王常永医生的科普号

尽管临床工作十分辛苦，没有很多精力来搞科普。可是在临床工作中经常遇到危重症，这些患者病情危重，费用高，预后差，让人十分痛心！而这其中，不少危重症其实是可以早期防控的，这让我感到了身上的责任。作为一名医生，让患者拥有健康，是我们的责任和使命！防病比治病更加重要，保持健康可以让我们有更好的精力和体力，能够拥有更加幸福和精彩的人生，为社会做更多的贡献。因此，我愿意花一些时间，从一个重症医生的角度，从临床实例，讲讲危重症的早期防控，为人民健康尽绵薄之力！这不是为了吸引眼球，内容也不是十分权威，这只是一种尝试，如有不对之处，欢迎各位批评指正！ 今天我们要谈的题目是《从主动脉夹层看高血压防控》！ 最近收了一个主动脉夹层的患者，这个患者既往有高血压疾病，平素还是注意血压控制的，但是最近生活方面可能有一些不顺心，最近几天就没怎么吃降压药物，感觉到背部疼痛到医院就诊的。接诊时患者血压偏低，心梗标记物明显偏高，心电图提示心肌梗死可能。一种直觉告诉我，患者很有可能存在急性冠脉综合征，但是主动脉夹层不能排除。我们马上进行了床边心脏彩超提示就是主动脉夹层。而这种疾病十分凶险，随时会因为主动脉夹层破裂导致患者出现死亡。主动脉夹层不仅病情危重，手术难度较大，治疗费用也十分高昂。而对于这类患者来说，主动脉夹层发生的常见原因之一就是高血压患者的血压未有效控制，血压的剧烈升高和强烈波动引起的。对于这名患者而言，突然停用降压药物，导致血压反跳，可能是患者发生主动脉夹层的主要原因。 因此，对于高血压患者而言，血压控制十分重要，保持良好的生活方式，规律服药，动态监测，可以有效高血压相关的并发症，尤其是致命并发症--主动脉夹层！ 危重症防控从我做起，从小事做起，祝您远离危重症，保持健康与快乐！ 我们下期再见！

近期，国内本土疫情几乎均由德尔塔变异株引发。目前，德尔塔毒株已出现在至少132个国家和地区，是全球疫情的主要流行毒株。德尔塔变异株的传染力极强。美国疾控中心称，德尔塔变种的传染力已经超过MERS、SARS病毒，和水痘一样高，平均每位患者可感染8至9人。这种强传染力一方面与德尔塔自身的病毒载量有关。广东省疾控中心的研究显示，德尔塔突变株感染后的病毒载量比原始毒株高1260倍。另一方面，传染力强也与病毒脱落期较长相关。美国疾控中心一份关于德尔塔病毒的最新研究数据，显示德尔塔的病毒脱落期（排毒期）达到了18天。德尔塔变种致病率更高。研究证明，德尔塔毒株具有“免疫逃逸”的特性，即人体通过接种疫苗产生抗体或曾经感染过得到的抗体，对这种病毒“剿灭”作用减弱，保护率下降。英国的研究发现，德尔塔病毒患者疾病严重程度有增加的迹象，与Alpha变异株相比，感染德尔塔变异株的患者住院风险增加了2.6倍。加拿大流行病学研究则显示，与非突变病毒株相比，德尔塔突变株感染者的住院风险高120%，入住ICU的风险高287%。即使变异，疫苗防护仍然有效。研究显示中国灭活疫苗对预防新冠感染的有效性为65.9% ，预防患者的住院率保护力87.5% ，预防ICU入住率的保护力为 90.3%，对死亡的保护力为 86.3%。不过，任何疫苗的保护力都不是100%，接种疫苗不等于一定不会被感染。接种疫苗后仍要做好个人防护，对新冠病毒仍要保持警惕意识。那么如何做好防护呢？第一，遵循基本的疫情防控措施，比如戴口罩、保持社交距离。前往商场、超市时，建议避开客流高峰；与人交谈、排队、候车时，请保持一米以上社交距离。积极接种新冠疫苗，同时“三件套”“五还要”（“防疫三件套”——佩戴口罩、保持社交距离、做好个人卫生勤洗手；牢记“防护五还要”——口罩还要戴、社交距离还要留、咳嗽喷嚏还要遮、双手还要经常洗、窗户还要尽量开。）尽量减少触摸公共设施或物品，不要触摸口鼻眼。外出返家后、护理病人后、咳嗽或打喷嚏后、清理垃圾后、接触快递后，接触公共设施后，要洗手或手消毒。特别注意要用流水和洗手液或肥皂洗手。第二，加强疫情防控意识，主动查核酸。我们要有疫情防控意识，留心哪些是中高风险地区，同时，到过哪些地方，在哪个地方出差、中转过、甚至到过哪个餐馆吃过饭等，都要多留心一下。还要注意有没有一些急性呼吸道疾病症状，比如咳嗽、打喷嚏、发热、肌肉酸痛、嗅觉改变等。如果行程有交集，或者有症状，务必尽早在做好防护的情况下就近测核酸。各地疫情风险等级、同行密接人员情况、核酸检测机构、核酸检测结果等项目均可在支付宝健康码上查询。第三，少聚集，少出游。多人聚餐、聚会很容易造成呼吸道传染病的传播，因此要尽量避免。外出旅游、出差前，建议大家合理安排出行计划，避免前往疫情中高风险地区。

“医德高尚，妙手回春，医术高明，华佗再世！”近日，经我院驻五峰县人民医院重症医学科医生救治的患者顺利脱机，家属感激不已。 田婆婆今年73岁高龄，平时就有高血压、糖尿病、脑梗死的病史，4年前还因股骨头骨折做过手术。10月下旬，田婆婆因咳嗽、咳痰、发热，在外院行抗感染治疗2周，病情无明显好转，还出现了意识不清伴抽搐，呼吸急促，为求进一步治疗送到了五峰县人民医院重症医学科。 该院重症医学科汤湖波主任迅速组织抢救，当班医生立即为患者实施了气管插管，行呼吸机辅助呼吸。田婆婆的病情稍稳定后，又护送她到CT室复查了头胸部CT。 当时武汉大学人民医院重症医学科王常永医师正在该院重症医学科进行医疗帮扶。他详细询问田婆婆病情，仔细进行体格检查，认真查看病情资料后，考虑田婆婆意识障碍最可能的原因是脑梗死，呼吸衰竭可能与肺部感染有关，建议给予纤维支气管镜肺泡灌洗术，并为她制定了个性化的抗感染等治疗方案。 田婆婆年龄大，基础疾病多，这次又出现脑血管意外，家属一度陷入绝望。但是经过医护人员的共同努力，田婆婆神志逐渐好转，家属感到十分欣慰，似乎又看到了生的希望。田婆婆的肺部感染情况逐渐好转，呼吸机支持力度逐步下调，医生准备为她进行试脱机治疗。 试脱机过程并非一番风顺。田婆婆试脱机后呼吸十分急促，而且潮气量也很低，只有200ml左右。王常永考虑脱机困难的原因可能与肺部顺应性变差有关，而这可能与肺部感染加重有关，结合病史特点，王常永考虑田婆婆很有可能发生了肺部真菌感染，建议行肺部CT检查。 做完肺部CT检查后，为谨慎起见，王常永邀请了与自己一同在五峰支援的呼吸内科专家黄毅博士。黄毅仔细诊察后，同意王常永的看法，并与他一起为田婆婆制定了抗感染治疗方案，并在病情发展的不同阶段为田婆婆实施了不同的呼吸机治疗和营养支持方案。在王常永和黄毅的指导下，在五峰县人民医院重症医学科全体医护人员长达一个半月的共同努力下，在家属的信任和坚持下，12月15日，田婆婆完全清醒，并成功脱离呼吸机，目前已转入普通病房继续康复治疗。 五峰县人民医院副院长吴先智说，在武汉大学人民医院专家的帮扶下，五峰县人民医院重症医学科医护人员在紧张有序的抢救过程中，为重症患者提供了呼吸、循环等各系统持续有效的生命支持，合理巧妙地使用呼吸机模式等救治措施，顺利脱机拔管，急危重症患者抢救技术迈上一个新的台阶。他对医疗专家的帮扶表示感谢，对医院未来的发展充满信心。 武汉大学人民医院重症医学科主任魏捷教授表示，五峰土家族自治县人民医院是武汉大学人民医院的对口帮扶单位，有责任和义务开展对口帮扶工作，以后将进一步加强帮扶力度，开展医教研合作，助推该院重症医学科早日发展成为重点专科，为科室发展贡献人民力量。 从2009年开始，武汉大学人民医院即与宜昌市五峰县结成对子，医院选派经验丰富的专业技术人员组成帮扶队伍，涉及15个专业的30名支援专家入驻五峰县人民医院，对妇产科、神经内科、心内科、骨科、检验科、重症医学科、感染科等学科进行技术支持，并采用“走下去”帮扶和“送上来”培养的方式相结合，无偿接受五峰县人民医院的医、护、技医务人员到武汉进修学习，为基层培养了一大批技术过硬的专业人才。

