根据股骨头坏死患者的症状与体征,有些患者是可以不用任何治疗的。但是治疗是狭义的治疗,即用药物、手术等治疗。对于一些症状较轻,坏死面积较小,原因明确的早期患者,或者近期大量喝酒的,不正当应用激素的患者,保证休息,适当进行活动锻炼后,不用进行治疗,多可以基本恢复正常。但是对于已经出现明显坏死区域股骨头坏死病人,不进行任何治疗是很危险的。根据我们的经验,坏死面积小于30%的患者,坏死区不在负重区的患者一般不用进行手术治疗,休息即可,加用少量药物可能效果更佳。
一般股骨头缺血性坏死患者晚期都容易出现股骨头塌陷,关节间隙变狭窄,患肢缩短的现象,可部分患者经过一段时间的治疗以后反而出现患肢长的情况,引起心理恐慌。其实这种患肢长时一种假象,并不是患肢真正的长度增加了,而是因为髋部疼痛长期维持牵引,腰肌处于不协调,肌张力与收缩力不平衡,使得骨盆倾斜,呈现患肢长的假象,双侧髂前上棘至脚外踝的距离仍是相等或是短一点。出现这种现象不需进行特殊处理,患肢落地负重,配合腰部肌肉的锻炼,骨盆便会慢慢的恢复至正常的体位,下肢的长度就会恢复均衡。
(1)改变长期大量饮酒的习惯。 (2)避免应用超剂量或长期不正当使用激素类药物,如果不得不使用时,应该补充维生素的摄入,限制脂质过度的摄入,可给予高蛋白饮食,或者应用中药调节脂质代谢水平。(3)避免剧烈超负荷的运动,尽量减少髋关节损伤的机会。 (4)股骨颈骨折病人术后要早锻炼,晚负重。
小儿股骨头缺血性坏死的预后,很大程度上取决于能否早期发现,早期治疗,因此,掌握早期临床表现非常的重要。但由于本病起病隐匿,患儿家长极易忽视,缺乏经验的医生也常常漏诊。本病早期的主要表现是跛行与患髋或同侧膝关节疼痛,其跛行表现为一过性,经过数天后可自动消失,但不久又会出现,而且也较轻微,需仔细检查才能发现。其疼痛同样表现为一过性、夜间可痛醒而啼哭、但白天可如常人。疼痛部位即可在髋关节周围,尤其是腹股沟附近,也可表现在膝内侧。此时切莫当成一般膝关节扭伤而延误诊断。体检时可发现髋关节各个方向均有不同程度受限,尤其是外展与内旋活动受限更为明显且伴轻度萎缩。
股骨头坏死的临床症状因发生部位及坏死坏死范围大小而不同,股骨头内骨坏死大部分是静止的,无临床症状,小范围骨坏死多有症状,但对功能影响较小。疼痛是每一个股骨头缺血性坏死患者都会出现的症状。起初,出现髋部、大腿部或腰部酸痛、不适或僵硬感,疼痛多为间歇性,以后随着病情的发展,疼痛和僵硬感逐渐加重,以大腿根区、臀区、大腿内侧至膝关节区最为明显。一般站立行走时加重,有自大腿根区向膝部放射性痛,休息后减轻。 由于不同的人,不同病因及不同的阶段,疼痛的性质、程度和疼痛出现的时间、部位可有很大的差异。疼痛出现往往提示股骨头坏死已经有一段时间了,跛行一般与疼痛同时出现的另外一个明显症状。早期患者出现髋关节缺血性坏死可以引起跛行,这也是自主保护性或疼痛反射的另一种表现。
人工髋关节置换术是目前治疗髋关节疾病非常有效的方法,用以重建髋关节功能、解除关节疼痛。近年来,随着髋关节置换术的普遍应用,不可避免地出现了假体松动、下沉、位移、骨溶解等并发症,大多需要进行髋关节的翻修手术。我科自2005年至2009年行髋关节翻修手术36例,术后恢复良好,疗效满意。为总结经验,现作回顾性分析如下:1 临床资料1·1 一般资料 本组36例共36个关节,男21例,女15例,翻修时年龄31~67岁,平均57·4岁。原疾病为股骨头坏死11例,股骨颈骨折25例,其中,骨水泥型全髋关节8例,骨水泥型人工股骨头11例(其中4例为双极双动关节),非骨水泥型全髋关节17例,均行Ⅰ期翻修术;首次手术距翻修时间最长11年,最短2年3个月,平均9年。翻修原因:假体松动关节疼痛19例,松动同时伴有反复脱位8例,髋关节低毒感染9例。本组翻修病例手术时全部采用进口Zweymueller非骨水泥全髋关节假体置换。1·2 手术方法 入院后纠正病人全身情况,完善各项检查。36例全部行硬膜外麻醉,侧卧位严格消毒后铺单。采用髋关节后外侧入路,皮肤切开呈髋后外侧弧形切口。术中清除髋关节内纤维斑痕组织并行软组织松解,向后脱位髋关节,去除假体,清除髋臼及股骨髓腔内不正常组织,反复冲洗髋关节,使髋臼及股骨近端显露出正常骨质,创造良好的假体植入床。按假体技术要求植入髋臼及股骨头假体,复位后检查髋关节活动良好,松紧度适中,无脱位现象。