前交叉韧带(ACL)断裂多为膝关节强力过伸或强力外展损伤的结果。不正确的治疗会出现半月板的继发性损伤,导致膝关节的早期退变,造成关节功能障碍。前交叉韧带损伤重建术已被所有运动医学专业医师达成共识。膝关节前交叉韧带损伤重建所采用的替带物有自体和异体、LARS人工韧带几种常用方法。我们选择前交叉韧带断裂的患者65例,分别进行关节镜下采用自体半腱肌/股薄肌肌腱(ST/GT)与LARS人工韧带重建ACL进行对比研究,结果汇报如下。1 资料与方法1.1 一般资料我院2011年12月-2013年10月收治前交叉韧带断裂的患者65例,根据手术先后顺序分为2组,其中ST-GT组45例,LARS组20例。ST-GT组男33例,女12例,运动损伤15例,交通伤22例,重物砸伤5例,高空坠落伤3例。LARS组中,男15例,女5例,年龄(30.74±4.18)岁;运动损伤6例,交通伤9例,重物砸伤3例,高空坠落伤2例。术前根据MRI、体查和病史排除相关合并症,如前后交叉韧带同时损伤,严重的半月板损伤不能修复需要切除的,年龄大于60岁有重度骨性关节病、骨质疏松症的。2组患者年龄、术前评分比较无统计学意义(p>0.05),所有患者均获得6-18个月随访,平均12个月。所有手术均由同一术者完成,初次损伤到手术平均时间为3月,术前Lachman试验和轴移实验均为100%阳性。术前核磁检查均提示有ACL断裂。术前所有患膝关节活动度正常。采用国际膝关节文献编制委员会(IKDC)和膝关节评分系统(Lysholm)评分系统对患膝关节功能进行评估。经关节镜检查证实前交叉韧带断裂。1.2 手术方法1.2.1 (ST/GT)组重建:患者采用腰硬麻醉,行前抽屉实验和Lachman试验检测患膝和健膝关节的松弛度。止血带下,取膝关节镜常规入路,关节镜下探查确认前交叉韧带断裂。在胫骨结节内侧2 ㎝处作一长3㎝纵切口,分别显露出股薄肌及半腱肌并取出腱性部分。助手将切取的肌腱编织成9-10 ㎝长共4股,测量肌腱的直径为6-8 mm待用。取ACL胫骨定位器调整为45-55°,定位点选在原韧带止点后缘,钻入导针,从膝关节前内侧入口置入股骨定位器,定位点选在住院医师嵴处,屈膝120°,钻入导针,透视见定位针位置满意,用4.5cm空心钻头钻透股骨侧,测量股骨骨道长度,选用与移植物直径相同的钻头钻取胫骨及股骨骨道,用导针从股骨骨道内口进入,自股骨骨道外口穿出,穿入牵引线,将编制好的移植物穿入合适长度的带袢钢板从胫骨骨道外口拉入,股骨骨道外口拉出并翻转钢板,拉紧移植物后屈伸膝关节数次,屈膝60°,安装Intrafix张力器并拉紧,置入膨胀钉鞘,拧入膨胀性螺钉,检查无明显撞击,张力好。膝关节活动度正常,抽屉试验、Lachman试验阴性。冲洗关节腔,缝合伤口,石膏固定。1.2.2 (LARS)组重建: 前交叉韧带断端不做清除。采用ACL胫骨定位器定位, 钻入导针,透视见定位针位置满意,LARS 专用平头空心钻( 7.5 mm 直径) 沿导针钻出胫骨骨道。经胫骨隧道于前交叉韧带前内束和后外束股骨止点交界处钻入导针穿出皮下,用LARS 平头空心钻( 7.5 mm 直径) 沿引导针自外向内, 向关节腔方向钻取股骨骨道并清理骨道。穿入引导钢丝,导引LARS 人工韧带自胫骨外口拉入,股骨外口拉出。关节镜下调整关节腔内韧带游离纤维长度, 向外旋转人工韧带纤维,。于胫骨、股骨骨道固定螺钉[1]。割断残余人工韧带,观察膝关节屈伸活动正常,行膝关节抽屉试验、Lachman试验阴性。冲洗关节腔,缝合伤口。1.3 康复方法1.3.1 LARS组术后麻醉过后开始锻炼股四头肌,放于CPM上被动活动,术后1 周, 屈膝关节达90 度,持拐患肢部分负重。2-3周后关节全弯曲锻炼,抗阻踝跖屈或前足站立训练0~40度, 每日2次, 每次30分钟。术后1月可以患肢完全负重行走,; 2个月后可以骑车。对于运动员等特殊职业,术后四个月后,视术后恢复情况,可以逐步进行竞技体育运动。1.3.2 ST/GT 组术后第1周内用石膏托固定膝关节伸直0°位,伸直位绷紧大腿肌肉,髌骨活动(内、上、下),踝泵动作。患肢直腿抬高功能锻炼,可扶双拐下地,患肢避免负重。术后第2周拆除石膏,允许从15-60°范围之内的屈伸锻炼,患肢负重时佩带膝关节支具保护。术后第4周全范围膝关节主动活动,并在患者能忍受的范围内进行去除拐杖完全负重练习。术后12周停止使用膝关节支具,允许患者硬地面慢跑锻炼。术后6月进行阻力的固定自行车练习。术后1年恢复运动。1.4 统计学方法以SPSS11.5 统计学软件进行统计学分析, 采用方差分析比较LARS 人工韧带组和自体肌腱组病例术后的两种功能评分, 评价膝关节功能改善程度, P<0.05 为差异有显著性。2 结果术后随访 6~18个月,平均随访(12±5.3)个月,记录围手术期患者的Lysholm 评分、IKDC 评分, 包括术前及术后3、6和12 个月, 共3 次,见表1-2。