江苏省中医院介入科科普号

肝癌复发转移的相关因素和临床诊治原发性肝癌（以下简称肝癌）是常见的恶性肿瘤之一，在我国是第三大恶性肿瘤，发病率逐年上升。近十几年来肝癌的临床诊治技术发展迅速，各种现代影像技术的运用，外科技术的提高，非手术局部治疗的进步和围手术期处理的完善,早期肝癌的肝移植和中医治疗等方面的发展，都使肝癌术后的近期疗效明显改善。但术后的高复发率严重影响其手术的远期疗效。故探讨如何进一步认识肝癌复发转移的相关因素，发现新的、更为特异诊断早期复发转移的指标，以及针对肝癌的复发转移给予适当治疗来提高肝癌的远期疗效，成为目前临床上重要的研究课题。1. 肝癌根治性手术切除后复发转移的发生率及相关因素肝癌的复发分为肝内复发和肝外转移。前者又分单发、多发或 肝内弥漫性播散；后者是指肝癌原发病灶的远处播散，亦可同时兼有肝内复发和远处转移。近期(3a内)复发多为原发灶播散，而晚期多为肝癌多中心发生，预后较前者好。文献报道，复发率以术后2a内最高，为62％-82%。因此术后2a是“肝癌复发的高危险期”。肝癌复发转移的部位90%在肝脏，10%在肺脏。也可发生在骨骼、胸、腹腔、软组织、脑和纵隔等处。有2处同时复发者约占10％(1)。有人报道3例肝癌切除术后在切口及引流管处皮肤种植(2)。上海医科大学肝癌研究所统计1650例肝癌根治性切除术后5a复发率为61.5%，小肝癌(<5cm)为43.5%。危险因素有：高r-GT, 有症状病人，伴大结节肝硬化，有门静脉癌栓等(3)。吴孟超等报道1243例的肝癌根治性切除术后5a复发率为72.3%，小肝癌为35.4%(4)。 肝癌根治性切除术后复发的主要原因有以下几种：①肝癌切除不彻底，残癌术后继续生长；②术前肝癌已侵犯肝静脉或门静脉形成癌栓或肝内的早期转移灶已存在；③多中心性发生的原发性肝癌；④新生肝癌灶，部分病人可能由于某种致癌机制的作用，有产生新发癌灶的可能，即使行根治性切除，仍难避免肿瘤产生(1)。Lise总结100例肝切除术肝癌患者的随访资料，5a复发率为56.2%，5a生存率为38%，5a无瘤生存率(DFS)为26％。与无瘤生存相关的独立因素分别为:Child分级(所有Child B级均复发)，肝功能指标，AFP浓度，肝内瘤结节的数目，手术切除范围，术前化疗药物栓塞治疗，手术技巧和经验等。与生存率相关的独立因素为Child分级和手术切除范围。结论为：肝功能正常的肝癌患者术后都有较长的无瘤生存期。肝功能不良或切除范围不充分的肝癌患者，复发是必然发生的。虽然术前化疗药物栓塞治疗能明显延长无瘤生存期，但也可以增加肝功能不良患者术后肝功能衰竭的危险(5)。值得一提的是肝癌的生物学特性仍为影响肝癌预后(主要为复发)的最主要因素：其中多个肿瘤、无包膜者、有癌栓、异倍体肝癌、增殖细胞核抗原高表达的患者，预后较差（8）。另一重要因素是肝癌的多中心发生。近年采用HBV—DNA整合 和P53基因型等方法研究肝癌复发的起源，证实复发既有单中心发生，也有多中心发生，远期复发者常为多中心发生（9）。2. 肝癌复发转移的早期发现关于肝癌的亚临床期复发的早期发现，术后定期、长期随访是1个重要环节。针对AFP阳性肝癌患者，术后通过AFP的监测及B超定位诊断能够较及时发现复发病灶。应注意的是原发性肝癌AFP检测阴性率高达30%~40%，而且治疗前AFP的检测水平并不能预测肝癌切除术后复发、转移的危险性。若能依靠一种或几种生物学指标在治疗前筛选出复发、转移的高危对象，对于制定临床个体化治疗方案及指导随诊将大有益处。近几年，随着对肝癌切除后复发转移的机制研究的不断深入，发现了一些与肝癌术后转移复发相关的指标。①端粒酶活性：ohta报道29例肝癌癌组织端粒酶活性阳性率为95.8%。手术切除的癌旁肝组织端粒酶活性阳性率为36.8%，其中71%的患者在术后半年出现复发。故癌旁肝组织中端粒酶活性可作为预测术后复发的有用指标之一（10）。Sinda随访20例肝癌肝切除患者，其中早期肝内复发的9例患者端粒酶活性定量值为36.4+/-27.8，远远高于无复发的11例患者9.84+/-7.65。说明量化的端粒酶活性值能够作为监测肝癌早期复发转移的指标（12）。②炎细胞浸润：Wada从临床病理角度研究原发性肝癌伴炎性细胞浸润与预后的关系。实验组为11例HBsAg(-) , HCvAb(+)原发性肝癌，癌组织伴明显的炎性细胞浸润；对照组为152例HBsAg(-)，HCvAb(+)原发性肝癌 ，无炎性细胞浸润；作为该组对照的是一组单纯HCvAg(+)的116例原发性肝癌患者。5a复发率分别为9.1%、47.7%、47.5% ，5a生存率为100%、65.1%和68.1% ,合并肝硬化分别为54.5%、77.0%和78.4%，侵犯门静脉分别为9.1%、35.5%、29.3%。结论为：伴炎性细胞浸润的原发性肝癌预后较好（12）。③周期调节蛋白Cyclin A的高表达：Chao发现31例肝癌患者中Cyclin A高表达占39% (12/31)，Cyclin A高表达与AFP的升高具显著相关性。Cyclin A高表达患者平均无瘤生存期6个月，而缺乏Cyclin A高表达患者平均无瘤生存期为29个月。说明Cyclin A的高表达相对于肿瘤复发是一个独立的预后因素（13）。④ 染色体杂合性的缺失（LOH）：Nakamori随访54例行肝切除术患者3a，选择13个与六条染色体臂1p, 4q, 8p, 16q和17p相对应的微卫星位点进行分析，发现13q杂合性丢失的肝癌患者均有一个较短无瘤生存期。低DFS与肿瘤生长侵袭和病理TNM分期显著相关，而与其他方面如肝硬化、肝炎病毒感染、AFP的高水平、组织学类型无显著相关性。13q杂合性的丢失可以作为监测肝癌术后肿瘤早期复发的指标，为高危对象的术后随访提供更多的正确信息(14)。⑤ 循环血中AFP mRNA：循环血中AFP mRNA可作为检测循环血中是否存在癌细胞的有用指标，运用RT-PCR技术检测肝癌患者]外周血中AFP mRNA, 阳性率达53.8%。因此在决定治疗方案之前就能检测血循环中是否存在播散的肝癌细胞即微小转移。外周血AFP mRNA阳性率与肝癌临床分期及肝癌术后复发显著相关，肝癌患者术后复发外周血AFP mRNA的表达可达到100%。因此外周血AFP mRNA的表达可作为判断复发、转移风险的生物学指标（15）。（7）基质金属蛋白酶-9（MMP-9）的表达：在肿瘤侵袭转移过程中，瘤细胞都要突破细胞外基质及基底膜等屏障，MMP-9可降解细胞外基质，因而MMP高表达者侵袭转移能力较强。研究显示肝癌组织中的MMP-9高表达及血浆MMP-9高含量的患者多数都有门静脉癌栓或肝内转移（16-17）。(8) 血管内皮生长因子(VEGF):VEGF被认为是目前发现的作用最强、特异性最高的血管生长因子之一，VEGF的高表达和肝癌的复发转移密切相关。研究显示，复发、转移组VEGF表达阳性率86.2%，显著高于无转移复发组（18）。3. 原发性肝癌复发转移的治疗3.1 再次手术切除是肝癌复发的首选疗法原发性肝癌根治性切除术后复发甚为常见，治疗方法没有统一的规范。传统观念认为，肝癌术后一旦复发，属晚期病例，不宜再次手术。但是临床实践表明，如有计划、有步骤地根据病变复发的部位、大小及全身情况给予适当的检查和不失时机地采取治疗措施，完全有可能获得较为满意的疗效。癌复发是肝癌切除术后晚期死亡的主要原因，大肝癌根治性切除后5a复发率为80%，小肝癌亦可达到40%--50%。其中90%以上是肝内复发（1）。再手术切除是肝癌复发治疗的首选方法。吴孟超报道对123例肝内复发癌患者行再切除治疗；二次手术后1、3、5a生存为83.5%，38.2%，19.6%；三次手术后1、3、5a生存率为94.7%，44.9% 和25.0%（19）。Shimada报道312例首次肝切除的肝癌患者和41例复发癌再切除的两组病例，两组的生存率无显著差别,但复发组无瘤生存率明显低于首次肝切除组。指出首次肝切除合并门静脉瘤栓是二次肝切除术后不良预后的独立因素，绝大多数首次肝切除术后的二次复发肿瘤是因为肝内扩散所致，而非多中心发生（20）。Zhou等报道147例亚临床肝内复发癌的再切除，其中71例行减瘤术和二期切除。总结影响肝癌长期生存率的因素为①早期诊断和根治性切除；②局部切除代替肝叶切除；③亚临床复发癌的再切除；④针对其他不能切除肝癌缩小后切除(二期切除)和减瘤术（3）。术后肝外复发癌往往在病变生长到一定程度出现症状时，方引起注意，多数就医较晚，故手术疗效不如肝内复发癌。陈汉报道切除30例肝外转移病灶，转移灶出现距首次肝切除时间平均21个月(1月－10a)。首次肝切除术后1、3、5a生 存率分别为89.7%, 61.0%, 32.6%, 二次转移灶切除术后1、3、5a生存率分别为75.4%,29.0%和15.6%。该组病例中以腹腔转移癌(n=15)最多见，而肺转移疗效最好（21）。故肝癌术后出现肝外转移，不应放弃手术切除的机会，切除单发的肝外转移病灶也能达到缓解症状和治愈的目的。肝癌复发灶的再手术切除，是提高肝癌术后远期生存率的有效方法。3.2 非手术治疗原发性肝癌伴有慢性肝炎、肝硬化、肝功能不良以及多灶病变、血管受侵等原因，使再切除术在全部肝癌复发的治疗中所占的比例数仍然很低(约25—35%)（22-23）。因此，选择一种既能保护肝功能，又能使局部肿瘤得到治疗的方法是一个值得重视的问题。Lin指出非手术治疗方法为临床医生制定复发癌治疗方案提供了更大空间。经肝动脉栓塞(TAE)近期疗效不错，但经TAE治疗的远期生存率没有显著提高，而且TAE疗法还受到局部肿瘤浸润、肿瘤低血供状态、太大或太小等因素影响使疗效难以肯定。肝功能差、病灶深藏或多个肝内复发病灶，是TAE治疗的适应症（24）。文献证明即可切除肝癌术前TACE（经导管肝动脉化疗药物栓塞治疗）和切除术后辅助化疗增加术后的复发，降低五年生存率（6-7）。吴孟超报道109例肝内复发癌，肿瘤直经为0.7-15.2cm（平均4.6cm），采用经皮酒精注射（PEI）治疗，术后1、3、5a生存率分别为85.9%、44.0%和19.0%。该方法具有副作用小、创伤小、操作简便等优点。PEI是使用最为广泛而且疗效最好的方法；临床验证使用醋酸、OK-432、干扰素和抗肿瘤药物对比进行局部注射治疗，疗效并不优于酒精注射，但是PEI不适用于合并凝血性疾病或腹水的肝癌患者（19）。目前，肝癌的各种非手术治疗方法尚无突破性发展，多种局部治疗方法的联合运用疗效较为乐观。抗血管药物的出现如金属蛋白酶抑制剂和VEGF中和抗体等为肝癌转移复发的治疗提供了新的思路，血管药物的发展前景广阔（25）。另外，天然抗肿瘤物质氧代赖氨酸（OXL）被认为兼有直接抗癌和免疫调节两方面的活性，在肝癌的治疗方面可能有发展潜能（26）。总之，针对肝癌根治性切除术后的复发转移，术后抗复发综合治疗、复发灶的早期发现以及复发灶的及时处理是提高远期生存率的3个关键环节（19）。原发性肝癌复发转移涉及肝癌单中心和多中心起源，涉及癌基因、生长因子及其受体、肿瘤血管、机体免疫等多方面因素。肝癌复发转移的早期诊断依赖于对肝癌恶性生物学特性的研究；肝癌复发转移的治疗方面，肝脏储备功能对反复、序贯、有创治疗的耐受力是疗效获得的基础。进一步提高肝癌的总体疗效依然依赖对肝癌基础研究的进步。生物治疗是一个重要方面，其中以抗肿瘤血管的治疗更有发展前景。随着对肝癌的生物学特性、临床行为和诊治方法认识，肝癌的预后将得以改善。参 考 文 献1 彭承宏，彭淑牖。肝癌根治性切除术后复发率及危险因素。实用肿瘤杂志，1997；12（1）：7。2 Koffi E, Moutardier v, sauvanet A, et al. 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介入治疗(Interventional treatment)，是介于外科、内科治疗之间的新兴治疗方法，包括血管内介入和非血管介入治疗。