李田昌医生的科普号

冠脉旁路移植术(CABG)和冠脉支架植入术(PCI)是现今冠心病的主要血运重建方式，二者均为冠心病的成熟救治技术，适用于不同的冠心病人群。一般认为：对于多数急性ST段抬高性心肌梗死患者来讲，急诊冠脉内介入治疗和支架置入是首选的治疗策略，而对于非ST段抬高型急性冠脉综合征患者和稳定性心绞痛患者，血运重建手段的选择则取决于冠脉病变的复杂程度和患者全身一般情况及重要脏器功能状况。SYNTAX研究发现：对于SYNTAX积分低于22分的患者，介入治疗效果好于冠脉旁路移植术，而对于23-32分的患者，二者效果和风险相当；对于33分以上的患者，指南一般推荐冠脉旁路移植术。而现实生活中，由于人均寿命的普遍延长和冠心病在内的各种老年疾患治疗手段的改进，既造成了复杂冠心病比例越来越高，也造成了高龄和伴发全身多脏器功能障碍（如慢阻肺、脑血管疾患、肾功能不全、心功能不全等）的冠心病患者越来越多。这些患者一方面既为高危冠心病患者，又属于冠心病血运重建获益最大的人群，另一方面，由于其冠脉病变多较为复杂，多伴有高龄和全身多脏器功能障碍，且其中相当一部分患者以往曾接受过多一次或多次PCI或CABG血运重建治疗等因素的制约，造成了现实生活当中这些患者既不是介入治疗的理想人选，也不是冠脉旁路移植术的合适人选，尽管目前微创冠脉旁路移植术为这部分患者的治疗提供了一线曙光，其中的多数患者仍缺乏有效的干预手段，这些患者就成为了无法施行血运重建的患者（NO OPTION）。近年来，国外部分医疗中心零星报道了采用各种经皮心脏辅助装置保驾下为这类患者施行了介入治疗，取得了较好的结果。何为高危复杂PCI手术？目前对高危复杂PCI尚缺乏统一的定义，一般应该涉及以下几个方面：1.冠脉病变复杂：血管病变多发、走行迂曲、累及分叉、管壁钙化、狭窄严重甚至闭塞、仅存的单支血管病变，或者伴有瘤样扩张、支架内再狭窄、桥血管病变，或/和血栓负荷重等结构特征。2.伴发疾病多：患者除了存在冠心病外，还存在有肺部感染、氧合差，慢阻肺、肾功能不全、脑血管疾患，3.高龄，营养状况差等。4.心功能差。鉴于现有的研究选用标准不一，因此就为临床统一界定哪些患者需要采用循环辅助装置、选用何种辅助装置、以及何时启用这些装置（术前预防性使用、术中选用、术后选用）造成了不便，也可能对照研究中各种辅助装置的效果造成了潜在的不利影响。介入治疗对于患者的影响：介入治疗对患者可以产生两个方面的影响：首先：介入治疗改善了患者心肌缺血状况，会改善患者预后；然而，介入治疗期间的操作和介入治疗的并发症也可能会对患者的心功能和血流动力学产生一定的不利的影响。介入诊疗期间，反复推注对比剂、导引导丝通过病变时、推送预扩张球囊、球囊扩张、选用斑块旋磨技术时、支架推送和扩张期间，以及支架植入后等整个PCI过程中，均可发生斑块破裂、斑块移位、急性血栓形成、血栓脱落，器械推送困难以及发生无血流、慢血流等情形时，一般患者可以短暂耐受，待快速完成PCI手术后，患者情况会迅速改善，但是对于高危复杂冠心病患者来说，即使是短暂的血流阻断所致的心肌缺血或是推注对比剂所增加的心脏负荷，均会引发其循环崩溃，甚至发生严重后果。对于这些患者，预防性地采用循环辅助装置可部分改善其心脏功能、增加心肌供血、提高其对心肌缺血的耐受性，绝大多数的循环辅助装置可以在万一发生循环崩溃的情况下，维持有效循环，保证手术顺利进行，促进术后恢复。常用的循环辅助装置及其性能比较：常用的循环辅助装置依照植入方式可分为经皮循环辅助装置和经外科手术植入的循环辅助装置，经皮循环辅助装置是最先考虑的辅助装备，主要包括主动脉内球囊反搏（IABP)、IMPELLA、体外膜肺氧合器（ECMO）以及TandemHeart等。IABP由于其问世时间早，操作简便，价格适中等原因，应用最为广泛，其主要功效在于提高舒张压、增加心脏灌注，和减低收缩压、减轻心脏后负荷，总的血流动力学效应表现在增加心脏指数和增高舒张早期主动脉压力，一直被当做I类推荐，应用于心源性休克和血流动力学不稳的ST段抬高型心肌梗死，然而，新近的随机对照研究和荟萃分析对其在急性心肌梗死和心源性休克中的应用价值提出了质疑，此外指南也没有明确推荐IABP用于高危复杂冠心病的辅助。在一项比较高危复杂冠心病PCI前预防性植入IABP与常规治疗的随机对照研究中（BCIS-1），术后28天时，尽管包括低血压在内的手术相关并发症发生例数在预防性植入IABP组略高于常规治疗组，两组间主要心脏和血管不良事件发生率无显著性差异。Impella装置是一种新型的左室辅助装置，主要作用机制是通过插入到左心室的中空轴流导管将左心室的氧合血液泵入到升主动脉，从而减低左心后负荷，提高心输出量，改善冠脉灌注，其操作简便易学，可实现2.5-5.0L/min心脏辅助泵血。研究表明：该装置在心源性休克和高危复杂冠心病救治中具有确切的心脏辅助功能。TandemHeart经皮心室辅助装置是一种体外、双腔、低速、离心泵。这是一种左心房-股动脉的旁路绕行系统，为短期的机械心室辅助支持，包括经房间隔穿刺置管、股动脉置管、体外泵和外控制系统。血液从左心房抽出，泵入到体外离心泵将血液转流一侧或双侧的股动脉。其操作较为复杂，有在高危复杂冠心病辅助治疗的散在报道。体外膜肺氧合（ECMO）是另一种心肺辅助装置，多用于为心力衰竭和呼吸衰竭的患者提供循环和呼吸支持. 即使是通过股动静脉途径，这种支持过去也通常需要外科切开。但最新研发的ECMO系统能够通过经皮穿刺建立，例如 Maquet Cardiohelp (NJ, USA) 和 LevitronixCentriMag (MA, USA)。在置管(16-F)以后,血液从患者身上引出，再通过膜氧合装置。这种膜氧合装置从静脉血中去除二氧化碳，并与氧交换；然后血液回流至患者。目前有两种类型的ECMO：静脉-动脉(venoarterial，VA) and静脉-静脉(veno- venous，VV)。但心脏支持只能通过VA类型的ECMO提供。当外科途径的左室辅助装置不能马上植入时，ECMO可为心源性休克的患者提供持久的心脏支持；在利用ECMO重建循环支持和氧合后，通常有可能过渡到左室辅助装置。 ECMO需要液体灌注和强化的抗凝以及持续加强的监护。此外，左室并没有直接解除负荷，实际上在ECMO支持下可能存在一定的左室负荷。ECMO通常需要团队的专业训练。尽管缺乏随机临床试验，在高危PCI治疗时，也有利用ECMO的个案报道发表。我院自2012年采用ECMO辅助下为32名高危复杂冠心病患者施行了PCI治疗，年龄72+/-11岁（46-93岁），手术成功率100%，随访1-1095天，术后临床症状和心功能明显改善，随访期间6人死亡，取得了较好的近期和中远期效果。 IABP TandemHeart TandemHeart IMPELLA 优点： 普及：多数导管室备有 操作简单：易于植入 规格齐全：7F、7.5F、8F；不同容量的球囊适用于不同个体。 安全：光纤技术的使用消除了液体冲洗管线的风险 方便：在体自动校零 改进：大容量球囊增强了反搏效果 潜在缺点： 效果有限：仅可增高心输出量0.3-0.5L/min 依赖心脏节律：反搏有赖于心脏节律触发 风险：球囊移位、破裂、漏气或嵌顿，管壁形成血栓，动脉栓塞（胆固醇、氦气），卒中，感染，下肢缺血，溶血，穿刺部位出血 优点： 疗效好：可提高心输出量4.5L/min 维持时间长：数周 不依赖心脏节律 潜在缺点： 装备不够普及 非搏动血流 肺部相对缺血 肺部过度通气所致碱中毒 存在冠脉血管和脑血管灌注不足的风险 有时需要同时使用IABP+/-正性肌力药物维持心脏收缩力，以免左室静止或膨胀，肺动脉高压，或心室内血栓形成 存在体循环栓塞、卒中、感染、下肢缺血，溶血，穿刺部位出血风险 优点： 疗效好：可提高心输出量4.0-5.0L/min 维持时间长：14天 不依赖心脏节律 潜在缺点： 装备不够普及 需要穿房间隔，植入21F导管 植入过程耗时较长 心肺复苏时无法进行植入操作 植入后的操作相对较复杂 存在左房插管头端移位至右房，产生严重低氧风险 17F股动脉插管容易造成血管并发症 存在体循环栓塞、卒中、感染、溶血，穿刺部位出血风险 优点： 疗效好：可提高心输出量2.5-4.0L/min 维持时间长：7天 不依赖心脏节律：但是需要左室充盈良好 潜在缺点： 装备不够普及 管径粗：12-14F，增加血管并发症风险 非搏动血流 存在导管进血孔由左室滑脱至主动脉的可能 对于体重过大患者，存在末梢灌注不良的下肢缺血风险，体循环栓塞风险，卒中，感染，，溶血，穿刺部位出血 采用机械辅助循环施行高危复杂冠心病介入治疗注意事项：1.