张铭医生的科普号

随着国家疫情调控政策的改变，无论医院还是周围的朋友新冠患者越来越多，无论是线上门诊还是线下，近期咨询心血管合并新冠感染的问题突然增多起来。尽管目前最新研判认为新冠奥密克戎的毒力甚至弱于常见的流感病毒，但其传染性极强，随着冬季寒流而来的还有高发的呼吸道疾病，患者更容易诱发心肺功能衰竭等严重并发症，增加死亡率。由于心血管疾病具有长期性及复杂性的特点，面对来势汹汹的新冠病毒，如何安全平稳的闯过这一关，是患者本人及家属最担心的问题，今天总结了十条患者朋友最为关注的问题，希望能够有所帮助和指导。一、未雨绸缪，防患未然，首先要主动识别受新冠病毒影响最大的心血管基础疾病的高危人群，合并心血管基础疾病高危人群具有以下特征的：各种原因（急性心肌梗死、扩张性心肌病、严重瓣膜性心脏病、先天性心脏病未及时救治）导致慢性心力衰竭患者，如心脏明显增大，射血分数明显降低的明确心衰患者。而那些只是单纯有高血压或者冠心病已经成功做了支架或搭桥手术以及瓣膜性心脏病患者已经成功手术的患者，这部分患者虽然也算合并心血管基础疾病，但这部分人群和健康群体差别不大，即使感染，也不用担心，做到心中有数，绝大多数没有必要去医院就诊，不要轻易打120，把宝贵的医疗资源留给急危重症患者，避免医疗挤兑。二、心血管疾病患者会更容易感染新冠病毒吗？新冠病毒感染每个人机会是平等的，并不是说有心血管疾病患者容易感染，只是血管高危人群由于免疫力抵抗力低下，身体比较脆弱，这既是病毒感染的易感因素，也是不良预后的危险因素。三、心血管疾病患者是否可以接种新冠疫苗？对老年人和慢性基础心血管疾病患者而言，新冠疫苗仍是有效预防重症和死亡的重要手段。新冠灭活疫苗说明书中提示：慢性疾病的急性发作期、严重慢性疾病患者慎用。因此，对于病情稳定，药物控制良好的心血管疾病患者（如血压、血脂控制稳定、心肌无明显缺血等），建议接种疫苗。而对于急性期和严重心血管疾病的患者（如急性心力衰竭、急性心肌炎、不稳定心绞痛、高血压脑病、药物无法控制的高血压，即服药后高压≥160mmHg，低压≥100mmHg等），建议经过专业医务人员精准科学的判断后再决定是否接种。四、慢性心力衰竭患者如何安全平稳的闯过新冠感染这一关？心衰是各种心脏疾病的严重和终末阶段，本身死亡率就高，以往日常小小感冒也能诱发心衰，更别说是新冠病毒，尽管目前新冠病毒很少侵犯到肺部，主要攻击上呼吸道，但新冠病毒感染导致发热，机体产生应激，交感神经兴奋容易诱发和加重心衰，如果病毒侵犯肺部或并发肺部细菌感染，后果更是不堪设想，所以心衰患者是新冠防治中的重中之重的保护和关注对象，可建议采取策略如下：1.防患未然，未雨绸缪。还没有感染新冠的尽可能避免感染，在流行期间更应该严格遵医嘱服用药物，更不能随意停药减药，治疗心衰的四大核心药物（血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）+β受体阻滞剂+醛固酮拮抗剂+钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂）一种也不能漏掉！以前隔三差五的服用速尿片来减少容量负荷治疗，近期利尿治疗力度要加大，可能需要每天服用速尿片一次，以防止新冠感染后猝不及防打击，导致急性左心衰发作。2.积极主动进行病因治疗，选择效果比较确切的抗病毒药物对于家里有明确心衰患者，最好备一些真正能够抗病毒的药物，这些抗病毒药物可能会有效缩短新冠病程，减少反复发热出现，可以有效预防进展为重症，帮助患者度过难关，推荐药物利托那韦和阿兹夫定片。3.尽快控制发热如果不幸中招，感染新冠，即使新冠病毒没有攻击到肺部或者没有合并肺部细菌感染，单纯的发热也是会诱发心衰的。发热导致心率增快，整个机体的耗氧量会增加，耗氧量增加就意味着心脏会做更多的工作。如果原来的心脏功能已经下降，处于代偿期，感染新冠的打击更是雪上加霜，极易诱发急性左心衰的发作，所以积极解热镇痛，缓解症状的治疗也非常关键，解热镇痛药物配合物理降温尽快控制发热，可以有效预防急性心衰发作。4、严格限制水盐摄入，每天记好出入量，保证每天出量大于入量和普通人群恰恰相反，心衰患者感染新冠病毒发烧期间，避免大量喝水和补液，适量喝水，不渴就行，饮食可能更加清淡一些，否则会加重心脏的容量负荷。5、主动加大利尿剂剂量，保证出量大于入量，注意补充氯化钾，防止低钾血症如果通过上述手段干预，仍然出现明显的呼吸困难，不能平卧，反复发热没有好转，这种情况最好需要尽快的去医院，通过抽血化验拍片检查，明确是哪个部位的感染，是否累及到肺部，尽快地通过静脉应用药物，或者是各种无创、有创的操作，来纠正心衰的病情。五、服用新冠特效药Paxlovid的心血管患者，还能正常服用其他心血管药物吗？心脑血管疾病和糖尿病患者是新冠高危人群，此类人群更可能在新冠特效药Paxlovid（中文名称为奈玛特韦/利托那韦片）中获益。新冠特效药Paxlovid中含有奈玛特韦和利托那韦两种成分。其中，利托那韦可增加或降低某些心脑血管药物的浓度和作用时间，共同给药时可能会导致显著的药物相互作用，并可能导致潜在的严重不良反应。Paxlovid与常见心脑血管疾病药物之间的相互作用和推荐如下：注：➤红色：禁止合用：a)合用影响Paxlovid疗效；b)合用导致药物浓度过高；引起严重不良反应；c)停药，考虑Paxlovid疗程结束3天后恢复给药；➤橙色：存在明显相互作用，最好停药或换药：停药或换为其他替代药物；如必须合用，需密切关注患者症状，及时停药；➤黄色：存在较弱的相互作用，可以合用：无需采取措施，仅部分通过CYP3A4代谢，相互作用较弱，发生严重不良反应的风险低。➤绿色：可以合用：无相互作用。（1）β受体阻滞剂无相互作用，可以联合应用：比索洛尔、美托洛尔、卡维地洛。