经过30多年的发展，现在已和外科、内科一道称为三大支柱性学科。简单的讲，介入治疗就是不开刀暴露病灶的情况下，在血管、皮肤上作直径几毫米的微小通道，或经人体原有的管道，在影像设备（血管造影机、透视机、CT、MR、B超）的引导下对病灶局部进行治疗的创伤最小的治疗方法。优点 介入治疗其特点是创伤小、简便、安全、有效、并发症少和住院时间明显缩短。 一、对于需内科治疗类疾病，介入治疗相对与内科治疗优点在于： 药物可直接作用于病变部位，不仅可大大提高病变部位药物浓度，还可大大减少药物用量，减少药物副作用。 二、对于需外科治疗类疾病，介入治疗相对与外科治疗优点在于： 1、它无需开刀暴露病灶，一般只需几毫米的皮肤切口，就可完成治疗，表皮损伤小、外表美观。 2、大部分病人只要局部麻醉而非全身麻醉，从而降低了麻醉的危险性。 3、损伤小、恢复快、效果满意，对身体正常气管的影响小。 4、对于目前治疗难度大的恶性肿瘤，介入治疗能够尽量把药物局限在病变的部位，而减少对身体和其他器官的副作用。部分肿瘤在介入治疗后相当与外科切除。 正由于以上诸多优点，许多介入治疗方法成为了一些疾病（如：肝癌、肺癌、腰椎间盘突出症、动脉瘤、血管畸形、子宫肌瘤等）最主要的治疗方法之一。 常用技术 按器械进入病灶的路径分为：血管内介入和非血管内介入。 血管内介入是指：使用1-2mm 粗的穿刺针，通过穿刺人体表浅动静脉，进入人体血管系统，医生凭借已掌握的血管解剖知识，在血管造影机的引导下，将导管送到病灶所在的位置，通过导管注射造影剂，显示病灶血管情况，在血管内对病灶进行治疗的方法。包括：动脉栓塞术、血管成形术等。常用的体表穿刺点有股动静脉、桡动脉、锁骨下动静脉、颈动静脉等。 非血管介入是指：简单的讲就是没有进入人体血管系统，在影像设备的监测下，直接经皮肤穿刺至病灶，或经人体现有的通道进入病灶，对病灶治疗的方法。包括：经皮穿刺肿瘤活检术、瘤内注药术、椎间盘穿刺减压术、椎间盘穿刺消融术等。 此外还有使用穿刺针直接经过体表穿刺至病灶供血动脉的治疗方法。暂时被我们归类为非血管介入。 分类 血管性/非血管性介入治疗 非血管性介入治疗 各种经皮活检术、各种非血管性腔道的成形术（包括泌尿道、消化道、呼吸道、胆道等狭窄的扩张和支架）、实体瘤局部灭能术（经皮穿刺瘤内注药术、射频消融术）、引流术、造瘘术（胃、膀胱等）瘘栓塞术、输卵管粘堵和再通术、椎间盘突出介入治疗、椎体成形术、神经丛阻滞术治疗慢性疼痛等 血管性介入技术 血管疾病方面：包括经皮腔内血管成形、血管支架、溶栓治疗、非血栓性缺血、控制出血（急慢性创伤、产后、炎症、静脉曲张等）、血管畸形以及动静脉瘘与血管瘤栓塞治疗、下腔静脉过滤器、TIPSS、血管再建、各种血管造影诊断、静脉取血诊断等等。 肿瘤性疾病方面：包括肿瘤的供血栓塞与药物灌注、动脉内照射、放射性损伤的预防、化疗、术前栓塞肿瘤血管、血管作用性药物及酒精等灌注。 介入放射学简介 简单地说它是采用电视监视器高科技设备，通过在人体某一部位开一个小洞，然后用一根导管深入病人体内血管，进行修补、扩充、疏通工作的微创腔内手术治疗。由临床的介入治疗为主轴，介入放射学这门专业学科也随之形成了 。 介入放射学又称介入治疗学是近年迅速发展起来的一门融放射诊断学和临床治疗学于一体的学科。它是在放射诊断学设备（数字减影X线机、CT机、核磁共振机和常规X线机等）的指导下，通过微小的创口将特定的器械导入人体病变部位进行治疗的临床应用学科。介入治疗学采用“非外科、微创手术”方法可治疗多种疾病。近几十年介入治疗学发展迅速，和内科、外科学一道成为临床3大支柱性学科。 由来和发展 “介入放射学”一词由美国放射学家Margulis首次提出。Margulis敏锐地意识到在放射领域一个崭新的专业正在形成发展中，他撰写的题为《介入放射学：一个新的专业》的述评在1967年3月国际著名的学术刊物《AJR》上发表，在这篇述评中，他把介入放射学定义为在透视引导下进行诊断和治疗的操作技术。特别强调从事介入放射学的医师，需要经过介入操作技术、临床技能的培训，并且与内外科医师密切合作。但是介入放射学（Interventional Radiology）一词被学术界广泛认可是在1976年，Wallace在《癌症》（Cancer）杂志上，以“Interventional Radiology”为题系统地阐述了介入放射学的概念以后，并于1979年在葡萄牙召开的欧洲放射学会第一次介入放射学学术会议上作了专题介绍，此命名才被国际学术界正式认可。 国内学者对“Interventional Radiology”这一名称的翻译也多种多样，诸如“手术性放射学”、“干涉性放射学”、“治疗性放射学”、“侵入性放射学”等，也有叫“导管治疗学”的，但现普遍愿意接受“介入放射学”这一名称。我国介入放射学家对这一名称也作了具体的定义。介入放射学是以影像诊断为基础，在医学影像诊断设备（DSA、US、CT、MRI等）的引导下，对疾病作出独立的诊断和治疗。在临床治疗属性上是微创的腔内手术治疗。

综述：刘鸿章，审校：王贵英摘要 对于结直肠癌（CRC）肝转移病人，肝切除术彻底清除转移病灶被认为是目前的首选疗法。随着技术的进步，手术的适应证得到了很大拓展，主要决定于手术切除的可行性。化疗、射频消融治疗及冷冻治疗作为传统的辅助疗法，近年亦得到不断应用及发展。另外，结合生物治疗和中医药治疗的综合疗法正得到迅速发展，显示出较好的耐受性和较好的前景，在部分患者的治疗中取得了良好效果。综合各种疗法联合治疗CRC肝转移是目前的共识。关键词 CRC，肝转移癌，治疗Current status of therapy for colorectal cancer metastatic to the liverSummarization: Liu Hong-zhang,Proofreading: Wang Gui-ying1.No.3 Hospital,Baoding,Hebei;2.No.4 Hospital,affiliated to Hebei Medical UniversityAbstract Surgical resection of the liver metastases has been widely accepted to be the standard therapy nowadays. With the development of techniques, the indications of hepatectomy for colorectal liver metastases have been broadened, which are currently determined by the technical feasibility. Traditional adjuvant therapies including chemotherapy, cryotherapy, and ablative therapies are still continuously being applied and improved.while the combined therapy of biotherapy and TCM is progressing rapidly and highly anticipated. It has been proved to be well tolerated and has shown encouraging responses in some patients. It is generally agreed that a combination of the traditional and new therapies may lead to more effective treatment of colorectal cancer metastatic to the liver.Key words colorectal cancer,hepatic metastases,therapy结直肠癌（CRC）合并肝转移较常见。与其他发生肝转移的肿瘤不同，CRC肝转移可以发生在疾病的早期且可能仅局限于肝脏。20%-35%的患者肝脏为唯一转移部位[1]。统计显示，初诊时约10%-25%已有同时性肝转移，此后20%-25%的患者发生异时性肝转移[2-3]。CRC肝转移的治疗包括手术、化疗、局部物理方法、生物和中医药治疗等，本文对CRC肝转移治疗的现状进行了综述。1 CRC肝转移的手术治疗原来认为肝转移是癌肿晚期血运播散的结果，因此一旦出现肝转移，不论是同时性或异时性，都意味着已无法医治，失去治疗机会。目前这种治疗上的认识现在已被许多RCT结果所否定[4]。无论是同时性还是异时性肝转移癌，CRC肝转移与其他肿瘤的肝转移不同，肝脏常是其唯一转移的脏器，30%-60%病人的肝转移灶往往是孤立性的，无肝转移的肝外转移则少见。手术切除是CRC肝转移根治性治疗的首选疗法。综合近年来研究资料看，外科手术是CRC肝转移的根治性方法，术后的5年生存率24%-40.5%，但切除率仅为15%-25%[3、5-9]。CRC肝转移患者肝脏多无原发病变，肝功能储备好，可有较多的切除余地，其效果比原发性肝癌好。肝段概念为肝切除带来了解剖学上的革命，不仅使以前认为无法切除的肝脏病灶可被切除，而且保存了尽可能多的正常肝脏。新的观点认为，肝切除术的适应证主要决定于手术切除的可行性，随着新技术的开发及应用，手术的适应证将得到进一步拓展[10]。具体切法很多，应用彭氏多功能解剖器、氩气刀、超声刀等效果均很可靠。肝脏血流阻断技术的应用对减少术中失血和癌复发有重要意义，该技术包括选择性肝血流阻断、全肝血流阻断、半肝和全肝入肝血流阻断[11]。随着手术技巧的日臻完善和围手术期管理的加强，手术死亡率、并发症发生率均有明显下降。1.1 病例的选择及手术方式 临床上肝转移的手术适应症，一般认为只要患者能耐受手术，原发灶已根治，肝转移灶可能根治性切除，即可考虑手术。结肠癌肝转移行肝脏切除手术的绝对禁忌症为：同时伴有肝外转移瘤或者肝转移瘤无法完整切除的患者，包括肝门淋巴结转移、伴发肝外肿瘤和肝内肿瘤大于4个[12、13]。但有人认为肝内转移灶数大于4个不应作为手术禁忌症，许多研究报道在完整切除的前提下，肝内单发和多发转移灶手术切除后生存率没有显著差别[14-17]，病灶数目不是CRC肝转移瘤切除的禁忌。除此以外，相对禁忌症包括局部复发、伴有肺转移或者直接侵犯其它器官。肝转移灶的手术方式可根据转移灶的位置、大小、数目选择不规则楔形切除或肝段、肝叶切除等，手术原则上应强调手术的根治性，切缘无癌残留。至于施行解剖性切除(标准肝叶、肝段切除)或非解剖性切除(楔形切除、挖除等)尚无定论，只要切缘达到1cm以上，保留至少30%的正常肝组织即可，如紧邻大血管则不必苛求。切除范围也不应无限扩大，以免增加手术病死率。关于安全切缘范围目前有所争议，Elias等[18]报道，手术切缘＞1.0 cm、≤1.0 cm和切缘阳性者的5年生存率分别为42%、25%和接近0，故应尽可能留取足够切缘。因此，只要手术能够获得R0切除，同时又能够保证足够的残肝功能，均可以考虑行肝脏转移灶切除手术，这是唯一可能获得根治的手段。术中超声检查有助于发现术前未能发现的转移灶，有助于彻底切除病灶，减少遗漏，并且帮助更清楚地了解转移灶与肝血管的关系，使手术更安全，并留取足够的切缘。CRC肝转移灶切除术后55%-80%的患者可能再次复发，其中15%-40%为孤立的肝脏复发。再手术的效果、手术安全性及预后因素和初次肝转移灶切除相似。复发不予治疗预后很差，中位生存期仅4个月左右。Yamamoto等[19]报道，90例再手术患者(其中2次75例，3次12例，4次3例)第二次肝转移灶切除术后，3年生存率为48%，5年生存率为31%，73%的患者术后再次复发，其中40%的只有肝脏复发;第三次肝转移灶切除术后5年生存率为37.9%，无手术死亡，手术并发症发生率为15%。