宁夏人民医院创伤骨科科普号

来源：银川晚报02-23 00:00 胳膊骨折，痊愈之后发现肘关节变得不灵活了，无法自由屈伸，这是很多肘关节受过伤或做过手术的人会遭遇的烦心事。近日，记者从宁夏人民医院西夏分院获悉，该院骨一科主治医师魏松英从北京学回了一门新技术——肘关节松解术，可以帮这类患者的肘关节恢复灵活。 据魏松英介绍，肘关节僵硬在临床上非常多见，一些肘关节受了伤或者做完手术的2人，通常需要打石膏固定休养，石膏拆除后，骨折是愈合了，但是关节周围的筋膜韧带可能出现严重的粘连，如果不及时做康复训练，关节囊附近还会长出骨赘，阻碍关节的运动，造成肘关节僵硬。 目前，针对肘关节僵硬没有一种标准治疗方法，因此很多患者因为求医无门而忍受着痛苦，甚至认为这是正常的后遗症，但在北京、上海等全国一流骨科中心，多采用开放肘关节松解术进行治疗，帮助患者的肘关节恢复灵活。此次魏松英将这项技术学成带回宁夏，也将为宁夏地区的肘关节僵硬患者提供一种新的选择。

目前膝关节前后交叉韧带损伤重建所采用的移植物有自体和异体、LARS人工韧带几种常用方法。我们自2005年12月至2011年2月，在关节镜下应用自体半腱肌/股薄肌肌腱（ST-GT）、LARS人工韧带同时重建ACL、PCL损伤10例，取得良好效果。1 资料与方法1.1 一般资料本组10例。男8例，女2例；年龄19-46岁，平均26.2岁。右膝8例，左膝2例。致伤原因：运动损伤2例，交通损伤7例，高处坠落伤1例。损伤到手术时间3-13个月，平均6个月。术前对患膝进行抽屉实验、Lachman试验和轴移实验阳性率分别为65％、89％、85％。麻醉下Lachman试验和轴移实验均为100%阳性。术前核磁检查均提示有ACL、PCL断裂。术前通过患膝功能锻炼所有膝关节活动度基本正常。术前采用IKDC和Lysholm评分系统对患膝关节功能进行评估。根据IKDC膝关节评估表，术前患膝均被评为D级（严重异常）；术前Lysholm评分为（30-60分，平均47.96±8.16分）.经关节镜检查证实合并半月板损伤6例。排除合并后外侧结构或侧副韧带损伤需要较长时间固定的病例。1.2 手术方法1.术前准备：患者腰硬麻醉仰卧位，行Lachman试验和轴移实验检测患膝和健膝关节的松弛度。大腿根部放置气囊止血带。采用标准的膝前内侧和前外侧入路，关节镜下用刨削器清除髌下皱襞，半月板损伤做相应的处理。股骨髁间窝狭窄者做髁间窝成形以防其对植入物的撞击。确认前后交叉韧带断裂。2.移植物准备：在胫骨结节内侧2㎝处作一4㎝纵或斜切口，暴露半腱肌、股薄肌的腱性部分，用肌腱剥离器获得2条肌腱。助手将切取的半腱肌和股薄肌腱去除残留的肌肉组织，用0号爱惜康缝线将肌腱两端编制缝合，反折成9-10㎝长共4股，测量腘绳肌腱的直径为7-8mm，用20N的牵张力进行肌腱预牵张10分钟。3.PCL重建骨隧道的建立：胫骨隧道的入口位于膝关节线下4cm、胫骨结节内侧1.5cm处，胫骨隧道的出口位于胫骨关节面软骨下10mm处。以LARS人工韧带定位器定位、钻入导针，透视位置满意后分别制作直径为7.5mm的胫骨、股骨隧道，引入牵引钢丝。4. ACL重建骨隧道的建立：ACL胫骨隧道的入口位于关节线下3cm、胫骨结节内侧3cm处，保留ACL下止点的残端，将胫骨定位器调为55°，瞄准点定在原韧带止点后缘。钻入导针，透视位置满意，选用测量移植物直径的钻头制作隧道，用刨削器清理隧道口后缘。通过胫骨隧道放入股骨定位器，观察和决定ACL股骨的附着点在弧顶左膝11点、右膝1点，髁间窝外壁后缘骨皮质前5㎜。屈膝90°，从胫骨隧道钻入导针至ACL股骨的附着点，透视位置满意，用4.5空心钻钻透股骨侧，测量股骨侧骨道的全长，以便决定选用不同袢长规格Endobutton的选用，用测量移植物直径的钻头经胫骨隧道钻股骨骨道期望长度为27-32mm，用带槽导针从胫骨隧道进入贯穿股骨隧道，经股骨髁外上出皮肤，穿入牵引线。5.移植物引入和固定：先行PCL移植物引入。利用牵引钢丝将LARS人工韧带由胫骨骨道外口拉入关节腔，再由关节腔由股骨骨道外口拉出，股骨端由外向内拧入9*25mm钛金属界面螺钉。将编制移植物穿入合适规格Endo-button后由牵引线从胫骨骨道外口拉入，股骨骨道拉出并翻转小钢板，拉紧移植物后屈伸膝关节20次。屈膝70°胫骨前抽屉位拉紧LARS人工韧带，胫骨端由外向内拧入9*30mm钛金属界面螺钉．膝关节屈曲30°，胫骨后抽屉位拉紧移植物，胫骨端由外向内拧入界面螺钉。固定后活动膝关节，前后交叉韧带无明显撞击，张力良好。膝关节活动度正常，膝关节抽屉试验、Lachman试验、轴移试验阴性。冲洗关节腔，放置引流，缝合伤口并加压包扎，石膏固定。术后常规拍片了解带袢钢板和界面螺钉对韧带的固定情况。1.3康复术后第一周用石膏托固定膝关节屈曲10°，行股四头肌等长收缩，活动髌骨锻练，仰卧位直腿抬高锻炼，可扶双拐下地，患肢30%部分负重。