江苏大学附属医院内分泌代谢科科普号

虽然临床上大多数甲状腺结节都为良性，但结节的规范化治疗不容忽视。治疗一般包括非手术治疗和手术治疗。非手术治疗包括甲状腺素抑制治疗和放射性碘131治疗。碘131治疗对碘剂要求差别大，且有可能发生甲状腺炎、永久性甲减等并发症；无水酒精介入治疗对囊性结节有一定效果，但是对于内部物理性质比较复杂的结节效果较差。组织间激光消融治疗时局部温度过高易造成组织损伤；而对于部分囊性、胶样或血流丰富的结节，受其热传导性能欠佳影响疗效。手术治疗是目前治疗甲状腺恶性肿瘤最彻底的方法，缺点是对于一些良性结节，使患者接受了不必要的手术，尤其对于女性，术后瘢痕影响日后的工作、生活，给患者造成很大的心理负担。微波、射频消融在治疗肝、肺、肾等器官上的肿瘤中取得很大成就，超声引导下射频或微波消融治疗甲状腺结节具有创伤小，精确度高，可控性强，并发症少，疗效显著等优点，因此射频及微波消融等微创术在不久的将来会越来越受追捧，目前这些微创技术仍在起步阶段，较高的费用、设备的欠缺使得其广泛开展受到限制，随着技术的更新、人们对生活质量的更高追求，微创治疗势必成为结节治疗的主力军。

减重手术治疗糖尿病的适用及获益人群 按照目前的分析，减重手术最大的效果是使糖尿病患者减轻体重。因此，手术限制于肥胖患者中还是很重要的。以往，减重手术限制于极端肥胖的患者中，而目前认为，中度肥胖的患者在糖尿病控制欠佳时也可考虑减重手术。因此，肥胖还是必要条件，只是放宽了标准。一般来讲，体重可分为正常体重、过重、肥胖、中度肥胖、极度肥胖，轻度肥胖或仅超重的患者不应考虑减重手术。 减重手术的获益人群首先是在生活方式干预基础上目前的药物治疗无法控制血糖达标的患者。这类患者未来发生一系列糖尿病并发症的风险很大。而如果未经过药物治疗，生活方式也未遵照糖尿病治疗的标准进行干预，仅希望依靠手术就能获得一劳永逸，这样的想法是不切实际的。

二肽基肽酶4（DPP-4）抑制剂的口服抗高血糖药物，在2型糖尿病患者中可通过增加活性肠促胰岛激素的水平而改善血糖控制。目前市场上常见的有: 西格列汀(捷诺维)和 沙格列汀(安立泽），均每日一片即可。 西格列汀能够防止DPP-4水解肠促胰岛激素，从而增加活性形式的GLP-1和GIP的血浆浓度。通过增加活性肠促胰岛激素水平，西格列汀能够以葡萄糖依赖的方式增加胰岛素释放并降低胰高糖素水平。对于存在高血糖症的2型糖尿病患者，胰岛素和胰高糖素水平发生的上述变化可降低A1c（HbA1c）并降低空腹血糖和餐后血糖水平。西格列汀的葡萄糖依赖性作用机制与磺酰脲类药物的作用机制不同，在葡萄糖水平较低时不增加胰岛素分泌，没有明显的低血糖风险。 沙格列汀（Saxagliptin）是一种高效二肽基肽酶-4（Dipeptidyl Peptidase 4，DPP-4）抑制剂，通过选择性抑制DPP-4，可以升高内源性胰高血糖素样肽-1（Glucagon-like Peptide-1，GLP-1）和葡萄糖依赖性促胰岛素释放多肽（Glucose-dependent Insulinotropic Peptide，GIP）水平，从而调节血糖。进餐后GLP-1在肠道即时分泌，进而刺激胰腺产生葡萄糖依赖性胰岛素分泌，同时抑制胰高血糖素分泌，延迟胃排空。在生理状态下，DPP-4可快速降解GLP-1和GIP，使其失去活性，而服用DPP-4抑制剂可以使内源性GLP-1水平升高3~4倍，有效降低糖化血红蛋白（HbA1c）和餐后血糖，且不影响体重，没有明显的低血糖风险。今年，多项沙格列汀临床研究相继发表，一致证实了其降低HbA1c、空腹血糖（FPG）、餐后血糖（PPG）水平及良好的耐受性和安全性作用。

