潘昭勋1 杨晓明1 曲连军1 张洪鑫1 翟龙地1 孙 超11 中国人民解放军第89医院 骨科关节外科 山东潍坊 261021【摘要】 目的 探讨在关节镜下肘关节清理成形和软组织松解术治疗重度骨性关节炎及肘关节强直的临床疗效。方法 肘关节重度骨性关节炎患者34例,伴关节强直者13例。行关节镜下清理关节腔及游离体,对冠突、尺骨鹰嘴骨赘切除,冠突窝、鹰嘴窝、桡窝成形,对严重挛缩的关节囊和侧副韧带等给予必要的松解,术后指导康复训练,对比手术前后肘关节疼痛及伸屈活动度进行mayo评分。结果 34例患者肘关节的疼痛症状和活动度均有明显改善。其中13例肘关节强直者术后伸直活动度增加30°±16°,屈曲活动增加34°±19°。手术前后肘关节最大ROM有显著性差异(P<0.01)。根据Mayo评分,34例总优良率85.3%。21例单纯骨性关节炎优良率为90.5%。结论 应用关节镜术治疗肘关节重度骨性关节炎及关节强直,创伤小、并发症少、疗效可靠。【关键词】 关节镜术, 肘关节, 关节强直, 骨性关节炎,关节清理,疗效.Arthroscopic surgery to treat severe elbow osteoarthritis and ankylosis Pan Zhaoxun, Yang Xiaoming, Qu Lianjun, Zhang Hongxin,Zhai Longdi and Sun Chao. Department of joint surgery,the 89th hospital of PLA ,Weifang,Shandong 261021 ,China.【Abstract】Objective To investigate the clinical effect of the arthroscopic debridement, shaping and soft tissue release to treat the severe elbow osteoarthritis and ankylosis. Methods Arthroscopies were performed on thirty-four patients with severe elbow osteoarthritis ,thirteen of which were accompanied by ankylosis.In the arthroscopic surgery, the articular cavity were cleared, loose bodies and osteophytes of the coronoid process and olecranon of the ulna were excised, the corocoid fossa and olecranon fossa were shaped, the joint capsules and the collateral ligments severely contracted were properly released. rehabilitation training was guided postoperatively. Arthralgia and range of motion of the elbow were scored by Mayo’s scoring criteria in contrast with that preoperatively. Results The pain and range of motion of the elbow were improved obviously on thirty-four patients. Angle of the extension postoperatively increased by 30°±16°,and angle of the flexion increased by 34°±19°. Postoperative ROM of the elbow show significant difference in contrast with the preoperative(P<0.01). According to the Mayo’s scoring criteria, excellent and good rate is 85.3%. Conclusion Arthroscopic treatment effectiveness of the severe osteoarthritis and ankylosis of the elbow is reliable. Trauma of arthroscopy is minimal and complications are rare.【key words】 arthroscopy, elbow joint, ankylosis, osteoarthritis,jiont debridement,effect.肘关节重度骨性关节炎及肘关节强直患者,因肘关节严重疼痛和伸屈障碍,直接导致手部上不能达头面部、下不能达腰以下范围,严重者甚至不能将饭送入口中,使患者难以维持日常生活。Sojbjerg认为肘关节伸直减少大于30°、屈曲小于120°者均属于肘关节强直。肘关节切开清理手术创伤较大、不能及早康复训练、术后再粘连重,疗效并不确切 [1,2]。由于肘关节周围存在众多的神经血管使手术的危险性增大,关节腔内狭小的空间和结构复杂的骨骼使手术难度加大,这些因素困扰着肘关节镜手术的开展[3]。我科对34例肘关节重度骨性关节炎及肘关节强直患者,尝试在关节镜下行关节清理成形及肘关节松解术,治疗过程顺利,疗效满意。1 资料与方法1.1 病例资料 2005.03-2009.10期间治疗34例肘关节骨性关节炎患者,男11例,女23例,年龄37-63岁,平均49.2岁,多为缓慢发病,病史2-7年,所有患者就诊时均存在肘关节疼痛、伸屈功能障碍。13例患者伴肘关节强直,活动范围20°-60°之间,严重肘关节强直者不能完成梳头、洗脸、吃饭、穿衣等动作,术前功能情况见“表一”。有明显创伤史7例,滑膜软骨瘤伴巨大游离体1例,肘关节结核1例,关节明显畸形4例。1.2手术方法采用臂丛神经阻滞麻醉,仰卧位,上气囊止血带。肩外展,屈肘90°。标记各骨性标志,由软点(肱骨外上髁、桡骨小头、尺骨鹰嘴之间的三角形中心)向肘关节内注入15~20 mL生理盐水。建立手术入口,最常使用的入口有:前外入口(肱骨外上髁前方1cm及远端2 cm)、前内入口(肱骨内上髁前方2 cm及远端2 cm)、后外入口(屈肘90°沿三头肌外侧缘、鹰嘴尖近端3cm处)。附加入口包括直接后入口和软点入口。所有入路的建立皆应遵循锐性切开皮肤、钝性分离皮下组织直至关节囊的原则以防损伤神经。镜下所见:滑膜组织充血、水肿、增生,关节腔内充满絮状物和条索状物,并见数量不等的游离体,关节软骨严重磨损甚至软骨下骨裸露。关节边缘骨赘形成,严重者上下骨赘形成假关节。关节强直患者,桡骨小头增生肥大呈蘑菇状、不能旋转,与桡窝形成撞击。冠突和尺骨鹰嘴大量骨赘形成、冠突窝和鹰嘴窝被增生骨质填平,两者之间形成撞击或抵触。关节囊和侧副韧带增生肥厚挛缩,严重者关节腔消失、关节固定。(见图1、2)手术处理:分别以方便的入路进入器械处理各部位的病变,清理增生的滑膜组织、条索状物、小的游离体等关节腔内异常组织,髓核钳取出较大的游离体和剥脱软骨。冠状突和冠状窝的病变,分别用磨钻和髓核钳将突出的骨赘清除、填平的冠状窝磨削成型,直到屈曲到一定角度无骨性阻挡为止。以同样方法清理成形尺骨鹰嘴和鹰嘴窝、桡骨小头和桡窝(图3)。对于关节边缘的骨赘有明显撞击者予以清理成形。