（2）降脂类药物无相互作用，可以联合应用：氟伐他汀、普伐他汀、匹伐他汀、非诺贝特；相互作用较弱，可以联合应用：依折麦布；相互作用明显，最好停药或换药：阿托伐他汀和瑞舒伐他汀；禁止合用：辛伐他汀。（3）抗凝/抗小板药物无相互作用，可以联合应用：阿司匹林、双嘧达莫、依诺肝素、肝素；相互作用明显，最好停药或换药：华法林和艾多沙班；禁止合用：利伐沙班、氯吡格雷和替格瑞洛。（4）降压药物无相互作用，可以联合应用：卡托普利、依那普利、福辛普利、培哚普利、替米沙坦和奥美沙坦；相互作用较弱，可以合用：厄贝沙坦、氯沙坦；相互作用明显，最好停药或换药：缬沙坦、硝苯地平、氨氯地平、地尔硫䓬和特拉唑嗪。（5）利尿剂：无相互作用，可以联合应用：呋塞米、氢氯噻嗪和螺内酯；相互作用较弱，可以联合应用：托拉塞米。（6）降糖药物无相互作用，可以联合应用：阿卡波糖、二甲双胍、利格列汀、西格列汀、利拉鲁肽、达格列净、恩格列净、格列美脲和格列吡嗪。六、冠心病介入患者感染新冠后，解热镇痛药如何选？冠心病支架患者感染新冠后，不用过度担心紧张，按照正常感冒处理就行，由于冠心病患者常服用包括阿司匹林、他汀类、氯吡格雷、β受体阻断剂等多种药物，他们会纠结服用这些治疗新冠感染的药物会不会产生相互作用，每天服用的冠心病药物该不该停？首先治疗冠心病药物必须遵照医嘱继续服用，不要随意增减停药。由于布洛芬可降低小剂量阿司匹林的抗血小板作用，使其在心脏保护和预防中风方面的作用减弱，而且会增加消化道出血的风险，冠心病患者不建议选择布洛芬进行退烧，目前比较一致的建议是首选对乙酰氨基酚（肝功能不全者除外），该药总体安全性良好，在＜2g/d使用时较安全。如果没有对乙酰氨基酚，抓主要矛盾，临时使用布洛芬退烧也是可以的，毕竟高烧不退对身体损害更大。此外常用治疗感冒药物如酚麻美敏片等都含有对乙酰氨基酚，一定要看说明书，了解药物组成，不要吃重复，以免导致药物不良反应发生。由于他汀类药物有造成肝损害的风险，而新冠感染后不可避免的需要服用解热镇痛及一些中成药，这些药物绝大多数通过肝脏代谢，加重肝脏负担，所以新冠感染治疗期间他汀类药物可以暂停，更加切忌中药和西药一大把地吃。七、新冠感染期间血压出现波动，明显增高如何处理高血压患者感染新冠期间，血压常会发生明显的波动，最常见以往控制较好的血压明显升高，其原因是多方面的。首先感染新冠后机体产生应激反应。导致交感神经兴奋；发热和疼痛会导致血压升高；许多复方感冒药中常含有升高血压的药物如含有盐酸去氧肾上腺素、伪麻黄碱，复方止咳药中的甘草都会升高血压；而退烧止痛药如布洛芬、双氯芬酸、安乃近、洛索洛芬等非甾体抗炎药物会减弱降压药物的降压作用，所以感染新冠期间出现血压控制不理想不必惊慌，主要建议如下：1）平时血压控制较好的高血压朋友，建议坚持每天吃药，继续保持血压稳定。规律监测血压，做到知己知彼：建议新冠感染期间，每天早晚各测1次血压。如果血压升高不明显（＜160/100mmHg）可以暂不调整降压药物。2）新冠病程毕竟较短，一周左右基本会痊愈，血压也会逐渐恢复正常，短时血压升高一般不会发生并发症的。3）但是血压持续升高（＞160/100mmHg），特别是＞180/110mmHg并出现胸痛、头痛等不适时，可以临时含服一片硝酸甘油或卡托普利片，如仍然不缓解，需及时咨询医生并在医生指导下调整降压治疗方案。八、新冠感冒发烧期间为什么出现心率增快，需要如果处理新型冠状病毒感染后的典型症状是发热，发热就会引起心率加快，让人感动心慌，心悸，以为是发生病毒性心肌炎了，从而感到恐惧紧张，其实这种心率增高是机体的自我保护的代偿性增快，大多数属于窦性心动过速。正常人是窦性心律，一般是在60-100次/分。临床数据显示体温每升高1度，心率每分钟会增加10次左右。此外新冠感染后，服用的治疗感冒的常用各类缓解症状的药物，有些成分可能导致心率增快，例如止咳药里的咖啡因、氨茶碱等。对于这种发烧引起心率加快，重点是积极治疗原发病，促使体温下降，才能让心率恢复正常，而不是服用倍他乐克等控制心律失常的药物强行压下来。九、新冠病毒会侵犯到心肌，导致心肌炎吗这是儿童家长和青壮年最关心的问题，以往临床病例显示导致心肌炎常见的病毒为流感病毒、柯萨奇病毒、巨细胞病毒等，和这些病毒感染一样，奥密克戎感染后也有一定概率诱发心肌炎，但是从目前看奥密克隆主要侵犯的是上呼吸道系统，引起的心肌炎可能发病率极低，近期门诊看了上百个门诊病人，很多怀疑自己患了病毒性心肌炎所以来就诊，结果通过相关检查没有一个确诊为心肌炎的，所以请大家不要恐慌，不是每个人感染了新冠都会患上心肌炎。有研究报道新冠病毒感染后引起急性心肌炎的概率为0.2-0.4％。但病毒也有可能变异，仍需要进一步观察。心肌炎主要临床表现为在病毒感染后期或1-2周后，出现心率持续增快，心电图往往会有特征性改变，心肌损伤标志物会显著增高，从早期新冠病毒流行期间导致的心肌炎病例看，绝大多数新冠相关心肌炎患者预后良好，极少数需要心脏移植或死亡。十、疫情之下，心血管病患者感染新冠在什么情况下需要去医院就诊？绝大部分新冠患者都是无症状和轻症，部分出现发烧、咳嗽、肌肉酸痛等，一般3-4天经过充分的休息和对症的口服药物等处理，症状会明显缓解。心血管基础疾病急性发作或者明显加重时、呼吸道疾病迁延不愈诱发的发热、咳嗽加重，甚至出现呼吸困难等心衰症状时，一旦出现以下情况，要尽快拨打急救电话，及时叫救护车送往医院就诊：1.急性心肌梗死（突发胸闷、胸痛，大汗淋漓，面色苍白，持续不缓解等）2.心力衰竭急性发作（呼吸困难、夜间不能平卧、尿量减少、下肢水肿、胃口不佳等）3.高血压急症或亚急诊（血压突然和显著升高，一般超过180/120mmHg，伴有面色苍白、烦躁不安、多汗、心率增快等）4、严重缺氧通常伴有呼吸急促、严重咳嗽、肺部影像改变等，俗称重症感染。依照国家诊疗标准，呼吸频率超过30次/分，氧饱和度持续低于90%就要小心重症感染了。