转移灶数目4个以上、有肝外转移灶、淋巴结转移、手术有肿瘤残留等因素者预后不良。Imamura等[20]报道，22例复发再手术患者，2次手术间隔中位时间为16个月，手术死亡率为0，并发症发生率18%，中位随访时间25个月，2、3、5年生存率分别为73%、59%、22%，无复发生存率为26%、19%、19%，中位生存期为44个月。仅有肝脏复发者，2年生存率70%，5年生存率31%。因此，如无明确手术禁忌证，应尽可能将复发灶再切除。对于累及肝静脉或双侧门静脉主干者，外科虽能切除，但应为手术的禁忌证。1.2 手术时机 有研究者[21]主张二期手术切除肝脏转移灶，其理由是：首先，二者手术切口不同，一期切除往往暴露不满意；其次，肠切除及腹腔污染会造成腹腔和膈下感染；第三，血管阻断造成的血流动力学改变及门静脉高压对消化系统功能影响很大；另外，2-3个月后，转移性病灶的生物学特征更为明显，能排除肝外转移灶以及肝内转移后行二期手术，这样既可达到根治的目的，又可避免短期内出现多病灶实施不必要的手术。多数学者认为原发癌灶和肝转移灶能同时切除时应力争同期切除，以减轻肿瘤负荷。亦有学者[3]认为 ，同期发现有肝转移者，若情况允许应争取一并切除原发灶和转移灶，若病人一般情况不理想，且手术范围较大，则以分期手术为宜。难点在于手术治疗原发灶时，若术前未发现转移灶而术中发现，决定是否一并切除较困难。另有Robert、Capussotti等[22、23]报道：同期手术和非同期手术切除1、3、5年生存率经比较差异无显著性，且并发症并无增多，但尚需积累更多资料。有些CRC多发肝转移病灶因切除后不能剩余足够正常肝组织以维持正常肝功能，不宜一次切除，可在首次手术时尽可能将主要肝转移灶切除，余下的转移灶经过一段时间的肝组织再生代偿+化疗后，再予切除，可使一部分患者获得长期生存的机会。Adam等[24]报道，16例不宜一次完全切除的多发肝转移患者(其中12例在第一次手术前接受了全身化疗，包括5-FU+CF+奥沙利铂化疗方案)首次行肝转移灶部分切除后，3周后给予化疗以控制残余肿瘤生长。第二次转移灶切除时间选择，取决于肝脏再生程度及肝功能情况、残余肿瘤的化疗控制情况、第二次手术能治愈性切除的可能性等。两次手术间隔中位时间为4个月(2-14个月)，其中3例因病情进展不适宜行第二次肝切除，13例接受了二期转移灶切除，围手术期死亡率为0，二期术后3年生存率35%，其中有4例最后随访时已分别无病生存7、22、36、54个月。1.3 影响预后的因素 影响CRC肝转移灶手术后治疗效果的因素很多，也存在很多争议。包括：原发灶和转移灶同时存在、肝转移灶的大小及数目、原发灶的Dukes分期、原发灶伴多个淋巴结转移、发现肝转移灶至原发性切除的间隔时间、是否发生再次肝转移或者肝外转移、切缘距肿瘤的距离/阳性切缘、血CEA值、手术切除方式、围手术期输血量[25-27]等。过去一直认为当肝转移灶多于3或4个时是重要预后不良因素而无法手术治疗，但目前该因素已经被多数研究证实并非为预后不良因素，而切缘情况则成为更重要的预后因素。理想的切缘是距离转移灶1cm以上，但这在技术上常常难以达到。当手术获得镜下的切缘阴性时，尽管其预后较肉眼切缘阴性略差，研究显示其治愈率也相对较高。Nakamura等[28]对79例CRC肝转移手术患者预后因素分析发现切缘距离肿瘤0.1-0.9cm的患者5年生存率和10年生存率分别为37%和21%，而切缘距离肿瘤＞1cm的患者分别为43%和28%。Cady等[29]报道切缘距离肿瘤1cm以内的术后复发率为距离肿瘤1cm以上的2倍。存在肝门部淋巴结转移通常认为是重要的预后不良因素和手术的绝对禁忌症。Beckurts等[30]报道了129例CRC肝转移行肝转移灶切除联合肝门淋巴结清扫患者，淋巴结阳性者5年生存率为0%，而淋巴结阴性者则为22%。因此存在肝门淋巴结转移的患者是不适合接受肝脏转移灶切除手术的。其它一些影响预后的危险因素包括： (1)存在明显晚期肿瘤症状；(2)术前CEA升高；(3)周围存在卫星转移灶(主要转移灶周围2cm多个细小转移灶)；(4)疾病肝转移出现时间距离原发灶切除时间小于12个月等[31]。在大部分的CRC肝转移的研究中，这些预后因素基本已经取得共识，并根据这些因素制定不同的分级系统，将肝转移患者分成高危和低危患者，其术后5年生存率分别为14%和40%左右，这些分级系统为肠癌肝转移手术病例的选择和设计临床试验提供了一定的参考价值[32]。2 CRC肝转移的化疗2.1 新辅助化疗与手术 外科手术是CRC肝转移的根治性疗法，但切除率仅为15%-25%[3、5-9]。随着新的化疗方案的出现，化疗有效率不断增加。前文已述，术前新辅助化疗能使一些原先无法切除的肝转移变成可以手术切除，可使原先可以切除的病灶缩小而保证足够的切缘、减少肝实质的切除和最大限度的保留肝功能，同时也可能消除肝内的微小转移灶和作为术前药敏筛选而为术后化疗提供最佳的方案。无法直接行手术的CRC肝转移患者，新辅助化疗后手术的可切除性评估多为回顾性研究的结果，缺乏大规模的前瞻性研究。Adam[23]荟萃分析了1996年-2001年间701例无法手术的CRC肝转移行全身化疗的患者，其中有95例(13.6%)化疗后能够行根治性手术，其术后5年生存率达到34.0%。尽管仍然缺乏前瞻性临床试验，CRC肝转移患者化疗后行肝转移切除可以获得治愈的机会，已经获得广泛的认同，医生在化疗期间应该注意评估转移灶治疗效果并不断评价手术可切除性。随着新的更有效的化疗药物的出现，如OXA、CPT-11、爱必妥、伊立替康等，CRC肝转移的化疗方案也在不断演进中。在过去30年中，5-FU±CF的化疗方案是CRC及转移性CRC的唯一选择，但其有效率仅为20%左右；多个III期临床试验结果揭示OXA联合5-FU/CF和CTP-11联合5-FU/CF较单纯5-FU/CF在肠癌肝转移中有效率明显提高(56%vs.25% )[21]。这些新的化疗方案的应用，使得更多的肝转移患者能够通过新辅助化疗获得再次手术治愈的机会。Tournigand等[33]比较了220例分别接受FOLFOX和FOLFIRI序贯治疗的肠癌肝转移患者，发现作为新辅助化疗方案，FOLFOX和FOLFIRI没有显著差异。Goldberg等[34]的研究则证实在新辅助化疗中FOLFOX方案较IFL方案有效率更高(45%vs.31% )。尽管CRC肝转移一线化疗药物有较高的有效率，但是化疗无效接受二线化疗时，其预后较差，中位生存时间8-12个月，有效率不足20%，患者如果不得不接受二线方案化疗，手术切除的可能性很小。因此，目前认为利用化疗方案，一线化疗方案无效的患者不再考虑通过二线方案达到可以手术的目的。近年来生物治疗药物如贝伐单抗(Bev-acizumab)、Cetuximab等的出现，在CRC肝转移的姑息性化疗中也取得显著的效果，但是目前在肠癌肝转移术前新辅助化疗中国内尚未有报道，有待进一步的研究。2.2 术中化疗 目前术中化疗倍受外科医生重视[35-36]，原因有3点：①CRC最容易肝转移、腹腔种植和吻合口复发，这与术中微小播散有关，如能术中当时应用抗癌药物将微小病灶或脱落癌细胞杀灭则可防止或减少术后转移和复发；②术中化疗不会延迟手术安排也不影响术后恢复；③术中化疗所花时间少，目前所用的方法副作用不大。因此，许多外科医生都乐于在术中施行辅助化疗。方法主要有：肠腔化疗、腹腔化疗和门静脉化疗。2.3 术后辅助化疗 CRC微转移的研究为手术后化疗提供了理论依据。微转移一般指非血液系统的恶性肿瘤在发展过程中，播散并存活于淋巴系统、血循环、骨髓、肝、肺等组织器官中的微小肿瘤细胞灶，常无任何临床表现，常规检查方法如CT、MRI、单抗放射显影技术、普通病理检查等都很难发现。近年来人们发现早期CRC即可有远处转移，借助活体显微电视系统更可直接观测到手术中癌细胞播散，特别是“无淋巴转移”的Duke′s B期患者中，有近30.0%5年内死于局部复发或远处转移，提示淋巴系统或全身存在微转移[37-38]。因此对属于Duke′s D期的CRC肝转移者，尽可能手术切除使肿瘤负荷减至最小，而区域及全身化疗则可杀灭全身微小转移灶，延长生存期。近年开展的CRC肝转移生理周期化疗方法，更符合药代动力学原理，较普通持续化疗毒性低、效果好，是一种前景很好的化疗方式[39-40]。近来OXA与5-FU、CF联合应用，采用常规给药方案，提高了治疗的有效率。根据铂制剂中OXA的临床研究结果，其有效剂量和毒性随一天中给药时间的变化而变化，设计出按时辰调整方案给药(OXA 25 mg/(m2·d)在10:00 am至10:00 pm给药，4:00 pm达峰值，CF 300 mg/(m2·d)与5-FU 600 mg/(m2·d)在10:00 pm至10:00 am给药，4:00 am达峰值，连用5天，每21天一周期)，降低了铂类的神经毒性，同时可使5-FU达到较高剂量而粘膜毒性较小，从而进一步提高有效率和患者的耐受力，严重的胃肠道反应由89%降至18%，粘膜毒性降低了5倍，周围感觉神经病变减少了一半，疗效由29%提高到51%[41]。2.4 经动脉介入治疗(TAIT)：肝动脉灌注化疗(HAI)、肝动脉栓塞治疗(HAE) 二十年来，TAIT发展迅速，已经成了一个新的医学分支。随着科技的进步，材料的更新，目前选择性动脉插管几乎可以到达任何部位，疗效也相对提高，毒副作用下降，是不能手术切除的肝脏肿瘤主要的局部治疗手段，被公认为是CRC肝转移癌非手术治疗的首选方法。可显著提高术后生存率，并减少CRC肝转移癌的再发。肝转移癌从肝动脉供血[42-44]，正常肝组织主要从门静脉供血，经肝动脉泵注药后肝脏局部获得较高的药物浓度和较低的全身毒性。经肝动脉超选择性插管，将大剂量化疗药物直接灌注到肿瘤所在部位的肝叶(段)动脉，可以减少药物在血液中与血浆蛋白结合的机会，从而大大提高疗效。肝动脉化疗栓塞的临床疗效较单纯肝动脉灌注化疗更有优势，采用HAI疗法，在肝脏局部组织药物浓度可达全身浓度的100-400倍，而瘤区药物浓度则高于正常肝组织5-20倍[45]，经动脉注入的化疗药物还能再次进入体循环，对全身的临床或亚临床转移灶也能产生一定的作用，同时可通过静脉回流再次流入肿瘤部位，起到二次化疗的作用[46]，并可降低化疗药物的全身毒副作用，是不能手术切除的CRC肝转移患者的首选治疗方法。目前较常采用的栓塞剂包括碘化油、明胶海绵、胶原、淀粉、聚乙烯粒子或弹簧钢圈等。化疗药物常用的有5-FU、MMC、EPI/THP、DDP/OXA等。新近有报道[47]，含OXA方案连续动脉灌注治疗转移性肝癌是安全、有效的。用于栓塞的碘化油随血流进入肿瘤血管内聚集，并长期滞留在肿瘤组织内，完全栓塞血管，造成瘤组织缺血坏死；同时，碘化油也是一种良好的载体，可将药物载入瘤区，使高浓度化疗药物持久地作用于癌细胞，从而达到更佳的治疗效果。中国医学科学院肿瘤医院、上海中山医院和南京解放军81医院，为了进一步提高抗肿瘤药物在肝脏肿瘤的局部作用时间，合做了磁吸附阿霉素（MTC-DOX）治疗不能手术切除的原发性肝癌的临床研究[48]。磁微粒是由铁和碳组成的微小颗粒，将阿霉素加入到磁微粒中时，阿霉素与磁微粒中的碳相吸附，而微粒中的铁具有磁性，可以通过外在的高磁场将吸附了阿霉素的磁微粒固定在特定的肿瘤部位。一旦MTC-DOX滞留在肿瘤区域后，吸附在磁微粒上的阿霉素便透过血管壁进入到肿瘤组织内，并脱离磁微粒作用于肿瘤细胞，从而为CRC肝转移患者提供更有效的治疗。临床研究结果显示，病人耐受性好，无明显毒副作用，多数患者血清中检测不到阿霉素，近期临床疗效显著，医科院肿瘤医院对13例患者进行了治疗，近期有效率达到46.2%（其中病理CR23.1%、PR23.1%），远期疗效尚在观察中。