表1 围手术期患膝Lysholm 评分数(分,x±s)表2 围手术期患膝IKDC 评分数(分,x±s)LARS 组和ST/G组 术后ST/G组石膏固定一周,LARS 组无需外固定,LARS 组麻醉过后即可行患肢被动屈伸活动。患肢完全负重行走的平均时间为14d(10~20d)、28d(25~35 d);慢跑的时间为3个月、6个月。两组病例中,术前2 种膝关节功能评分无明显差异(P>0.05)。LARS组术后3、6、12月二种膝关节功能评分均较术前改善(P<0.05)。两组相比, LARS组功能评分术后3个月时明显高于自体ST/G 组(P<0.05);两组之间平均功能评分的差值随着术后时间的延长逐渐缩小。3 讨论随着城市逐渐现代化,交通工具不断发达,前交叉韧带损伤比较多见,目前正在呈现增长趋势。治疗ACL功能不全的膝关节的目标是提供功能性稳定,预防可造成半月板和关节面继发性损害的重复性损伤。有研究证明:关节镜下ACL断裂重建术效果虽然总体上比较满意,但是仍有大约10%患者在手术以后存在关节不稳现象[2-3]。我科2011年12月-2013年10月收治前交叉韧带断裂的患者65例,其中45例患者在关节镜下行自体腘绳肌腱ACL重建手术,术后患者的Lysholm评分有了较大的提高,治疗效果优良率达到90.6%。这和国内有关研究报道[4-5]结果基本一致。我们的体会:ACL重建的成功有赖于严格遵守手术原则,这包括:1.移植物一定要有足够的强度、直径和硬度;2.移植物的放置必须避免张力过大和骨性撞击;3.移植物的固定要牢靠以便早期康复。使用腘绳肌腱具有这样的优点,即避免采集伸膝装置移植物,引起的膝前疼痛,对于已有髌股关节疾病的患者和以前曾经使用过髌腱的翻修手术,很重要。强度增加,硬度更接近正常的ACL、移植物在血管化或营养扩散的表面积大,调整张力的方法更可靠以及准确放置的灵活性。将半腱肌腱和股薄肌腱皆对折作为ACL移植物时,能够提供一个大口径坚固的ACL替代物,其胶原的横断面远大于10mm宽的髌腱自体移植物。自体腘绳肌腱移植物的挤压钉固定方法所提供初期固定相当于或优于骨腱骨的移植物固定。改善了曾被认为连续薄弱的弱点。腘绳肌腱移植物还允许更加精确地调节移植物的张力,使关节过度受限的可能性减少。随着自体腘绳肌腱的应用,运动和髌股关节病变的问题极为少见。LARS人工韧带在临床实践中的不断应用,受到了重新认识。徐又佳 [6]等的研究也认为,LARS人工韧带重建膝关节前交叉韧带,可达到解剖重建,有效恢复膝关节稳定性。我科自2005年3月首次采用LARS 人工韧带重建前交叉韧带后,每年患者病历数逐渐上升,经过长期随访,患者术后患肢无明显疼痛、不稳症状,患肢功能恢复满意度高。LARS人工韧带重建膝关节前交叉韧带,优点如下:①手术时间短,创伤小,并发症少,术后无需膝关节制动,即可可以行膝关节被动活动,膝关节功能恢复早;②避免了自体及同种异体移植物的不良影响;③LARS人工韧带强度大,固定螺钉为钛合金材料,固定牢固而且不损伤韧带本身,不影响患者行核磁共振检查;④具有多孔结构,有利于自体组织长入。我们的手术经验:①手术操作中尽量保留交叉韧带残端。可以起到韧带长入作用,保留部分本体感觉。反复的微小创伤会导致韧带过早疲劳,避免韧带受到外力作用。②韧带的预置张力。韧带松紧度的稍微变化就会对稳定性和关节活动度有很大的影响,最佳的松紧度应该允许关节完全伸直,但有弹性感。③等距重建。等距是韧带手术重建时追求的目标,因为这样可以避免关节活动过程中的过度拉长。等距植入的韧带在膝关节活动过程中没有长度的改变,等距植入是相对的,不可能完全等距。④固定一定要牢靠。关节镜下自体半腱肌/股薄肌与人工韧带重建前交叉韧带只是我们能够改善患者膝关节功能的一种有效方式,患者最终采用自体半腱肌/股薄肌还是人工韧带做为前交叉韧带重建的移植物,将取决于患者是否希望尽快恢复运动能力或者投入工作当中,手术医生的意愿偏向,患者的经济条件,是否能够接受切取自体肌腱带来的影响。参考文献[1] 吴宇黎,吴海山,李晓华,等.LARS人工韧带在前交叉韧带重建中的作用[J].实用骨科杂志,2007,13(1):4-6.[2] 王国基,向芳友.自体与异体移植与重建膝关节前交叉韧带的关键技术[J].中国组织工程研究与临床康复,2011,9(47):366—369.[3]郝永红,周军,孙鸿安,等.本体感觉强化训练对前交叉韧带重建患者术后膝关节功能的影响[J].中华物理医学与康复杂志,2012,34(5):388—389.[4]谷少芳,陈游.前交叉韧带断裂合并半月板损伤的关节镜手术治疗[J].中国现代医学杂,2012,13(2):108—110.[5]陆小平.关节镜下可吸收界面螺钉固定自体朋绳肌腱单束重建前交叉韧带22例[J].江西医药,2011,46(10):901-903.[6]徐又佳,周海滨.关节镜下运用LARS人工韧带重建前交叉韧带[J].中国矫形外科杂志,2009,13(25):4943-4946.
