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精选什么样的甲状腺癌可以做消融治疗？

张云飞副主任医师中国医大一院超声科

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得了甲状腺结节，介入超声科医生说可以做消融，属于微创治疗，既能灭活肿瘤，创伤又小，不留疤，还能保留甲状腺功能。外科医生却说消融治不干净，容易复发，还是开刀手术治疗更彻底，而手术最少要切除一半的甲状腺，损伤大，并发症多，还要终生服药，长期服药后就会出现心脏病，心律失常，骨质疏松等一系列并发症。我这么年轻，以后的生活质量会一落千丈。怎么办呢？我到底该听谁的？其实，手术和消融都是甲状腺结节有效的治疗方法，但哪一种方法都不完美，各有优缺点。下面，我只想对消融做一下简单的介绍，让您了解一下手术和消融各自的优缺点，至于最终您选择哪一种方法，还得自己去权衡利弊，下最后的决定。超声引导下甲状腺结节热消融治疗就是在超声的引导下将消融针刺入到甲状腺结节的内部，通过消融针尖端加热将结节内的组织细胞“烧死”，人体再将这些“烧死”的组织逐渐吸收，从而达到治疗的目的。主要有射频消融、微波消融和激光消融。虽然在产生热量的方式上有所不同，但其基本原理都是通过热量将组织细胞灭活。1、甲状腺良性结节：经穿刺病理学证实为良性的结节，通常情况下要大于2cm，有以下情况之一发生：（1）结节引起了一些临床症状，如异物感、脖子不舒服或疼痛，影响美观等。（2）结节增大的速度比较快或术后残余复发的结节。（3）结节有功能，引起了甲亢。2、甲状腺微小乳头状癌（直径小于1cm的甲状腺乳头状癌）：对于甲状腺微小乳头状癌的治疗，国内外的医学界一直存在着巨大争议。有的学者认为应该积极手术，早期治疗，以绝后患；有的则认为微小乳头状癌发展的非常慢，几年甚至几十年都不会有什么变化，没必要过早治疗。日本的一项研究表明，诊断为甲状腺微小乳头状癌的患者没有给予任何治疗，观察了10年，仅有8%的人结节有所长大！仅有3.8%的人发生了颈部淋巴结转移！此时再治疗，也没有一例发生了死亡。过早的手术治疗可能会无谓的引起患者提前出现甲减，降低生活质量且要终生服药，所以定期观察就行了，等发现结节有变化时再做手术也来得及，对于寿命也没什么影响。不过，这样的观察往往会使患者承受巨大的心理压力，总觉得身体里有颗定时炸弹，寝食不安。消融治疗是介于手术和观察之间的一种折中的治疗方案，将癌结节和周围一定范围内的正常甲状腺组织“烧死”，起到灭活原发灶的目的。这样，既起到了灭活肿瘤的作用，又保留了甲状腺的功能，可谓一举两得。不过，这样的治疗方案目前还没有被绝大多数的外科医生所认可，还需要一个漫长的时期。目前，被称为“癌中之王”的肝癌在小肝癌阶段的首选治疗方案已由手术更改为消融治疗，这在国际上已得到公认，可是从小肝癌的消融治疗出现到最后被外科界所接受和认可却经历了几十年的时间。甲状腺乳头状癌的消融治疗被广泛接受也必然是一个漫长的过程。3、甲状腺术后复发的淋巴结：复发的淋巴结多，手术还是首选，少的（一般3个以内）可以选择消融，其他的方法还有放射性核素治疗等。1、消融部位对侧声带功能有障碍的。消融可能会造成同侧喉返神经或喉上神经的损伤，引起声音的变化，如声带疲劳、声音嘶哑、声音低沉等，绝大多数人会在3-6个月后恢复。但对于一些特殊行业的人群，如歌手、主持人、播音员、演员等，都是靠嗓子“吃饭”的，不能保证声音能够恢复到最初的状态，还是要慎重选择这种治疗方法，尤其是当结节靠近后缘内侧（喉返神经的走行区域）时，更容易发生损伤。2、严重凝血功能障碍。