张铭医生的科普号

经常有患友咨询如何挂张铭主任的号，其实最简单，一部手机即可，通过微信搜索京医通平台最简单，千万不要在114平台！安贞医院出诊时间：周二下午特需，限号15名，具体操作如下：在微信中搜索京医通小程序，点击就诊服务，选择北京安贞医院，在屏幕左侧下拉挂号科室列表，寻找特需门诊，点击屏幕右侧自动跳出特需相关科室，选择周二下午号源的心内特需，有我的名字。欢迎对咨询和就诊过程提出任何建议和评价，因为您们的建议和鼓励评价是我积累宝贵经验的关键和工作的最大动力！

经常有患者看到心电图上报告窦性心动过缓，感觉很紧张。有时冠心病、心绞痛或心肌梗死患者吃了β受体阻滞剂，心电图报告说心率每分钟53次或48次/分，但患者无任何症状，但也不敢再吃药了，自己停药。实际上，心率的合理适度减慢是对心脏的保护。人的一生，无论白天黑夜，工作或入睡，心脏都在不停跳动。心率慢一些，让心脏不过劳，有益于心脏的健康。大家都知道，长期坚持有氧运动的人更健康，他们的心率也比较慢。值得注意的一个有趣现象是：无论是动物还是人，一生心跳似乎是“定数”。心率慢的寿命往往超过心率快的。老鼠心跳每分钟500次，寿命两年；乌龟心率每分种6次，可活八百年。 只要无不适的症状，心率静息时每分40-50次不必紧张，有些患者在睡眠时心电监护心率缓慢到30多次的，健康的活了一辈子，也没有相关症状，绝大多数不需用起搏器治疗。冠心病的患者用β受体阻滞剂后心率降至53次/分，偶尔47-48次/分，只要无不适感觉，别停药，也不需减量。此外要排除一些引起心动过缓的病理因素，如还有打呼噜（阵发性睡眠呼吸暂停）和甲状腺功能减退等因素。打呼噜是引起夜间窦性心动过缓、窦性停搏的重要原因之一，需要重视并积极解决这个病因。这个病因解除后，窦性心动过缓或窦性停搏的检出率当然就要大大降低。甲状腺功能减退，也是窦性心动过缓的原因之一，甲状腺素替代治疗，可让患者恢复正常心率、回归正常生活。 所以绝大多数心动过缓不仅不是个病，说明心脏功能代偿很好，心脏功能健康稳定，预示寿命长。

在门诊经常遇到一些冠状动脉血管堵塞严重的患者，很多医院医生已经明确建议其支架治疗，受到一些不良网络或媒体一知半解的误导和歪曲,家属或本人对支架存在严重抵触心理，心存侥幸，仍不甘心，试图更换就诊专家来寻求更好的治疗手段或安慰，其中常见理由之一就是担心做了支架就需要长期终身服药，这个逻辑思维本身就是错误的，其实是一种掩耳盗铃，自欺欺人做法。冠心病一旦确诊，做不做支架或搭桥手术都要终身服药，对于稳定冠心病完全可以不做手术，选择药物保守治疗，但一样也需要终身服药，只是服药剂量小些和种类少些，对于血管病变严重的，该做支架你选择不放支架或者冠脉搭桥血运重建手术的，你吃的药物种类需要更多，剂量需要更大，即使这样也不一定能控制症状！而选择支架治疗后，只是需要多服用一种抗血小板药物药物一年，而且如果支架做的成功，一年后至少可以减掉1/3的药物。 在冠脉支架集采以前，个别医生利益驱动，夸大血管狭窄程度，放大支架适用症，让支架背负了不好名声，确实让患者在是否需要支架面前有不少的疑虑和困惑，自从国家医改集采以后，无论国产还是进口的所有支架，已经从万元已经降到400-800元左右，中间几乎没有了任何空间利益，而心脏介入医生既然愿意背着沉重的铅衣，在放射性照射下手术，治病救人，这完全处于职业道德的职责和良心所在，所以患者朋友就再也不要主观猜测医生可能从中获利的猫腻而影响支架的决策。尽管每个医生在治疗和处理可能有些差别，这也是认知水平和专业技术的差别，而非私心利益驱使。 要知道支架手术只是对一小段冠脉进行了治疗，绝大部分患者都存在其他斑块的隐患，所以如果不加注意，消除潜在的危险因素，就会出现病情复发或新的冠脉病变，仍有可能再次发生堵塞。服药的目的都一样：稳定粥样斑块、防止冠状动脉内斑块破裂形成血栓。因此，是否终生服药是根据疾病进展程度而定的，而选择了支架手术绝不是需要终生服药的原因。

在门诊经常有患者咨询冠脉CT和冠脉造影的相关问题，这两项检查是心内科医生诊断冠心病的非常重要武器。无论冠脉CT还是冠脉造影对人体均有辐射损害，不应该随意推荐患者做这两项检查。冠脉CT和冠脉造影都是血管造影，冠脉造影简单理解为冠脉CT的升级版。不但可以检查，而且还可以治疗，如果发现冠脉有严重狭窄病变，可以直接植入支架，而冠脉CT只能用于检查，无法治疗，所有二者是有区别的，有着不同的适应症且各有千秋。总结如下表：1.冠脉CT和冠脉造影的适应症冠脉CT:绝大多数真正的心绞痛或心肌缺血都会有典型的胸痛、胸憋症状，通过仔细的问诊均可八九不离十准确诊断冠心病。如果症状不典型，仅是为了排除冠心病，首选冠脉CT检查，避免造影手术检查相关并发症的风险，还能节省费用。冠脉造影: 如果症状典型，从临床经验已经可以诊断冠心病，且预判冠脉狭窄程度较重，行支架植入的可能性很高，就会直接建议您行冠脉造影检查，再做冠脉CT可能延误病情，增加造影剂用量，还大大增加了花费。2、 费用冠脉造影费用大约5000元左右，冠脉CT费用约2000元。3、 心率和心跳节律要求冠脉造影对于心率没有要求，心率快慢都可以完成；320排以下的CT心率不能过快，心脏跳得快，伪影可能性越高，一般要求心率70次以下，所以房颤、频发房早或室早、窦性心动过速患者不适合做此项检查。3、 风险冠脉造影是有创检查，穿刺动脉，有可能出现出血、血肿、血管痉挛、损伤血管、血管夹层、造影剂过敏等等风险。冠脉CT是无创检查，静脉输注造影剂，相对风险低。4、 过程冠脉造影是一项手术，一般都需要住院检查；冠脉CT就是增强CT，门诊就可以完成！冠脉造影经桡动脉或股动脉穿刺，经鞘管送入导丝、导管，到心脏血管开始处，打造影剂，让供应心的主要血管显影，一目了然。从手做，需要压迫止血6个小时以上，从腿做，需要卧床平躺12小时以上止血。冠脉CT就像普通输液，再进行行CT检查，计算机合成，和操作过程及审核报告人的水平关系更为密切，误差相对造影大一点。类似静脉输液，无需止血。5.冠脉造影和冠脉CT的优缺点1）冠脉造影：准确、贵、有创，如果说CT像照片，那么冠状动脉造影就是摄像。目前冠状动脉造影是诊断冠心病的“金标准”，比CT更准确可靠，而且使用的造影剂更少。除了可以评价冠状动脉狭窄部位、程度，还可以观察狭窄对血流的影响，看到是否有侧枝血管逆向供血。同时根据发现病变的严重程度，同期完成球囊扩张、支架植入术等操作，使病变血管恢复通畅。缺点：作为一项有创伤的操作检查，同时价格也要更高，约5000元左右。2）冠脉CT：无创、便宜、有误差。 冠脉CT优点：通过血管注入小剂量造影剂使冠状动脉显影，再通过计算机设备，制成立体图像，就能看出冠状动脉血管是否存在狭窄。作为无创的检查技术，发展迅速，许多医院均能开展此项检查。优点：创伤小，门诊就可以完成检查，费用在1500元左右。冠状动脉CT缺点：受钙化斑块容积效应所致，经常会高估计冠状动脉狭窄程度。当冠脉严重钙化时，会严重影响CT医生和心内科医生对冠脉真实狭窄程度的判断。心率快或心律不齐的患者受限于这项检查。如果房颤、频发房早或室早、窦性心动过速患者，就做不了此项检查；需要做此项检查前医生通常会使用药物将您的心率减慢，心律变整齐。造影剂的使用量要多于造影检查，造影剂肾损伤的风险增加。总而言之，临床没有最好的检查，只有适合自己的检查，冠脉造影和冠脉CT各有利弊，不能简单说冠脉造影和冠脉CT那个更好，需要医生根据具体情况综合判断后来决定做哪个检查。

