宿华威医生的科普号

2015年9月1日，我成功为一位全内脏转位（俗称镜面人）的患者实施了腹腔镜胆囊切除术。这是我院建院以来的第二例镜面人手术。所谓的“镜面人”又称“镜子人”或“镜像人”，即心脏、肝脏、脾脏、胆等器官的位置与正常人相反，心脏、脾脏在右边，肝脏位于左边，心、肝、脾的位置好像是正常脏器的镜中像。目前，医学上对“镜面人”现象的成因还没科学定论。有医学专家认为，“镜面人”是在人体胚胎发育过程中，与父母体内基因的一个位点同时出现突变有关，其发生几率大约为百万分之一。 因为患者的肝胆在左侧而不是常规的右侧，所以主刀医师手术中的站位和左右手的操作分工都是与正常手术相反的，也就是说左手要干右手的活，右手要干左手的活，这无疑大大增加了手术的难度。更加困难的是，由于患者年轻时做过阑尾炎手术，而且自述术中因寻找阑尾困难而延长了手术刀口和手术时间（据我分析也是因为内脏颠倒的缘故）。所以在我手术中遇到了第一个巨大的困难就是腹腔的严重粘连（如图），腹腔镜进镜都很困难，进镜后腹腔因粘连什么也看不见，因此我采用了四孔法，于右侧肋弓下打一个5mm孔，先行松解粘连，终于显露出了肝脏。接着发现胆囊因慢性炎症被大网膜所包裹，逐步分离网膜后暴露出胆囊，在左右手换位工作十分别扭的情况下，稳住情绪，仔细先行解剖胆囊后三角，然后打开前三角的腹膜，钝性分离出胆囊管和动脉，然后阻断，移除胆囊手术一蹴而就。术后病人恢复良好，第二天排气并进流食，术后48出院。（图1-4为腹腔粘连情况，图5为术后48小时换药情况，于左下腹隐约可见以前行阑尾切除术的斜行刀口瘢痕）

本周一位1年半前因为风湿性心脏病于我院心脏外科行换瓣术的患者，因为再次心前区剧烈疼痛，复查彩超为：急性胆囊炎，胆囊结石充满型而转入我科治疗，心外科认为病人虽有房颤，但心功尚可以耐受手术。因患者一直服用抗凝药--华法林，所以停药一周后给予手术治疗。患者既往曾于当地和天津某医院做过两次回盲部手术，术式不详（可能为一次探查开关，一次回盲部切除），所以未考虑腹腔镜手术，直接开腹手术，进腹后见腹腔严重粘连包裹，集中于右侧腹部，探查极其困难，而且松解粘连时易出血。显露胆囊后予以逆行切除，手术顺利，因担心术后出血所以于胆囊床放置一枚腹腔引流管，关腹术毕，手术时间55分钟。术后6小时一切正常，腹腔引流无渗液。8小时后患者房颤加重心率达130-140次，自诉心慌、呼吸困难，遂转入ICU病房予以吸氧、强心、监测，可达龙等药物治疗。数小时后缓解，第二天转回普通病房。第三天查房，患者恢复良好，已经排气，引流管无渗液，为了防止心脏机械瓣膜血栓形成，让患者开始口服华法林，结果口服华法林后8小时，腹腔引流管内流出约400ml较浓的血性渗液，立刻嘱病人停用华法林，改给予低分子肝素后，第二天血性渗液消失。术后5天后改回华法林，引流无渗液，于术后7日拔出引流管，出院。体会：1. 心脏大手术病人的胆囊手术，应该根据患者的情况选择手术方式，做到具体问题具体分析。本患者心功可以，腹腔镜微创手术应为首选，但是患者既往两次开腹手术，腹腔骚扰较重，术前判断粘连会很严重，这样勉强行腹腔镜手术，在气腹下花费大量时间去松解粘连，无疑会加重患者的心肺负担，由微创手术变为巨创手术。所以果断决定开腹手术，是对本患者的最佳手术方式。2. 术后开始口服抗凝药物--华法林的时机选择。因为咨询了心外科医生，建议术后早期开始恢复口服华法林以防止心脏血栓形成，而且华法林在体内达到抗凝的血药浓度时间大概是2-3天。但本患者术后2天，腹腔引流管无渗液及出血，在服用华法林8小时后，引流管引出颜色较鲜红血性液，说明腹腔胆囊床有渗血。以后在恢复口服华法林的时间选择上还应该进一步探讨。

十一值班期间收治了一个胆囊结石，黄疸的病人。总胆红素160多，其中间接胆红素120多。右上腹胆囊区压痛明显，反跳痛、肌紧张阳性。在检查MRCP排除胆总管梗阻后，因为患者疼痛加剧，所以晚上急诊行胆囊切除术。术中见胆囊炎症较重，壁厚，胆囊张力高，减压是发现胆汁已经变成脓性。胆囊三角呈慢性炎症表现，粘连致密，胆囊管扩张。术后病人恢复顺利，3天排气，5天复查胆色素已经降至60以下。7天拆线出院。在出院前，病人说出了他治病的复杂经历，让我产生很多感慨。 病人一年前曾因此病去上海东方肝胆医院求治于我国著名胆道外科专家，2012年感动中国年度人物，吴孟超院士，和他的学生杨甲梅教授。住院期间，行ercp取出了胆总管结石，但是术后黄疸一直不减轻，且以间接胆红素为主，无法明确诊断，高度怀疑为肝豆状核变性（肝脏的一种罕见代谢疾病）。且因为总胆红素高于60，告诉患者无法行胆囊切除术。后患者又来到北京302医院，排除了肝豆，但是因为用药后黄疸不退，怀疑为少见的肝内毛细血管疾病。患者为了确诊又先后去北京301医院，协和医院，均因为胆红素过高，无法行肝脏穿刺活检，而未予明确诊断。患者只能回家进行中药治疗降黄，黄疸始终未见缓解，期间也曾因突发腹痛，去哈医大一院治疗，也因病情复杂，未敢给予胆囊手术。此次是因为疼痛加剧，才来我院，故意不告诉我以前的治疗经过，我在不知情的情况下给他做了手术。得知此情后，我真的不知道是该高兴呢，还是该悲哀啊！！