荆门扶贫英雄樊大进家属送来的感谢信 本站讯近日，我院重症医学科、神经外科、神经内科等多学科协作，成功将荆门扶贫英雄从死亡线上拉回来。 3月20日晚，荆门农业局精准扶贫驻沙洋县曾集镇孙店村工作队队长樊大进在为村民发放再生稻种子途中，遭遇车祸，头部受到重创。在当地医院救治数日后，因伤势过重导致颅内感染，高烧不退，呼吸衰竭，数次下达病危通知书。3月31日凌晨，樊大进被转运到我院。 入院后，我院紧急救治。重症医学科周青山教授、夏文芳教授、神经外科陈谦学教授及神经内科等多学科通力配合，积极开展抗感染等多项对症治疗。经过两周的精细治疗和精心护理，樊大进脱离呼吸机，逐渐恢复意识。5月2日，他被转入神经外I科普通病房继续接受康复治疗。目前，樊大进病情恢复良好。（文/邹亚琴）转载地址：http://www.rmhospital.com/882/882_1.aspx?id=6704&Fid=74

10月9日，70岁的潘爹爹因腹胀1周住进汉川市人民医院消化内科，随后出现血压低、白细胞高，生命体征极不稳定，经会诊后以“感染性休克”转入重症医学科紧急救治。潘爹爹有高血压病史多年，2021年因冠心病植入了6枚支架，同时还存在肾功能不全和严重贫血，情况十分危险。在武汉大学人民医院重症医学科王常永教授的指导下，科室医护给予建立中心静脉通路、补液、抗感染、输血、利尿、营养支持、脏器保护等治疗，患者转危为安，转入肾病内科继续治疗。然而，重症患者的救治并非一帆风顺。转入肾病内科后，潘爹爹再次出现了发热和休克，同时还出现了肾功能恶化和急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。经过仔细检查和认真分析，王常永教授考虑患者再次出现休克的原因可能是肺部感染，而非之前的血流感染。经胸部CT检查后，王常永教授分析患者肺部感染很有可能由病毒引起，检验结果再次证实了王常永教授的论断。医护人员给予对症的血液净化、抗感染、精准补液、输血、营养支持、脏器保护等治疗后，患者的病情逐渐好转。重症的治疗环境相对封闭，随着治疗时间的延长，积极乐观的潘爹爹开始变得有些沮丧，极不配合治疗。重症医学科医护团队在积极救治潘爹爹的同时，经常在床边给予鼓励，患者的情绪状态有所好转。病原菌的检查和治疗是重症患者治疗的重要一环。在潘爹爹的治疗过程中，培养出了许多病原菌，有细菌、真菌，还有不少是耐药病菌，如何精准施治是十分棘手的问题。王常永教授结合最新的指南和丰富的临床经验，揭开层层迷雾，揪出“真凶”，为患者制定了精准的治疗方案，使感染迅速得到了控制。潘爹爹在重症医学科治疗过程中经历感染性休克、肾功能衰竭、ARDS、多重耐药菌感染等，在医护人员的共同努力下，经过一个月的拼搏，重获新生，于11月2日转出ICU，在普通病房继续治疗。汉川市人民医院是武汉大学人民医院的托管医院，也是重症医学科专科联盟单位，在武汉大学人民医院重症医学科詹丽英主任团队的支持和帮助下，汉川医院重症患者的救治更为科学、精准，重症患者的救治成功率也有了明显提高，遇到救治难度大的患者，及时转到武汉大学人民医院重症医学科救治，实现救治无缝对接，大大提高了危重患者的救治成功率。转载：http://hanchuan.cjyun.org/p/94482.htmlhttps://news.hubeidaily.net/pc/c_1953424.html

脓毒症筛查和早期诊治Forhospitalsandhealthsystems,werecommendusingaperformanceimprovementprogrammeforsepsis,includingsepsisscreeningforacutelyill,high‑riskpatientsandstandardoperatingproceduresfortreatment.对于医疗机构，推荐制定流程，以便能够快速识别、标准化救治脓毒症患者。WerecommendagainstusingqSOFAcomparedtoSIRS,NEWS,orMEWSasasinglescreeningtoolforsepsisorsepticshock.不推荐单独使用qSOFA评分来筛查脓毒症、脓毒症休克。Foradultssuspectedofhavingsepsis,wesuggestmeasuringbloodlactate.怀疑脓毒症，推荐监测血乳酸。Sepsisandsepticshockaremedicalemergencies,andwerecommendthattreatmentandresuscitationbeginimmediately.脓毒症和脓毒症休克情况紧急，需要立即救治。Forpatientswithsepsisinducedhypoperfusionorsepticshockwesuggestthatatleast30mL/kgofintravenous(IV)crystalloidfuidshouldbegivenwithinthefrst3hofresuscitation.伴有低血压、脓毒症休克的脓毒症患者，推荐3小时内给予至少30ml/kg的晶体液。Foradultswithsepsisorsepticshock,wesuggestusingdynamicmeasurestoguidefuidresuscitation,overphysicalexaminationorstaticparametersalone.对于脓毒症和脓毒症休克的患者，推荐动态监测患者相关指标来评估液体复苏情况，不能单独依赖一个静态指标或体格检查。Foradultswithsepsisorsepticshock,wesuggestguidingresuscitationtodecreaseserumlactateinpatientswithelevatedlactatelevel,overnotusingserumlactate.对于脓毒症或脓毒症休克患者来说，如果乳酸升高，推荐动态监测乳酸，进行休克复苏来降低乳酸水平，而不是不看血清乳酸水平。Foradultswithsepticshock,wesuggestusingcapillaryreflltimetoguideresuscitationasanadjuncttoothermeasuresofperfusion.推荐使用毛细血管充盈时间作为复苏指标。Foradultswithsepticshockonvasopressors,werecommendaninitialtargetmeanarterialpressure(MAP)of65mmHgoverhigherMAPtargets.对于脓毒症休克患者来说，推荐初始MAP目标为≥65mmHg。ForadultswithsepsisorsepticshockwhorequireICUadmission,wesuggestadmittingthepatientstotheICUwithin6h.