李仁廷医生的科普号

李仁廷 许苗 吴昭利 陕西中医药大学附属医院（712000）摘 要：目的：探讨培元抗癌汤对胃癌FOLFOX4方案化疗患者周围神经毒性、症状积分的影响。方法：选取符合纳入标准的60例，运用随机数字表法分为治疗组（培元抗癌汤联合化疗）30例,对照组（单纯化疗）30例，两组都用FOLFOX4方案化疗4个周期，观察两组患者治疗前、治疗后检测指标的变化，进行统计分析。结果：两组患者治疗后通过比较周围神经毒性评分，治疗组与对照组较治疗前均有增加（P﹤0.05），治疗组总的毒性少于对照组，有统计学意义（P﹤0.05）。两组患者的临床主症、次症计分及总计分均明显降低，差异有统计学意义（ P﹤0.05）；且治疗组较对照组下降明显，差异有统计学意义(P＜0.05)。结论：培元抗癌汤联合FOLFOX4化疗能显著改善患者神经毒性症状,并能稳定疗效。培元抗癌汤联合FOLFOX4化疗能显著改善患者临床主症、次症计分及总计分。关键词：培元抗癌汤；胃癌；周围神经毒性；化疗胃癌是我国常见的恶心肿瘤，化疗是胃癌重要的治疗手段之一，周围神经毒性作为胃癌化疗药物的剂量限制性毒性在一定程度上阻碍了其剂量的提高,并且影响患者生存质量。奥沙利铂抗癌谱广， 临床多用于消化系统肿瘤患者。 奥沙利铂与氟尿嘧啶类及亚叶酸钙(CF) 联合已成为肠道肿瘤术后辅助化学治疗的标准方案和复发转移性肠道肿瘤的一线化学治疗方案[9]。尽管奥沙利铂具有较好的安全性，但其外周神经毒性限制了最佳治疗剂量的给予。奥沙利铂的神经毒性以末梢神经炎为主要表现，如肢端感觉障碍、痉挛、对冷刺激极为敏感等。近年来我们通过临床观察发现中药干预能够明显改善化疗后周围神经毒性，现将结果报道如下。1 临床资料病例选择2015年03月至2016年03月陕西中医药大学附院肿瘤科胃癌患者符合纳入标准及排除标准,共计60例,运用随机数字表法分为2组,治疗组30例,对照组30例。符合中医气虚血瘀证诊断标准。其中治疗组：男性21 例，女性9 例；年龄38～65 岁，平均58.49±7.95岁；临床分期：ⅢB 5 例，Ⅳ25 例。对照组：男性20 例，女性10 例；年龄36～64 岁，平均57.75±8.11 岁；临床分期：ⅢB 6 例，Ⅳ24 例。两组患者临床资料比较，无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。2 研究方法2.1 研究用药：对照组：（1）注射用奥沙利铂，规格：50mg，商品单位：支，批准文号：国药准字H20064296，生产企业：江苏奥赛康药业股份有限公司。（2）注射用亚叶酸钙，规格：0.3g，商品单位：支，批准文号：国药准字H14023766，生产企业：山西普德药业股份有限公司。（3）氟脲嘧啶注射液，规格：10ml：0.25g，商品单位：支，批准文号：国药准字H31020593，生产企业：上海旭东海普药业有限公司。治疗组：培元抗癌汤，中药由陕西中医药大学附属医院中药房熬制的水煎剂。2.2用药方案对照组: 给予FOLFOX4方案化疗，具体用药为奥沙利铂 85 mg/m2 iv gtt d1，亚叶酸钙 200 mg/m2 iv gtt d1、d2，氟尿嘧啶 400 mg/m2 iv d1、d2，氟尿嘧啶 600 mg/m2 iv gtt（连续22h） d1、d2。剂量按体表面积同一标准计算。观察4个周期，给予常规对症支持治疗，不服用中药。治疗组: 化疗方案与治疗组同。在化疗前3 天至化疗结束后5天，给予临床经验方培元抗癌汤。药用:黄芪、郁金、西洋参、炒白术、莪术、三七、茯苓 、法半夏、厚朴等、气血虚弱证为主者，加制首乌10g，阿胶12g，生地 10g； 以腹胀为主者，加枳壳 9g，厚朴 9g；呕逆呕吐症状较重，加代赭石30g，旋覆花15g。每日1剂，水煎，取药液400mL，分上早晚两次口服，连用4个周期。观测两组之间及治疗前后指标变化。2.3 观测指标两组病人在治疗前、治疗后进行各项指标检测。