术后第二周每天5°-90°CPM进行被动活动膝关节2h，可配带活动支具活动范围0-90°，拄双拐患者60%部分负重。术后第三周全范围膝关节主动活动，继续行股四头肌等长收缩，活动髌骨锻练，仰卧位直腿抬高锻炼。从第四周起患者夜间不佩戴支具，并在患者能忍受的范围内进行去除拐杖完全负重练习。术后12周可进行正常的日常生活活动。6个月可进行游泳、慢跑、爬楼梯等力量恢复锻炼，12月后根据情况可恢复剧烈运动和重体力活动。2 结果本组10例患者均获得26-36个月随访，平均28个月。采用手术前、后Lysholm膝关节评分【1】和国际膝关节文献编制委员会（international knee documentation committee,IKDC）【2】分级评分标准评定疗效。全组病例无关节粘连、伤口感染、植入物断裂、血管神经损伤等并发症。3例术后曾出现不同程度的关节积液，经穿刺抽液后，积液消失。1例10°过屈受限。Lysholm膝关节功能评分为70-90，平均89.08±6.10分，较术前（30-60分，平均47.96±8.16分）明显改进（P＜0.01）。国际膝关节文献编制委员会（IKDC）综合评定由术前显著异常（D级）10例，改进为随访时正常（A级）8例、接近正常（B级）2例。10例患者均恢复伤前运动水平。 Lysholm膝关节功能评分92.51±2.4,t值：2.713,P值： P＜0.013 讨论膝关节是人身体中最大及最复杂的关节，易引起扭伤和骨折。保持膝关节的力学平衡，对膝关节的稳定和生理功能的正常至关重要。膝关节的稳定性包括静力性和动力性稳定结构。静力性稳定结构包括骨性结构、半月板和韧带。动力性稳定结构包括膝关节周围肌肉。组织稳定胫股关节的结构包括股骨髁和胫骨平台的骨性连接、半月板和韧带。对膝关节稳定起重要作用的韧带包括前后十字韧带、内外侧副韧带、后内和后外侧角。前后交叉韧带是稳定膝关节的重要结构。膝关节ACL具有控制股骨旋转、防止膝关节过伸、限制股骨向前移动和维持股骨与胫骨稳定的对应关系的作用。ACL有丰富的神经支配，不仅有生物力学功能，还有神经传入功能，其损伤不仅直接造成关节前向不稳，还将影响膝关节的本体感觉功能，进一步加重膝关节的不稳定7。PCL的位置邻近膝关节旋转中心，是膝关节重要的静力性稳定结构，其主要功能是限制胫骨向后滑移。PCL另一个作用是拮抗胫骨的前后移位和旋转。ACL和PCL损伤后股骨与胫骨在负重时半脱位，可以导致半月板后角撕裂、膝关节不稳定、退行性变、功能丧失。为了恢复膝关节结构及功能，前后交叉韧带损伤应该手术治疗。切取半腱肌及股薄肌影响了鹅足部分结构，但对膝关节动力稳定性影响相对较小，伸膝影响甚微。腘绳肌腱取材方便，重建ACL后有一个良好的转归【3】。近年来，人们对如何促进移植肌腱的再血管化，促进韧带愈合；如何早期恢复膝关节的本体感觉等问题，逐渐的重视。【4】人工韧带在交叉韧带重建中为人们提供了新的选择，许多学者致力于这一领域的基础和临床研究。人工韧带按其作用不同可分为3类【5】;1永久型2加强型3支架型（1）永久型。永久型人工韧带也称为假体型人工韧带，此类韧带较多，主要有涤纶韧带，Gore-tex韧带、LARS韧带。LARS韧带由法国Laboureau开发，其材料为高韧性的聚酯纤维，于1992年开始用于临床。LARS韧带由两部分组成，关节内部分由平行的纵行纤维组成，可按韧带转向以模仿产生人体韧带的活动方向；骨隧道内部分由横行和纵行纤维交织而成。LARS韧带的抗拉强度按 组成韧带纵向纤维的数量变化而不同，具有优异的生物力学特性。（2）加强型。加强型人工韧带也称为韧带加强装置。用自体或同种异体移植物重建交叉韧带后，移植物都要经历血管重建、细胞增殖和塑性成熟4个阶段而强度下降，此时易发生移植物断裂或拉长，使重建失败。LAD设计的目的是这一时期对生物移植物起到一个加强和保护的作用，直到移植物形成新的韧带。承担全部应力为止。（3）支架型。支架型人工韧带的设计理念是希望这种韧带在植入的初期起到韧带的作用，能允许和刺激宿主胶原纤维的长人，并按正常交叉韧带的方向排列，逐渐获得正常韧带的结构和抗拉强度，最终形成一条新的韧带组织，最终替代人工韧带而起到韧带的作用。它的初始强度虽然低于永久型韧带，但随着胶原纤维的长入抗拉强度逐渐增强。我院采用关节镜下半腱肌/股薄肌腱、LARS人工韧带同时重建前后交叉韧带，取得了较满意的临床效果。它具有手术操作方便，用时短，手术创伤小，术中即刻获得足够的抗拉强度，固定确实，术后早期活动，恢复快，避免了双侧取材部位并发症等优点【6】。对多发韧带损伤采用半腱肌/股薄肌腱、LARS人工韧带同时重建前后交叉韧带，近期疗效满意，长期疗效尚有待于随访观察。参考文献：[1] LYSHOLM J, GILLQUIST J. Evaluation of knee ligament surgery results with special emphasis on use of a scoring scale[J].Am J Sports Med, 1982, 10(3): 150-154.