对于增生肥大的桡骨小头严重影响活动者,行关节镜下桡骨小头切除术。13例合并肘关节强直者,用等离子刀或钩刀松解切断位于肱骨端的关节囊止点,剥离内侧关节囊和尺侧副韧带肱骨端止点,伴有屈曲挛缩并外翻者要松解桡侧副韧带(见图4、5)。因关节腔消失转变为部分切开手术1例,同时行尺神经松解前移1例。术后放置关节引流球。1.3 术后处理 术后抗感染、消肿、止痛处理。24-48h内拔除引流。在鼓励患者主动屈伸锻炼肘关节的同时,每天至少1-2次到位的被动活动。直至肿胀、疼痛消失患者可进行自由活动。1.4 统计学处理应用SPSS 12.0卡方检验手术前后肘关节的Mayo评分、屈伸活动度,进行疗效评定。见表一。2 结果 34例患者,术后随访7-39个月,平均17.5个月,术后Mayo评分:优17例,良12例,中3 例,差2例,总优良率85.3%。其中21例单纯骨性关节炎优良率90.5%(19/21)。13例肘关节强直患者,术后X光片示骨赘消失、关节轮廓清晰,术后平均伸直活动度增加30°±16°、屈增加34°±19°,手术前后最大主动伸直及屈曲角度有显著性差异(P<0.01),(如图6—10)。除2例差者外,所有患者恢复日常活动,年轻患者均恢复工作。2例差患者中,1例患者属重度骨质增生并肘关节严重变形,软组织严重挛缩,肘关节强直屈曲在45°,术中进行广泛松解尤其是对内侧组织的松解,致术后瘢痕增生、压迫,出现迟发性尺神经损伤,3-6月后又逐渐恢复,关节活动度改善<30°。1例重度关节结核患者,结核治愈,术后1年复查肘关节骨性强直。2例出现关节较严重积血,其中1例手术通道渗漏,给以抽吸、加压包扎,切口渗漏者给予清理缝合,均顺利治愈。表一 13例肘关节强制患者术前术后各项指标比较术前术后Mayo评分60±1885±13伸直活动35°±16°10°±9°屈曲活动57°±18°115°±8°与术前比较,P<0.013 讨论3.1肘关节镜下关节清理松解术与传统切开手术的疗效比较肘关节强直明显削弱手部功能,据估计肘关节活动丧失50%,会导致上肢功能丧失近80%[4]。对于肘关节的重度骨性关节炎和关节强直,因存在骨关节的器质性病变和关节周围软组织的严重挛缩,不同于单纯以软组织原因(包括神经因素)所致的关节强直,所以只有手术治疗才能处理其严重的病理改变、改善其功能状态[5]。在肘关节镜技术开展之前这类疾病的手术治疗以肘关节切开清理术为标准,姚永成、周维江等[6]报道采用Kocher外侧切口,行中、重度肘关节骨性关节炎彻底清理松解手术10例(11肘),术后平均随访22个月,术后ROM平均改善伸直10°、屈曲17°,优良率72.7%。Weizenblnth等用切开清理松解法治疗肘关节骨性关节炎强直13例,8例优,3例良,2例差,优良率为76.9%。 Amillo切开手术松解34例该病患者,平均活动度增加45°。1931年Burman曾宣称“肘关节不适宜使用关节镜检查”,虽然转年经尸体试验后他纠正了自己的观点,但在此后的半个世纪中,对肘关节的关节镜治疗关注不多。 在1985年Ito报道了一组226例肘关节镜手术后,它才被确定为对诊断与治疗有用的手段。但由于肘关节周围布满血管神经、肘关节内结构复杂、腔隙狭窄,致使肘关节镜手术难度大、并发症发生率高,肘关节镜技术的发展、普及非常缓慢[7]。近年来,随着技术的进步和设备的改进,肘关节镜在治疗多种肘关节疾病时显示出很大的优越性。 肘关节屈曲挛缩的关节囊松解,经关节镜治疗的结果与切开治疗结果相比,具有可比性或更优, Sojbjerg等报告了30例肘关节屈曲与伸直挛缩经广泛松解治疗后的效果,获得平均伸直增加27°(46°—19°)、屈曲增加33°(98°—131°)[8]。Kim等[9]总结了30例肘骨关节病,行肘关节镜下关节清理和骨赘切除手术。对其中10例屈曲挛缩>30°的肘关节同时做前方关节囊松解手术,88% (22/25)患者疼痛和关节活动度有明显改善。本组所有病例均在肘关节镜下行关节清理成形术,13例合并肘关节强直者行关节囊或同时行尺侧副韧带等软组织松解术, 34例中(含肘关节结核1例、关节严重畸形4例),总优良率85.3%(29/34)。13例肘关节强直患者术后平均伸直增加30°±16°、屈增加34°±19°。对比上述两种清理松解手术的治疗结果,肘关节镜术显示出了其优良的效果。因为,在切开手术中,若使用单侧切口松解,其暴露范围有限,否则需要加对侧辅助切口,或需要很大的手术切口并需剥离或切断肱三头肌的尺骨鹰嘴止点,方能完全显露肘关节到达需要清理和松解的部位。在手术时需行大范围组织剥离和松解,包括关节囊、内外侧副韧带,甚至内、外上髁肌肉止点和肱二、三头肌止点等,这些严重的创伤影响了术后早期的康复训练,甚至继发关节粘连,致使关节强直复发[10]。所以虽然主观认为切开术式清理松解得完全彻底,但严重的创伤反应抵消了其手术效果。相比之下,关节镜微创手术通过各个小切口通道,对相应的部位进行手术治疗,在没有巨大手术切口和组织剥离的情况下即能到达肘关节的各个部位,做到完全、彻底的治疗。关节镜下微创操作技术,尤其是应用等离子刀技术以来,使手术的创伤程度降到了最低,而手术的准确性和针对性很强,避免了大面积切开清理松解的弊端。这些微创操作的结果是,在达到消除疼痛、松解挛缩等治疗目的同时,使得术后康复训练程序能够循序渐进的执行下去,直至达到巩固的、良好的治疗效果。3.2 肘关节镜下清理松解术的技术要点 单纯的肘关节清理术相对简单[11]。关节强直患者限制肘关节运动的因素包含骨关节、关节囊、韧带和肌腱等多种因素,手术必须解决骨关节和软组织两方面的问题[12,13]。在骨关节方面:冠突和冠突窝、尺骨鹰嘴和鹰嘴窝、桡骨小头和桡窝的成形处理可在直视下进行,直到伸屈时无骨突抵触为止。但桡骨小头的异常增生肥大对肘关节的伸屈和旋转功能的影响是严重的,本组有2例病史较长、桡骨小头增生变形较重的患者,我们在术中几经成形多次都难以改善其伸屈和旋转功能,直至将桡骨小头切除后才得到显著改善,所以对此类病例可视情况切除桡骨小头。对于肘关节骨骼严重增生变形者(本组有1例病史7年),即使切除了桡骨小头也难以改变肘关节伸屈功能和前臂的旋转功能,这是由于这类患者病史长,骨骼变形使肘关节正常的滑车轨迹和骨骼的契合度严重破坏,前臂骨间膜严重挛缩等原因造成的。肱尺关节内侧增生骨赘也是阻碍关节伸屈活动的重要原因[14],尤其是在关节伸屈时有抵触的骨赘和影响滑车轨道的骨赘要予以清除,但要防止进入尺神经沟损伤尺神经。因此笔者建议,在处理尺神经沟部位尺骨侧的骨赘时,应采取屈肘位,使骨赘前移、远离尺神经沟内的尺神经。在软组织方面:首先松解挛缩的关节囊,以肱骨侧松解为主,将关节囊肱骨止点处切开。其次要松解两侧的组织,尺侧副韧带呈扇形分为三束,前束自内上髁前面至冠突的内侧缘,为一坚强的圆形束,挛缩时限制肘伸直;后束较薄弱呈扇形,自内上髁后部至鹰嘴的内侧面,挛缩时限制肘屈曲。因此在肘关节严重强直的患者中必须松解尺侧副韧带内上髁止点,甚至可以将严重限制肘关节伸屈活动的挛缩腱束予以切断[15]。对伴有外翻屈曲挛缩的病例要松解桡侧副韧带。必要时,在肱骨内、外上髁处扩大松解范围,将限制肘关节活动的前臂伸、屈肌群总起点加以剥离松解[16]。3.3 肘关节镜手术的并发症及预防:神经、血管损伤是肘关节镜手术常见的、严重的并发症,其次还有手术通道持续渗出、感染、关节挛缩、骨筋膜室综合征、异位骨化等。Kelly等[9]回顾473例肘关节镜手术,并发症发生率为11.4%,其中轻度并发症4例(0.8%),中度并发症50例(10.6%)。Savoie[16 8]统计在465例肘关节镜手术中,总的并发症发生率为3.6%,包括7例短暂的并发症和9例永久性神经系统的并发症。本组34例,1例发生迟发性尺神经损伤,是由于瘢痕压迫所致,3-6月后逐渐恢复,2例关节腔积液或切口渗漏等轻度并发症。