采用循环辅助装置进行高危复杂冠心病介入治疗需要心血管内科医生和心血管外科手术医生共同商定，并协同完成手术操作。2.治疗前要对患者进行全面的评估，确认全身其他重要的生命器官不存在永久性不可逆损害，而且心脏血管在完成本次血运重建手术后有较大的希望能够脱离循环辅助支持，否则不要进行手术。3.2015年5月美国心脏病学会、美国心胸外科学会和血运重建治疗学会等专业学术机构联合发布了经皮机械循环辅助装置在心血管疾病治疗中的应用专家共识，共识中对于存在严重左室功能不全（EF不足20-30%）、复杂病变冠脉血管供血范围较大、仅存单支血管发生复杂病变，以及严重三支血管病变施行PCI治疗时可考虑选用经皮循环辅助装置保驾。

关注心肌炎的过度诊断问题海军总医院心脏中心 李田昌笔者在临床实践中经常遇到一些儿童或是年轻女性由于偶然发现心脏早搏、心电图改变或是心肌酶增高，而被医生诊断为心肌炎，被迫休园、休学、住院、免体育课，影响了患儿的生长发育、教育和健康，给患儿和其家人造成了极大地精神负担，甚至影响了患儿的一生。笔记认为造成这种现象的原因是由于心肌炎患者的临床表现、体征和辅助检查均缺乏诊断特异性，而国内外又缺乏统一的诊断标准所致。心肌炎是由于各种理化、生物、免疫等因素作用于心肌组织，导致心肌组织的急性、亚急性或慢性炎症改变的一类疾病，病理改变可累及局部心肌，也可造成心肌的弥漫性损害。由于损伤范围和对心功能的影响程度不同，临床表现千差万别，从无症状至心衰或严重心律失常，甚至发生猝死等。可见，心肌炎是一类病因不一、急缓不一、表现不一、预后不一的一类疾病，应区别对待。学术界仍然认为心肌活检是诊断心肌炎的最为可靠的手段，但是由于心肌活检属于有创伤的诊断项目，且国内开展尚不够广泛；而且，由于有些心肌炎是局灶性的，造成了临床上即使心肌活检结果阴性，也不能排除心肌炎的诊断这一尴尬局面。因此，国内心肌炎的临床诊断主要还是依靠病史、临床表现和心肌活检以外的辅助检查来确定。发病前2～3周有感冒病史；体检发现心率增快，且与心率不相符，心律失常（室早、传导阻滞等）；心界扩大或者心力衰竭，心尖区第一音减弱，出现病理性第三心音或者奔马律；心电图表现的非特异性的ST段或者T波变化，有室早（室速）、房室（室内）传导阻滞，以及心肌酶（CK-MB）和肌钙蛋白（TnI、TnT）升高等是临床上诊断心肌炎的重要线索和依据。由于以上各指标诊断心肌炎的特异性均较差，所以，临床上经常会见到心肌炎诊断泛滥和漏诊共存的乱象。一方面，从理论讲，任何一次感冒或者肺炎都可能累及心肌，造成心肌炎的发生率可能比实际诊断的多得多现象（漏诊）；另一方面，临床研究发现：依照上述非特异性指标诊断心肌炎，也经常会发生过度诊断的现象，造成心肌炎的“帽子”满天飞，“棍子”遍地擂。笔者认为，在现行的医疗流程和医疗体制下，对于大片心肌受累的严重心肌炎患者一般不至于漏诊或误诊；而对于局灶的轻型心肌炎患者而言，尤其是对于最常见的病毒性心肌炎患者来说，漏诊或是误诊的现象会时有发生。由于病毒性心肌炎疾病的本身的自限性等特点，其预后一般良好，因此，对于这些轻型患者而言，过度诊断的危害远大于漏诊。心肌炎的过度诊断现象常见于以下情况：1．误将心脏神经症当作心肌炎多见于中青年女性或者更年期妇女。常主诉心悸、无力、头晕、睡眠不好、肌肉跳动、呼吸困难等，也可有失眠等其它的躯体不适。查体多正常，或者存在和心脏无关的体征，常常发现病人情绪不稳定、易激动，过度敏感，或者临床表现富于戏剧性。2．将心电图ST段（T波）变化误作心肌炎心电图ST段（T波）变化在临床非常常见，有近百种不同原因可导致心电图ST-T改变，不能据此诊断或者排除心肌炎。常引起心电图ST段（T波）变化的原因包括：冠心病、心肌病、瓣膜病、心包疾病、高血压、心脏肥厚或者扩大、心脏传导阻滞、心功能不全、心动过速、急性或者慢性肺动脉高压、肺心病。非心脏原因包括血离子紊乱（血钾、血钙等）、颅内高压、脑出血（蛛网膜下腔出血）、脑血栓、胆囊或者胰腺疾病等。心脏神经症病人也可有ST段移位，或者T波变化，与交感神经兴奋有关，服心得安后ST段变化可以消失。此外，某些感染性疾病，由于细菌或者病毒毒素的直接作用，也可引起一过性的ST段（T波）变化，甚至导致心肌酶（肌钙蛋白）增高。3．将CK-MB增高归因为心肌炎CK-MB增高除了可见于心肌损伤（坏死）以外，还可由于其它骨骼肌、脑部和肾脏等脏器损伤等生理和病理状况：如大强度运动，骨骼肌外伤、炎症、病毒感染、尿毒症以及脑炎、脑梗死等脑组织的损伤（坏死）性疾病。心肌酶谱正常参考值多为成人标准，而绝大多数儿童的心肌酶谱是正常参考值的2—3倍，也就是说，小儿心肌酶的正常参考值要高于成人，所以不要认为孩子心肌酶谱值增高就认为是患了心肌炎，由于影响CK-MB酶谱的因素较多，临床上常采用测定心肌肌钙蛋白来辅助诊断心肌损伤（坏死）。4．将心脏良性早搏误诊为心肌炎心脏早搏在正常人非常常见，临床上除了早搏之外，常常各种检查都不能发现心脏异常，临床预后也是好的，如无明显的临床症状，也不需要特别的干预，关键在于解除患者的精神顾虑，调节植物神经功能。但心脏早搏也可见于各种各样的心脏疾病，因此，一旦发现心脏早搏，还是应该到医院就诊，做相应的检查，以除外器质性心脏疾病。另外，心脏早搏也常见于二尖瓣脱垂的病人，这些患者常常伴有交感神经兴奋和神经症的临床表现；左室假键索也将常常引起早搏。以上两种情况超声心动图即可诊断。可见：心肌炎的诊断应该有较为特异的客观证据；即使是已经确定为心肌炎诊断的病人，应该综合评估心肌炎所造成的危害，对于症状多，客观体征少的病人，应该着重解除病人的思想顾虑，以免影响病人的生活、工作和家庭幸福。如果仅仅是细菌或者病毒血症所致的心肌炎，其预后一般良好；同样，多数心肌炎患者，在急性期过后如果心功能正常，也一般没有什么预后意义；但应注意有部分病毒性心肌炎患者在将来可能会发展成为扩张性心肌病。

进一步规范我国先心病治疗中国人民解放军海军总医院心脏中心李田昌先天性心脏病指的是以下两种情况：一是在人胚胎发育时期，由于心脏及大血管的形成障碍而引起的局部解剖结构异常，二是胎儿时期的正常生理通道，在出生后本来应该自动关闭但未能及时闭合，导致该通道长期留存，简称为先心病。资料显示，先天性心脏病是我国出生缺陷的首位畸形，发病率占新生婴儿的6.87‰至14.39‰之间，我国每年新增的先天性心脏病患儿有15万至20万例。先心病是一系列先天性心脏、血管发育和形态结构异常性疾病的总称，局部形态结构异常的部位和形态不同，其对血流动力学的影响也不相同，出现临床表现的早晚、轻重以及对生长发育和预后的影响也不相同，不能等同对待；有些先心病对患儿生长发育和健康不会造成任何不利影响，可终生不需要治疗；有些则需要在出生后1-2天甚至数小时内进行紧急救治，才有可能保住患儿性命；而绝大多数先心病患者需要接受择期治疗。绝大多数先心病在疾病适当时期、经过适当的外科手术或是介入治疗，可达到完全根治的目的；反之，则可演变为难治之症或不治之症。以往，先心病的治疗主要依靠外科手术矫治，外科手术治疗适应证广，技术成熟度高，但存在需要体外循环、手术创伤大、遗留手术瘢痕等缺陷。近二十年来，先天性心脏病的介入治疗取得了令人满意的效果，由于其不需要体外循环，创伤小，术后恢复快，深受广大患者和医务人员喜爱。流行病学资料显示：房间隔缺损、室间隔缺损和动脉导管未闭等简单的心脏畸形约占先心病总数的70%-80%，绝大多数均可通过介入治疗的方法得以根治。但介入治疗需要通过外周血管穿刺置管技术才能实现，患儿过小，由于外周血管直径太细，会明显增加血管损伤等并发症的发生率，制约了其应用。