肾移植术后11年，胆囊结石多年，急性炎症腹痛近一个月，曾于黑龙江省医院治疗，因有肾脏功能衰竭，肾移植病史，医生担心手术风险太大，未敢给予手术治疗，建议家属保守治疗。静点近一个月抗生素后，患者腹痛、发热症状不缓解。通过熟人来我院，我在检查肾功和心功后，立即急诊给予手术治疗，腹腔镜探查，见胆囊被大网、肠管广泛包裹，松解粘连后，见胆囊涨大，张力高，壁厚，水肿明显，胆囊底变黑，坏死，有网点状穿孔，周围脓性渗出。立即中转开腹，顺逆结合切除坏死胆囊，取出2-3cm结石3块，其中一块嵌顿于胆囊管。放置引流关腹术毕。手术时间约45分钟。（因病人肾功不好，所以手术中不宜太长时间腹腔镜探查，果断决定中转开腹，减少手术时间、麻醉时间以及气腹时间，对本病人非常有益。）患者术后恢复良好，并没有出现排斥反应，肾功逐渐恢复正常。10天拆除缝线时，出现约8cm范围的皮肤愈合不良，呲开，予以重新缝合。30天后拆线，痊愈。（经验教训：肾移植病人因常年口服免疫抑制剂，组织愈合能力较差，所以拆线时间应尽量延长。）

前天在做一例胆囊结石，腹腔镜胆囊切除手术中，再次遇到了解剖变异，术中情况如下：脐部切口1公分，造气腹、进镜均顺利，镜下探查，发现胆囊周围有大网膜粘连，松解粘连后见胆囊胀大，呈急性炎症改变，电钩解剖胆囊三角，发现胆囊管极短，紧贴胆囊管可见一较粗管道，有搏动，考虑是动脉，走行方向为胆囊方向，但是较普通胆囊动脉略粗，根据个人经验认为不是胆囊动脉，有可能是低位肝右动脉，但无法确认，所以没有轻易切断。沿着此动脉近胆囊处细致分离，因炎症粘连十分艰难，为了防止出血，采用了顺逆结合法，大约分离20分钟后发现此动脉走行至胆囊颈部以后转弯90度上行进入肝脏，至此可以确认此动脉为肝右动脉，不禁长出一口气，为自己的判断准确而高兴。然后很快地结扎胆囊管，切除胆囊，连结石一并顺利取出完成手术。这已经是我今年第三次遇到胆囊切除术中肝右动脉变异走行，虽然如果术中误将肝右动脉认作胆囊动脉而结扎阻断，病人短期内不会有明显改变，但是远期却会出现右半肝的缺血萎缩甚至硬化坏死。后果是十分严重的。这次能够避免，真的很替病人高兴！

患者： 患者女，54岁，一段时间内疑似胃难受，偶有恶心症状，吃不对东西就拉肚子，到医院检查，胆囊内有多处回声，最大的20*13MM,确诊胆囊结石 1.想问一下，这种情况是摘除胆囊还是保胆取石啊。医大二院能做保胆取石的手术吗？ 2.做保胆取石手术费用，所有的都算上能花多少啊？期盼您尽快答复哈尔滨医科大学附属第二医院肝胆胰、腔镜外科宿华威：1、医大二院可以做保胆取石术，费用大概约为15000元。2、能否保胆还要看胆囊的炎症情况，急性炎症和较重的慢性炎症不适合做保胆手术。术后结石极易复发。

腹腔镜胆囊切除手术做得多了，熟了，会觉得非常有信心，因为自认为所有异常情况都见识过了，都能应对自如。今天又出现了一例特殊情况，印象深刻。患者多发胆囊结石，行腹腔镜胆囊切除，术中虽有炎症粘连，但手术过程顺利，取出胆囊结石16枚。胆囊床下放置腹腔引流管后手术结束。但患者术后72小时仍未排气，自述腹胀，无恶心呕吐，无发热，右中下腹疼痛。查体腹软，右中下腹压痛、反跳痛、肌紧张。腹部叩诊呈鼓音。自述“引流管与肠管摩擦疼痛难忍”，急诊行彩超检查，腹腔无积液，可排除胃肠瘘，胆瘘。肠管胀气。引流管周围未见液体。遂返回病房后拔出腹腔引流管，拔管过程中有较大阻力。拔管后2小时，患者顺利排气5-6次，腹胀减轻，腹痛消失，有饥饿感。6小时后一切正常出院。分析：腹腔引流管导致肠管粘连，麻痹，蠕动紊乱，出现肠梗阻症状。实属一少见病例。