推荐脓毒症或脓毒症休克患者，如需ICU救治，在6小时内转入ICU。诊治感染Foradultswithsuspectedsepsisorsepticshockbutunconfrmedinfection,werecommendcontinuouslyre-evaluatingandsearchingforalternativediagnosesanddiscontinuingempiricantimicrobialsifanalternativecauseofillnessisdemonstratedorstronglysuspected.怀疑脓毒症或脓毒症休克，但没有明确感染，推荐持续评估、寻找其他诊断，如果不存在感染，撤除需广谱抗生素。抗生素时间Foradultswithpossiblesepticshockorahighlikelihoodforsepsis,werecommendadministeringantimicrobialsmmediately,ideallywithin1hofrecognition.如果患者是感染引起的脓毒症或脓毒症休克（或高度怀疑），需要尽快给予抗生素，理想状态下，应当1小时内使用抗生素。Foradultswithpossiblesepsiswithoutshock,werecommendrapidassessmentofthelikelihoodofinfectiousversusnon‑infectiouscausesofacuteillness.怀疑脓毒症但没有休克的患者，推荐评估感染、非感染疾病。Foradultswithpossiblesepsiswithoutshock,wesuggestatime‑limitedcourseofrapidinvestigationandifconcernforinfectionpersists,theadministrationofantimicrobialswithin3hfromthetimewhensepsiswasfirstrecognised.怀疑脓毒症但没有休克的患者，应当快速展开诊治。如果考虑存在持续的感染，应当在考虑脓毒症诊治之后的3小时内给予抗生素。Foradultswithalowlikelihoodofinfectionandwithoutshock,wesuggestdeferringantimicrobialswhilecontinuingtocloselymonitorthepatient.如果患者脓毒症概率很小且没有感染，建议无需使用抗生素，同时严密监测患者状态。抗生素使用生物标志物Foradultswithsuspectedsepsisorsepticshock,wesuggestagainstusingprocalcitoninplusclinicalevaluationtodecidewhentostartantimicrobials,ascomparedtoclinicalevaluationalone.对于怀疑脓毒症、脓毒症休克的患者，不要依据降钙素原和临床评估来决定启用抗生素，也不能单独依赖临床评估。抗生素选择Foradultswithsepsisorsepticshockathighriskofmethicillinresistantstaphaureus(MRSA),werecommendusingempiricantimicrobialswithMRSAcoverageoverusingantimicrobialswithoutMRSAcoverage.对于MRSA高危的脓毒症、脓毒症休克患者，推荐初始抗生素覆盖MRSA。Foradultswithsepsisorsepticshockatlowriskofmethicillinresistantstaphaureus(MRSA),wesuggestagainstusingempiricantimicrobialswithMRSAcoverage,ascomparedwithusingantimicrobialswithoutMRSAcoverage.对于无MRSA高危的脓毒症、脓毒症休克患者，不推荐初始抗生素覆盖MRSA。Foradultswithsepsisorsepticshockandhighriskformultidrugresistant(MDR)organisms,wesuggestusingtwoantimicrobialswithgram‑negativecoverageforempirictreatmentoveronegram‑negativeagent.对于MDR高危患者，推荐使用两种可覆盖G-菌的抗生素，而不是单独用药。ForadultswithsepsisorsepticshockandlowriskforMDRorganisms,wesuggestagainstusingtwoGram‑negativeagentsforempirictreatment,ascomparedtooneGram‑negativeagen.对于无MDR高危的患者，不推荐联合用药。Foradultswithsepsisorsepticshock,wesuggestagainstusingdoublegram‑negativecoverageoncethecausativepathogenandthesusceptibilitiesareknown.当病原菌明确、药敏明确，不推荐联合用药。抗真菌治疗Foradultswithsepsisorsepticshockathighriskoffungalinfection,wesuggestusingempiricantifungaltherapyovernoantifungaltherapy.如果患者真菌感染高危，推荐初始广谱抗真菌治疗。Foradultswithsepsisorsepticshockatlowriskoffungalinfection,wesuggestagainstempiricuseofantifungaltherapy.如果不存在真菌感染高危，不推荐初始抗真菌治疗。抗病毒药物Wemakenorecommendationontheuseofantiviralagents.关于抗病毒药物，无法形成推荐。抗生素使用Foradultswithsepsisorsepticshock,wesuggestusingprolongedinfusionofbeta‑lactamsformaintenance(afteraninitialbolus)overconventionalbolusinfusion.对于脓毒症、脓毒症休克患者，使用β内酰胺抗生素建议延长输注时间（初始快速使用后）。药效学和药代动力学Foradultswithsepsisorsepticshock,werecommendoptimisingdosingstrategiesofantimicrobialsbasedonacceptedpharmacoki‑netic/pharmacodynamic(PK/PD)principlesandspecifcdrugproperties.