“医生，我心脏不舒服，你给我开个检查，查一查？”经常有很多患者，在门诊挂完号，提出这样的要求。可是心脏的检查很多，不能说心脏不舒服，就开一个检查。心血管医生给患者开检查，一般是先通过问诊和听诊后，初步有一个方向，然后再决定给患者做什么检查。只选对的，不选贵的。那么怀疑心脏有问题，到底如何查？为什么年年体检心电图和超声心动图正常却避免不了猝死悲剧的发生？尽管这个问题应该交给专业的医生去解决，但作为患者了解这些基本的知识和原理，有利于医患之间沟通，患者也能少走弯路。首先患者自己的症状主诉才是疾病的第一信号，作为患者要知晓心脏病的常见症状，北京协和医院的张孝骞教授曾经说过：“大约有50%以上的病例能从病史中得出初步的诊断或诊断线索”。所以患者和医生相互交流配合程度至关重要。医生是否进行详细的问诊以及自身的经验和水平均可能会影响冠心病诊治的准确度。医患交流简单、医生不详细询问病史或患者表述不清楚，都很容易给患者带上心肌缺血的帽子，其实医生如果牢牢的围绕心肌缺血的几个典型特点仔细询问，一般可以70%左右程度作出准确的诊断，首先要明确以下：1）心脏科门诊患者主要症状是胸痛、胸憋，但典型的心肌缺血具有明显的特征，心绞痛发生的核心是心肌缺血的症状表现，心肌缺血不一定表现为胸痛，很多时候是发作性的胸闷、胸憋及呼吸困难。典型的心绞痛一般会有以下特点：性质及诱发因素：典型心肌缺血症状常因体力活动、情绪激动等诱发，比如跑了几步路，上了几层楼过程中即刻发作，休息缓解也快等等。典型的心肌缺血也就是所谓的心绞痛表现为：突感心前区疼痛，多为发作性绞痛或压榨痛，也可为憋闷感。疼痛从胸骨后或心前区开始，向上放射至左肩、臂，甚至小指和无名指，有时也可涉及颈部、下颌、牙齿、腹部等。休息或含服硝酸甘油可缓解。胸痛部位和范围：位于左前胸，范围至少为一巴掌大，如果支局限为某一点或很小一片范围一般不是。它的发生时间可以在任何时间，但清晨、上午及寒冷季节多见。发作持续时间：典型的心绞痛多为3～5分钟，如果剧烈疼痛持续时间超过15～30分钟者应警惕急性心肌梗死，或者患者就根本不是缺血性胸痛。以下这些症状不是心肌缺血，不是心绞痛。心绞痛有时不一定真的『疼痛』：心绞痛这个概念其实有些误导模糊，很多心肌缺血不表现为痛而是发作性憋气和呼吸困难，而是一种胸部的紧缩感、压迫感，有些病人走了几百米后感到胸闷，好像压了一块大石头，歇了几分钟就又缓解了，这很可能是心肌缺血，需要专业的医生进行检查鉴别。以下症状一般不是心肌缺血的症状，但容易被带上“冠心病及心肌缺血“的帽子。胸痛的面积只有针尖或某一点那么大；胸痛胸闷时间很长，甚至一天到晚感觉胸口不舒服；心悸、心慌以及具体部位不清楚的心前区任何不适；深呼吸或用手按压胸部的时候才会疼痛；每次疼痛时间过短，只持续1秒或数秒；胸痛或胸闷时深呼吸或长叹气常能缓解；一般来说，只要患者表述清楚，医生经过耐心询问病史八九不离十均可准确判别。对于无法确诊或有怀疑的病人，可行冠状动脉CT检查或冠状动脉造影(简称冠造)，可以直观了解血管狭窄的情况，是诊断冠心病的金标准，准确率达到80-90%以上。需要值得强调的是冠状动脉CT检查或冠状动脉造影(简称冠造)由于放射线损害及费用较昂贵等因素不做为体检常规推荐，需要由医生结合患者的年龄性别及危险因素及症状综合判断。症状不典型的患者也可以做个运动心电图平板实验，简单且经济实惠，对心肌缺血的判断准确率约在80%左右。此外劳力性的胸闷、呼吸困难，缺血性心脏病、瓣膜性心脏病和原发性心肌病、先心病等导致相关的心力衰竭也会出现胸闷气短症状，查超声心动图可以做出准确的判断。2.主要症状以心慌、心悸为主的，如感觉心脏跳得很快、跳到嗓子眼了或者乱跳、心脏哆嗦等，这种情况多半是心律失常范畴的疾病，如心房颤动、室上性心动过速或心脏早搏等疾病，查心电图最直接，一份便宜的心电图就可以确诊，而不是首先查超声心动图或价格昂贵的冠脉CT！3.知晓年龄特点及心血管疾病的常见危险因素也非常重要，如高血压、糖尿病、吸烟、肥胖等危险因素，合并的危险因素越多，存在动脉粥样硬化相关疾病的可能性越大。年龄越小，血管堵塞的可能性越小。尤其是小孩子器质性心脏病的概率更是极低。经常也会遇到一些家长带着孩子千里迢迢地来看病，告诉医生孩子老是出现胸闷、气短、心慌、长出气等症状，做了各种检查又找不到原因。其实这种情况多半是与精神心理因素有关，应重点和心理专家沟通。以上是从患者临床症状特点初步判断诊疗方向，那么如何选择心脏的客观检查？心脏方面的检查种类其实并不算多，为什么心脏感觉不舒服，医生的选择却大相径庭？为什么心电图和超声心动图很多时候查不出冠心病，查不出血管堵塞？为什么价格昂贵的冠脉CT或冠脉造影也找不出心悸心慌的原因，而价格便宜的心电图就可以知晓是哪类心律失常，是早搏还是房颤，或是其他类型心律失常，从而给出精准的治疗方案？其实从专业的角度出发，不难找到答案。举个通俗形象的比喻：心脏作为人体发动机，也好比一个房间，有门（心脏瓣膜，见图1）、有水管（供应心脏血供的血管，见图2）、有电线（心脏传导系统，见图3）。心律失常就好像电线出了毛病，而冠心病是管道的毛病，供应心脏的血管堵了；心脏瓣膜病则是门的毛病，门破了、门打不开或关不严。先心病房间缺损、室间隔缺损则是心房和心室间之间的墙破了，所以每一项检查都有它的针对性和局限性。心电图主要针对心律失常相关疾病的判断以及少部分冠心病患者，尤其是急性心肌梗死的患者，但很多时候心电图的ST-T波形是无法判断有没有心肌缺血，有无冠心病。在临床实践中很多ST-T异常的患者反而不是冠心病的比比皆是。这也是为什么年年体检不仅避免不了猝死的悲剧，而且一些体检出的报告经常会导致患者焦虑，最多见的是体检中心发布的心电图的ST-T改变，给患者带上心肌缺血的帽子，引发患者焦虑，进而进行一系列过度检查，比如冠脉CT，甚至冠脉造影。体检项目缺乏针对性，很像大筛查，不包含能够识别冠心病的最关键检查如冠脉CT。