2.5 门静脉灌注化疗(PVI) 新近的研究[49-51]证明，肝脏的微小转移灶(直径＜0.05mm)及肿瘤边缘主要由门静脉供血；同时肝肿瘤生长过程中可致动脉闭塞，经门静脉给药更有效，肝动脉栓塞后，门静脉供血会明显增加[52]；这为CRC根治术后经PVI治疗，预防和早期治疗CRC肝转移提供了理论基础。魏晓岗[53]在结肠癌肝转移灶同期切除后采用PVI治疗的一组病例研究中证明可明显提高疗效，延长生存期。3 CRC肝转移的生物学治疗3.1 免疫治疗 免疫治疗主要用于其它疗法无效的进展期癌。左旋咪唑是一种非特异性免疫调节剂，常与5-FU联合应用。在CRC肝转移患者术前白细胞介素-2联合化疗的临床Ⅰ-Ⅱ期实验显示，对照组可看到术后免疫力下降[54]。用单克隆抗体17-1A在CRCDukes C期病人及CRC肝转移病人中进行的临床试验结果提示对提高术后生存期有效[55]。3.2 基因治疗 结直肠肝转移癌基因研究主要有四种：（1）CD自杀基因治疗，占肿瘤基因治疗的1/5左右；（2）细胞因子如白细胞介素-2或主要组织相容性复合体1基因HLA-B7介导的免疫基因治疗；（3）肿瘤抑制基因p53治疗，用野生型基因替代疗法；（4）溶解p53突变癌细胞的病毒基因，如：Onyx-015、腺病毒d9122-947和突变型单纯疱疹病毒等，目前是基因治疗中的热点。美国现有5种CRC基因治疗被批准临床试验。3.3 肿瘤分子靶向治疗（MTT） 细胞毒的抗癌药虽然有相当疗效，但其毒性副作用和耐药性往往影响其应用。近年来，由于分子生物学的迅速进展，人们认识到癌症发生发展过程中的一些“死穴”可攻破癌症细胞的“靶点”，设计出一系列的肿瘤分子靶向治疗新药，并在某些肿瘤治疗中取得令人鼓舞的效果。所谓的MTT是针对肿瘤发生、发展过程的关键环节，从分子水平来阻断或逆转其恶性生物学行为，从而抑制肿瘤细胞甚至使其完全消退的一种全新的生物治疗模式。目前应用于CRC临床治疗的分子靶向药物主要有两种：EGFR单抗(Cetuximab、Pnitumumab)和Bevacizumab。目前EGFR单抗治疗化疗耐药的转移性CRC的安全性和有效性已经被许多临床研究所证明。BOND研究[56]是其中最重要的临床研究之一，其结果显示，应用Cetuximab联合治疗及后期应用Cetuximab治疗者OS明显延长。BOND-2研究[57]结果显示，Cetuximab与Bevacizumab联合应用也有很好的疗效和耐受性。也有研究表明[58]，Cetuximab不但能克服伊立替康耐药，而且对OXA耐药也有一定的逆转作用，但最终结论需要Ⅲ期临床研究来证实。关于Pnitumumab的一项Ⅲ期临床研究[59]显示，Pnitumumab单药治疗组明显优于支持治疗组，同时支持治疗组75%患者在疾病进展后改用了Pnitumumab使其总生存率无差异。根据大量临床研究的结果，Cetuximab被批准单药或联合伊立替康用于治疗EGFR阳性、伊立替康耐药的转移性CRC。Pnitumumab被批准单药治疗EGFR阳性、对5-Fu、伊立替康及OXA耐药的转移性CRC。但EGFR单抗的最佳用药时机尚无定论。4 CRC肝转移的局部物理方法治疗4.1 冷冻治疗 冷冻治疗是CRC继发性肝癌局部治疗方法之一，冷冻治疗CRC肝转移癌的主要特点：（1）冷冻后细胞内外冰晶形成、细胞蜕化皱缩、电解质毒性浓缩和pH值改变、细胞膜脂蛋白的成分变性、血流淤滞及微血栓形成等，足以导致肝癌细胞不可逆性坏死；（2）B超术前定位并做出标记，术中B超监测癌肿所在部位、大小及深度，其与大血管的关系清晰可辨，因而不易造成意外损伤；（3）冷冻治疗后定期进行血液AFP和B超/或CT复查，对肝转移癌复发者可根据情况再次冷冻治疗，需切除者因癌肿变小且周围形成纤维组织增生带，使手术方便易行；（4）肝转移癌经冷冻治疗后再行手术切除，以降低术后复发率；（5）冷冻后癌组织凝固坏死可诱发机体产生相应的抗体。应用冷冻技术治疗肝癌已经有多年的历史，最初的方法是将液氮直接倾倒在肿瘤部位或肝断面上。由于这种方法可控性差，并发症多，近年来已不常被采用。新近的冷冻外科设备是将液氮放在一个封闭的管道系统内，通过一个或几个很小的冷冻探针(直径3.2mm)，可在术中甚至体外对无法手术切除的肝转移癌进行冷冻处理。由于这种探针除了前端以外都是绝缘的，因此在使用过程中安全性较好。4.2 射频消融治疗 射频消融用于肝脏肿瘤的治疗始于1995年。意大利的Rossi率先应用于临床，为当今最新的肝脏肿瘤导向治疗方法之一。其原理为产生热能破坏肿瘤细胞，当肿瘤细胞加热至45～50℃时细胞蛋白质变性，细胞膜脂质双分子层溶解导致细胞膜破坏，从而细胞结构改变。高温所致肿瘤细胞损伤的机制可能还有：高温影响肿瘤细胞生物膜的生物特性及功能，高温增加肿瘤细胞内溶酶体的活性，破坏多种细胞器。在杀死局部肿瘤细胞的同时可使肿瘤周围的血管组织凝固，有利于切断癌细胞的血供，防止肿瘤转移。射频的热效应可增强机体的免疫力，同时坏死物质的吸收作为内源性致热物，可激发机体的抗肿瘤免疫功能，进而提高机体的免疫能力。它使用的电极直径小，可经皮或腹腔镜途径进行，器械便携、价格便宜，因而较易推广。它是一种安全、可靠的局部肝转移癌治疗方法，对直径＜3.0cm肝转移癌的疗效已得到充分肯定。其缺点是消融范围小，通常仅可用于直径5cm以下的病灶[60-61]。主要适用于不宜接受全麻的肝脏小肿瘤患者，或用于大块肝切除术后局限性复发的患者。最近为了提高疗效，又出现了许多射频联合治疗的方式：联合经肝动脉和/或门静脉化疗治疗肝癌、联合静脉全身化疗、联合无水酒精注射治疗、联合局部热化疗药物治疗。射频消融治疗作为一种安全、有效的治疗肝脏肿瘤的新方法，在国内外的临床实践中得到认可。随着射频消融技术同其他治疗方法联合应用的进一步研究、射频设备的改进、治疗经验的积累等，射频消融联合治疗在肝转移癌治疗中将会发挥更大作用，极大地提高CRC肝转移患者的生活质量，延长其生存期。5 中医中药治疗尽管手术及介入技术的不断改进，使得CRC肝转移患者的生存期延长，然而由于肝转移癌对放化疗不敏感，故对于大部分弥漫性肝转移或肝功能不良的患者，治疗效果仍不尽人意。所以中西医结合疗法显示出其独特的优势。在治疗方面，中医以辨证论治为基础提出了一些治则治法，包括扶正祛那、活血化疲、清热解毒、软坚散结等，同时结合针灸及外用药等多种疗法，使很多CRC患者受益。中医药配合化疗或放疗，既可增强放化疗的敏感性，又可减轻放化疗的毒副作用，增加食欲，消除疲劳，减轻胃肠道反应，减轻化疗引起的WCB总数下降幅度，降低CEA含量的作用，可以改善化疗患者的体质，为下一次化疗作准备。其免疫调节，抑癌、抗复发转移，延长生存期等作用优于单纯放化疗。从而提高放化疗的治疗效果，降低CRC的复发转移率，改善患者的生活质量。近年来的试验研究[62~66]证实中药与手术、放疗、化疗相结合，有提高肿瘤治疗的近期与远期疗效的作用，对于CRC术后抗转移复发及延长生存期都有着明显的改善。但是我们也应看到，从现有的报道来看，中医药对预防CRC术后复发转移方面未能充分发挥其应有的作用。从国内的治疗现状来看，相当一部分的CRC术后患者仍主要以放化疗为主，放化疗结束后进行长期复查，这期间没有中医药参与其中，而且现有的临床研究中也主要以中药配合放化疗来减轻其毒副反应，而较少从抗转移复发角度进行研究，使得中医药在CRC防止复发/转移方面的疗效未得到充分的体现。当前，国际国内对CRC的病因尚未确切明了，现今仍以手术为主综合应用化疗、放疗、生物治疗等手段来进行治疗，应用中医药提高肿瘤病人的生活质量是发挥中医药治疗肿瘤优势的主要方向，也符合国际抗癌治疗研究的趋势，在此基础上如何结合中医药自身优势，在CRC及CRC肝转移的防治过程中发挥其应有的作用，为广大患者的生命与健康提供保障，将仍是今后努力的方向。6 总结CRC肝转移病人的潜在可切除性病灶，应由有经验的外科医生站在综合治疗角度上评估，因为外科切除是唯一治愈性的方法，它引起了对CRC肝转移治疗观念上的变革，有学者甚至认为CRC合并肝肺转移也不应成为放弃治疗的理由。不适于手术切除但无肝外转移的患者可用局域性治疗如RFA、冷冻、激光、微波和中医药治疗等。病人有广泛肝转移时HAC/HACE及肝血流阻断灌注是较全身化疗为好的方法。门静脉栓塞可用于一叶的巨大转移灶的术前辅助治疗。有肝外广泛转移时应采用全身化疗+分子靶向生物学治疗，由于包括EGFR单抗在内的多个靶向药物与OXA和伊立替康等新兴化疗药物的应用，使得转移性CRC患者的中位生存期正逐步接近30个月。但应当引起注意的是，新药的出现不但增加了治疗的选择，同时也增加了治疗的复杂性，如何按照循证医学的要求，合理用药是临床医生面临的新挑战。免疫治疗可用于增强其它疗法的效果。总之，新方法层出不穷，疗效显著，诸多方法的合理选择和综合应用，为CRC肝转移患者带来了新的希望。参考文献[1] Borner MM. 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目前胃肠道肿瘤常用化疗方案为FOLFOX及CapeOX（XELOX）方案，有下面几种不同的给药方法：1、mFOLFOX6方案给药时间安排： 奥沙利铂100 mg/m2 iv gtt（2h）d1 亚叶酸钙400 mg/m2 iv gtt （2h）d1 氟尿嘧啶400 mg/m2 iv d1 氟尿嘧啶2400~3000 mg/m2 iv gtt（连续46h）d1 患者术后3~4周门诊复查评估病情后可行第一次化疗，若无特殊明显不适，此后按此方案规律化疗。建议每2周重复1次，共化疗12次。2、FOLFOX4方案 奥沙利铂 85 mg/m2 iv gtt d1 亚叶酸钙 200 mg/m2 iv gtt d1 氟尿嘧啶 400 mg/m2 iv d1、d2 氟尿嘧啶 600 mg/m2 iv gtt（连续22h） d1、d2 患者术后3~4周门诊复查评估病情后可行第一次化疗，若无特殊明显不适，此后按此方案规律化疗。建议每2周重复1次，共化疗12次。3、FOLFOX方案给药时间安排： 奥沙利铂：100 mg/m2 iv gtt（2h）d1 四氢叶酸：200 mg/m2 iv gtt d1~d5 5-Fu ：500mg/m2 iv gtt d1~d5 患者术后3~4周门诊复查评估病情后可行第一次化疗，若无特殊明显不适，此后按此方案规律化疗。建议每4周重复1次，共化疗6次。4、1）CapeOX（XELOX）方案 奥沙利铂130mg/m2，iv gtt，d1 卡培他滨（希罗达）850~1000mg/m2，bid，po，d1~14 每3周重复1次。 2）卡培他滨（单用）方案 卡培他滨（希罗达）1250mg/m2，bid，po，d1~14 每3周重复1次。5、住出院程序： 患者以上一次化疗开始日期为准，向后推移2或4周，即为初步估计的下次化疗开始日期。在此日期之前4天，门诊就诊复查血常规，将化验结果送返病房，预约住院。病房医师会尽量为您按时安排入院化疗。 入院后当天，患者应空腹办理住院手续。入院后再次复查血常规及肝肾功能，若结果均正常，于住院当天下午可行化疗治疗。化疗第1天应严格遵守住院观察原则，不得请假回家。化疗第1天静脉治疗结束后，将给患者化疗药物持续44-46小时泵入。此时，患者可根据自身情况，选择住院还是家中观察。待5-Fu药液完全泵完后，应复查血常规及肝肾功能，根据结果进一步处理。若选择FOLFOX方案，需要住院5天，第5天点滴结束后复查血常规及肝肾功能，若结果均正常，于当天或第2天出院。 若患者入院当天血液检查结果明显异常，如白细胞明显下降或转氨酶升高，则需要行升白治疗或保肝治疗。待治疗后复查白细胞和肝功能，结果回报正常后，方开始本次化疗。6、 院外注意事项： 由于奥沙利铂报告的不良反应多有骨髓抑制、消化道反应、神经毒性反应，5-Fu不良反应多为消化道反应，故患者化疗间期在院外应密切关注病情变化，如有异常，及时就医。1) 骨髓抑制：患者化疗间期时应密切关注白细胞波动情况。建议患者出院后每隔3~4日复查血常规，若发现白细胞低于4.0X109/L，或中心粒细胞低于1.5X109/L，应及时就诊，给予升白治疗。同时避免接触公共场所，以免发生严重全身感染。2) 胃肠道反应：患者化疗期间可能出现恶心、呕吐等胃肠道反应，因此化疗间期建议患者饮食规律、清淡，以防出现恶心、呕吐等不适症状。若出现严重呕吐症状应及时就诊予补液治疗。3) 神经毒性反应：主要表现为肢体末端感觉障碍或/和感觉异常。伴或不伴有痛性痉挛，通常此症状遇冷会激发。据报告，奥沙利铂所致的神经毒性发生率达85-95%。在治疗间歇期，症状通常会减轻，但随着治疗周期的增加，症状也会逐渐加重。若患者症状严重，且持续时间较长，应在下一次化疗时报告医师。医师会通过患者的具体情况，决定减量或暂停使用奥沙利铂。