推荐使用PK/PD原理、依据抗生素特性，优化抗生素治疗。感染源控制Foradultswithsepsisorsepticshock,werecommendrapidlyidentifingorexcludingaspecifcanatomicaldiagnosisofinfectionthatrequiresemergentsourcecontrolandimplementinganyrequiredsourcecontrol interventionassoonasmedicallyandlogisticallypractical.对于脓毒症、脓毒症休克的患者，应当快速寻找感染源，并控制感染病灶。Foradultswithsepsisorsepticshock,werecommendpromptremovalofintravascularaccessdevicesthatareapossiblesourceofsepsisorsepticshockafterothervascularaccesshasbeenestablished.脓毒症、脓毒症休克患者如果考虑有导管相关的感染，应当建立新的导管，并移除感染导管。Foradultswithsepsisorsepticshock,wesuggestdailyassessmentforde‑escalationofantimicrobialsoverusingfxeddurationsoftherapywithoutdailyreassessmentforde‑escalation.推荐每日评估抗生素降阶梯策略。抗生素疗程Foradultswithaninitialdiagnosisofsepsisorsepticshockandadequatesourcecontrol,wesuggestusingshorteroverlongerdurationofantimicrobialtherapy.脓毒症休克、脓毒症患者，在充分感染灶控制情况下，推荐短程抗生素疗程。终止抗生素的标志物Foradultswithaninitialdiagnosisofsepsisorsepticshockandadequatesourcecontrolwhereoptimaldurationoftherapyisunclear,wesuggestusingprocalcitoninANDclinicalevaluationtodecidewhentodiscontinueantimicrobialsoverclinicalevaluationalone.脓毒症、脓毒症休克患者感染控制足够的情况下，但无法明确最佳抗生素疗程，推荐参考降钙素原和临床情况来决定抗生素使用，而不是单独依赖临床情况。血流动力学监测Foradultswithsepsisorsepticshock,werecommendusingcrystaloidsasfrst-linefuidforresuscitation.推荐晶体液为复苏首选液体。Foradultswithsepsisorsepticshock,wesuggestusingbalancedcrystalloidsinsteadofnormalsalineforresuscitation推荐使用平衡液来液体复苏，而不是生理盐水。Foradultswithsepsisorsepticshock,wesuggestusingalbumininpatientswhoreceivedlargevolumesofcrystalloidsoverusingcrystaloidsalone需要大量晶体液的时候，推荐联合白蛋白。Foradultswithsepsisorsepticshock,werecommendagainstusingstarchesforresuscitation不推荐使用羟乙基淀粉复苏。Foradultswithsepsisandsepticshock,wesuggestagainstusinggelatinforresuscitation不推荐使用明胶复苏。血管活性药物Foradultswithsepticshock,werecommendusingnorepinephrineasthefrst‑lineagentoverothervasopressors.推荐一线药物为去甲肾上腺素。ForadultswithsepticshockonnorepinephrinewithinadequateMAPlevels,wesuggestaddingvasopressininsteadofescalatingthedoseofnorepinephrine.当单独使用去甲肾上腺素血压无法维持的时候，推荐加用血管加压素，而不是一味的加用去甲肾上腺素。【去甲肾上腺素范围0.25–0.5μg/kg/min，可加用血管加压素】ForadultswithsepticshockandinadequateMAPlevelsdespitenorepinephrineandvasopressin,wesuggestaddingepinephrine去甲肾上腺素联合血管加压素仍无法维持血压，推荐加用肾上腺素。Foradultswithsepticshock,wesuggestagainstusingterlipressin不推荐使用特立加压素。强心药Foradultswithsepticshockandcardiacdysfunctionwithpersistenthypoperfusiondespiteadequatevolumestatusandarterialbloodpressure,wesuggesteitheraddingdobutaminetonorepinephrineorusingepinephrinealone存在脓毒症休克和心功能不全的时候，可使用去甲肾上腺素联合多巴酚丁胺或单独使用肾上腺素。Foradultswithsepticshockandcardiacdysfunctionwithpersistenthypoperfusiondespiteadequatevolumestatusandarterialbloodpresure,wesuggestagainstusinglevosimendan存在脓毒症休克和心功能不全的时候，充足液体复苏后，仍无法维持血压，不推荐使用左西孟旦。监测Foradultswithsepticshock,wesuggestusinginvasivemonitoringofarterialbloodpressureovernon‑invasivemonitoring,assoonaspracticalandifresourcesareavailable推荐侵袭性监测手段（有创动脉压监测）Foradultswithsepticshock,wesuggeststartingvasopressorsperipherallytorestoreMAPratherthandelayinginitiationuntilacentralvenousaccessissecured推荐在中心静脉未建立的时候，外周使用血管活性药物，而不是等待建立中心静脉。