[2]HEFTI F, MUELLER W, JACOB RP, et al. Evaluation of knee ligament injuries with the IKDC form[J]. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 1993, 1(3-4): 226-234.[3]刘宁，连鸿凯，彭庆州等，关节镜下可吸收空心界面螺钉固定四股腘绳肌腱重建前交叉韧带.中国微创外科杂志，2004，4：402－404.[4]章卓铭，邬春虎，张笑峰，等。关节镜下半腱肌及股薄肌腱重建前交叉韧带的疗效分析，中国骨与关节损伤杂志，2007，22（2）：157[5]孙康，王立德，张羽飞。人工合成材料重建膝关节交叉韧带的进展。骨与关节损伤杂志2000；15（3）：236-8.[6] Fu FH,Bennett CH,lattermann C,Ma CB.Current trends in anterior cruciate ligament reconstruction.Part1:Biology and biomechanics of reconstruction.Am J Sports Med1999;27(6)：821-30.

【摘要】：目的：观察关节镜下缝线套扎治疗前交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折的疗效。方法：选取我院2013年4月到2016年4月收治的46例前交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折患者为研究对象，按照所使用的治疗方法分为观察组和对照组，分别为24例和22例。对照组所使用的治疗方法是切开复位内固定治疗，观察组所使用的方法为关节镜下缝线套扎治疗法。观察和统计每位患者的手术指标、Lysholm评分以及生活质量。结果：观察组手术用时为50.35±13.55分钟，功能活动时间为65.35±14.75天，骨折愈合时间为4.69±1.85周，治疗三个月后的Lysholm评分为74.55±15.56，治疗六个月后的Lysholm评分为80.25±16.05，生活质量的总体健康分数为85.20±15.36分，均优于对照组（p<0.05）。结论：关节镜下缝线套扎治疗前交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折的临床效果显著，值得在临床上推广使用。【关键词】：胫骨止点撕脱性骨折；前交叉韧带；关节镜随着科技的发展，人们的户外活动越来越多，使得患有胫骨止点撕脱性骨折的人数也越来越多[1]。对于此病医学上的传统方法为切开复位内固定，但这种治疗方法创伤较大，对患者的恢复效果较差；最近几年，随着医疗技术的进步和相关学者的研究，出现了一种新的治疗方法：关节镜下缝线套扎，因其治疗效果较好被使用得越来越普遍[2]。本文对我院2013年4月到2016年4月收治的46例前交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折患者分别进行切开复位内固定治疗和关节镜下缝线套扎治疗效果进行观察，总结如下：1 基本资料和方法1.1 基本资料本次选取我院2013年4月到2016年4月收治的46例前交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折患者为研究对象，46例患者均符合胫骨止点撕脱性骨折的诊断标准。按照所使用的治疗方法分为观察组和对照组，分别为24例和22例。对照组：男女比例12:10，年龄20~52岁，平均34.63±1.52岁，患病原因：交通受伤10例，运动受伤5例，日常受伤7例。观察组：男女比例13：11，年龄19~53岁，平均34.83±1.72岁，患病原因：交通受伤11例，运动受伤7例，日常受伤6例。对照组和观察组在男女比例和年龄等临床资料上比较无明显差异（p>0.05）。1.2 方法对照组方法：切开复位内固定治疗。体位摆放为仰卧体位，麻醉方式为蛛网膜下麻醉，然后采取切开骨折复位内固定的方式进行治疗。观察组方法：在对照组体位摆放和麻醉的基础上，止血带下，患膝屈曲90度°，取膝前内、外侧常规关节镜入路，首先行关节镜下关节腔内的血块清除，然后对骨折情况进行探查，并对骨折周围组织进行清理；借助前交叉韧带胫骨隧道导向器定位，分别在前交叉韧带内、外侧钻取直径为4.5mm骨道，然后对骨折块进行复位，分别经骨道穿入两条5号线交叉穿越前交叉韧带，对骨折块进行进一步的复位，然后缝线套扎固定骨折块固定，手术后进行包扎，石膏固定。1.3 观察指标观察指标：观察和统计每位患者的手术指标（手术用时、功能活动时间、骨折愈合时间）、Lysholm评分（医治三个月和六个月后）以及生活质量。