个过程有部分相互重合）：炎症期（早期）：炎症细胞从局部血管内皮细胞之间渗出，该过程能持续 8 天；增生期（8～14 天）：成纤维细胞、巨噬细胞、新生毛细血管反应性进入组织伤口，并形成肉芽组织；瘢痕成熟期：肉芽组织继续重塑，最终瘢痕成熟。当伤口愈合及修复过程失去平衡，异常的创伤愈合将形成病理性结果：包括愈合不良以及过度的增生，前者主要是溃疡，而后者形成的病理性瘢痕主要有瘢痕疙瘩和增生性瘢痕。临床上瘢痕疙瘩，严重影响患者的美观。瘢痕疙瘩的发生有明显的部位特征，尤其好发于患者耳部、胸部、肩部和会阴部。其中耳部的瘢痕疙瘩大部分与女性穿耳洞相关。目前以手术为主，辅助以放疗或药物注射的治疗方法是控制耳部瘢痕疙瘩的主要手段。不过，日本学者 Rei Ogawa 在 Plast Reconstr Surg 刊文，认为手术切除瘢痕疙瘩并不是将肿物切得越干净越好------即「核心手术切除+皮瓣缝合」效果优于常规「全部手术切除+直接缝合」。Rei Ogawa 对 63 例接受手术+放疗的瘢痕疙瘩患者随访 18 月，临床对照研究发现：「核心手术切除+皮瓣缝合」效果优于「全部手术切除+直接缝合」。全部手术切除缝合即切除大部分瘢痕疙瘩组织，潜行游离周围正常皮下组织后缝合，尽量降低缝合张力。图 1 手术全部切除瘢痕疙瘩组织，游离周围正常的皮下组织后缝合，（术后连续放疗 3 天，总量 15 Gy）术后即刻和术后 18 月随访效果。核心手术切除则保留部分浅层的瘢痕疙瘩组织，切除深层和中心的胶原组织，对于保留的浅层瘢痕皮瓣，采用一侧或双侧皮瓣推进修复缺损。图 2 核心切除+双侧皮瓣推进法：切除深层及核心瘢痕疙瘩组织，保留双侧的瘢痕疙瘩表皮皮瓣，并推进修复缺损结果显示：37 例全切除的复发率为 8.1%；而 26 例核心切除的复发率为 0%。复发的病例接受每月一次的曲安奈德激素注射治疗。因此，Rei Ogawa 认为，采用核心切除后，保留的瘢痕皮瓣能以推进的方式修复缺损，不仅降低了术区的缝合张力，而且保留足够的组织减少术区组织的牵拉变形。本文作者对于较大耳廓瘢痕疙瘩采用核心切除法+局部皮瓣转移修复，尤其是对耳垂的整形重建，取得了较好的效果，典型病例如下图3核心切除+单侧皮瓣推进法：切除大部分瘢痕疙瘩组织，保留一侧的瘢痕疙瘩表皮皮瓣，并推进修复缺损。图4核心切除+耳前皮瓣转移修复重建耳垂正常形态需要强调的是：耳廓瘢痕疙瘩，手术不是唯一确切的治疗手段，因本病多见于瘢痕体质患者，所以作者建议需进行个性化综合治疗，手术后仍需进一步小剂量局部放疗或局部注射抑制瘢痕药物，密切随访观察。

本人因2019年3月开始到基层医院帮扶支援半年，只有每周五全天在本院工作，故需预约就诊的患者朋友请尽量在每周五上午到三中心医院耳鼻喉科联系。时间截止到2019年9月30日，特此告知。

今天，在门诊接诊一个患者。主诉耳堵闷感，听力下降，曾在家里社区门口的一个“神医”那看过，说耳朵里长满东西了，掏出很大的一长条来，200元，当时后看现场好多人在排队掏耳朵，神医说：免费看，如果耳朵里没长东西，白看不要钱，如果长了，掏出来白色的，200元，掏出来黑色的，400元。我当时后听了，说实话，气愤得一上午缓不过劲儿来，其实当时候给她检查，就是外耳道耵聍栓塞，也就是我们日常说的“耳屎”。也不知道当时那位神医是不是确实从他耳朵里掏出东西了，如果有，不会这么快就又堵满了。根据她的描述，不可能有那么多人耳朵里都堵满东西，而且还能掏出完全长条的形状，一点没破坏，我很好奇，如果真有那么好的器械，怎么不去申请专利，转让给医疗器械厂商，得赚多少钱，还需要在外风吹日晒？而且，我在门诊接诊的所有耵聍栓塞的患者，没见过还有白色的。而且，一次收费200元，知道我们收费多少吗，4-20元。这里介绍这个小病例，就是想提醒大家，尤其是家里的老人，轻易别相信四处游走的江湖郎中，小心上当受骗，破财事小，不但病没除，再延误病情，就更得不偿失了。