随着手术技术的不断成熟,严重的器质性的神经血管损伤是可以避免的。笔者认为只要做到以下几点,肘关节镜手术是安全的:①熟悉肘关节解剖和镜下操作技术,所有操作均应直视下进行,防止盲视下乱戳乱切。②建立手术入路时遵循锐性切开皮肤、钝性分离皮下组织的原则,使用由内至外的技术来建立相对应的入路可使神经血管损伤的危险降至最低。③手术通道进出器械使用套管,可防止副损伤和手术通道渗漏。④始终保持关节囊的扩张状态,可使正中神经和肱动脉分别向前移位10mm和8mm[8]。⑤手术处理肘前方时肘关节屈曲90°使关节腔扩大、血管神经前移,处理肘内外侧骨赘和松解软组织时紧贴骨骼表面进行并使肘屈90°,防止进入尺神经沟内。另外要警惕因骨骼变形或巨大游离体压迫使神经血管移位的情况,本组1例滑膜软骨瘤患者,肘关节前方巨大游离体形成(3.5cm×4cm×5cm),将肘部血管神经挤压移位到肘内侧,当顺前内入口(内上髁的前方2cm及远端2cm)延长切口取出巨大游离体时,发现正中神经和肱动脉就在前内入口外缘,我们正是遵循了上述第2条原则才避免了血管神经损伤。总之,肘关节镜术在治疗重度骨性关节炎及肘关节强直患者中,充分显示出手术的微创、彻底和精确性,有利于术后康复训练,治疗效果肯定,手术的严重并发症是可以避免的。所以,肘关节镜术是值得积极推广应用的一项先进手术技术。参考文献[1]Wada T, Isogai S, Yamashita T. 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中老年的肩关节疼痛,很多患者甚至医生都认为是“肩周炎”,其实肩周炎的发病率很低,肩袖损伤才是中老年肩关节疼痛的主要原因!什么是肩袖?肩袖又叫旋转袖,是包绕在肱骨头周围的一组肌腱复合体,前方为肩胛下肌腱 ,上方为冈上肌腱,后方为冈下肌腱和小圆肌腱,这些肌腱的运动导致肩关节旋内,旋外和上举活动,但更重要的是,这些肌腱将肱骨头稳定于肩胛盂上,对维持肩关节的稳定和肩关节活动起着极其重要的作用。肩袖的哪条肌腱更容易损伤?肩袖的冈上肌附着于肱骨大结节最上部,经常受肩峰喙肩韧带的磨损,从解剖结构和承受的机械应力来看,该部位为肩袖的薄弱点,当肩关节在外展位做急骤的内收活动时,易发生破裂,因肢体的重力和肩袖牵拉使裂口愈拉愈大,而且不易愈合。肩袖的其他肌腱会损伤吗?会的!冈上肌腱可以合并冈下肌或/及肩胛下肌腱损伤。肩袖损伤与哪些因素有关?1.退变:肩袖的肌腱止点肌纤维排列紊乱、断裂以及有骨赘形成,这些变性降低了肌腱的张力,成为肩袖断裂的重要原因。这些变化在40岁以下的成人中很少见,但随年龄增长呈加重的趋势。2.血运: Codman最早描述的“危险区”位于冈上肌腱远端1cm内,且滑囊面血供比关节面侧好,这一无血管区域是肩袖撕裂最常发生的部位。3.撞击:肩撞击征的概念首先由NeerⅡ于1972年提出,他认为肩袖损伤是由于肩峰下发生撞击所致,这种撞击大多发生在肩峰前1/3部位和肩锁关节下面喙肩穹下方,早期为滑囊病变,中晚期出现肩袖肌腱的退化和断裂。 4.创伤:创伤作为肩袖损伤的重要病因已被广泛接受,创伤不一定是重度暴力损伤,日常生活活动或运动中的反复微小损伤更容易造成肩袖肌腱内肌纤维的微断裂,这种微断裂若无足够的时间修复,将进一步发展为部分或全层肌腱撕裂,所以很多病人都会问:我没有受过外伤,为什么肌腱也会断裂?肩袖损伤有哪些临床表现? 1.外伤史:急性损伤史以及重复性或累积性损伤史,对本病的诊断有参考意义。2.疼痛与压痛:常见部位是肩前方痛,位于三角肌前方及外侧。急性期疼痛剧烈,呈持续性;慢性期呈自发性钝痛。在肩部活动后或增加负荷后症状加重。被动外旋肩关节也使疼痛加重。夜间症状加重是常见的临床表现之一。压痛多见于肱骨大结节近侧,或肩峰下间隙部位。因此,疼痛并不是“肩周炎”特有。3.功能障碍:肩袖巨大撕裂者,肩关节主动上举及外展功能均受限,但被动活动范围无明显受限。4.肌肉萎缩:病史较长者,肩周肌肉有不同程度的萎缩,以三角肌、冈上肌及冈下肌较常见。5.关节继发性挛缩:病程较长者,肩关节被动活动也有不同程度的受限,以外展、外旋及上举受限较明显。有哪些临床检查可以帮助诊断肩袖损伤?肩坠落试验、撞击试验、疼痛弧征、盂肱关节内摩擦音等等都是临床上常用的检查,可以帮助诊断。肩坠落试验(arm drop sign)——被动抬高患臂至上举90°~120°范围,撤除支持,患臂不能自主支撑而发生臂坠落和疼痛即为阳性。撞击试验(impingement test)——向下压迫肩峰,同时被动上举患臂,如在肩峰下间隙出现疼痛或伴有上举不能时为阳性。疼痛弧征(pain arc syndrome)——患臂上举60°~120°范围内出现肩前方或肩峰下区疼痛时即为阳性,对肩袖挫伤和部分撕裂有一定诊断意义。外旋衰减试验(External rotation lag sign)——患者肘关节屈曲900,肩关节在肩胛骨平面外展200,检查者一手固定肘关节,另一手使肩关节外旋达最大程度,然后放松嘱患者自行保持最大外旋,外旋度数逐渐减少为阳性,提示冈下肌,小圆肌损伤。抗阻力外旋试验(Patte’s Test)——检查肩关节外旋功能(冈下肌和小圆肌),肩关节外展90°,肘关节屈曲90°,抗阻力外旋。内旋衰减试验(The internal rotation lag sign)——患者将手背置于下背部,肘关节屈曲900,手心向后,检查者将患者手和前臂向后拉离背部至最大肩内旋度数,然后放松嘱患者自行保持最大内旋,患肩无力保持为阳性,提示肩胛下肌损伤。吹号征(Bugle sign)——正常做吹号姿势时需要一定程度的肩关节外旋,如果主动外旋肌力丧失,则需要外展肩关节以代偿,即为阳性表现,提示冈下肌-小圆肌巨大损伤。拿破仑试验( Belt sign Napoleon sign)——患者将手放置于腹部,手背向前屈肘900,注意肘关节不要贴近身体,检查者将患者手向前拉,而嘱患者对抗阻力做压腹动作,力量减弱为阳性,提示肩胛下肌上部分肌束损伤。背后推离试验(Lift-off test)——患者将手背置于下背部,手心向后,然后嘱患者将手抬离背部,必要时可以适当给予阻力,不能完成动作为阳性,提示肩胛下肌下部分肌束损伤。X线摄片有用处吗?X线平片检查不能直接观察到肩袖,但可显示肩峰的形态,肩峰、肩锁关节、肱骨大结节有无增生,肩峰下间隙是否狭窄等等,并可以排除其他疾患。MRI(磁共振成像检查)有什么作用?MRI是非侵入性检查方法,具有可重复性,对软组织损伤的反应灵敏,是肩袖损伤诊断的一种重要方法,能依据受损肌腱在水肿、充血、断裂以及钙盐沉积等方面的不同信号显示肌腱组织的病理变化。超声能够诊断肩袖损伤吗?大家对超声已经耳熟能详,但认识超声对四肢关节有重要价值的人不多。超声诊断也属于非侵入性诊断方法,简便、可靠,能重复检查。超声诊断对肩袖损伤能作出清晰分辨,高分辨率的探头能显示出肩袖水肿、增厚等挫伤性病理改变。其在肩袖部分断裂时显示肩袖缺损或萎缩、变薄;在完全性断裂时则显示断端和裂隙,并显示肌腱缺损范围。还可以变换各种体位进行检查,这是MRI所不具有的!肩袖损伤能够保守治疗吗?肩袖撕裂者一般都需要进行手术治疗,确实不愿意手术或者由于身体原因不能进行手术者,必须给予肩肘吊带悬吊制动,休息2~3周,同时局部施以物理疗法,以消除肿胀及止痛,适当进行肩关节功能康复训练。盲目的治疗只会拖延病情,甚至会加重损伤!肩袖手术是开放手术好还是关节镜下手术好?随着设备的改善和技术的提高,关节镜下肩袖修复手术越来越成熟、也越来越普及!但还不能说开放手术已经完全被抛弃!如果技术还不是非常熟练,对于巨大肩袖还是切开修复为好;对一些身体条件不是很理想的老年人,选择比较简单的臂丛麻醉,利用小切口来修复损伤的肩袖,也会比全麻下、长时间的关节镜下修复风险会小很多。肩关节镜下是如何修复损伤的肩袖的?关节镜下肩袖修复手术通过几个5mm的小切口即能完成手术,但需要有缝合钩、锚钉等专业的器械和医生娴熟的技术。肩袖损伤手术后怎么康复?肩袖损伤术后康复的目标是在预防修复组织再次破裂的基础上,减轻疼痛、增加肩关节活动范围、以及尽早恢复到正常的功能活动。因此,在肩袖愈合(6~8周)以前,应该进行健肢保护下的被动关节活动范围训练(在损伤组织和患者疼痛可耐受的范围内)。肩袖愈合后才能逐渐进行主动的肩关节活动度训练。