1.4 统计学处理本文数据均经SPSS18.0版处理，所有指标均为计量资料，用（）表示，采用t检验若存在p＜0.05，则两组患者治疗后的各项指标比较存在明显差异，为差异有统计学意义。2 结果两组患者手术指标对比，如表1：表1：对比两组手术指标组别例数手术用时（min）功能活动时间（d）骨折愈合时间（周）观察组2450.35±13.5565.35±14.754.69±1.85对照组2277.85±15.6088.40±18.754.69±1.85观察组治疗三个月和六个月后的Lysholm评分为74.55±15.56、80.25±16.05，对照组为63.93±10.82、70.84±13.63。观察组的总体生活质量为85.20±15.36分，对照组为65.73±13.50分。观察组以上指标均优于对照组（p<0.05）。3 讨论随着人们生活水平的提高和交通方式的越来越便利，前交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折的患者越来越多。胫骨止点撕脱性骨折属于骨折类疾病中常见的一种，如果不及时采取有效措施进行干预或者进行了不当干预，将引起膝关节的疼痛和运动障碍，这务必对患者正常生活产生很大影响。因此，研究关节镜下缝线套扎治疗前交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折的疗效具有重要意义。切开骨折复位内固定的方法有很多，如空心螺钉固定、钢丝固定、克氏针固定等[3]。这几种方法都是在膝关节内加入金属固定物，自然就需要再进行一次手术取出内固定，这无疑就增加了医疗风险和费用，而且这些金属固定物或多或少对人体都会造成一定的伤害。空心螺钉的固定比较复杂，而且对骨折块也有较高的要求，如果是粉碎性骨折或者是骨折块较小，那么就无法固定，此方法不适用；而用钢丝进行固定，因为钢丝比较坚硬，所以在骨髓道穿入穿出时会很艰难，严重的话由于操作不当还可能损伤骨折块；用克氏针对骨折块进行固定前要在关节腔处把克氏针折弯，此操作可能会损伤神经和血管，给患者造成更大的伤害。关节镜下缝线套扎方法是借助关节镜对关节内的具体损伤情况进行探查，扩大了进行缝线套扎手术的视野，这种方法因缝线的可塑性强，简化了手术操作，提高了手术成功率，且减少了第二次手术带来的麻烦，对其他组织的伤害很小，有利于治疗的开展和术后患者的恢复[4]。总结来说，使用关节镜进行治疗的优点主要有：（1）术后恢复时间短。（2）可以通过清除组织内的血块和其他损伤等为骨折块提供良好的恢复环境。（3）直视下可以观察到膝关节在屈伸活动时骨折块的变化，可以清楚知道骨折块的固定是否牢固，便于进一步治疗方法的制定。本研究结果中，观察组手术用时为50.35±13.55分钟，功能活动时间为65.35±14.75天，骨折愈合时间为4.69±1.85周，医治三个月后的Lysholm评分为74.55±15.56，治疗六个月后的Lysholm评分为80.25±16.05，生活质量的总体健康分数为85.20±15.36，均优于对照组（p<0.05）。分析结果可发现，关节镜下缝线套扎治疗前交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折的效果更好。总而言之，关节镜下缝线套扎治疗前交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折能够缩短手术和患者恢复时间，使患者的膝关节功能逐渐恢复，提高患者的生活质量，其临床价值很高；且手术操作方法快捷简单，但即使如此，此方法的的实际病例还比较少，与其他手术方法的对比相对也较少，因此，此方法的远期效果还需要进行进一步的考察。参考文献[1]郝亮,廖琦,谢黎峰.关节镜下可吸收螺钉治疗前交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折[J].中国内镜杂志,2014,20(7):719-722.[2]陈巍,李彬,郑磊等.关节镜下空心螺钉治疗前交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折18例[J].中国中医骨伤科杂志,2016,24(7):58-59.[3]佟磊.关节镜下缝线套扎治疗前交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折的临床疗效分析[J].中国医药指南,2016,14(33):20-21.[4]张毅锋,肖建春,赖春晖等.关节镜下前交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折的疗效研究[J].齐齐哈尔医学院学报,2013,14(24):3643-3644.