具体来说：1）检查有没有冠心病和心肌缺血，相当于检查供应心脏的管道有没有堵塞，就是水管子堵没有堵？可以通过冠脉CT或冠脉造影来检查。冠脉CT及冠脉造影可以非常直观的了解冠状动脉是否存在病变及狭窄，但冠脉CT对钙化病变，血管迂曲检查效果不好，容易漏诊或出现假阳性。冠脉造影是诊断冠心病的金标准，在造影后如果患者冠状动脉存在严重狭窄可以直接进行治疗。症状不典型或抵触冠脉CT的，也可以通过运动平板心电图判断，无创价格便宜，八九不离十准确。2）检查有没有心衰和先心病：最简单、方便的是心脏彩超，它可以检测出心脏的大小、结构、心肌薄厚程度是否正常、以及估算出心脏的射血功能，可以诊断患者是否有心脏肥大、心力衰竭、先天性心脏病等。严重的心肌病变应用心肌核磁、心肌核素扫描来协助诊断更精准。3）检查是不是心律失常，其实就是相当于检查心脏传导电路系统，最简单直接的方法是心电图，能够检查患者心脏跳动的节律及次数，但是由于心电图记录心脏电活动时间比较短，有时候可能会漏掉发病时的心脏电活动情况，因此很多时候医生会给患者开动态心电图检查，来监测患者24小时心脏电活动情况，查看是否有快速心律失常、早搏等。总而言之，每一种检查项目都像是一张「网」，只是网眼有大有小。不同年龄、身体状况的朋友应当根据自己的实际情况选择合理的检查手段，帮助及时捕捉到那些危害心血管健康的「鱼」。温馨提示，想要知道自己是否患上心脏病，对于一些心脏检查项目要了解清楚，特别是高危人群在出现时能根据自己的需求选择检查，才能得到最准确的结果，如果患者朋友非要我告诉一个比较靠谱的答案，心电图+超声心动图+冠脉CT就基本满足，但要具体情况具体分析，毕竟冠脉CT价格较贵，对人体有一定放射辐射损伤，不作为常规推荐体检项目。

冠心病被称作“人类第一杀手”，发病年龄也渐趋年轻化。虽然如心绞痛、心肌梗死等有症状的患者，会去相应医院进行明确诊治，但还有一种无症状心肌缺血（隐匿性冠心病）则往往容易被忽略。首次发病即是心梗或直接猝死。而心梗发生时，又有近50％的患者未到医院即已死亡。究其原因，正是由于无症状疾病被忽视，未治疗，发病时又未准备急救药品，使危险性大为增加，冠心病又被称为沉默的杀手。在心血管内科门诊里，经常会有很多患者有这样的疑问：每年体检心电图都有查，有些单位还会增加心脏彩超的检查，可是都没有查出来有心肌梗死的风险，那这些检查是不是都白做了呢？其实针对心脏的检查项目有很多，每项检查的目的不一样，发现的问题也不同：常规心电图、心脏彩超、心电图负荷运动试验、冠脉造影术等。所以如何选对检查项目非常重要。而每项检查都是针对具体的心脏结构进行的。我们常把心脏比喻成一套设计精密、装修考究的房子（图1），里面有4套系统——电路、水管、门窗和墙壁。心肌构成了墙壁；瓣膜构成了门窗；墙壁表面爬满了水管——冠状动脉（图2），为心肌提供能量；墙壁里面埋藏着电路——传导系统（图3），控制心脏的跳动。以上任何一处系统出了故障，都会影响整个心脏的正常运转。下面简要谈谈怀疑心脏病的一些主要检查。一、心脏最基本检查：现在的普通体检中，心脏相关的检查主要包括：心电图和心脏彩超，但绝大多数单位并没有把确诊冠心病的最重要检查没有列为体检常规项目。1）心电图：心内科最经济、实用的检查，记录心脏中电路的情况；医生通过心电图能够知道患者的心跳情况，据此可以诊断心律失常、心肌梗死、心肌缺血等。心电图对于冠心病的诊断是比较敏感的，但是心电图诊断冠心病前提是必须有症状。对于没有任何症状的情况，心电图很难表现出异常。当心电图正常提示时，从普通体检角度上就查不出冠心病风险。动态心电图检查（holter）：普通心电图的升级版，能够持续24小时及以上监测患者的心跳情况，从而能够捕捉运动过程中、睡眠状态下的心跳情况，帮助医生捕捉特殊状态下的心电事件。2）心脏超声：利用超声的特殊物理学特性检查心脏的解剖结构及功能状态的一种首选的无创技术。通过心脏超声，医生能够知道患者心脏各腔室的大小、室壁的厚薄、瓣膜的开闭情况，同时能够评估心脏的功能状况，可以对瓣膜性心脏病、某些心肌病做出诊断，同时对患者病情严重程度做出评估。心脏彩超主要是看心脏结构的，一般不容易诊断冠心病。3.冠状动脉CT/冠状动脉造影：二者都是通过在冠状动脉内注入造影剂，借助X透视的指导从而了解供应心脏血管是否有堵塞，冠状动脉的通畅程度，是诊断冠心病的金标准，高度怀疑冠心病患者，最好选择一步到位直接做有创的冠脉造影，血管堵塞严重直接做介入治疗。在何种情况选择冠脉CT或是选择冠脉造影，见下表二、为什么年年体检却没有查出冠心病现在的普通体检套餐通常都没有冠状动脉CT血管造影(CTA)检查，体检前一般也没有医生来通过详细咨询判断受检者是否属于冠心病高危人群，因此很多隐匿性冠心病前期很难被发现。当隐匿性冠心病没有得到及时的临床治疗时，它会逐渐进展，一旦出现症状，就可能会以严重的心梗形式出现，甚至危及生命。三、如何防患未然，避免猝死事件发生？一般来说，心梗在发病前或多或少都有蛛丝马迹，早期识别具有这些特征的高危人群，怀疑自己有心脏病，主动和心内科专业医生沟通，识别高危人群，那么什么样的人群属于冠心病高危人群呢？男性大于40岁，女性大于55岁、肥胖、严重的睡眠呼吸暂停、生活方式极不规律、暴饮暴食，抽烟酗酒、压力极大、有猝死家族病史。对于这些群体除了一定要有保持良好的生活方式，平时还要留意自己有没有明显的活动后胸痛、胸闷等症状。青年人急性心肌梗死患者绝大多数存在极量的抽烟、极度的劳累和极度的熬夜，在急诊科这样的患者已经屡见不鲜，所以杜绝极量的抽烟、极度的劳累和极度的熬夜的情形。部分冠心病与基因背景相关，即使没有任何危险因素，血管也有堵得一塌糊涂，但毕竟是小概率时间，既然我们改变不了世界，只能改变我们自己了。也就是说改变我们的遗传背景可能难以实现，但后天的生活行为方式是我们完全能够决定的。4.几乎没有灵丹妙药预防，最靠谱还是尽最大努力做好基本预防，特别是健康的生活方式，诸如：管住嘴、迈开腿、戒烟、戒酒，低盐低脂饮食。最后提醒大家，无论再昂贵的体检套餐都不能替代了解并与你认真沟通的首诊医生。建议大家在体检前都能与自己的医生充分沟通，提前判断风险，从而有针对性的进行体检，最大程度降低漏检风险，提高体检获益。不要因为普通心电图正常而忽视冠心病的可能。如果您在剧烈运动、体力劳动后会出现胸部的疼痛或者不适，都应该到医院就诊，由心内科医生为您安排正确的检查项目，及时发现问题，解决问题，保障您的生命健康。

