甄英伟医生的科普号

形态怪异丑陋的颈动脉斑块就是导致患者脑梗死的“元凶”之一，我们一定除之而后快！

治疗前男，54岁，一过性言语不利半个月。CTA提示左侧颈动脉重度狭窄（狭窄约90%），行颈动脉内膜剥脱手术。治疗中小切口标准显微CEA手术治疗后治疗后30天恢复良好，未再有TIA发作。术后复查CTA狭窄解除

13岁半患儿，因为左颞叶脑出血，查出脑血管畸形，转诊到我院，我们完善检查为孩子做了手术，彻底清除血肿并完全切除脑血管畸形，患儿恢复良好无任何并发症。孩子周末出院时我外出不在单位，到家后，家属排了一张照片发给我！一张图片胜过千言万语！感谢家属信任，小家伙，早日恢复健康，赶快上学去！

脑动静脉畸形（cerebral arteriovenous mal formation,AVM）是一种胚胎时期脑血管发育异常所致的先天性血管畸形，其患病率为0.001﹪～0.5﹪［1-2］，占颅内出血病因的1﹪～2﹪［2］。未破裂AVM的年出血发生率为2﹪～4﹪［3］，而首次出血后第1年内的再次出血率将上升至6﹪～8﹪，病死率则达10﹪～30﹪［4-5］。AVM最主要的治疗目的是减少出血事件，同时缓解因异常血流灌注所引起的各种临床症状。因此，权衡AVM的出血风险与手术并发症风险对于治疗决策至关重要，判断AVM患者的出血风险以及选择最佳的治疗方式是目前临床关注的热点问题。尽管随着显微外科、神经介入及放射外科技术的发展，AVM的治疗也取得的长足进步，但是复杂的、高级别的AVM的治疗仍然十分棘手，就AVM治疗相关问题做一综述。一．AVM的出血因素评估出血是AVM最常见、最严重的并发症，发生率为30﹪～82﹪，但出血的高危因素仍然存在着争议［6］。目前认为，影响AVM出血风险的因素主要包括6个方面：既往出血史、人口统计学因素、发生部位、AVM血管构筑情况、AVM的大小和遗传学因素。1、既往出血史：研究表明，既往AVM出血史是预测其再次出血的独立危险因素，其风险较未出血患者增高2～5倍。2、人口统计学因素：主要集中在性别、种族和年龄方面。有学者认为，女性AVM患者出血风险较男性更高，但该研究结果并未得到广泛认可［7-8］。美国的一项研究显示，西班牙裔AVM患者的出血风险是白种人的3倍，亚裔AVM患者的出血风险亦显著高于白种人［9］。年龄对AVM出血风险的影响尚存争议，部分学者认为年龄增长是AVM出血的重要原因［10］，而亦有研究报道儿童是AVM易出血的独立预测因素［7］。3、AVM的部位：位于脑组织深部，尤其是基底节区和脑室周围的AVM更易发生出血［4,8］。Pollock认为，深部AVM接受较细的脑中央动脉分支供血，其引流静脉受到限制，由于供血动脉短，压力落差小，故动脉压力高，AVM更易破裂出血。同时深部引流静脉更易发生狭窄，导致静脉压力升高而出血。4、血管构筑：深穿支动脉及后循环血管供血、深部静脉引流、单支静脉回流、伴有动脉瘤、静脉扩张以及静脉狭窄、动静脉瘘均是导致AVM出血的重要原因［4,8］。5、AVM的大小：AVM的大小对出血的影响上存在争议，有学者认为直径﹤3 cm的AVM易出血，也有学者认为直径﹥5 cm的AVM易出血，总的来说小型的AVM的供血动脉压力比大型BAVM的供血动脉压力更高，可能更易出血［11］。6、遗传因素：研究显示IL-6、EPHB4、TNF-α以及载脂蛋白E基因多态性与AVM的出血风险相关。二．AVM治疗方式的选择颅内动静脉畸形的治疗措施主要的有：显微外科手术切除、介入栓塞及放射外科治疗。选取合适的、安全有效及个体化的治疗方式对于患者的预后至关重要，其基础在于AVM治疗风险的评估，尤其是外科手术的风险。1986年，Spetzler及Martin最早提出根据AVM的直径、部位和引流静脉的类型来评估其手术风险，即AVM的Spetzler-Martin分级。2011年，Spetzler和Ponce11在其原来基础上，把患者的年龄、是否出血史及畸形血管团边界是否弥散加入影响变量，提出了改良分级。此外，Sanchez-Mej ia等［12］也根据患者的年龄、出血表现、畸形巢的分布以及深穿支动脉的供血情况提出了自己的分类标准。上述的分级主要是基于手术风险的评估，而AVM栓塞治疗评分（AVMES）为介入栓塞的风险评估提供的更好的依据。AVMES主要基于畸形团大小、供血动脉数量、引流静脉数量、及功能性血管是否存在等对AVM的栓塞治疗的风险进行分级。目前外科手术、介入治疗及放射外科治疗发展以及多种方式的联合应用，AVM的治愈率明显提高。尤其是介入治疗，能明显缩小畸形巢体积，同时能处理动脉瘤、动静脉瘘等伴发的高危因素，降低开颅手术和放射治疗的风险。