前交叉韧带（ACL）断裂多为膝关节强力过伸或强力外展损伤的结果。不正确的治疗会出现半月板的继发性损伤，导致膝关节的早期退变，造成关节功能障碍。前交叉韧带损伤重建术已被所有运动医学专业医师达成共识。膝关节前交叉韧带损伤重建所采用的替带物有自体和异体、LARS人工韧带几种常用方法。我们选择前交叉韧带断裂的患者65例，分别进行关节镜下采用自体半腱肌/股薄肌肌腱（ST/GT）与LARS人工韧带重建ACL进行对比研究，结果汇报如下。1 资料与方法1.1 一般资料我院2011年12月-2013年10月收治前交叉韧带断裂的患者65例，根据手术先后顺序分为2组，其中ST-GT组45例，LARS组20例。ST-GT组男33例，女12例，运动损伤15例，交通伤22例，重物砸伤5例，高空坠落伤3例。LARS组中，男15例，女5例，年龄（30.74±4.18）岁；运动损伤6例，交通伤9例，重物砸伤3例，高空坠落伤2例。术前根据MRI、体查和病史排除相关合并症，如前后交叉韧带同时损伤，严重的半月板损伤不能修复需要切除的，年龄大于60岁有重度骨性关节病、骨质疏松症的。2组患者年龄、术前评分比较无统计学意义（p>0.05），所有患者均获得6-18个月随访，平均12个月。所有手术均由同一术者完成，初次损伤到手术平均时间为3月，术前Lachman试验和轴移实验均为100%阳性。术前核磁检查均提示有ACL断裂。术前所有患膝关节活动度正常。采用国际膝关节文献编制委员会（IKDC）和膝关节评分系统（Lysholm）评分系统对患膝关节功能进行评估。经关节镜检查证实前交叉韧带断裂。1.2 手术方法1.2.1 （ST/GT）组重建：患者采用腰硬麻醉，行前抽屉实验和Lachman试验检测患膝和健膝关节的松弛度。止血带下，取膝关节镜常规入路，关节镜下探查确认前交叉韧带断裂。在胫骨结节内侧2 ㎝处作一长3㎝纵切口，分别显露出股薄肌及半腱肌并取出腱性部分。助手将切取的肌腱编织成9-10 ㎝长共4股，测量肌腱的直径为6-8 mm待用。取ACL胫骨定位器调整为45-55°，定位点选在原韧带止点后缘，钻入导针，从膝关节前内侧入口置入股骨定位器，定位点选在住院医师嵴处，屈膝120°，钻入导针，透视见定位针位置满意，用4.5cm空心钻头钻透股骨侧，测量股骨骨道长度，选用与移植物直径相同的钻头钻取胫骨及股骨骨道，用导针从股骨骨道内口进入，自股骨骨道外口穿出，穿入牵引线，将编制好的移植物穿入合适长度的带袢钢板从胫骨骨道外口拉入，股骨骨道外口拉出并翻转钢板，拉紧移植物后屈伸膝关节数次，屈膝60°，安装Intrafix张力器并拉紧，置入膨胀钉鞘，拧入膨胀性螺钉，检查无明显撞击，张力好。膝关节活动度正常，抽屉试验、Lachman试验阴性。冲洗关节腔，缝合伤口，石膏固定。1.2.2 （LARS）组重建： 前交叉韧带断端不做清除。采用ACL胫骨定位器定位, 钻入导针，透视见定位针位置满意，LARS 专用平头空心钻( 7.5 mm 直径) 沿导针钻出胫骨骨道。经胫骨隧道于前交叉韧带前内束和后外束股骨止点交界处钻入导针穿出皮下，用LARS 平头空心钻( 7.5 mm 直径) 沿引导针自外向内, 向关节腔方向钻取股骨骨道并清理骨道。穿入引导钢丝，导引LARS 人工韧带自胫骨外口拉入，股骨外口拉出。关节镜下调整关节腔内韧带游离纤维长度, 向外旋转人工韧带纤维,。于胫骨、股骨骨道固定螺钉[1]。割断残余人工韧带,观察膝关节屈伸活动正常，行膝关节抽屉试验、Lachman试验阴性。冲洗关节腔，缝合伤口。1.3 康复方法1.3.1 LARS组术后麻醉过后开始锻炼股四头肌,放于CPM上被动活动,术后1 周, 屈膝关节达90 度，持拐患肢部分负重。2-3周后关节全弯曲锻炼，抗阻踝跖屈或前足站立训练0~40度, 每日2次, 每次30分钟。术后1月可以患肢完全负重行走,; 2个月后可以骑车。对于运动员等特殊职业，术后四个月后，视术后恢复情况，可以逐步进行竞技体育运动。1.3.2 ST/GT 组术后第1周内用石膏托固定膝关节伸直0°位，伸直位绷紧大腿肌肉，髌骨活动（内、上、下），踝泵动作。患肢直腿抬高功能锻炼，可扶双拐下地，患肢避免负重。术后第2周拆除石膏，允许从15-60°范围之内的屈伸锻炼，患肢负重时佩带膝关节支具保护。术后第4周全范围膝关节主动活动，并在患者能忍受的范围内进行去除拐杖完全负重练习。术后12周停止使用膝关节支具，允许患者硬地面慢跑锻炼。术后6月进行阻力的固定自行车练习。术后1年恢复运动。1.4 统计学方法以SPSS11.5 统计学软件进行统计学分析, 采用方差分析比较LARS 人工韧带组和自体肌腱组病例术后的两种功能评分, 评价膝关节功能改善程度, P<0.05 为差异有显著性。2 结果术后随访 6～18个月，平均随访（12±5.3）个月，记录围手术期患者的Lysholm 评分、IKDC 评分, 包括术前及术后3、6和12 个月, 共3 次，见表1-2。