（1）治疗组、对照组治疗前后周围神经毒性积分的变化；（2）治疗组、对照组治疗前后临床主症、次症计分及总计分的变化；2.4疗效评定标准2.4.1 周围神经毒性观察：每2周期化疗初始当天开始进行异常感觉的记录,最后进行周围神经毒性,连续4个疗程。周围神经毒性分级标准按照WHO颁布的抗肿瘤药物毒副反应分度标准。2.4.2症状积分记录：入组观察时详细询问患者的中医症状，对其中医症状进行归类，明确主要症状（能反映气虚血瘀证的症状），并按症状严重程度给予评定计分；治疗结束时再次详细询问其中医症状变化，并对其症中医状给予客观计分，并作准确记录。治疗前后各临床症状量化评计分标准模式均参考2002年国家药品食品监督管理局颁布的《中药新药临床研究指导原则》2.5统计分析方法数据采用SPSS19.0统计软件处理，数据以均数±标准差（）表示，计数资料采用卡方检验，等级资料采用Ridit分析。计量资料采用t检验，并检验样本是否符合正态分布；非正态分布者采用秩和检验。属正态分布者组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验；P<0.05有统计学意义。3 结果3.1两组患者基本资料分析比较两组患者从性别、年龄、组织病理学分类及临床分期等4个方面经过统计分析（采用卡方检验）后差异均无统计学意义(P＞0.05)，两组间具有可比性，见下表（表1）表1两组患者基本资料对比组别例数（n）性别年龄（岁）临床分期组织学类型男女ⅢBⅣ腺癌粘液腺癌印戒细胞癌对照组30201057.75±8.116242811治疗组3021958.49±7.955252820合计60411958.12±8.0311295631注：经卡方检验，两组相比P＞0.05。3.2两组化疗引起神经毒性比较治疗后发生周围神经毒性的结果见下表（表2）。2个周期后,治疗组总的毒性少于对照组,但P>0.05,无显著性差异,4个周期后奥沙利铂的神经毒性逐渐增加,尤其对照组,随着剂量增加奥沙利铂的毒性增强,说明奥沙利铂的神经毒性属剂量累积性,而治疗组无显著相关性。表2治疗组和对照组神经毒性发生率不同周期化疗后的比较毒性分级周期数治疗组 P对照组 P0级Ⅰ-Ⅳ级0级Ⅰ-Ⅳ级2周期后255=0.383219=0.0324周期后246（>0.05）1713（<0.05）注:经卡方检验,治疗组神经毒性发生率比较P>0.05；对照组神经毒性发生率比较P<0.05。3.3两组患者治疗前后的症状计分比较治疗前后症状计分结果见下表（表3），经配对样本 t检验，对比治疗前后治疗组和对照组两组患者的主症、次症计分及总计分均明显降低，差异有统计学意义（ P＜0.05）；治疗组患者治疗后主症、次症计分、总计分较对照组下降明显，经独立样本t检验，差异有统计学意义(P＜0.05)，说明治疗组疗效优于对照组。表3两组患者治疗前后的症状计分比较（）指标治疗组对照组治疗前治疗后治疗前治疗后主症16.08±5.434.02±2.68△★15.43±7.84※11.47±3.68△次症8.14±1.912.23±1.77△★7.11±2.31※4.92±1.98△总计分24.22±7.346.25±4.45△★22.54±10.15※16.39±5.66△注：对照组与治疗组治疗前比较 ※P＞0.05；组内治疗前、后比较△P＜0.05，组间治疗后比较★P＜0.05。4 体会化疗所致周围神经毒性在中医典籍中尚无明确记载,但其多以肢体感觉麻木或感觉异常为主证,目前多数学者认为此属于“麻木”、“痹证”、“血痹”的范畴。痹症最早见于《内经》,《灵枢·九针》曰:“邪入于阴,则为血痹。”《素问·五脏生成论》日:“卧出而风吹之,血凝于肤者为痹”。《素问.风论》日:“卫气有所凝而不行,故其肉有不仁”。素问·痹论》：“其不痛不仁者，病久入深，荣卫之行涩，经络时疏，故不痛，皮肤不营，故为不仁。” 汪机《医学原理》曰:“有气虚不能导血荣养筋脉而作麻木者,有因血虚无以荣养筋肉,以致经隧涩而作麻木者。”