患者朋友们：经过慎重的考虑，忐忑不安的把这篇文字贴过来，这是我在医学专业网站丁香园发的，只是面对我们医生的专业群体。之所以贴这与大家见面，只是希望能让你们听到医生这个群体的真实心声。增加我们的沟通，医患矛盾的缓解，需要每一个人的参与，能不能尽一点微薄之力，你们说了算。我们一直在坚守，这个群体是中国各个职业群体中素质最高的，也许看到这，你要一板砖拍过来。没关系，即使留着血，我也告诉你真话，中国大部分的医护人员是这个世界上最辛苦、最可敬的。他们没有休息日，上班时间最长，压力最大，形形色色的人要面对，要解释，要处理，难免有态度不好，照顾不周的时候。我不否认有一些素质底下，但这个不是主流。社会的体制矛盾最终让医患两个直面的终端来承担，这是我们全体社会的悲哀。其实疾病才是我们双方需要共同克服、面对的。请看清楚，是双方，医生不是天使，他们解决不了一些，而且也不可能，科技的发展远没到让我们能掌握一切的时候。绝大多数疾病的发病机理、原因、治疗都不是已经完全明了的，所以如果在治疗过程中，没达到你预想的效果，请先不要发难，先别上来就仍板砖，待弄清楚确实是医护的责任，你狠狠的扔，你想看好的是病，动手永远是最愚蠢的办法。 耳鼻喉的许多疾病，有它自身的特点，由于与外界的空气沟通，变化多端，慢性反复，常常存在，请您理解！许多存在神经官能症，所以如果医生有这方面的建议，请您一定看看心理精神科，这个不是推脱或歧视，这是客观存在的事实。如果你相信西医的先进性欧美比国内好，那么请你也相信我上面说的在国外早已是常规的诊疗经验。原文： 1、2007年，新乡市第二人民医院耳鼻喉科代文红医生，被刺身亡。 2、2012年2月14日，十一点半左右，情人节，河北省邢台市柏乡县医院，陌生男子闯进耳鼻喉科，当场砍死耳鼻喉科医生。又对做胃镜的另一名医生和护士砍数刀，有一位看耳鼻喉的病人被砍数刀，生命垂危。 3、2012年9月3日上午，一名43岁的男子在深圳鹏程医院候诊时突然拔出菜刀，将一名耳鼻喉科医生砍伤后，再伤一名女导医和一名保安，随后挟持一名护士狂砍，护士身中20余刀。 4、2012年4月13日上午10:30左右，北大人民医院耳鼻喉科教授邢志敏在看病的诊室被不明人士刺伤刺伤颈部，凶手迅速逃离现场。邢志敏被刺后，被立即送往手术室抢救。其颈部被刺，伤势严重。颈内动静脉均有损伤，右侧颈内静脉被完全割断，大量失血近1000ml。 5、2011年9月15日下午3时54分，一名身份不明男子将同仁医院耳鼻喉科徐文主任砍伤，致双前臂、头额部、后颈部、左下肢、背部等多处被砍，致肌腱断裂和颅骨、尺骨、胫骨骨折，并大量失血。为什么此类事件都发生在耳鼻喉科，为什么受伤的总是我们耳鼻喉科医生。 6、2013年9月25日，浙江温岭第一人温岭市第一人民医院一名患者持刀捅伤3名该院医生，“耳鼻喉科主任王云杰身中七刀当场毙命，参与做CT的医师在读片时被砍成重伤，管床医师最后被砍！………… 这是我从网上搜到的几条，相信还有更多我们每天在隐忍着的，那个省略号后面，很担心会不会哪一天就是你我的名字。 当初选择这个职业，本以为小耳鼻喉科，比较简单、轻松，呵呵，多么幼稚！ 只是已经选择了，我们绝大部分这个群体的人充其量就一介书生的能量，改变不了社会的现状，改变不了患者的言行，那么只有去改变自己，先找找我们自己的原因，去提前规避风险。 耳鼻喉科医生为何频频遭袭？据专家介绍，调查显示9%—11%的耳鼻喉科病人可能会出现精神症状。如鼻塞、耳鸣、喉咙有异物感等症状都很可能增加患者的心理压力，导致情绪焦虑。因此在该科，常出现病人主诉症状与检查结果不尽相符的情况。 一般在临床5年以上的医师，大部分都遇见过做完下鼻甲微创治疗的患者，不厌其烦的找你诉说鼻塞，做完扁桃体肿物或咽喉部良性小肿物的患者依旧主诉咽堵不适，然后需要你极强耐心的苦口婆心的解释。万一解释不好，就是又一起纠纷的隐患。你有没有过这种经历。 在这我们该不该反思：1.我们手术病例的选择，适应症的掌握是否慎重的考虑过，还是考虑了，但在经济效益的诱惑下最终妥协了；2.手术前是否与患者及家属充分的沟通了，反复的强调了手术的有效性；3.术前是否给了患者过度的承诺，助长提高了他的期望值，万一失败，这个落差是否充分的评估了；4.你的水平、技术及设备是否达到了治疗本病的要求，等等。这些问题我想在许多的医院都存在，尤其是一些基层及民营医院，我多次碰到过这样的病人，不客气的说一声，有些医院和医生，是胆真大！真敢做! 所以，很期望我们每个医院能像同仁鼻科那样，在门诊旁边设一个专门的心理门诊，学会察言观色，对不同的患者提前进行筛选预防，耳鼻喉的患者除了急诊型的，许多患者对生活质量的影响不如其他专科那么明显，如患者眼疾或牙病他会觉得很严重，立马就医，很多时候治疗就可立竿见影。而患者即使鼻腔充满息肉，听力完全丧失，照样不来医院的大有人在。而且我们的许多治疗不是能马上就体现效果的，还需要患者在饮食、生活习惯方面的配合，碰上依存性好的患者还好说，碰上烟酒不禁，生活不规律的人群，他不找自己的原因，就认为你水平差，没给治好，只能耐下心来解释。这就是我们的无奈。所以针对这个患者群的特点，我们耳鼻喉医师一定要锻炼的有耐性，多与患者沟通、多听他们倾诉，做半拉心理医生很重要。