表1 围手术期患膝Lysholm 评分数（分，x±s）表2 围手术期患膝IKDC 评分数（分，x±s）LARS 组和ST/G组 术后ST/G组石膏固定一周，LARS 组无需外固定，LARS 组麻醉过后即可行患肢被动屈伸活动。患肢完全负重行走的平均时间为14d(10～20d)、28d(25～35 d)；慢跑的时间为3个月、6个月。两组病例中,术前2 种膝关节功能评分无明显差异(P>0.05)。LARS组术后3、6、12月二种膝关节功能评分均较术前改善（P<0.05）。两组相比, LARS组功能评分术后3个月时明显高于自体ST/G 组（P<0.05）；两组之间平均功能评分的差值随着术后时间的延长逐渐缩小。3 讨论随着城市逐渐现代化，交通工具不断发达，前交叉韧带损伤比较多见，目前正在呈现增长趋势。治疗ACL功能不全的膝关节的目标是提供功能性稳定，预防可造成半月板和关节面继发性损害的重复性损伤。有研究证明：关节镜下ACL断裂重建术效果虽然总体上比较满意，但是仍有大约10％患者在手术以后存在关节不稳现象[2-3]。我科2011年12月-2013年10月收治前交叉韧带断裂的患者65例，其中45例患者在关节镜下行自体腘绳肌腱ACL重建手术，术后患者的Lysholm评分有了较大的提高，治疗效果优良率达到90．6％。这和国内有关研究报道[4-5]结果基本一致。我们的体会：ACL重建的成功有赖于严格遵守手术原则，这包括：1.移植物一定要有足够的强度、直径和硬度；2.移植物的放置必须避免张力过大和骨性撞击；3.移植物的固定要牢靠以便早期康复。使用腘绳肌腱具有这样的优点，即避免采集伸膝装置移植物，引起的膝前疼痛，对于已有髌股关节疾病的患者和以前曾经使用过髌腱的翻修手术，很重要。强度增加，硬度更接近正常的ACL、移植物在血管化或营养扩散的表面积大，调整张力的方法更可靠以及准确放置的灵活性。将半腱肌腱和股薄肌腱皆对折作为ACL移植物时，能够提供一个大口径坚固的ACL替代物，其胶原的横断面远大于10mm宽的髌腱自体移植物。自体腘绳肌腱移植物的挤压钉固定方法所提供初期固定相当于或优于骨腱骨的移植物固定。改善了曾被认为连续薄弱的弱点。腘绳肌腱移植物还允许更加精确地调节移植物的张力，使关节过度受限的可能性减少。随着自体腘绳肌腱的应用，运动和髌股关节病变的问题极为少见。LARS人工韧带在临床实践中的不断应用，受到了重新认识。徐又佳 [6]等的研究也认为，LARS人工韧带重建膝关节前交叉韧带，可达到解剖重建，有效恢复膝关节稳定性。我科自2005年3月首次采用LARS 人工韧带重建前交叉韧带后，每年患者病历数逐渐上升，经过长期随访，患者术后患肢无明显疼痛、不稳症状，患肢功能恢复满意度高。LARS人工韧带重建膝关节前交叉韧带，优点如下：①手术时间短，创伤小，并发症少，术后无需膝关节制动，即可可以行膝关节被动活动，膝关节功能恢复早；②避免了自体及同种异体移植物的不良影响；③LARS人工韧带强度大，固定螺钉为钛合金材料，固定牢固而且不损伤韧带本身，不影响患者行核磁共振检查；④具有多孔结构，有利于自体组织长入。我们的手术经验：①手术操作中尽量保留交叉韧带残端。可以起到韧带长入作用，保留部分本体感觉。反复的微小创伤会导致韧带过早疲劳，避免韧带受到外力作用。②韧带的预置张力。韧带松紧度的稍微变化就会对稳定性和关节活动度有很大的影响，最佳的松紧度应该允许关节完全伸直，但有弹性感。③等距重建。等距是韧带手术重建时追求的目标，因为这样可以避免关节活动过程中的过度拉长。等距植入的韧带在膝关节活动过程中没有长度的改变，等距植入是相对的，不可能完全等距。④固定一定要牢靠。关节镜下自体半腱肌/股薄肌与人工韧带重建前交叉韧带只是我们能够改善患者膝关节功能的一种有效方式，患者最终采用自体半腱肌/股薄肌还是人工韧带做为前交叉韧带重建的移植物，将取决于患者是否希望尽快恢复运动能力或者投入工作当中，手术医生的意愿偏向，患者的经济条件，是否能够接受切取自体肌腱带来的影响。参考文献[1] 吴宇黎，吴海山，李晓华，等.LARS人工韧带在前交叉韧带重建中的作用[J].实用骨科杂志,2007,13(1):4－6.[2] 王国基，向芳友．自体与异体移植与重建膝关节前交叉韧带的关键技术[J]．中国组织工程研究与临床康复，2011，9(47)：366—369．[3]郝永红，周军，孙鸿安，等．本体感觉强化训练对前交叉韧带重建患者术后膝关节功能的影响[J]．中华物理医学与康复杂志，2012，34(5)：388—389．[4]谷少芳，陈游．前交叉韧带断裂合并半月板损伤的关节镜手术治疗[J]．中国现代医学杂，2012，13(2)：108—110．[5]陆小平．关节镜下可吸收界面螺钉固定自体朋绳肌腱单束重建前交叉韧带22例[J]．江西医药，2011，46(10)：901-903．[6]徐又佳，周海滨.关节镜下运用LARS人工韧带重建前交叉韧带[J].中国矫形外科杂志，2009，13（25):4943-4946.