《杂病源流犀烛》（沈金鳌）：“麻，气虚是本，风痰是标；木，死血凝滞于内，而外挟风寒，阳气虚败，不能运动。” 《金匮要略·血痹虚劳病脉证治》：“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。”培元抗癌汤是临床经验方，具有益气活血，化瘀散结之功。根据周围神经毒性的病因病机多为气虚血瘀证，治疗以益气活血化瘀为治法，以培元抗癌汤为主方，根据临床随症加减。本课题以单纯化疗组为对照组，从周围神经毒性积分，Karnofsky评分，外周血象等客观指标入手，观察培元抗癌汤对胃癌FOLFOX4方案化疗所致周围神经毒性的临床效果。临床结果表明培元抗癌汤治疗后可显著降低患者主症、次症计分及神经毒性症状的水平提高患者生存质量，疗效优于对照组。

热烈祝贺陕西中医药大学附属医院荣获中国中医肿瘤防治联盟成员单位、李仁廷主任当选联盟副主席陕西中医药大学附属医院9月12日9月8日“第五届诺贝尔奖获得者医学峰会暨中医肿瘤高峰论坛、中国中医肿瘤防治联盟成立大会”在海口举行，陕西中医药大学附属医院肿瘤学专家、肿瘤重点学（专）科带头人、肿瘤学教研室主任、肿瘤一科主任、陕西省名中医李仁廷教授受邀出席大会，经大会研究并报国家局决定，授予陕西中医药大学附属医院“中国中医肿瘤防治联盟”（以下简称联盟）成员单位，李仁廷教授当选该联盟首届副主席。中国中医肿瘤防治联盟是为响应国家卫生健康委、国家中医药管理局《关于加强肿瘤规范化诊疗管理工作的通知》要求，按照国家中医临床研究基地肿瘤重点病种建设的总体部署，国家中医药管理局批准成立的，挂靠中国中医科学院广安门医院。联盟在国家中医药管理局领导下，将进一步整合全国中医防治肿瘤的优质资源，充分发挥专家作用及联盟成员的临床和科研优势，加强中医药防治肿瘤临床研究的顶层设计，进一步确定中医肿瘤的研究难点，选准切入点，共同努力取得突破性成果，对促进全国肿瘤防治水平的提高将发挥重大作用。陕西中医药大学附属医院肿瘤学科始建于1969年，经40余年发展，学科优势突出，特色鲜明，在本次大会上入选该联盟副主席单位，将成为本学科快速飞跃发展的新起点，对促进我们继续坚持中医药主体地位，发挥特色优势，加强临床研究，深入探索中医药治疗恶性肿瘤的内在机制起到重大作用。医院将继续依托国家临床重点专科平台，抓住机遇，研究中医药防治恶性肿瘤的诊疗规范，继承发掘名老中医的学术思想和临床经验，探索恶性肿瘤的治则，研究新的方药，提高临床疗效，为医院中医药传承创新基地多做贡献。

王丽宁指导老师：李仁廷主任医师摘 要：总结李仁廷主任医师治疗恶性肿瘤化疗后胃肠道反应的学术观点和临床经验。李老师认为癌症的发病原因复杂，而元气虚衰，致人体的免疫功能低下，是癌症发病的内因。化疗药在杀伤癌细胞的同时，也严重损伤胃肠道组织，且为大毒之品，易伤正气，可扰乱人体的气血，影响脏腑功能的正常运行，尤其导致脾胃运化失常，津液不化，聚而为痰，痰浊阻碍气机行脾胃升降失司。故在防治化疗所致胃肠反应上应以健脾理气、和胃降逆为关键。恢复中焦脾胃的升降功能。并附李老师论治化疗后胃肠道反应典型病例2案。关键词：恶性肿瘤、化疗、胃肠道反应；恶性肿瘤是严重威胁人类健康的疾病，化疗是目前治疗恶性肿瘤的有效手段之一。但在杀伤或杀灭肿瘤细胞的同时，对人体中增殖活跃的组织、细胞(如胃肠道细胞)有明显损伤作用，故常引起不同程度的消化道毒性反应。恶心和呕吐是化疗中最常见的副作用，严重影响化疗的顺利进行，目前顺铂是最强的致吐药物，阿霉素和环磷酰胺也有较强的致吐性。医学理论中尚没有关于化疗药所致胃肠反应的记载，但依据其临床表现可将该证归属于“呃逆”和“呕吐”范畴。根据中医学理论，认为其病机主要是邪气犯胃、清气不升、浊气不降，致使胃失和降、胃气上逆所致，如《圣济·呕吐》篇载“呕吐者，胃气上而不下也”。化疗药为大毒之品，易伤正气，可扰乱人体的气血，影响脏腑功能的正常运行，尤其导致脾胃运化失常，津液不化，聚而为痰，痰浊阻碍气机行脾胃升降失司。而脾胃为“后天之本”、“气血生化之源”，脾胃功能受损导致运化无力、升降失常而气逆作呕。