河北医科大学第二医院心脏外科科普号

诊间日记：高压不太高低压高，选择什么降压药？ 李青 医学界心血管频道 高压（收缩压）不太高低压（舒张压）高，多见于中青年高血压和职场高血压。 来源｜李青 来源｜李青大夫 一、收缩压和舒张压是怎么形成的？ 人体的循环系统包括心脏和血管，它们之间相互连接，构成一个封闭的“管道系统”。心脏就像一个泵，日夜不停、有节律地搏动着，使血液在循环系统内川流不息。 当心脏收缩时，大量的血液瞬间排进血管，大动脉内的压力骤然，这时的血压称为收缩压，俗称高压；当心脏舒张时，心脏不再向血管内排放血液，收缩期扩张的血管因为弹性而回缩，继续推动血液向前流动，所以血管内仍然保持一定的压力，这时的压力就是舒张压，俗称低压。 决定血压的因素是动脉的弹性和心脏的收缩力。动脉的弹性和心脏的收缩力正常，血压就正常。如果动脉弹性降低，管壁的缓冲功能明显下降，心脏收缩时大动脉扩张幅度减小，收缩压很高；而心脏舒张时动脉的回缩能力也减低，舒张压就会很低。这种情况称单纯收缩期高血压，主要见于血管弹性下降的老年人。 而当心率增快，心脏的舒张期明显缩短，大动脉总是处于高压状态，舒张压就会升高；或者外周血管阻力增大，使得心脏收缩时血液向全身传输受阻，到了舒张期大动脉内仍滞留较多血液，舒张压也会增高，这种情况多见于中青年人。 总而言之，焦虑不安，精神紧张，肥胖少动，睡眠不足，抽烟饮酒等，都会引起心率增快和外周血管阻力增大，最终导致舒张压升高。 二、怎样有效降低舒张压？ 首先改变生活习惯，减肥运动，规律睡眠，调整心态，戒烟限酒等，早期轻度舒张压升高甚至可以不用药物就能控制达标。 针对舒张压高的降压药物： 1、沙坦类或者普利类降压药：二者都是针对血管紧张素II而发挥降压作用，同时，也可以降低交感神经兴奋，通过减慢心率和扩张血管来降低舒张压。 沙坦类和普利类只能选其一，二者不能联合使用。 2、β受体阻断剂：主要选用第二代的β受体阻断剂比如美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔等，和第三类的β受体阻断剂比如阿罗洛尔、卡维地洛、拉贝洛尔等。 β受体阻断剂通过减慢心率、降低心肌收缩力而降低舒张压，对紧张、焦虑等精神因素引起的舒张压升高更具优势

冠脉搭桥手术后，心脏的血液供应得到很好的改善。接下来最重要的治疗是参加心脏康复计划、定期复查、控制冠心病的危险因素、学习良好的生活方式和饮食习惯、掌握正确的运动方法，以维持冠脉通畅，改善和提高心脏功能，减少冠脉再狭窄的复发。为了您进一步的康复，提醒您需要注意如下方面： 饮食： 在接受冠状动脉搭桥手术后的恢复期，通常需要增加蛋白质及维生素的摄入，以促进手术后的尽快康复。但冠心病患者的膳食治疗是一项长期的任务，包括控制血脂，如果您还有糖尿病，那您还必须要更严格的饮食控制以保证血糖稳定。因为手术只能治疗已经发生了冠状动脉堵塞，而不能预防未来动脉硬化的进展。针对冠心病病因的治疗需要患者本人长期持之以恒的生活方式的控制。减少食盐的摄入能防止或减轻高血压的发生。因此，在饮食方面，注意饮食清淡，少吃高脂肪高热量的食品。 锻炼：运动可以改善血液循环，增加肌肉和骨骼的力量。搭桥术后的患者最初可在室内或房子周围走动，走动时要扶着东西。开始行走的速度、步伐以感觉舒适为标准。以后，逐渐加快步伐，以增加心率和呼吸频率。在运动和锻炼的过程中，如果出现胸疼、气短，哮喘和疲劳，应立刻停止，待症状消失后，再以较慢地速度继续活动，循序渐进，逐日增加。如感到心脏突然失控或跳数过快、头晕、乏力、脉搏不规则等症状时，应及时和医生联系。 术后复查： 通常情况下，术后1个月应复查一次，如果你在家中休息期间，有任何不适和问题请尽早与医院联系。 注意伤口愈合情况：一般情况下手术伤口周围有些麻木、刺痒等感觉属于正常现象。通常搭桥手术下肢会有伤口，并且术后早期手术侧的下肢会有肿胀现象，这些都是正常反应。正常情况下肿胀的下肢经过一个晚上的平卧休息会基本缓解，但到下午或晚间又加重。这是重力作用的结果。如果您觉得下肢肿胀比较严重，可以在白天就把它垫高，具体办法是找个舒适的地方躺下来，把肿胀的下肢用枕头或其他软的东西垫高，使其高于心脏，这样可以促进血液回流。平时应避免过多的行走或站立，如果出现伤口发红、疼痛、流水甚至脓等现象应立即和医生联系或去医院就诊。