1.鼻过敏者须避开过敏原，如花粉，家中尘螨、毛毯或动物皮屑等。 2.平时少食用冰凉食品或较寒性食物。如冷饮、冰激凌、可乐、冰凉水果、苦瓜、 大白菜等。 3.在空调环境时间不宜过长，电扇不宜直吹。 4.偏冷天气时，早晨起床后，可用手按摩迎香穴至发热，再喝杯温开水，外出注 意防寒保暖。 5.用温水清洗鼻腔。

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这是目前为止面对的最复杂一例耳廓瘢痕疙瘩，2次手术史，植皮一次，左上臂内侧供皮区再次瘢痕增生明显，耳轮上部，头皮，耳后沟均受累，怎么设计都不太好操作。最后采取农村包围城市的策略，保留部分瘢痕皮核心切除法，术后放疗+注射，术后一月效果满意，患者可以无所顾忌的理短发了，希望能维持尽量长的时间。一次宝贵的经验积累，良好的手术效果，离不开患者的信任和配合。

治疗前 这是目前为止面对的最复杂一例耳廓瘢痕疙瘩，既往做过2次手术，还植皮过一次。这次通过同事辗转介绍来，发现右侧耳轮上部，毗邻头皮区，耳后沟区均瘢痕增生，而且瘢痕中央有一道深沟。若按照一般原则切除，必须植皮才能修复，但患者已经植皮做过一次失败了，左上臂内侧供皮区也出现瘢痕增生明显，这是典型的瘢痕体质，若直接切掉缝合，意味着耳廓上部会确实，耳后沟消失，口罩都带不了，意味着毁容，肯定不行，怎么设计都不太好操作。 治疗中 最后采取农村包围城市的策略，保留部分瘢痕皮核心切除法，术后放疗+药物注射治疗 治疗后 治疗后30天 术后一月效果满意，患者可以无所顾忌的理短发了。 治疗后60天 术后2个月，切口瘢痕软化，继续抑制瘢痕药物注射治疗 治疗后3月 耳廓，耳轮角，耳后沟，颅耳角形态良好，切口瘢痕无增生