心内科医生经常会告诉患者管住嘴，迈开腿，要低盐低脂饮食！管住嘴其实就是想告诉患者朋友吃啥喝啥对身体最健康，简单的告诉他低盐低脂饮食或清淡饮食过于粗糙，很多时候让患者朋友费解迷茫。2021年美国新闻与世界报道（U.S.News＆WorldReport）网站每年公布一年一度的全球最佳饮食排行榜，以帮助大众选择适合自己的健康饮食方案。地中海饮食不仅在整体饮食中已连续四年盘踞榜首，见图1，而且在本年度最佳糖尿病饮食、最佳心脏饮食、最佳健康饮食、最容易遵循饮食、最佳植物饮食等榜单上，地中海饮食也排名第一。参与评选的专家包括营养学、进食心理、糖尿病治疗、心脏病疾病等多个领域，并且在各自的领域都有着丰富的实践经验。1.什么是地中海饮食？“地中海饮食”得名于地中海周边的西班牙、意大利、法国和希腊一些国家，以健康、清淡、简单而又营养全面著称的饮食风格，是一种饮食习惯，而不是结构化饮食，早在2010年地中海饮食结构还被收录为联合国教科文组织非物质文化遗产。2.地中海饮食结构特点：以植物性食品为主，包括水果、蔬菜、全谷物、坚果和豆类，橄榄油为主，还包括适量乳制品、家禽、鸡蛋、海鲜和红酒，也不排斥很少量的红肉。见图2和图3。1）以大量水果、蔬菜、五谷杂粮、豆类、坚果、种子等植物食品为饮食基础。2）简化食物加工，尽量避免烹调。地中海饮食”的多采用凉拌、清蒸等方式，尽量保持每样食物的原汁原味，很少对食物做精细加工。这样不仅能减少烹调的时间和劳动量，同时使食物的营养物质得以保存。地中海饮食最大程度的保留了食物原本的营养，丰富的水果、蔬菜可以提供维生素、矿物质、能量、抗氧化剂及纤维。五谷杂粮作为为地中海饮食结构中主要碳水化合物来源，保证身体得到足够的“燃料”，又不至于发胖。豆类、坚果、种子是健康脂肪、蛋白质、纤维的来源，豆类蛋白可以有效降低血液里胆固醇和其他有害血脂的含量。坚果和种子则为身体提供优质的不饱和脂肪酸。3）以植物油代替动物油，增加不饱和脂肪酸摄入，尤其提倡食用橄榄油。橄榄油富含单不饱和脂肪酸（普通植物油中的单不饱和脂肪酸含量多在10%-30%左右，而橄榄油中的单不饱和脂肪酸的含量最高可达80%左右），单不饱和脂肪酸能预防低密度胆固醇（俗称“坏胆固醇”）的氧化，并能保护血管壁。4）适量吃一些奶酪、酸奶等乳制品，最好选择低脂或者脱脂。奶制品中的钙能促进骨骼健康，地中海饮食中选择低脂或脱脂，以保证减少该类食品中脂肪带来的副作用。5）多吃鱼和白肉，少吃红肉。增加海鲜摄入、减少红肉食用量是地中海饮食的又一特色。红肉中所含大量饱和脂肪酸易引发动脉粥样硬化。海鱼中富含ω-3脂肪酸，这是一种非常有益健康的多不饱和脂肪酸，可以降低胆固醇和甘油三酯，有助于抑制动脉粥样硬化6）适量饮用红酒。（避免空腹饮用，男性每日不超过两杯，女性每日不超过一杯）7）在饮食的基础上，保持乐观的生活态度，每天坚持运动。3.地中海饮食的益处地中海饮食之所以脱颖而出，在于有丰富的数据证明和支持。地中海饮食可以减低疾病风险、改善身体健康状况。从联合国的数据来看，采用地中海饮食方式的几个国家人均期望寿命都比较高（西班牙80.9岁、法国80.7岁、希腊79.5岁）。在一项共150万名参加者的研究中发现，严格遵守地中海饮食对健康有明显的改善效果，可以分别使死亡率降低9%，心血管、癌症死亡率降低6%-9%，帕金森和阿尔茨海默病发病率降低13%。地中海饮食已经被证明不仅对心血管疾病的一级预防有效（在没有心血管疾病的人身上预防疾病的发生），而且能够在心血管疾病的二级预防，降低心血管疾病的复发风险和相关死亡率中发挥作用。《柳叶刀》近期发表的一项随机对照研究证实，在冠心病人群中地中海饮食有明显优势。研究共纳入1002例已确诊冠心病的患者，以1:1随机分为地中海饮食组或低脂饮食组，随访7年显示，地中海饮食组的主要不良心血管事件发生风险降低25%~28%，男性患者的获益更为明显。所以地中海饮食的出类拔萃也是有证据的，这种饮食有助于减肥、有益于心脏和大脑，还有利于预防癌症和糖尿病，而且通过减少慢性疾病风险，从而得以预防早死。还有研究显示，地中海饮食还有助于改善肠道细菌，仅短短一年可以增加“好细菌”，减少“坏细菌”。参考文献：1.Mediterraneandietnamed‘BestDietOverall’of2021:Whatissospecialaboutthisdiet?Thehealthsite.January11,2021,2.JavierDelgado-Lista,etal,Long-termsecondarypreventionofcardiovasculardiseasewithaMediterraneandietandalow-fatdiet(CORDIOPREV):arandomisedcontrolledtrial.Lancet.2022May14;399(10338):1876-1885.3.Jimenez-TorresJ,etal.MediterraneanDietReducesAtherosclerosisProgressioninCoronaryHeartDisease:AnAnalysisoftheCORDIOPREVRandomizedControlledTrial.Stroke.2021Nov;52(11):3440-3449.