在门诊经常见到不典型胸闷、胸痛，或者心电图显示T波低平倒置的患者，被各级医院扣上‘冠心病或心肌缺血’的帽子，经常被大动干戈，大量使用所谓的‘扩冠、抗心肌缺血’药物，尤其中成药，甚至强化治疗的波立维和阿司匹林都一起用上了，甚至推荐患者做冠脉造影，最后发现患者根本没有冠心病，根本不存在心肌缺血，有的这样病例甚至被误诊、误治10几年。其实只要仔细询问患者的症状，结合病人的年龄和危险因素特征，根本不符合冠心病，心肌缺血的典型症状，医学泰斗张孝骞教授就说过：通过问诊至少可以做出60%的准确判断。在我的专家门诊上，每次有近三成的病人被摘掉了冠心病的帽子，摘掉这些被误诊的冠心病帽子，也是义不容辞的责任，同时也体验到门诊工作的成就感，因为减除了患者的心里压力和经济负担！为什么出现这么多“伪冠心病和假心肌缺血”？1）胸痛或胸闷不等于冠心病和心肌缺血。首先从患者角度上说，大多数人对冠心病、心绞痛一知半解。一旦出现了胸痛、胸闷的症状，就自认为肯定是心脏出了问题。其实很多疾病都可能造成胸痛或胸闷，比如胸部、呼吸系统疾病、焦虑抑郁、甲状腺疾病、胃食管反流等等，并不一定是心脏的出了问题。2）靠心电图一些ST-T异常改变，不结合患者症状，年龄和危险因素等临床特征草率判断心肌缺血。 在这一点上，患者和医生对心电图在冠心病中诊断的作用在认识上存在误区，凭门诊或体检发现心电图就告诉患者有心肌缺血并开了很多相关药物，这是非常不合理的，而每次门诊经常会遇到这些忧心忡忡的被扣上心肌缺血的患者。而从医生的角度上说，除了对于典型症状问诊的懈怠，临床有一大部分『假』冠心病是因为心电图的一些轻度结果异常而被误诊的，当静息心电图结果显示『T波改变』，理论上这可能代表心肌缺血，再加上一些不典型的胸闷症状，患者就很容易被扣上『冠心病』的帽子。有一些人可能长期存在『T波低平』的心电图，但他其实是健康的。一定要明白心电图图形的一些异常改变不等于有心肌缺血或冠心病，只是有些可能，不是一定！而且这种情形属于真正冠心病的可能性很小，很多情况是一些正常生理性改变或正常变异或其他疾病。 ST常见的改变就是ST段抬高或压低只是提示有心肌缺血或其他心脏病的可能，但诊断一个疾病，不能单纯靠心电图，我们还需要结合患者的症状、病史、高危因素、化验检查，继续复查心电图等等，还要看心电图是否有动态改变，也就是难受的时候心电图和不难受的时候心电图不一样，这样才有可能是心肌缺血，即使心电图有些动态改变，在我们临床实践中发现并没有冠心病或心肌缺血。 3）患者和医生相互交流配合程度至关重要。医生是否进行详细的问诊以及自身的经验和水平均可能会影响冠心病诊治的准确度。医患交流有限，医生不详细询问病史或患者表述不清楚，都很容易给患者带上心肌缺血的帽子，其实一位真正负责任的医生如果牢牢的围绕心肌缺血的几个典型特点仔细询问，一般可以70%左右程度作出准确的诊断。二、如何识别典型的心肌缺血的特点心绞痛发生的核心是心肌缺血的症状表现，很多时候心肌缺血不一定表现为胸痛，很多时候是发作性的胸闷、胸憋及呼吸困难。典型的心绞痛一般会有以下特点：*性质及诱发因素：典型心肌缺血症状常因体力活动、情绪激动等诱发，比如跑了几步路，上了几层楼过程中即刻发作，休息缓解也快等等。典型的心肌缺血也就是所谓的心绞痛表现为：突感心前区疼痛，多为发作性绞痛或压榨痛，也可为憋闷感。疼痛从胸骨后或心前区开始，向上放射至左肩、臂，甚至小指和无名指，有时也可涉及颈部、下颌、牙齿、腹部等。休息或含服硝酸甘油可缓解。*胸痛部位和范围：位于左前胸，范围至少为一巴掌大，如果支局限为某一点或很小一片范围一般不是。它的发生时间可以在任何时间，但清晨、上午及寒冷季节多见。*发作持续时间：典型的心绞痛多为3～5分钟，如果剧烈疼痛持续时间超过15～30分钟者应警惕急性心肌梗死，或者患者就根本不是缺血性胸痛。以下这些症状不是心肌缺血，不是心绞痛。*心绞痛有时不一定真的『疼痛』：所有心绞痛这个概念其实有些误导模糊，很多心肌缺血不表现为痛而是发作性憋气和呼吸困难，而是一种胸部的紧缩感、压迫感，有些病人走了几百米后感到胸闷，好像压了一块大石头，歇了几分钟就又缓解了，这很可能是心肌缺血，需要专业的医生进行检查鉴别。三、以下症状一般不是心肌缺血的症状，但容易被带上"冠心病及心肌缺血"的帽子。*胸痛的面积只有针尖或某一点那么大；*胸痛胸闷时间很长，甚至一天到晚感觉胸口不舒服；*心悸、心慌以及具体部位不清楚的心前区任何不适；*深呼吸或用手按压胸部的时候才会疼痛；*每次疼痛时间过短，只持续1秒或数秒；*胸痛或胸闷时深呼吸或长叹气常能缓解；四、如何诊断去伪存真，识别真正的冠心病和心肌缺血一般来说，只要患者表述清楚，具有丰富经验的医生经过耐心询问病史八九不离十均可准确判别，所有诊断冠心病正确简单有效的办法首先是仔细问诊其是否有典型的心肌缺血症状。对于无法确诊或有怀疑的病人，可行冠状动脉CT检查或冠状动脉造影(简称冠造)，可以直观了解血管狭窄的情况，是诊断冠心病的金标准，准确率达到90%以上，三级甚至二级医院现在都可以进行这项检查，医生或患者要知晓确诊冠心病诊断金标准是冠状动脉造影或冠脉CT,而不是心电图！但冠脉CT由于受到心率和心脏跳动节律及血管钙化等因素的影响，诊断的精准性受到影响，可以作为一些症状不典型患者的粗步筛查。需要值得强调的尽管冠状动脉CT检查或冠状动脉造影(简称冠造)由于放射线损害及费用较昂贵等因素不做为体检常规推荐，需要由医生结合患者的年龄性别及危险因素及症状综合判断。不具备冠脉造影或冠脉CT设备的，也可以做个运动心电图平板实验，简单且经济实惠，对心肌缺血的判断准确率约在80%左右。再次提醒广大患友，如果出现胸痛、胸闷等的症状，别忙着给自己扣上冠心病或心肌缺血的帽子而盲目使用扩血管，改善心肌缺血等药物，最该做的是赶紧去条件好的大医院和经验丰富的医生进一步明确自己这些症状是不是冠心病闹的。

在临床上，心内科医生经常会被患者问同一问题：究竟血管狭窄多少就要装支架，50%还是80%？其实需不需要放支架、放几个支架，不是单靠一个狭窄程度就能判断的，还要弄清血管狭窄部位，并结合患者的综合情况进行评估。很多患者经常在百度上找答案，看到众说纷纭的答案困惑，生怕医生给他把不该放的支架放了。还有一些患者迷信中医中药，一直咨询有没有溶通血管药物，固执的认为支架对身体是异物，放进去就取不出来了。 支架确实是异物，但血管狭窄已经很严重了，放支架也是没有办法的事情，这个问题要权衡利弊的事情。就像谁也不想吃药，看看药物说明书都有几十条副作用，几乎覆盖各种风险可能。但我们患了疾病，不能因为出现副作用就不吃这些该吃的必需药物，其实绝大多数的副作用可以耐受，发生概率极低，对人体影响很小。冠心病做支架的道理也是一样的，不能因为支架的风险就该做的也不做，那是拿自己的性命再赌。支架发展了这么多年已经成为非常安全的成熟有效的治疗冠心病的最佳手段。冠状动脉血管狭窄是长期形成的结果，就像水管里的水质不好，时间长了会在水管里形成水锈一样。药物可以把血栓溶掉，但没有药物可以把斑块溶掉，药物只能延缓斑块增长。但是眼前的重度狭窄对心脏是有危害的，需要马上治疗。我可以肯定的告诉大家：世界是还没有任何灵丹妙药能够把斑块堵塞的血管疏通，临床上所用的溶通血管的药物只是针对血管内急性血栓的形成，如急性ST段抬高心肌梗死，但药物溶栓开通率也非常有限，大约不到60%。供应心脏血管就像是一棵大树，有主树干，发出粗细不等的分支，主树干就像左主干，进一步发出三根主要血管分别称为前降支、回旋支、右冠，这三根主要血管又分出很多分支血管，对角支、间隔支，钝圆支等。各个血管粗细不同，供血的范围也不同，对于冠心病的严重程度就不同。因此，不能简单的用某根血管和某一具体数值（比如70%或90%）来判定是否必要安装支架的地步。越粗的血管支配的范围越大，尽管狭窄不到70%也可能需要装支架；比如左主干病变，按指南血管狭窄>50%就需要安放支架或搭桥行血运重建，因为左主干是心脏中最重要的血管，一旦堵塞后果很严重，容易引起猝死，所以如果主干狭窄超过50%，就要积极治疗了。相反如果是远端的分支血管，血管很细供血范围很小，尽管狭窄大于90%甚至闭塞可能也不需要装支架。总的来说，狭窄程度是介入医生通过对于不同角度和体位的冠脉造影反复观看得出来一个结果，带有医生的主观经验。如果一个患者目测冠脉造影显示冠脉狭窄70%，同时有明确的心肌缺血症状或者心电图变现，而且心电图缺血区域能够与冠脉造影结果相符，这时候应该说植入支架基本上是没有问题的。但是如果这个患者只是冠脉造影提示存在冠脉狭窄，临床上没有任何心肌缺血的症状和体征，这时候是否植入支架就要特别的慎重了。这个时候要想知道这个肉眼可见的冠脉狭窄是否真的会导致心脏缺血，可以查运动平板心电图、心肌核素显像，甚至FFR检查。如果这些检查结果也支持堵塞血管会造成心肌缺血，那就可以考虑介入治疗做支架。但是，如果这些检查不支持存在严重心肌缺血，那真的不能简单因为一个冠脉造影结果就做支架。可能可以先选择药物治疗来解决问题会更加合理。对于医生而言，医生安装支架是必须按照指南来做的，不能想装就装，想放几个就放几个。该放支架的才放，不该放的坚决不放！同时牢记：支架是改善症状为主的，只有对于急性心肌梗死，支架才是救命的。所以每个人什么时候应该放支架，放几个支架，医生要根据病史、症状、狭窄程度、心功能等多方面综合考虑决定，所以找到可以信赖的心脏病医生也尤为重要。

