门诊接诊很多走路姿势不好的孩子,有的是有病的,有的是正常的,比如刚学会独立行走的孩子两腿叉开行走,主要是增加稳定和平衡,随着走路越来越稳,步态就会越来越好。有些踮脚走路足跟不落地的可能是脑瘫引起的腓肠肌痉挛跟腱挛缩引起,需通过康复锻炼和手术来治疗。内八字行走可能由于胫骨内旋或内足外翻,外八字行走可能由于股骨外旋或臀肌挛缩造成,应尽早到专业医院请专科医生检查,明确诊断后医生可以给出相对科学的方法来治疗,是观察还是手法矫正,矫正支具或手术治疗。
肌性斜颈的诊断:先天性肌性斜颈病变在胸锁乳突肌,出生时并无畸形,10-14天后出现肿块,逐步形成胸锁乳突肌挛缩而出现斜颈,肿块出现在胸锁乳突肌中下1/3处,质地硬,不固定,无疼痛,6个月内肿块逐渐消失,逐渐出现脸部不对称,头倒向患侧,下颌转向健侧,下颌转向患侧受限。早期依靠临床表现诊断,肿块消失后,B超可以探测患侧胸锁乳突肌较对侧粗。治疗:治疗上早期以手法矫正为主,方法是固定、双肩、下颌被动转向患侧,使头部倒向健侧而牵拉患侧,每日200-300次,防止胸锁乳突肌挛缩,灯光玩具放孩子健侧前上方,诱使其向健侧旋转,以防止面颊发育差异过大。保守治疗无效者,1.5岁-2岁即可手术治疗行胸锁乳突肌切断+矫形帽或矫形支具固定。
婴儿出生后至6个月以内是小儿髋关节脱位治疗的最佳时期,在这一段时间如果发现婴儿出现下列一些现象,应予以重视,及时去设有小儿骨科的医院去检查:①臀部、腹股沟或大腿膝关节后方皮肤皱褶高低不对称,或条数不对称;②婴儿双侧下肢活动不平衡,一侧下肢活动少,另一侧下肢活动多;或一侧下肢蹬踩有力,另一侧下肢蹬踩力量小;③两下肢外观不对称,长短不一大腿粗细不一;④大腿外观有短缩,且下肢外旋,即脚尖明显向外;⑤活动下肢时,感觉到髋关节有弹响声;⑥下肢伸直或屈曲时,髋关节不能充分受限,等等。这些现象在一侧髋关节脱位时表现较明显,而两侧髋关节均脱位时,可能表现不那么明显。 当患儿年龄在6至18个月时,临床表现有了一些变化。如股骨头已脱出了髋臼,单纯外展髋关节已不可能使股骨头纳入髋臼。其他一些临床表现也变得更明显,首先也是最可靠的体征是,由于内收肌群的挛缩使已脱位的髋关节出现外展功能受限。然而在髋关节脱位的病例中可以不出现外展受限,而在髋关节正常的婴幼儿中亦可有髋关节外展受限。当股骨头不仅向外侧脱位,而且还向上脱位时,引起脱位侧股骨相对短缩,表现为脱位侧大腿明显短缩,临床表现为Allis征阳性或Galeazzi征阳性。 进入行走年龄的儿童,跛行常是患儿就诊的唯一主诉。一侧脱位时跛行,双侧脱位表现“鸭步”姿态,臀部明显后突,步态摇摆。这种摇摆步态,常被家长忽视。随着年龄的增加,这些症状将逐渐加重。但对髋关节没有解剖学上的脱位,即股骨头仍位于髋臼内,仅髋臼较浅,坡度较大的“髋臼发育不良”的儿童来讲,上述症状也不明显。 对于出生后6个月以内的婴儿,髋关节超声检查是首选方法,超声波髋关节检查技术诊断小儿髋关节脱位已在世界很多国家和地区开展,推动了髋关节脱位的早期发现和早期治疗,有效地降低了该病的晚期发生率和并发症的发生率。超声波具有穿透软骨的特性,没有射线的损伤,特别适宜在股骨头尚未出现骨化的新生儿和6个月以内的小婴儿,并且可以进行动态观察。随着股骨头骨化中心的形成和增大,超声波穿透股骨头的能力受到遮挡,其显示髋臼底部的能力也逐渐下降。一般情况下,大于6个月的婴儿不适宜用超声波检查髋关节了。虽然超声波髋关节检查是一项灵敏度高、准确性强、非侵袭性和简便易行的检查方法,但许多研究认为其主观性较高,可能出现假阳性,因此还需结合小儿骨科医生细致的临床检查,做出综合判断。临床的常规检查包括Ortolani试验和Barlow试验。