然而，最新公布的未破裂AVM随机试验（A Randomised trial of Unruptured Brain Arteriovenous malformations,ARUBA）提示，对于AVM的治疗需要更加谨慎［13］。1、显微手术治疗迄今为止，显微外科手术仍是彻底治愈AVM的基本措施。对伴有颅内血肿及癫痫发作的患者，手术可以同期清除血肿和处理癫痫灶。研究显示，对于低级别（Ⅰ-Ⅱ），尤其畸形巢直径﹤3 cm的AVM，约94﹪～100﹪的患者能达到影像学治愈，即血管造影证实畸形巢消失，其并发症发生率为1﹪～10﹪［1］。但是，对于较高级别的AVM（SpetzlerⅣ-Ⅴ级），仅17﹪～22﹪的患者能达到影像学治愈，并且其手术风险明显增加，一般情况下不作为主要的治疗措施［1］。Ⅲ级的AVM相对特殊，根据其自身的畸形血管团的特征，有些Ⅲ级的AVM更像I、Ⅱ级，手术切除风险相对较低，而一些Ⅲ级的AVM更接近Ⅳ、V级，手术风险很高。Hartmann等［14］对接受显微手术治疗的AVM患者进行的长期随访研究显示，约32﹪出现与治疗相关的非致残性神经功能缺损，约3﹪出现永久性致残性神经功能缺损。最新的汇总分析显示，AVM患者经历显微外科手术后永久性神经功能缺损或死亡的平均发生率为7.4﹪，平均成功切除率为96﹪［8］。此外，目前越来越提倡外科手术可作为AVM多元化治疗的一部分，可结合介入治疗来提高患者的治愈率。此外，接受放射治疗后的AVM往往伴有部分或整体萎缩，使原本不能切除的畸形有机会被切除，放射治疗联合外科手术可使部分AVM患者获益［12,15］。此外，放射治疗还能作为手术切除后的部分残留的辅助治疗手段。2、介入栓塞治疗血管内介入治疗的最终目标是使AVM病灶完全闭塞，但由于大多数高级别的AVM其血管构筑的复杂性，很难做到治愈性栓塞。研究表明，血管内介入治疗的致残和致死率平均为6.6﹪，其完全闭塞率平均为13﹪［8］。目前，血管内介入治疗通常作为手术或放射治疗前的辅助手段，抑或通过消除AVM的异常血管（如动脉瘤、动静脉瘘）来达到彻底治愈或姑息治疗（例如减轻盗血症状）的目的［16］。常用的栓塞材料有：氰基丙烯酸正丁酯（N-BCA）、无水乙醇、聚乙烯醇（PVA）、Embospheres微球、弹簧圈和Onyx胶等，它们各有其独特的优势和局限性。尤其是Onyx胶近年来广泛应用，一些病例中Onyx显著缩小AVM体积，达到影像学甚至解剖学治愈［17］。在AVM栓塞过程中，拔管困难是造成围手术期并发症的原因之一，而新型头端可解脱微导管的发明显著降低了手术风险和提高了治愈率，但尚未广泛应用于临床。此外，相对于传统的经动脉途径栓塞，经静脉途径也取得了良好的效果［18-19］。从传统意义上讲，在AVM的供血动脉和畸形巢仍开放时处理引流静脉非常危险，其出血并发症风险较高。因此，对于经静脉途径栓塞AVM，应仔细选择合适的病例，例如微导管不能通过小而曲折的动脉到达畸形巢、伴有高流量静脉瘤或不适宜夹闭或放射治疗的AVM。Onyx胶的弥散在静脉途径下能得到更有效的控制，并且静脉途径能通过快速闭塞畸形巢来达到阻止过度灌注出血的目的。动物实验显示，低血压环境有利于静脉途径栓塞，使栓塞剂有效弥散至供血动脉侧，从而有利于畸形巢的闭塞［20］。最近，Chapot等［21］推出了一种新型Onyx胶栓塞技术，并将其命名为“高压锅技术”。在通常情况下，为了实现畸形巢的完全闭塞，术者往往需将微导管尖端置入静脉巢中心或瘘口处再注射栓塞剂，同时需要在微导管近端预先形成一个屏障以减少胶的反流。相比之下，“高压锅技术”则创造出一种抗逆流环境，利用弹簧圈和Onyx胶在可解脱微导管头端形成屏障，降低了AVM的流速，从而方便术者了解畸形巢的结构和控制Onyx的弥散。基于同样的原理，双气囊的发明可能会在AVM栓塞治疗中起到重要作用，其近端球囊的膨胀能避免Onyx栓塞时的反流，从而降低并发症风险。不过，该球囊较难进入供血动脉，特别是一些需要借助漂浮导管进入的小动脉［22］。3、放射外科治疗放射外科治疗主要用于不能手术以及介入治疗或手术极易出现严重甚至是致命并发症的AVM患者。由于术者对适应证（大部分是Spetzler-Martin分级中的Ⅳ～Ⅴ级）的严格把握，放射治疗已取得了良好的效果。放射治疗的应用主要存在2个方面限制：（1）治疗效果的延迟：放射治疗后血管闭塞的时间通常长达1～2年，甚至更长时间，在此期间患者的出血风险与非手术治疗组相当；（2）医源性并发症：临近病变周围的脑组织可能受到辐射影响，进而导致医源性损伤。研究表明，放射治疗的完全闭塞率为50﹪～90﹪，其闭塞率与畸形巢的大小成反比［5,23-24］。如果患者被认定为放射治疗后临床治愈，其出血风险将低于1﹪［25］。医生对辐射剂量和畸形巢解剖结构的正确评估对AVM的治愈率起着决定性的作用［26］。MRI和血管造影是制定放射治疗计划不可缺少的辅助指标。