祖洪亮医生的科普号

治疗前患者因“反复意识丧失10年，食欲减退1月”收入本区。(一)病例特点:1、中年男性，慢性病程。2、现病史:患者10年前劳累后出现意识丧失，呼之不应，无心慌、手抖、饥饿感，无头痛、头晕，无抽搐、流涎，无胸闷、胸痛等不适，于当地医院就诊，予输注葡萄糖后意识转清，症状好转，上述症状反复出现，患者为求进一步诊治，于当地医院就诊，完善相关检查，具体不详，当时诊断为低血糖症，未予治疗，后患者于社区医院就诊，予醋酸泼尼松5mgqd治疗，后续规律服用醋酸泼尼松5mgqd治疗，低血糖症状未再出现。半年前患者自行减量醋酸泼尼松至2.5mgqd，再次出现意识丧失症状，症状同上述。1月前患者无明显诱因出现食欲减退，进食减少，伴全身乏力，无腹胀、腹痛、反酸、嗳气，无身目黄染，无恶心、呕吐，无头晕、头痛、嗜睡等不适，遂再次当地医院就诊，完善皮质醇(8:00-16:00-24:00):0.43-0.23-0.17ug/dL，葡萄糖2.79mmo1/L，胰岛素337.3pm01/L，C-肽8.48ng/mL，上腹部MR示胰腺结节，子改善循环、抗凝、调脂、补钾、营养支持等治疗，患者仍反复低血糖，今为求进一步诊治，遂今日转至我院进一步治疗。患者此次起病以来，神清，胃纳差，睡眠可，小便尿量较前较少，无尿频、尿急、尿痛,大便为黄色水样便，体重近期无明显变化。3、既往史，否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史,否认食物药物过敏史，预防接种史不详。体格检查T36.3℃、P79次/分，R20次/分、BP119/88[mmHg]。发育正常，营养良好，自主体位，神志清楚，查体合作，色素沉着，无皮疹、皮下出血、皮下结节、瘢痕，全身浅表淋巴结无肿大。头颅，无畸形、压痛、包块，无眼睑水肿。结膜正常，巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，对光反射正常，口唇无发，颈软、无抵抗，气管居中，甲状腺正常，胸廓正常，双肺呼吸音清晰，双肺无干湿性啰音。心前区无隆起，中心界正常，心率79次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部平坦，无腹壁静脉曲张全腹无压痛、反痛，腹部无畸形、压痛、包块。肝脏未触及，脾脏未触及、胆囊未触及，Murphy氏征阴性，双侧输尿管点压痛(一)。肝脏无叩击痛,无移动性浊音。肠鸣音正常。双侧腹股沟未见及肿物。脊柱正常生理弯曲四肢活动自如，双膝反射、肱二头肌、肱三头肌反射正常。辅助检查:（当地医院）:血脂四项:甘油三酯2.71mmol/L，高密度脂蛋白0.63mmo1/L，总胆固醇5.21mmo1/L;肝功能，谷丙转氨酶55.8U/L，谷草转氨酶44.8U/L;皮质醇(8:00-16:00-24:00):0.43-0.23-0.17ug/dL;葡萄糖测定:葡萄糖2.79mmo1/L;胰岛素337.3pmo1/L,C-肽8.48ng/mL;甲功五项:FT411.47pmo1/L,FT32.47pmo1/L，TSH6.38mIU/L;垂体增强MRI:垂体未见异常。胸部正侧位:心、肺、膈未见异常X线征。心脏彩超:1.左心室舒张功能减退。2.主动脉瓣中度反流。肾上腺+上腹MRI:1.肝大;脂肪肝。2.胆囊结石，考虑胆囊炎。3、双侧肾上腺MRI平扫未见异常。头颅CT:1.右侧枕叶软化灶，2.双侧基底节区多发缺血、梗塞小灶;请结合临床。诊断及鉴别诊断:1.初步诊断:1.低血糖症2.药源性肾上腺皮质功能减退症3.甲状腺功能减退症4.肥胖症5.低钾血症6.脑缺血灶(多发)7.多发性脑梗死8.脂肪肝9.高脂血症治疗中诊治经过：完善相关检查后术前一天行ERCP胰管支架置入术，第二天在全麻腹腔镜微创下行胰腺结节局部切除术，术前术后监测血糖值，术前血糖2-5mmol/l.术后血糖值6-15mmol/l.术后血糖反跳性升高，波动于15-22mmol/l,3天后血糖基本正常治疗后治疗后3天术前术后胰腺炎指标均正常！此手术行双镜合璧完成胰管支架置入+腹腔镜胰腺局部切除术！既切除病变又最大限度保留胰腺功能！治愈反复低血糖数十年！