是否必要时亦可做MRI检查,但由于MRI检查费用较高,不能作为常规检查手段。6个月以上小儿,应常规拍摄髋关节X线片,以明确诊断。这里需要强调的是,人体的髋关节是立体的三维结构,转换成二维平面的X线片和超声图像,受到仪器精确度、检查体位、图像质量和医生解读图像能力等的影响,必须要结合临床检查,明确诊断。 从提高国民健康水平、降低婴儿病残率的角度来讲,全面推行新生婴儿髋关节超声波筛查是非常有意义的,希望在有条件的地区能够将新生儿髋关节超声筛查逐步纳入常规检查项目中去。小儿髋关节脱位的治疗时机和效果小儿髋关节脱位诊断明确后,应该怎样治疗?什么时间是最佳治疗时机?小儿髋关节脱位的治疗效果如何? 小儿髋关节脱位的治疗原则是,在不影响或尽可能少影响股骨头骨骺血液供应的前提下,达到并维持股骨头在髋臼中的同心圆复位,刺激髋臼发育并达到尽可能多的关节面的覆盖,力争使脱位或发育不良的髋关节朝着尽可能正常的解剖关系生长和发育。 总体上来讲,早期诊断为早期治疗创造了条件,而早期治疗又可以使得髋关节的病理改变迅速获得纠正。患者年龄越小,病理改变越轻,治疗效果越好。在绝大多数病例,出生后几个月内的早期诊断可以使保守治疗获得完全的成功。 小儿髋关节脱位的治疗主要分为保守治疗和手术治疗两大类。治疗方法的选择则与患儿的年龄、病变轻重、是否行走负重等多方面因素有关。 保守疗法适应于18个月以下患儿。保守治疗应遵循下列原则:①选择一个维持髋关节稳定的姿势;②根据年龄的不同,选择不同的固定方式;③复位后维持一定的时间,促使髋臼和股骨头发育。 保守治疗的方法有:(1)Pavlik吊带:是保守治疗中使用最为广泛的方法,主要适合于6个月以下婴儿Pavlik挽具应全天候穿戴,直到获得髋关节稳定为止,即Balow试验和Ortolani试验阴性,一般需要3~4个月时间。此后可以每天摘除2小时,每2~4周将摘下的时间延长1倍,直到仅需夜间穿戴,并持续到X线片显示髋关节正常为止。文献报道新生儿复位成功率在90%以上,6个月以内小婴儿的复位成功率也超过85%。年龄超过6个月一般不适合Pavlik吊带治疗。(2)牵引复位:适合于6个月以下、髋关节完全脱位且内收肌挛缩较重的患儿。通过持续牵引,逐渐外展髋关节,而使股骨头自然复位。牵引复位最大的优点是股骨头逐渐获得复位,避免缺血坏死发生。缺点是住院治疗周期长,牵引过程护理难度较大,牵引造成皮肤损伤可能妨碍治疗等。(3)手法复位:适合于6月~18个月年龄的婴幼儿的治疗。一个标准的治疗方案包括充分的术前牵引、内收肌切断和闭合复位。闭合复位应在全麻下进行,手法要轻柔,一旦复位失败应改用手术治疗,切忌反复复位,防止对股骨头的损伤。手法复位后在安全角内采用人类体位(human position)石膏固定。安全角有助于预防股骨头缺血坏死。石膏固定一般需要维持至少3个月以获得髋关节的稳定,以后可以用外展支具或石膏维持治疗半年或更长时间。期间通过股骨头与髋臼的相互刺激,促进髋关节发育,增加髋臼对股骨头的覆盖。 年龄在18个月以上或保守治疗失败的病例宜采用手术治疗。手术治疗的最佳时间在4岁以内。手术方法通常包含二个方面:一是切开复位,去除妨碍复位的软组织结构,实现股骨头同心圆复位;二是通过骨盆和股骨截骨等方法矫正髋臼和股骨近端的畸形。 在小儿髋关节脱位的治疗中,任何一种治疗方法都有可能发生股骨头坏死、再脱位或残余畸形。从某种意义上来讲,股骨头坏死的治疗比髋关节脱位本身的治疗更困难,因此在小儿髋关节脱位的治疗中应时刻想到这一点,尽可能避免发生股骨头坏死。比如保守治疗的年龄严格控制正在18个月以内,闭合复位须在全麻下进行,手法要轻柔,切忌暴力复位、无全麻复位和反复复位;石膏或支具外固定,必须留有足够的“安全角”;手术治疗时力争获得头臼匹配和协调,避免损伤股骨头血液供应,等等。保守治疗失败,股骨头再脱位或残余畸形,还可以手术治疗,而手术治疗失败或留有较明显的参与畸形,虽然仍可以再次手术,但发生股骨头坏死的几率要高得多,且效果也难以满意。 从以上我们对小儿髋关节脱位的粗浅介绍可以看出,小儿髋关节脱位的病理相当复杂,其诊断和治疗专业性非常强,没有经过小儿骨科专业训练,对小儿发育性髋关节脱位不甚了解的医生是难以担当的。