杨亚军 郝斌 岳建明* 温鹏[摘要] 目的 探讨利用股骨近端防旋髓内钉( proximal femoral nail antirotation，PFNA)治疗股骨粗隆间骨折的临床效果。 方法 分析自2010年10月至2012年10月，于我院利用PFNA治疗35例股骨粗隆间骨折的病例。分析术中切开长度、出血量、手术时间、术后并发症、隐性失血、骨折复位情况、髋关节功能评分等指标来评价其优点及疗效。 结果 手术切无感染，手术时间平均45分钟，主切口长度平均5cm；术中出血量平均80mL，随访无髋内翻畸形、头钉切割、主钉周围骨折等并发症。骨折达到临床愈合时间平均15周。患侧髋关节功能Harris评分平均为92分。 结论 利用PFNA治疗股骨粗隆间骨折患者，具有微创、固定坚强、恢复快、并发症少等优点，是治疗高龄患者股骨粗隆间骨折的良好的内固定方式。[关键词] 股骨近端防旋髓内钉 股骨粗隆间骨折 隐性失血 内固定Effective of treatment to the femoral intertrochanteric fracture with PFNAYANG Ya-jun, HAO Bin ,YUE Jian-ming ,WEN peng. (The Orthopedics Department of Ning Xia Hui People Autonomous Region Hospital , Yinchuan , 750001 ,China, )[Abstract] Objective To explore the effective of treatment to the femoral intertrochanteric fracture with proximal femoral nail antirotation . Methods To analyze the 35 cases who were suffered from the femoral intertrochanteric fracture and received the treatment with PFNA in our hospital during the year of Oct, 2010 to the yeare of Oct, 2012. The incision length, blood losses, time of operation , complications , concealed hemorrhage, reduction , hip joint score were researched . Result There was no one case was infected . The averaged time of operation , incision length , blood losses were 45 mins、5 cm 、80mL relatively . All the patients were followed up and found that there were no coxa vara deformity or screw cut or peripheral fracture. It’s 15 weeks for bone fracture clinical healing averagely. The effected hip joint score was 92 point averagely by Harris classification. Conclusions It’s a reliable and feasible way to treat the femoral intertrochanteric fracture with PFNA and there are lots of advantage , such as less invasive, little complications , stable fixation and fast recover.[key words] PFNA ; Femoral intertrochanteric fracture ; Concealed hemorrhage ; Inter fixation股骨粗隆间骨折是临床常见病，好发于高龄患者，占髋部骨折的57.4%[1]，有较高的致残、致死率。条件允许下，手术干预已达成共识。但近年来，内固定材料的选择是骨科临床医师争论的焦点问题。我科自200年10月至今，利用股骨近端防旋髓内钉（PFNA）治疗高龄股骨粗隆间患者35例，现将从手术技巧、临床疗效、并发症方面等做一介绍。1 临床资料1.1 一般资料 本组股骨粗隆间骨折病例35例，其中，男16例，女19例；年龄67～103岁，平均80.2岁。股骨粗隆间骨折按Evans-Jensen分型，Ⅰ型6例，Ⅱ型5例，Ⅲ型12例，Ⅳ型12例。按致伤原因分：交通事故伤5例，坠落滑到伤30例。按合并症分：合并心血管、颅脑系统疾病（主要是高血压病、冠心病、脑梗塞后遗症）17例，合并呼吸系统疾病（主要是哮喘、肺气肿、支气管肺炎）5例，合并腹部疾病（主要为胆囊炎、胆结石、肾囊肿、泌尿系感染）3例，合并内分泌系统疾病（主要是糖尿病）10例，其中多数患者合并至少两种及以上内科疾病。1.2 术前准备 所有患者入院后常规行术前实验室检查，标准髋部正侧位x线片，部分行CT检查，双下肢血管B超检查以排除静脉血栓。根据骨折移位情况及患肢肿胀情况给予皮牵引，入院后即给予低分子肝素钙抗凝、鲑鱼降钙素、阿法骨化醇抗骨质疏松处理。合并内科疾病者，积极请相关科室会诊并处理。血红蛋白<80g/L、红细胞压积<26%、白蛋白<25g/L者给予输血、白蛋白等处理。根据x线片股骨髓腔直径、股骨前弓、股骨颈测定初步计算PFNA主钉的直径、长度、螺旋刀片的长度。1.3 手术方法 由麻醉科决定全身麻醉或腰硬联合麻醉，20例实施腰硬联合麻醉，15例实施全身麻醉。麻醉生效后，将患者置于可透视牵引床上，健侧肢体外展。根据术前x线片，牵引、内旋、内收患肢闭合复位，患肢内收约100-150。C型臂x线光机正侧位透视，直至复位满意后消毒铺单。取患侧大粗隆顶点以近3-5cm处行一纵形切口，长约5cm，依次切开，顺臀中肌肌纤维分开至大粗隆顶点处，正位透视下于大转子顶点、侧位在前中1/3交界处，钻入定位导针，正位向内、侧位偏前进针。