下肢功能练习常用方法: 1、踝泵练习 2、股四头肌力量练习 3、直抬腿练习 4、静蹲练习方法 5、伸直练习 5、弯曲功能练习 6、负重练习目的: 预防术后深静脉血栓和肺栓塞的发生 有助于术后恢复充分的
昆明总医院骨科Dr.Tan 踝关节不稳,经常扭伤的患者的康复练习法 踝关节扭伤在运动创伤中非常多见,初次受伤时,许多患友甚至医生并没有引起足够的重视,忽视了必要的固定或手术治疗,导致陈旧性踝关节不稳的发生。陈旧性踝关节不稳包括外侧副韧带损伤(距腓前韧带损伤、跟腓韧带损伤)、内侧副韧带损伤、距下关节损伤等。对于日常生活感觉还好,但参加体育活动就会感觉踝关节疼痛、不稳的患友,可以先尝试保守治疗,这里向大家推荐我们采用的一套康复练习方法。 已经通过手术修复韧带的患友,3个月以后也可以尝试这套练习方法。 CAL-1毛巾拉伸练习 1、坐位,将患侧腿伸直,用毛巾经前脚掌环绕足底,双手握住毛巾两端, 2、双手用力拉毛巾,使踝关节背伸(钩脚),并维持姿势不动, 3、注意保持膝关节伸直, 4、练习时,每天3组,每组3次,每次坚持15-30秒钟。 CAL-2站立位腓肠肌拉伸练习 1、站立位,面对墙壁,手臂抬高与肩同髋,身体前倾,手掌撑住墙, 2、健侧腿在前呈弓步,患侧腿在后绷直,脚跟不离地, 3、将患侧腿脚跟轻轻向外旋,同时身体前倾压向墙壁,感觉小腿后方有牵拉感,维持姿势不动, 4、注意保持患侧腿膝关节伸直, 5、练习时,每天3组,每组3次,每次坚持15-30秒钟。 CAL-3站立位比目鱼肌拉伸练习 1、站立位,面对墙壁,手臂抬高与胸同高, 2、双膝关节略微屈曲,健侧腿在前呈弓步,患侧腿在后,脚跟不离地, 3、身体前倾压向墙壁,感觉小腿后方有牵拉感,维持姿势不动, 4、练习时,每天3组,每组3次,每次坚持15-30秒钟。 CAL-4踝关节主动活动度练习 1、仰卧或坐卧位,并将患侧腿伸直,脚尖指向天花板(向上), 2、踝背伸(钩脚)使脚尖向上指向鼻尖,然后用力跖屈(绷脚背)指向远方,再向内指向对侧脚,然后向外远离对侧脚,最后脚尖由内-下-外-上画一个圆, 3、注意指向各个方向时都要尽量用力伸,并且只动脚踝不动腿, 4、练习时,每天3组,每组在各个方向重复10次。 CAL-5踝关节背伸抗阻练习 1、坐位,面向床腿或门框,并把患侧腿伸直, 2、准备健身带或橡皮管,经过脚背绕成环,远端固定在床腿或门框上拉直, 3、踝用力背伸(钩脚)将橡皮管拉紧,然后缓慢放松踝关节, 4、练习时,每天3组,每组10次。 CAL-6踝关节跖屈抗阻练习 1、坐位,并把患侧腿伸直, 2、健身带或橡皮管经过前脚掌绕成环,双手抓住两端拉直, 3、踝用力跖屈(绷脚背)将橡皮管拉紧,然后缓慢放松踝关节, 4、练习时,每天3组,每组10次。 CAL-7踝关节内翻抗阻练习 1、坐位,把患侧腿伸直并叠放在健侧腿上方, 2、健身带或橡皮管绕过健侧脚,双手抓紧两端并拉直,患侧脚的前脚掌踩住橡皮管, 3、患侧脚用力向下向对侧拉紧橡皮管,然后缓慢放松踝关节, 4、练习时,每天3组,每组10次。
1. 什么是关节镜手术?关节镜手术通过在皮肤上建立约0.8mm-1.0cm微小切口,将关节镜头放入关节内,并连接摄像和显示设备,可直接观察关节内形态和病变,并通过使用特殊器械,对关节内疾病进行治疗。目前可以通过关节镜诊治的关节包括:膝、肩、踝、肘、腕、髋、掌指关节等。2 关节镜手术的发展史关节镜技术20世纪初起源于日本,20世纪70年代后在美国等国家得到长足的发展。在过去的数十年中,关节镜对关节内疾病的诊断和治疗产生了革命性的影响。现在已经成为标准的诊断方法和治疗技术。被誉为20世纪骨科领域三大最重要进展之一。关节镜技术在我国起步较晚,但近年来进步较快,目前已覆盖几乎所有三甲医院及部分二甲医院。但各家医院关节镜技术水平参差不齐,在北京、上海等一些发达城市其关节镜技术水平已经能够和发达国家媲美。我院是省内较早、湘南地区最早开展关节镜手术的医院,在省内处于先进行列,目前有关节镜器械3套,已开展膝、肩、髋、肘、踝关节镜手术。3. 关节镜手术的优势关节镜可以看到关节内几乎所有的部位,比切开关节看的更全面,由于图像经过放大,因而看的更准确。不但如此,关节镜下还能完成部分切开手术无法完成的操作。而且切口很小,创伤小,疤痕少,并发症少。术后恢复快,对患者增强战胜疾病的信心大有好处。关节镜既是一种诊断手段,同时也可治疗。4. 膝关节半月板损伤能自己长好吗?膝关节半月板是位于膝关节胫骨与股骨之间的纤维软骨结构,主要起传递负荷、缓冲震荡的作用。半月板仅周围三分之一有血供,称为有血运区,中央三分之二没有血供,称为无血运区。半月板有血运区小于1cm的损伤可以通过保守治疗愈合,大于1cm的损伤通过关节镜手术缝合后多可以愈合。