在门诊经常有患者拿着冠脉CT或冠脉造影的结果咨询，他们这部分群体一般冠脉CT或冠脉造影显示：血管显示狭窄不重，有30-50%狭窄的，也有50-70%，当地医院的医生一般不建议他们做支架，建议药物保守治疗，但他们忧心忡忡，总担心这个轻中度狭窄是否与目前一些心脏不适有关或者担心会不会继续进展或突然堵塞发生急性心肌梗死。我们先看看这70%到底是个什么程度？一般来说，心脏血管出现血管垃圾，也就是所说的斑块，都可以称为动脉粥样硬化，根据斑块堵塞导致的血管狭窄程度可以分为4级：一级狭窄：冠状动脉狭窄25~49%，其实一般情况下，我们把这种不冠心病，而称之为“冠状动脉粥样硬化”。二级狭窄：冠状动脉狭窄50~74%，这个比例的狭窄，一般不需要支架或搭桥手术，因为即使狭窄，但这个血流还是够心脏用的，一般不会引起症状。三级狭窄：冠状动脉狭窄75~99%。按照常规标准，这个程度的狭窄，大多数都需要学运重建，也就是搭桥或支架，当然首先我们先要用药控制，在药物治疗效果不好的基础上才考虑支架或搭桥。四级狭窄：冠状动脉狭窄100%，也就是完全堵塞，这就是心肌梗死，需要抢救，无论是溶栓还是支架越快越好。 不是所有的冠心病都会心肌缺血，一般来说斑块＜50%的时候，我们称之为冠状动脉粥样硬化，而不能诊断为冠心病；斑块狭窄＞50%的时候，我们称之为冠心病；但这种情况虽然可以诊断为冠心病，但一般来说只有当狭窄＞70%的时候才可能会发生心肌缺血，而且也需要一定的诱发因素，如劳累、饱餐，快走等才会产生缺血症状。 如果明确是小于70%左右的狭窄，几乎是不会引起心肌缺血！也就是一般的劳累是不会引起心肌缺血的症状，也就是说如果一个人心血管检查显示狭窄小于70%，那么出现的不舒服并不是因为心血管狭窄引起的，大多数情况下只有心血管狭窄至少超过70%，且在运动、寒冷、生气、劳累等等刺激下才会引起心肌缺血心绞痛等等症状。一定要有这样一个概念：心脏不舒服如胸闷、胸憋、胸痛的原因很多，不一定都是冠心病，心肌缺血，如果我们已经做过冠脉CT或冠脉造影，医生如果说你的血管狭窄程度小于70%，你再出现上述上述心脏不舒服表现可以肯定的说不是心肌缺血，不是冠心病导致，不要再看心脏科了。 当然理论是有极少部分人因为血管痉挛可能会引起心肌缺血，但这种情况非常少；还有一种情况叫微血管病变，也就是通过心脏CT或心脏造影检查能看到的血管都没有严重狭窄；但是检查看不到的微血管毛细血管确实存在着狭窄，那理论上也会引起心肌缺血心绞痛。但医学目前水平很难判断确诊，不能轻易给病人带这个帽子，但这种情况危险程度也不高，很少危及生命，做到心中有数。 但是如果冠脉CT或冠脉造影发现冠状动脉有小于70%狭窄可以说是一个对身体健康的重要预警！要特别注意自己保持健康生活方式，远离烟酒，坚持运动，低盐低油低糖饮食，控制体重，减少熬夜，减少压力等都是控制这种狭窄加重的有效的办法，所以小于70%的心血管狭窄，大家不必过于担心，但也不能大意！如果有高血压、高血脂、糖尿病，必须正规控制，在医生指导下决定要不要吃药，吃什么药，做什么复查。同时对一般建议50-70%狭窄，已经可以诊断冠心病了，需要服用他汀药物，且低密度脂蛋白建议控制在1.8以下，我们一定要重视这个狭窄，就不会发展，轻视这个狭窄，必然会加重！

近年来随着冠心病介入技术不断提高和普及，心脏支架技术在很多医院开展和普及，是目前冠心病治疗最有效、最直接的手段之一。自1986年世界第一例支架至今，挽救了无数人的生命，为无数患者解除了病痛，但随着支架技术的普及，支架也引来不少争议，甚至非议，较为普遍的传言诸如“装了支架就废了”，“支架是异物，人体要排斥，装了支架血管更容易堵”等，再加上一些养生保健专家和网络大V们一知半解和绘声绘色渲染洗脑，使得缺乏专业和基本判断力的老百姓信以为真，使得支架技术背上了很多不好的名声，特别在我国。为了避免被那些保健养生的伪专家误导和来自网络的一些一知半解、道听途说的误导，避免和延误治疗时机，甚至失去宝贵的生命的遗憾。本来将就在临床实践中遇到的误区总结如下。今天北京安贞医院专家张铭大夫将为大家拨开迷雾，带您走出带出支架的误区和困惑。 误区1：装了支架不能多动，人就废了！其实根据病情不同，运动时间、强度、频率在专业医生指导下是可以进行的。√急性心肌梗死同时存在心功能受损的患者，不建议进行大运动量体力活动。对于有过心绞痛或心肌梗死，但心功能未受损伤的患者，一般支架术后只要坚持服药，定期复查，平时可以跟正常人一样生活。误区2：冠状动脉狭窄超过75%就应放支架答案是不一定。对小于70%或者高估血管狭窄程度，而且也没有典型心绞痛症状，没有经过充分药物治疗的情况下就放支架，是我们坚决反对和禁止的！√其实植入支架的决定因素不完全取决于「血管狭窄程度」，而是是否有心脏缺血的证据，如：平板运动试验阳性、是否发作性胸闷、心电图存在ST段压低等。如症状稳定，药物可以良好控制，这种情况斑块相对稳定的，即便狭窄达到90%也可能无需植入支架。而且狭窄血管的粗细，供应心肌范围的大小也非常关键，一些细枝末节的血管，即使闭塞也无需介入手术治疗，强化药物治疗即可！反之即使主血管狭窄程度小于70%，但因其供应的心肌范围比较大，且伴有明显的心肌缺血症状，这种情况提示血管病变极不稳定，支架可能是一种正确的选择！误区3：做了支架就要终身服药，最好不装只要冠心病一经确诊，做不做支架都必须终身口服药物。√不同的是支架植入后，为避免支架内再狭窄，需服双联抗血小板药物一年左右。该做支架时如果坚持不做，那么可能需要服用的药物种类更多，剂量更大，即使这样也不一定能控制症状！因此，是否终生服药是根据冠心病进展程度而定的，而手术不是需要终生服药的原因，手术的目的是为了让你吃更少的药物。误区4：支架有寿命只能管几年严格的说支架不存在寿命的问题。√支架撑开后，支架网状金属结构会牢牢的嵌入血管，随着时间推移血管内皮细胞完全覆盖支架，最后支架和血管组织会完全融合在一起。所以支架没有寿命这一说，只要坚持服药，注意改善生活方式，大部分患者的支架使用时间是很长的。保养的好，陪伴直到终老，如果保养得不好，几个月可能就会堵塞。误区5：支架在体内以后可能会移动答案是肯定不会。√上面说到，支架会和血管组织完全融合在一起，所以支架一旦置放成功，任何剧烈活动都不可能使其掉下来，也不可能从人体内取出。误区6：搭桥要开胸，宁愿多做支架也不搭桥心脏支架手术看似简单，微创，但并非说没有风险。搭桥还是支架，必须根据患者的具体情况分析决定。√比如对于血管病变复杂，支架手术不仅难度大，手术风险甚至高于搭桥。而且需要植入支架多，病人经济负也担重，再狭窄和支架血栓事件的概率也比较高，从长期获益看不如搭桥手术。如果冠心病合并糖尿病的患者，也更适合搭桥手术，因为糖尿病患者的冠脉病变的程度往往会比较严重，病变的范围更弥漫，更复杂，从长远获益和手术风险看，选择搭桥远优于支架。冠状动脉搭桥其实是一项成熟安全的技术，临床应用时间也远远早于支架，而且一直为支架技术保驾护航，做支架手术过程中患者一旦出现生命危险，往往会求助心外科医生来解决。误区7：进口支架比国产的要好无论国产还是进口，所有的心脏支架都需要经过严格设计的临床试验后，在严格监督下制作完成，质量都是有保证的。√对比最终的临床研究结果显示，效果也是相当的。目前来说进口支架20000元左右，国产支架10000元左右。但对血管的迂曲程度和血管直径较小的血管，目前普遍认为进口支架的通过性比国产支架好。如果不存在上述特殊情况，可根据自身经济情况自由选择。误区8：药物涂层支架已将裸支架淘汰不能说药物涂层支架已将裸支架完全淘汰。√目前绝大部分治疗的都是药物涂层支架，就是在支架表面涂有防治支架再堵塞的药物，如雷帕霉素等，这些药物可以有效的抑制血管细胞增生，大大降低支架再堵的概率。但也是因为支架涂有药物，所以存在长血栓把支架堵塞的风险，好在现在有抗血栓药物的帮助，这种概率已经降得极低。但金属裸支架可以减少双联抗血小板时间，降低出血风险，所以对于出血高危患者适合装裸支架。误区9：支架植入后不能做核磁共振检查心脏支架术后是可以做核磁的。√人们普遍存在2个顾虑：金属材质的支架可能会在核磁作用下移动，或者支架与核磁相互作用产生热量会烧伤血管。但事实上临床常用的核磁共振场强为3.0T或1.5T，在这种磁力下支架不会出现移动。至于发热，其实人体的血液流动就会带走部分热量，轻微升温对支架的影响几乎可以忽略。对于早期用的金属裸支架，有弱磁性，根据美国心脏病协会的建议，这些支架在术后6周做核磁也是安全的，因为这时支架已经很稳固了。误区10：装了支架能预防心梗和心脏猝死这个问题存在一定争议，要具体情况具体分析，不能一概而论。√因为「急性心肌梗死」或「心脏猝死」病理基础是——血管壁上附着的导致冠状动脉狭窄的斑块突然破裂。破裂会形成血液凝块（血栓），可能完全堵塞血管。支架虽然解决了狭窄，但改变不了斑块破裂的因素，所以对于无症状或症状不典型的、血管狭窄不重（狭窄程度小于80%）患者，支架是不能预防心肌梗死和猝死，这种情况一般也不建议放支架。但对那些频繁发作的心绞痛患者，斑块往往也很不稳定，药物改善症状有限的，此时支架对预防心肌梗死可能会有一定帮助，至少可以改善症状，提高生活质量。点击下面卡片，查看医生的出诊信息（可挂号）作者：张铭 主任医师 安贞医院 心脏内科中心京医通 如有内容转载，请标明来源