故在防治化疗所致胃肠反应上应以健脾理气、和胃降逆为关键。恢复中焦脾胃的升降功能。导师李仁廷主任医师认为癌症的发病原因复杂，而元气虚衰，致人体的免疫功能低下，是癌症发病的内因。致癌因素要发挥作用，必须通过内因，即中医所说的“邪之所凑，其气必虚”。元气虽然来源于先天肾气，但必须依赖于后天脾胃精气的不断滋养、充实，所以又有“脾胃为元气之本”一说。人体元气的生成，与脾肾两脏关系最为密切。脾肾两脏是人体元气生发之源，是维持健康的重要保证。人体元气的盛衰与先、后天关系极为密切，若先天不足或后天脾肾有病都可导致元气虚衰、抗邪无力而发病。从现代病因学说观点看，肿瘤之生成必经癌前病变，则由于各种原因，如先天性免疫缺陷、遗传因素、后天性疾病、精神因素、年龄因素、创伤、感染等引起体内细胞调节控制系统失调，对外界致病因素的防御能力减弱，体内免疫监视系统失常，造成肿瘤的发生，这些都与中医理论“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”理论相吻合。加之化疗更伤中气，致使脾胃受损、升降失职、运化失常、气血化源不足。临床常见消瘦，乏力，恶心呕吐、食少等症状及红细胞、白细胞、血小板下降的血常规改变;晚期常邪毒耗气伤阴，正气大损，致血瘀血虚、肾精亏虚、阴虚血燥。临床常见低热、心悸失眠、便秘等，正虚邪实互为因果，恶性循环，贯穿疾病全过程，因此肿瘤化疗后患者的基本病机特点在于正气虚损，邪毒蕴结。1、典型案例案例1：唐某某，男， 59岁。患者于 2012年1月底无明显诱因出现不欲饮食，在陕西中医学院附属医院就诊，给予中药治疗，症状有所好转。2月出现咳嗽、无痰，胸闷，按“咽炎”治疗，症状无明显改善，于2012-4-22在该院行CT检查，提示：右肺上叶中央型肺癌伴纵膈淋巴结转移；右肺下叶结节影；双肺上叶肺气肿并肺大泡；少量心包积液；肝脏小囊肿。2012-4-23在咸阳215医院行气管镜检：右肺上叶周围型肺癌？纵膈转移。取活检示：（主气管）小细胞癌，组织严重机械性挤压。ECT示：右侧第7、8、12肋椎关节、双侧膝关节、双侧踝关节轻度骨代谢增高。考虑骨关节病改变。5月在我科给予EP方案化疗1周期，化疗期间出现纳差，厌油腻，恶心，乏力症状，舌质红，苔厚腻，脉细弱。组方：木香12g，砂仁（后下）15 g，陈皮15g，法半夏10 g，党参15 g，炒白术20 g，茯苓10 g，厚朴15g，竹茹10g，焦三仙各15 g，当归15 g，生姜8 g，炙甘草3 g。每日1剂，水煎服。4付后恶心症状明显好转，纳食量增加。顺利完成化疗。案例2：患者杨某某，女， 53岁， 患者2011-8-2体检时B超提示：双侧卵巢包块考虑卵巢恶性肿瘤，遂在2011-8-4陕西中医学院附属医院妇科检查，检查示：外阴：大阴唇皮肤色素减退，皮肤粗糙增厚，附件：左侧附件区可触及一10×16cm大小包块，右侧附件可触及一6×5cm大小包块，质硬，表面光滑，活动可，无压痛。2011-8-8在该科行全子宫+双附件+盆腔淋巴结、大网膜、阑尾切除术。术后病理：卵巢良性或交界性肿瘤恶变为不同类型的浆液性腺癌伴出血、坏死，含有部分无性细菌瘤成分。腹水中游癌细胞，淋巴结无转移。术后开始在我科俺TP方案化疗。症见：恶心，呕吐，胃脘部胀满不适，1 天进主食不足200 g，倦怠乏力，大便干、3 天 1行，小便尚可。西医诊断:卵巢癌术后化疗期。中医证属脾气虚弱，胃失和降，组方：旋复花 （包煎）15g，代赭石10g，半夏 20g，云苓 30g，生姜 30g，人参10g，藿香 15g，陈皮 10g，白术 15g，甘草 6g。每日1剂，5付后，呕吐症状消失，胃脘胀闷明显减轻，纳食略增，大便正常。如此，患者每次化疗后即开始服用中药汤剂，顺利地完成6周期化疗。2、体会化疗联合中药是临床最常用的中西医结合治疗恶性肿瘤的手段，中医药治疗的基本原则是辨证论治，证型决定治则，治则决定处方用药。治则是联系两者的枢纽，既体现辨证，也昭示了用药。中医认为肿瘤的发病机制有正气虚弱、痰凝湿聚、气滞血瘀、脏腑失调、毒邪内蕴等五个方面。