门诊经常遇到一些患者，通过严格的饮食控制，饮食已经很清淡，但每次体检胆固醇水平居高不下。其实最根本原因需要理解胆固醇在人体代谢和来龙去脉。人体内的胆固醇主要有两个来源：一是体内（主要是肝脏）合成的，占70%-80%，另一个来源是饮食摄入的，占20%-30%。所以降低胆固醇水平也要从这两个方面入手，即减少合成（主要通过服用他汀类药物实现）和减少饮食摄入（少吃动物脑、蛋黄、鹌鹑蛋、鱼籽、鱿鱼、墨鱼、肥肉、动物内脏等胆固醇含量高的食物）。胆固醇的去处呢？一是随着胆汁排入肠道，再从大便排出体外；再一个就是肝细胞从血液中捕捉胆固醇重复利用。这两个环节也是降胆固醇药物的的作用部位。北京安贞医院心脏内科中心张铭北京安贞医院心脏内科中心张铭最新上市的一类药物叫做PCSK-9抑制剂（例如依洛尤单抗），可以增加肝脏重复利用胆固醇的能力，从而显著降低血液中胆固醇水平；还有一种较新的药物叫做依折麦布，可以抑制肠道吸收胆固醇。无论饮食摄入的胆固醇还是随着胆汁排入肠道的胆固醇，都会被小肠吸收进入体内。服用依折麦布后可以抑制小肠对胆固醇的吸收能力，从而降低血液中胆固醇水平。所以对于心血管疾病的高危病人，通过严格的限制饮食仅仅是血脂控制达标的一个方面，更重要是通过强化的药物治疗才能使得血脂达到理想水平。

经常有患友咨询如何挂我的号，其实很简单，一部手机即可，通过微信搜索：北京安贞医院智慧服务平台小程序，点击预约挂号，北京安贞医院出诊时间（周二全天出诊），上午在朝阳院区，下午在通州院区，系统提前一周放号。1）北京安贞医院朝阳院区：挂心内特需门诊（周二上午），操作流程：在微信中搜索北京安贞医院智慧服务平台小程序，在屏幕左侧展示挂号科室列表，点击特需门诊，选择特需心内，在周二上午出诊列表医生寻找我的名字。优点：就诊环境好，如需辅助检查，基本不用排队等待，超声心动图检查当天完成，冠脉CT仅需1-2天，适合千里迢迢的外地患者朋友，但完全自费。但如果需要住院手术，住院费用仍然走正常医保。缺点：就诊费用昂贵。2）北京安贞医院通州院区：挂知名专家门诊（周二下午）：在微信中搜索北京安贞医院智慧服务平台小程序，在屏幕左侧挂号科室列表，寻找心内科点击，选择冠心病中心三区门诊，寻找周二下午出诊专家，列表中寻找本人名字。优点费用低廉，缺点是各种检查预约排队缓慢。?欢迎对咨询和就诊过程提出任何建议和评价，因为您们的建议和鼓励评价是我积累宝贵经验的关键和工作的最大动力！

??经常有患者看到心电图上报告窦性心动过缓，感觉很紧张。有时冠心病、心绞痛或心肌梗死患者吃了β受体阻滞剂，心电图报告说心率每分钟53次或48次/分，但患者无任何症状，但也不敢再吃药了，自己停药。实际上，心率的合理适度减慢是对心脏的保护。人的一生，无论白天黑夜，工作或入睡，心脏都在不停跳动。心率慢一些，让心脏不过劳，有益于心脏的健康。大家都知道，长期坚持有氧运动的人更健康，他们的心率也比较慢。值得注意的一个有趣现象是：无论是动物还是人，一生心跳似乎是“定数”。心率慢的寿命往往超过心率快的。老鼠心跳每分钟500次，寿命两年；乌龟心率每分种6次，可活八百年。??只要无不适的症状，心率静息时每分40-50次不必紧张，有些患者在睡眠时心电监护心率缓慢到30多次的，健康的活了一辈子，也没有相关症状，绝大多数不需用起搏器治疗。冠心病的患者用β受体阻滞剂后心率降至53次/分，偶尔47-48次/分，只要无不适感觉，别停药，也不需减量。此外要排除一些引起心动过缓的病理因素，如还有打呼噜（阵发性睡眠呼吸暂停）和甲状腺功能减退等因素。打呼噜是引起夜间窦性心动过缓、窦性停搏的重要原因之一，需要重视并积极解决这个病因。这个病因解除后，窦性心动过缓或窦性停搏的检出率当然就要大大降低。甲状腺功能减退，也是窦性心动过缓的原因之一，甲状腺素替代治疗，可让患者恢复正常心率、回归正常生活。?所以绝大多数心动过缓不仅不是个病，说明心脏功能代偿很好，心脏功能健康稳定，预示寿命长。

在门诊经常遇到一些冠状动脉血管堵塞严重的患者，很多医院医生已经明确建议其支架治疗，受到一些不良网络或媒体一知半解的误导和歪曲,家属或本人对支架存在严重抵触心理，心存侥幸，仍不甘心，试图更换就诊专家来寻求更好的治疗手段或安慰，其中常见理由之一就是担心做了支架就需要长期终身服药，这个逻辑思维本身就是错误的，其实是一种掩耳盗铃，自欺欺人做法。冠心病一旦确诊，做不做支架或搭桥手术都要终身服药，对于稳定冠心病完全可以不做手术，选择药物保守治疗，但一样也需要终身服药，只是服药剂量小些和种类少些，对于血管病变严重的，该做支架你选择不放支架或者冠脉搭桥血运重建手术的，你吃的药物种类需要更多，剂量需要更大，即使这样也不一定能控制症状！而选择支架治疗后，只是需要多服用一种抗血小板药物药物一年，而且如果支架做的成功，一年后至少可以减掉1/3的药物。在冠脉支架集采以前，个别医生利益驱动，夸大血管狭窄程度，放大支架适用症，让支架背负了不好名声，确实让患者在是否需要支架面前有不少的疑虑和困惑，自从国家医改集采以后，无论国产还是进口的所有支架，已经从万元已经降到400-800元左右，中间几乎没有了任何空间利益，而心脏介入医生既然愿意背着沉重的铅衣，在放射性照射下手术，治病救人，这完全处于职业道德的职责和良心所在，所以患者朋友就再也不要主观猜测医生可能从中获利的猫腻而影响支架的决策。尽管每个医生在治疗和处理可能有些差别，这也是认知水平和专业技术的差别，而非私心利益驱使。要知道支架手术只是对一小段冠脉进行了治疗，绝大部分患者都存在其他斑块的隐患，所以如果不加注意，消除潜在的危险因素，就会出现病情复发或新的冠脉病变，仍有可能再次发生堵塞。服药的目的都一样：稳定粥样斑块、防止冠状动脉内斑块破裂形成血栓。因此，是否终生服药是根据疾病进展程度而定的，而选择了支架手术绝不是需要终生服药的原因。