在门诊经常遇到这样的患者：总是感觉胸痛、胸闷、心慌、气短，出长气等症状反复就诊，不断的更换医院和医生，心脏方面的检查已经很彻底了，冠脉CT，冠脉造影及心肌核素等改查的都查了，医生说他没有心脏病，没有心肌缺血，他死活不信，执着的认为没有遇到好医生或者检查没有查出来，坚信自己肯定有心脏病，弄得医生也很无奈。首都医科大学附属北京安贞医院心脏内科中心张铭首都医科大学附属北京安贞医院心脏内科中心张铭还用部分医生看到心脏方面的客观检查如冠脉造影没有血管堵塞，超声心动图等也没有发现问题，就给病人草率的敷衍的带上“冠脉血管痉挛或者冠状动脉微循环障碍”帽子，给病人用上一大堆扩张血管药物及中成药，其实这两个诊断确诊很难，绝大多数属于医生主观性比较强的推断，如果是冠状动脉痉挛，发病当时也就是病人感觉胸痛气短最明显时即刻心电图会有很明显异常改变，如果发病当时心电图正常，造影也没有狭窄，这种情况心脏神经症可能性大。这些病人虽然表现为类似心脏病各种不舒服，甚至要死要活的症状吓人，但不一定危险。很多时候和心脏血管无关，属于焦虑或心脏神经症的表现，治疗方向可能要变了！这些患者应该建议其就诊专家的精神心理科医生，对症下药，而不是就诊心血管内科。心脏病的常见症状包括心慌、胸闷、胸痛、气短、呼吸困难等，但一定要有这种概念：感觉心脏很不舒服不一定肯定都是心脏血管出问题了，这些症状在焦虑症患者同样也可以发生，而且在现实世界更多见。急性焦虑（术语叫做“惊恐发作”）可以出现严重胸闷、胸痛、大汗、呼吸困难、甚至有濒死感，酷似急性心肌梗死的症状，经常打120反复急诊，结果往往是虚惊一场。遇到这样的患者，医生会为其检查心电图，并化验一些血液指标（例如心肌酶、肌钙蛋白等），很容易鉴别出来。如果一个人有高血压、糖尿病、高血脂、吸烟以及家族史等危险因素，更容易发生心脏病。若没有这些因素，发生心脏病的风险较低，更要注意排除焦虑症或抑郁症，中青年女性尤为如此。如果专业医生经过评估认为你的心脏没有问题，请相信自己的心脏，相信医生的诊断和建议，你的心脏各种不舒服可能是焦虑或抑郁症状的一种表现形式，建议找精神心理科专业医生正规接受治疗，症状可以很快得到好转。有的人不相信自己没有心脏病，到处求医、做各种各样检查，甚至做了冠状动脉CT，均未发现心血管异常，自己却还不不放心，仍然四处求医问诊，这样做不仅会浪费医疗资源、增加经济负担，还会加重自己的焦虑情绪。而充分放松自己、辅以抗焦虑抑郁药物治疗，可以很快缓解病情。

在我自己的冠心病患者中，很多造影显示冠心病三支病变患者推荐其搭桥，但他们一下子难以接受心脏搭桥术，特别是还伴有糖尿病的患者，理由是恐惧开胸及糖尿病伤口不易愈合，所以拒绝搭桥，强烈要求做支架。“其实这是一个很大误区，”心脏搭桥已经发展了几十年，是非常安全成熟的技术。对于糖尿病患者来说，如果血管病变复杂而勉强去做支架的手术风险更大，预后更差！而且对于预后的正确理解应该是看长期效果，特别是长期寿命，生活质量等。举个简单例子：本来适合搭桥的病人，你选了搭桥可以活到20年，而你如果违背治疗指南选择支架，尽管支架手术很成功，你第2天就下地出院了，但你可能只活到15年，而且在这15年过程中，你可能还会反复植入支架。而且这种患者支架手术时风险和意外远高于搭桥。2018最新的国际指南包括欧洲的和美国的指南，均推荐糖尿病患者更加适合搭桥。所以糖尿病患者开刀伤口愈合不好等理由完全是误解，另外从我们专业医生角度而言开胸创伤大不等于危险风险大！更不等于预后差，恰恰相反是在特定情况下是更稳妥更安全的选择！ 支架和搭桥其实都是殊途同归，实现血运重建，改善心肌供血如果用道路来比喻血管，那么心脏支架手术无疑是一项疏通工程：穿刺血管，使导管在血管中前行，到达冠状动脉开口处，用特殊的传送系统将支架输送到需要安放的部位，将堵塞或即将堵塞的血管支撑开、疏通，从而改善病人心脏供血，使濒危病人维持生命正常，支架创伤小，恢复快。而心脏搭桥术（冠状动脉搭桥术）则是放弃拥堵不堪的老路，搭一座新的桥梁：在冠状动脉狭窄的近端和远端之间建立一条通道，使血液绕过狭窄部位而到达远端，犹如一座桥梁使公路跨过山壑江河畅通无阻一样。不过所用的材料不是钢筋水泥，而是自身的大隐静脉、乳内动脉、胃网膜右动脉、桡动脉、腹壁下动脉等。开胸创伤大不等于危险，不等于预后差，恰恰相反是在特定情况下是更稳妥更安全的选择 心脏支架手术看似简单，微创，但并非说没有风险，预后就好，要看具体情况。对于冠状动脉病变复杂，如冠状动脉多支多处、迂曲、钙化、分叉多及慢性闭塞病变患者，支架手术不仅难度大，需要植入支架多，病人经济负也担重，更为重要的是出现手术并发症的风险也会明显增高，术后出现支架血栓，再狭窄的概率也比较高，尤其合并糖尿病患者,从长期预后看不如冠状动脉搭桥，所以如果有经验职业素养高的心内科医生一旦评价认为适合搭桥的，千万别勉强做支架，那是拿自己的生命去赌！ 冠状动脉搭桥和支架手术其实都是一项成熟安全的技术，临床应用时间也远远早于支架，而且一直为支架技术保驾护航，做支架手术过程中患者一旦出现生命危险，往往求助心外科医生来解决保命。 总的来说，搭桥虽然需要开胸，开胸不等于危险，做个胆囊手术还需要开腹，但是是安全有效的常规手术！糖尿病也绝对不是搭桥的禁忌症！相反冠心病合并糖尿病的患者更适合搭桥,因为糖尿病患者冠脉病变的程度往往会比较严重,病变的范围更弥漫,更复杂，术后出现支架血栓，支架再狭窄的概率更高，从长远获益和手术风险看，冠状动脉搭桥远优于支架。至于伤口愈合问题，糖尿病的对它的影响也是微乎其微，很少出现伤口愈合不好的问题。