肩关节疼痛在中老年人中十分常见,外出遛弯10个老年人中,8个肩膀有不舒服的,但是,真真正正了解自己得的是什么疾病的老年人并不多。十有八九都会被诊断为“肩周炎”。甚至部分骨科医生,也常常用“肩周炎”笼统的诊断肩关节周围疾病。而实际上,肩周炎的诊断,是一个140年前的十分古老、陈旧的诊断,目前已被抛弃。肩膀痛完全不等于“肩周炎”。首先来看看最常见的原因----肩袖撕裂肩袖实际上是一组肌腱,一组将4块肩关节上方的肌肉连接到骨骼上的肌腱。肩袖正常运作能保证肩关节旋转以及抬举上肢。但由于在解剖上,肩袖位于一块骨质---肩峰的下方,(即类似于下方的肌肉,上方的磨刀石)因而,很容易受到损伤。一旦肩袖受损未完全撕裂,就会导致疼痛、肩关节力弱。患者可能因一次的外伤或慢性的创伤导致撕裂,如果肩袖撕裂,则患者将无法抬举上臂或维持之前的旋转活动度。夜间由于安静,疼痛会更加明显,且往往会放射到上臂。随着年龄的增长,肩袖磨损以及退变十分常见。肩袖强度亦会减弱,进而更易撕裂。一次偶尔的坠落伤或牵拉伤均有可能导致肌腱的完全撕裂。导致肩关节的疼痛及力弱。一旦出现肩袖撕裂,治疗的越早,效果就越佳。因而,早期的诊断相当重要!诊断一般通过完整的病史以及查体就能大致了解肩袖的情况,结合MRI(磁共振)以及X片,能更加详细的对肩袖情况进行判断。如何避免损伤?避免过度的过顶位活动----最常见的就是避免跳佳木斯!至少50%左右的患者都有广场舞的经历。加强肩关节力量的锻炼---但是切记,不要在疼痛的时候进行锻炼治疗保守治疗:消炎镇痛药物、中成药注射治疗肩关节镜手术治疗:微创关节镜治疗仅需要几个小洞就能完全解决肩关节的问题!这是迄今最先进的技术!6月后的总体有效率能达到93%左右。肩袖撕裂修复完全的肩袖撕裂并不能自愈。一般都需要通过手术来使得肩关节恢复功能。(转自宁波李惠利医院丁少华教授工作室)戴祝博士、副教授简介(每周四上、下午 骨科肩痛门诊 南华附一门诊三楼C区3006诊室)南华大学附属第一医院(原湖南衡阳医学院)骨科一病区副主任,留学美国人员,国家自然科学基金获得者,副主任医师,副教授,博士,硕士生导师。2005年毕业于中南大学湘雅医学院临床医学系七年制(本硕连读)2009年11月-2010年5月在复旦大学附属华山医院运动医学与关节镜外科进修2010年9月考入中南大学湘雅医院攻读博士学位,师从著名骨科专家李康华教授2012年晋升骨科副主任医师2013年6月毕业并获博士学位2014年晋升副教授,硕士生导师2015-2016年留学美国加州大学戴维斯分校医学中心2017年宁波医疗中心李惠利医院学习肩关节镜技术专注于人工关节置换、关节镜及运动医学。率先在湖南省内开展间隙平衡法人工膝关节置换术、复发性髌股脱位MPFL重建、股骨滑车成形术、半月板根部损伤修复术等。共发表科研论文约20篇,其中2篇英文论文发表在美国及英国sci收录期刊,中文核心期刊12篇,参编著作2部,多次在省级及国家级骨科专业会议发言,获实用新型专利4项,主持湖南省科技厅课题2项,2015年获国家自然科学基金青年基金资助。
很多人患有肩关节疼痛,但是医院就诊后常被诊断为肩周炎,经过理疗,按摩,针刀等等治疗,均不能见效,那么现在,郑州大学第五附属医院骨科的徐明杰副主任医师将向您讲述,肩痛并不等于肩周炎,并且告诉您,常见的慢性肩痛一般有哪些原因?年轻人发病最多的是哪种?患有肩痛的患者应该怎样治疗。 最多见的肩关节疾病是肩袖疾病,是肩关节疾患头号杀手;第二位是肩关节不稳定,还有一部分是肩关节的骨关节炎;最后是冻结肩,也就是肩周炎。当然肩关节还有一些肌腱疾病,比如钙化性肌腱炎等,这些占非常非常少的比例。 年轻人的肩关节疾病,多数是肩关节不稳定,极端一点就是肩关节脱位。也许有的病人没有表现出脱位,只是肩关节处在某个位置的时候感到不舒服,或者疼痛。这种肩关节脱位的发生率相对来说不是很高,但是复发率跟年龄有关系。第一次脱位的时候,很多人认为复上去就好了,但很多时候会产生后续的不稳定症状,简称复发性脱位。如果外伤造成的脱位,比如打篮球的时候被撞了造成脱位,称为创伤性复发性肩关节脱位。还有一种是没有明显的外伤,比如他去拍蚊子,这么小的动作,结果肩关节脱位了,没有明显的外伤,这是非创伤性肩关节脱位,多数这类患者合并韧带的松弛。这种情况更复杂,处理起来更困难。如果不予治疗,有的病人到后期会造成骨的缺损,晚上睡觉一翻身,肩膀就掉下来了,这样的病人手术复杂性增加。 喜爱“手臂需要举过头”这类运动的年轻人,有些也会产生肩袖疾病,因为经常反复做一个动作,过度使用以后也会造成肩袖损伤。 另外,长期伏案工作的白领还要考虑,肩部的疼痛有时候是颈椎病引起的颈肩痛。颈肩痛的部位是在斜方肌,在肩的上方,就是脖子跟肩关节中间的这片区域。而肩关节痛的患者,多数会表现为肩关节往下的手臂外部疼痛,应该予以区分。 什么是肩袖?肩袖是包绕在肩关节周围的四块肌肉,这四块肌肉像袖套一样把肩关节稳定在肩胛盂上面,这样我们的肩关节才能活动,不会脱位,肩袖起到一定的保护肩关节跟协助运动的作用。 这四块肌肉,分别是上方冈上肌,前方是肩胛下肌,后方是冈下肌、小圆肌。其中最容易出问题的就是冈上肌,也就是肱骨头上方这块肌肉,它处在肩峰和肱骨头之间。我经常诊断出病人有肩峰撞击症,这种疾病并不是撞到哪儿了才产生的,而是两块骨头在活动中往一起撞——肱骨头是一块骨头,在它的上面有一块像帽子一样的骨头,叫肩峰。这两块骨头之间的肌肉就是冈上肌,当我们做抬肩运动的时候,很容易造成肱骨大结节和肩峰撞击,造成冈上肌的磨损。如果长期有磨损,最后可能造成肌腱的断裂。 肩袖疾病易被误诊为肩周炎其实肩周炎这个名称不是非常确切,这个概念过去对医生和患者是一个误导。过去,医生一看是肩关节痛,就诊断为肩周炎,让患者去做做理疗,锻炼锻炼。所以老百姓一提到肩痛也都觉得是肩周炎。 肩周炎俗称肩关节周围炎,现在诊断已经可以细化了,肩周炎应该包括什么?二头肌长头炎、肩峰下的滑囊炎、喙突炎、肩关节的关节囊炎……不同位置的炎症,治疗方法是不同的。 按照现在医学的诊断,肩周炎就是指肩关节的关节囊炎,又称为冻结肩,它的发生率并不高,大概是在10%左右,而且发生年龄基本是在五十岁左右,所以也有人叫它“五十肩”。 这是一个自限性疾病,一般病程是一年半到两年左右,之后患者的疼痛和肩关节活动度都能够渐渐缓解。当你问一个病人“肩周炎得了几年了”,他说3年、5年、十几年,这肯定不是肩周炎。 但是肩袖疾病不一样,它会越来越严重,从疼痛到活动受限,到无力,是逐步过度的。如果肩袖疾病被误诊为肩周炎,会产生比较严重的结果,因为医生会告诉肩周炎的病人去小区里“拉绳子”、做“用手爬墙”的动作,这种手臂过肩的锻炼,会让肩袖破裂得更厉害。就像让膝关节病人深蹲、跑步,其实加快了疾病的进程。 但是在这个过程中,有些病人可能会去做一些理疗、针灸或者推拿,但这些手段并不能缩短病程,只能部分减缓疼痛,改善肩关节的活动度。 哪些因素可以导致肩袖疾病肩袖疾病也是一个老年性疾病,超过六十岁以上的人,肩袖疾病发病率直线上升,年轻人发病不高,因为发病机制也是退变性的。 引起肩袖疾病的原因是什么?一种是运动,另外一种就是退变,退变包括两种,一种是本身肌腱的质地变脆,脂肪化了,不像年轻人那么有韧性;另外一个主要是机制是撞击,就是肩峰下的间隙随着年龄的增长,由于肌肉不平衡,肩峰下的间隙变窄,肱骨头和肩峰之间的距离变小,日常生活中产生的摩擦撞击,最后导致了肩袖破裂,这是最主要的原因。 