此外，术者应仔细定位引流部位以便达到最佳治疗效果，即在闭塞病灶的同时有效降低并发症发生率。对于病灶周围组织，辐射剂量应降至AVM核心的50﹪～80﹪，以尽量减轻医源性损伤［27］。文献报道，AVM患者放射治疗后的死亡和残疾率平均为5.1﹪［8］。尽管早期认为多数AVM患者栓塞后都需要放射治疗，但最近的研究显示，部分在放射治疗前接受介入治疗的患者其畸形巢闭塞率低于未接受介入治疗的患者［26］。这一现象的病理生理学机制仍不清楚，推测可能与以下因素有关：介入治疗引发的缺血状态一方面会诱发新生血管的形成，另一方面还会使未处理的小动脉出现代偿性扩张，最终抵消放射治疗的效果［26］。此外，作为常用的栓塞材料，Onyx胶具有强大的辐射不透过性，可能会影响放射剂量的分布，同时不利于医生对AVM解剖结构的了解，而这一过程在放射治疗方案的制定中是非常重要的环节。另外值得注意的是，伴有软脑膜瘘或动脉瘤的AVM往往伴有较高的出血风险，而且放射治疗很难达到治愈目的，对于此类复杂AVM患者往往推荐多方法联合治疗［26］。4、辅助技术在AVM显微外科手术中的应用（1）神经导航系统结合功能磁共振(functional magneticresonance，fMRI)及磁共振血管造影融合技术。fMRI能清楚地显示各个脑功能区所在的解剖位置，而能根据不同的序列数值将图像进行融合，把fMRI与MRA融合在一张图像上，这样就能对AVM进行精确解剖定位，明确相邻功能区的空问关系，为术前计划、术中导航提供重要信息。术中神经导航系统在手术中可指引切除范围以及畸形血管团中供血动脉及引流静脉，使损伤减小到最少［27］。（2）杂交手术的应用。杂交手术在AVM的外科治疗中越来越普遍，尤其对于高分级的AVM。术前血管造影及三维重建技术能够清楚地了解畸形血管团的形态并且帮助制定手术策略，术中的血管造影能够引导畸形血管的切除，尤其是对那些小的、弥漫性的或者复杂的畸形血管团。实时术中造影还能够避免畸形血管团切除不完全、残余畸形血管再次破裂出血的情况。对于部分高分级的AVM先行部分栓塞，阻断主要供血动脉及缩小畸形巢体积，处理动脉瘤、动静脉瘘等出血的高危因素后，外科手术更加安全，也更容易达到治愈。（3）术中超声、荧光素血管造影技术的应用。虽然术中动脉造影是判断病灶有无残留的金标准，但术中DSA是有创性检查，且术中造影往往耗时较长，操作复杂，有一定放射性污染。B超及荧光素血管造影均有助于鉴别血管性质和反映病灶边界，B超对深部病变显示结果较好，而荧光素血管造影常用于浅表的AVM手术。术中B超联合荧光素血管造影可以快速、准确、实时地进行畸形血管团的定位及边界确定，判断供血动脉、引流静脉的位置，一定程度上代替术中DSA来确定有无畸形血管残留，使手术达到最佳效果。三、结语我们在治疗前仔细评估AVM患者的影像学特点及手术风险，选择最佳的治疗方案。但由于AVM本身血管构筑的复杂性及其解剖位置限制，高级别AVM的治疗仍然是神经外科医师的巨大挑战，也往往需要多方式联合治疗，并制定个体化的治疗方案。参考文献[1].Van Beijnum J,van der Worp HB,Buis DR,et al.Treatment of brain arteriovenous malformations:a systematic review and meta-analysis[J],JAMA,2011,306(18):2011-2019.[2].Friedlander RM.Clinical practice.Arteriovenous malformations of the brain[J].N Engl J Med,2007,356(26):2704-2712.[3].Fleetw ood IG,Steinberg GK.Arteriovenous malformations[J].Lancet,2002,359(9309):863-873.[4].Spetzler RF,Ponce FA.A 3-tier classification of cerebral arteriovenous malformations.Clinical article[J].J Neurosurg,2011,114(3):842-849.[5].Sanchez-Mejia RO,McDermott MW,Tan J,et al.Radiosurgery facilitates resection of brain arteriovenous malformations and reduces surgical morbidity[J].Neurosurgery,2009,64(2):231-240.