在我门诊经常遇到千里迢迢的患者及家属跑来找我，认为金属支架是异物，特别抵触，听说有一种可以不放支架的药物球囊的治疗。今天我就来科普一下。其实任何支架都离不开球囊，球囊就像一个瘪气球，支架套在球囊上，通过导丝送达狭窄血管处，快速充气后球囊鼓起来，撑开狭窄处，再快速放气撤出，把支架留在血管血管狭窄处病变处，解除狭窄，球囊沿导丝撤出体外，普通球囊上面没有药物，没有治疗作用。一、药物球囊的前世今生“药物球囊”于2009年欧洲首先应用，球囊本体全身均覆盖有药物。在折叠状态下，一部分药物被折叠在内不与血管壁接触；在充盈状态下，被折叠在内的药物展露出来与血管壁接触。药物球囊发挥作用主要与其表面覆盖的药物有关。这种药物基本上都是“紫杉醇”，可以迅速被吸收、具有持续的抑制细胞生长作用——。药物球囊正是利用其这方面的作用来抑制血管内新生内膜的生长，从而减少了再狭窄的发生。由以上可知，球囊只是药物的载体，是运送药物至病变部位的运输工具，它进入到达病变部位所走的路径与支架植入时是一样的：自手腕或大腿根部动脉血管上1-2mm的开口，沿着血管走行直达心脏的冠状动脉血管，到达“目的地”后球囊充盈，使药物与血管内膜紧密贴合。此过程大约需要30-60秒，药物便可在局部释放完毕，球囊就撤出体外了。二、药物球囊的优点：1．实现介入无植入的理念，没有支架的金属结构植入人体，这是介入心脏病学家和患者共同追求的理想。2.特别适用于支架再狭窄病变、小血管疾病、分叉疾病（1）对于现有的最小支架直径是2.25 mm，一些小于2.25mm的血管病变，就可以选择置入药物球囊治疗。（2）冠状动脉主干植入支架后，分支可能会受挤压而变狭窄，此时药物球囊可以试一试。（3）支架内出现再狭窄的病变，原来治疗的时候只能支架里套支架，结果管腔变得越来越窄，这时候药物球囊是个不错选择。3.一般支架植入需要双抗1年左右（即服用2种抗血小板药物，简称双抗），而使用药物球囊扩张一般1-3个月即可，所以对一些不适合双抗长期的治疗患者，如消化道出血，脑出血高危患者是一种很好的选择。4.从技术层面来讲，球囊的柔韧性优于支架，因而在弯曲的血管中运送球囊与支架相比相对更容易。三、药物球囊的缺点1）不是所有的病变都适合，对一些较硬的狭窄病变扩张效果差，容易导致残余狭窄比例高。血管再狭窄比较高。2）在药物球囊释放后，虽然血管狭窄解除，但球囊扩张后可能造成血管撕裂和夹层，但造影没有发现，容易造成急性血栓形成血管闭塞等严重后果。如果造影发现已经形成夹层，这时候必要要置放支架覆盖夹层，这样费用大增，相当于白花了药物球囊的钱。所以对于直径较粗，供血范围大的主血管最好使用药物涂层支架。3）操作过程中有可能造成血管撕裂、夹层等风险，此时必须植入支架4）目前药物球囊价格昂贵，比进口支架高出好多。四、药物球囊适应病变及人群选择药物球囊还是支架决定于具体病变情况，有的患者适合使用药物球囊，而有的患者反而适合支架，建议通过专业医生的指导选择具体治疗方案。我个人认为：对于直径较粗，供血范围大的血管首选药物涂层支架，而对分支血管，直径较小血管以及支架再狭窄病变，药物球囊是非常好的选择。

经常有患者刚做完支架的朋友问我，何时来复查和复查具体项目有哪些，确实这是冠状动脉支架患者最关心最想知道的问题之一。一般来说，如果支架手术顺利，供应心脏最主要的血管狭窄解决，实现完全血运重建，患者的心肌缺血的症状会明显减轻。目前的支架材料或者技术都已经很成熟，做完支架患者如果没有典型的心肌缺血症状（发作性胸痛胸闷，也是做支架之前那种胸闷、胸痛的不舒服症状消失），这种情况说明支架有效的减除血管狭窄，手术成功，没有出现再狭窄，也没有支架血栓形成，这种情况无需过多复查。其实做了支架以后最怕发生的是支架血栓，支架再狭窄，上消化道出血，所有是否再现心肌缺血症状非常关键。有缺血随时就医复查，无症状的话，可以按照以下时间复查。一般做完支架后的常规检查医院在基层医院和甚至发达的社区医院都可以完成，不一定都要到大城市的三甲医院复查，遵循就近原则，减少不必要的经济负担。 支架术后1个月冠心病患者常合并高血压，糖尿病及高血脂等危险因素，植入支架后需要强化抗血小板治疗，即双抗治疗及强化降脂治疗，一个月需要检查血常规、便常规+潜血，尿常规，凝血功能、生化（血糖+血脂+肾功能+肌酸激酶）、心电图、心脏超声（心肌梗死患者）。血常规及便常规+潜血，目的主要观察强化的抗血小板的治疗是否会导致隐匿性消上化道出血，及抗血小板药物会不会对血小板或白细胞数量造成影响。复查生化重点看血脂+肌酸激酶+肝功能，因为他汀类药物造成肝功能损伤和肌肉损伤，导致转氨酶增高概率偏高，同时观察血脂是否达标，尤其低密度胆固醇（L-LDL),药物是否会出现副作用，第一个月非常关键。复查项目：血常规、便常规+潜血，尿常规，凝血功能、生化（血糖+血脂+肾功能+肌酸激酶）、心电图、心脏超声（心肌梗死患者），是否需要复查检测血小板聚集，如ADP,AA及血栓弹力图等目前临床证据不足，不常规推荐。支架术后3个月一般来说从植入支架到三个月，患者整体状态稳定，包括服用药物治疗方案，药物相关不良反应和副作用已经更小了，但是如果没有不适症状也应到医院（就近原则，当地医院）复查，复查项目：血常规、便常规+潜血，尿常规，凝血功能、生化（血糖+血脂+肾功能+肌酸激酶）、心电图、心脏超声（心肌梗死患者），初步问诊患者是否再现支架以前的心肌缺血的症状。检查血常规、凝血功能以及生化的目的仍然是看看服用的药物是否对身体产生副作用及血脂水平是否达标，尤其LDL-L水平，询问患者生活方式和饮食习惯是否健康。支架术后6个月支架植入算起6个月，血管内皮已经完全覆盖支架，血管内膜修复，需要检查血常规、便常规+潜血，尿常规，凝血功能、生化（血糖+血脂+肾功能+肌酸激酶）、心电图、心脏超声（心肌梗死患者），是否需要冠脉CT或造影，主要根据问诊后是否有典型的心肌缺血的症状。支架术后1年及以后 植入支架术后够一年后很多药物需要调整，所以够1年后一定要到医院找医生面诊，根据每一个人具体情况至少1/3的药物调整或减量，如停用氯吡格雷和一些抗心肌缺血药物，尽可能减少药物种类和剂量。对于心肌梗死患者需要行超声心动图进一步评价心功能并采取相应措施。除了需要检查血常规、便常规+潜血，尿常规，凝血功能、生化（血糖+血脂+肾功能+肌酸激酶）、心电图、心脏超声（心肌梗死患者）等指标，建议复查冠脉CT或冠脉造影来判断是否有支架再狭窄或其他血管是否有进展。

很多患者或家属拿到心电图的打印报告常常会读到“ST-T改变”的诊断结论，同时还可能被医生告知“心肌缺血”。如下图。在门诊经常也经常见到不典型胸闷患者心电图发现T波长期低平者而被扣上“冠心病，心肌缺血”的帽子的患者，在各级医院被大动干戈，大量使用所谓的‘扩冠、抗心肌缺血’药物，尤其中成药，甚至强化抗血栓治疗治疗（波立维+阿司匹林）都一起用上了，殊不知这些药物不仅没有必要服用，而且会大大增加出血的风险，尤其是消化道出血的风险，使得病人既“伤心”又伤金。有些患者甚至被戴上10几年假冠心病的帽子，所以摘掉这些被误诊的冠心病帽子，义不容辞！ 在我每次门诊有近三成的病人被摘掉了冠心病的帽子。北京安贞医院心脏内科中心张铭首先单从心电图上有心肌缺血的特征，不能确诊冠心病！心电图T波低平甚至倒置是经常见到的心电图现象。冠心病患者可以出现这种心电图表现，但很多情况下健康人也可以出现T波低平或倒置。例如：精神紧张、睡眠不足、更年期女性、电解质紊乱、过度换气、植物神经功能紊乱、甚至无任何原因的人，都可以出现T波低平等非特异性的心电图变化。换言之，T波低平对冠心病的诊断价值微乎其微！如果没有其他临床症状或表现，心电图持续存在T波低平并且没有动态变化，不能作为诊断心肌缺血以及冠心病的依据。正所谓胸痛不等于心痛，相当比例的胸闷胸痛不一定都是冠心病，其中精神因素的心脏神经官能症也占很大比例。那么如何确诊真正的冠心病和判别真正的心肌缺血？冠脉造影或冠脉CT是避免"冤假错案"最金标准 ，但诊断冠心病正确有效的仔细问诊也非常重要，很多时候病人对自身疾病表达不清楚，所以医生问病史一定要耐心仔细，需要一定技巧。绝大部分通过详细耐心的正确问诊可以被判别。对于无法确诊或有怀疑的病人，可行冠状动脉CT检查或冠状动脉造影，这项检查可以直观判断心脏血管狭窄的情况，是诊断冠心病的金标准，准确率达到90%以上，三级及绝大部分县级医院都可以进行这项检查，如果不具备这种条件，可以简单做个运动心电图平板检查，准确率约在80%左右，简单而且无创！提醒大家：心电图上的ST-T改变并不能和“心肌缺血”划上等号，更不能说ST-T改变就是患了冠心病。临床医生往往还要结合患者的年龄、致病的危险因素以及其他检查资料等做出诊断。如果出现心痛、胸闷的症状或仅凭一张心电图，就轻易给自己扣上冠心病的帽子而胡乱服用各种所谓治疗心肌缺血药物是非常不靠谱的。