运动直接导致肩袖损伤,包括年轻时候过度的体力劳动和运动。比如平时做家务,经常切菜等等,有些看起来还是比较轻柔的动作,但因为肌腱质地的问题,也可能成为肌腱破裂的直接原因。 受寒的问题不是肩袖疾病的原因,天气变冷以后,关节周围的肌腱韧带变紧了,可能诱发症状。 肩袖疾病如何确诊和治疗肩袖疾病的检查跟冻结肩有些类似,也是要有专业医生问诊,专业医生的体检,然后拍X光片,以及核磁共振。不同的是,肩袖疾病治疗时最好要做磁共振,用来确定肩袖的破裂程度,肌腱肌肉的退变程度,以及关节镜下修复的效果会怎么样。 肩袖疾病根据不同的程度,有哪些治疗方法? 肩袖疾病也有保守治疗和手术治疗。一些病人肩袖并没有完全破裂,只是部分破裂,此时可以采取一些保守治疗。 同样也是可以用药,或者局部打封闭针,然后加一些康复的锻炼,如果疼痛能够缓解,保持下去就可以不需要手术。但经过保守治疗以后没有效果,还是会痛,可能就要采取手术了。值得注意大多数的部分破裂会发展成全层破裂。 手术可怕吗?很多人觉得做手术是件很可怕的事,但关节镜其实是微创的,也是目前治疗的趋势,主要是在肩部通过晓得微创切口进行检查与治疗。在关节镜下,内部结构能够看得非常清晰,根据损伤不同通过特殊的缝合设备进行撕裂的缝合。手术微创,损伤很小,伤口可以缝合或不缝合。 肩袖疾病延误治疗后果严重肩袖疾病如果不治疗会有什么后果? 肩袖破裂以后,到晚期可能导致肩关节不稳定。因为肩袖的目的就是起到稳定作用,一个肩袖破掉了,肱骨头可能要往这个破裂的方向多动,软骨面就会磨损,时间长了会继发肩袖缺损性的骨关节炎。这时单纯靠肩袖修补就非常困难了,需要换新的肩关节。 肩袖损伤在手术治疗后能恢复到什么程度? 急性的肩袖损伤,或者说肌腱质地相对比较健康的患者,肩关节的功能可恢复90%以上。如果是慢性肩袖损伤,而且大面积破裂的,同时肌腱质地已经脂肪化了,就要看病程的长短以及手术中修复的情况了。 总体来说,不管病程发展到哪一期了,手术治疗对肩关节疼痛的缓解肯定是非常明确的,但肩关节的活动度是否能够恢复到正常,要看每个病人的实际情况。 肩袖疾病患者保养注意事项没有手术的病人可以在专业康复医生的指导下进行活动。肩袖疾病的运动不能乱动,否则会加重磨损。 首先,可以做点轻柔的钟摆样活动。然后在别人的帮助下,尝试着把胳膊抬起来,但是依靠的是别人的外力,不是自己主动用力。 手术以后的患者多久可以康复?怎样康复? 分三个阶段:第一个阶段是手术以后六周之内,不能主动抬肩膀,这期间只能被动的活动,保证肌腱跟骨界面的愈合。同样是可以弯腰做钟摆样的活动,或者用另一只手轻轻托着手术后的手臂向上抬,或者是在康复医生的帮助下被动活动。 六周以后,可以做些半主动的活动,就是有一定助力的活动,比如爬墙,手借助墙的力量,一点一点往上抬。还有竹竿操——两只手拿着一根竹竿,进行左右的活动,通过竹竿的支撑,把手术的手臂抬高。 半主动以后过度到主动运动,这大概是后面的六周,加起来就是三个月。 三个月以后才能训练肌肉的力量,比如拉拉橡皮筋,或者是练练小哑铃。 http://benjamin2012.haodf.com/zixun/list.htm 关注徐明杰副主任医师好大夫网站,随时回答您的疑问
一正常的肩关节肩关节是一个很复杂的关节,它包括盂肱关节(肱骨头和肩胛盂的连接)、肩胛胸廓关节(肩胛骨内缘和胸椎及胸腔的连接)、肩锁关节(锁骨和肩胛骨肩峰的连接)和胸锁关节(锁骨和胸骨的连接)。肩袖由四组肌肉组成,它们连接肩胛骨和肱骨头,从而形成一个袖状结构,包围在肱骨头和关节盂外面(图1)。这些肌肉有助于肱骨头在肩胛盂内的活动,同时使得肱骨头紧贴肩胛盂,以保证在肩膀活动的过程中形成一个稳定的旋转支点(图2)。图1.肩袖由四组肌肉组成:上方的冈上肌,前面的肩胛下肌,后面的冈下肌和小圆肌图2.当肩部运动的时候,肩袖的肌肉就把肱骨头压向关节盂肩袖的肌肉可以让我们进行多种形式的运动,包括前屈(前举手臂并超过头顶)、内旋(将手从你身体一侧向内旋转,从而让你的手臂可以碰到后背)、外旋(将手从你身体一侧向外旋转从而让你的手臂可以碰到头后)(图3)。图3.肩关节的内外旋二什么是肩峰撞击?肩峰撞击是肩峰和肩袖的机械性受压和碰撞。这种状况可能会伴随肩袖撕裂的出现,也可能不伴随。当进行反复的肩部上举活动,比如游泳、网球时,或者工作需要此反复动作时,肩峰和肩袖之间的本来有助于滑动的结构—肩峰下滑囊可能受到刺激。如果因为外伤刺激导致滑囊肿胀,它就会被挤压在肩袖和肩峰之间。有时肩峰会增生形成骨刺,从而加重对肩袖的撞击和压迫(图4)。图4.肿胀的滑囊挤压于肩峰和肩袖之间在有些患者,肩峰撞击症发展过程中肩峰增生形成巨大骨刺(图5)。在肩关节镜手术中,可以用一种特殊的高速打磨头将肩峰的骨刺除去(图6)。在除去骨刺的同时,一同除去那些发炎的滑膜,从而增加肩袖肌腱在上举过程的活动空间。一项最新的研究表明,滑囊切除后新的正常的滑膜会再生。图5.形成骨赘的Ⅱ型肩峰图6.关节镜监控下去除骨赘三什么是肩袖撕裂?它是如何发生的呢?肩袖撕裂可能因为手臂频繁重复的过头运动而引起,也可能因为突然发生的外伤,或者是在这两种原因的共同作用下引起。在我们的一生中,手臂会频繁的举过头顶,所以肩袖的肌腱很容易受到肩峰的压迫并造成损伤(图7)。图7.肩袖附着在肱骨头的边缘如果你感到疼痛,但肩部力量并没有削弱,那很有可能你的肩袖仅仅是受到了刺激,它并没有破裂。肩袖上面还有一层组织,称之为滑囊,可能是滑囊发生了炎症。这就是所谓的滑囊炎。这种滑囊炎和肩袖刺激共同出现的现象,被称为“肩峰撞击综合征”。如果肌腱撕裂了,通常会伴有疼痛,而且肩部力量会变弱。另一种很常见的困扰就是夜间疼痛和难以入眠。冈上肌位于肱骨头和关节盂的上方,其肌腱的撕裂最常见(图8,图9,图10)。图8. 如图所示的三角形缺口就是冈上肌腱撕裂的表现,但是缺口的大小和形状多变图9. 关节镜下表现:撕裂的冈上肌腱图10. MRI表现:冈上肌腱(黄色虚线)的撕裂缺口(红色箭头)四肩峰撞击和肩袖撕裂的治疗初诊时,对于肩袖撕裂通常保守治疗。采取适当的治疗方案后,随着时间的推移症状可能会逐渐缓解。物理治疗:采用理疗可以帮助提高肩部力量并减少相应的痛苦。消炎药治疗:您的医生也可能会开消炎药来减轻炎症。这通常会帮助你缓解疼痛,有利于物理治疗的进行。可的松注射:某些情况下,医生可能会推荐注射可的松。这通常有极好的止痛效果,能改善夜间睡眠情况,并提高物理治疗效果。有时,即使注射只能带来暂时的症状缓解,也有助于明确诊断。关节镜手术:大多数情况下,可在关节镜下进行撕裂肩袖的修复,同时去除骨刺以缓解其对于肩袖的冲击及挤压,并去除发炎的关节囊。一般在手术后第二天患者即可回家。关节镜下肩袖修复是一种常见的治疗方法,但需要专门的技术。肩袖修补不仅仅是进行手术操作,还要对如何修复肩袖进行适当的判断。撕裂的肩袖与正常肩袖不同,其肌腱有不同程度的退变。一些肩袖撕裂发生在肩袖质量差并薄弱的部分,肩袖组织的质量是肩袖修复成功和愈合的重要因素(图11)。一般情况下,慢性的长期撕裂肩袖组织质量差;吸烟可加重肩袖变性。肩袖组织质量高的特征为肩袖腱性部分组织厚并且弹性好。图11.肩袖修复后肩袖愈合的MRI表现。红色箭头标示:用以修复肩袖的带线锚钉。白色虚线标注:愈合的肩袖。肩袖修补术后康复:手术后,肩部通常需用吊带保护6周。从手术日恢复到参与体育活动可能需要3个月以上。如果没有进行肩袖修补,仅去除了发炎关节囊和肩峰骨刺,那么恢复到日常生活或参与体育活动大约只需要几周。五常见问题问题1:如果不进行手术治疗,我的肌腱会自我愈合吗?回答:肌腱撕裂从开始发生就是一种异常的表现,而且通常是已经发生了变性。因此它们比正常的肌腱更脆弱。这可能是由于老化、使用过度或其他原因所造成的。撕裂的肌腱是不能自我愈合的。