在门诊经常有患者咨询冠脉CT和冠脉造影的相关问题，这两项检查是心内科医生诊断冠心病的非常重要武器。无论冠脉CT还是冠脉造影对人体均有辐射损害，不应该随意推荐患者做这两项检查。冠脉CT和冠脉造影都是血管造影，冠脉造影简单理解为冠脉CT的升级版。不但可以检查，而且还可以治疗，如果发现冠脉有严重狭窄病变，可以直接植入支架，而冠脉CT只能用于检查，无法治疗，所有二者是有区别的，有着不同的适应症且各有千秋。总结如下表：首都医科大学附属北京安贞医院心脏内科中心张铭1.冠脉CT和冠脉造影的适应症冠脉CT:绝大多数真正的心绞痛或心肌缺血都会有典型的胸痛、胸憋症状，通过仔细的问诊均可八九不离十准确诊断冠心病。如果症状不典型，仅是为了排除冠心病，首选冠脉CT检查，避免造影手术检查相关并发症的风险，还能节省费用。冠脉造影:如果症状典型，从临床经验已经可以诊断冠心病，且预判冠脉狭窄程度较重，行支架植入的可能性很高，就会直接建议您行冠脉造影检查，再做冠脉CT可能延误病情，增加造影剂用量，还大大增加了花费。2、费用冠脉造影费用大约5000元左右，冠脉CT费用约2000元。3、心率和心跳节律要求冠脉造影对于心率没有要求，心率快慢都可以完成；320排以下的CT心率不能过快，心脏跳得快，伪影可能性越高，一般要求心率70次以下，所以房颤、频发房早或室早、窦性心动过速患者不适合做此项检查。3、风险冠脉造影是有创检查，穿刺动脉，有可能出现出血、血肿、血管痉挛、损伤血管、血管夹层、造影剂过敏等等风险。冠脉CT是无创检查，静脉输注造影剂，相对风险低。4、过程冠脉造影是一项手术，一般都需要住院检查；冠脉CT就是增强CT，门诊就可以完成！冠脉造影经桡动脉或股动脉穿刺，经鞘管送入导丝、导管，到心脏血管开始处，打造影剂，让供应心的主要血管显影，一目了然。从手做，需要压迫止血6个小时以上，从腿做，需要卧床平躺12小时以上止血。冠脉CT就像普通输液，再进行行CT检查，计算机合成，和操作过程及审核报告人的水平关系更为密切，误差相对造影大一点。类似静脉输液，无需止血。5.冠脉造影和冠脉CT的优缺点1）冠脉造影：准确、贵、有创，如果说CT像照片，那么冠状动脉造影就是摄像。目前冠状动脉造影是诊断冠心病的“金标准”，比CT更准确可靠，而且使用的造影剂更少。除了可以评价冠状动脉狭窄部位、程度，还可以观察狭窄对血流的影响，看到是否有侧枝血管逆向供血。同时根据发现病变的严重程度，同期完成球囊扩张、支架植入术等操作，使病变血管恢复通畅。缺点：作为一项有创伤的操作检查，同时价格也要更高，约5000元左右。2）冠脉CT：无创、便宜、有误差。?冠脉CT优点：通过血管注入小剂量造影剂使冠状动脉显影，再通过计算机设备，制成立体图像，就能看出冠状动脉血管是否存在狭窄。作为无创的检查技术，发展迅速，许多医院均能开展此项检查。优点：创伤小，门诊就可以完成检查，费用在1500元左右。冠状动脉CT缺点：受钙化斑块容积效应所致，经常会高估计冠状动脉狭窄程度。当冠脉严重钙化时，会严重影响CT医生和心内科医生对冠脉真实狭窄程度的判断。心率快或心律不齐的患者受限于这项检查。如果房颤、频发房早或室早、窦性心动过速患者，就做不了此项检查；需要做此项检查前医生通常会使用药物将您的心率减慢，心律变整齐。造影剂的使用量要多于造影检查，造影剂肾损伤的风险增加。总而言之，临床没有最好的检查，只有适合自己的检查，冠脉造影和冠脉CT各有利弊，不能简单说冠脉造影和冠脉CT那个更好，需要医生根据具体情况综合判断后来决定做哪个检查。

在门诊经常见到不典型胸闷、胸痛，或者心电图显示T波低平倒置的患者，被各级医院扣上‘冠心病或心肌缺血’的帽子，经常被大动干戈，大量使用所谓的‘扩冠、抗心肌缺血’药物，尤其中成药，甚至强化治疗的波立维和阿司匹林都一起用上了，甚至推荐患者做冠脉造影，最后发现患者根本没有冠心病，根本不存在心肌缺血，有的这样病例甚至被误诊、误治10几年。其实只要仔细询问患者的症状，结合病人的年龄和危险因素特征，根本不符合冠心病，心肌缺血的典型症状，医学泰斗张孝骞教授就说过：通过问诊至少可以做出60%的准确判断。在我的专家门诊上，每次有近三成的病人被摘掉了冠心病的帽子，摘掉这些被误诊的冠心病帽子，也是义不容辞的责任，同时也体验到门诊工作的成就感，因为减除了患者的心里压力和经济负担！