基于动脉粥样硬化机制经典学说，没有胆固醇就没有动脉粥样硬化，就没有斑块，就没有冠心病，就没有脑中风！胆固醇是动脉粥样斑块的主要成分，按照此理论，只要通过药物或非药物手段将胆固醇降低到足够低的水平或降低足够大的幅度，就能够预防、延缓甚至逆转动脉粥样硬化性心血管疾病。换言之，降低胆固醇水平是降低心血管事件风险的主要机制那么生活中哪些因素会导致这些坏的胆固醇增高呢？记住以下几个因素，在生活做到防范于未然才能有效预防心脑血管疾病。1)吃过多含饱和脂肪酸的食物，如动物源性食品、全脂类产品(如全脂奶、奶油、奶酪、黄油、冰激凌)、蛋黄、某些油脂、以及由这些东西加工成的食品，如甜饼、蛋糕、派和松饼等等。2)包含反式脂肪酸的食品。大部分含反式脂肪酸的食品是人工而非天然的产品。在加工过程中，为使食物便于保存，通过氢化作用，液态的油脂被转化为固态脂肪。食品中是否含有反式脂肪酸，在食品标签所含成分部分应标明有“Hydrogenated(氢化)”的标识。3)超重和肥胖。因为过多的能量导致肝脏合成过多的胆固醇和增加脂肪组织沉积，超重可升高LDL-C水平。4)年龄。无论男性还是女性，LDL-C水平随着年龄的增高而增加。女性停经后，有时LDL-C水平明显增加。5)缺乏规律的运动。静息生活方式增加体重和LDL-C胆固醇水平的危险。6)疾病。甲状腺机能减退和肾病综合征，睡眠呼吸暂停综合症等是导致LDL-C水平增加的两种常见病。 所以，针对以上因素，改变这些不健康生活方式和饮食习惯，落实预防心血管疾病的五大处方—药物、运动、营养、心理睡眠、戒烟限酒至关重要！

普通老百姓出现胸部心前区不适，首先想到的心肌缺血或冠心病，选择就诊心脏专科医院和心内科，而医院的门诊急诊挂号也常把他们分诊到心内科。实际上，胸闷、胸痛可有数十种原因，绝非仅仅是冠心病心绞痛。心绞痛不一定是痛，更多表现为胸痛、胸憋、气短，严谨的描述应该称为心肌缺血症状。心绞痛的诊断最主要靠症状学，靠医生仔细倾听患者对其自觉不适的描述。如果医生问诊时间过短，时常误诊误判，给患者戴上冠心病的帽子或者容易支架过度治疗。典型的心绞痛或心肌缺血主要包括以下五点：1，心绞痛的诱发因素一般来说，心肌缺血多在某种诱发因素。其最常见的类型是劳力型心绞痛，它发生于不同程度的体力活动中，但不是非其后。例如为赶一班公共汽车，紧走几步；持重物行走，尤其上坡，上楼时；冬季迎风用力向前行走。饱餐后更容易发生。另一种类型心绞痛为“静息型心绞痛”，它发生于未从事体力活动中。但发作的部位、症状的性质和缓解方式都与心绞痛的特点一致。2，心绞痛发生的部位范围和放射的部位心绞痛常发于前胸正中部位的胸骨后、左侧胸部心前区（胸骨的左侧），也可出现在咽部、左下颌或上腹部。请注意：不同患者的心绞痛发生的部位可不同，但同一患者心绞痛发作部位是固定的，反复在同一部位发生。部位不固定的游走性胸部不适不是心绞痛。心绞痛在心脏缺血时，在体表的反射性不适，其范围不是患者用手指可明确指向的一个点或一条线，而是拳头或手掌大小的“一片”。心绞痛可向左肩、下颌部，上腹部，背部，左上肢小拇指所在一侧（尺侧）放射，也可无放射。3，心绞痛的性质心绞痛系翻译过来的医学术语，这个“痛”字有时很误事！心绞痛的性质是上述部位的紧缩感、压迫感、沉重感、憋闷感，并非针扎或刀割样锐利痛疼。不适为持续性，而非一下一下跳痛。4，心绞痛持续的时间心绞痛持续时间大多为几分钟，如3-5分钟。如痛一下即消失，或几秒钟就缓解，不是心绞痛。心绞痛极少持续超过15分钟。如果症状可持续几十分钟，半小时，一小时，甚至数小时至数天，肯定不是心绞痛。注意：心肌缺血引起的胸部不适如超过30分钟或更长时间不缓解，心脏持续缺血，就会导致心肌坏死，即心肌梗死。心肌梗死的部位、性质都与心绞痛类似，但程度更为剧烈，症状持续时间更长，含服硝酸甘油无效。心肌梗死时，一是常常有心电图的异常有规律的动态变化；二是心肌坏死后，在血液中可检测出心肌损伤表中物如肌钙蛋白特异性升高。如这两种检查都正常的持续胸部不适，应考虑症状的其他原因。5，心绞痛缓解方式劳力型心绞痛在终止诱发它的体力活动后3-5分钟大多可缓解。劳力型和静息型心绞痛含服硝酸甘油后1-3分钟，即药片在舌下接近含化完或刚刚化完时，胸部不适缓解。有些静息型心绞痛可用短效硝苯地平缓解。 总的来说，典型的心肌缺血或心绞痛一般都会有以上5个特点，需要一个专业、责任心很强的心内科医生需要花一定时间至少问清楚以上5个内容才有可能做出正确的判断。特别是对冠状动脉CT发现有临界病变（狭窄60%-80%）更加谨慎，很多时候患者主诉的症状根本不是心绞痛，是一种病（变）与症（状）分离不相关的情况，这种情况给患者做了支架非但不减轻症状，反而由于患者对支架的纠结不安，症状反而明显恶化加重。更为多见的是一些做冠脉CT前毫无症状的患者，检查发现了血管有些病变，开始焦虑，出现胸部不适；有些则被过度支架后，症状进一步加重，专业医生一定要鉴别清楚。有些患者既有心绞痛，也有其他原因引起的胸部不适，同时存在不同类型的疼痛，这种情况鉴别比较困难，需要耐心仔细的问诊并结合相关检查。

在门诊，经常有冠心病，甚至心肌梗死并做个支架患者来复查，看到所有化验单连一个箭头都没有，要求停药，但是我告诉他：“不能停，您这血脂还是偏高呀！”患者：“这不都正常吗？连一个箭头都没有，都在正常值范围，怎么就高了呢？”我对他说：“对于您老人家来说，不能只看化验单的参考值，因为您是得过心肌梗死，血脂中有一项是低密度脂蛋白，这个低密度脂蛋白对于有非常明确心脑血管疾病的人来说，需要另有标准。更何况给您开药不但要进一步把低密度降到正常，他汀药物还能稳定斑块，预防血栓。其实这个患者的问题会经常遇到，其原因在于血脂的标准和血压不一样，有固定的标准如140/90mmHG,不同的人群对血脂水平高低的判断是不同的。我们拿到血脂化验单，不仅要看各项参考值，更主要是要结合自己的情况，来看化验结果， 我们去化验血脂，一定要化验血脂四项，包括总胆固醇，甘油三酯，高密度脂蛋白胆固醇，低密度脂蛋白胆固醇其中高密度脂蛋白属于好血脂，高密度脂蛋白胆固醇 ＞1.04mmol/L， 高密度脂蛋白能清理血管垃圾，减少动脉粥样硬化，降低心脑血管疾病风险，高一点好。而其他三项血脂是坏血脂，相对要低一点好，因为低密度脂蛋白很重要。我们拿到血脂化验单，不仅要看各项参考值，更主要是要结合自己的情况，来看化验结果，因为低密度脂蛋白的参考值不一样，并不是化验单后面那个参考值。总胆固醇 2.8～5.17mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇 ＜3.4mmol/L，高危人目标是＜2.6mmol/L，极高危人目标是＜1.8mmol/L； 对于单纯的高血脂，没有合并任何心脑血管疾病及糖尿病、高血压、家族史、肥胖、吸烟等因素的情况下，可以只参考化验单。但如果是有明确的心脑血管疾病，那么低密度脂蛋白要降在1.8以下，而不能参考化验单的3.4。对于有糖尿病、高血压、肥胖等等高危人群，需要根据情况把低密度降低到2.6以下。对于前面提到的患者得过心肌梗死，所以他的正常目标是低于1.8，而不是化验单上面的低于3.4。这就是胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白，尤其是低密度脂蛋白有三个标准，不能看到化验单正常，就真的以为是正常的。 对甘油三酯，空腹甘油三酯在1.70mmol/L以下为适当水平；1.70-2.25mmol/L为边缘升高；≥2.26mmol/L为升高。现代人饮食习惯的改变，甘油三酯本身又受影响很明显，所以这个数值只是参考，比如连续吃几天油腻食品，那么化验甘油三酯就会升高，所以甘油三酯容易受饮食的影响。甘油三酯致动脉粥样硬化的作用不如胆固醇危害大，但也是明确的心血管危险因素，而且过高的甘油三酯容易导致急性胰腺炎。不管是胆固醇、低密度脂蛋白、甘油三酯升高都会制造更多的血管垃圾，加重动脉粥样硬化，增加心脑血管疾病的风险。 总的来说 对于绝大多数的单纯高脂血症而非心脑血管高危患者，可以服用一段时间他汀让血脂能够恢复正常，可以试着去减量和停药，但需要严格健康生活方式的控制下，低盐低脂饮食，戒烟戒酒，减轻体重，加强体育锻炼，这种情况大部分可以能使血脂保持在正常水平。 对于明确有缺血性心脑血管疾病的患者，比如：冠心病、脑梗死、支架术后、搭桥术后、心肌梗死、外周血管严重狭窄等等，即使血脂正常，他汀类药物也不能停，因为他汀不仅是为了降血脂，还是抗炎、稳定斑块，预防心肌梗死、脑梗死！总之，对于服用他汀的心脑血管疾病的患者，肯定不能停他汀，且低密度脂蛋白要低于1.8mm/L以下。