糖尿病是常见病、多发病，久病可引起多系统损害，导致心脏、神经、眼、肾、血管等组织的慢性进行性病变，引起功能缺陷及衰竭，故有效的控制血糖可预防和延缓并发症的产生和发展。胰岛素泵又叫人工体外胰岛，作为糖尿病强化治疗的一种先进手段，正在世界范围内得到广泛使用，它能模拟人体胰岛分泌胰岛素，可在24h内持续控制血糖和糖化血红蛋白在正常范围。在过去，患者治疗的传统手段是一种“阶梯式疗法”，即患者在患病初期，首先采取的是饮食、运动的治疗；当糖尿病进展到一定的程度，则开始服用单一药物进行治疗；如果一段时间后，这种药物对病情的控制有所下降，达不到满意的效果，则采用多种口服药物的联合治疗；等到口服药物已经无法对患者的病情进行有效的控制后，医生们才会拿出自己的“撒手锏”——胰岛素。因此，在传统治疗模式下，需要使用胰岛素进行治疗的2型糖尿病患者，病情往往已经十分严重。2004年到2006年间，翁建平教授在科技部973项目、广东省科技厅等单位的支持下，从国内9家糖尿病治疗研究中心入选了382名25至70岁、血糖浓度为7.0至16.7mmol/L的2型糖尿病患者，采用世界公认的最符合循证医学原则的方法，即随机对照平行组研究，比较了胰岛素泵治疗组或口服降糖药治疗组对刚诊断2型糖尿病的疗效。结果显示，胰岛素泵治疗组的患者达到血糖控制目标的人数比口服降糖药治疗组更多，控制时间也更短。同时，患者一年后的血糖缓解率和口服组相比得到了明显提高。相比传统的阶梯式疗法，早期强化使用胰岛素治疗能使新诊断的2型糖尿病患者β细胞功能更好地恢复并得到维持，获得更好的疗效。此项研究成果发表于2008年5月24日发表在国际权威医学杂志《柳叶刀》，这一成果的取得，意味着我国在糖尿病早期治疗方面达到世界领先水平。我院也使用这一疗法多年，收到了极好的疗效！

高血糖与不良妊娠结局（hyperglycemia and adverse pregnancy outcome，HAPO）研究对25 000余例孕妇进行了妊娠24～32周血糖与妊娠结局的调查，证实血糖升高对母婴妊娠结局产生不良影响，并且这种影响随血糖升高呈连续性增加。即使血糖轻度升高而未达到以往认为的异常水平，其负面作用仍然存在[1]。对轻度血糖升高的妊娠妇女进行干预，能够降低某些不良妊娠结局的发生[2]。HAPO研究结果引发了对妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）诊断标准的思考。因此，ADA于2011年修订了GDM的筛查和诊断标准：①在有糖尿病危险因素的个体中，产前首次就诊时按照糖尿病诊断标准来筛查未诊断的T2DM；②对于未能确诊糖尿病的孕妇，可在妊娠24~28周采用75 g口服葡萄糖耐量试验（oralglucose tolerance rest，OGTT）筛查GDM，诊断切点为：空腹血糖≥5.1 mmol/L或1小时血糖≥10.0mmol/L或2小时血糖≥8.5 mmol/L，满足任何一点血糖值即可诊断GDM；③GDM妇女在产后6～12周进行糖尿病筛查，以确定是否永久存在糖尿病；④有GDM病史的妇女应至少每3年进行糖尿病筛查，以确定是否发展为糖尿病或糖尿病前期[3]。 与既往的诊断标准相比，新标准有许多不同之处：①对于具有糖尿病危险因素的孕妇在初次产检时就按照通行的诊断标准进行糖尿病筛查和诊断；②取消了无糖尿病危险因素的孕妇不需进行GDM筛查的建议；③诊断的血糖切点发生了变化，并且只需满足任何一点的血糖异常升高就可诊断；④最为主要的变化是选择75 g OGTT作为诊断方法，不再使用100 g OGTT。