一、 有关“小儿髋关节脱位”需要澄清的几个概念小儿髋关节脱位有的称为“先天性髋关节脱位”,也有称“发育性髋关节脱位”,还有称“发育性髋关节发育不良”,这究竟是怎么回事儿,它们有什么区别? 小儿髋关节脱位是小儿最常见的四肢畸形之一。据统计约76%的成人髋关节骨关节炎,是源于婴幼儿期的髋臼发育不良,许多人在50岁以前因疼痛和严重功能障碍而不得不行全髋置换手术。我们所说的“小儿髋关节脱位”,以往称为“先天性髋关节脱位”,这一称谓已经沿用了一个多世纪,以往认为“小儿髋关节脱位”是一种先天性疾病。但随着医学研究的不断深入,越来越多的专家认为这种髋关节脱位除了先天因素之外,后天性因素起着非常重要作用,而且这种髋关节脱位是可以预防的。因此在上个世纪九十年代初国际上正式将“先天性髋关节脱位”更名为“发育性髋关节脱位”或“发育性髋关节发育不良”,目前我国小儿骨科界均接受这一观念。美国儿科学会(American Academy Pediatrics)2000年给发育性髋关节脱位作出的确切定义是;发育性髋关节脱位指发生在出生前及出生后股骨头和髋臼在发育和/或解剖关系中出现异常的一系列髋关节病症。它可以是非常轻微的髋臼发育不良,也可以是导致成人期严重丧失关节功能的髋关节脱位病变。我们这儿所说的“小儿髋关节脱位”就是指“发育性髋关节脱位”,其他少见的还有外伤导致的“髋关节脱位”、由其他疾病引起的“病理性”髋关节脱位、伴有全身多处骨关节畸形的“畸形性髋关节脱位”。二、“小儿髋关节脱位”的类型 医生在诊断“小儿髋关节脱位”时,有的诊断为“髋臼发育不良”,有的诊断为“髋关节发育不良”,有的诊断为“髋关节发育不成熟”,也有的诊断为“髋关节不稳定”,它们相互之间是什么关系? 发育性髋关节脱位英文是developmental dysplasia of the hip,缩写为“DDH”,直译为“发育性髋关节发育不良”,也有译为“发育性髋关节发育异常”的,我个人认为可能是考虑到中国语言文字的丰富内涵和百姓习俗,国内一般采用“发育性髋关节脱位”的标准名称,也就是我们所说的“小儿髋关节脱位”。在医学上根据髋关节脱位的病变程度,常分为三型:①髋臼发育不良:又称为不稳定髋关节。早期无症状,生后有很高比例呈现髋关节不稳定,随生长发育而逐渐稳定。如果采用适当的髋关节外展位而随之自愈;少数持续存在髋臼发育不良改变,年长后出现症状,需手术治疗。髋臼发育不良即是发育性髋关节脱位的一个类型,同时也是发育性髋关节脱位的病理基础;无论髋关节脱位或是半脱位,均存在髋臼发育不良;②髋关节半脱位:股骨头和髋臼发育较差,股骨头向外上方移位,但未完全脱离髋臼。髋关节半脱位即不是髋臼发育不良的必然结果,也不是髋关节脱位的过渡阶段,而是一独立类型,可长期存在;③髋关节脱位:此型最为常见,股骨头已明显脱离髋臼,而向外、上移位,随着年龄的增大,出现很多继发性的变化,使治疗更困难。这种分类主要根据临床和放射学诊断而确定的。近些年来,国内一些医院采用超技术开展了髋关节早期筛查,根据超声图像的改变,髋关节异常可以区分为非脱位髋关节和脱位髋关节;诊断有“髋关节发育不成熟”、“不稳定髋关节”、“髋关节发育异常”等。