在门诊经经常没有任何症状但体检发现自己心跳缓慢或心电图出现一些窦性停博而忧心忡忡，或者其他医生积极推荐安装心脏永久起搏器但他们仍然犹豫不决的，毕竟起搏器装进去就取不出来，过几年还需要更换，能不装尽量不装，而在临床中也经常见到一些医生起搏器安装指证把握不严，把一些患者没有明显症状只是心电图发现心率有些缓慢或心脏停博，没有仔细进行临床评估而轻易给安装了起搏器，结果几年后发现起搏器实际都没有工作，说明患者自己的心率完全可以满足自身的需要，根本就不需要安装起搏器，所以心动过缓、窦性停搏是最容易被一些医生过度检查、过度诊断和过度治疗的心律失常之一。1．窦性心动过缓 事实上生理因素是引起窦性心动过缓的最常见原因，如运动员、体力劳动者和老年人等，这种类型的心率慢的反而是件好事，说明心脏代偿功能强，寿命长，但是一些严重病理状态也可窦性心动过缓，如颅内压增高、甲减、重症黄疸和血管神经源性晕厥等，一般都有据可寻。教科书上规定的静息心率的正常范围一般定义为60-100次/分，低于60次/分，称为心动过缓；随着医学进步和经验积累，新指南推荐：正常静息心率为50-90次/分，低于50次每分，称为心动过缓。需要指出，这是一个统计学概念——大多数普通健康人的24小时内大部分时间的平均静息心率落在这个范围内。2．窦性停博窦性停搏是指窦房结不能及时产生冲动。心电图表现为在较正常PP间期显著长的间期内无P波发生，或P波与QRS波均不出现，长的PP间期与基本的窦性PP间期无倍数关系。窦性停搏如合并其它伴随症状，窦性停搏如合并出现黑蒙、短暂意识障碍或晕厥，往往提示心律失常问题比较重，要找心脏专科医生评估，以决定治疗方案——是否需要植入起搏器。晕厥、黑矇和短暂意识丧失等严重症状相关的心动过缓和窦性停搏，起搏器植入是缓解症状或救命的非常有效的手段，起搏器植入后，不仅症状消失，生活质量大大提高。3．夜间出现的心动过缓及停博对大部分人夜间出现的、没有症状而是靠24小时心电监测发现的窦性停搏，很大程度上不一定就是心脏问题，也不一定就是起搏器植入的指征。正常人的心脏受迷走神经和交感神经的双重精细调节，窦性心律的频率当然也呈生理性周期波动：深夜熟睡时，心率可低于50次/分。4．过渡治疗的危害24小时动态心电图监测（Holter）是发现窦性心动过缓最特异和敏感的常规检查手段，亦是临床上最易于被过度解释的检查结果之一。 在对起搏器适应症的认识上，医学界走过许多弯路。最初，窦性停搏2秒以上，是适应症；以后，3秒以上，是适应症；目前，有的指南推荐窦性停搏4秒或5秒以上是适应症，但应综合考虑患者的年龄、危险因素等情况，绝对不可仅凭Holter上某几个窦性心动过缓取其平均值，更有甚者一看到窦性停搏，就劝说患者安装起搏器，导致过度治疗。起搏器一旦植入后，电极拨除技术难度较大，风险也比较大。虽然现已有无电极起搏器，但任何治疗手段，需要的适合的才是好的。更为尴尬的是在临床实践中发现不少植入永久的起搏器的患者起搏器从未工作过，这就是被过度植入起搏器的典型表现。5．引起心动过缓及停博的其他原因 夜间阵发性睡眠呼吸暂停（打呼噜）是引起中青年人夜间窦性心动过缓、窦性停搏的重要原因之一。需要重视并积极解决这个病因。这个病因解除后，窦性心动过缓或窦性停搏的检出率当然就要大大降低。甲状腺功能减退，也是窦性心动过缓的原因之一，甲状腺素替代治疗，可让患者恢复正常心率、回归正常生活。 总而言之，广大患者在动态心电图检查（Holter）过程中，尤其夜间出现的窦性心动过缓和窦性停搏，但如果没有黑曚、眩晕等相应的临床症状，在决定是否植入起搏器问题上，需要仔细评估、慎之又慎。

心慌是心内科门诊患者常见的就诊原因之一，心慌表现多种多样。门诊经常有主诉心慌的患者，一上来就要开药。因为引起心慌的原因太多了，我们不能说因为心慌，就给吃药，都没有弄清楚为啥心慌，该开什么药？有人说心慌不就是心跳快吗？吃点降心率的药不就行了，可没有这么简单！心慌只是一种感觉，很多情况都可能心慌，基本上分为没有疾病和有疾病。很多情况无需服用药物。没有疾病的心慌又分为两种情况，比如说确实感觉到心慌，但自己心跳并不快，也不乱，可就是心慌。我们激动的时候，紧张的时候，面临考试的时候，想念的时候，期盼的时候，上台之前等等都可能会心慌，但这时候并不是问题，这属于非常正常的一种反应。还有一种就是生活上一些原因导致的心慌，比如剧烈运动、精神紧张、浓茶，饮酒、熬夜等等情况之后等之后。这种情况下很多人也会心慌，去除诱因就会消失。这两种心慌，都没事，或问题不大，要么是正常反应，要么是自我保护的一种提醒，提醒您该注意休息，少熬夜，少喝酒等等。但还有一种心慌确实是疾病，常表现为心率快或心律不齐，或者两种兼有，心律失常是引起心慌主要原因，心律失常的种类繁多，诊断有一定难度，可继发于器质性心脏病或其他脏器的疾病，也可发生于无器质性疾病的患者。比如说各种心律失常这是最常见的心慌，除此之外，心衰、心肌缺血、甲亢、贫血等均可引起心慌的发生。不同原因导致的心慌，治疗原则完全不同，有时候甚至相反，所以，找到心慌的原因才是最关键的。遇到心慌，专业的医生会这样建议患者： 1、偶尔一次心慌，观察就行，无需花钱看病。 2、寻找诱发因素，排除第一种心慌，比如是正常的生理反应还是某种生活不健康导致的，去除诱因即可。 3、如果是反复发作心慌，且没有诱发因素，一般会先建议做一个动态心电图。带动态心电图的时候，正好也发作了心慌；正好也抓住了心律失常的证据，那就好办了，我们根据心律失常的性质，制定下一步诊疗方案，该吃药的吃药，需要手术的手术。比如早搏、房颤、室上速、窦性心动过速等等。正好也心慌了，可是没有心律失常，那也算有结果，说明您的心慌不是心跳不稳或不是心律失常引起的，要找别的原因，比如说植物神经功能紊乱。动态心电图做了，但是没有发作心慌，那就不得不重新再一次进行动态心电图检查。但还是没有找到直接证据，如果怀疑心律失常，只能行电生理检查。一般来说无器质性疾病的心律失常很少导致生命危险的，如果发作频繁，迟早会在医院急诊科抓到典型发病时候的心电图。当然某些心律失常只是也是表面现象，还需要进一步找原因，比如冠心病、心衰、甲亢、贫血、感染、嗜铬细胞瘤等等问题，进一步找到根，才知道怎么治疗。 总之，心慌有很多原因，先找到原因再谈治疗！否则就是盲人瞎马！