消融时出血是不可避免的，凝血功能不好会导致出血不止，形成大血肿，严重的会危及到生命。3、重要脏器功能不全。消融前要进行全身重要脏器功能的评估，如心肺功能等，保障手术的安全性。4、有些良性结节不适合做消融：（1）良性结节过大，长到了胸骨后方。这样的结节如果手术也做不了，非要做消融，可以分多次进行，做一点，缩一点，胸骨后的结节上提一点，这样慢慢的处理。（2）儿童时期接受过放射治疗。5、除微小乳头状癌以外的甲状腺癌。或者虽然是微小乳头状癌，发现有淋巴结或远处转移。1、出血：消融过程中出血是必然的，只要量不大，都可以通过压迫的方式止住，必要时用一些止血的药物。但如果血出的太多，都引起了严重的呼吸困难等症状，则需要外科手术干预。2、声音的变化。这一点上面已经说明，这里不再赘述。3、难以预料的意外。有些病人有基础疾病，如高血压、心脏病等，术中由于过度紧张，会诱发或加重这些疾病。有些病人会出现“晕针”，突发心率和血压的下降，都是非常危险的。单纯从治疗结节的效果上来说，手术是最确切治疗结节的办法。尤其是恶性结节，消融只适合其中的一小部分人，只有结节小、位置又适当的甲状腺微小乳头状癌患者才能有这样的机会，绝大多数恶性结节患者只能选择手术治疗。与手术相比，消融属于微创治疗，有诸多优点：1、治疗时间短：治疗时间多在0.5-1小时内，有些小结节可能10分钟就搞定了。2、损伤小：传统手术治疗时，恶性结节即使再小通常至少也需要切除一半的甲状腺，剩余的一半甲状腺是否能够提供给人体足够的甲状腺激素无法预知，如果不能则会出现甲减，临床表现为怕冷、少言乏力，表情淡漠，做事提不起精神，皮肤干燥发凉，眉毛稀疏，记忆力下降，智力减退，心跳缓慢，厌食、腹胀、便秘，性欲减退，男性出现阳痿，女性出现溢乳等，直接影响生活质量，且需终生服药。与手术相比，良性结节的消融范围只局限于结节内，不破坏周围正常的甲状腺组织，恶性结节即使增大消融范围，但也不会破坏掉整个一半的腺体，可以最大程度的保留正常甲状腺组织，保存甲状腺功能，减少甲减的发生。3、恢复快：有的患者术后第二天就去上班了！当然我们并不提倡这样做。4、无瘢痕：表面不留瘢痕，当然瘢痕体质的人可能会留个小疤，但比手术小得多。大部分人只有打局麻药的时候会疼一下，之后就不再疼了，少数人会出现轻微疼痛，但这些疼痛都在可忍受范围之内。甲状腺内有多发结节时，如果有恶性的或可疑恶性的结节，要消融恶性的或可疑恶性的结节；如果没有可疑恶性的结节，一般要消融大的结节（通常大于2cm的结节或堆积在一起的结节）。但不需要把所有的结节都消融掉，因为每消融掉一个结节，尤其是小结节，都会损伤一部分正常的甲状腺腺体，消融的结节越多，损伤的正常腺体就越多，越容易造成甲减，需要终生服药，对生活质量也会产生影响，所以没有必要把所有的结节都消融干净。一般需要。但住院时间都非常短，一般一两天即可出院。绝大多数的良性结节体积缩小率可达70-80%，部分可达90%以上，也有的结节一点也不缩小，不过即使不缩小，也几乎都不会再长大超过原来的大小。有的结节消融后会有一部分残留，尤其是大的、向胸骨后生长或靠近神经血管的良性结节，很难消融完全，为了安全起见，也不必达到100%的消融。而即使是100%消融了，结节边缘的细胞由于周围血供丰富，会带走一部分的热量，可能只是一过性的“假死”，过一段时间还会再活过来，造成残留。对于甲状腺良性结节，消融治疗的主要目的是将结节内的细胞灭活，结节变小，改善症状和美观。灭活的组织细胞会被人体吸收从而逐渐萎缩，少数小的结节会消失，但多数结节（尤其是良性的结节都很大）不会完全吸收，所以会在甲状腺内留下一个“疤”。这个“疤”留在甲状腺里，外表是看不出来的。