液体平衡Thereisinsufcientevidencetomakearecommendationontheuseofrestrictiveversusliberalfuidstrategiesinthefrst24hofresus‑citationinpatientswithsepsisandsepticshockwhostillhavesignsofhypoperfusionandvolumedepletionafterinitialresuscitation关于液体复苏方面，24小时内的时候，无法推荐是采用限制性液体复苏还是开放式液体复苏。氧合目标Thereisinsufcientevidencetomakearecommendationontheuseofconservativeoxygentargetsinadultswithsepsis‑inducedhypoxemicrespiratoryfailure对于脓毒症诱发的呼吸衰竭，关于氧目标，无法形成推荐。高流量氧疗Foradultswithsepsis‑inducedhypoxemicrespiratoryfailure,wesuggesttheuseofhighfownasaloxygenovernon‑invasiveventilation针对脓毒症诱发的低氧血症，推荐高流量吸氧。无创通气Thereisinsufcientevidencetomakearecommendationontheuseofnon‑invasiveventilationincomparisontoinvasiveventilationforadultswithsepsis‑inducedhypoxemicrespiratoryfailure无创通气和有创通气相比，治疗脓毒症诱发的低氧血症方面，无法形成推荐。ARDS的保护性肺通气Foradultswithsepsis‑inducedARDS,werecommendusingalowtidalvolumeventilationstrategy(6mL/kg),overahightidalvolumestrategy(>10mL/kg)推荐脓毒症诱发的ARDS使用保护性肺通气策略，使用小潮气量（6ml/kg）。Foradultswithsepsis‑inducedsevereARDS,werecommendusinganupperlimitgoalforplateaupressuresof30cmH2O,overhigherplateaupressures推荐脓毒症诱发的ARDS，控制平台压≤30cmH2O。Foradultswithmoderatetoseveresepsis‑inducedARDS,wesuggestusinghigherPEEPoverlowerPEEP对于脓毒症诱发的ARDS，如果中重度的，推荐高PEEP。非ARDS患者小潮气量Foradultswithsepsis‑inducedrespiratoryfailure(withoutARDS),wesuggestusinglowtidalvolumeascomparedtohightidalvolumeventilation脓毒症诱发的低氧血症但无法诊断ARDS，推荐低潮气量。肺复张Foradultswithsepsis‑inducedmoderate‑severeARDS,wesuggestusingtraditionalrecruitmentmaneuvers对于脓毒症诱发的ARDS，推荐肺复张。Whenusingrecruitmentmaneuvers,werecommendagainstusingincrementalPEEPtitration/strategy如果进行肺复张，不推荐使用PEEP递增法。俯卧位Foradultswithsepsis‑inducedmoderate‑severeARDS,werecommendusingproneventilationformorethan12hdaily中重度ARDS，每日俯卧位大于12小时。肌肉松弛药物Foradultswithsepsisinducedmoderate‑severeARDS,wesuggestusingintermittentNMBAboluses,overNMBAcontinuousinfusion中重度ARDS，推荐间歇NMBA应用，而不是持续输注。ECMOForadultswithsepsis‑inducedsevereARDS,wesuggestusingveno‑venous(VV)ECMOwhenconventionalmechanicalventilationfailsinexperiencedcenterswiththeinfrastructureinplacetosupportitsuse如果常规支持治疗无效，推荐ARDS患者使用VV-ECMO，但需要在有经验的中心进行，有配套设施。激素ForadultswithsepticshockandanongoingrequirementforvasopressortherapywesuggestusingIVcorticosteroids脓毒症休克和持续使用血管活性药物的患者，推荐静脉使用皮质醇。【去甲肾上腺素≥0.25mcg/kg/min且维持4小时的时候，可使用氢化可的松200mg持续泵入或50mgQ6H】血液净化Foradultswithsepsisorsepticshock,wesuggestagainstusingpolymyxinBhaemoperfusion不推荐血液灌流；Thereisinsufcientevidencetomakearecommendationontheuseofotherbloodpurifcationtechniques其他血液净化技术无法形成推荐。红细胞Foradultswithsepsisorsepticshock,werecommendusingarestric‑tive(overliberal)transfusionstrategy推荐限制性红细胞输注（70g/L足够，但仍需要综合评估心功能等指标）。免疫球蛋白Foradultswithsepsisorsepticshock,wesuggestagainstusingintravenousimmunoglobulins不推荐使用免疫球蛋白。应激性溃疡Foradultswithsepsisorsepticshock,andwhohaveriskfactorsforgastrointestinal(GI)bleeding,wesuggestusingstressulcerprophylaxis推荐预防应激性溃疡。深静脉血栓Foradultswithsepsisorsepticshock,werecommendusingpharmacologicVTEprophylaxisunlessacontraindicationtosuchtherapyexists推荐药物预防VTE，除非有禁忌症。