中医中药具有数千年历史，是我国人民长期同疾病作斗争的极为丰富的经验总结，是我国和世界医学史上的一颗璀璨明珠。中医认为恶性肿瘤是多种因素所致的复杂病变，有正气不足的一面，有邪毒内盛的一面，正气不足有气血阴阳盛衰，邪毒内盛包括癌毒、痰瘀、湿浊等多种病理因素，它们互相交织在一起，正虚和邪实互相夹杂，所以癌肿不是一个单因素病变，不是局部病变，而是一个多因素造成的、复杂的、在全身整体失衡的基础上以局部表现为主的病变。因此，和西医单纯抗癌不同，中医强调整体调节，着眼于改善内环境，同时中医也吸收现代医学的一些观点，运用一些植物类、矿物类的抗癌药物。所以，我们既要反对那些片面夸大中医中药治疗肿瘤效果、运用一方一药包治各种肿瘤的江湖游医、庸医，也要防止不分清红皂白，全盘否定抹杀中医中药在肿瘤治疗中的作用，应当承认在延缓肿瘤发展过程，控制肿瘤的发展速度，使患者带瘤生存，延长寿命方面，中医中药确实具有无可比拟的优势。 中医中药治疗肿瘤是现今治疗肿瘤不可或缺的五大手段之一（手术、化疗、放疗、生物治疗、中医中药），具有不可替代的重要作用：1．中药对癌细胞有直接杀伤作用有些人认为，中药在肿瘤治疗中处于从属辅助地位，只能改善患者生活质量，不可能让肿瘤缩小。其实，古人早就认识到肿瘤的存在，两千多年前的《黄帝内经》一书中就已有了“积”“症”“瘤”等类似于恶性肿瘤的描述，很早就采用软坚散结、活血化瘀、清热解毒等中药治疗各种肿瘤。现代流式细胞仪技术揭示了许多中药确实具有直接杀伤肿瘤的作用，例如一些中药对人肺腺癌细胞周期有直接影响，其中能降低S期细胞比例的单味中药有绞股蓝、北沙参、人参、太子参等，能阻止细胞有丝分裂的北沙参、女贞子、石见穿等。又如山慈菇含秋水仙碱及其衍生物秋水仙酰胺，对小鼠肉瘤S180、S37、肝癌腹水型均有抑制作用，后者对上述三种瘤株抑制率达61％、68．1％、77．7％。有人用复方秋水仙碱及秋水仙酰胺注射液作肿瘤化疗，治疗乳腺癌、子宫颈癌、食管癌、肺癌、胃癌等，亦取得显著效果。运用现代技术，从莪术中提取研制成功了榄香烯乳注射液、从薏苡仁中提取研制成功了康莱特注射液、从斑蝥中提取研制成功了爱迪注射液，均取得了令人嘱目的临床疗效。因此，周教授认为要改变那种中药只能补益，不能缩小肿瘤的偏见。在病人身体状况允许的情况下，更要强调攻邪消癌，能攻就攻，加强化痰散结、活血化瘀及虫类药的运用，从根本上治疗肿瘤，以促进肿瘤的缩小。 2．中药能提高机体对肿瘤细胞的免疫功能近代免疫学研究发现，一切动物的免疫功能由极其复杂的精确免疫调节网络所控制，其中任何一个环节发生异常都会使正常免疫调节失去平衡而影响免疫防御。免疫既影响肿瘤生长，荷瘤宿主也有免疫变化。因此，如果能设法使免疫低下的肿瘤患者免疫功能得以调节，必然有利于对肿瘤的控制。这就是目前方兴未艾的肿瘤免疫治疗，即肿瘤的生物治疗方法。研究表明，中药能提高小鼠自然杀伤细胞和TNF含量，使肿瘤组织周围出现淋巴细胞、单核细胞浸润，致癌细胞离散变性坏死。补养气血、滋阴助阳、补肾助肝等中药经临床观察及动物实验发现多具有良好的免疫调节作用。鳖甲、黄芪、太子参、灵芝及人参、贞芪扶正胶囊、芪珍胶囊、参芪注射液、参芪片等都有显著促进免疫作用。而这类药与西医免疫促进剂相比，价格便宜，服用方便，而且没有副作用，是具有中国特色的“生物治疗”方法。 3．减轻放化疗毒副反应作用放疗或化疗在杀伤癌细胞的同时，也必然要杀伤人体的大量正常细胞，产生各种毒副反应，如骨髓造血功能抑制、免疫抑制、消化道反应及脱发、放射性或化学性炎症等，而若能同时配合服用中药，则能减轻这些副反应，使放化疗能顺利完成，提高对放化疗的耐受剂量。如养肝补肾类中药对保护肝肾功能、促进脱发后头发再生有一定作用。清热解毒、滋阴润燥中药对防治放射性口腔炎、食管炎、膀胱炎有临床疗效。活血养阴类中药对治疗放射性肺炎、防治肝肾纤维化具有一定作用。 4．对放化疗的增效增敏作用研究发现，一些中药与化疗药物合并应用，有增强放疗或化疗药物疗效作用，医学上称其为增效增敏作用。例如，茯苓提取物（多糖）单独应用，对动物肿瘤无明显抑制作用，但如果以茯苓提取物与环磷酰胺同用，则可见到对动物肿瘤的抑制率较单纯用环磷酰胺的抑制率明显增高，具有明显的增效作用。因此，在放化疗的同时，配合服用中药，对促进疾病的康复与痊愈，提高治疗效果十分有益。5．预防复发抗转移作用。癌症患者虽然经过手术，但淋巴结转移或体内有其它位置的转移灶，那些目前还看不见摸不着的微小病灶，就是将来复发的根源。西医术后辅助化疗最多只能将瘤细胞消灭至106水平，以下就靠病人自身的免疫力了。这种情况下运用中药就能很好地调动机体内T淋巴细胞、NK细胞等的抗癌力量来消灭残余的癌细胞，达到防止转移复发的目的。6．改善生存质量。中晚期肿瘤患者由于癌肿损伤机体组织器官的功能，有着各种各样的症状，如消瘦、食欲差、低热、疼痛、乏力等，给病人带来很大痛苦，影响病人生活质量，而应用中药治疗则有良好的效果，能显著提高生活质量，延长生存期。

现代医学证明，正常人在饮食以后，随着血糖升高，胰岛素分泌也增多，从而使血糖下降并维持在正常范围，因此，不会发生糖尿病。而糖尿病患者，由于胰岛功能减退，胰岛素分泌绝对或相对不足，胰岛素不能在饮食后随血糖升高而增加，不能起到有效的降血糖作用，于是血糖就超过正常范围。此时，若再像正常人那样饮食，不进行饮食控制，甚至过度饮食，就会使血糖升得过高，并且会对本来就分泌不足的胰岛组织产生不利影响，使胰岛功能更加减退，胰岛素的分泌更加减少，从而使病情进一步加重。所以，对糖尿病人要合理地进行饮食控制。 饮食疗法是各型糖尿病的治疗基础，是糖尿病最根本的治疗方法之一。不论糖尿病属何种类型，病情轻重或有无并发症，是否用胰岛素或口服降糖药治疗，都应该严格进行和长期坚持饮食控制。对肥胖的Ⅱ型糖尿病患者或老年轻型病例，可以把饮食疗法做为主要的治疗方法，适当地配合口服降糖药，就能达到有效地控制病情的目的。对Ⅰ型糖尿病及重症病例，变应在胰岛素等药治疗的基础由，积极控制饮食，才能使血糖得到有效控制并防止病情的恶化。所以，饮食疗法为糖尿病的基础疗法，必须严格遵守。 1.饮食治疗的目的 (1)减轻胰岛负担，使血糖、血脂达到或接近正常值，并防止或延缓心血管等并发症的发生与发展。 (2)维持健康，使成人能从事各种正常的活动，儿童能正常地生长发育。 (3)维持正常的体重。肥胖者减少能摄入，可以改善受体对胰岛素的敏感性。消瘦者双可使体重增加，以增强对种传染的抵抗力。 2.饮食疗法应用要点 (1)饮食治疗是治疗糖尿病的基础疗法，是一切治疗方法的前题，适用于各型糖尿病病人。轻型病例以食疗为主即可收到好的效果，中、重型病人，也必须在饮食疗法的基础上，合理应用体疗和药物疗法。只有饮食控制得好，口服降糖药或胰岛胰才能发挥好疗效。否则，一味依赖所谓新药良药而忽略食疗，临床很难取得好的效果。 (2)饮食疗法应根据病情随时调整、灵活掌握。消瘦病人可适当放宽，保证总热量。肥胖病人必须严格控制饮食，以低热量脂肪饮食为主，减轻体重。对于用胰岛素治疗者，应注意酌情在上午9～10点，下午3～4点或睡前加餐，防止发生低血糖。体力劳动或活动多时也应注意适当增加主食或加餐。 (3)饮食疗法应科学合理，不可太过与不及。即不能主观随意，也不能限制过严，一点碳水化合物也不敢吃，反而加重病情，甚至出现酮症。应根据自己的病情、体重、身高，严格地进行计算，在控制总热量的前提下科学地、合理地安排好饮食，达到既满足人体最低需要，又能控制总热量的目的。 (4)科学地安排好主食与副食，不可只注意主食而轻视副食。虽然主食是血糖的主要来源，应予以控制，但是副食中的蛋白质、脂肪进入体内照样有一部分也可变成血糖，成为血糖的来源。蛋白持和脂肪在代谢中分别有58%和10%变成葡萄糖。这类副食过多，也可使体重增加，对病情不利，因此，除合理控制主食外，副食也应合理搭配，否则照样不能取得预期效果。 (5)选择好适宜糖尿病病人的食物，对糖尿病的控制也是非常重要的。应注意以下两点： ① 不宜吃的食物有： Ⅰ。易于使血糖迅速升高的食物：白糖、红糖、冰糖、葡萄糖、麦芽糖、蜂蜜、巧克力、奶糖、水果糖、蜜饯、水果罐头、汽水、果汁、甜饮料、果酱、冰淇淋、甜饼干、蛋糕、甜面包及糖制糕点等。 Ⅱ。易使血脂升高的食物：牛油、羊油、猪油、黄油、奶油、肥肉，对富含胆固醇的食物，更应特别注意，应该不用或少用，防止动脉硬化性心脏病的发生。 Ⅲ。不宜饮酒。因为酒中所含的酒精不含其他营养素只供热能，每克酒精产热约7千卡(294焦)，长期饮用对肝脏不利，而且易引起血清甘油三脂的升高。少数服磺脲类降糖药的病人，饮酒后易出现心慌、气短、面颊红燥等反应。注意，胰岛素的患者空腹饮酒易引起低血糖，所以，为了病人的安全还是不饮酒为佳。 ② 适宜吃的食物：主要是可延缓血糖、血脂升高的食物。 Ⅰ。大豆及其制品：这类食品除富含蛋白质、无机盐、维生素之外，在豆油中还有较多的不饱和脂肪酸，既能降低血胆固醇，又能降低血甘油三脂，所含的谷固醇也有降脂作用。 Ⅱ。粗杂糖：如莜麦面、荞麦面、热麦片、玉米面含多种微量元素，维生素B和食用纤维。实验证明，它们有延缓血糖升高的作用。可用玉米面、豆面、白面按2：2：1的比例做成三合面馒头、烙饼、面条，长期停用，既有利于降糖降脂，又能减少饥饿感。 (6)糖尿现人应少吃或不吃水果。因水果中含有较多的碳水化合物，并且主要是葡萄糖、蔗糖、淀粉。食后消化吸收的速度快，可迅速导致血糖升高，对糖尿病病人不利。所以糖尿病一般不宜多吃水果。但是由于水果中含有较多的果胶，果胶有延缓葡萄糖吸收的作用，因此，在病情稳定时可以少吃一些水果。 吃水果时，要以含糖量低为选择原则。同时，还要根据其含糖量，计算其热能。换算成主食，减少或扣除主食的量，以保持总热量不变。不宜每餐都吃水果，一般认为在两餐之间(血糖下降时)少量服用较为合适。有考营养成分表，根据病情酌情选用。 (7)糖尿病病人还应限制饮食中胆固醇的含量。因糖尿病病人病情控制不好时，易使血清胆固醇升高，造成糖尿病血管并发症，不病性冠心病等。所以糖尿病病人饮食中要限制胆固醇的进量，一般主张胆固醇的限量为每日低于300毫克。故临床应不用或少用肥肉和动物内脏，如心、肝、肾、脑等，因这类食物都富含较高的胆固醇。而就多吃瘦肉和鱼虾等，此属高蛋白低脂肪食物。 严格控制饮食是治疗糖尿病的先决条件，也是最重要的一环。医生在临床实践中发现，患者往往因为饮食控制不好而药物不能发挥应有的疗效。饮食控制原则如下： 1.打破“多吃降糖药可以多吃饭”的错误观念。 2.少吃多餐。既保证了热量和营养的供给，又可避免餐后血糖高峰。 3.碳水化合物食物要按规定吃，不能少吃也不能多吃，要均匀地吃（碳水化合物是指粮食、蔬菜、奶、水果、豆制品、硬果类食物中的糖分）。 4.吃甜点心和咸点心没有区别，均会引起血糖升高。 5.吃“糖尿病食品”的量与吃普通食品的量要相等。“糖尿病食品”是指用高膳食纤维的粮食做的，如：荞麦、燕麦。尽管这些食物消化吸收的时间较长，但最终还是会变成葡萄糖。 6.所谓“无糖食品”实质上是未加蔗糖的食品，某些食品是用甜味剂代替蔗糖，仍然不能随便吃。 7.以淀粉为主要成分的蔬菜应算在主食的量中。这些蔬菜为土豆、白薯、藕、山药、菱角、芋头、百合、荸荠、慈姑等。 