为什么出现这么多“伪冠心病和假心肌缺血”？1）胸痛或胸闷不等于冠心病和心肌缺血。首先从患者角度上说，大多数人对冠心病、心绞痛一知半解。一旦出现了胸痛、胸闷的症状，就自认为肯定是心脏出了问题。其实很多疾病都可能造成胸痛或胸闷，比如胸部、呼吸系统疾病、焦虑抑郁、甲状腺疾病、胃食管反流等等，并不一定是心脏的出了问题。2）靠心电图一些ST-T异常改变，不结合患者症状，年龄和危险因素等临床特征草率判断心肌缺血。 在这一点上，患者和医生对心电图在冠心病中诊断的作用在认识上存在误区，凭门诊或体检发现心电图就告诉患者有心肌缺血并开了很多相关药物，这是非常不合理的，而每次门诊经常会遇到这些忧心忡忡的被扣上心肌缺血的患者。而从医生的角度上说，除了对于典型症状问诊的懈怠，临床有一大部分『假』冠心病是因为心电图的一些轻度结果异常而被误诊的，当静息心电图结果显示『T波改变』，理论上这可能代表心肌缺血，再加上一些不典型的胸闷症状，患者就很容易被扣上『冠心病』的帽子。有一些人可能长期存在『T波低平』的心电图，但他其实是健康的。一定要明白心电图图形的一些异常改变不等于有心肌缺血或冠心病，只是有些可能，不是一定！而且这种情形属于真正冠心病的可能性很小，很多情况是一些正常生理性改变或正常变异或其他疾病。 ST常见的改变就是ST段抬高或压低只是提示有心肌缺血或其他心脏病的可能，但诊断一个疾病，不能单纯靠心电图，我们还需要结合患者的症状、病史、高危因素、化验检查，继续复查心电图等等，还要看心电图是否有动态改变，也就是难受的时候心电图和不难受的时候心电图不一样，这样才有可能是心肌缺血，即使心电图有些动态改变，在我们临床实践中发现并没有冠心病或心肌缺血。 3）患者和医生相互交流配合程度至关重要。医生是否进行详细的问诊以及自身的经验和水平均可能会影响冠心病诊治的准确度。医患交流有限，医生不详细询问病史或患者表述不清楚，都很容易给患者带上心肌缺血的帽子，其实一位真正负责任的医生如果牢牢的围绕心肌缺血的几个典型特点仔细询问，一般可以70%左右程度作出准确的诊断。二、如何识别典型的心肌缺血的特点心绞痛发生的核心是心肌缺血的症状表现，很多时候心肌缺血不一定表现为胸痛，很多时候是发作性的胸闷、胸憋及呼吸困难。典型的心绞痛一般会有以下特点：*性质及诱发因素：典型心肌缺血症状常因体力活动、情绪激动等诱发，比如跑了几步路，上了几层楼过程中即刻发作，休息缓解也快等等。典型的心肌缺血也就是所谓的心绞痛表现为：突感心前区疼痛，多为发作性绞痛或压榨痛，也可为憋闷感。疼痛从胸骨后或心前区开始，向上放射至左肩、臂，甚至小指和无名指，有时也可涉及颈部、下颌、牙齿、腹部等。休息或含服硝酸甘油可缓解。*胸痛部位和范围：位于左前胸，范围至少为一巴掌大，如果支局限为某一点或很小一片范围一般不是。它的发生时间可以在任何时间，但清晨、上午及寒冷季节多见。*发作持续时间：典型的心绞痛多为3～5分钟，如果剧烈疼痛持续时间超过15～30分钟者应警惕急性心肌梗死，或者患者就根本不是缺血性胸痛。以下这些症状不是心肌缺血，不是心绞痛。*心绞痛有时不一定真的『疼痛』：所有心绞痛这个概念其实有些误导模糊，很多心肌缺血不表现为痛而是发作性憋气和呼吸困难，而是一种胸部的紧缩感、压迫感，有些病人走了几百米后感到胸闷，好像压了一块大石头，歇了几分钟就又缓解了，这很可能是心肌缺血，需要专业的医生进行检查鉴别。三、以下症状一般不是心肌缺血的症状，但容易被带上"冠心病及心肌缺血"的帽子。*胸痛的面积只有针尖或某一点那么大；*胸痛胸闷时间很长，甚至一天到晚感觉胸口不舒服；*心悸、心慌以及具体部位不清楚的心前区任何不适；*深呼吸或用手按压胸部的时候才会疼痛；*每次疼痛时间过短，只持续1秒或数秒；*胸痛或胸闷时深呼吸或长叹气常能缓解；四、如何诊断去伪存真，识别真正的冠心病和心肌缺血一般来说，只要患者表述清楚，具有丰富经验的医生经过耐心询问病史八九不离十均可准确判别，所有诊断冠心病正确简单有效的办法首先是仔细问诊其是否有典型的心肌缺血症状。对于无法确诊或有怀疑的病人，可行冠状动脉CT检查或冠状动脉造影(简称冠造)，可以直观了解血管狭窄的情况，是诊断冠心病的金标准，准确率达到90%以上，三级甚至二级医院现在都可以进行这项检查，医生或患者要知晓确诊冠心病诊断金标准是冠状动脉造影或冠脉CT,而不是心电图！但冠脉CT由于受到心率和心脏跳动节律及血管钙化等因素的影响，诊断的精准性受到影响，可以作为一些症状不典型患者的粗步筛查。需要值得强调的尽管冠状动脉CT检查或冠状动脉造影(简称冠造)由于放射线损害及费用较昂贵等因素不做为体检常规推荐，需要由医生结合患者的年龄性别及危险因素及症状综合判断。不具备冠脉造影或冠脉CT设备的，也可以做个运动心电图平板实验，简单且经济实惠，对心肌缺血的判断准确率约在80%左右。再次提醒广大患友，如果出现胸痛、胸闷等的症状，别忙着给自己扣上冠心病或心肌缺血的帽子而盲目使用扩血管，改善心肌缺血等药物，最该做的是赶紧去条件好的大医院和经验丰富的医生进一步明确自己这些症状是不是冠心病闹的。