开路锥开口，扩髓钻近端扩髓后，选取合适长度、直径主钉，连接于手柄，手动置入主钉，避免暴力击入。连接近端瞄准臂及钻头袖套至股骨外侧皮质，确定前倾角，沿股骨颈打入导针，透视正位见导针位于股骨颈轴线偏下、侧位位于股骨颈轴线正中，尖顶距TAD<25mm。透视满意后，确定螺旋刀片长度，打入螺旋刀片，安装尾帽。冲洗、缝合切口，依切口大小及出血量决定是否放置引流。1.4 术后处理 根据术中情况由麻醉医师决定是否送入ICU治疗。术后24小时内应用一线二代头孢抗生素，合并呼吸道、泌尿道感染者例外。术后12小时半剂量低分子肝素钙抗凝，第二天后全剂量抗凝7-14天，随后改口服利伐沙班。术后第二天行x线片复查，第三天复查血常规、肝肾功离子。依术中固定情况及患者一般状况，行患侧髋关节屈伸、肌肉收缩舒张训练，鼓励早期下地活动，个别体重较小者可患肢部分负重。出院患者定期复查、随访。1.5统计学处理 利用SPSS13.0统计学软件，采用t检验，P<0.05为有统计学差异，对术前、术后血红蛋白、红细胞压积的变化进行统计学处理。2 结果所有患者均在牵引床闭合复位满意后行手术治疗，闭合复位时间为10-25分钟，平均15分钟；手术时间为18-70分钟，平均45分钟；皮肤主切口长度为3-7cm，平均5cm；术中出血量为50mL-140mL，平均80mL；下地活动时间为术后2-21天，平均为术后6.5天；术前血红蛋白为85-135g/L，平均116.2g/L，术后为75-125g/L，平均99.6g/L。术前红细胞压积为26%-41.2%，平均33.2%，术后为24%-39.5%，平均为29.7%。经统计学分析发现：术前术后血红蛋白、红细胞压积差异均有统计学意义（P<0.05）。本组35例病例中，1例患者于术后第二天发生肺栓塞抢救无效死亡，1例于术后16个月死于乳腺癌。手术切口均一期愈合，期间无化脓、感染等。3例并发尿储留，2例并发呼吸机相关性肺炎。病例均获随访1-23个月，平均11.1个月，无髋内翻畸形、头钉切割、主钉周围骨折等并发症。骨折达到临床愈合时间为9-20周，平均15周。患侧髋关节功能Harris评分为80-97分，平均为92分。典型病例照片见图1和图2。这表明：利用PFNA治疗股骨粗隆间骨折患者，具有微创、术中出血量少、手术时间短、可早期功能训练、下地活动，减少骨折并发症的发生、术后恢复快等诸多优点，但术后隐性失血较多，值得注意。3讨论股骨近端防旋髓内钉（PFNA）是2004 年 AO /ASIF 在股骨近端髓内钉(PFN) 基础上设计而成的，该内固定股骨颈锁定通过一个螺旋刀片构件完成，提高了抗旋转性和角度稳定性及抗切出能力，是目前用于治疗股骨粗隆间骨折稳定、简便及安全、常用的内固定器械[2]。我科利用PFNA治疗股骨粗隆间骨折，通过分析术中切开长度、出血量、手术时间、术后并发症、隐性失血、骨折复位情况、髋关节功能评分等指标来评价其优点及疗效。结果发现：手术切无感染，手术时间平均45分钟，主切口长度平均5cm；术中出血量平均80mL，随访无髋内翻畸形、头钉切割、主钉周围骨折等并发症。骨折达到临床愈合时间平均15周。患侧髋关节功能Harris评分平均为92分。与国内外相关文献报道基本相符[6]。笔者通过与传统DHS、解剖接骨板等比较发现，利用PFNA治疗股骨粗隆间骨折具有以下优点：（1）微创。利于PFNa治疗股骨粗隆间骨折，主钉切口仅需5cm左右，多数可通过PFNa主钉闭合复位，手术出血少、时间短。而传统的DHS、解剖锁钉接骨板治疗股骨粗隆间骨折，均需良好的骨折显露，切口均在15cm左右，术中出血多，骨膜剥离广泛，创伤大，术中或术后多需输血，患者康复慢，内固定切割、退钉、松动而致手术失败[3]。（2）坚强固定。PFNa螺旋刀片的置入是直接捶击打入股骨头颈内，不需钻孔进而减少松质骨的丢失，刀片打入骨质时挤压周围松质骨，增加了螺旋刀片与松质骨的接触面积，从而增加了螺钉的把持力，提高了抗拔出力[4]。螺旋刀片的骨质通道为长方形，不是螺钉旋入时的圆形，加上螺旋刀片锁定后自身不再旋转， 增加了骨折端的旋转稳定性、减少了自行退钉，尤其适合高龄骨质疏松患者[5]。其不足之处在于尾钉帽拧入困难耗时，插入主钉时有并发脂肪栓塞等风险，国内曾有PNFA固定失效，主钉周围骨折等并发症，且价格偏高。利用PFNA治疗股骨粗隆间骨折患者，具有微创、术中出血量少、手术时间短、可早期功能训练、下地活动，减少骨折并发症的发生、术后恢复快等诸多优点，是治疗股骨粗隆间骨折，尤其对高龄骨质疏松患者，是良好等内固定选择。但术后隐性失血与传统DHS内固定法无明显差异。[参考文献][1].王晓伟，孙天胜, 刘树清，等。老年髋部骨折手术时机选择与术后疗效分析[J]。中华骨科杂志，2010,30(12):1171-1174。[2].李山珠，周鹏鹤，梅炯，等。DHS 与 PFNA 内固定 Evans-Jensen Ⅱb型股骨粗隆间骨折的有限元研究 [J]。中国骨与关节损伤杂志，2009，24（9）：771[3].沈光银。防旋股骨近端髓内钉与动力髋螺钉治疗老年股骨粗隆间骨折疗效比较，中国修复重建外科杂志[J]。2012，26（6）：671-674[4].Haidukewych GJ.Intertrochanteric fractures:ten tips to improve results[J].J Bone Joint Surg Am，2009,91:712-719.[5].Sahin S,Ertürer E,Oztürk I,et al.Radiographic and functional results of osteosynthesis using the proximal femoral nail antirotation( PFNA) inthe treatment of unstable intertrochanteric femoral fractures[J].Acta Orthop Traumatol Turc,2010,4:127-134．[6]. Singisetti K,Mereddy P,Cooke N.use of proximal femoral nailing atirotation(PFNAa) for hip fracture fixation:a independent centre experience of recently introduced implant[J].J Bone joint Surg Br Proceedings,2012,94-B:34