而无血运区损伤即使手术缝合也难以愈合,更不可能自行愈合。半月板有血运区损伤多见于急性外伤,临床中不多见,更多的是半月板慢性损伤,多位于无血运区,保守治疗效果差,建议尽早关节镜手术。5. 膝关节 “打软腿”是怎么回事?正常行走或在上下楼梯时,感觉膝关节突然吃不住劲儿,腿发软,有时会产生剧烈疼痛而摔倒,我们称这种症状为“打软腿”,常见的原因如下:1.)膝关节韧带损伤:前、后交叉韧带损伤时,膝关节不稳定,下楼时感觉稳不住,乏力,膝关节错动等。2.)髌骨复发性脱位:由于先天性髌骨高位、股骨髁发育异常、下肢力线异常等因素,导致髌骨容易向外侧脱位,脱位时膝关节突然感觉乏力,稳不住,甚至摔倒。髌骨脱位常能自行复位,复位后膝关节活动恢复正常,但容易复发,反复发作不可避免导致膝关节软骨损伤,复发性髌骨脱位需要手术治疗。3.)盘状半月板:先天性半月板增宽、变厚,容易导致膝关节卡住,不能活动,稍放松后可恢复正常。盘状半月板容易破裂,破裂后需要手术治疗。4.)膝关节退变:膝关节周围骨赘,髌股关节软骨剥脱等,导致关节面不平整,膝关节屈伸活动时关节面不匹配容易出现打软腿。5.)股四头肌萎缩:各种原因导致股四头肌萎缩,膝关节微屈时肌肉无法对抗肢体重量,出现打软腿。6. 膝关节韧带损伤,日常生活不受影响,需要手术吗?膝关节前、后交叉韧带损伤时,部分患者经过一段时间后膝关节疼痛不明显,日常生活不受影响,仅表现为运动能力下降、不能起跳或急停急转、打软腿等。大量事实证明,膝关节韧带损伤后,膝关节负重及运动时关节软骨、半月板承受的应力明显增加,膝关节退变明显加速。所以一旦确诊膝关节韧带损伤,建议尽早手术修复。7. 膝关节痛患者为什么大腿肌肉会萎缩?其一,膝关节疼痛患者,会不自觉的减少患侧肢体负重及活动,久而久之、股四头肌出现废用性萎缩。其二,膝关节病变时,会对股四头肌产生神经反射抑制,称为“关节源性肌抑制”。8. 怎样锻炼股四头肌?两种最常用的股四头肌锻炼方法:1.)直腿抬高锻炼:平卧,膝关节伸直,踝关节背伸,抬高患者,与床面呈30°,坚持10秒每次,30次每组,每天6组。2.)靠墙静蹲:双腿站立,双足离开墙面10公分,并分开与肩同宽,背靠墙,双上肢前伸,缓慢下蹲至45°- 90°。坚持10-20秒每次,20-30次每组,3-6组。9. 肩关节痛都是“肩周炎”吗?肩关节疼痛患者临床中非常多见,以前由于诊断手段有限,通常笼统的诊断为“肩周炎”。随着医疗技术的发展,特别是核磁共振和肩关节镜的出现,使以前诊断不明确、治疗效果不好的肩关节疾病得以明确诊断及相应的治疗。其实引起肩关节疼痛的疾病最常见的是肩袖损伤,其次是肩峰撞击征,即肩关节退变,骨赘形成,肩关节活动时产生撞击。这两张情况保守治疗无效时需要手术治疗。现代医学所指的“肩周炎”单指粘连性肩关节囊炎,经过1年至1年半保守治疗有可能自愈。10. 踝关节扭伤了怎么办?踝关节扭伤非常常见,也许每个人的一生中都会经历一次或多次踝关节扭伤。扭伤后出现踝关节肿胀,多数情况下拍X线片没有骨折。其实踝关节扭伤不可怕,早期休息、冰敷、护踝、抬高肢体很重要,约80%-85%的患者通过各种保守治疗可以得到很好的恢复。但仍有15%以上的患者将变成踝关节慢性不稳定,残留顽固性的踝关节疼痛,反复扭伤,走不平路有恐惧感等,这些患者最终往往需要接受手术治疗。戴祝博士、副教授简介(每周四上、下午髋、膝、肩、肘关节疾病门诊)南华大学附属第一医院(原湖南衡阳医学院)骨科一病区副主任,留学美国人员,国家自然科学基金获得者,副主任医师,副教授,博士,硕士生导师。2005年毕业于中南大学湘雅医学院临床医学系七年制(本硕连读)2009年11月-2010年5月在复旦大学附属华山医院运动医学与关节镜外科进修2010年9月考入中南大学湘雅医院攻读博士学位,师从著名骨科专家李康华教授2012年晋升骨科副主任医师2013年6月毕业并获博士学位2014年晋升副教授,硕士生导师2015-2016年留学美国加州大学戴维斯分校医学中心2017年宁波医疗中心李惠利医院学习肩关节镜技术专注于人工关节置换、关节镜及运动医学。率先在湖南省内开展间隙平衡法人工膝关节置换术、复发性髌股脱位MPFL重建、股骨滑车成形术、半月板根部损伤修复术等。共发表科研论文约20篇,其中2篇英文论文发表在美国及英国sci收录期刊,中文核心期刊12篇,参编著作2部,多次在省级及国家级骨科专业会议发言,获实用新型专利4项,主持湖南省科技厅课题2项,2015年获国家自然科学基金青年基金资助。本文系戴祝医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
医院看病如何准备影像学资料张西峰 黄哲元在我的好大夫门户网站以及门诊就诊的患者中,有不少患者就诊时只拿一份做CT或者核磁共振检查后的报告单过来,要求我做出明确诊断以及手术的安排。当我问及他们的影像片时