治疗前1.女74岁，急性病程2.现病史:缘患者于3天前无明显诱因出现上腹部疼痛，上腹部持续性闷痛，曾呕吐1次非血性胃内容物，非喷射样，疼痛与进食、体位无明显相关，无放射痛，伴气促、胸闷，活动时加重，无咳嗽、咳痰，无寒战、发热，无咽痛、胸痛，无血尿。遂至我院急诊就诊，查全腹部CT平扫，阅片考虑肝癌合并破裂出血，急诊予止痛对症治疗，经我科会诊后拟“肝癌破裂出血?”收住我科，起病至今，患者精神、胃纳差，2天未解大便，小便正常，近期体重无明显变化。3.既往史:否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，既往有糖尿病病史，规律服用降糖药，平素血糖控制尚可，具体不详，1年前曾有脑中风，无明显脑梗后遗症，有青光眼病史，具体不详，否认精神疾病史，10年前曾行胃穿孔手术，具体不详，否认食物药物过敏史,预防接种史不详体格检查T36.6℃，P82次/分，R18次/分，124/72(mmHg)、身高160cm发育正常,营养良好，自主体位，神志清楚，查体合作，皮肤粘膜无黄染.颈软、无抵抗，气管居中，甲状腺正常，胸廓正常，胸廓正常，双肺呼吸音清晰双肺无干湿性啰音。心前区无隆起，心界正常，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部膨隆，无腹壁静脉曲张，全腹无畸形、轻压痛、包块。肝脏未触及,脾脏未触及，胆囊未触及。目前诊断：考虑肝癌破裂伴出血治疗：行多学科MDT讨论后拟先行介入栓塞止血治疗，控制出血稳定病情控制血糖，然后考虑行腹腔镜微创右保肝切除术治疗中给予介入栓塞止血控制出血，稳定病情！4天后行腹腔镜微创右半肝切除术治疗后治疗后1月目前复查CT及肿瘤标记物均正常，饮食二便正常

随着微创外科的蓬勃发展,腹腔镜手术与DPPHR相结合,腹腔镜保留十二指肠胰头切除术(laparoscopicduodenum-preservingpancreaticheadresection,LDPPHR）越来越多应用于胰头良性疾病。最近我们团队完成一例LDPPHR.患者为中年女性，发现胰腺头部囊性肿物半年！无明显不适症状，术中病理粘液质囊腺瘤！就是我们俗称的“妈妈瘤”！术中要点是保留胰十二指肠血管功，保证术后血供应，避免术后胆管狭窄及十二指肠坏死！此手术既切除了病变（胰头肿瘤），又最大限度保留了器官功能（十二指肠，胆管及胆囊）！真正的做到微创+功能保护！