而后冲洗、放置负压引流管一根,依次缝合各层组织。1.3 术后处理 术后患肢外展中立位,24小时内拔除引流管,给于敏感抗生素7-10天,术后3天开始术肢轻微负重关节功能练习, 6周后逐渐负重行走, 3个月完全负重行走功能练习。2 结 果36例翻修患者随访1--4年,平均2.3年,关节功能恢复良好,主观满意度92%。全髋翻修术后无1例脱位,关节活动度好,术前症状改善率95%, X线片示假体位置良好,无假体松动征象,关节评分(Harris评分)[1]: 95分以上21例, 85~94分15例。3 讨 论 随着我国生活水平的提高和国人生活理念的改变,人工髋关节置换技术被广泛应用[2]。但早期由于假体的设计、制造、材料,及当时的手术水平,病人的自身体质等条件制约出现了脱位、假体松动、磨损、断裂等问题导致髋关节的疼痛和障碍。假体松动是其中最重要的原因之一[3]。翻修术已成为解决上述问题重要方法之一。关节翻修术是指关节因各种原因行人工关节置换术后出现松动、下沉、磨损等改变,需再次手术进行新的关节置换而言。在关节翻修术中,软组织的松解对术后关节的恢复,活动度起到至关重要的作用,因此本组病例翻修术中发现,对髋关节周围的瘢痕增生组织清除,软组织的松解进行了探讨。髋关节周围软组织张力失衡是人工髋关节置换术后发生脱位的主要原因[4]。适当的髋周软组织松解及保持髋周软组织张力平衡可以降低术后脱位的发生率。首先要恢复偏心距,偏心距是指股骨纵轴至髋关节旋转中心的距离,重建股骨偏心距,维持臀中肌适当的张力,使得髋周软组织力量得以平衡,增加了髋关节的稳定性,大大减少术后并发症。当偏心距过小和过大,都可导致关节置换手术的早期失败。因此,恢复正常的股骨偏心距具有重要的临床意义。术中软组织的松解有多种方式:首先应对臀中肌等髋部重要肌肉应注意保护,严禁切断;如不可避免的切断,应予修复。另外是股直肌松解,在髂前上棘下2横指处采用横切口,自阔筋膜张肌及缝匠肌之间进入,暴露股直肌直头并切断。再则是髂腰肌的松解,大腿内侧面切口,切断长收肌向远侧翻转,手指插入大收肌和短收肌深面,从耻骨和坐骨处内收肌的起始部将其分开,然后牵开大收肌及短收肌,在髂腰肌的腱性部分切断。余有阔筋膜张肌的松解、关节囊前侧的松解等多种方式。要求髋关节周围的软组织松解既要彻底,又要维持适当的张力。在术中可以通过伸髋屈膝实验以验证髋关节的松紧度,即髋关节复位后,做后伸动作,同时屈曲膝关节,如膝关节在没有外力的作用下自动伸直,即为髋关节过紧,需使用股骨头短颈或进一步松解髋关节周围软组织。总之,软组织平衡在髋关节翻修术的疗效中起到非常重要的作用[5]。关节过紧,则活动不利而且加剧磨损,关节过松则会引起脱位。因此,医者在进行髋关节翻修术治疗髋关节疾病的过程中,除应重视关节翻修本身的技术之外,还应该更多地考虑术前髋关节周围自身软组织的肌力、挛缩及畸形等情况,做好术中软组织的松解、修复及拮抗肌力的平衡,以及术后髋周软组织的修复和重建等问题,才能够尽量降低术后并发症的发生,减轻患者的痛苦,提高患者的生存质量。4 参考文献[1] 吕厚山.人工关节外科学.科学技术出版社,1998:150.[2] RitterMA,Harty LD,KeatingME,et al·A clinical comparison of the anterolateraland posterolateralapproaches to the hip[J].ClinOrthop,2001, 385: 95-99.[3] Goodman SB, JacobsjjPH. priary total hip reconstruction with a ti-tan-uarm fibereoated prosthesis in serted with comen.t J Bone JointSurg(AM),2004,258:1-43.[4] 党洪胜,王平年,陈文.软组织平衡在全髋关节置换中的意义[J].中国骨与关节损伤杂志,2006,21(5):344-346. [5] Bourne RB,Rorabeck CH.Soft tissue balancing:the hip[J].Arthro-plasty,2002,17(4):17-22.