采用胸腔镜进行的先心病手术矫治以及杂交手术治疗（外科手术联合介入治疗）为先心病患者提供了更多的选择，成为近10年来先心病治疗的热点。杂交手术治疗主要应用在一些复杂的先心病治疗领域，可减少手术的难度和风险，缩短体外循环的时间，减少开胸手术的次数，有效提高治疗效果，越来越显示出其优越性。与西方发达国家相比较，我国先心病诊疗工作起步较晚，专业医师队伍缺乏，且存在地域发展的不均衡性；由于我国前一时期先心病诊疗技术发展滞后所积存的先心病患者中有相当一部分错过了最佳治疗时机，甚至彻底丧失了根治时机；我们还应该看到，目前我国许多地方先心病的诊疗是由不具备系统先心病专业知识的医生来完成的。在当前国内外先心病救治技术快速推广和普及的今天，我国先心病救治领域依然面临着患者基数大、病情差异大、病程跨度大以及缺乏专业医师、缺乏行业规范、缺乏科普教育的“三大三缺乏”现象。尽管国内对先心病重视程度日益增强，面对各种先心病救治新技术的快速涌现、以及从事先心病外科治疗和介入治疗的专业医生各自为政的从业局面，多数非先心病专业的医生仍旧笼统地恪守“早发现、早诊断、早治疗”的传统观念，不加区别地对待各种不同类型、不同预后的先心病患者，甚至误将早诊断等同于早治疗，“内科见洞能堵就堵、外科见孔能补就补”的现象时有发生。令人高兴的是，最近十多年来，在政府的正确引领和关注下，国内学术界依托中华医学会心血管分会和中国医师协会心血管内科医师分会开展了一系列的先心病救治活动，伴随着各项以先心病防治为主题的健康教育活动的开展，数以万计的先心病患儿得以救治，极大地促进了我国先心病诊疗工作的开展。笔者认为，为进一步提高我国先心病总体治疗水平，有必要从以下几个方面进一步规范我国的先心病救治工作。1.构建以先心病疾病链为导向的心脏内外科医师联合会诊体制。参照国际先进经验，在三级甲等医院逐步试行并推行实质性的心脏中心运行模式，构建和推行由心血管内、外科医师共同参与的先心病联合会诊体制，本着以人为本的原则，综合评估先心病患儿各项生理和病理参数，制定包含先心病治疗时机和治疗方法等内容的个性化治疗方案，确保患者利益最大化。目前，在国内绝大多数医疗机构，先心病内、外科采用了相对独立、各自为政的运行模式，学科之间缺乏应有的交流和沟通机制，绝大多数情况下，先心病患儿矫治方式的选择往往受制于接诊科室的建议，出现了内科接诊则选用介入治疗，而外科接诊则选用手术治疗，甚至该介入治疗的，选用了外科治疗；该外科治疗的选用了介入治疗等现象；而在一些棘手的病例，则会出现内外科之间相互推诿等情况，这无疑会影响到患儿的正确治疗，偏离了以人为本的原则。近年来，国内部分大型三级甲等医院设立了以心血管疾病为导向的疾病链模式的心脏中心，笔者认为该模式符合时代发展的需求，代表了先进的生产关系，但是由于执业政策层面、人员知识层面和技术层面等诸多因素的制约，多数医院并没有从根本上突破以往心脏内、外科各自为政的传统医疗模式，未能给生产力的根本提升带来预期的促进作用。为改变这种局面，一方面，需要政府从政策层面予以关注和支持，加大政府对此项工作的监管力度；另一方面，充分依靠专业学会和协会的学术资源，深化和促进学科交流和融合，全面推行以先心病疾病链为导引的专业技术人员培训、考核、资质认定和依法执业工作，加快专业人才的培养；第三方面，应该启动并推行全国范围的、涵盖先心病介入治疗和外科矫治的综合数据库系统，参照先心病诊疗指南，定期组织行业专家对各医疗机构先心病治疗情况进行抽查和评估。目前国内由卫生部牵头，在国内初步建立和完善了心血管内科专科医师规范化培训和心血管介入医师培训项目，建立了全国心血管疾病介入治疗数据库系统，依靠心血管内科专业学会和医师协会的学术资源，利用定期召开不同范围的质控会等方式，加大对心血管疾病介入诊疗领域的突出问题和重点环节的学术监管和质量控制，取得了较好的效果，但是该数据库系统未能纳入心血管外科治疗的先心病患者数据。2.进一步规范各种手术指征选择：针对目前国内先心病治疗现状，进一步规范不同类型先心病治疗指征，防止适应证的扩大和滥用。有些先心病对血流动力学和患儿生长发育无不良影响，一般无需治疗。比如卵圆孔是胎儿发育必需的一个生命通道，出生前来自母亲的脐静脉沿此通道进入胎儿的左侧心腔，然后，通过胎儿体循环的动脉系统分布到全身，以提供胎儿发育所需的氧气和营养物质。卵圆孔未闭是目前成人中最为常见的先天性心脏异常，在正常人群中约4人中即可检出1人患有此病。绝大多数的卵圆孔未闭患者终生不出现临床表现，因而没有临床意义，也就不需要处理。近年来的研究表明，卵圆孔未闭与不明原因脑卒中和血管性偏头痛患者之间存在着密切的联系，封闭高危人群中开放的卵圆孔，有望降低患者的发生率。此外，直径不足2mm的细小的动脉导管未闭和室间隔缺损，以及直径5-8mm以下的房间隔缺损一般不会造成心脏血流动力学改变，也不会影响患儿生长发育，一般严密观察随访即可，无需急于进行封堵和手术治疗。有些先心病在出生后有较高的自愈倾向，可在严密观察下随访一个时期，再决定是否需要治疗。有文献报道，绝大多数出生时的室间隔缺损在5岁以内会自行愈合，尤其是肌部（80%）和膜周部室间隔缺损（40%）自愈可能性更大，对这些有自愈倾向的患者，就诊时若血流动力学改变所造成的继发性损害尚不明显时，可考虑严密观察下随访，给患儿一个自愈的机会，而不要过早治疗。许多左向右分流的先天性心脏病在病情发展到一定阶段后，随着右心负荷增大和肺动脉高压的出现，肺血管阻力进行性升高，出现双向甚至右向左分流，形成了所谓的艾森曼格综合征，对这些患者即使施行介入或是外科手术矫治心脏原发畸形，仍不能改善患者预后，甚至恶化患者预后，因此不推荐对这些患者进行矫治性治疗。3.进一步规范矫治时机选择：杜绝该晚治疗的过早施行了治疗；该早治疗的迟迟不治疗等现象发生。先天性心脏病的手术最佳时间是一个最简单回答，又最难回答的问题。理论上讲，先天性心脏病的诊断确立后，应尽早施行矫治，这样既避免了心脏畸形对患儿生长发育的影响，又可以减轻患儿父母和家庭的精神和经济负担。但是，客观上看，新生儿心脏只有鸽子蛋般大小，且患儿愈小，对外科手术耐受性愈差，手术的难度愈大，并发症等风险愈高；而介入治疗则需要通过外周血管穿刺置管技术才能实现，患儿过小，由于外周血管直径太细，制约了介入治疗手术的开展；此外，施行先心病外科手术或是介入治疗均对术者有极高的要求，需要术者具备娴熟的操作技巧和丰富的实践经验。由此看来，矫治时机的确定，一要看患者心脏畸形的部位和严重程度以及对预后可能的影响；二要评估疾病对患儿心脏结构、心功能和生长发育的影响；三要判定患儿手术耐受情况以及对学习可能的影响；四要看就诊医院的设备设施条件和技术实力。可见，先心病的最佳治疗时机是不一样的，不能一概而论。一般紫绀型的先天性心脏病应尽早矫治，以挽救患儿生命；对于非紫绀型先心病可先严密观察，再确定矫治时机。如上所述，胎儿时期的一些生理通道，在出生后一定时期内多会自然闭合，不必过早进行干预。一般婴儿出生后10－15小时，动脉导管即开始功能性闭合，生后2个月至1岁，绝大多数会永久闭合。1岁以后仍未闭塞者即为动脉导管未闭。当然，如果出生后三个月动脉导管仍未闭合，且口径超过3-4mm，一般自行闭合的可能性极低，此时若引起明显的血流动力学改变，甚至对患儿喂养和生长发育造成了不利的影响，则需要及时矫治。新生儿出生时，随着第一声啼哭，肺循环阻力减低，左心房压力升高，使左侧的原发隔部分紧贴在右侧的继发隔上，发生功能性闭合，1年内达到解剖上的闭合。若年龄>3岁的幼儿卵圆孔仍不闭合称为卵圆孔未闭。绝大多数卵圆孔未闭无临床意义，不需处理，个别需要矫治的卵圆孔未闭至少要在3-5岁以后再行干预。目前，国际范围内，对先心病患者外科手术矫治时机的选择缺乏指南或共识引导，一般依照如下原则来定：1) 紧急手术（出生后2天至2周内进行矫治手术）：对于危及患儿生命的心脏畸形，应努力争取在出生后2-10天内施行手术治疗，挽救患儿生命。如室间隔完整的完全性大动脉转位患儿，如不及时手术，患儿多早期死亡，且此类患儿多数只有在生后两周内才可能施行解剖矫正手术（大动脉调转术）。2) 尽早手术（出生后6-12个月内施行矫治手术）：对于紫绀性先心病（如法洛四联症），若患儿经常严重缺氧发作，应尽早手术治疗，以避免缺氧导致患儿脑损害。