ERCP技术，是指经内镜逆行性胰胆管造影术，即将十二指肠镜插至十二指肠降部，找到十二指肠乳头，由活检管道内插入造影导管至乳头开口部，注入造影剂后X线摄片，以显示胰胆管的介入技术。因ERCP不开刀，手术时间短，创伤小，术后并发症较外科手术少，住院时间也大大缩短。术后不适感较手术明显减轻，相当于无痛胃肠镜检查，当前已经成为胰胆疾病重要的治疗手段。我中心已熟练开展ERCP相关诊治工作，年开展ERCP相关治疗百余例。目前本人主刀治疗近400例，涵盖内镜下十二指肠乳头括约肌乳头切开，气囊扩张，球囊取石，网篮取石；胰腺囊肿胰管支架引流、十二指肠乳头活检及减黄治疗、梗阻性黄疸的支架置入术（塑料支架及胰管支架置入)、内镜下鼻胆管引流术等。

结肠扭转：由于解剖异常及重力因素使结肠襻及其系膜顺其长轴方向发生旋转，以致造成肠腔不完全或完全的阻塞，此即结肠扭转肠扭转占急性肠梗阻的12%-26%。扭转大多发生在乙状结肠，约占90%，少数可发生在盲肠；乙状结肠扭转发病特点：多发生在老年人。老年患者因多合并伴有糖尿病、心血管系统及呼吸系统等疾病，发生肠扭转时病理生理变化复杂，术后并发症多，病死率高；发生扭转的乙状结肠一般都较长，系膜根部大多较狭窄，肠襻活动度大，这是发病的解剖基础。粪便的积聚所致的重力作用是扭转的诱发因素。老年人常便秘，较容易发生扭转；乙状结肠扭转的临床表现：是突发的中下腹痛，呈阵发性绞痛，无肛门排气排便，X线可见左侧腹部有一显著充气的孤立肠襻，范围可从盆腔到上腹部，甚至达膈下。影像表现：对于所有有结肠梗阻临床症状的病人来说，CT是明确梗阻的病因、部位、程度及相关并发症的最好检测手段。CT 定位相的图像与腹部卧位平片相仿，“倒 U” 形肠腔扩张的表现最为多见，占 52.4%；在 CT 断层图像中“漩涡征”这一表现最多见；治疗：保守治疗：禁食，胃肠减压、解痉止痛以及输液等；灌肠及肛管置入法。对于在复位后1-2天内又复发的病人应予急症手术治疗。此外非手术治疗获得缓解的病人都有再发的可能，所以凡病人条件许可，应考虑在合适时间行乙状结肠部分切除术。 手术治疗：有肠绞窄或腹膜炎者应立即急症手术。手术方式根据病人情况而定：病人条件尚好者在复位后做乙状结肠部分切除术及近端结肠造口术，以防近期内再复发。一般不主张一期切除吻合术。

胆囊结石是普外科常见病和多发病，如饮食不注意，很容易并发急性胆囊炎。今天我们简单了解一下胆囊结石伴胆囊炎的常见诱因及诊断治疗。a.胆囊的基本解剖：如下图：分为胆囊底，胆囊体，胆囊颈，胆囊管，最后注入肝总管形成胆总管。b.胆囊结石伴发急性胆囊炎的常见诱因有哪些：1.胆道梗阻：最常见是胆囊颈部结石嵌頓导致胆汁淤积，胆道内压力升高，继发细菌感染，这是临床上常见的急腹症。2.细菌感染：常见的致病菌有为大肠杆菌，产气杆菌，绿脓杆菌等，大多数是从胆道逆行而来。3.进食油腻食物：如暴饮暴食，一次性大量油腻食物，鸡蛋等刺激。4.不良饮食习惯：饮食不规律导致胆汁分泌失调c.胆囊结石伴急性胆囊炎的治疗大家都知道肾结石多数可以碎石治疗，临床上很多病人问胆结石可以碎石吗？从上面的解剖可以看出，胆囊结石是不能碎石治疗的，胆囊从胆囊体到胆囊管中间的管径是逐渐变细的，结石有时很大，碎掉后可能进入胆总管，胆总管末端变细的，结石容易嵌頓在胆总管末端，导致胆总管结石伴发急性胆管炎，导致更加严重的并发症。所以临床上是不建议碎石治疗的。目前临床治疗1.保守治疗：暂禁食水，胃肠减压，抗炎，补液营养支持治疗。2.手术治疗：对于腹痛难以忍受，能够耐受全麻的病人，可以考虑手术治疗。目前首选腹腔镜胆囊切除术，即使是急性发病，不超过72小时，无基础严重疾病，能够耐受全麻的病人都可以腹腔镜治疗。目前常用三孔法，能完成手术，减少了开腹手术的chu