问题2:如果我不进行手术治疗,我会承受很大痛苦吗?回答:即便撕裂的肌腱没有愈合,疼痛也有可能会自行缓解。然而研究表明,对于那些在工作或者体育运动中需要用到手臂的患者,手术治疗后,他们疼痛缓解的程度以及肩部力量方面会更加出色。问题3:如果我不进行手术治疗,我的病情会恶化吗?回答:对于慢性肩袖撕裂的患者,可能并不会感受到疼痛或导致残疾,但是撕裂的肩袖会随着时间的推移不断的变大,有些患者可能会因此而出现更多更严重的症状。因此慢性肩袖撕裂保守治疗的风险就在于,如果撕裂的肩袖变的更大,这就意味着未来手术的难度就更大。除此以外,随着时间的推移,肩袖的肌肉会发生萎缩和变形,相比于正常的肌肉出现更多的脂肪细胞和瘢痕组织。所以一旦发生了上述变化,肩袖肌肉的收缩性就会变得很差,即便修复了撕裂的肌腱,它也未必能够愈合,即便愈合了也未必能够发挥功能。发生萎缩及变性的时间还不得而知;但是在动物实验中,一般出现在创伤后3-6个月内。问题4:在术前我可以做些什么,以帮助我术后的肩袖愈合?回答:众所周知,吸烟对于肩袖撕裂的病情发展有一定影响,吸烟的患者肩袖撕裂的程度通常会更严重一些。而且动物实验表明,吸烟会影响术后肩袖的愈合。因此,如果你吸烟,那就在手术前尽早的戒烟,而且在术后康复的过程中也要保持戒烟。抗炎药物的使用也会影响肌腱的愈合,所以术前术后都要避免阿司匹林、布洛芬或类似药物。问题5:手术后多久能够恢复?我什么时候可以打高尔夫?挥动网球拍? 跑步?举重?回答:小的肩袖撕裂通常需要术后吊带固定4周,而更大的撕裂最初需用吊带固定6周。此时肩袖愈合到足以日常使用手臂,但不能参与体育运动。术后通常需要3个月才允许强化训练,术后3个月才允许恢复技巧性运动,如高尔夫、网球和游泳。肩袖修复后至少6个月内应该避免举重、碰撞和接触性体育运动。问题6:术后何时可以洗澡?回答:通常而言,术后三天就可以洗澡了,因为这时候关节镜手术的小切口已经闭合。洗澡后自行消毒,用敷贴覆盖切口。如果有较大的切口,应当避免弄湿辅料。在这种情况下,我们建议在洗澡的过程中,让淋浴头远离肩部。问题7:术后我的肩膀能恢复到什么程度?回答:对于所有的患者,手术治疗的预后取决于肩袖撕裂的大小以及所修补肩袖的质量。一般情况下,绝大多数患者会感受到疼痛以及活动功能的明显改善。总体而言,在术后一年后超过90%的患者觉得他们从手术中受益。修补后肩袖的强度和力量主要取决于肌腱组织的质量和肌腱愈合的完整性。此外,肩袖撕裂发生的年限可能会影响肩袖肌肉最终发挥正常功能。问题8:是否存在术后病情恶化的可能性?回答:关节镜下肩袖修补术后并发症的发生率很低。可能与神经阻滞麻醉有关的并发症包括:麻木、刺痛、疼痛和虚弱,其发生率远低于1%。这种极为罕见的反应通常与麻醉药物有关。手术并发症包括感染(<1%),出血和神经损伤(在过去5年内 0%),以及肩膀僵硬(<1%)。肩部僵硬被称为“冻结肩”,它可以发生在任何肩部手术之后。冻结肩的形成,通常是因为身体对手术刺激的过度反应引起,产生炎症,最终形成瘢痕组织。冻结肩通常需要相应的治疗,相比没发生冻结肩的患者,通常需要更长的康复时间;另一方面,肩袖修补后发生冻结肩的患者,肩袖愈合的往往更好。在极少的情况下,患者可能出现更严重的疼痛,功能更差,对这种现象还缺乏明确的解释。这可能与手术后肩关节的微环境和生物力学变化有关。在我们的经验中,这种情况的发生率远远低于1%。术前关于手术的并发症会有详细的书面告知。问题9:手术时使用何种麻醉方式?回答:麻醉师会在术前和您详细讨论麻醉方式。大多数患者会选择全身麻醉,再辅助以臂丛神经阻滞,从而达到肩部和手臂的麻醉效果。臂丛神经阻滞缓解疼痛的效果可以持续到晚上,这意味着相比没有使用臂丛神经阻滞,您可能需要更少的止痛药物。问题10:是否需要采取开放式手术以修补肩袖?是否这些修补都可以在关节镜下完成?回答:绝大多数肩袖撕裂可以在关节镜下修补。开放手术主要用来应对前次手术失败造成的一些特殊后果,以及在关节镜下不能可靠治疗的合并损伤,比如三角肌损伤、肩部骨折或陈旧性肩关节脱位等。
在生活中,很多人由于某些先天因素或者由于过度劳损和外伤,造成关节损害,动一动关节就疼的不得了,慢慢地就越来越不敢使用了,其实,只要做一个人工关节置换手术,就解决了大问题,既改善了关节的活动功能,又解除了疼痛的折磨。换个关节需要多少钱?北大医院骨科副主任文立成教授来一一做了解答。在人工关节置换手术中,最常见的有两类手术:髋关节人工关节置换手术和膝关节人工关节置换手术。由于材料的不同,手术的价格也相差很多。髋关节人工关节在髋关节人工关节置换手术中,可以大体上分为两类:骨水泥型人工髋关节和非骨水泥型人工髋关节,由于在选择材料上的不同,价格也相差很多。如何选择(表格)骨水泥型 适用于骨质疏松,骨质条件差的病人,在安装人工关节时需要靠骨水泥进行固定人工关节,价格会偏低。非骨水泥型 又被称作生物学固定型,适用于骨质条件比较好的中青年病人,此类人工关节表面有微孔或生物涂层材料,骨质可以长入其中以达到固定人工关节的作用,所以常被称为生物固定型。相对价钱也比较高。中青年人为什么要选择非骨水泥型人工髋关节?原因一:首先,非骨水泥型人工髋关节是让自己的骨头慢慢和人工关节长在一起,来达到固定作用的。安装这类人工关节时,要充分保证人工关节与放入的骨腔要大小匹配的非常好,不能留有空隙,同时骨腔内的骨质也要有较好的支撑和初期的固定作用,才能使人工关节稳定,便于以后骨质的长入。而中青年人的骨质条件恰好符合这些要求,同时骨的愈合力又较强原因二:相比较起来,非骨水泥型人工髋关节如果发生松动,只是会出现脱节现象,而对骨头的腐蚀性没那么强,骨头的缺失量自然减少很多。人工关节使用时间长了,特别是使用了10多年,总是有坏的,这样,中青年人选用非骨水泥型人工髋关节,再做翻修的时候会容易一些 。老年人为什么使用骨水泥人工髋关节?通常来说,65-70岁以上的人一般会建议选用骨水泥型人工髋关节,因为到了这个岁数,骨质疏松会比较严重,骨质条件也不好,尤其是女性,如果选用非骨水泥型人工髋关节,初期的固定和以后的骨长入都没有保证。例外,老年病人常常伴有很多其他疾病,非骨水泥人工髋关节手术以后,手术侧肢体要6-8周不能负重,要扶双柺行走,这对老年病人来说较为困难,而使用骨水泥人工髋关节可以早期活动,这点对老年病人也比较合适。再有,老年病人一般活动量较少,人工关节的磨损也较轻,置换一次人工关节就可以了,一般需要翻修的较少。人工关节为什么会松动?很多人不禁会质疑,人工关节安装在身体里,怎么就会松动呢?人工关节置换术后,病人恢复了肢体功能,可以像正常人一样活动,有些人还可以进行一般的体育运动。人工关节的活动就像一个机器的“轴”,每天要活动无数次,尽管人工关节的材料是很耐磨的,但日旧天长,日复一日的每天活动,任何材料都会有磨损的,下面我们了解一下人工髋关节的组成:人工髋关节的关节部分是由一个“头”和一个“臼”组成的轴。在材料选择中,“头” 和“臼”有三种匹配:(1)金属的头对高分子聚乙烯(硬塑料)的臼(2)陶瓷的头对高分子聚乙烯(硬塑料)的臼(3)陶瓷的头对陶瓷的臼第一种匹配即金属的头对高分子聚乙烯(硬塑料)的臼,在离体的实验中证实,这种匹配一年有0.2毫米左右的磨损,在真正临床上使用,磨损度肯定要更高一些,在磨损过程中,磨损下来的这些微小颗粒会对骨头有溶解作用,产生“吃骨头”现象,最终导致人工关节松动。当然还有一些其他的因素例如感染等。第二种匹配即陶瓷的头对高分子聚乙烯(硬塑料)的臼,一年有0.1毫米左右的磨损量,而第三种匹配即陶瓷的头对陶瓷的臼,一年仅有0.01毫米的磨损量。陶瓷的耐磨度很好,只是相对别的材料易碎,但现在的工艺都尽可能保留了陶瓷的硬度,同时又减少了它的脆性,因此这也成为安装假体中的“轴”不错的匹配。