现代研究表明健脾理气中药具有一定的抑制癌细胞，诱导癌细胞凋亡，保护肝脏，提高免疫功能等多方面效应，对于化疗具有解毒增效作用。以香砂六君子汤为例，香砂六君子汤来源于古方《古今名医方论》，由四君子汤加味而成。方中党参、茯苓、白术、山药益气健脾，燥湿和胃；半夏祛痰散结，降逆和胃，取其姜制，为温胃止呕，且可制半夏之毒；木香与砂仁理气化痰，降逆止呕，甘草可调和药性，进一步加强了补益功效。全方标本兼治，补而不滞 ，舒畅气机 ，和胃降逆。可以看出理气健脾、和胃降逆为法的中药组方可以更有效地减少其化疗后恶心呕吐、食欲减退、便秘等症状的发生率，减轻化疗后消化道反应，提高生活质量，从而增强癌症患者继续治疗的信心。参考文献：［1］孙燕. 内科肿瘤学［M］. 北京：人民卫生出版社，2005：523.［2］ 窦永起，冯宇，高丽萍.肿瘤化疗所致消化道病症的中医治疗[J].中华临床医学杂志，2005，6(10):11.［3］孔颖泽.和胃清肠饮治疗晚期胃肠道肿瘤化疗所致腹泻(肠道湿热证)24例[J].河北中医，2001，23(10):728.［4］林千鹤子，韩少良.抗癌药物毒副反应的对策[J].日本医学介绍，2001，22(11):491［5］万光升·化疗后恶心呕吐反应及其中医药治疗进展[J]·辽宁中医药大学学报，2009，11(8):77·［6］张代钊.中西结合治疗放化疗毒副反应[M].北京:人民卫生出版社，2000:101.［7］李萍萍，任军.肿瘤常见症状的中西医处理[M].北京:人民卫生出版社，2009:110-112.

陕西中医药大学附属医院 李仁廷教授辨证论治是中医认识和治疗疾病的基本原则，其内容包括理、法、方、药四个方面。临证诊病，确定治法自然重要，但遣药组方更直接关系到疗效。选方用药，犹如临阵调兵遣将，要有的放矢，方能获效。1、用药熟知特性临床用药时，左振素强调要通晓药性，熟记功能，尤其要记住药物的特点、特性，才能更准确地用好每味药。中药学教材一般都以功能分类中药，同一类药物，其性能和主治有共同之处，但每味药物又有各自的特点与专长，组方时要充分考虑到这些因素。如当归、川芎、丹参均为活血化瘀之品，但川芎性温燥，善走窜，上达巅顶，下行血海，外彻皮毛，旁通四肢，能行气散风，为血中气药，血瘀气滞，有寒兼有风邪或风湿者最适宜；当归甘补辛散，既能补血，又能活血，故血瘀兼血虚或大便秘结者最适合用当归；丹参性偏凉，能凉血、清热、安神，血热瘀滞或兼见心烦失眠者用之为宜。附子、干姜、吴茱萸、川椒均为热性药，但热各有特点，附子辛热有毒，回阳救逆，逐寒燥湿，温补肾阳；干姜辛热，温中散寒，回阳通脉，温健脾阳；吴茱萸辛、苦、热，有小毒，温胃散寒，疏肝燥脾，暖肾治疝；川椒辛、热，有小毒，温中散寒，下气杀虫。石膏、黄连、生地黄同是寒性药，但各有不同，石膏辛寒清火，止渴退热，主入气分；黄连苦寒，泻心凉肝，清热解毒，主入血分；生地黄甘寒，凉血清热，滋阴补肾。又如羌活、葛根、柴胡、细辛均能解表治头痛，但羌活温散，善治太阳经头痛；葛根辛凉，善治阳明经头痛；柴胡善治少阳头痛；细辛善治少阴头痛。还有，同一种药物生品与熟品功效不同，用量不同功效也不同。如肉豆蔻有润肠通便作用，煨豆蔻则能涩便止泻。又如桑叶小剂量有散风清热、发汗的作用，大剂量却有敛阴止汗之功；红花小剂量养血，大剂量破血。白术能健脾利湿,为治疗脾虚泄泻之首选药，而在《伤寒论》174条云“若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。”（即桂枝附子汤去桂枝四两加白术四两）便硬加白术，说明白术有通便作用。有研究显示白术通便应且大量生用。掌握每味药的特点和特性就能斟酌用量，准确配伍。2、选药讲究配伍方剂中药物配伍的恰当与否，直接影响治疗效果。例如麻黄本为发汗药，但如配用适量生石膏，则可减少它的发汗作用而发挥其宣肺平喘、开肺利水的作用；荆芥为解表药，如配防风、紫苏叶则为辛温解表药，配薄荷、菊花则为辛凉解表药；防风可以治头痛，配白芷则偏于治前头痛，配羌活则偏于治后头痛，配柴胡则治两侧头痛。