甲状腺结节的分级系统针对的是没有治疗过的结节，消融的结节不适合分级。因为消融术后的结节萎缩的不均匀，所以会表现得形态不规则，像极了恶性肿瘤！而实际上只是结节挛缩的结果。所以复查时一定要告诉超声医生你曾经做过消融，否则很容易会被当成“恶人”。如果你实在不放心，可以做一下穿刺，看看是否还有癌细胞存活。消融后在甲状腺的其它位置可能还会长出新的癌结节。此外，消融不处理甲状腺周围的淋巴结，所以只有影像学上没有发现转移的甲状腺微小乳头状癌才能做消融，否则只能手术。但颈部有些小的淋巴结（尤其是3mm以下的淋巴结）是任何影像学都看不见的，消融时处理不了这些淋巴，因此这些淋巴结会长大，导致消融的复发率比手术高。消融的复发率一般在4%左右，而手术的复发率在2%左右。也就是说，由于无法判断是否存在潜在的淋巴结转移，所以消融有可能会彻底治愈甲状腺癌，也有可能只是消除了原发灶，延缓肿瘤的进展，推迟开刀手术的时间，让你拥有更长时间的甲状腺功能，但不是彻底清除。良性结节如无甲减不需要服药。恶性结节要根据术后TSH水平决定是否服药，多数不需要服药。做了消融之后还是不放心，后悔了，或者肿瘤复发了，还能做手术吗？能！由于消融造成的黏连，手术的难度会有一定的增加，但只是增加了一点点而已，大概不到10%（请允许我不去透露告诉我这件事的外科医生是谁，否则他容易受到同行的攻击）。有很多患者让我替她选择手术还是消融，我不能替您去选择，只能把利弊说清楚，最后的选择还得您自己决定！毕竟身体是自己的，再难选择也需自己把握！（在科普栏中有结节消融的病例，可查看治疗效果）

张云飞副主任医师中国医大一院超声科

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精选甲状腺结节细针穿刺的常见问题解答

什么是甲状腺细针穿刺抽吸细胞学检查？甲状腺细针穿刺抽吸细胞学检查（简称FNAC）通常在超声引导下进行，就是在超声的实时监控下将一根细针刺入到甲状腺结节的内部，将结节内的细胞抽出来，放到显微镜下观察，来判断结节良恶性的一种检查方法。什么样的甲状腺结节需要做穿刺？简单的说，超声或其它任何影像学检查方法怀疑甲状腺结节有恶性的倾向时都需要做穿刺，但结节要达到一定的大小，穿刺路线上要能够避开重要的血管神经结构。拿超声报告单给医生看就能判断是否可穿刺吗？不能。必须患者到场，穿刺医生再进行一次超声检查，以寻找最合适的进针路线。有人会说：那就在第一次做超声检查的时候寻找一下穿刺的路线嘛！也不是很麻烦的事。真的很抱歉。首先，进行初次超声检查的医生可能根本就不懂如何做穿刺，没有办法提供这样的帮助；其次，即使检查的医生懂，在繁忙的诊疗工作中也不会去考虑穿刺的问题，既没有这样的时间，也没有这样的义务，看似简单的一次穿刺判断可能是医生几年、十几年甚至几十年的经验总结，所有的劳动都是需要得到尊重的！此外，患者可能会选择观察或手术，不一定选择穿刺，医生岂不是在做无用功？甲状腺细针穿刺疼吗？一般情况下，甲状腺细针穿刺是不打麻药的，也有的医生会打一点点（一般穿刺也就2-3针，打麻药那针会增加1针，而且这针因为有注射过程，要比穿刺还要疼，所以很多时候不打麻药）。不打麻药会有多疼呢？每个人的感受都不一样。一些人认为一点儿都不疼，也有人说比生孩子都疼（极少数，而且我极度怀疑她是无痛分娩），大多数人说和抽血化验时的疼痛程度差不多。总之，基本都能承受。甲状腺细针穿刺危险吗？如果除了医生以外，有人要用针在你的脖子上刺一刺，你害怕不？当然害怕！那会要命的！甲状腺的周围有太多重要的血管神经结构，它们密集分布在甲状腺周围，碰到任何一个结构都很危险。