且目前,世界上用的陶瓷头对陶瓷臼的“轴”,70%都是从德国同一家公司定制的,这个公司专门生产此产品,在质量上也会有保证。除此之外,近些年也出现有少部分选择金属头对金属臼的匹配,磨损度相对也比较好。此外,由于在人工髋关节的选择上,材料种类也很多,加上不同匹配的“轴”,价钱就能相差很多。价格一览:(将人工关节简称为假体)假体:生物涂层柄和臼(进口),轴:陶瓷头对陶瓷内衬(进口),价格:3-3.5万元左右假体:生物涂层柄和臼(进口),轴:陶瓷头对高分子聚乙烯内衬(进口),价格:2.5-3万左右假体:生物涂层的柄和臼(进口),轴:金属头对高分子聚乙烯的内衬(进口),价格:2-2.5万元左右以上是非骨水泥人工假体的价格,而骨水泥假体的价格相对便宜一些,大约在1.5-2万左右国产假体的价格会比进口假体的价格便宜一些,大概在8千-1.3万左右,当然国产假体的“轴”,基本是金属头对高分子聚乙烯臼的匹配相关链接:关于假体使用的寿命长短,有很多因素在起着作用。一般情况下绝大多数使用10余年没有问题。但也有病人在短期内即出现问题,例如,感染导致假体早期松动、在手术中人工关节安装的位置以及角度不正确,使得在以后的活动中人工关节会承受异常地压力,造成过度磨损,以及受力不均、还有,手术中人工关节安装的过长,也会造成肌肉的拉力加大,使得人工关节的受力增加从而导致关节的磨损增大、以上的因素都可能影响人工关节的使用寿命,当然还有一些其他因素,就不一一列举了。所以在选择进行人工关节置换手术时,尽可能到有专科的大医院,这种医院手术室的条件好,有的医院还专门设有做人工关节手术的专用手术间,能充分保证手术室的无菌环境。选择有经验的医生进行手术,可以保证人工关节安装的位置和角度满意,从而可以最大限度的减少以上情况。需要做人工关节置换的疾病:通常来说,就是当关节不能再使用了。一般是由于某些疾病所引起的,如股骨头坏死晚期而导致疼痛及行走困难、类风湿性关节炎侵犯到髋关节以及骨关节病等。膝关节人工关节膝关节人工关节置换术主要是为类风湿性关节炎导致关节破损,长期过度使用造成关节损害引起的关节疼痛和行走困难的病人。通过人工膝关节置换手术使病人解除疼痛,同时又改善了关节功能。这部分病人常常都是中老年病人,女性为多,发病率也很高,有文献报告发病率高达50-70%。在临床上也常常可以看到很多这样的病人,尽管病情很重而且行走都十分困难,但仍不愿手术治疗,对手术有顾虑。其实人工膝关节置换手术是一种很安全的手术,而且技术也很成熟。很多病人通过手术治疗恢复了正常的日常生活。一般情况下,膝关节人工关节置换都是使用骨水泥型,且是表面置换术,只是把破损的关节面的骨头切掉,换一个人工的关节面,因此也被称为人工膝关节表面置换,同时又可以通过手术将膝关节的畸形一起矫正,恢复到正常的情况。膝关节人工关节置换的假体分两种,一种是固体平台假体,另一种是旋转平台假体,每种都会有很多型号和匹配,宽窄、大小都是医生到了手术台上测量出来的,根据患者骨头大小,选择适合的型号进行安装。价钱一览:固体平台假体 (进口) 2万4千左右旋转平台假体(进口) 3万左右人工关节置换手术大概要花多少钱?人工关节置换手术的费用一般分为两部分,人工关节费和治疗费。人工关节的费用已在上面进行了介绍,治疗费包括住院费、手术费以及药费等,根据不同的假体,费用会有些差距,总费用大概4-5万左右。目前我市医保报销规定:人工膝关节报销9千,人工髋关节报销8千左右,治疗费除自己负担的少部分外,大部分医保都可以报销。
1.肌肉肌腱拉伤:多有急性损伤病史,局部可有肿胀、压痛、瘀斑,通过B超或MRI可以明确诊断。2.关节炎:表现为活动时疼痛,疼痛逐渐加重。关节活动性下降,特别是内旋活动。X光片上可以看到关节间隙狭窄,骨赘形成。如果年轻人中出现关节炎症的表现需要考虑有无炎性因素如感染性关节炎、反应性关节炎或其它全身性疾病如类风湿性关节炎等。 3.儿童应该排除髂前上棘撕脱骨折或股骨头骨骺移位的可能。可以X片明确。 4.腱病:由于过度运动引起。局部有压痛,随运动量增加而疼痛程度加重。 5.腱末端炎症:由于风湿性疾病累及肌腱引起。多位于肌腱末端。可有其它部位肌腱同时受累。 6.股骨颈骨折:由于过度运动、外伤、骨质异常等原因引起,在内旋时感觉到疼痛。疲劳性骨折可以,在X片上表现为正常,需要核素扫描或MRI才能明确诊断。 7.耻骨骨炎:耻骨中部的疼痛,放射至髋关节。局部有直接的压痛。 8.髂腹股沟神经卡压:疼痛类似于运动性疝,但同时有内收肌萎缩和痉挛。可以通过肌电图检查来明确。 9.运动性疝:表现慢性的腹股沟区疼痛。在运动时加重。在上腹股沟环处可有压痛。 10.盂唇疾病:由损伤病史,表现为慢性的深部的关节内疼痛。行走时可以出现“交锁”现象。体检时旋转研磨试验可以诱发疼痛。MRI造影可以提高诊断的精确性。也可以通过诊断性关节内局麻来明确诊断。 最后提醒一下“股骨头坏死”目前成为髋关节疼痛和活动障碍的很大的一个原因,希望引起大家足够重视。朱裕昌教授 同济大学附属上海第十人民医院关节外科主任医师 专家门诊时间 周一,周三上午
置换病损的膝关节您走的每一步都要使用膝关节,因此,膝关节的病变或损伤所带来的痛苦能使人对生活感到灰心丧气。即使是蹲下来拿报纸这样的小事,也会引起疼痛。但是您没有必要一直这样,骨科医生能够对许多这样的病人进行膝关节置换。该手术安全、有效,对许多病人来说,做手术意味着能够恢复无疼的活动。我们将帮助您了解膝关节置换手术对您的意义,还能解答您的许多问题。有问题的膝关节无论年龄大小,膝关节的问题都会影响您喜爱的活动。疼痛和僵硬导致日常工作受到限制。这些情况还会随时间逐渐加重。膝关节的疼痛可由以下原因引起:1.较重的膝关节创伤没有进行适当地治疗;2.膝关节慢性的疾病3.常年的持续使用膝关节导致的磨损 手术的目的您没有必要在您的后半生仍然与膝关节疼痛做伴。全膝关节置换能够减轻膝关节疼痛。在手术中,有问题的膝关节将被人工关节(假体)所替代。手术不能使您变得年轻,但能够带来真正的好处。 膝关节置换的好处手术后,您的活动将会变得很容易。绝大多数病人能够享受到以下的好处:1. 极大地减轻或消除关节疼痛,虽然手术疼痛在几周内才能缓解。2. 增加腿部力量。没有膝关节的疼痛,您能够经常地活动,这样能够增加肌肉力量。3. 提高生活质量。术后您能够舒适地进行日常工作和低强度的活动。4. 获得自由活动能力。大多数置换的膝关节能够维持很多年。 切除有病变的膝关节表面 膝关节被人工关节所替代膝关节是怎样工作的正常的膝关节能够容易地屈曲、吸收压力、平稳地滑动。这使您能够无疼地行走、下蹲、旋转。当膝关节病损后,就失去了缓冲压力的能力。活动时就会感到疼痛。有时候,病损的膝关节在休息时也会感觉疼痛、出现肿胀。健康的膝关节健康的膝关节是一个铰链关节,连接着股骨和胫骨。健康的膝关节有光滑的组织覆盖,能够自由地活动。1. 软骨:是一层光滑、柔软的组织。它覆盖在股骨、胫骨的末端以及膝盖骨的内面。正常时能够吸收压力,使关节自由地滑动。2. 韧带:是另一种软组织。维持膝关节各骨间的正常位置。3. 肌肉:使关节和腿运动。4. 肌腱:将肌肉固定在骨头上。 病损的膝关节当膝关节的一个或几个部位病损后,关节活动将会受到影响。时间长了,软骨开始碎裂或磨损。由于软骨不能自我修复,损伤逐渐加重。起初仅感到一点僵硬,当骨与骨直接摩擦时就会出现疼痛。骨关节炎常年的正常使用也能引起软骨的碎裂、磨损(骨关节炎)。暴露的骨相互摩擦将导致粗糙、凹陷。如果存在过度负重或力线不正常的问题,如膝内翻、膝外翻,膝关节受力增加,能使磨损加快。炎性关节炎慢性疾病如类风湿性关节炎、痛风能够使关节肿胀、发热。疾病进展将引起软骨破坏、关节僵硬。创伤性关节炎外伤能使膝关节受损。如果没有适当地治疗,关节可能额外受力。时间长了,软骨将会磨损(创伤性关节炎)。手术适合您吗?医生会尽量使用药物来减轻您病损的膝关节疼痛,也可以使用膝关节镜来治疗。