超声诊断与临床及放射诊断从严格意义上讲完全是两个概念,这些属于医学专业知识,比较深奥。我个人认为,对于大多数人们来说,关心的重点应在于,儿童髋关节是否正常,如不正常应如何治疗。三“小儿髋关节脱位”的病因和发病率“小儿髋关节脱位”是怎么发生的,病因是什么?这种疾病常见么?能够预防吗? 发育性髋关节的病因目前尚未完全清楚,但越来越倾向于先天因素作为基础,而生后发育异常是主要原因。 发育性髋关节发育不良的发生与先天因素密切相关。维持髋关节稳定性的解剖学因素是髋臼直径、深度和股骨头的比例;髋臼深度与圆韧带长度的比例;以及髋关节周围的肌肉、韧带和关节囊是否正常。研究表明,自怀孕16周起胎儿髋臼的发育明显落后于股骨头的发育,圆韧带长度生长速率远远高于髋臼深度,至婴儿出生时髋臼深度相对最浅,圆韧带长度最长,从而使髋关节活动度增大,有利于胎儿娩出,而不利于髋关节稳定。国外学者统计婴儿出生后髋关节不稳定非常之高,而出生3天后有一半婴儿髋关节趋于稳定,这种髋关节的不稳定可能与先天性因素有关。小儿髋关节脱位合并其他先天性畸形的发病率也较正常婴儿高,如先天性马蹄内翻足、先天性斜颈及其他系统的畸形,这些均与先天性因素有关。小儿髋关节脱位病例中约20%有家族史且在不同种族中的发病率差别很大,这可能遗传和种族有关。 小儿髋关节脱位多见于女孩,约占全部病例的80%~90%。实验证明女婴的雌酮分泌水平明显高于男婴。雌酮及其代谢产物具有很强的关节韧带松弛作用,当分娩时母体分泌大量雌性激素,髋关节处于松弛状态,如果受到外力作用,就非常容易发生髋关节脱位。 生活在不同国度和地区的人们有着不同的生活习惯,小儿髋关节脱位发病率差别亦很大。在我国从南到北小儿髋关节脱位发病率逐渐增高。北方寒冷,婴儿出生后常被置于襁褓内,捆绑双下肢,使髋关节呈伸直位,施加人为的外力,并认为不如此般孩子长大会出现“罗圈腿”,这些地区和种族小儿髋关节脱位发病率较高。相反我国南方一些少数民族,习惯背背婴儿,双下肢呈“蛙腿状”,其小儿髋关节脱位的发病率明显降低。“罗圈腿”在医学上称为“膝内翻”,主要与婴儿喂养不当,钙磷代谢异常有关,而与是否捆绑双腿无关。从这一点可以看出,从某种意义上说,采取科学的生活方法是可以预防小儿髋关节脱位发生的。 另外,小儿髋关节脱位的发生还与母亲分娩时胎儿的胎位、分娩方式、分娩次数等有关。国内外统计资料显示,小儿髋关节脱位病例中,约1/4的患儿为臀位产,比头位产高出8~10倍。由于婴儿出生时存在的髋关节不稳定因素,一旦遭受这种外力,就可能发生髋关节脱位。另外剖腹产的婴儿髋关节脱位的发生率明显高于阴道产。据统计小儿髋关节脱位病例中约80%为第一胎,其原因可能与初产妇子宫张力高、腹壁肌肉紧张、羊水少有关。 这些统计结果显示,内分泌因素、分娩、生活习惯和环境因素等对小儿髋关节脱位的发生均有直接的影响,后天因素在小儿髋关节脱位的病因中起着重要的作用。 有关髋关节脱位的发病率目前尚无较一致的统计数据,国外跟据Barlow试验和Ortolani试验阳性统计,髋关节脱位的发病率约为4~10‰,完全脱位的发病率约为1‰,早期表现为髋关节正常,而晚期出现髋关节异常的比例约为0.4‰。总体上在世界范围内,白种人的发病率最高,黄种人次之,黑种人最低。我国尚缺乏全面普查资料,但据上世纪八十年代北京、上海、大连等六城市对85000例新生婴儿的调查,髋关节脱位的发生率在0.9‰~8.2‰之间,平均为3.9‰,是最常见的小儿肢体畸形之一。