——氨基葡萄糖治疗骨关节炎的专家共识大众解读北京协和医院骨科 边焱焱骨关节炎是慢性退行性疾病,病变呈进展性缓慢发展,是最常见的关节炎,以关节软骨磨损、破坏表现为主,临床表现为关节疼痛、肿胀、关节畸形和
目前膝关节前后交叉韧带损伤重建所采用的移植物有自体和异体、LARS人工韧带几种常用方法。我们自2005年12月至2011年2月,在关节镜下应用自体半腱肌/股薄肌肌腱(ST-GT)、LARS人工韧带同时重建ACL、PCL损伤10例,取得良好效果。1 资料与方法1.1 一般资料本组10例。男8例,女2例;年龄19-46岁,平均26.2岁。右膝8例,左膝2例。致伤原因:运动损伤2例,交通损伤7例,高处坠落伤1例。损伤到手术时间3-13个月,平均6个月。术前对患膝进行抽屉实验、Lachman试验和轴移实验阳性率分别为65%、89%、85%。麻醉下Lachman试验和轴移实验均为100%阳性。术前核磁检查均提示有ACL、PCL断裂。术前通过患膝功能锻炼所有膝关节活动度基本正常。术前采用IKDC和Lysholm评分系统对患膝关节功能进行评估。根据IKDC膝关节评估表,术前患膝均被评为D级(严重异常);术前Lysholm评分为(30-60分,平均47.96±8.16分).经关节镜检查证实合并半月板损伤6例。排除合并后外侧结构或侧副韧带损伤需要较长时间固定的病例。1.2 手术方法1.术前准备:患者腰硬麻醉仰卧位,行Lachman试验和轴移实验检测患膝和健膝关节的松弛度。大腿根部放置气囊止血带。采用标准的膝前内侧和前外侧入路,关节镜下用刨削器清除髌下皱襞,半月板损伤做相应的处理。股骨髁间窝狭窄者做髁间窝成形以防其对植入物的撞击。确认前后交叉韧带断裂。2.移植物准备:在胫骨结节内侧2㎝处作一4㎝纵或斜切口,暴露半腱肌、股薄肌的腱性部分,用肌腱剥离器获得2条肌腱。助手将切取的半腱肌和股薄肌腱去除残留的肌肉组织,用0号爱惜康缝线将肌腱两端编制缝合,反折成9-10㎝长共4股,测量腘绳肌腱的直径为7-8mm,用20N的牵张力进行肌腱预牵张10分钟。3.PCL重建骨隧道的建立:胫骨隧道的入口位于膝关节线下4cm、胫骨结节内侧1.5cm处,胫骨隧道的出口位于胫骨关节面软骨下10mm处。以LARS人工韧带定位器定位、钻入导针,透视位置满意后分别制作直径为7.5mm的胫骨、股骨隧道,引入牵引钢丝。4. ACL重建骨隧道的建立:ACL胫骨隧道的入口位于关节线下3cm、胫骨结节内侧3cm处,保留ACL下止点的残端,将胫骨定位器调为55°,瞄准点定在原韧带止点后缘。钻入导针,透视位置满意,选用测量移植物直径的钻头制作隧道,用刨削器清理隧道口后缘。通过胫骨隧道放入股骨定位器,观察和决定ACL股骨的附着点在弧顶左膝11点、右膝1点,髁间窝外壁后缘骨皮质前5㎜。屈膝90°,从胫骨隧道钻入导针至ACL股骨的附着点,透视位置满意,用4.5空心钻钻透股骨侧,测量股骨侧骨道的全长,以便决定选用不同袢长规格Endobutton的选用,用测量移植物直径的钻头经胫骨隧道钻股骨骨道期望长度为27-32mm,用带槽导针从胫骨隧道进入贯穿股骨隧道,经股骨髁外上出皮肤,穿入牵引线。5.移植物引入和固定:先行PCL移植物引入。利用牵引钢丝将LARS人工韧带由胫骨骨道外口拉入关节腔,再由关节腔由股骨骨道外口拉出,股骨端由外向内拧入9*25mm钛金属界面螺钉。将编制移植物穿入合适规格Endo-button后由牵引线从胫骨骨道外口拉入,股骨骨道拉出并翻转小钢板,拉紧移植物后屈伸膝关节20次。屈膝70°胫骨前抽屉位拉紧LARS人工韧带,胫骨端由外向内拧入9*30mm钛金属界面螺钉.膝关节屈曲30°,胫骨后抽屉位拉紧移植物,胫骨端由外向内拧入界面螺钉。固定后活动膝关节,前后交叉韧带无明显撞击,张力良好。膝关节活动度正常,膝关节抽屉试验、Lachman试验、轴移试验阴性。冲洗关节腔,放置引流,缝合伤口并加压包扎,石膏固定。术后常规拍片了解带袢钢板和界面螺钉对韧带的固定情况。1.3康复术后第一周用石膏托固定膝关节屈曲10°,行股四头肌等长收缩,活动髌骨锻练,仰卧位直腿抬高锻炼,可扶双拐下地,患肢30%部分负重。术后第二周每天5°-90°CPM进行被动活动膝关节2h,可配带活动支具活动范围0-90°,拄双拐患者60%部分负重。术后第三周全范围膝关节主动活动,继续行股四头肌等长收缩,活动髌骨锻练,仰卧位直腿抬高锻炼。从第四周起患者夜间不佩戴支具,并在患者能忍受的范围内进行去除拐杖完全负重练习。术后12周可进行正常的日常生活活动。6个月可进行游泳、慢跑、爬楼梯等力量恢复锻炼,12月后根据情况可恢复剧烈运动和重体力活动。