如果这些都没有效果,全膝关节置换就值得考虑。您需要进行全面检查和拍X线片,医生会评估您的膝关节病损的状况。在制定治疗计划时,医生将考虑何种手术最适合您。病史包括以前的所有医疗情况。应该告诉医生膝关节怎样受的伤或发的病、使疼痛加重的各种原因、其他关节的问题以及有否出血或麻醉药方面的问题。 体检医生将全面检查您的膝关节,确定肿胀的范围,检查肌肉、韧带和关节的力量、稳定性、活动范围。还将检查是否有其他能够引起膝关节或其周围疼痛的问题,如受压的腰骶神经根等。 X线片X线片能提供病损膝关节的影象,显示关节形状、大小的变化。骨刺、骨囊肿、凹陷都能够看到,它们出现在软骨磨损的地方。X线片还能帮助医生确定假体的具体放置部位。 治疗计划医生使用检查和化验结果来制定适合您的治疗计划。根据年龄和损伤程度,为您提供最好的解决方法。人工关节能够维持很多年,而且磨损后还能更新。但是,如果您比较年轻,医生可能会建议推迟手术,使用药物或关节镜来控制症状,直到适合做关节置换的时候。 为手术做准备或许,您应该在手术前在家里做一些小小的改变,这样会使术后的恢复变得方便些。记得在术前解决内科和牙科疾病并戒烟,以减少手术风险,提高恢复的可能性。家里的准备为使术后的生活更方便和安全,您应该减少室内的危险,同时减少限制上下楼的次数。把东西放在容易拿到的地方,准备一些罐装或冷冻食品,去除容易绊倒的东西。 安排帮助术后的几周内,需要有人照顾您的生活。在术前计划好可以避免康复时的焦虑。 去看您的医生您需要查心电图以确定可以使用何种麻醉药。还要进行胸X线以及化验检查,医生将告诉您任何发现的问题,高血压、糖尿病需要在术前进行治疗。 服药情况非常重要的是,告诉医生您服用的所有药物,包括偶尔使用的。有些对麻醉药有影响,其他如阿司匹林、布洛芬能增加出血。为了避免出现问题,术前需要停止服用一些药物。 完成牙科治疗在术前解决牙齿和牙龈的问题。否则,细菌就可能从口腔进入血液,使新关节感染。这将减慢恢复的速度,严重关节感染时必须取出关节假体。 贮备自体血有时,需要进行输血以弥补术中血液的丢失。捐赠的血液都进行检查以降低传播HIV、肝炎及其它疾病的可能性。然而,您可能希望能够在术前存贮自体的血液,手术时再回输给您,这样能减少风险。医生会与您商量术前备血的问题。 膝关节置换手术您要在手术前几天到达医院。有时候,术前检查需要在术前几天内完成。按照医生的指导完成术前的准备。到医院以后,有几张表格需要填写,麻醉师会告诉您有关的问题。有点紧张是很正常的,但您要知道,这是一个通常有良好效果的普通手术。 术前准备您将被告知术前何时停止进食、水。如果有需要每天服用的药物,询问是否可以在手术那天早上继续服用。在医院里,将检查体温、脉搏、呼吸及血压。需要建立输液通道以便在手术中输液和给药。 危险及并发症象任何手术一样,膝关节置换也有可能的危险及并发症。它们包括:1. 对麻醉药的各种反应2. 血栓3. 对邻近的骨、血管、神经的损伤4. 髌骨脱位5. 感染6. 假体远期松动 手术过程手术人员准备好后,您会被送进手术室。首先进行麻醉,这能够使您在睡眠中度过手术过程,或使腰部以下麻木。然后,在膝关节前方做切口,有病损的骨将被清除,代之以新的关节。然后缝合切口。 骨的准备病损关节的骨性表面将被切割塑型以适合安放假体。此时需要检查假体的大小和力线。组合新关节假体合适后,各部分将被安放在股骨、胫骨和髌骨表面,这些组成了新关节。在恢复室手术后,您将送入麻醉后恢复室,或被直接送回病房。有人密切监护您的情况,并给予止疼药。您可能还要留置导尿管和伤口引流管。膝关节部位可能要使用CPM(持续性被动活动器)来活动膝关节,防止僵硬。 手术后早期可能在膝关节用支具固定,减轻疼痛和防止膝屈曲住院期间苏醒后,您将回到病房。您的家人和朋友可以来看望您。您会感到切口疼痛,为了达到最佳的止疼效果,您需要准确地回答疼痛程度。不久,理疗师就要开始治疗了,为了更快、更安全地康复,按照他们教您的去做。CPM用来维持膝关节的活动度在病房手术当天和最初的几天,您会被密切照看。可能会使用以下设备。1. CPM用来维持膝关节的活动度。2. 床上悬挂横杆,在改变位置时帮助抬起身体。3. 特殊的长袜或足底泵用来减少血栓的危险,也可能使用药物来防止血栓。止疼最初的几天,可能需要注射或静点止疼药。即使这样,也会有一点疼痛,如果药物根本没有效果,一定要告诉护士。主动控制止疼法主动控制止疼法使您自己控制止疼药的使用。当您按下止痛泵按钮,止疼药就通过静脉通道进入体内。它可以提供稳定的止疼效果,而且由于其内在的安全设置,您不会使用过多的药物。手术后,只要麻醉一恢复,就应当主动练习踝关节屈伸特殊治疗住院期间,您将学习能帮助您重返正常生活的技巧。您会学习如何加强腿部力量、行走。为使活动更容易,在活动前使用些止疼药。 获得力量理疗计划通常以轻柔地活动开始。要学习增加血流和控制肿胀的方法。锻炼股四头肌加强腿部力量,能使关节更加稳定,从而保护关节。练习还帮助您达到无痛负重的目标。 重新行走如果体力足够,在手术后一两天,您就可以站立了,当然这要由医生决定。但输液仍然保留着,使用步行器可能有点不便。不要着急,理疗师会帮助您,教您感觉新关节能够负担多大的体重。经过练习,很快就能在步行器的帮助下行走了。 如何迈步行走先用习步架辅助行走,待重心稳定,改用双侧腋杖。先将步行器摆在身体前20厘米处,先迈出手术的腿,再将未手术的腿跟上。如此循环。如何上下楼梯上楼梯时先将健肢迈上台阶,再将手术肢体迈上台阶下楼梯时先将双拐移到下一台阶,再将手术肢体迈下台阶,最后将健肢迈下台阶 如何用双拐迈步行走将身体的重量放在双手,而不是腋下 先迈出手术的腿同时向前移动拐杖 再迈出健腿到双拐前 使肺更清晰任何手术之后,肺部都可能出现液体的积聚。深呼吸和咳嗽排痰能够防止肺炎的发生。您应该经常这样做—每小时至少几次。可使用肺活量计能帮助您进行深呼吸。 康复期无论在家里还是在康复机构中,您都要注意保护您的新关节。练习那些能够增加力量和活动范围的动作。为了最好的恢复,应该避免有危险的动作,定期回医院复查。慢慢地恢复活动,在刚开始的时候,膝关节有一点僵硬是正常的。增加肌肉力量强壮的腿部肌肉能够减少膝关节的受力,这能使关节维持更久。股四头肌练习最简单易行的方法为练习直腿抬高。将足尖使劲往回勾,蹦紧大腿、小腿前面的肌肉,膝关节蹦直,将大腿缓缓抬离床面,再缓缓放下,如此反复。 增加关节活动坐位屈膝练习能使新关节屈曲更平稳。按照学的动作练习膝关节的屈伸。1. 坐在椅子上,将毛巾放在新关节下。2. 将腿尽量伸直,维持动作,数到5。3. 然后尽量屈曲膝关节,维持动作,数到5。4. 不断重复。 复查术后的复查能让医生确定您的关节愈合情况。切口缝合线一般在术后2周拆除。当您有以下症状时,去医院检查:1. 膝关节疼痛增加;2. 小腿或大腿的疼痛或肿胀;3. 切口部位异常的发红、热或流脓;4. 呼吸困难或胸疼;5. 发热超过38℃。 避免危险的活动一些活动能增加新关节的压力,从而使假体磨损加快。要注意保护新关节:1. 会出现这种情况,如图。 不要扭曲膝关节,当您转身但没有移动脚时,不要进行高强度的活动,如跑、跳、竞走或打篮球。避免扭曲膝关节,应当先移动脚,再转身恢复活动每天练习行走以增加力量。每周逐渐增加活动量。术后一月就可以开车或恢复办公室工作。如果工作强度较大,工作前就需要休息3-4月。全膝关节置换是一种较大的手术,所以需要几个月的时间才能真正地恢复。 更多有关人工关节置换问题请看我的博客http://yafeiweb.blog.sohu.com/entry/5839000/
1.脂肪垫劳损脂肪垫充填于膝关节前部的间隙,有加强关节稳定和减少摩擦的作用。脂肪垫劳损的发病原因可能是由于外伤或者是长期摩擦引起脂肪垫充血、肥厚并发生炎症,与髌韧带发生粘连,从而使膝关节活动受限。这种