有人对茵陈蒿汤做了动物实验研究，发现把茵陈、栀子、大黄分开单用，只有胆汁水样部分的排泄增加，但把三药合起来使用时，才见到胆汁排泄大量增加，并且是排便次数与排便量同时增多，这体现了中药配伍的神奇及重要。临床处方的疗效与药物配伍密切相关，而与单纯增加药物剂量无关。方剂的配伍古有“七方（大、小、缓、急、奇、偶、复）”之称，七方皆有“君臣佐使”的组方原则，又有药物用量轻重之别。大方、急方药味剂量要重，小方、缓方药味剂量要轻。清代医家吴鞠通有“治上焦如羽，非轻不举；治中焦如衡，非平不安；治下焦如权，非重不沉”的观点，对临床用药有指导意义。《伤寒论》中的方剂组方严谨，如桂枝汤，桂枝和白芍的用量相等，就有和营卫解肌的作用；桂枝加芍药汤中，白芍的用量比桂枝加重一倍，就成为治太阳病误下，转属太阴，里气不和，因而腹满时痛的方子；小建中汤中，白芍比桂枝的用量多一倍，又配用饴糖，就为温建中焦、止腹中痛的方剂了。再如，厚补三物汤、小承气汤，厚朴大黄汤，三个药方都是厚朴、枳实、大黄三味药组成，因三药的用量各方不同，方名就不同，治证有异。厚朴三物汤，厚朴八两、枳实五枚、大黄四两，功能行气泻满，主治腹部“痛而闭”；小承气汤，大黄四两、厚朴二两、枳实三枚，功能泻热除结，主治“潮热大便难”；厚朴大黄汤，厚朴一两、大黄六两、枳实四枚，功能调气泄饮，除胸满，主治“支饮胸满”。当今，有些医生善用大方，认为大方治大病，其实不然，疗效的关键还是组方配伍和用量。临证强调配伍用药应考虑以下几个方面：①重视患者体质。体质强弱不同，对药物的耐受程度也不同。传统用药的习惯是，儿童和老年人用药量当轻于壮年，妇女用药量当轻于男子。壮实之人用量宜重，体弱之人用量当轻。《素问·五常政大论》曰：“能毒者以厚药，不胜毒者以薄药。”这说明用药剂量与体质有关。②根据病情斟酌剂量。病之轻重虚实有别，一般病轻者用药量要轻，病重者用药量要重。药力太过必伤正气，病重药轻，则不足以祛病。正虚者需调补，邪实者当重用祛邪。药量当根据病情随证调整。人体是一个有机整体，具有自我调节与祛邪抗病的本能。临证治病，不能独以戕伐，而需考虑用平和之药调节脏腑功能，促进机体生理功能尽快恢复，以驱除外邪。3、熟知炮制影响中药的炮制历史悠久，方法不断改进，经过炮制的中药药效有很大变化。例如：生姜发散风寒、和中止呕；干姜则暖脾胃，回阳救逆；炮姜则温经止血，治小腹部寒痛；煨姜则主要用于和中止呕，不如生姜辛散，不如干姜温燥。再如：当归酒洗后适用于行血活血，炒炭后则适合于止血。还有石膏生用则清热泻火，熟用则敛肌止痒。地黄生用甘寒凉血，养阴清热，熟用则甘温补肾，滋阴填精。薏苡仁生用偏于利湿，炒用则偏于健脾。大黄生用泻力最大，适于急下存阴，蒸熟则泻力缓，适于年老、体衰者，大黄炭则泻力很小却能止大便下血。荆芥生用为散风解表药，炒灰则成为治产后血晕及子宫出血的有效药物。牡蛎生用，平肝潜阳，软坚散结，消癥积，煅用则敛汗，止白带。生白术重用长于健脾通便（用于通便量宜大，可用至30克，并常与枳实同用），炒白术善于燥湿，焦白术以温化寒湿、收敛止泻为优，土炒白术则健脾和胃、止泻止呕等。实验证明这些中药经过不同方法炮制后，其理化性质也发生了变化。左振素强调，作为一名中医必须掌握药物生用与制用在效能上的区别，掌握各种炮制方法对药物的影响，这样在处方时才能灵活运用。4、重视煎服方法《医学源流论》曰：“煎药之法，最宜深究，药之效与不效，全在乎此。”“大部发散及芳香之药，不宜多煎，取其生而疏荡；补益滋腻之药，宜久煎，取其熟而停蓄，此其总诀也，故方药虽中病，而煎法失度其药必无效。”一般来说，解表药宜急火，煎煮时间不要太长（15～20分钟），2～4小时服药1次，病好了则停服；补益药宜慢火久煎（30～40分钟），每日早晚各服1次，可较长期服用；攻下药宜空腹服；治上焦病的药宜饭后服；治下焦病的药宜饭前服；治中焦病的药宜在两顿饭之间服。急救服药，以快速为主不必拘泥时间。煎服方法非常重要，应该根据病症的具体情况而定。