如果没有开刀的下肢也出现肿胀的现象也要尽快去医院就诊。 预防感冒：在出院后，应尽量避免吵闹，避免与感冒、咽疼和其他感染征象的人接触，预防感冒。在身体完全恢复之前，应避免到人群聚集的公共场所。 记录血压和脉搏：养成良好的习惯，每日测量并记录血压和脉搏次数。这很重要，因为这些指标不但反映了您的心脏功能，而且对于您病情的控制至关重要！在您住院期间，这个工作是由医生或护士来完成的。出院回家后您完全可以自己来做这件事。买一个电子血压计，每天自己给自己测量血压，然后自己数一下脉搏的次数（有些电子血压计本身就能测心跳次数），找一个日历本，把您测得的结果记载在上面。您去医院复诊的时候最好带上您的记录本，供医生参考。 控制血糖：糖尿病是导致冠心病的一个重要病因，如果您有糖尿病的话，就必须严格控制血糖才能保证良好的远期疗效。咨询内分泌医生，您会得到全面的建议。按照内分泌医生的指示控制血糖。最后能学会自己测血糖，并象记录血压心跳一样，记录下来。 戒烟：吸烟是导致冠心病的另一大元凶。戒烟不但对您的心脏，而且对于全身都有莫大的好处。这是非常重要的，为了您的健康，您必须戒烟！如果您觉得戒烟对于您来说有点困难，可以到戒烟门诊获得帮助。据统计，单纯依靠吸烟者的意志戒烟的话，成功率只有10%。但现在医学发达了，人们发明了一些药物可以帮助您摆脱对烟草的依赖。所以赶快行动吧，不管用什么方法，把烟戒掉！ 保持乐观豁达的心态：手术之后从某种意义上讲相当于您获得了新生，您开启了一段新的人生里程。据研究，A型性格的人更容易得冠心病，也就是说急躁、爱争强好胜的性格对心脏是有坏处的。您没有必要再为一些小事大发雷霆，或纠缠于一些细枝末节的琐事。乐观豁达的心态不但有助于您的心情更加舒畅，而且有助于您的血管更加通畅！ 药物治疗：冠脉搭桥的病人术后需长期服药，才能确保手术效果。在服药过程中应注意以下几点: （1）要明确了解服用药物的名称、作用和外表。 （2）按照医生的嘱咐,定时、定量服用药物。 （3）了解药物的副作用，如有不适随时向医生咨询。请勿在未得到医生准许下,私自停用药物或加减剂量。

世界卫生组织的对心脏康复锻炼的定义为：医务工作者及患者共同参与，尽可能采取一切有用措施，确保患者达到最佳身体、精神及社会生活状态。心脏康复的目的是： ①调整患者的身心状态，满足出院后可自我管理、积极适应社会生活的需求； ②预防疾病复发； ③提高患者生活质量。心脏康复锻炼的具体内容：适量运动，合理膳食，按时服药，养成良好的作息规律，调整心态，加强与医务人员的沟通、理解。

日本、美国、欧洲各国都已认识到心脏康复对心血管病患者预后的重要价值，均将心脏康复纳入医疗保险范畴，实现了三级医院-社区-家庭的心脏康复体系。国内心脏康复发展开始于上世纪80年代，但由于人们对心脏康复缺乏重视，而且心脏康复专业性强，流程相对复杂，存在一定操作风险，康复模式与肢体康复完全不同，经过30年发展，心脏康复的发展明显滞后于肢体康复，90％的医院没有开展心脏康复。为了促进我国心脏康复工作的开展，中国康复医学会心脏康复委员会根据心脏康复的内涵，提炼出5大康复处方概念，包括运动处方、营养处方、心理处方、戒烟处方和药物处方，并分别就5大处方撰写了具体操作专家共识，目的是让我国临床医生利用这些指导性工具尽快开展心脏康复工作，使我国患者享受到心脏康复的益处。同时，心脏康复五大处方也是心血管疾病一级预防的重要内容，充分体现了健康管理的内涵。现将五大处方作一简要介绍。 2.1 运动处方 运动康复是心脏康复的重要组成部分，安全有效的运动能更加显著提高患者的运动能力、改善症状和心功能。目前我国心血管医生缺乏运动指导经验，我国心脏病患者的运动常处于两极分化状态，大部分患者不敢运动，少部分患者又运动过量。如何为患者开具运动处方，临床医生值得学习。 根据患者的评估及危险分层，给予有指导的运动，运动处方制定是关键。每位冠心病患者的运动康复方案必须根据患者的实际情况量身定制，即个体化原则，不存在对所有人都适用的运动方案，但应遵循普遍性的指导原则。运动处方指根据患者的健康、体力和心血管功能状态，结合学习、工作、生活环境和运动喜好等个体化特点，每一运动处方包括：运动形式、运动时间、运动强度、运动频率及运动过程中的注意事项。 运动形式：主要包括有氧运动和无氧运动。有氧运动包括：行走、慢跑、游泳、骑自行车等。