Foradultswithsepsisorsepticshock,werecommendusinglowmolecularweightheparin(LMWH)overunfractionatedheparin(UFH)forVTEprophylaxis推荐使用低分子肝素，而不是普通肝素，来预防深静脉血栓。Foradultswithsepsisorsepticshock,wesuggestagainstusingmechanicalVTEprophylaxisinadditiontopharmacologicalprophy‑laxis,overpharmacologicprophylaxisalone不推荐使用机械性联合低分子肝素来防治VTE。肾脏替代InadultswithsepsisorsepticshockandAKIwhorequirerenalreplacementtherapy,wesuggestusingeithercontinuousorintermitentrenalreplacementtherapy对于脓毒症、脓毒症休克合并AKI的，推荐持续肾脏替代或间歇肾脏替代。InadultswithsepsisorsepticshockandAKI,withnodefnitiveindicationsforrenalreplacementtherapy,wesuggestagainstusingrenalreplacementtherapy对于脓毒症、脓毒症休克合并AKI的，没有明确肾脏替代指征的，不推荐肾脏替代治疗。血糖控制Foradultswithsepsisorsepticshock,werecommendinitiatinginsulintherapyataglucoselevelof≥180mg/dL(10mmol/L)推荐控制血糖，在血糖大于10mmol/l的时候，使用胰岛素【维持8–10mmol/L】。维生素CForadultswithsepsisorsepticshock,wesuggestagainstusingIVvitaminC对于脓毒症、脓毒症休克的患者，不推荐静脉使用VC。碳酸氢钠Foradultswithsepticshockandhypoperfusion‑inducedlacticacidemia,wesuggestagainstusingsodiumbicarbonatetherapytoimprovehaemodynamicsortoreducevasopressorrequirements对于脓毒症诱导的或低血压诱导的乳酸酸中毒，不推荐使用碳酸氢钠来提高血流动力学或减少血管活性药物的使用剂量。Foradultswithsepticshock,severemetabolicacidemia(pH≤7.2)andAKI(AKINscore2or3),wesuggestusingsodiumbicarbonatetherapy当患者因为休克或AKI出现代谢性酸中毒的时候，如果ph≤7.2，体检使用碳酸氢钠。营养Foradultpatientswithsepsisorsepticshockwhocanbefedenterally,wesuggestearly(within72h)initiationofenteralnutrition对于脓毒症、脓毒症休克的患者来说，如果能够进行肠内营养，推荐早期肠内支持（72小时内）。治疗目标Foradultswithsepsisorsepticshock,werecommenddiscussinggoalsofcareandprognosiswithpatientsandfamiliesovernosuchdiscussion推荐同患者及家属讨论治疗目标和预后。Foradultswithsepsisorsepticshock,wesuggestaddressinggoalsofcareearly(within72h)overlate推荐早期制定治疗目标（72小时内）Thereisinsufcientevidencetomakearecommendationforanyspecifcstandardisedcriteriontotriggergoalsofcarediscussion对特异性标准来启动救治目标，无法形成推荐。姑息疗法Foradultswithsepsisorsepticshock,werecommendintegratingprinciplesofpalliativecare(whichmayincludepalliativecareconsulta‑tionbasedonclinicianjudgement)intothetreatmentplan,whenappropriate,toaddresspatientandfamilysymptomsandsufering推荐在救治脓毒症和脓毒症休克的时候，依据患者情况，将姑息疗法考虑在内。 Foradultswithsepsisorsepticshock,wesuggestagainstroutineformalpalliativecareconsultationforallpatientsoverpalliativecareconsultationbasedonclinicianjudgement对于脓毒症和脓毒症休克，不推荐所有患者常规考虑姑息疗法，应当依据患者病情综合评定。后续支持治疗Foradultsurvivorsofsepsisorsepticshockandtheirfamilies,wesuggestreferraltopeersupportgroupsovernosuchreferral脓毒症休克患者救治之后，推荐转移至专有机构进行康复。Foradultswithsepsisorsepticshock,wesuggestusingahandofprocessofcriticallyimportantinformationattransitionsofcare,overno suchhandofprocessThereisinsufcientevidencetomakearecommendationfortheuseofanyspecifcstructuredhandoftooloverusualhandofprocesses推荐脓毒症、脓毒症休克患者接力性治疗，从而保持治疗的完整性，但具体无法形成推荐。Foradultswithsepsisorsepticshockandtheirfamilies,werecommendscreeningforeconomicandsocialsupport(includinghousing,nutritional,fnancial,andspiritualsupport),andmakereferralswhereavailabletomeettheseneeds推荐评估、筛查、寻求脓毒症患者救治的经济支持和社会支持。教育Foradultswithsepsisorsepticshockandtheirfamilies,wesuggestoferingwrittenandverbalsepsiseducation(diagnosis,treatment,andpost‑ICU/post‑sepsissyndrome)priortohospitaldischargeandinthefollow‑upsetting推荐对脓毒症患者及家属进行纸面上的、视频上的科普教育。