但还好我们有超声！能够尽可能的避开这些重要的结构，而且穿刺的针很细，即使刺到这些结构，一般也不会出现难以挽回的后果。不过医生穿刺时仍会非常小心，去尽量避免这样的损伤（有些神经血管结构很细，超声看不见，所以只能尽量避免）。很多时候，穿刺的危险往往来自于患者自身，穿刺过程中一定不要动，不要说话，不要吞咽，不要咳嗽，任何一个这样的小动作都可能引起针尖滑动，所引起的后果可能是非常严重的！穿刺会引起肿瘤转移吗？能预防吗？转移的可能性非常、非常、非常小，概率是十万到百万分之一左右，基本上比中彩票的几率还要小。但如果真的“中奖”了，我只能说：真的很遗憾，让您赶上了！目前还没有确切有效的预防方法。不过，有国外的研究表明，即使出现针道转移，患者的预后和没有针道转移的患者相比也没有什么区别。穿刺前要做哪些准备？（1）医生会要求做一些基本的术前检查，如血常规、凝血、传染病、心电图、血压等，有异常的指标最好先询问一下穿刺医生，找相关的科室会诊，看看是否会影响到穿刺，必要时进行相应的药物调整后再穿刺。尤其是有高血压的病人，要提前几天服用降压药，保持血压稳定，有些人平时血压挺好，一见到医生就紧张，血压升高，这也是不行的。（2）对于服用抗凝药的患者，如阿司匹林、华法林等，要停药1周。（3）女性要避开月经期，甚至月经快来了的时候也要尽量避开，容易出血。（4）穿刺时要穿低领的衣服（有利于充分暴露颈部），尽量不穿浅色衣服（容易被消毒用的碘伏弄脏），不要戴项链。穿刺时如何配合医生？穿刺时一般要将肩部垫高，采取颈部后伸位，所以会不太舒服，不过这是为了颈部暴露的更充分，有利于医生进针，如无严重的颈椎病就忍一忍吧！穿刺过程中不能动，不能说话，不能吞咽，不能咳嗽，这些都可能会引起出血、误穿、甚至穿刺针折断！穿刺后要注意些什么？按压！按压！按压！重要的事情说三遍。而且要全手掌按压，中等偏大力度（力度太小没作用，力度过大容易压到颈动脉晕过去），通常按压20-30分钟。按压的目的是为了止血，穿刺出血是很正常的事，不必大惊小怪，但有些人完全不当回事，甚至还空出手来玩手机，完全不按压，那就是“No Zuo，No Die”了。术后一段时间内（通常1周）不要做任何加快血液循环的事【如运动、体力劳动、饮酒、情绪剧烈波动（如吵架、辅导孩子做作业）等】，头部不能剧烈转动。纱布24小时后可自行摘除，3天内伤口不要沾水。饮食上想吃啥就吃啥，除了禁酒外没有太特殊的要求。穿刺后需要吃“消炎药”吗？穿刺和抽血化验差不多，没有感染的话一般不需要预防性使用抗生素（老百姓一般称之为“消炎药”）。穿刺后就一定能明确诊断吗？不一定。虽然穿刺已经很准了，比任何的影像学检查都准，但也达不到100%。原因有很多：可能是取材不满意，如有的结节血供很丰富，会有大量的红细胞进入针管中，结节本身的细胞进入的就少；有的结节内液性成分多，进入针管内的细胞量也少；有些细胞长的就“不标准”，显微镜下也分不出善恶；有时结节内只有其中的一部分细胞发生了癌变，但超声上和周围没有癌变的部分看不出区别，穿刺时会寻找最可疑的部分，但不能把结节内所有的细胞都抽出来，所以有可能取不到；还有些肿瘤如滤泡性肿瘤通过细胞学检查是诊断不了的，等等。有人会问，那为什么还要做穿刺？直接手术不就行了！在国外，医生只有得到穿刺的病理学诊断结果才会给病人做手术。在国内虽然没有那么严格，但任何手术都是存在风险和并发症的，术后声音嘶哑，饮水呛咳，甲功减低，留一道终生不能去除的疤！抛开手术的费用不说，为了一个良性的结节冒这么多的风险，真的值得吗？结语我遇到的患者很多对穿刺充满了恐惧，这种恐惧远远大于了疼痛，其实甲状腺细针穿刺是非常安全的，只要和医生配合好，没那么可怕。