[6].Gross BA,Du R.Natural history of cerebral arteriovenous malformations:a meta-analysis[J].J Neurosurg,2013,118(2):437-443.[7].Graf CJ,Perret GE,Torner JC.Bleeding from cerebral arteriovenous malformations as part of their natural history[J].J Neurosurg,1983,58(3):331-337.[8].Plasencia AR,Santillan A.Embolization and radiosurgery for arteriovenous malformations[J].Surg Neurol Int,2012,3(Suppl 2):S90-S104.[9].Fiorella D,Albuquerque FC,Woo HH,et al.The role of neuro-endovascular therapy for the treatment of brain arteriovenous malformations[J].Neurosurgery,2006,59(5 Suppl 3):S163-S177.[10].Peschillo S,Delf ini R.Endovascular neurosurgery in Europe and in Italy:what is in the future?[J].World Neurosurg,2012,77(2):248-251[11].Rutledge WC,Ko NU,Law ton MT,et al.Hemorrhage rates and risk factors in the natural history course of brain arteriovenous malformations[J].Transl Stroke Res,2014,5(5):538-542.[12].Massoud TF.Transvenous retrograde nidus sclerotherapy under controlled hypotension(TRENSH):hemodynamic analysis and concept validation in a pig arteriovenous malformation model[J].Neurosurgery,2013,73(2):332-343.[13].Yamada S,Takagi Y,Nozaki K,et al.Risk factors for subsequent hemorrhage in patients w ith cerebral arteriovenous malformations[J].J Neurosurg,2007,107(5):965-972.[14].Kim H,Sidney S,McCulloch CE,et al.UCSF BAVM Study Project.Racial/Ethnic differences in longitudinal risk of intracranial hemorrhage in brain arteriovenous malformation patients[J].Stroke,2007,38(9):2430-2437.[15].Karlsson B,Lindquist C,Steiner L.Prediction of obliteration after gamma knife surgery for cerebral arteriovenous malformations[J].Neurosurgery,1997,40(3):425-431.[16].Stapf C,Mast H,Sciacca RR,et al.Predictors of hemorrhage in patients with untreated brain arteriovenous malformation[J].Neurology,2006,66(9):1350-1355.[17].Jagadeesan BD,Grigoryan M,Hassan AE,et al.Endovascular balloon-assisted embol ization of intracranial and cervical arteriovenous malformations using dual-lumen coaxial bal loon microcatheters and Onyx:initial experience[J].Neurosurgery,2013,73(2 Suppl Operative):ons238-ons243.