脊柱畸形包括脊柱侧弯、后凸、前凸畸形等,脊柱侧弯包括冠状面的侧弯、矢状面的前后凸及水平面的旋转畸形,所以可以看到这种患儿会有双肩不等高,侧背部突出(又称剃刀背),躯干侧倾、胸廓不对称、乳房不对称等表现。如何发现呢?可以用弯腰检查法。脱孩子上衣,背对检查者,双腿直立,双手并拢弯腰成90度,观察孩子背部是否平,有没有一侧高,有没有侧方弯曲,如有可疑可通过脊柱正侧位X片明确诊断。根据程度不同分别予以做操吊单杠,矫形支具或手术治疗。
小儿骨折的特点小儿不是成人缩影,小儿骨折具有成人骨折所见不到的特点,甚至在某些方面与成人截然不同。(1)骺板为软骨细胞组成,骺板强度比韧带弱,所以小儿骨骺分离多,韧带损伤少,而成人韧带损伤和脱位常见。骺板又叫生长板,骨骺损伤可能引起生长障碍或紊乱,而出现畸形。(2)骨骺肥厚强度大骨生长能力强,幼儿常出现竹节状骨状骨膜完整,临床症状不明显易漏诊。(3)骨骺有巨大可塑性(4)生长发育中矫形能力强,骨折引起的成角畸形,短缩畸形在数月数年中矫正,年龄越小,矫正能力越强。(5)骨折愈合快,很少发生骨不愈合(6)关节僵直少见如何及时发现骨折及应急处理(1)外伤史(2)疼痛(3)肿胀(4)畸形(5)活动受限(6)非关节处被动异常活动如怀疑骨折可以用身边的纸板、木条、杂志甚至自己的躯干为固定支撑物做临时固定,几时去到医院请儿骨科专科医生进行诊断并处理。有的需要三角巾固定、手法复位、石膏固定或住院牵引或手术治疗。儿童骨折的处理原则、手术指征、手术方法、内固定方式与成人有根本的区别。平时要注意运动时的保护。
O形腿、X型腿的诊治O型腿学名膝内翻,临床表现双下肢踝关节并拢,膝关节并不拢。X型腿学名膝外翻,临床表现双下肢膝关节并拢,踝关节并不拢。在小儿生长发育过程中都有一个生理性膝内翻向膝外翻再向正常的一个发展过程。大约在2岁之前以膝内翻为主,2-5岁以膝外翻为主,但正常范围都是两侧关节间距在3cm以内。各种原因所致的膝内、外翻关节间距>3cm的情况均属异常。年龄小、程度轻的小儿可以观察为主,因为多数患儿可以自行矫正,如经过一段时间的观察无明显改善甚至有加重趋势,那需要找儿童骨科专科医生就诊,通过体检加辅助检查确定骨骺(生长板)无异常的情况下可通过矫形支具和矫形鞋垫治疗,大多数患儿可以取得满意的效果,少许严重病例可通过手术8字钢板半骺阻滞,形成导向型成长,以矫正畸形。
DDH的概念(发育性髋关节发育不良)会有哪些表现股骨头从髋臼中脱出形成关节脱位这是以往的概念,现在的DDH包括:髋臼发育不良、半脱位、全脱位三种不同程度的病变。白种人多见,黑人少见,寒冷地区发病率高于温暖地区。临床表现:下肢不等长,跛行或鸭步,骨盆倾斜脊柱侧弯。如何早期发现DDH对于某些高危婴儿重点筛查:(1)家族史者(2)高发区(3)大腿皮纹不对称者(4)关节松弛症婴儿(5)臀位产和剖宫产者(6)女孩。现在有42天婴儿体检观察皮纹是否对称、通过儿保医生甚至儿童骨科医生的体格检查方法加上B超,X片等辅助检查的方法均可早期发现。DDH防治出生后创造条件使婴儿髋关节屈曲外展外旋位是最稳定的姿势。在北方提倡用尿布兜,抛弃传统的下肢伸展位捆绑法。如果明确诊断后可通过Pavlik吊带。人位石膏、人位支具,外展行走支具等保守治疗,18个月仍有脱位或残余髋臼发育不良好的患儿建议行手术治疗,手术治疗时机以18个月至五岁为佳,超过6岁手术难度很大并发症多,疗效欠佳。
先天性马蹄内翻足(CCF)的发病率在2-3‰,是小儿骨科常见畸形包括前足内收、跟骨内翻、踝关节马蹄和胫骨内旋。出生后即因足的外观及性得到诊断。不治疗可以产生严重的残疾,导致行走困难,目前全球公认并普及的治疗方法叫Ponseti石膏矫形法,通过连续的石膏矫形逐步纠正前足内翻、跟骨内翻,然后行经皮跟腱切断纠正马蹄畸形,最后通过Denis-Brown支架逐步矫正胫骨内旋畸形,以获得足的最佳形态和功能。