若缺氧不明显，可在生后6-12月后手术矫正。对于巨大的房间隔缺损、室间隔缺损、房室管畸形、动脉导管未闭和完全肺静脉异位引流等，患儿发生反复肺部感染、心力衰竭、发育停滞等，可在生后3-6月内手术治疗；一些患儿虽无上述症状，但心脏增大明显，有发生严重肺动脉高压倾向者，也应早期手术，最好在生后6-12月内进行手术治疗。3) 择期手术（出生后2-5岁进行矫治手术）。对于一些类型的先心病，如不危及患儿生命，可择期手术治疗，但为了不影响孩子的学业和发育，宜在学龄前（2-5岁）手术。4)其它。有一些先心病手术治疗时机有其特殊性，如右心室双出口等需用心脏外管道矫正畸形，或一些复杂畸形需行全腔肺动脉连接手术者，就要求患儿到3-5岁以后进行手术。先心病介入治疗常用于一些简单的心血管畸形患者，如肺动脉瓣狭窄、单纯的继发孔型房间隔缺损、室间隔缺损和动脉导管未闭等，它们约占先心病患儿的绝大多数（70%以上）。在治疗时机的选择上，国内先心病治疗指南一般推荐动脉导管未闭治疗年龄限定在6个月以上；房间隔缺损限定在1.5岁以上，而室间隔缺损则限定在2.5-3岁以上。若先心病患儿在上述年龄以前由于缺损过大导致严重的血液动力学改变、肺动脉高压、影响患儿喂养和生长发育等情况时，则建议患儿尽早接受外科手术治疗。4.进一步规范先心病矫治方式的选择：目前治疗先心病有内科介入技术和外科手术两种方法可选择。两种治疗方法均为成熟技术，治疗方法不同，在选用指征和时机上也略有不同。一般说来，紫绀型先心病和复杂畸形的先心病多需要外科手术矫治，简单的心脏畸形和联合畸形（动脉导管未闭伴有房间隔缺损或是伴有室间隔缺损、房间隔缺损伴有肺动脉瓣狭窄等）常可通过介入治疗的方法进行治疗，因此便出现了大多数简单心脏畸形技术上讲既可通过外科手术矫治，又可通过介入治疗根治的局面，但是在现实生活当中，我们应该看到，由于外科手术和介入治疗技术本身固有的特性，相当一部分先心病对外科手术或是介入治疗的疗效和安全性是存在差异的，也就是说，有的先心病在特定时期介入治疗更好，而另一些先心病对外科矫治效果更好；反之，亦然。例如对于绝大多数的动脉导管未闭，外科手术和介入治疗效果和安全性均好，但是如果是成人发现的动脉导管未闭伴有中重度肺动脉高压时，由于动脉导管纤维化和钙化等因素影响外科结扎的效果和安全性，介入治疗可能更为适合；但若是巨大窗形动脉导管未闭，则外科手术效果会更理想。另外，介入治疗技术在继发孔型房间隔缺损的治疗中显现出较好的近期和中期效果，大有替代传统外科手术矫治之势，一些缺损直径超过30mm甚至更大的房间隔缺损经过介入治疗获得成功的报道屡见不鲜，这种超大型封堵伞以及继发的伞片间机化血栓对房间隔功能的长期影响令人担忧。笔者认为，面对先心病，我们至少有两件利器：介入治疗和外科手术，单纯看待采用某种技术能够矫治某种畸形还不够，还要从安全性和有效性等方面与其它治疗方法进行比较，找出该类型先心病最佳治疗方法才是我们的目的。作为先心病专业的专科医师要对这两项技术有较为全面的认识，并合理选用，不可偏废。鉴于介入治疗对外周血管等条件的要求，对于一些畸形简单的先心病（肺动脉瓣狭窄、动脉导管未闭、房间隔缺损、室间隔缺损等）若判定畸形不具有自愈的可能性，外周血管条件（年龄）允许，且病损的结构特征适合，则可考虑施行介入治疗。但若上述畸形简单的先心病存在下列情况之一则应考虑外科手术治疗：1.病损口径较大，血流动力学改变明显，影响患儿心功能，导致肺动脉高压；2.怀疑病损导致的患儿生长发育停滞；3.病损的解剖特征不适合介入治疗；4.外周血管条件（年龄）不允许等。而对于紫绀型先心病则一般需要外科手术矫治，至于一些紫绀型先心病和复杂先心病所伴存的一些简单畸形（如动脉导管未闭、房、室间隔缺损、体肺循环侧枝等）则可在适当时机进行介入治疗，后者实质上是杂交手术的范畴。

P { margin-bottom: 0.21cm; }心血管疾病的早期筛查和防治海军总医院心脏中心李田昌 何疆春冠心病、脑出血和脑血栓是临床上最为常见的心脑血管疾病，具有较高的致死率和致残率，流行病学资料显示：心脑血管疾患所致的死亡占到了人类全因死亡的三分之一，也就是说，每三个人就会有一人被心脑血管疾病夺去生命，可见，心脑血管疾病是一类对人类健康危害极大的疾病。我国心脑血管疾病呈现出三大特点：1.发病率逐年增高：以往我国心脑血管疾病发病率远低于西方国家，新近由于西方国家一系列干预措施的实行，在其心脑血管疾病发病呈现出减低趋势的同时，我国心脑血管病则呈现快速增长的势头。2.心血管疾病呈年轻化态势：以往认为：心脑血管疾病是老年人的专利，而如今，30多岁甚至20出头的年轻人也纷纷加入到了心脑血管疾病的行列；60-70岁的患者成了心脑血管疾病的“主力军”。3.对于多数患有心血管疾病的个体，心脑血管疾病的确切病因和发病机制尚未完全明了，我们还不清楚其具体是由于什么原因、通过怎样的机制导致了心血管疾病。因此，我们目前尚无法从根本上预防心血管疾病或逆转已有的心血管疾病。现有的治疗手段（支架、搭桥）不能根治冠心病，且复发率高。心脑血管疾病的早期筛查意义重大心脑血管疾病固然可怕，但是在疾病面前，我们并非束手无策。归纳起来，减低心脑血管疾病的危害，应从以下三个层面入手：1.预防和控制心脑血管疾病的危险因素的发生和发展；2.预防已有心脑血管疾病的发展；3.减低心脑血管疾病的并发症危害。由于心脑血管疾病存在起病隐匿、发病突然、缺乏先兆等特点，并且具有较高的致死率和致残率，因此，早期筛查意义重大。大样本的群体研究发现：心脑血管疾病是由于多重危险因素共同作用的后果，如果我们能够系统而科学地运用现有的心血管疾病防治手段，便可有效减低或控制心血管疾病危险因素（如高血压、高血脂、糖尿病和吸烟等）的发生和发展，减低心血管疾病的发生。相反，若不能及时消除患有心血管疾病患者的危险因素，其病情的进展将难以有效控制，且具备多个心血管疾病危险因素人群，发生心血管疾病的风险明显增高。可见，预防心脑血管疾病，应该从预防和控制其危险因素开始，欧美等发达国家在防治心脑血管疾病领域成功的经验值得我们借鉴。学术界将心脑血管疾病的预防分为三个层面：即0级预防、1级预防和2级预防。0级预防是指在健康人群中从预防心脑血管疾病的危险因素（让健康人不患高血压、糖尿病，不接触烟草等）着手，预防心脑血管疾病；一级预防，即指已有心血管病危险因素存在，而疾病尚未发生,或疾病处于亚临床阶段时采取预防措施，控制或减少心血管疾病危险因素，以预防个体发生首次心血管事件和减少群体发病率；二级预防是指对已经发生心血管疾病的患者积极治疗，防止病变发展并争取其逆转。心血管疾病其实是一种生活方式病，只要采取健康的生活方式，就可以从根本上减少心血管病的发病和死亡。要降低心血管疾病患病人数的迅速增长，就要从下游的临床救治为主转向疾病的上游预防为主，这就意味着我们应该将心血管疾病的预防战线进一步前移，从心血管疾病的一级预防和二级预防前移到心血管疾病的0级预防。心血管疾病的发生发展是一个漫长的过程，无症状动脉粥样硬化早在儿童时期就已经存在，常在首次发病就有致死、致残的高风险。对心脑血管疾病易感人群施行早期筛查，有望早期发现心脑血管疾病的危险因素以及已经存在的心脑血管疾病的病理改变和/或临床表现，以便尽早采用科学的防治手段，从预防心脑血管疾病的危险因素入手，预防心脑血管疾病的发生和发展。一系列儿童和青年动脉粥样硬化早期干预研究和动物研究证实，在症状出现前的早期病理阶段有效控制致病的危险因素，将延缓或阻止无症状动脉粥样硬化发展成临床心血管疾病。心血管疾病常见危险因素包括年龄、性别、血压、总胆固醇水平、超重与肥胖、糖尿病、吸烟、缺少运动、饮食中缺乏蔬菜水果、心理压力过重等等。心血管疾病常见的危险因素中除了年龄、性别、家族、基因变异等我们无法改变的之外（我们称之为不可纠治的危险因素），绝大多数危险因素均可通过健康教育、生活方式改良和选用正确的医疗干预等手段加以纠治，从而有效改善患者预后，我们称之为可纠治的危险因素。如吸烟、肥胖、少动、高血压、高血糖、高血脂、呼吸睡眠障碍等危险因素，均可通过上述手段得以纠治。