前人对煎药服药的方法非常讲究，《伤寒论》中几乎每个方子都有详细而具体的煎服方法。虽不必拘泥照搬，但方法思路必须学习。如《伤寒论·辨太阳病脉症并治上》述桂枝汤方及其方后有：“上五味，咀，以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升。服已须臾，啜稀粥一升余，以助药力。温覆令一时许，遍身微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病瘥，停后服，不必尽剂。若不汗，更服依前法。又不汗，后服小促其间。半日许，令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之。服一剂尽，病症犹在者，更作服。若汗不出，乃服至二、三剂。禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。”《伤寒论》桂枝汤方后所注明确揭示了中药的煎服法，以及饮食宜忌。《伤寒论》共有113方，其中以桂枝为名的类方有27方，而这些方后大多都是“余如桂枝法将息及禁忌”。中医用药治病除讲究药味配伍外，也不可忽视用药剂量、服用方法的重要性，要紧扣病情，适量用药，对于危重疑难病，要根据情况增加服药的次数或服用量。医生临床处方时应注意辨证运用，随证加减，不可拘泥，做到知其性而用其药，方可取效。

一、手术患者该怎么调理饮食？早期、中期肿瘤患者术前消化系统功能是健全的，在消化吸收能力允许的条件下应尽可能补充各种营养素，如优质的蛋白质、糖类、脂肪、无机盐和多种维生素。此阶段加强营养补充可提高身体素质、增强免疫力、防止或延缓恶病质的出现。如果在临床治疗以前较早行营养干预，机体可较全面地吸收营养素，该类状况较好的患者对手术耐受力较强，恢复能力亦较好。对于消化道肿瘤患者，若不能正常经口进食，可给予适当的营养治疗，如果口服途径不足以提供需要量的50％，且连续超过5天时，或有中度、重度营养不良时，应采用管饲。·消化道及腹部较大的手术后，肠道处于低功能状态，须禁食。·在术后2～4天，如肛门排气，则提示肠道功能开始恢复，可给予少量的流质饮食。·5～6天后可改为少量半流质饮食，这段时间内，饮食应清淡富于营养，并避免将食物粗渣带入流质中摄取。营养不良、消化功能欠佳的患者，初进食时选择易于消化与吸收的食物，还可口服要素膳食或辅以外周静脉注入氨基酸和脂肪乳。术后的膳食应该以补充足够的营养为主要目的，以便改善病者的体质，增强抵抗力，有效防止肿瘤细胞的扩散和转移，延缓恶病质的出现。术后营养治疗原则宜以清淡、细软、容易消化吸收为主，在食物选择与进补时，不要急于求成，可从流质饮食开始，无明显不适反应时，再过渡到半流质饮食、普通饮食，选择饮食时，还应注意各种营养平衡，以利于术后机体的康复。·首先，需要高热量、高蛋白质的食物，如乳制品、鱼类、豆制品等可促进伤口愈合，增强免疫功能。·其次，需补充足够的糖类，如面条、馒头、米饭等。糖类是热量的主要来源，占总热量的60％-70％；如果术后不注意糖类的摄入，则饮食蛋白质可作为热量被消耗掉，对患者康复不利。此外，糖类易于消化吸收，对术后消化功能欠佳者尤为适宜。·同时，还要多吃新鲜水果，以补充各种维生素和疏通大便。但不要吃太多容易产气的食物，如牛奶、鸡蛋等，以免引起腹胀。·最后，术后营养，还需要配合适当的运动锻炼，这样可以加快营养素的吸收，提高机体免疫力。二、放、化疗该怎么补充营养？化疗及放疗具有一定副作用，可能影响食欲、食物耐受及营养素的吸收，因此良好的营养补充对于肿瘤患者较健康人更加重要。治疗前在清淡饮食的基础上要保证蛋白质、糖类及维生素的平衡吸收，主要选择低脂肪、高糖、高维生素和矿物质的饮食。每天饮食中包含谷薯类（米饭、面食）、蔬菜与水果类（600-800g）、肉禽蛋类（瘦肉或鸡肉或鱼肉50-100g，鸡蛋1个）、奶及豆制品类（牛奶250ml，豆制品50-100g）以及油脂类（约25g）五大类食物。每天可选择4-5餐，加餐以水果为主。