8.除黄豆以外的豆类，如红小豆、绿豆、蚕豆、芸豆、豌豆，它们的主要成分也是淀粉，所以也要算作主食的量。 9.吃副食也要适量。 10.不能用花生米、瓜子、核桃、杏仁、松子等硬果类食物充饥。 11.多吃含膳食纤维的食物。 12.少吃盐。 13.少吃含胆固醇的食物。 14.关于吃水果的问题。血糖控制较好的病人，可以吃含糖量低的水果，如苹果、梨子、橘子、橙子、草莓等，但量不宜多。吃水果的时间应在两餐之间血糖低的时候。如果后吃水果就等于加餐了，血糖会马上高起来。另外，西瓜吃了以后，糖吸收很快，故尽量不吃。香蕉中淀粉含量很高，应算主食的量。 15.甜味剂不会转化为葡萄糖，不会影响血糖的变化，不能作为低血糖症的自救食品。 16.糖尿病人千万不要限制喝水。 中药验方 方剂1 生石膏30克，黄芩10克，地骨皮、生知母各15克，天门冬、麦门冬、天花粉、粳米各20克，生甘草8克 制用法：水煎服，每日1剂。 适应症：糖尿病燥热伤肺证 方剂2 生地、山药各20克，五味子、麦门冬、葛根各10克，蛤粉、海浮石各12克，花粉15克，鸡内金5克 制用法：水煎服 适应症：糖尿病肾阴虚阳亢证 方剂3 赤小豆30克，怀山药40克。猪胰脏1具 制用法：水煎服，每日1剂，以血糖降低为度。 适应症：糖尿病 方剂4 西瓜子50克，粳米30克 制用法：先将西瓜子和水捣烂，水煎去渣取汁，后入米作粥。任意食用。 适应症：糖尿病肺热津伤证 方剂5 西瓜皮、冬瓜皮各15克，天花粉12克 制用法：水煎。每日2次，每次半杯。 适应症：糖尿病口渴、尿浊症 方剂6 生白茅根60－90克 制用法：水煎。代茶饮，每日1剂，连服10日。 适应症：糖尿病 方剂7 山药、天花粉等量 制用法：水煎，每日30克。 适应症：糖尿病 方剂8 桑螵蛸60克 制用法：研粉末，用开水冲服，每次6克，每日3次，至愈为度。 适应症：糖尿病尿多、口渴 方剂9 葛粉、天花粉各30克，猪胰1具 制用法：先将猪胰切片煎水，调葛粉、天花粉吞服，每日1剂，3次分服。 适应症：糖尿病多饮、多食 方剂10 知母、麦冬、党参各10克，生石膏30克（先煎），元参12克，生地18克 制用法：水煎服 适应症：糖尿病势伤胃津证 方剂11 生地、枸杞子各12克，天冬、金樱子、桑螵蛸、沙苑子各10克，山萸肉、芡实各15克，山药30克 制用法：水煎服 适应症：糖尿病肾阴亏虚证 方剂12 红薯叶30克 制用法：水煎服 适应症：糖尿病 方剂13 木香10克，当归、川芎各15克，葛根、丹参、黄芪、益母草、山药各30克，赤芍、苍术各12克 制用法：水煎服 适应症：糖尿病血淤证 方剂14 生黄芪、黄精、太子参、生地各9克，天花粉6克 制用法：共研为末。每日3次，每次14克水冲服。 适应症：糖尿病气阴两虚证 方剂15 黄精、丹参、生地、元参、麦冬、葛根、天花粉、黄实各适量 制用法：水煎服，每日1剂。 适应症：糖尿病肾病肝肾气阴两虚夹淤证 方剂16 蚕茧50克 制用法：支掉蚕蛹，煎水。代茶饮，每日 1剂。 适应症：糖尿病口渴多饮，尿糖持续不降 方剂17 猪胰脏1具 制用法：低温干燥为末，炼蜜为丸。每次开水送服15克，经常服用。 适应症：糖尿病 方剂18 天冬、麦冬、熟地、赤芍各15克，黄芩、大黄（后下）各10克，黄连6克，丹皮12克，元参30克，玉米须60克 制用法：水煎服 适应症：糖尿病胃热炽盛证 方剂19 山药25克，黄连10克 制用法：水煎服 适应症：糖尿病口渴、尿多、善饥 方剂20 老宋茶10克 制用法：开水冲泡。代茶饮。 适应症：糖尿病 方剂21 熟地、黄芪各15克，山芋肉、补骨脂、五味子各10克，元参、山药、丹参各12克，苍术6克，肉桂3克 制用法：水煎服 适应症：糖尿病阴阳两虚证 方剂22 白术40－100克，枳壳15－20克，清半夏、三棱、莪术、葛根各20－30克，沉香15克，炙车钱2－3克 制用法：水煎服。兼气虚者加党参、生黄芪；肝郁者加郁金、茵陈；早衰者加女贞子、杞子、山萸肉。 适应症：糖尿病 方剂23 新鲜猪胰1具，薏苡仁50克或黄芪100克 制用法：猪胰用清水冲洗干净，切数片后，再与薏苡仁一块放入碗内，加水淹没。用铁锅隔水炖熟，加入适量食盐和调 适应症：糖尿病 方剂24 鲜芹菜、青萝卜各500克，冬瓜1000克，绿豆120克，梨2个 制用法：先将芹菜和冬瓜略加水煮，用白纱布包住取汁，同绿豆、梨、青萝卜共煮熟服。 适应症：糖尿病 方剂25 蛇床子、莲子须、山茱萸、白鲜皮各10克，益智仁、桑椹、炙黄芪、山药、银花藤各30克，白茯苓15克，五倍子、鸡内金（研末冲服）各6克， 三七粉3克（冲服） 制用法：水煎服 适应症：糖尿病肾阴亏虚证 方剂26 党参15克，丹参30克，元参、沙参各10克，玉竹12克，乌梅30个 制用法：水煎服。渴甚者加天花粉，大便稀溏加停山楂。 适应症：糖尿病 方剂27 苍术、元参、生黄芪各30克，山药、熟地、生地、党参、麦冬、五味子、五倍子、生龙骨、茯苓各10克 制用法：水煎服 适应症：糖尿病气阴两伤挟血淤证 方剂28 干马齿苋100克 制用法：水煎服。每日1剂，一般服用1－ 2周尿糖即可转阴。 适应症：糖尿病 方剂29 泥鳅10条，干荷叶3张 制用法：将泥鳅阴干研末，与荷叶末混匀。每次服10克，每日3次。 糖尿病食谱 一、饮食控制比吃药、打针更重要。 糖尿病的治疗是综合疗法。人形象地比喻糖尿病是一个三匹马拉的破车，一匹是饮食疗法，一匹是运动疗法，一匹是药物疗法。饮食疗法是驾辕的马，是最关键的。也有人比喻成五匹马拉的破车，还有一匹接受糖尿病教育的马和一匹糖尿病监测的马。认识到糖尿病饮食疗法的重要性，就要采取积极的心态对待它，既不能死教条，又不能马马虎虎，要和它相依为命，认识到饮食控制在某种程度上比吃药打针更重要。很多Ⅱ型糖尿病人饮食控制好了可以不吃药，少吃药，I型糖尿病人控制好了也可以少打胰岛素，所以千万不能大意，要在营养师的帮助下，制定一个切实可行和行之有效的糖尿病食谱，坚持终生。 二、走出只控制主食的误区。 很多Ⅱ型糖尿病人平时只控制主食在6两以内，而不控制副食的摄入量，这是非常不对的。因为副食包括的各种蛋白质食品也可产生热量，增加脂肪和胆固醇摄入量，对预防糖尿病的合并症非常不利，对控制体重也很不利。所以，不但要控制主食的量，而且要控制副食的量、加餐食品的量及动物性食品和植物性食品的品种和数量。把总热量控制在较低水平上。 三、了解常用食物成分，学会计算营养价 要把自己喜欢吃，又不违反饮食原则的常用食物成分写在一张纸上，便于掌握你食谱中的营养成分和计算热量，每餐都要算一算，然后再决定吃多少。做到心中有数，自己就是营养师。 四、什么都可以吃，吃什么都要有量。 糖尿病食谱应该和正常人饮食一样讲究膳食均衡，因此，除了不能随便地多吃甜食以外，其它食物都可以吃，但吃什么都要有量。很多人一说吃“糖”脸就变色，糖尿病人偶 然吃块喜糖、吃块巧克力我认为是可以的。一块糖也就重几克，几十大卡的热量，在空腹时加餐一块糖升血糖也是一次性的，不会造成很大的峰值，因此不必一谈糖就变色。糖尿病食谱也应讲究色、味、香、型，讲究花样品种，也要讲究个人的饮食习惯和嗜好。但前提是不能违反饮食原则。糖尿病食谱是要终生使用的，长期过分的这个不能吃，那个不能吃，可以引起营养不良，合并感染，抵抗力下降。因此，要有选择的吃，吃什么都有量，并要掌握什么时间吃，如两餐之间吃点水果、点心、糖果，喝牛奶、豆浆或者餐前吃点水果、巧克力都可以，担心吃多了就少吃点主食或多打一点胰岛素或多吃半粒降糖药，偶尔是可以的。另外如果你晚餐吃得比较合适，次日早晨空腹血糖就比较低，那么也可以利用早餐吃一定量自己喜欢吃的食品。我早晨空腹血糖多在4—6毫摩尔，我经常是一杯牛奶加一个150克左右(中等大小)的梨或苹果，有时吃一个中等大的香瓜，早餐就不吃主食了，有时吃一盒内脂豆腐加一个西红柿，或吃一桶低糖的八宝粥加一个鸡蛋，或一杯牛奶一个烤地瓜，或一杯牛奶几块南瓜，或一杯牛奶2个熟土豆。这样既保证了足够的营养又满足了食欲。 五、吃有营养、有食疗和保健作用的食物及补品 糖尿病食谱在保证数量的前提下，关键要讲究食物的营养价值，选择有食疗和保健作用的食物。安排食谱、增强营养保健意识，不能因为强调限制这个，限制那个，用质量差的食物安排食谱。例如莲子、山药、桂元、大枣、绿豆及新鲜谷类、豆类对糖尿病都有食疗价值，就应多选择一些。大枣虽然含糖高，但一餐吃几枚对血糖影响并不大。大豆制品、鱼虾海产品、禽类、蛋类、乳类中有许多有食疗价值的，蔬菜中的苦瓜、南瓜、冬瓜、菠菜、绿豆芽、胡萝卜、大萝卜、小白菜都可多吃。蜂蜜含糖80%，可谁能一次吃100克蜂蜜?在空腹或低血糖时吃一勺蜂蜜比白糖不是更有营养吗!蜂王浆、花粉也都可以作为糖尿病的补品。另外，中药黄芪、黄精、西洋参、枸杞子都是糖尿病病人可以选择的补品。 六、饮食控制不等于饥饿疗法 很多糖尿病人把饮食控制理解为饥饿疗法。过去确实有过饥饿疗法治疗糖尿病的，但造成酮症昏迷、低血糖也是很常见的。饮食控制要根据血糖、尿糖和用药及活动量大小决定食谱。血糖不高，活动量大，主食量适当放宽，用药也可适当减少。长期饥饿会出现营养不良，其后果更为严重，所以不提倡饥饿疗法，对于减肥的糖尿病人要在医生和营养师的监督下进行，对于饥饿感比较明显的病人可适当加餐，多吃一些含糖少的蔬菜，如绿叶菜，以及瓜菜类、豆制品、膨化食品。 七、饮食不能违反的原则 不能违反的原则有低糖、低脂、低胆固醇、低盐、低热量；高维生素、高纤维；蛋白质适量、少食多餐六分饱；戒烟酒。

射频消融 (radiofrequency ablation， RFA)是利用无线电波产生的热量直接破坏癌组织蛋白，杀死癌细胞。治疗对周围正常组织损伤较小，不良反应少，见效快，疗效肯定，操作简单。将射频治疗用于肺癌[2]、尤其是周围型肺癌，既能原位灭活癌瘤，又能保护正常肺组织，提高免疫功能，具有特殊的治疗优势，为心肺功能差，不能耐受手术的周围型肺癌者，提供了一种新的治疗方法。1、射频消融疗法的发展 我国古代的“热灸”、“火针”是温热治疗的雏形。公元前300年西波克拉底曾应用温热治疗肿瘤。1891年D’arsonval首次报道10kHz以上的高频电流（射频波）通过活体组织时可以产生热效应但不会产生疼痛的现象。这一发现促使了二十世纪末外科应用射频电刀高温电凝止血和内科应用射频进行热疗的发展。1976年Organ首先阐述了组织与射频波之间相互作用的物理学原理，即活体内的交变电流使组织内离子振荡相互摩擦产热。1995年Rossi等首次建立了肝脏射频消融的概念，证实对身体深部肿瘤组织产生热损伤但很少引起周围组织损伤，凝固坏死的肿瘤组织被机体逐渐吸收消化。1996年RFA技术获得美国FDA的认可，被应用于肝脏、前列腺肿瘤的临床治疗。2000年Dupuy使用经皮射频治疗肺癌，消融被引入肺肿瘤的治疗[3]。2、射频消融疗法的原理 所谓射频，是利用高频电流离开电极进入导电组织时，电流正负极变化的频率在3kHz ~ 300 MHz范围内产生的高频震荡，使电极周围的组织中的离子也产生相同频率的震荡。组织中的离子相互摩擦产热，达到一定的温度即可使组织产生凝固坏死，即将组织内累积的电磁能转变为热能，通过热凝固作用肿瘤蛋白质的结构发生不可逆的变化，失去活性，达到灭活的目的[4] 。射频的辐射性能很低，对于物体的作用主要是热效应。射频消融正是利用体内电极的针尖面积小而能量集中，相对而言，体外电极面积大而能量分散的差别，使体内电极周围组织的温度明显升高，从而产生蛋白热凝固消融的作用。 人体组织细胞在40℃左右的环境中能维持正常的功能。依据肿瘤细胞对热的耐受能力比正常细胞差，热疗的临床应用分为三个温度段：① 42～50℃亚高温：这是理疗温度段，局部加温至39℃～40℃时，可以改善局部微循环、代谢、消炎达到止痛、解痉的作用。达41℃～42℃可致癌细胞停止分裂，引起DNA损伤。42℃时，癌细胞对化疗及放疗的敏感性升高，45℃60分钟时间内细胞出现不可逆损伤，在此基础上温度升高到50～52℃时，则只需很短的时间（4～6分钟），就可对细胞产生致死性损伤。