2 结果本组10例患者均获得26-36个月随访,平均28个月。采用手术前、后Lysholm膝关节评分【1】和国际膝关节文献编制委员会(international knee documentation committee,IKDC)【2】分级评分标准评定疗效。全组病例无关节粘连、伤口感染、植入物断裂、血管神经损伤等并发症。3例术后曾出现不同程度的关节积液,经穿刺抽液后,积液消失。1例10°过屈受限。Lysholm膝关节功能评分为70-90,平均89.08±6.10分,较术前(30-60分,平均47.96±8.16分)明显改进(P<0.01)。国际膝关节文献编制委员会(IKDC)综合评定由术前显著异常(D级)10例,改进为随访时正常(A级)8例、接近正常(B级)2例。10例患者均恢复伤前运动水平。 Lysholm膝关节功能评分92.51±2.4,t值:2.713,P值: P<0.013 讨论膝关节是人身体中最大及最复杂的关节,易引起扭伤和骨折。保持膝关节的力学平衡,对膝关节的稳定和生理功能的正常至关重要。膝关节的稳定性包括静力性和动力性稳定结构。静力性稳定结构包括骨性结构、半月板和韧带。动力性稳定结构包括膝关节周围肌肉。组织稳定胫股关节的结构包括股骨髁和胫骨平台的骨性连接、半月板和韧带。对膝关节稳定起重要作用的韧带包括前后十字韧带、内外侧副韧带、后内和后外侧角。前后交叉韧带是稳定膝关节的重要结构。膝关节ACL具有控制股骨旋转、防止膝关节过伸、限制股骨向前移动和维持股骨与胫骨稳定的对应关系的作用。ACL有丰富的神经支配,不仅有生物力学功能,还有神经传入功能,其损伤不仅直接造成关节前向不稳,还将影响膝关节的本体感觉功能,进一步加重膝关节的不稳定7。PCL的位置邻近膝关节旋转中心,是膝关节重要的静力性稳定结构,其主要功能是限制胫骨向后滑移。PCL另一个作用是拮抗胫骨的前后移位和旋转。ACL和PCL损伤后股骨与胫骨在负重时半脱位,可以导致半月板后角撕裂、膝关节不稳定、退行性变、功能丧失。为了恢复膝关节结构及功能,前后交叉韧带损伤应该手术治疗。切取半腱肌及股薄肌影响了鹅足部分结构,但对膝关节动力稳定性影响相对较小,伸膝影响甚微。腘绳肌腱取材方便,重建ACL后有一个良好的转归【3】。近年来,人们对如何促进移植肌腱的再血管化,促进韧带愈合;如何早期恢复膝关节的本体感觉等问题,逐渐的重视。【4】人工韧带在交叉韧带重建中为人们提供了新的选择,许多学者致力于这一领域的基础和临床研究。人工韧带按其作用不同可分为3类【5】;1永久型2加强型3支架型(1)永久型。永久型人工韧带也称为假体型人工韧带,此类韧带较多,主要有涤纶韧带,Gore-tex韧带、LARS韧带。LARS韧带由法国Laboureau开发,其材料为高韧性的聚酯纤维,于1992年开始用于临床。LARS韧带由两部分组成,关节内部分由平行的纵行纤维组成,可按韧带转向以模仿产生人体韧带的活动方向;骨隧道内部分由横行和纵行纤维交织而成。LARS韧带的抗拉强度按 组成韧带纵向纤维的数量变化而不同,具有优异的生物力学特性。(2)加强型。加强型人工韧带也称为韧带加强装置。用自体或同种异体移植物重建交叉韧带后,移植物都要经历血管重建、细胞增殖和塑性成熟4个阶段而强度下降,此时易发生移植物断裂或拉长,使重建失败。LAD设计的目的是这一时期对生物移植物起到一个加强和保护的作用,直到移植物形成新的韧带。承担全部应力为止。(3)支架型。支架型人工韧带的设计理念是希望这种韧带在植入的初期起到韧带的作用,能允许和刺激宿主胶原纤维的长人,并按正常交叉韧带的方向排列,逐渐获得正常韧带的结构和抗拉强度,最终形成一条新的韧带组织,最终替代人工韧带而起到韧带的作用。它的初始强度虽然低于永久型韧带,但随着胶原纤维的长入抗拉强度逐渐增强。我院采用关节镜下半腱肌/股薄肌腱、LARS人工韧带同时重建前后交叉韧带,取得了较满意的临床效果。它具有手术操作方便,用时短,手术创伤小,术中即刻获得足够的抗拉强度,固定确实,术后早期活动,恢复快,避免了双侧取材部位并发症等优点【6】。对多发韧带损伤采用半腱肌/股薄肌腱、LARS人工韧带同时重建前后交叉韧带,近期疗效满意,长期疗效尚有待于随访观察。参考文献:[1] LYSHOLM J, GILLQUIST J. Evaluation of knee ligament surgery results with special emphasis on use of a scoring scale[J].Am J Sports Med, 1982, 10(3): 150-154.[2]HEFTI F, MUELLER W, JACOB RP, et al. Evaluation of knee ligament injuries with the IKDC form[J]. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 1993, 1(3-4): 226-234.[3]刘宁,连鸿凯,彭庆州等,关节镜下可吸收空心界面螺钉固定四股腘绳肌腱重建前交叉韧带.中国微创外科杂志,2004,4:402-404.[4]章卓铭,邬春虎,张笑峰,等。关节镜下半腱肌及股薄肌腱重建前交叉韧带的疗效分析,中国骨与关节损伤杂志,2007,22(2):157[5]孙康,王立德,张羽飞。人工合成材料重建膝关节交叉韧带的进展。骨与关节损伤杂志2000;15(3):236-8.[6] Fu FH,Bennett CH,lattermann C,Ma CB.Current trends in anterior cruciate ligament reconstruction.Part1:Biology and biomechanics of reconstruction.Am J Sports Med1999;27(6):821-30.
【摘要】:目的:观察关节镜下缝线套扎治疗前交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折的疗效。方法:选取我院2013年4月到2016年4月收治的46例前交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折患者为研究对象,按照所使用的治疗方法分为观察组和对照组,分别为24例和22例。对照组所使用的治疗方法是切开复位内固定治疗,观察组所使用的方法为关节镜下缝线套扎治疗法。观察和统计每位患者的手术指标、Lysholm评分以及生活质量。结果:观察组手术用时为50.35±13.55分钟,功能活动时间为65.35±14.75天,骨折愈合时间为4.69±1.85周,治疗三个月后的Lysholm评分为74.55±15.56,治疗六个月后的Lysholm评分为80.25±16.05,生活质量的总体健康分数为85.20±15.36分,均优于对照组(p<0.05)。结论:关节镜下缝线套扎治疗前交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折的临床效果显著,值得在临床上推广使用。【关键词】:胫骨止点撕脱性骨折;前交叉韧带;关节镜随着科技的发展,人们的户外活动越来越多,使得患有胫骨止点撕脱性骨折的人数也越来越多[1]。对于此病医学上的传统方法为切开复位内固定,但这种治疗方法创伤较大,对患者的恢复效果较差;最近几年,随着医疗技术的进步和相关学者的研究,出现了一种新的治疗方法:关节镜下缝线套扎,因其治疗效果较好被使用得越来越普遍[2]。本文对我院2013年4月到2016年4月收治的46例前交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折患者分别进行切开复位内固定治疗和关节镜下缝线套扎治疗效果进行观察,总结如下:1 基本资料和方法1.1 基本资料本次选取我院2013年4月到2016年4月收治的46例前交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折患者为研究对象,46例患者均符合胫骨止点撕脱性骨折的诊断标准。按照所使用的治疗方法分为观察组和对照组,分别为24例和22例。对照组:男女比例12:10,年龄20~52岁,平均34.63±1.52岁,患病原因:交通受伤10例,运动受伤5例,日常受伤7例。观察组:男女比例13:11,年龄19~53岁,平均34.83±1.72岁,患病原因:交通受伤11例,运动受伤7例,日常受伤6例。对照组和观察组在男女比例和年龄等临床资料上比较无明显差异(p>0.05)。1.2 方法对照组方法:切开复位内固定治疗。体位摆放为仰卧体位,麻醉方式为蛛网膜下麻醉,然后采取切开骨折复位内固定的方式进行治疗。观察组方法:在对照组体位摆放和麻醉的基础上,止血带下,患膝屈曲90度°,取膝前内、外侧常规关节镜入路,首先行关节镜下关节腔内的血块清除,然后对骨折情况进行探查,并对骨折周围组织进行清理;借助前交叉韧带胫骨隧道导向器定位,分别在前交叉韧带内、外侧钻取直径为4.5mm骨道,然后对骨折块进行复位,分别经骨道穿入两条5号线交叉穿越前交叉韧带,对骨折块进行进一步的复位,然后缝线套扎固定骨折块固定,手术后进行包扎,石膏固定。1.3 观察指标观察指标:观察和统计每位患者的手术指标(手术用时、功能活动时间、骨折愈合时间)、Lysholm评分(医治三个月和六个月后)以及生活质量。