无氧运动包括：静力训练、负重等运动。心脏康复中的运动形式以有氧运动为主，无氧运动作为补充。 运动时间：心脏病患者的运动时间通常为10-60分钟，最佳运动时间为30-60分钟。对于刚发生心血管事件的患者，从10分钟/日开始，逐渐增加运动时间，最终达到30-60分钟/日的运动时间。 运动强度：运动强度的评估有两种方法：最大氧耗量、最大心率以及症状分级法。建议患者开始运动从50％的最大氧耗量或最大心率运动强度开始，运动强度逐渐达到80％的最大摄氧量或最大心率。BORG劳累程度分级法达到10-14级。最大氧耗量通过心肺运动试验测得，最大心率=220-年龄（次/分）。每3-6个月评价一次患者的运动强度是否需调整。 运动频率：每周至少3天，最好每周7天。 运动过程中的注意事项：运动过程中，要对患者进行监测，并给予必要的指导。运动时或运动后出现以下情况，暂时停止运动：1）运动时感觉胸痛、呼吸困难、头晕；2）运动时心率波动范围超过30次/分；3）运动时血压升高>200/100mmHg，收缩压升高>30mmHg或下降10mmHg以上；4）运动时心电图监测ST段下移>=0.1mv或上升>=0.2mv；5）运动时或运动后出现严重心律失常。 2.2 营养处方 膳食营养是影响心血管病的主要环境因素之一。总能量、饱和脂肪和胆固醇摄入过多、蔬菜水果摄入不足等不平衡膳食增加心血管病发生的风险，合理科学膳食可降低心血管疾病风险。医学营养治疗和/或治疗性生活方式改变作为二级预防的措施之一，能降低冠心病发病率和死亡率，且经济、简单、有效、无副作用。既往认为营养膳食指导是营养师的责任，心血管医生对营养学知识了解较少，给予的健康膳食指导多较含糊，但心血管病患者最多接触的医生是心血管医生，也更容易接受心血管医生的建议，心血管医生有必要了解一般的营养膳食原则，以给予患者初步指导。 膳食处方制定步骤如下: 1） 评估：包括营养问题和诊断，即通过膳食回顾法或食物频率问卷，了解、评估每日摄入的总能量、膳食所含的脂肪、饱和脂肪、钠盐和其他营养素摄入水平；饮食习惯和行为方式；身体活动水平和运动功能状态；以及体格测量和适当的生化指标。 2） 制定个体化膳食营养处方：根据评估结果，针对膳食和行为习惯存在的问题，制定个体化膳食营养处方 3） 膳食指导：根据营养处方和个人饮食习惯，制定食谱；健康膳食选择；指导行为改变，纠正不良饮食行为。 4） 营养教育：对患者及其家庭成员，使其关注自己的膳食目标，并知道如何完成它；了解常见食物中盐、脂类和水分的含量，各类食物营养价值，《中国居民膳食指南》，食品营养标签等。 5） 注意事项：将行为改变模式与贯彻既定膳食方案结合起来。膳食指导和生活方式调整应根据个体的实际情况考虑可行性，针对不同危险因素进行排序，循序渐进，逐步改善。 2.3 心理处方 心内科就诊的患者中大量存在有或同时有精神心理问题，由于传统的单纯医学模式,常忽视精神心理因素，使患者的治疗依从性、临床预后和生活质量明显降低，成为目前心血管医生在临床工作中必须面对又迫切需解决的问题。我国临床医生对精神心理卫生知识的了解远不能满足临床需要，临床中遇到的大量此类问题难以运用有效的手段进行干预。 心血管疾病多数是致命性疾病，而心脏科患者存在的精神心理问题通常是亚临床或轻中度焦虑抑郁，没有达到精神疾病的诊断标准，这部分患者由心脏科医生处理更安全方便。 在面对患者时，建议采用以下流程： （1）详细询问病史。常规询问患者的现病史、既往病史及用药情况，询问一般生活中的普通症状，如食欲、进食、二便、睡眠问题等；适当问及情绪困扰（如最近情绪怎么样，是否容易紧张或担心、兴趣活动缩窄等），帮助患者梳理各种症状与情绪波动有无相关性，对帮助患者认识某些躯体症状与情绪的关系有帮助。 （2）做必要的相关心血管病检查，使对患者躯体疾病或生理功能紊乱的判断更有依据，如：主诉中哪些可用心血管疾病解释，哪些不能；针对心血管疾病的性质和程度，应有什么处理等。向患者讲清楚诊断的理由和依据，非常有助于患者接受医生的诊断和建议。 （3）如果患者存在睡眠障碍和情绪低落或容易担心，或发现其他心理问题线索，可有针对性进行《躯体症状自评量表》、或PHQ9/GAD7或HAD量表评估。 （4）如果精神症状存在已较长时间（1个月以上）或症状明显造成生活紊乱，在认知行为治疗和征得患者认同情况下，及时给予抗抑郁焦虑药物治疗。