射频消融后局部注射高浓度化疗药物，或者追加放疗，可以增加疗效。②70～95℃高温：为消融温度段，该温度段下组织即刻凝固，癌细胞的线粒体及溶酶体产生不可逆损伤，细胞内的蛋白质变性，脂质层溶解，细胞膜被破坏，组织细胞凝固性坏死。同时可使肿瘤组织周围的血管组织凝固形成一反应带，停止向肿瘤供血，防止肿瘤转移。术后坏死组织逐渐被吸收、纤维化。射频就是利用消融温度段，将温度控制50～100℃之间，杀死肿瘤细胞达到治疗目的。95℃是热灭活的最佳温度，因为超过100℃容易出现汽沸现象，温度再高，还会产生焦化、碳化，影响疗效，造成滞针。③400℃以上超高温：这是汽化、切割温度段，可直接使病变组织产生气化，达到消除肿物、增大腔道或者切割组织的目的。3、肺肿瘤的解剖特点与射频消融治疗 肺肿瘤属于实体肿瘤，而周围正常肺组织由肺泡组织构成，含有大量的空气。肺癌射频消融治疗时，热量容易在肿瘤组织中传递，而在周围肺组织中的传递速度迅速下降，存在“温室效应”。特别是周围型肺癌，因为瘤体周围含气肺组织的保温作用能够有效地限制热量向周围组织的传导，使电极产生的热量长时间集中在瘤体内，此种保温效应，可以使肿瘤组织达到不可逆的热损伤，而周围正常肺组织损伤较小，有利于周围型孤立的肺肿瘤的治疗。研究显示肺癌消融所需时间较肝癌短，反之，与肝癌射频消融同样的时间，肺癌射频消融的效果更好，安全性也高[5]。利用射频消融技术治疗晚期非小细胞肺癌，具有微创、疗程短、安全可靠、近期效果明显的特点，且对周围正常组织损伤较小，并发症相对较少。大量临床研究表明射频治疗肺癌疗效确切，安全可靠。对肺癌直径<5cm者，可用一点射频治疗，瘤块直径>5cm者，可用多点射频治疗，其最大的优点是可以反复多次处理病灶。4、射频消融疗法的系统的组成 射频消融设备常用的频率为200~500kHz，输出功率100~300W。主要由电发生器、测控单元、电极针、皮肤电极或称体外电极和计算机五部分组成，穿刺到肿瘤内的电极针与患者皮肤的体外电极，通过体内组织相连组成一个闭合环路。测控单元是通过监控肿瘤组织的温度等参数的变化，自动调节射频消融的输出功率，使肿瘤组织快速产生大范围的凝固性坏死。由于活体组织的电阻较大及接地电极板的面积较大，变频电流产生的热量就聚积在穿刺电极针的周围。射频消融设备应具备：（1）计算机自动控温在95.0±0.5 ℃；（2）穿刺电极针具有导向功能；（3）针尖锋利为炮弹型；（4）多根电极子针可以适形治疗；（5）实时多点测温；（6）穿刺电极针具有注射功能。5、CT断层介入对肺肿瘤射频消融的引导与监控作用 CT是肺肿瘤介入治疗惟一准确的导向方法，此技术克服了超声导向受肺部气体的影响及X线透视（包括DSA）导向仅显示平面解剖的不准确性。CT断层介入能够精细地显示肿瘤的二维结构、从任意方位显示病灶和电极的关系。多层螺旋的快速扫描和快速重组技术还可以方便地在数十秒内完成靶目标的扫描和多平面重组。治疗过程中及时扫描和多平面快速重建，足以监测到术中瘤体的消融变化和可能发生的并发症。 CT精确定位对保证穿刺一次成功和避免穿刺时损伤邻近重要结构或重要脏器很有帮助。术前仔细阅读CT片，明确肿瘤与周围较大血管、支气管、纵隔和臂丛神经的关系，预计穿刺点定位、进针深度、方向以及与体表角度，避免因术中定位不准确而需反复穿刺的风险。对于距离较深的病灶、尤其较小的病灶要做到一次穿刺成功难度较大。射频针进针至一定深度后行CT扫描，根据扫描情况校正进针方向。 采用CT靶向介导经皮肺穿刺射频消融治疗肺肿瘤取得较好的近期疗效，由于在影像介导下，进行经皮穿刺微创治疗，对正常组织损伤很小。CT 引导下可直视肿瘤的位置，准确植入电极，治疗中根据靶区影像变化、或者采用多点测温技术，可以很好地控制治疗的范围，因此具有创伤小、安全、可靠、治疗时间短、见效快及对周围组织损伤小等优点[6]。采用多层螺旋对周围型肺癌治疗时进行监测，非常方便地引导病灶穿刺和电极的释放，并对病灶消融前、术中及术后的肺部变化提供及时的信息。导向下周围型肺癌的治疗为安全、有效的介入技术，值得临床推广应用。6、断层准向仪辅助CT引导穿刺技术CT密度分辨率高，影像无重叠，可以准确地显示病变的结构和空间关系是非血管性介入的良好导向工具。以往单纯依赖术者的经验进行穿刺，准确性和安全性难以保障。断层准向仪辅助CT引导穿刺技术解决了上述问题。CT扫描肿瘤最大层面，体表放置金属栅格定位尺，CT平扫测定进针点与靶点连线的角度θ和深度d，平移出床，在模拟的断层层面上，按照断层准向仪给出的进针角度θ和层面角度α、将穿刺针刺入至深度d，即可以命中肿瘤中心.7、肺肿瘤射频消融的治疗过程 CT扫描确认子针出口处位于肿瘤中心，位置准确无误后，即可开始治疗。接通射频机开始治疗，射频治疗由计算机自动控制，射频能量由小到大贯序治疗，随着能量加大和治疗时间的延长，组织温度逐渐上升，达到设定值时，由计算机控制能量的射频治疗机自动控制输出功率的大小，保持治疗温度维持一定的治疗时间，完成一次治疗。 治疗时，子电极由1cm、2cm逐渐释放，根据温度上升的幅度，打开到相应的肿瘤大小，并回钩呈球形。若肿瘤较大，以先近后远的原则调整治疗点进行适形治疗。每个肿瘤治疗次数和治疗时间的长短与肿瘤大小、部位和血供相关。直径小于3cm的瘤体一次治疗即能够灭活肿瘤。对于较大肿瘤可以通过注射孔以微量注射泵注射高渗生理盐水，以增加热凝固的范围，此法又称为“湿消融”。射频消融选择起始治疗温度为65℃，终止温度95℃，直径大于3cm者每隔2 cm 作1 次定位治疗，直至叠加作用范围包含整个瘤体积。瘤体直径>5时，采取多靶点治疗，靶区之间相互重叠以保证无肿瘤细胞残，每个靶点治疗时间为10分钟，我们的病例中，最多达到5个靶点。3cm肿瘤的标准治疗时间为10分钟，随着肿瘤直径加大，每增加1cm，治疗时间延长10分钟。我们治疗最大直径10cm的肿瘤，治疗时间达到80min。消融区直径3以下的血管往往被灭活，可以有效地防止治疗过程中局部出血，同时使局部组织缺氧导致肿瘤组织的彻底消融。消融后，局部注射高浓度化疗药，可以缓慢释放，并通过淋巴管吸收到引流淋巴结，达到区域化疗控制的目的。 射频治疗中，CT断层观察靶区的变化、对周围重要组织有无影响。治疗中监测无创血压、脉搏及周围血氧饱和度。对于特殊部位的治疗可以用多点测温电极实时测出身体及治疗靶区各点的温度，以保证治疗安全和取得疗效。 术毕缓慢拔出穿刺电极针，局部再次CT扫描一次，以观察局部有否出血、气胸等并发症发生，术后常规止血、抗菌治疗。 与外科切除肿瘤时的原则一样，射频治疗的凝固坏死区应比肿瘤大0.5cm。治疗会使正常肺组织与肿瘤间形成一凝固带，确保无瘤生长区，防止肿瘤复发。肺肿瘤射频消融的适应于肿瘤直径为5cm以内者，较大病灶可采用多次重复治疗至完全灭活[8]。8、手术、放化疗配合射频消融综合治疗肺肿瘤 对于肿瘤较大、或者病期较晚者，射频消融应当配合手术、放化疗，进行综合治疗，发挥各自方法的优势。 对于肺肿瘤手术治疗难以切除的肿瘤，术中配合射频消融治疗，可以达到减低肿瘤负荷的效果。对于肿瘤期别较高的病例，也可以射频消融后肿瘤缩小达到降期作用后，再追加手术切除率。 大多数肺癌伴有区域淋巴结转移，在肺肿瘤实施消融时，消融结束即刻经电极针的注药孔注入高浓度化疗药，通常选用DDP50mg/2ml，消融部位缓慢注射。药物储存于灭活组织内部，缓慢释放并通过淋巴管吸收到引流淋巴结，达到区域化疗控制淋巴结转移的目的。 对于肺门、纵隔转移患者配合肺门和纵隔普通放疗，疗效优于单纯放疗。 对于肿瘤有全身转移倾向者，适当进行4-6周期的化疗达到控制全身病变的目的，化疗方案可以采用紫杉类加铂类化疗药物为主的方案[9]。9、射频为主综合治疗的疗效评价 肿瘤灭活率：射频治疗后，CT扫描显示治疗区域呈低密度改变，增强扫描无强化。灭活区域逐渐缩小、肿瘤部位形成空洞直至消失。治疗后CT检查，如果治疗区域出现新的强化灶，提示肿瘤复发，应当追加射频消融治疗[6]。18F-FDP SPECT 及PET检查原肿瘤部位的高代谢灶消失无代谢信号，治疗区域周围轻度环形代谢增高区为炎症反应。病理及细胞学检查均为坏死组织、原肿瘤部位未查到瘤细胞。一段时间后，射频治疗形成的坏死组织玻璃样变性，斑痕形成。射频治疗后，患者生活质量较高，并能获得良好的生存。肿瘤直径≤5cm 1 次治疗完全灭活率达到90%，残余病灶均第2次追加治疗完全灭活。 影像学变化：治疗后一个月，与治疗前肺肿瘤相比，CT平扫显示为治疗区域肿瘤密度降低、外形略增大，强化扫描示无血管强化而周围组织明显强化。部分病例肿瘤空洞化改变。6个月以后，治疗区域呈低密度改变，增强扫描无强化。消融区域逐渐缩小、肿瘤部位形成空洞直至消失。 组织学变化：治疗后1～3个月，对治疗区域行细针穿刺活检术，进行病理及细胞学检查均为坏死组织，原肿瘤部位未查到瘤细胞。治疗区域周围18F-FDP SPECT 及PET检查轻度环形代谢增高区为炎症反应。6个月以后，治疗区域玻璃样变、纤维化斑痕形成。周围正常组织除了有少量细胞出现变性改变外，大部分组织无受损表现，伴有炎性细胞浸润[10]。 生存受益：射频消融联合放化疗可显著延长患者的生存期，有效降低肺癌的局部复发率，改善病人的功能状态。只要病灶不侵犯肺门、气管等重要脏器，经过多次治疗大多都能达到完全灭活肿瘤组织。射频治疗后局部复发率明显低于其他疗法，仅为15％左右。射频消融后对患者进行跟踪随访表明：I期非小细胞肺癌的一年生存率为78%，2 年生存率为57%，3 年生存率为36%，优于放射治疗一年生存率为57%，2 年生存率为36%，3 年生存率为21%[11]。射频消融治疗后主要死亡原因是远处转移，转移复发病例往往肿瘤较大、病期较晚。 生活质量：射频治疗组患者在治疗后大部分出现了疼痛减轻、体重增加、KPS 评分提高，生存质量明显改善，治疗后 3 个月及 6 个月生存质量明显提高。射频治疗与全身化疗相比，出现并发症、恶心、呕吐、体重下降、骨髓抑制、免疫力下降，影响生存质量的比率大为减少。生理状况、社会家庭、情绪、功能状况均有明显改善，对治疗信心增强，治疗依从性增加；同时患者咳嗽、疼痛、气促、疲劳的肿瘤相关症状减轻，生存质量明显提高[12]。 免疫功能：射频消融具有免疫激活作用，可使机体的免疫功能得到一定程度的改善，治疗后免疫抑制减轻，CD3+、CD4+、NK 细胞的百分率及CD4+/CD8+细胞的比值明显升高， NK 细胞杀伤活性也升高。射频消融可以有效地破坏肿瘤组织的微血管，抑制血管形成并减少肿瘤的血供[13]。 我们近年来主要应用射频治疗为主综合治疗肺癌，与手术、化疗和放射治疗相比，具有创伤小，副作用少，对骨髓及肝、肾功能无损害，可以反复使用等优点。治疗后的坏死组织吸收后可激发机体的抗肿瘤免疫，从而抑制残留肿瘤组织的生长，给长期生存带来益处。射频治疗可以明显减轻患者的症状，提高生活质量，延长生存期。对早、中期周围型肺癌RFA可起到与手术相近的疗效，对于晚期肺癌RFA可显著提高晚期肿瘤患者的生存质量，迅速减轻肿瘤负荷，有效的控制局部肿瘤。10、射频消融治疗的并发症及处理 射频消融在局麻下完成治疗，创伤轻微。患者清醒状态下进行射频消融，有利于术者及时与患者交流，掌握治疗的进度，防止过度治疗给患者带来损害。射频消融治疗肺癌的并发症包括：气胸、胸腔积液、发热、胸痛、咳嗽、咯血等，绝大多数较轻，仅个别需特殊处理。（1）气胸：多为电极针穿刺所致，高龄、肺气肿者更易发生，可发生在术中或术后，少量气体可不予处置，中至大量气体可胸穿抽气或放置胸腔闭式引流装置，2～3天多吸收。据报道气胸发生率高达30%[14]，而我们使用导向型穿刺电极针，一步法命中肿瘤进行治疗，一般不发生气胸，包括数例双肺肿瘤，均在同次治疗中行两肺肿瘤射频治疗，均未出现气胸[8]。（2）发热:术后70%的患者发热，大多为低热。肿瘤病灶较大者，发热较高，但一般不超过39℃，应用抗生素后1周左右可降至正常，与肿瘤病灶发生凝固坏死，机体吸收有关。（3）血痰：与穿刺损伤或者治疗后组织炎性反应有关，可给予止血对症治疗。研究显示，只要射频针不直接穿破大血管，射频消融治疗不会引起治疗区域内大血管的损伤而诱发肺出血[3]。（4）术后疼痛发生率约30%，以术后48小时为重，一般止痛处理好转。肺肿瘤射频消融治疗无感染、出血、死亡等严重并发症。11、结语 射频消融治疗肺癌的主要适应证为早期周围型肺癌，特别是孤立的肺肿瘤，肿块直径一般小于5cm。全身衰竭、感染期、出凝血功能障碍者不适合射频治疗。射频消融治疗肺癌是一种简单、安全、微创、有效的方法，在国内外的临床实践中疗效得到证实。未来射频消融发展的关键在于改进电极针及射频技术，同时与射频消融联合化疗、立体定向放射治疗等结合，将极大地提高肿瘤的局部控制率，改善生活质量，延长患者的生存期。总之，经皮射频消融为肺部肿瘤的微创治疗提供了一种新的安全有效的治疗方法。