对非创伤性股骨头坏死的发病机理,国外的研究比国内深入,发展到了细胞分子水平,但尚未有肯定性结论。治疗上国外对早期患者主要采用减压术,对部分坏死的二期及三期轻度塌陷者,采用截骨术或带血管的骨移植术等。对晚期患者普遍认为唯有采用全髋置换术。至今仍认为是未解决的难题。国内近二十年来在保留股骨头的治疗方面有较快的进展。西医在显微外科的基础上发展了带血管的髂骨块、带血管的腓骨,带血管的骨膜、带血管的大转子骨瓣、肌骨瓣等,都有一定的利弊。在此基础上作术式该进,应用支撑疗法,大大提高了近期疗效及保持远期效果。术式主要用于早中期,对晚期的疗效尚需深入研究。中医治疗股骨头坏死,以补肝益肾,活血化瘀为基本方法,结合各自的临床实践,积累了经验,取得了一定的疗效。但多数停留在近期改善临床症状阶段,要取得持久确切的疗效,还需作更长期、深入的研究。
对于股骨头缺血性坏死中晚期患者手术治疗是首选的治疗方法,但手术治疗也有一定的局限性,无可避免的会产生一系列的副作用,如组织炎症、水肿、粘连、疤痕形成。它既不利于促进骨痂的生长,又限制了局部的活动,且术后的牵引制功,也易致肌肉萎缩,肌力下降,关节活动度降低,不利于关节功能的恢复。为了解决这些问题,不需进行术后康复,它既可以纠正手术的副效应,又延伸了手术的正效应、物理治疗对于处理组织的炎症、水肿、粘连、疤痕、改善血运都有帮助。现代康复医学的运动疗法,能逐步恢复关节的活动功能。总之,术后康复改善了肢体血运,促进骨质修复,恢复关节活动功能,提高了手术疗效,缩短疗期,是必不可少的一个环节。
术后第二、三天即可进行股四头肌的等长收缩、也就是髌骨上下移动练习,以维持股四头肌的肌力,防止肌肉的萎缩。做踝关节的屈伸运动,防止远程关节的僵硬和促进下肢血液淋巴回流。术后一周可增加活动量,慢慢的做起,在背部放一靠背架,或提高床头架。在床脚头栏杆系上一根绳带让患者抓住,做上身前屈运动,已达到屈髋的目的。此锻炼要循序渐进,以稍感疼痛为宜,患者也可以在医生的帮助下行被动运动,但不可依赖医生,一定要发挥自己的主观能动性,为后期下床功能锻炼奠定基础。
股骨头坏死一旦被确诊,应当正确使用拐杖,以有效的避免负重或部分负重。例如上楼时,应先迈上健侧下肢,后迈患肢,最后双拐再上去,下楼时应先让双拐下,后下患肢,最后下健肢。走平路时,可以先把左拐前移,后迈右下肢,再前移右拐,最后迈左下肢,即四点步态法。如果需要用单拐时切忌必须将拐杖放在健侧腋下,并与患肢同时行走,这样可以消除患侧臀部肌疲劳,减轻患髋的受力,并增加稳定性。如果需要用手杖应注意手杖的高度,不能高于本人的左粗隆顶端。选择拐杖的质量以木质(水曲柳木较好)和金属制(铝合金)的最常用。要选择无裂隙、疤结等质优的拐杖,柄部要有足够的海绵保护。高度的选择应当是以本人腋前缘至足底外缘的长度外加5公分为宜,也可用本人身高减去40厘米为准。着力时要以手握拐杖横柄,不要把身体重量压在腋窝的拐柄区,有时可造成“拐杖性腋神经麻痹”。使用拐杖的时间,要根据病情遵医嘱执行。