131I治疗甲亢已有60多年的历史，现已是美国和西方国家治疗成人甲亢的首选疗法。我国自1958年开始用北美其他131I治疗甲亢，至今经治病例已数十万。在用131I治疗难治性重度甲亢方面积累了较丰富的经验，但北美国家的使用频度明显高于我国和亚洲国家。适应证：(1)成人Graves甲亢伴甲状腺肿大Ⅱ度以上；(2)ATD治疗失败或过敏；(3)甲亢手术后复发；(4)甲亢性心脏病或甲亢伴其他病因的心脏病；(5)甲亢合并白细胞和(或)血小板减少或全血细胞减少；(6)老年甲亢；(7)甲亢并糖尿病；(8)毒性多结节性甲状腺肿；(9)自主功能性甲状腺结节合并甲亢。相对适应证：(1)青少年和儿童甲亢，用ATD治疗失败、拒绝手术或有手术禁忌证；(2)甲亢合并肝、肾等脏器功能损害；(3)浸润性突眼：对轻度和稳定期的中、重度浸润性突眼可单用131I治疗甲亢，对进展期患者，可在131I治疗前后加用泼尼松。禁忌证： 妊娠和哺乳期妇女。 131I治疗甲亢后的主要并发症是甲减。国外报告甲减的发生率每年增加5％ ，5年达到30％ ，10年达40％ ～70％ 。国内报告早期甲减发生率约10％ ，晚期达59．8％。核医学和内分泌学专家一致认为，甲减是131I治疗甲亢难以避免的结果，选择131I治疗主要是要权衡甲亢与甲减后果的利弊关系。发生甲减后，可以用L-T4 替代治疗，可使病人的甲状腺功能维持正常，病人可以正常生活、工作和学习，育龄期妇女可以妊娠和分娩。由于甲减并发症的发生率较高，在用131I治疗前需要病人知情并签字同意。医生应同时告知病人131I治疗后有关辐射防护的注意事项。

近年来，又有一些新型2型糖尿病治疗药物上市，其中由美国礼来公司与Amylin公司共同研发的新型2型糖尿病治疗药物----艾塞那肽（商品名：Byetta）特别引人关注。艾塞那肽（Exenatide）是第一个肠降血糖素类似物，是人工合成的由39个氨基酸组成的多肽，与内源性肠降血糖素如胰高血糖素样肽-1（GLP-1）作用相似，具有促进葡萄糖依赖的胰岛素分泌，恢复第一时相胰岛素分泌，抑制胰高血糖素的分泌，减慢胃内容物的排空，改善胰腺β细胞的功能等作用。该药为皮下注射制剂。 艾塞那肽作为首个GLP-1受体激动剂，虽属于新一类降糖药物，但其在欧美上市已有6年，有上千万张处方，丰富的临床使用经验。艾塞那肽相关一系列临床试验已经显示，对于使用口服降糖药物血糖控制不佳的2型糖尿病患者，加用艾塞那肽可很好地控制血糖。艾塞那肽降糖效果与胰岛素相似。在传统的2型糖尿病治疗策略中，当两种口服降糖药物仍降糖不佳时，一般起始胰岛素治疗。艾塞那肽与胰岛素相比疗效如何呢？有研究比较了艾塞那肽与甘精胰岛素和双时相门冬胰岛素的降糖效果，结果显示艾塞那肽能达到与胰岛素治疗相似的血糖控制；而且与甘精胰岛素和双时相门冬胰岛素相比，艾塞那肽能更严格地控制餐后血糖，低血糖反应少且有减轻体重的优势。由此可见，艾塞那肽是超重2型糖尿病患者接受胰岛素治疗前的很好选择。众所周知，2型糖尿病是一种进展性疾病，随着病程的延长，患者血糖控制也愈加困难。加用艾塞那肽是否只是在短期内能更好地控制血糖呢？研究证实，在使用固定剂量的前提下，艾塞那肽的降糖作用持续稳定存在。研究者对3项大规模Ⅲ期临床研究进行了进一步的开放延伸试验，进行了长达3年的随访，结果显示艾塞那肽治疗3年，患者糖化血红蛋白水平仍显著降低，保持稳定；而且患者年龄对艾塞那肽的作用并无影响（65岁以下或以上的患者均同等获益）。这提示，对于处于不同病程阶段的2型糖尿病患者，口服降糖药基础上加用固定剂量艾塞那肽，可以持久稳定地降低血糖。根据上述研究证据，艾塞那肽具有持续有效控制血糖的优势，而进一步探索其机制可见，艾塞那肽的降糖作用与其作为GLP-1受体激动剂发挥GLP-1的多效特点密不可分。 GLP-1是一类重要的肠促胰素，在血糖生理调节中发挥重要作用。当人体进食后，GLP-1在营养物刺激下由肠道L细胞分泌，刺激胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌，发挥降糖作用。更重要的是，研究显示GLP-1可直接作用于胰岛β细胞，减少β细胞凋亡，增加其增殖，从而保护β细胞。此外，GLP-1具备的通过中枢和胃肠作用减少进食而减轻体重的作用也能进一步降低β细胞负荷，使2型糖尿病患者从中获益。目前，艾塞那肽已在我国上市，成为了2型糖尿病治疗的新选择。随着艾塞那肽相关研究的开展和临床应用经验的积累，其治疗适应证和剂型也在不断更新。近期，艾塞那肽已被美国食品与药物管理局（FDA）批准用于2型糖尿病患者单药起始治疗。 另一种人GLP-1类似物 -- 利拉鲁肽也即将上市。除对血糖、血压、体重等心血管危险因素的干预外，有研究显示:利拉鲁肽可抑制1型纤溶酶原激活物抑制物（PAI-1）和1型血管细胞黏附分子（VCAM-1）的表达。诺燕-阿斯夫（Noyan-Ashraf）等对心梗小鼠模型的研究则证实，利拉鲁肽预处理可防止心梗小鼠心脏破裂，降低小鼠心脏破裂后死亡率，而且使小鼠心梗后28天的梗塞面积缩小。GLP-1对β细胞量、内皮和心脏有阳性作用，这对防止2型糖尿病进展有益。当然，这些有希望的发现尚须进一步研究证实其能否针对β细胞和心血管疾病产生长期益处。 最后让我们共同期待更多的证据给予临床医生和患者以指导，让GLP-1受体激动剂能更好地应用于2型糖尿病患者，使其获益更多。