在我门诊，早搏可以说是占据了门诊患者约1/5的比例，特别室性早搏的患者，他们常常为此忧心忡忡，有些甚至因此而出现焦虑抑郁症状。早搏是除窦性心律不齐外，教科书上规定的最常见的“心律失常”。和窦性心律不齐一样，早搏可见于大多数正常人，亦可是少数结构性心脏病的一个信号。室性早搏是最常见的心律失常之一，人群中70%-80%的人，都有早搏。其中，绝大多数属于功能性早搏，既没心脏没有结构问题的早搏。无论房性早搏还是室性早搏也是最常见最容易被一些医生过度解释、过度干预的心律失常。 1、功能性早搏的定义及误区功能性早搏不是心脏病，功能性早搏可发生于很多正常人，功能性早搏是一种正常变异。这种性质上原本象我们头上白头发一样的东西，长期被认为是“心脏病”。功能性室早，是指超声心动图没有提示明显结构性病变的室早。在排除“结构性病变”方面，少数病例有时可能需要借助核磁共振（MRI）帮助。有无必要做MRI，无共识，需要由心脏专科医生把握。有人对早搏敏感，症状明显；有人不敏感，症状不明显——24小时动态心电图监测证实：大多数功能性早搏的患者，其症状的严重性，与早搏的次数、“严重性”没有关系。小孩描述的早搏“症状”，很多时候是外部臆测的。小孩往往没有症状，但父母、爷爷奶奶、外公外婆代替小孩描述的症状很明显。因此不让无结构性心脏病小孩上体育课，限制活动是错误的，反而容易让小孩产生心理障碍。中青年女性有明显心悸症状的早搏，需做个超声心动图，以排除“二尖瓣脱垂”。有些患者把早搏何心肌缺血管来起来，其实冠心病和早搏很少有联系，早搏的症状和冠心病症状差别很大。关于早搏的“误区和流言”房性早搏，易发展为房颤，最终导致卒中。室性早搏，危险，易进展为心脏变大，心衰，室性心动过速、室颤，甚至要死人。以上错误的“流言”有些危言耸听。 2、早搏良恶性的界限超声心动图结果是非常重要的参考指标。如超声心动图未发现明显的结构性心脏病，属良性早搏，一年随访一次超声心动图，不影响日常生活；少数患者，如超声心动图有结构性心脏病，积极针对原发病治疗，而不是针对早搏治疗。 3、治疗不主张用很强的抗心律失常药物来压制、消除无结构性心脏病的早搏。单纯良性早搏而又无结构性心脏病者，无需治疗；大多数情况下，提前七天服用抗心律失常药物有效抑制早搏。对极少数无结构性心脏病、心悸等症状明显，经耐心解释无效的患者，如果24小时动态心电图监测发现早搏和症状明显相关，可在有经验的心脏中心行射频消融，但射频消融后，有一定的复发率，要让患者知情，以免复发后加重患者的心理负担。 4、相关指南2014年8月，欧洲心律协会（EHRA）、美国心律学会（HRS）和亚太心脏节律学会（APHRS）联合发布的《室性心律失常专家共识》，对功能性室性早搏的推荐如下：1）由于绝大多数频发室早患者并不会进展为心肌病，因此室早并不能够作为心肌病的风险预测因素。2）多数无结构性心脏病无症状的功能性室早患者，其室早为良性，无需治疗；3）对于有症状及高负荷患者（24小时动态心电图监测发现功能性早搏数量在10000次以上者），β受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂可考虑选用，不建议给副作用明显的胺碘酮等抗心律失常药物；和胺碘酮一样，心律平（悦复隆）也不应轻易长期用。4）对于症状明显、发作频繁、易于标测的单形性室早患者，是导管消融的适应症。5）对确实解释无效、症状明显、发作频繁、易于标测的单形性室早患者，可尝试射频消融治疗，但一定要如实告知患者：这是有创伤的治疗手段，而且有一定的复发率。总的来说，无结构性心脏病的早搏，是良性的，长期预后和正常人没有区别，其症状大多是比较敏感，或解释不适导致主观上感觉的。其良恶性界限在于超声心动图结果：无结构性心脏病者仅需耐心解释并注意一年一次的随访；少数患者，如有严重心脑血管疾病或超声心动图异常，针对的是原发病而不是针对早搏治疗。把心脏结构无异常的早搏、心律不齐和“心脏病”联系在一起，毫无循证医学证据的过度的害人解释，剥夺了许多人的运动、工作等基本权利，甚至产生许多不必要的药物治疗；窦性心律不齐患者，如果没有心脏病背景，每年随访一次超声心动图；对超声心动图或其它检查提示心脏有明显结构异常的窦性心律不齐者，看心脏专科，解决结构性心脏病问题。 最后简短总结几句对早搏的认识和治疗原则：单纯早搏不是病，心病才是病！早搏没独立风险，不影响寿命和预后！有心脏病引起的早搏，治心脏病不治早搏。尽量不要去关注它，没有危险。不要老做Holter，早搏多点，少点意义不大，做出来1万、2万你更烦恼，如果你愿意吃药，可以吃心律平或美西律，最好的治疗是别治疗。

急性心肌梗死是猝死最常见的原因，几乎占到80%，所以关于急性心肌梗死造成青壮年猝死的新闻频频出现。小马奔腾公司老总李明,年仅25岁的浙江电台主播郭梦秋均因急性心梗突然离世，就连互联网医疗春雨医生的创始人44岁的张锐先生也难以幸免……。这些人都可以算的上有学识、有技术的高素质精英。按常理来说，这些精英重视健康的意识应该很强，最起码一年一度的单位和公司的福利体检都要查吧，但为什么年年体检也未能避免猝死的发生？我将从科普通俗的角度简明扼要的讲解主要原因并强调如何预防猝死发生！ 其实从专业的角度出发，不难找到答案。举个通俗形象的比喻：心脏作为人体发动机，好比一个房间，有门（心脏瓣膜）、有电线（心脏传导系统）、有水管（供应心脏血管），心律失常就好像电线出了毛病，而冠心病是管道的毛病，供应心脏的血管堵了，瓣膜病则是门的毛病，门坏了，门打不开或关不严。房缺、室缺则是房间之间的墙破了。而每一项检查都有他的目的性和局限性。一方面，常规的体检项目没有针对性，个体化，很像大筛查，并不包含能够能够真正识别冠心病的最关键检查。具体说来，原因有以下： 1）常规的体检心电图和超声心动图检查大部分情况是查不出冠心病的，体检针对心脏主要是做个心电图或者彩超。光凭心电图和彩超很难确诊冠心病，即使心电图显示不正常，也不代表患者真正有冠心病，特别有些患者心电图显示ST-T改变，被带上冠心病心肌缺血的帽子比比皆是，实际这样的情况很多并没有冠心病，甚至完全正常。而心电图正常的患者，冠状动脉病变可能会严重。而心脏超声可以查房间大不大，墙壁厚不厚，门关的严不严，对心肌病，先心病和瓣膜性心脏病和判断心功能状态价值大，对是否有冠心病的诊断价值极小。 2）目前认为确诊冠心病的金标准是冠脉CT造影或有创的冠脉造影，它可以清楚直观的判断冠状动脉狭窄病变，对冠心病诊断价值很大，冠脉CT价格较贵，而且本身是一种放射性对身体有一定损害的检查，不作为医生常规体检推荐，需要严格的适应症。所以一名严谨负责任医生也不会让病人随意常规做冠状动脉CT检查，要根据结合临床症状和危险因素综合判断以后，才会作出是否行冠脉CT检查的推荐，传统的体检更不会有这项检查。 3）尽管冠脉CT造影或有创的冠脉造影可以清楚直观的判断冠状动脉狭窄病变，但急性心肌梗死导致猝死的事件很多时候是不稳定斑块破裂继发血栓形成堵塞血管导致，手术台上的急诊造影发现：占相当比例的急性梗死导致的猝死血管狭窄并不严重，小于70%。所以急性心梗猝死患者血管也不一定有严重狭窄。现有冠脉影像技术，甚至先进的腔内影像学技术血管内超声（IVUS）和OCT也很难识别斑块是否容易破裂。这意味着就是查了冠脉CT和造影也不一定能够预防急性梗死相关的猝死事件发生。 A:血管仅中度狭窄，但有个斑块，斑块纤维帽很薄，容易破裂 B:在各种诱发因素（大量抽烟、极度劳累和紧张等刺激因素，斑块破裂出血 C：斑块破裂出血形成血栓直到完全堵塞血管，导致急性心肌梗死甚至猝死。 既然这样，究竟如何最大限度的避免猝死的悲剧？一般来说，心梗在发病前或多或少都有蛛丝马迹，早期识别具有这些特征的高危人群：男性大于40岁，女性大于55岁、肥胖、严重的睡眠呼吸暂停、生活方式极不规律、暴饮暴食，抽烟酗酒、压力极大、有猝死家族病史。对于这些群体除了一定要有保持良好的生活方式，平时还要留意自己有没有明显的活动后胸痛、胸闷等症状。几乎没有灵丹妙药预防，最靠谱还是尽最大努力做好基本预防，特别是健康的生活方式，诸如：管住嘴、迈开腿、戒烟、戒酒，低盐低脂饮食。青年人急性心肌梗死患者绝大多数存在极量的抽烟、极度的劳累和极度的熬夜，在急诊科这样的患者已经屡见不鲜，所以杜绝极量的抽烟、极度的劳累和极度的熬夜的情形。冠心病与基因背景相关，既然我们改变不了世界，只能改变我们自己了。也就是说改变我们的遗传背景可能难以实现，但后天的生活行为方式是我们完全能够决定的。（本文为作者原创，未经授权，不得转载）