[18].Mohr JP,Parides MK,Stapf C,et al.international ARUBA investigators.Medical management with or without interventional therapy for unruptured brain arteriovenous malformations(ARUBA):a multicentre,non-blinded,randomised trial[J].Lancet,2014,383(9917):614-621.[19].Hartmann A,Mast H,Mohr JP,et al.Determinants of staged endovascular and surgical treatment outcome of brain arteriovenous malformations[J].Stroke,2005,36(11):2431-2435.[20].Killory BD,Nakaji P,Gonzales LF,et al.Prospective evaluation of surgical microscope-integrated intraoperative near-infrared indocyanine green angiography during cerebral arteriovenous malformation surgery[J].Neurosurgery,2009,65(3):456-462.[21].Kano H,Lunsford LD,Fl ickinger JC,et al.Stereotactic radiosurgery for arteriovenous malformations,Part 1:management of Spetzler-Martin GradeⅠandⅡarteriovenous mal formations[J].J Neurosurg,2012,116(1):11-20.[22].Consoli A,Renieri L,Nappini S,et al.Endovascular treatment of deep hemorrhagic brain arteriovenous malformations with transvenous onyx embolization[J].AJNR Am J Neuroradiol,2013,34(9):1805-1811.[23].Lunsford LD,Niranjan A,Kano H,et al.The technical evolution of gamma knife radiosurgery for arteriovenous malformations[J].Prog Neurol Surg,2013,27:22-34.[24].Kessler I,Riva R,Ruggiero M,et al.Successful transvenous embolization of brain arteriovenous malformations using Onyx in f ive consecutive patients[J].Neurosurgery,2011,69(1):184-193.[25].Kano H,Kondziolka D,Fl ickinger JC,et al.Stereotactic radiosurgery for arteriovenous malformations,Part 3:outcome predictors and risks after repeat radiosurgery[J].J Neurosurg,2012,116(1):21-32.[26].Rubin BA,Brunsw ick A,Riina H,et al.Advances in radiosurgery for arteriovenous malformations of the brain[J].Neurosurgery,2014,74(Suppl 1):S50-S59.[27].Chapot R,Stracke P,Velasco A,et al.The pressure cooker technique for the treatment of brain AVMs[J].J Neuroradiol,2014,41(1):87-91.