介入治疗(Interventional treatment)，是介于外科、内科治疗之间的新兴治疗方法，包括血管内介入和非血管介入治疗。经过30多年的发展，现在已和外科、内科一道称为三大支柱性学科。简单的讲，介入治疗就是不开刀暴露病灶的情况下，在血管、皮肤上作直径几毫米的微小通道，或经人体原有的管道，在影像设备（血管造影机、透视机、CT、MR、B超）的引导下对病灶局部进行治疗的创伤最小的治疗方法。 优点 介入治疗其特点是创伤小、简便、安全、有效、并发症少和住院时间明显缩短。一、对于需内科治疗类疾病，介入治疗相对与内科治疗优点在于：药物可直接作用于病变部位，不仅可大大提高病变部位药物浓度，还可大大减少药物用量，减少药物副作用。二、对于需外科治疗类疾病，介入治疗相对与外科治疗优点在于： 1、它无需开刀暴露病灶，一般只需几毫米的皮肤切口，就可完成治疗，表皮损伤小、外表美观。2、大部分病人只要局部麻醉而非全身麻醉，从而降低了麻醉的危险性。3、损伤小、恢复快、效果满意，对身体正常器官的影响小。4、对于目前治疗难度大的恶性肿瘤，介入治疗能够尽量把药物局限在病变的部位，而减少对身体和其他器官的副作用。部分肿瘤在介入治疗后相当于外科切除。正由于以上诸多优点，许多介入治疗方法成为了一些疾病（如：肝癌、肺癌、腰椎间盘突出症、动脉瘤、血管畸形、子宫肌瘤等）最主要的治疗方法之一。 常用技术 按器械进入病灶的路径分为：血管内介入和非血管内介入。血管内介入是指：使用1-2mm 粗的穿刺针，通过穿刺人体表浅动静脉，进入人体血管系统，医生凭借已掌握的血管解剖知识，在血管造影机的引导下，将导管送到病灶所在的位置，通过导管注射造影剂，显示病灶血管情况，在血管内对病灶进行治疗的方法。包括：动脉栓塞术、血管成形术等。常用的体表穿刺点有股动静脉、桡动脉、锁骨下动静脉、颈动静脉等。非血管介入是指：简单的讲就是没有进入人体血管系统，在影像设备的监测下，直接经皮肤穿刺至病灶，或经人体现有的通道进入病灶，对病灶治疗的方法。包括：经皮穿刺肿瘤活检术、瘤内注药术、椎间盘穿刺减压术、椎间盘穿刺消融术等。此外还有使用穿刺针直接经过体表穿刺至病灶供血动脉的治疗方法。暂被我们归类为非血管介入。 分类 血管性/非血管性介入治疗非血管性介入技术：各种经皮活检术、各种非血管性腔道的成形术（包括泌尿道、消化道、呼吸道、胆道等狭窄的扩张和支架）、实体瘤局部灭能术（经皮穿刺瘤内注药术、射频消融术）、引流术、造瘘术（胃、膀胱等）瘘栓塞术、输卵管粘堵和再通术、椎间盘突出介入治疗、椎体成形术、神经丛阻滞术治疗慢性疼痛等。血管性介入技术：血管疾病方面：包括经皮腔内血管成形、血管支架、溶栓治疗、非血栓性缺血、控制出血（急慢性创伤、产后、炎症、静脉曲张等）、血管畸形以及动静脉瘘与血管瘤栓塞治疗、下腔静脉过滤器、TIPSS、血管再建、各种血管造影诊断、静脉取血诊断等等。肿瘤性疾病方面：包括肿瘤的供血栓塞与药物灌注、动脉内照射、放射性损伤的预防、化疗、术前栓塞肿瘤血管、血管作用性药物及酒精等灌注。

作者：赵明利，王毅，高志勇，范岩，陈太权【关键词】介入治疗；栓塞；顽固性鼻出血 鼻出血是临床常见病，大部分病人可以经过鼻腔填塞术+止血药物+鼻腔镜下电凝止血等获得满意止血效果，但仍有部分病人经此治疗后仍继续出血。我院2006年5月引进DSA设备以来，通过动脉介入治疗顽固性鼻出血病人2例，取得满意效果，现报告如下。 1资料与方法 1．1一般资料 2例病人男女各1，男性45岁，女性55岁，2例病人均有高血压病史，女性病人15 d 前鼻出血经过鼻腔填塞术+止血药物+鼻腔镜下电凝止血术后出血停止痊愈出院，出院5 d 后再次出血，出血量约1 000 ml，血压 80/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，Hb 8 g/L，心率 120次/min，经过鼻腔填塞后仍继续出血，男性病人3 d 前无任何诱因鼻出血，血压：90/70 mmHg，Hb 10 g/L，心率 110次/min，鼻腔填塞术+止血药物+鼻腔镜下电凝止血术无效。 1．2仪器 采用PHIPSIntegris Allura 12血管机，高压注射器为美国产Mark Provis双针筒注射器，美国COOK公司生产的5 F导管，日本株式会社生产的SP微导管(Radifocus SP catheter)，美国COOK公司生产的直径为300μm 的PVA颗粒。 1．3治疗方法 患者仰卧于导管床上，常规消毒，铺无菌巾单，在腹股沟韧带2?5 cm，股动脉搏动最强处用2%利多卡因局部浸润麻醉，采用Seldinger 技术穿刺股动脉，5F猎人头导管置于出血侧颈总动脉开口处，60%的胃仙U，以6 ml/s 速度，总量8 ml 的量进行正侧位造影，观察DSA影像，通常先行颈总动脉造影，尔后进行颈内动脉、颈外动脉造影，了解颈外动脉解剖，上颌动脉和颈内动脉的眼动脉及椎动脉间有否危险吻合，观察出血部位，分析导致鼻出血的供血动脉，即出血责任动脉。通常判断出血责任动脉的方法有二：其一是造影剂外渗形成血管湖，为直接征象，其二是末梢血管增多、扭曲、紊乱为间接征象，确定导致鼻出血的责任动脉后，在Road?map下沿5F导管置入SP微导管，使微导管头端超选到出血动脉主干，本组病人均是颌内动脉的分支——蝶腭动脉，从SP微导管“冒烟”，再次证实鼻出血责任动脉，PVA颗粒加入造影剂与盐水1：1比例的混合液体中，摇匀，用1 ml 注射器抽吸栓塞液，通过SP微导管注入。注意在DSA监视下，缓慢、低压、间断注入，谨防返流，栓塞颈内动脉系统，引起严重并发症。观察血流速度明显减慢或显示远端分支铸型时即可停止栓塞。此2例病人均是左侧蝶腭动脉供血，眼动脉的分支——筛动脉不参与鼻出血。栓塞左侧的蝶腭动脉后，复查DSA造影出血停止，对侧颈外动脉不参与供血。 2结果 2例病人经过患侧蝶腭动脉栓塞后，局部造影剂浓染或外渗现象消失，术后鼻腔出血停止，患者无面部麻木、牙齿疼痛、视力模糊等任何并发症，5 d 后痊愈出院。 3讨论 鼻腔的血液供应主要有以下几个方面：颈外动脉的颌内动脉的分支——蝶腭动脉供应鼻腔和鼻窦，面动脉的分支供应鼻翼，咽升动脉和腭升动脉供应鼻咽部和软腭，颈内动脉通过眼动脉发出的筛动脉也参与供血。鼻出血原因一是供应血管本身病变引起，如血管畸形，动脉瘤，放疗后血管炎等，另一类是血管本身没有病变，存在高血压、凝血功能障碍等。 鼻出血传统治疗方法通过鼻腔填塞术+止血药物+鼻腔镜下电凝止血等，此方法虽然容易导致鼻腔组织损伤，鼻腔感染，影响呼吸功能导致血氧饱和度下降等，但大多能获得满意止血效果，在血管内介入技术问世之前，个别效果不佳者通过结扎颈外动脉止血，虽然能暂时控制出血，但颈外动脉侧支循环十分丰富，结扎后短时间内出血部位侧支循环建立，引起再次出血，且损伤大。采用选择性动脉造影和栓塞方法诊治鼻出血，可以直接显示出血部位，明确出血责任动脉，直接栓塞，止血效果迅速、可靠、安全，患者痛苦小，住院时间明显缩短，对于一般治疗无效的顽固性鼻出血的治疗，无疑是一种积极有效可靠的治疗方法[1~3]。 动脉内栓塞治疗鼻出血，关键在于熟悉解剖特点，了解血管结构及出血部位，方能安全有效栓塞。介入治疗的目的是通过降低出血责任动脉血管内的压力并堵塞出血动脉从而达到止血目的，对于有病变的血管，如血管畸形引起的鼻出血，栓塞的同时可以兼顾止血和治疗原发病。 鼻出血的血管内栓塞材料较多[4~5]，常用的有明胶海绵、聚乙烯醇颗粒、真丝颗粒、不锈钢圈的可脱球囊等，大多数学者不主张使用液体栓塞剂，由于它容易引起反流而产生严重并发症。明胶海绵是一种可吸收的栓塞剂，常用在低血运的病变区，几周内可被吸收，所栓塞的血管可部分或全部再通。聚乙烯颗粒(PVA)为永久性栓塞剂，可用于高血运的病变区域。李文生等[6]报道应用直径为1 mm 的明胶海绵颗粒栓塞治疗顽固性鼻出血取得良好效果。 和所有治疗方法一样，介入治疗鼻出血，也存在其局限性和副作用，它不能控制由颈内动脉发出的眼动脉的分支筛动脉为责任动脉的鼻出血，由于栓塞筛动脉容易引起失明和脑梗死。所以血管内栓塞治疗鼻出血的并发症主要是非责任动脉的误栓引起的相应血管的缺血性表现。左翔等[7]报道，上颌动脉栓塞治疗难治性鼻出血，5例术后有颌面部麻木感觉，3例伴有同侧上牙疼痛，主要是闭塞了同侧的上牙槽动脉、眶上动脉等。同时如果颈外动脉和颈内动脉存在“危险吻合”，或者注射栓塞剂压力掌握欠妥当，导致栓塞剂逆流入颈内动脉系统，则可能导致颅内相应动脉的栓塞，出现相应的神经功能缺失的表现，如张再兴等[8]超选择动脉栓塞治疗鼻出血1例术后引起同侧眼睛失明。 综上所述，对于顽固性鼻出血患者，介入治疗，对责任出血动脉超选择性栓塞治疗，只要方法得当，无疑是一种见效快，并发症少的治疗方法。【参考文献】 \[1\] 杨德久,陈俊卯,张万壮,等.介入动脉栓塞治疗顽固性鼻出血\[J\].中国介入影像与治疗学,2006,3(1):39. \[2\] 汪世存,吕维富,孙一兵,等.难治性鼻腔大出血的介入治疗\[J\].医学影像学杂志,2003,13(3):394. \[3\] 沈国鑫,吴根华,唐 杰,等.外伤性颌内动脉出血导管栓塞治疗\[J\].中华创伤杂志,2005,21(3):220. \[4\] 高国栋.血管内栓塞剂的应用进展与评价\[J\].国外医学神经病学神经外科分册,1992,19(2):225. \[5\] Elden L,Mentonera W,Terbrugge k,et al.Angiographic embdization of 108 cases\[J\].Otolaryngol Head Neck Surg,1994,111(1):44. \[6\] 李文生,黄郁林,谢民强,等.超选择性血管内栓塞术治疗严重鼻出血\[J\].中国耳鼻喉头颈外科杂志,2005,12(9):584. \[7\] 左 翔,严济民,汪守峰,等.上颌动脉栓塞治疗难治性鼻出血\[J\].实用放射学杂志,2005,21(10):1118-1119. \[8\] 张再兴,付兴华,赵君辉.超选择动脉栓塞治疗鼻出血术后失明1例\[J\].中国耳鼻咽喉?头颈外科,2006,3(2):238.

简介 食道狭窄按性质分为良性狭窄和恶性狭窄。任何原因引起的食道狭窄均导致患者吞咽困难。长期以来,对不能手术的病人，临床除静脉营养和造瘘进行姑息治疗外无其它更好的方法,病人往往经受极大的痛苦，生活质量严重下降。介入治疗为临床提供了新方法，它的主要手段为球囊扩张术和支架治疗,这两种方法均通过正常生理管腔进行，患者所受的创伤较小。优点 球囊扩张术和支架治疗后病人可立即恢复进食功能,提高了生存质量和生存率。两种介入方法操作简便、易掌握、定位准确、成功率高且操作过程迅速。患者痛苦最小,一般全过程仅在30min左右。临床应用 化学灼伤后,返流性食管炎,放疗后，手术后，外伤或异物引起的损伤后及贲门失迟缓症等引起的良性狭窄可行球囊扩张术或临时支架治疗。食管良恶性肿瘤，纵隔肿瘤压迫食管引起的狭窄则适合行永久支架治疗。