控制危险因素可减低发病、改善预后。心脑血管疾病早期筛查的建议根据现有研究成果，国内外学术机构对于无症状成人心血管疾病风险评估和心血管疾病一级预防提出如下建议：1.针对所有无症状成人建议：20岁时应进行首次心血管危险评估，40岁以上个体应至少每5年进行一次危险评估。有2个以上危险因素的个体，应每年进行一次危险评估。 18岁以上成人至少每2年监测血压1次，35岁以上成人至少每1年监测血压1次，高血压患者调整治疗期间每日监测血压至少2次，血压平稳后每周监测血压2次。鼓励家庭自测血压。 一般人群健康体检应包括血脂检测。40岁以下血脂正常人群，每2~5年检测1次血脂；40岁以上人群至少每年进行1次血脂检测。心血管病高危人群每6个月检测1次血脂 40岁开始每年检查一次空腹血糖。健康人45岁开始或超重者应定期检测血糖，正常时3年检查一次。有高血压或冠心病患者常规进行糖耐量试验（OGTT）检测,正常时每3年检测一次。 劝告所有吸烟者戒烟。2.针对所有无症状成人及既往未诊断冠心病者:应该根据传统的心血管疾病危险因素（年龄、性别、血压、超重与肥胖、总胆固醇水平、吸烟和糖尿病等），使用“Framingham风险评估工具”或“中国人缺血性心血管病10年发病危险评估表”等风险评估工具可对无症状个体的心血管疾病危险进行定量评估，获得总体危险评估结果。 根据总体危险评估结果，可以将受检者分为：低度危险（缺血性心血管病10年发病危险＜10%）、中度危险（缺血性心血管病10年发病危险10%～20%）和高度危险（缺血性心血管病10年发病危险＞20%）。对于低危人群应该从改变生活方式做起；中危人群需要进一步检查来评估风险并决定是否需要干预；对于高风险人群需要进行进一步的危险因素干预和药物治疗。 家族史（Family history）是心血管疾病的独立危险因素。家族史可以帮助个体进行新的危险分层，尤其是具有中等程度心血管疾病风险者。对所有无症状成年人进行心血管疾病风险评估时，应该详细了解其心血管疾病家族史，特别是冠心病和脑卒中，并建议有心血管疾病家族史者改善生活方式，纠正危险因素。 如有必要，可以检测糖化血红蛋白（HbA1C）。 如有必要，可以进行静息12导联心电图检查。 满足下列条件的人群测定C反应蛋白（CRP）水平：≥50岁的男性或≥60岁的女性，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）低于130 mg/dL（3.36mml/L）；没有接受降脂、激素替代或免疫抑制剂治疗者；没有糖尿病、慢性肾脏疾病或严重炎症。 口服葡萄糖耐量试验(OGTT)：年龄<45岁者，有如下危险因素：肥胖(BMI≥28kg／m2)；2型糖尿病者的一级亲属；有巨大儿(出生体重≥4 kg)生产史或妊娠糖尿病史；有高血压(血压≥140／90mmHg)、HDL—C≤0．91 mmol／L(35 mg／d1)及TG≥2．75 mmol／L(250 mg／dl)；有糖调节受损史应进行OGTT筛查；如果筛查结果正常，3年后重复检查。年龄>45岁者，特别伴超重(BMl≥24 kg／m2)者定期进行OGIT检测。若筛查结果正常，3年后重复检查。3.针对低到中度危险（缺血性心血管病10年发病危险6%～10%）的无症状成人，如有必要，可应用计算机断层扫描（CT）进行冠状动脉钙化（CAC）测量。4.针对中度危险（缺血性心血管病10年发病危险10%～20%）的无症状成人，在心血管疾病风险评估时:≤50岁男性或≤60岁女性，如有必要，可以进行CRP水平检测。 无高血压或糖尿病者，如有必要，可以检测尿微量白蛋白（MAU）。 如有必要，可以进行运动心电图检查。 应采用超声技术测量颈动脉内中膜厚度（IMT）。 应进行踝-臂指数（ABI）检测。 可应用CT技术进行冠状动脉钙化（CAC）测量5.对于合并糖尿病或有冠心病家族史，或之前风险评估曾提示冠心病风险为高度危险（例如CAC积分≥400）的无症状成年人，可采用负荷核素心肌灌注显像（MPI）作为其高级心血管风险评估的检查方法。6.针对有高血压的无症状成人,评估心血管病危险时:应检测血浆同型半胱氨酸（HCY）水平。 应检测尿微量白蛋白（MAU）。 应常规进行静息12导联心电图检查。 可以应用超声心动图检测左室肥厚。 如有必要，可以进行外周动脉血流介导的血管舒张功能（FMD）检测。7.针对有糖尿病的无症状成人，评估心血管病危险时:应检测尿微量白蛋白（MAU）。 应常规进行静息12导联心电图检查。 对于有糖尿病（不伴有高血压）的无症状成年人，评估心血管病危险时，如有必要，可以检测血浆HCY水平。 如有必要，可以进行外周动脉血流介导的血管舒张功能（FMD）检测。 如有必要，可以检测HbA1C。 对于患有糖尿病≥40岁的无症状成年人，评估心血管病危险时，推荐进行CAC测量。 患有糖尿病的无症状成年人或既往评估为冠心病高危者（如CAC积分≥400），如有必要，可以进行负荷MPI进行高级心血管危险评估。8.针对有心绞痛症状的慢性稳定性心绞痛患者或既往诊断过冠心病的患者:进行空腹血糖、血脂检查，必要时查糖耐量试验。了解冠心病危险因素。 查血红蛋白。了解有无贫血(可能诱发心纹痛)。 必要时检查甲状腺功能。 行尿常规、肝肾功能、电解质、肝炎相关抗原、人类免疫缺陷病毒(HIV)检查及梅毒血清试验，需在冠状动脉造影前进行。 胸痛较明显患者，需查血心肌肌钙蛋白(cTnT 或cTnl)、肌酸激酶(CK)及同工酶(CK一MB)，以与急性冠状动脉综合征相鉴别。 所有胸痛患者均应行静息心电图检查。在胸痛发作时争取心电图检查，缓解后立即复查。 静息心电图无明显异常者需进行心电图负荷试验。 胸部X线检查，有助于了解心肺疾病的情况，如有无充血性心力衰竭、心脏瓣膜病、心包疾病等。 对疑有慢性稳定性心绞痛患者行超声心动图或核素心肌灌注显像检查。 有以下列情况者可进行运动负荷超声心动图或负荷MPI检查：静息心电图异常、LBBB、ST段下降>1mm、起搏心律、预激综合征等心电图运动试验难以精确评估者。心电图运动试验不能下结论，而冠状动脉疾病可能性较大者。既往血管重建(PCI或CABG)患者，症状复发，需了解缺血部位者。在有条件的情况下可替代心电图运动试验。非典型胸痛，而冠心病可能性较低者，如女性，可替代心电图运动试验。评价冠状动脉造影临界病变的功能严重程度。已行冠状动脉造影、计划行血管重建治疗，需了解心肌缺血部位者。 药物负荷试验:包括双嚓达莫、腺普或多巴酚丁胺药物负荷试验，适用于需行运动负荷超声心动图或负荷MPI试验但不能运动的患者。负荷试验阴性者，冠心病可能性较低;已知有冠心病者负荷试验正常则是低危患者，随后的心血管事件的发生率也较低。 有以下情况者应进行冠状动脉造影检查：严重稳定性心绞痛(CCS分级3级或以上者)，特别是药物治疗不能很好缓解症状者。无创方法评价为高危的患者.不论心绞痛严重程度如何。心脏停搏存活者。患者有严重的室性心律失常。血管重建(PCI ，CABG)的患者有早期中等或严重的心绞痛复发。伴有慢性心力衰蝎或左室射血分数(LVEF)明显减低的心绞痛患者。无创评价属中-高危的心绞痛患者需考虑大的非心脏手术时，尤其是血管手术时(如主动脉瘤修复，颈动脉内膜剥脱术,股动脉搭桥等)。无创检查不能下结论:或冠心病中-高危者，但不同的无创检查结论不一致。对预后有重要意义的部位PCI后有再狭窄高危的患者。 心血管疾病预防的有效施行需要医生和患者之间建立相互信任的合作关系，在疾病的早期阶段，使用干预手段降低总的心血管病风险，让更多的患者意识到心血管疾病预防的好处和重要性，从而积极参与和坚持，相信在各方的努力下，我们也一定能够使心血管疾病的发病率、死亡率下降。