Foradultswithsepsisorsepticshockandtheirfamilies,werecommendtheclinicalteamprovidetheopportunitytoparticipateinshareddecisionmakinginpost‑ICUandhospitaldischargeplanningtoensuredischargeplansareacceptableandfeasible推荐医疗团队同患者及家属，沟通、设定住院后计划且计划可行，以确保顺利康复。出院Foradultswithsepsisandsepticshockandtheirfamilies,wesuggestusingacriticalcaretransitionprogramme,comparedtousualcare,upontransfertothefoorForadultswithsepsisandsepticshock,werecommendreconcilingmedicationsatbothICUandhospitaldischargeForadultsurvivorsofsepsisandsepticshockandtheirfamilies,werecommendincludinginformationabouttheICUstay,sepsisandrelateddiagnoses,treatments,andcommonimpairmentsaftersepsisinthewrittenandverbalhospitaldischargesummaryForadultswithsepsisorsepticshockwhodevelopednewimpairments,werecommendhospitaldischargeplansincludefollow‑upwithcliniciansabletosupportandmanagenewandlong‑termsequelaeThereisinsufcientevidencetomakearecommendationonearlypost‑hospitaldischargefollow‑upcomparedtoroutinepost‑hospitaldischargefollow‑up对于脓毒症患者，需要设定相应转运、出院流程，在ICU和出院后，都需要制定药物治疗策略。出院时候，提供纸质的、口头的信息，以完整记录疾病救治过程。出院后，需要及时随访患者，帮助那些存在功能受损的患者，建立后续治疗流程，但关于随访时机，无法形成推荐。认知疗法Thereisinsufcientevidencetomakearecommendationonearlycognitivetherapyforadultsurvivorsofsepsisorsepticshock对于脓毒症患者认知情况，无法形成救治推荐。随访Foradultsurvivorsofsepsisorsepticshock,werecommendassessmentandfollow‑upforphysical,cognitive,andemotionalproblemsafterhospitaldischargeForadultsurvivorsofsepsisorsepticshock,wesuggestreferraltoapost‑criticalillnessfollow‑upprogrammeifavailableForadultsurvivorsofsepsisorsepticshockreceivingmechanicalventilationfor>48horanICUstayof>72h,wesuggestreferraltoapost‑hospitalrehabilitationprogramme如果有条件，应当对脓毒症患者出院后制定随访流程，关注、评估患者身体、意识、情感情况。如果有条件（机械通气＞48小时、ICU滞留时间＞72小时），推荐将其转入后续治疗程序中。

为进一步提高救治急危重症患者的诊疗能力，2022年9月15日下午15点，医务部在文理学部校医院5楼会议室组织开展了主题内容为《急危重症早期识别》的业务学习。本次业务学习特邀武汉大学人民医院重症医学科副主任医师王常永博士作为讲者。急危重症是紧急、濒危的病症，其来势凶、变化快，早期判断与快速处置直接影响到患者的生命安危，因此，及时甄别急危重症患者并对之实施有效的早期处置，对于挽救患者生命及最大限度的保护器官功能有着重要的意义。临床医生需要练就“火眼金睛”，快速识别急危重症并进行初步处理，与院前急救配合做到安全转运，提高危重病人的抢救成功率。王常永主任从急危重症的定义与范畴、治疗目的、急危重症早期识别的意义、急危重症的早期识别要点（包括症状识别、体征识别、辅助检查）等几个方面做了详细的分析和阐述，对我院医护人员临床工作有着深刻启发和极大的指导意义。讲座结束后，医务部采用手机“问卷星”方式进行了在线考试，以巩固今天的学习内容，参会的医护人员全部在线提交了考试结果。此次业务培训对于我院医护人员在临床工作中掌握出现危重症状况的早期信号和重点观察项目，掌握早期识别危重症和及时处置的重要方法，给予了重要指导，有助于在众多前来就诊的患者中识别出高危风险者，提升对患者病情控制水平，并为高危患者争取最佳治疗时间提供保障。（通讯员：刘菲莉）转载网址：http://hospital.whu.edu.cn/info/1013/3413.htm

加温加湿经鼻高流量氧疗（ｈｉｇｈ-ｆｌｏｗｎａｓａｌｃａｎｎｕｌａｏｘｙｇｅｎａｔｉｏｎ，ＨＦＮＣＯ）是一种加温加湿的高流量氧疗方法，来自空氧混合器、呼吸机或涡轮驱动装置的高流量气体，通过一个主动加温加湿器和一个单根的加温管路进行加温加湿。该装置输送的气体流量最高可达６０Ｌ／ｍｉｎ，氧浓度最高可达１００％，当给予高于病人自身吸气峰流量的气体时，可以保证吸入的氧浓度不依赖于病人的吸气流量而变化，使提供的氧浓度精确并稳定。ＨＦＮＣＯ可以提高总体的舒适性、降低呼吸困难评分，减少口腔的干燥感。由于ＨＦＮＣＯ可以使吸入气体加温加湿（加温到３７℃，１００％湿化），保证黏膜功能的完整，使分泌物清除更容易，减少肺不张的风险，改善通气／血流比及氧合，减少了呼吸做功。ＨＦＮＣＯ通过提供高于病人自主呼吸的吸气峰流量，可减少空气的吸入，保证了吸入氧浓度更高、更稳定。ＨＦＮＣＯ可以抵抗呼气阻力在鼻咽部产生正压，虽然与密闭系统相比压力较低，但足以达到增加肺容积或复张塌陷肺泡的效果。ＨＦＮＣＯ是一种高效安全、使用方便的新的无创呼吸治疗方法，较其他氧疗方法舒适，改善低氧血症的效果更好。与ＮＩＶ比较，更易为病人所耐受。适用于急性中重度低氧血症性呼吸衰竭、脱机后的序贯治疗、某些经气道的检查及操作过程的支持及保障。在一定程度上，可减少无创及有创机械通气的应用。目前ＨＦＮＣＯ已开始被临床广泛接受用于呼吸衰竭病人的生命支持，并看到了病人预后得到改善的可喜结果，解决了一些重要的临床问题，有着非常重要的临床意义及很好的应用前景。但ＨＦＮＣＯ所能提供的压力水平较低，且不稳定，如病人应用ＨＦＮＣＯ后呼吸困难及低氧血症仍无改善或出现ＰＣＯ２明显升高，应及时改为ＮＩＶ或有创机械通气治疗以免延误病人的救治。