放、化疗期间由于对消化道的刺激作用，容易产生消化不良和食欲下降等不适，宜选择清淡且易消化的食物，而且每天食物摄入的总热量尽可能不低于正常人的最低要求。为了增强患者体质，提高抵抗力，治疗期间应配合丰富的营养食物，以提高人体对抗肿瘤药物不良反应的耐受程度。o饮食应以高热量、高蛋白质为主，如鸡、鸭、鱼、虾、瘦肉、鸡蛋等。大米、小米、大豆、小麦、鸡、羊、牛肉是补气的食品，体虚患者可食用。o鸭、鳖、鲫鱼、鲳鱼具有补益健脾的功能。o香菇、金针菇、木耳、猴头菇具有一定的抗癌作用，并能提高机体免疫力。o同时，也要进食新鲜蔬菜与水果，其内含丰富的维生素和微量元素，有一定的防癌抗癌功效。o烹调时要注意色、香、味俱佳，并多吃煮、炖、蒸等易消化的食物，不吃油煎食物。进食可少量多餐，避免消化吸收障碍。关于饮水，化疗患者建议每天不少于1500ml，既有利于纠正水电解质紊乱，又可加快体内化疗毒性药物的排出。放疗患者建议每天不少于2500ml，可使代谢物尽快排出体内。放、化疗结束后的饮食对于患者尤为关键，可以帮助身体恢复元气，有足够的“本钱”对抗下一次治疗。食物应尽量做到多样化并保证营养均衡，多吃高蛋白质、多维生素、低动物脂肪、易消化的食物，主食粗细粮搭配，多吃新鲜水果、蔬菜。不吃陈旧变质或刺激性的食物，不喝碳酸饮料等，尽量避免吃熏、烤、腌制、油炸食品，防止腹胀、腹泻和便秘。为提高免疫功能，可食香菇、蘑菇、猴头菇、木耳等。三、晚期患者该怎么调整饮食？（1）保证蛋白质的摄入：多数患者消化功能差，所以应当以流质饮食为主，每天少量多餐，保证优质蛋白质、高能量的摄入。植物蛋白质中，谷类含蛋白质10％左右，豆类含有丰富的蛋白质，特别是大豆含蛋白质达36％-40％，氨基酸组成也比较合理，在体内的利用率较高，是植物蛋白质中非常好的蛋白质。蛋类含蛋白质11％～14％，是优质蛋白质的重要来源，奶类一般含蛋白质3.0％～3.5％。患者可以根据喜好，合理调配蛋白质的饮食摄入，将食物做成糊状，便于吞咽。（2）加强B族维生素的摄入：B族维生素参与DNA合成，保持基因组稳定性，辅助DNA修复，调节细胞的增殖和死亡等，从而起到抗癌防癌的作用。o维生素B1的主要食物来源为豆类、糙米、牛奶、家禽。o维生素B2（核黄素）的主要食物来源为瘦肉、蛋黄、糙米及绿叶蔬菜，小米含很多的维生素B2。o维生素B3的主要来源为动物性食物、肝脏、酵母、蛋黄、豆类，其中豆类中含量丰富，蔬菜与水果中则含量偏少。o维生素B5的主要来源为酵母、动物的肝脏、肾脏、麦芽和糙米。o维生素B6的主要来源为瘦肉、果仁、糙米、绿叶蔬菜、香蕉。o维生素B12的主要来源为肝、鱼、牛奶。（3）补充维生素C：可以提高机体的免疫功能，又是一种抗氧化剂，广泛参与机体细胞间质的合成与解毒毒。因某些化学物质只有被氧化后才会转化为致癌物，维生素C可以阻断这些致癌物的产生。（4）饮食多样化、细软、勿辛辣刺激：对食欲差的患者，同时要注意色、香味的搭配，注意食物的感官性状，如色、香、味等调配要适当。同时尽量少吃有刺激性和粗糙的食物，避免刺激局部加重症状和划破创面引起出血。四、肿瘤患者的饮食原则？总体来讲，肿瘤患者应该掌握以下五大营养原则。（1）注意膳食平衡：膳食平衡是维持机体免疫力的基础，普通食物是机体营养素的最好来源，对于存在营养不良等临床情况的患者应进行个体化的营养治疗（2）食物多样化、搭配合理化：要保证摄取均衡全面的营养，每天食物多样化是必需的，即按照中国居民平衡膳食宝塔展示的五大类食物的比例进行搭配（3）少量多餐、吃清淡易消化的食物：对于放、化疗及手术后的患者，由于消化功能减弱，增加进餐次数可以达到减轻消化道负担，同时增加食物摄入量的目的。（4）不宜过多忌口：忌口应根据病情、病性和不同患者的个体特点来决定，不提倡过多的忌口。一般患者需限制或禁忌的食物有油炸、烟熏烧烤、辛辣刺激、油膩生硬的食物等。（5）多选择具有抗癌功效的食物，多吃蔬菜与水果类（如芦笋、胡萝卜、菠菜、番茄、薯类、猕猴桃等）、大豆及其制品类、食用菌、坚果、海藻类、苡仁、牛奶、鸡蛋等食物。