冠心病与支架治疗冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称。是指供给心脏营养物质的血管——冠状动脉发生严重粥样硬化或痉挛，使其管腔发生狭窄、血栓形成或管腔闭塞等，导致心肌缺血、缺氧或梗塞的一种心脏病，亦称缺血性心脏病。冠心病是怎么得的？有哪些危险因素？冠心病多见于50岁以上中老年患者，是危害中老年人健康的常见病、多发病，近年来，流行病学资料提示，国际范围内，冠心病发病有年轻化的趋势，20多岁的年轻人也时有发病。目前，冠心病的确切病因和发病机制尚不清楚，因此，客观地讲，我们还不能从根本上消除或是逆转冠心病，只能是通过对多个冠心病危险因素的控制，来预防或延缓疾病进展、减轻疾病症状和改善预后。从的看来，冠心病常见的危险因素包括高龄、高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、肥胖、缺乏运动、基因变异、家族遗传史等等，还有一些危险因素目前尚未能被很好地认识，如环境污染、慢性牙周病、呼吸睡眠障碍等也可能会加重或是诱发冠心病，但是具体到某个冠心病患者，常常是多个危险因素共同作用的后果，往往很难断定就是某一个或某几个危险因素造成了某个体的发病。冠心病有哪些表现？本病的临床表现和预后多与病变血管狭窄的部位、程度、病程长短、发病急缓和累及的血管支数有密切关系。临床上，冠心病主要有以下几种表现形式：心绞痛心绞痛的发生有两种主要情形：一是冠脉血管在固定狭窄的基础上，心肌耗氧增加（患者进行体力劳动或/和面临精神紧张或激动等情况下），导致狭窄血管供血区域的心肌供血相对不足；二是在心肌耗氧状态相对稳定的情形下（患者无明显运动负荷或/和精神负荷的变化），冠脉血管发生短暂的痉挛或是血栓形成或是延展，导致病变血管供血区域的心肌绝对供血不足。这两种情形均可导致病变血管供血区域心肌发生一过性短暂的供血不足和缺血，患者表现为一过性的发作性胸部紧缩感、重物压迫感、胸痛、胸闷等缺血症状，相当一部分患者，在心肌缺血时可以表现不典型，而出现无明显原因的一过性头痛、牙痛、腹痛等疼痛症状，或是出汗、乏力、恶心、呕吐，甚至晕倒等症状，我们称其为不典型的心绞痛症状，值得一提的是，无论心绞痛症状是否典型，其临床意义是相同的，通常，不典型的心绞痛症状往往不被人们关注和重视，容易造成临床的漏诊或误诊。心绞痛的心肌缺血多会在5-10分钟内自行恢复或在药物干预后恢复，因此，其发作时间一般不超过15~30分钟。心肌耐受缺血、缺氧的时间一般不超过30分钟，心肌若是连续发生30分钟以上的缺血缺氧，则会发生心肌的坏死，即心肌梗死。由于心绞痛一般不伴有心肌的坏死，因此，除非发作非常频繁，一般也不会影响心脏的功能。但是，两个月内新发生的心绞痛、原有心绞痛症状的频发和加重均预示病情的加重，在短时间内有较高的疾病恶化风险，应该尽早就诊。急性心肌梗死这是由于为心脏供血的冠状动脉的一支血管（极少数情况为两支或更多血管）或其分支发生了严重狭窄或是闭塞，导致其供血区域心肌持续性缺血，当心肌缺血状况持续超过15~30分钟时，心肌便会逐渐发生坏死性改变，即心肌梗死，一般心脏血管连续闭塞12-24小时后，该血管供血区域的心肌便会发生完全的坏死，坏死的心肌如同旱死的庄稼，是不可逆的，大面积的心肌坏死或者是关键部位的心肌发生了坏死性改变，是造成心肌梗死患者预后不良的关键因素。急性心肌梗死的患者约有20%死于到达医院之前，若是到达医院后仍然没有接受恰当的治疗，住院死亡率仍高达30%！争分夺秒地尽早开通闭塞的病变血管是改善心肌梗死患者预后的主要手段，在6-12小时内，闭塞血管开通越早，患者预后也就越好。切记，心肌梗死发病12-24小时以内这段时间，是医务人员最有作为的时间！猝死这是由于突发的严重心肌缺血（心脏冠状动脉中某支重要血管突然发生的严重狭窄或是闭塞）导致的大面积或者是关键部位心肌缺血、坏死，造成了严重的心脏功能障碍，在患者没有来得及得到医疗救助，甚至没有来得及确诊时便发生了心脏停搏甚至死亡。心力衰竭这是由于患者发生了大面积广泛心肌梗死（一次或者是多次）或者长时间严重心肌缺血导致的有效的工作心肌数目减少或/和状态不佳，引发了心功能不全。这些患者往往以心力衰竭为求医的首发症状。心律失常这多是由于心肌缺血或者是坏死影响了心脏产生自主节律的组织或/和激动传导组织，造成心脏节律不正常和/或传导不正常，对预后的影响大小不一，可终生不处理，也可以瞬间致命。得了冠心病怎么治疗？如前所述，目前医学界尚没有冠心病的根治性治疗手段，所有治疗手段都只能是减轻症状、改善预后。除了药物治疗手段之外，适时采用介入治疗（应用机械方法开通狭窄或是闭塞的冠脉血管）或是外科搭桥治疗（应用自身血管绕过病变血管节段，实现缺血区域心肌血供)是两项重要的治疗手段，医学上称之为再血管化治疗。值得一提的是，冠心病是一种生活方式病，及时纠治不良生活方式是冠心病治疗的重要环节之一，上述冠心病危险因素中，有相当一部分是可以通过药物治疗或是健康教育纠治的，如高血压、糖尿病、高脂血症可在专科医师的指导下，采用药物治疗控制，而减肥、戒烟、限酒、运动等可以通过健康教育等活动而得以实现，当然，如家族史、基因变异、高龄等因素目前尚没有办法改变，对于有这些危险因素的个体只有通过更为严谨的生活方式、及时纠治并存的危险因素和定期的有针对性的健康体检和筛查来预防和早期识别冠心病。冠心病都需要做支架治疗吗？以上5种冠心病表现类型中，风险不等，各种类型之间可以相互转变和演变过渡。因此，临床上应该对它们区别对待。研究表明：稳定型心绞痛和表现相对良性的心律失常等类型的冠心病，病情多相对缓和，短时间内多会相对平稳，因此多不需要急着行支架或者是搭桥等处理，仅对于部分为大面积心肌提供血液供应的血管狭窄患者，医生有可能会推荐其在药物治疗的基础上，接受进一步的支架治疗或者是搭桥治疗，而其他患者一般只需要进行改良生活方式和规范的药物治疗，并定期随访即可。而以猝死为表现的冠心病对救治时间的要求最为急迫，要求现场即刻进行复苏救治，如果可能并尽快启动急诊冠脉造影，对适合病例进行血管再通治疗（支架治疗为主）；以急性心肌梗死为表现的冠心病则需要要争分夺秒，力争在最短的时间（到达医院后的60~90分钟内，越早越好）内进行血管再通治疗（主要是支架置入）；以不稳定型心绞痛为表现的冠心病患者中，大概有1/3的人会在短时间内（数分钟到数天内）出现病情恶化，应该慎重对待，并住院接受认真治疗和观察，同时要依据临床症状和化验检查结果进行危险分层，帮助判定短期预后，对短期内有明显恶化趋势的高危患者，要尽早（2~3天内）进行冠状动脉造影，必要时需要接受支架治疗。需要指出的是，对于以往有过心肌梗死的患者和以往曾经接受过重要血管支架治疗或者是搭桥手术治疗的患者，若是又发生了心肌缺血相关的心绞痛等症状，其面临的风险明显高于其他人群，应该格外重视这类人群，需要尽早进行血管造影，评价血管病变情况，也很可能需要再次血管开通治疗（支架或者是搭桥治疗）。总之，对于部分重要血管病变所致的稳定型心绞痛患者和多数不稳定型心绞痛患者，支架和搭桥治疗可改善患者预后，减轻症状，减低风险。对于绝大多数急性心肌梗死和猝死患者应高尽早开通闭塞血管，尽早选用支架治疗可明显减低死亡率，改善预后。冠心病患者支架术后要注意哪些事情？冠心病介入治疗是治疗冠心病的有效手段之一，介入治疗之后用药是否规范直接关系到患者的安危和长期预后，那么支架术后患者该注意那些事项，如何用药呢?要对冠心病和介入治疗有正确认识冠心病是一种生活方式病，迄今，病因不清，尚缺乏有效的根治手段。虽然置放了支架，也只是机械性地开通了病变血管，恢复了冠脉血流，并没有从病因上消除冠心病发生发展的土壤，此外，对于机体而言，合金做成的支架本身属于异物，机体在进化过程中，天然地形成了对异物的排斥能力，最快和最为有效的排斥反应当属血小板将支架包绕以防止它与血液相接触，我们可以想象，若是支架表面被血小板形成的血栓所包绕的话，支架部分的管腔将被血栓所堵塞，因此，我们要在支架术后相当长的时间内联合使用抗血小板药物，保证支架表面不被血栓所包绕，保持血管开通状态；大概需要1年的时间，血管内膜的内皮细胞才会逐渐长到支架表面，并将支架包绕。这层血管内皮细胞呈单层排列，属血管内膜的正常细胞结构，具有较好的润滑作用和抗血栓等功效，内皮细胞将支架完好地包绕以后，则预示着支架结构被人体组织所包埋，成为血管结构的一部分，支架内形成血栓的可能性明显减低，临床上医生便可以根据情况适当减少抗血小板药物的使用。