正常胰腺CT急性胰腺炎CT balthazar分级A级：胰腺及胰周脂肪显示正常 0分B级：胰腺局部或普遍增大，胰腺轮廓不规则，胰周脂肪层尚正常，未见胰周渗液 1分C级：胰腺肿大，炎症累积胰周，表现为胰周脂肪层模糊呈网状或条索状水肿或脂肪层消失 2分D级：除上述表现外，胰周有单个胰液储留或有蜂窝织炎 3分E级：胰周两个或两个以上区域胰液储留，或胰内或以外气体出现，或脓肿形成 4分

下面介绍临床常见恶性心律失常的特点及抢救流程。快速型心律失常心室颤动定义：心室颤动是由心室许多并行的异位起搏点同时放电引起，导致心室不规则快速抽动，心室率 350-450 次 / 分（图 1A）。这时的心室就像「一个装满蠕虫的袋子」，快速、无效、毫无规律的抽动，心电描记上没有任何可识别的 QRS 波群（图 1B）。心脏失去了机械泵功能，无法维持有效的血流动力学，病人将直面死亡威胁，军情可谓十万火急!图 1 A 图示心室多个异位起搏点同时放电，引发心室不规则、快速抽动。B 图示各种不同形态的室颤，但共同特征为心电描记上没有任何可识别的 QRS 波群。处理1. 应尽早 CPR：规范、及时、高质量的 CPR 是抢救成功的关键！2. 尽早电复律。一旦取得除颤仪，立即以最大能量（双相波 200J，单相波 360J）非同步直流电复律。3. 实施至少 2 分钟 CPR 和 1 次电复律后室颤仍持续，可静推肾上腺素 1 mg，之后再次电复律。4. 对 CPR、电复律、肾上腺素均无效时，可静推胺碘酮，之后再次电复律。5. 无胺碘酮或不适用时，可选择静推利多卡因。6. 室颤终止后应进行复苏后处理，并及时纠正室颤的病因和诱因。心室扑动定义：心室扑动是心室异位起搏点以 250～350 次 / 分的速率快速放电引起的，一系列快速、形态相似的平滑正弦波是其显著特点（图 2A）。需要注意的是，室扑很少自行恢复，几乎不可避免演变成室颤（图 2B）。图 2 A 图示室扑发作时心电描记显示一系列连续平滑的正弦波；B 图示室扑演变成室颤的过程。处理：室扑往往难以持久，很快蜕变成室颤，故处理方法基本和室颤相同。提示：室颤室扑时，须分秒必争！CPR 和电复律是首要任务，药物治疗是第 2 位的！室性心动过速定义：室性心动过速是由心室异位起搏点突然起搏引起，室率约 150-250 次 / 分，特征为连续、巨大、畸形的宽 QRS 波群（图 3A）。室速发作期间，窦房结仍然起搏心房，心房和心室均有独立速率，即「房室分离」。正因为「房室分离」，偶尔会发现「心室夺获波」和「室性融合波」（图 3B），据此可明确室速诊断，也可与室上速伴差传相鉴别。室速包括持续性单行性室速（图 3A）、尖端扭转性室速（图 3C）、多形性室速、紊乱性室速等多种类型。其中，尖端扭转性室速是一种伴有 QT 间期延长（校正 QT 间期女性＞480ms，男性＞470ms）的特殊类型室速。有反复发作和自行终止的特点，也可蜕变为室颤，临床多表现为反复发作的阿斯综合征。「尖端扭转性」指一连串室性波群的主波正负方向连续不断变化，心电描记的外形酷似一条扭曲的丝带（图 3C）。图 3 A 图示一个高度兴奋的心室异位起搏点突然引起一系列快速、宽大畸形的 QRS 波群。B 图示室性融合波，据此可明确室速诊断。C 图示尖端扭转性室速。处理1. 血流动力学不稳定的持续性室速患者应立即电复律。2. 血流动力学稳定的持续性室速患者，可首先应用抗心律失常药物，也可电复律。抗心律失常药物首选静脉胺碘酮，采用负荷量加维持量，连续用药 3～4 天。静脉用药当天应开始口服胺碘酮片，起始剂量 200 mg tid。胺碘酮无效或不适用时，可考虑静推利多卡因。3. 出现室速风暴时，可联合应用胺碘酮和 β 受体阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔）。 4. 反复室速患者应注意及时纠正电解质紊乱。5. 最佳药物治疗后仍反复室速的血流动力学不稳定患者，应考虑植入左室辅助装置或体外生命支持装置。6. 发生尖端扭转性室速的患者，首要措施是寻找一切可引起 QT 间期延长的药物并纠正相关因素。7. 发作频繁且不易自行转复的尖端扭转性室速患者，可缓慢静推硫酸镁。8. 尖端扭转性室速患者应积极补钾，维持血钾浓度在 4.5 mmol/L～5.0 mmol/L。提示：当室速与室上速伴差传短时间难以鉴别时，立即按照室速处理。预激合并房颤定义：预激和房颤若单独发生，并不可怕；一旦同时出现，就像「干柴」遇到「烈火」，后果很严重！其心电图特征：1. P 波消失，代之以小 f 波；2. RR 间期绝对不等，心室率快而未经治疗者，心室率大多＞180 次 / 分；3. QRS 波为融合波，极性不变，形态基本一致（图 4）。预激合并房颤的心电图需与室速鉴别：若发现少数经房室结下传的窄 QRS 波群，或在宽 QRS 波群中寻找到 δ 波，均有助于明确诊断。患者若有显性预激的窦性心律心电图，也可明确诊断为预激合并房颤。预激合并房颤会导致心室的快速不规则收缩，影响射血功能，又极易诱发室速、室颤，临床医师需高度警惕，及时处理。处理方法1. 若血液动力学不稳定且短时间内不能自行终止，应首选同步电复律。起始电量 100～200 J（双相波），200 J（单相波）。一次复律无效，应紧接着再次复律（最多 3 次）。再次复律应增加电量，最大可用到双相波 200J，单相波 300 J。2. 若血流动力学尚稳定，可使用胺碘酮或普罗帕酮尝试药物复律，但效果一般不理想，无效时应尽早电复律。3. 禁用洋地黄、β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂，因这些药物可导致经旁路前传增加，心室率进一步增快。4. 复律后建议患者接受射频消融治疗。严重缓慢型心律失常病态窦房结综合征定义：病态窦房结综合征（Sick Sinus Syndrome，SSS）是由于窦房结功能障碍和室上性（心房和交界区）异位起搏点反应迟钝和功能失调，异位起搏点因脱逸机制失常而不能行使代偿起搏功能。常表现为显著窦缓或反复发作的窦性阻滞或窦性停搏（图 5A）。也可能发展为间歇性室上速（有时甚至为房扑或房颤），发作间歇夹杂着窦缓，这就是「快慢综合征」（图 5B）。处理方法1. 症状性心动过缓应尽早实行起搏治疗。2. 严重窦缓、窦性停搏患者可静推阿托品提升心率。3. 多巴胺、肾上腺素、异丙肾上腺素可用于阿托品无效或不适用者，也可用于起搏治疗前的过渡。多巴胺可单独使用，也可与肾上腺素合用。4. 积极寻找并治疗可逆性病因。完全性房室传导阻滞定义：完全性房室传导阻滞是指窦性节律的心房冲动被完全阻滞，无法下传心室，而阻滞水平以下的异位起搏点脱逸以其固有频率起搏心室（图 6）。完全性房室传导阻滞若心室率极慢，患者可能会因脑供血不足而失去知觉，发生「阿斯综合征」而危及生命。处理方法1. 尽早起搏治疗。2. 应用多巴胺、肾上腺素、异丙肾上腺素提升心率，也可用于起搏治疗前的过渡。3. 积极寻找并治疗可逆性病因。4. 阿托品不宜用于完全性房室传导阻滞伴室性逸搏的患者。提示：严重缓慢性心律失常首先应尽早起搏治疗，其次才是应用药物提升心率。