妊娠期糖尿病是指在确认妊娠后，首次发现的各种程度的糖耐量减低或糖尿病。无论分娩后上述情况是否持续存在，都应视作妊娠期糖尿病。妊娠期糖尿病如果未能及时发现及治疗，对孕妇及胎儿都会造成严重的不良后果。糖尿病对妊娠及胎、婴儿的影响对妊娠的影响对妊娠的影响 （1）生育率降低（2）流产率升高（3）妊娠高血压综合症发生率升高（4）羊水过多发生率增高（5）产科感染率增加对胎、婴儿的影响 （1）先天性畸胎儿发生率增高 （2）巨大胎儿发生率增高 （3）胎儿宫内发育迟缓及低体重儿增多 （4）胎儿红细胞增多症增多 新生儿高胆红素血症增多 （5）易并发新生儿低血糖 （6）新生儿呼吸窘迫综合症发病率增加（7）胎儿及新生儿死亡率高因此我们一定要早期识别出妊娠期糖尿病，让容易发生糖尿病的孕妇在怀孕前就开始接受糖尿病健康教育并进行孕前检查，一旦怀孕后及时进行妊娠期糖尿病的筛查，以及早发现糖尿病。对于妊娠期糖尿病高危人群，可以进行适当的预防措施，以尽可能减少其发生的机会。 那么，哪些人群属于女性妊娠期糖尿病的高危人群呢?一般说来，如果具备以下特征，那你就需要提高警惕了，因为你发生妊娠期糖尿病的几率要比正常人要高很多：1.肥胖女性尤其是严重肥胖者；2.年龄＞25岁，或者以前明确诊断过妊娠期糖尿病或是生过巨大儿者； 3. 出现过尿糖阳性者； 4.患有多囊卵巢综合症的女性； 5.有2型糖尿病家族史的女性。 为了迎接一个健康、聪明宝宝的降生，孕妇千万别忽视了妊娠期糖尿病的筛查