可见，支架并不是一项一劳永逸的技术，支架术后还需要在全面改良生活方式的基础上，全面控制冠心病危险因素，才能改善预后。冠心病患者能运动吗？缺乏体力活动是冠心病的重要危险因素，适当增加体力活动是冠心病治疗中重要的环节之一，适度运动，有助于消耗过多热卡，帮助控制体重、血脂、血糖和血压，维持较好躯体协调、平衡能力，增进心肺功能和骨骼肌功能，增强自信心，还有助于及早发现病情的进展和变化。冠心病患者应该怎样掌握运动方式和运动量呢？有以下几种情形：第一，对于未经再血管化治疗的慢性冠心病患者，保持适度运动强度，运动强度和运动量控制在以不发生心绞痛为佳，也可以在预计会发生心绞痛的运动之前3-5分钟含服一片硝酸甘油，以预防其发作。若是一段时间内，运动耐力明显减低，或是心绞痛发作变频或持续时间变长，则预示其病情发生了改变，应及时去医院就诊；第二，对于接受过支架治疗的患者，如果以往没有心肌梗死等病史，心功能良好的话，一个月内尽量不要有较大强度的运动或锻炼，一个月以后可以恢复到病前的运动量甚至逐渐增加到更大的活动强度并坚持；第三，对于外科搭桥以后的患者，如果以往没有心肌梗死等病史，心功能良好的话，一般7-10天即可恢复到生活基本自理。15-30天则可生活完全自理，并进行适当肢体锻炼。待2-3个月胸骨切口愈合后，则可恢复到病前的运动量甚至逐渐增加到更大的活动强度并坚持；第四，对于新近1-2个月内发生的心绞痛或心肌梗死，则要卧床休息，或在医生评估和指导下进行运动和锻炼；第五，对于有心功能不全、频繁心绞痛发作的患者应该在专科医生指导下进行运动和锻炼。支架术后要长期使用的药物控制冠心病危险因素或是伴发疾病的药物 如高血压、糖尿病、高血脂等。抑制血小板的药物 主张选用双联抗血小板药物：一是阿司匹林，每天100mg，长期服用；二是氯吡格雷，每天75mg，至少坚持用1年，1年后需要在医生指导下适当调整。降血脂的药物 常用药物有辛伐他汀、普伐他汀、阿托伐他汀等，应该在医生的指导下，正确选用制剂和剂量。需要指出的是，冠心病患者需要将血脂控制到比常人更低的水平才能最大限度地改善患者预后，因此，不可将化验单后面附的参考值用于判定是否服用降脂药物，也不可用它来衡量是否达标或停药。稳定心电活动，改善原期预后的药物 如研究发现：以美多心安或是比索洛尔等为代表的β受体阻滞剂类药物可减低冠心病患者恶性心律失常的发生，减低血压，并可能改善心脏功能，但是，该药物要在医生的指导下服用，服用这类药物期间，不主张突然停药或者是吃吃停停。其它 有时医生还会根据需要对患者开具一些保护胃肠道的药物，如奥美拉唑、泮托拉唑、雷尼替丁等；扩血管的药物，如硝酸酯类药物等；改善心肌代谢的药物，如曲美他嗪等；抗血管痉挛的药物，如合贝爽等；以及改善心力衰竭的强心利尿药物等等。这些也要在医生的指导下添加和删减。冠心病患者要定期随访一般术后随访时间界定在1个月、3个月、6个月、12个月，以后即使没有症状也要每半年到一年随访一次，有症状及时就诊。

冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病，是指由于冠状动脉粥样硬化行性病变所导致的冠状动脉管腔狭窄和闭塞所引起的一系列病理改变，由于血管狭窄和闭塞发生的程度、部位、范围和快慢以及发作频次不一，临床表现各不相同（心绞痛、心肌梗死、心律失常、心力衰竭和猝死）。正常的冠状动脉口径适中，管壁富有弹性，管腔规整，内膜完整光滑，针对机体的生理和病理状态和管腔内血液所含成分的不同，管腔会发生相应的适应性的改变。从正常的冠脉血管到严重狭窄或完全闭塞的血管多经历了两个不同的进展阶段：即缓慢进展期和快速进展期。缓慢进展期：在冠状动脉粥样硬化的早期，富含炎症细胞和脂质的动脉粥样硬化斑块在血管壁内沉积、积聚，造成冠状动脉管腔的进行性狭窄，甚至闭塞，这个过程开始于儿童时期，多需要30到40年的时间才能发展到引起临床症状的程度。所以，绝大多数冠状动脉粥样硬化是在30-40岁以后才出现症状，引起注意的。当然近些年冠心病发病呈现出年轻化的趋势，一些20多岁甚至更年轻的冠心病患者也有报道。由于这类患者富含脂质的粥样斑块存在于冠脉血管内膜之下，表面有完整的具有抗栓作用的内皮细胞覆盖，所以血管虽然进行性狭窄，但是血管内不容易形成血栓。当病变缓慢进展至明显影响冠脉血流时，患者在表现出运动或静息时的心绞痛症状的同时，也有充足的时间形成其他血管对该缺血区域的侧枝血流——侧枝循环。这些患者临床上可以没有症状，也可以表现为稳定型心绞痛（劳力性心绞痛），其病情相对平稳，预后相对良好。一般采用积极、规范的药物治疗即可，不需要接受介入治疗或搭桥治疗。快速进展期：当管壁内积聚的冠状动脉粥样硬化性斑块达到一定体积后，在局部血管炎症、腐蚀、溃烂、应力、管壁舒缩反应以及管壁内出血等状态下，会导致斑块破裂，使斑块表面局部血管内皮细胞完整性遭到破坏，粥样斑块内的脂质溢出至血管腔内，出现血管远端脂质栓塞；更为严重的是，斑块破裂可造成局部血管内血栓形成，引起管腔在短时间内（数分钟至数天内)发生进一步的严重狭窄和闭塞——快速进展期。快速进展期多是在缓慢进展期的基础上发生，因此，多发生在30-40岁以上人群。由于快速进展期发作突然，大约有一半以上的患者会造成血管在短时间内完全闭塞，引起猝死或急性心肌梗死；大约有不到50% 的患者冠脉血管会在短时间内发生非闭塞性的严重狭窄，会导致患者患者新发心绞痛症状发作，或原有的稳定劳力性心绞痛突然加重，但是，这些患者冠脉内的血栓性改变有短期内加重导致血管更严重的狭窄或闭塞的趋势，因此称为不稳定型心绞痛，处理不及时，会快速进展为闭塞性病变，引起猝死或急性心肌梗死。发生快速进展性改变的患者，机体也来不及形成侧枝循环，他们多没有这方面的思想准备，并缺乏对该病的正确认识，所以预后多较为凶险。这类患者应该接受积极的冠脉造影和包括介入治疗和搭桥治疗在内的血运重建治疗。可见，缓慢进展期开始于儿童时期，管腔进行性狭窄，管腔内的内皮细胞层完整，由于病变部位仅存在缓慢增大的脂质成分为主的动脉粥样硬化斑块成分，管腔内没有血栓成分，所以病变进展缓慢，预后相对良好。在缓慢进展达一定程度后，可以在特定诱因下迅速进展到快速进展期。快速进展期，是在缓慢进展达一定阶段后发生的，主要病理特征为血管内膜的完整性遭到破坏，病变部位存在继发的血栓成分，由于血栓可以在短时间内消长，属于不稳定性病变，如果在短时间内迅速增大，可造成管腔明显狭窄甚至闭塞，预后较差，需要积极干预。

顽固性心绞痛是指用经典抗心绞痛药物（硝酸酯类、钙拮抗剂、β受体阻断剂、血管紧张素转换酶抑制剂）治疗无效，而且对目前所有治疗心绞痛的方法也无效，又不适合冠脉内介人治疗或冠脉搭桥术的心纹痛患者。顽固性心绞痛患者日趋增多，已成为临床治疗中的棘手问题。国内外学者近年来都为此进行了许多新的研究和探索，并取得了一定进展。可简要概括为以下几点。(l ）抗血小板治疗：研究表明：氯吡格雷和阿司匹林合用可使不稳定型心绞痛患者心血管事件减少20%。(2 ）抗凝治疗：低分子肝素可缓解心绞痛症状、改善运动耐量。(3）改善心肌代谢：在心肌缺血缺氧时，抑制游离脂肪酸代谢和增加葡萄糖代谢，可增加心脏的能量供应。国外大量研究资料表明，曲美他嗪可减少心绞痛发作次数和提高运动耐量。(4）非药物治疗：对所有药物治疗均无效，又不适合冠脉内介人治疗或冠脉搭桥术的顽固性心绞痛患者，近年国外又进行非药物治疗研究，并取得了一定进展，如脊髓电刺激（扩张心脏血管、增高心绞痛阈值）、增强体外反搏（可促进冠脉侧支循环）、和激光血管重建术（用激光在心肌上打孔，使左心室内的含氧血经激光打成的小孔道流向心肌，对心肌进行灌注）。对所有方法均无效的患者，心脏移植是最后的选择。但心脏移植供体少，长期存活率还有待观察。(5 ）心理治疗：近年来研究发现，抑郁症是冠心病发病和加重的一个独立危险因素。研究证实，冠心病合并抑郁症后，其心血管病病死率可增加4.1倍，多数患者在发病后6个月内死亡。但目前很多心内科医师不关注患者的心理状况和抑郁症的诊断。因此，对顽固性心绞痛患者也应注意抑郁症的心理治疗。