经皮内镜胃造瘘（缩写PEG）:各种原因造成的经口进食困难引起营养不良，而胃肠功能正常，需要长期营养支持者，均适合该手术，尤其适合：1.各种神经系统疾病及全身性疾病所致的吞咽困难，如脑干炎症，肿瘤所致的咽麻痹，脑血管意外，外伤，肿瘤或脑部手术后意识不清，经口补充营养困难者；2.长期输液，反复感染者3.外伤或肿瘤造成进食困难者4.严重胆外漏，需要将胆汁引回胃肠道者5.食管穿孔,食管气管瘘或各种良恶性肿瘤所致食管梗阻者禁忌症：1.难以纠正的凝血功能障碍者2.口咽道完全梗阻，不能完成内镜检查者3.严重门脉高压症造成腹内静脉曲张，穿刺中可能造成大出血者4.大量腹水，胃壁无法贴近腹壁而易致腹膜炎者5.胃部疾病，特别是胃前壁癌肿，活动巨大溃疡有碍手术者6.胃大部切除术后残胃太小或器官变异，无法从上腹部穿刺进入腹腔者相对禁忌症：严重腹水，腹膜癌，严重伤口愈合障碍，肠瘘，严重肥胖，以前做过上消化道手术者我院在胃肠外科联合内镜室成功开展PEG手术，效果良好，并发症少。

腹股沟疝，俗称“小肠换气”。随着人口老龄化的增加，腹股沟疝的发病率越来越高。那么腹股沟疝您又了解多少呢？我们从以下几点一起了解一下它的诊断及治疗。1.腹股沟疝的定义：人体组织或器官由其正常解剖部位通过先天或后天形成的某些正常或不正常的空隙或缺损等薄弱区进入临近部位的情况，统称为疝。2.腹股沟疝的分类：常见的腹股沟疝临床上分为斜疝，直疝，股疝。3.腹股沟疝的临床表现：如下图：最常见的是腹股沟区出现一肿块。平卧位消失，直立时出现。4.腹股沟疝的治疗：a.保守治疗：对于年老体弱不能耐受全麻病人，可考虑疝气带局部压迫，防止疝内容物的嵌頓。b.手术治疗：传统的开腹手术和腹腔镜手术。目前腹腔镜手术适合于没有全麻禁忌症的大部分腹股沟疝患者。腹腔镜技术的优势：（1）.可同时发现对侧隐匿性疝及治疗腹腔内其他疾病；（2）.术后第二天可离床活动，恢复正常时间快；（3）.切口并发症发生率低，感染可能性小；（4）.术后疼痛及神经感觉异常较开腹低；（5）.术后复发率低，因同时覆盖了肌耻骨孔，理论上可避免三类疝的复发本文系祖洪亮医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

今日我们团队完成困难支架置入一例！梗阻性黄疸，胆道狭窄拟行微创ERCP支架置入术，术中狭窄严重，导丝反复插管无法送到肝内，造影后显示狭窄只能通过造影剂，反复切开刀引导下成功上导丝！置入胆胰管双支架，胆道引流畅通！[胜利][胜利][胜利]术中造影支架置入后胆汁引流通畅

今日我们团队完成急诊重症胆管炎的快速救治一例：82岁阿婆患胆管结石胆管炎，伴寒战好热39℃！我科迅速启动救治流程，急诊ERCP取石引流，取出结石及引流脓液！手术后立竿见影，体温正常，目前病情明显缓解！术中见结石影网篮取石造影无结石残留