1.4 统计学处理本文数据均经SPSS18.0版处理,所有指标均为计量资料,用()表示,采用t检验若存在p<0.05,则两组患者治疗后的各项指标比较存在明显差异,为差异有统计学意义。2 结果两组患者手术指标对比,如表1:表1:对比两组手术指标组别例数手术用时(min)功能活动时间(d)骨折愈合时间(周)观察组2450.35±13.5565.35±14.754.69±1.85对照组2277.85±15.6088.40±18.754.69±1.85观察组治疗三个月和六个月后的Lysholm评分为74.55±15.56、80.25±16.05,对照组为63.93±10.82、70.84±13.63。观察组的总体生活质量为85.20±15.36分,对照组为65.73±13.50分。观察组以上指标均优于对照组(p<0.05)。3 讨论随着人们生活水平的提高和交通方式的越来越便利,前交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折的患者越来越多。胫骨止点撕脱性骨折属于骨折类疾病中常见的一种,如果不及时采取有效措施进行干预或者进行了不当干预,将引起膝关节的疼痛和运动障碍,这务必对患者正常生活产生很大影响。因此,研究关节镜下缝线套扎治疗前交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折的疗效具有重要意义。切开骨折复位内固定的方法有很多,如空心螺钉固定、钢丝固定、克氏针固定等[3]。这几种方法都是在膝关节内加入金属固定物,自然就需要再进行一次手术取出内固定,这无疑就增加了医疗风险和费用,而且这些金属固定物或多或少对人体都会造成一定的伤害。空心螺钉的固定比较复杂,而且对骨折块也有较高的要求,如果是粉碎性骨折或者是骨折块较小,那么就无法固定,此方法不适用;而用钢丝进行固定,因为钢丝比较坚硬,所以在骨髓道穿入穿出时会很艰难,严重的话由于操作不当还可能损伤骨折块;用克氏针对骨折块进行固定前要在关节腔处把克氏针折弯,此操作可能会损伤神经和血管,给患者造成更大的伤害。关节镜下缝线套扎方法是借助关节镜对关节内的具体损伤情况进行探查,扩大了进行缝线套扎手术的视野,这种方法因缝线的可塑性强,简化了手术操作,提高了手术成功率,且减少了第二次手术带来的麻烦,对其他组织的伤害很小,有利于治疗的开展和术后患者的恢复[4]。总结来说,使用关节镜进行治疗的优点主要有:(1)术后恢复时间短。(2)可以通过清除组织内的血块和其他损伤等为骨折块提供良好的恢复环境。(3)直视下可以观察到膝关节在屈伸活动时骨折块的变化,可以清楚知道骨折块的固定是否牢固,便于进一步治疗方法的制定。本研究结果中,观察组手术用时为50.35±13.55分钟,功能活动时间为65.35±14.75天,骨折愈合时间为4.69±1.85周,医治三个月后的Lysholm评分为74.55±15.56,治疗六个月后的Lysholm评分为80.25±16.05,生活质量的总体健康分数为85.20±15.36,均优于对照组(p<0.05)。分析结果可发现,关节镜下缝线套扎治疗前交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折的效果更好。总而言之,关节镜下缝线套扎治疗前交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折能够缩短手术和患者恢复时间,使患者的膝关节功能逐渐恢复,提高患者的生活质量,其临床价值很高;且手术操作方法快捷简单,但即使如此,此方法的的实际病例还比较少,与其他手术方法的对比相对也较少,因此,此方法的远期效果还需要进行进一步的考察。参考文献[1]郝亮,廖琦,谢黎峰.关节镜下可吸收螺钉治疗前交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折[J].中国内镜杂志,2014,20(7):719-722.[2]陈巍,李彬,郑磊等.关节镜下空心螺钉治疗前交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折18例[J].中国中医骨伤科杂志,2016,24(7):58-59.[3]佟磊.关节镜下缝线套扎治疗前交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折的临床疗效分析[J].中国医药指南,2016,14(33):20-21.[4]张毅锋,肖建春,赖春晖等.关节镜下前交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折的疗效研究[J].齐齐哈尔医学院学报,2013,14(24):3643-3644.