心绞痛是临床上最为常见的一类冠心病，它是由于心脏供血与氧耗之间不匹配所导致的一过性心肌缺血，常见的发作诱因包括劳累、激动、吸入冷空气、失血、贫血、甲亢、发热、服用某些药物等等。常见的病因包括冠状动脉粥样硬化、主动脉瓣疾患和心肌肥厚等。动脉粥样硬化病因最为常见，一般医学界将冠心病心绞痛简单称为心绞痛。它是由于心脏血管发生了明显的狭窄或是在狭窄的基础上一过性发生了冠状动脉血管的痉挛，导致患者在休息或者是运动时出现狭窄血管供血区域心肌供血不足和缺血，患者表现为发作性胸痛等症状（疼痛、胸闷、憋气、胸部紧缩感、重物压迫感、出汗、乏力、恶心、呕吐，甚至晕倒等）。一般发作时间不超过 15-30分钟，多可自行缓解。依据心绞痛病理改变和临床情况，可以将其分为稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛。稳定型心绞痛是指患者的心绞痛症状在过去的2-3个月内较为恒定，发作多有诱因，也就是说心绞痛在静息时不发作，是在劳累或者是情绪激动时发作，诱发心绞痛发作的活动强度、发作症状、持续时间、发作频率等较为恒定，这些患者病情多相对稳定，一般短时间内不至于发生不良后果；而不稳定型心绞痛则是指心绞痛发作没有明显诱因，或者是在最近1-2 个月内诱发心绞痛发作的活动强度明显减低、发作症状加重、持续时间延长、发作变得更为频繁、伴随症状增多（如出汗、恶心、呕吐、晕倒等），这类患者病情不稳定，其中多数患者有可能在短时间内发生意外（死亡、心肌梗死等）。因此，根据冠心病心绞痛病理改变和临床表现，一般认为绝大多数不稳定型心绞痛和少数稳定型心绞痛患者需要接受冠脉造影和支架治疗，那些需要治疗的稳定型心绞痛主要是心绞痛发作频繁或/和发作时临床症状较重，正规药物治疗效果不佳以及那些有证据表明病变血管供血范围较大（症状、体征、心电图、超声、核素、冠脉CT、冠脉造影等）的患者。

冠心病是临床上一种常见的心脏病，它是由于为心脏供血的血管——冠状动脉发生了狭窄或闭塞所导致的一类疾病。临床上，冠心病主要有以下几种表现形式：1.心绞痛：它是由于心脏血管发生了明显的狭窄或是在狭窄的基础上一过性发生了冠状动脉血管的痉挛，导致患者在休息或者是运动时出现狭窄血管供血区域心肌供血不足和缺血，患者表现为发作性胸痛等症状（疼痛、胸闷、憋气、胸部紧缩感、重物压迫感、出汗、乏力、恶心、呕吐，甚至晕倒等）。一般发作时间不超过15-30分钟，多可自行缓解。依据心绞痛病理改变和临床情况，可以将其分为稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛。稳定型心绞痛是指患者的心绞痛症状在过去的2-3个月内较为恒定，发作多有诱因，也就是说心绞痛在静息时不发作，是在劳累或者是情绪激动时发作，诱发心绞痛发作的活动强度、发作症状、持续时间、发作频率等较为恒定，这些患者病情多相对稳定，一般短时间内不至于发生不良后果；而不稳定型心绞痛则是指心绞痛发作没有明显诱因，或者是在最近1-2个月内诱发心绞痛发作的活动强度明显减低、发作症状加重、持续时间延长、发作变得更为频繁、伴随症状增多（如出汗、恶心、呕吐、晕倒等），这类患者病情不稳定，其中多数患者有可能在短时间内发生意外（死亡、心肌梗死等）。2.急性心肌梗死：这是由于为心脏供血的冠状动脉的一支血管（极少数情况为两支或更多血管）或其分支发生了严重狭窄或是闭塞，导致其供血区域心肌持续性缺血，当心肌缺血状况持续超过15-30分钟时，便会发生心肌坏死性改变，即心肌梗死。急性心肌梗死的患者约有20%死于到达医院之前，若是到达医院后仍然没有接受恰当的治疗，住院死亡率仍高达30%！3.猝死：这是由于突发的严重心肌缺血（心脏冠状动脉中某支重要血管突然发生的严重狭窄或是闭塞）导致的大面积心肌缺血，造成了严重的心脏功能障碍，在患者没有来得及得到医疗救助，甚至没有来得及确诊时便发生了心脏停搏甚至死亡。4.心力衰竭：这是由于患者发生了大面积广泛心肌梗死（一次或者是多次）或者长时间严重心肌缺血导致的有效的工作心肌减少，引发了心功能不全。这些患者往往以心力衰竭为求医的首发症状。5.心律失常：这多是由于心肌缺血或者是坏死影响了心脏产生自主节律的组织或/和激动传导组织（造成心脏节律不正常和/或传导不正常），对预后的影响大小不一，可终生不处理，也可以瞬间致命。以上5种冠心病表现类型中，风险不等，各种类型之间可以相互转变和演变过渡。因此，临床上应该对它们区别对待。研究表明：稳定型心绞痛和表现相对良性的心律失常等类型的冠心病，病情多相对缓和，短时间内多会相对平稳，因此多不需要急着行支架或者是搭桥等处理，仅对于部分为大面积心肌提供血液供应的血管狭窄患者，医生有可能会推荐其在药物治疗的基础上，接受进一步的支架治疗或者是搭桥治疗，而其他患者一般只需要进行药物治疗，并定期随访即可；而以猝死为表现的心肌梗死对救治时间的要求最为急迫，要求现场即刻进行复苏救治，如果可能并尽快启动急诊冠脉造影，对适合病例进行血管再通治疗（支架治疗为主）；以急性心肌梗死为表现的冠心病则需要要争分夺秒，力争在最短的时间（到达医院后的60-90分钟内，越早越好）内进行血管再通治疗（主要是支架置入）；以不稳定型心绞痛为表现的冠心病有在短时间内（数分钟到数天内）恶化的趋势，应该慎重对待，并住院接受认真治疗和观察，同时要依据临床症状和化验检查结果进行危险分层帮助判定短期预后，对短期内有明显恶化趋势的患者，要尽早（2-3天内）进行冠状动脉造影，必要时需要接受支架治疗。需要指出的是，对于以往有过心肌梗死的患者和以往曾经接受过重要血管支架治疗或者是搭桥手术治疗的患者，若是又发生了心肌缺血相关的心绞痛等症状，其面临的心血管相关的死亡风险明显高于其他人群，应该格外重视这类人群，需要尽早进行血管造影，评价血管病变情况，也很可能需要再次血管开通治疗（支架或者是搭桥治疗）。总之，对于部分重要血管病变所致的稳定型心绞痛患者和多数不稳定型心绞痛患者，支架和搭桥治疗可改善患者预后，减轻症状，减低风险。对于绝大多数急性心肌梗死和猝死患者应高尽早开通闭塞血管，选用支架治疗可明显减低死亡率，改善预后。

冠心病是指为心脏提供血液的血管_冠状动脉（简称冠脉）及其分支出现狭窄和闭塞所导致的一类疾病。明确冠脉病变的部位、性质和狭窄程度等，对于治疗和评估预后极为重要。目前最常用的评估冠脉病变的影象学检查手段包括选择性冠状动脉造影和冠状动脉CT检查。二者既相互关联，又有所区别。冠脉造影，就是将导管通过手腕或大腿根的动脉送到心脏，往冠脉里注入造影剂，来观察冠脉腔内的病变情况。由于信息准确，目前在临床上，冠脉造影是冠心病诊断的“金标准”。但冠脉造影也有短处，除了费用较高以外，最重要的是须将导管经穿刺插入身体，属于有创操作，可能在穿刺部位、途经的动脉、冠状动脉甚至全身造成损伤。冠脉CT属无创伤的检查方法，实际上是通过多排螺旋CT（简称MDCT）对冠脉进行扫描，从而了解冠脉病变情况。从1998年国际上的第一台4排MDCT问世开始，经过8排、16排、32排等发展，目前临床上最先进的MDCT已经达到512排。“排”是指CT扫描机探测器的阵列数，一般排数越多，探测器宽度越宽，一次扫描完成的宽度越大。除了无创，与冠脉造影相比，冠脉CT对于测量冠脉钙化斑块负荷、了解冠脉管壁及冠脉外情况、检查先天性冠脉发育异常等也有优势。冠脉CT也有短处，比如心率超过70次/分、心律不齐或心功能衰竭时图像不清楚；清晰和准确程度不如冠脉造影，冠脉细小分支不能充分显示；对冠脉血流的动态观察不如冠脉造影；对冠脉支架内再狭窄的评估受限等。最重要的是，冠脉CT只是检查手段，而冠脉造影可以同时对适合的病变进行介入治疗。因此简单地说，对于不能做冠脉造影，临床上不倾向冠心病但又需要排除冠心病，介入或搭桥术后疗效评估的患者可以选择冠脉CT；而临床上高度怀疑冠心病，很可能需要同时做介入治疗的患者，应该首选冠脉造影。最后，需要补充一句，虽然冠脉CT属于无创伤性检查手段，但是它同样需要采用X射线进行影象学检查，据观测，每接受一次冠脉CT检测，受检者所接受的放射线剂量相当于拍摄500-700张X线胸片的射线剂量，由于辐射所导致的肿瘤发生率会增加9%！因此，不要仅仅因为冠脉CT无创伤就反复进行该检查，当然，如果确实需要，也不要过于担心。