用以改善肩部的血液循环及营养代谢,松解粘连,增加肌力,促进肩关节功能恢复,防止肌萎缩。 1.徒手操作 (1)摇肩:患者两腿弯曲分立,以患侧肩关节为轴心,摇动上臂,由前向后或由后向前做环形运动.每次可做30~60下,每日早晚各做一次。注意动作要缓慢轻柔,不宜过快过猛。 (2)展臂:双腿分立同肩宽,上肢自然下垂,两臂向前伸直,手心向下,向两侧外展并缓缓向上用力抬举双臂,到最大限度后停留10s左右,再缓缓回到原位,每次可做30~60下。 (3)爬墙:面对或侧对墙壁站立,患侧手指沿墙壁缓缓向上爬动,使上肢尽量举高,到最大限度后,维持5—10min,再缓缓回到原处,每次可做5~10下,每日早晚各做1次。 (4)甩手锻炼:两脚分开站立,先用手揉擦肩部,使局部肌肉松弛,然后甩动手臂,先前后,后左右,甩动幅度由小到大(与身体呈300~900),速度由慢到快(每分钟30~60次),每次1~5min。 (5)划圆圈运动:两臂分别由前向后,由后向前,呈顺时针或逆时针方向划圆圈,划圆圈幅度由小到大.尽可能达到最大范围为止.每次50~100下。 (6)后拉拾高:双手背后相握,以健侧带动患侧内收,再以拇指沿腰椎棘突上移至最高处。 (7)摸颈:坐位或立位均可,两手交替摸颈的后部,每天两次,每次50~100下。 (8)耸肩:坐位或立位,两肩耸动,幅度弱到强,每天两次,每次50~100下。以及肩关节含胸扩胸运动、肩关节旋前旋后运动。 2.利用运动器械进行肩部训练 如双手持体操棒或利用绳索滑轮装置由健肢帮助患肢做肩关节各方向的助力运动;利用肩轮等器械进行主动运动;利用哑铃沙袋做增强肩胛带肌肉的抗阻运动等。
肩关节习惯性脱位是指并无暴力,而在日常生活中的一些动作而造成的关节脱位。最常见的 肩关节习惯性脱位,一般伴有肩胛盂的前部盂唇或盂缘撕裂,或肱骨头外上方的压缩变形致使关节下方不稳,导致肱骨头经常脱出。一般需要手术治疗,否则不能进行转肩动作较多的运动。 本病的病因比较复杂,多为综合因素,首次肩关节脱位没有进行正规治疗是常见原因,与肩关节关节囊松弛、肌肉发育不平衡以及首次脱位后固定时间不足、过早肩部活动,肩关节盂唇的分离以及盂缘的磨损,关节囊撕裂严重,肱骨头后方凹陷,使其形状及位置改变有关。 肩关节习惯性脱位多见于20~40岁青壮年,患者的肩关节有屡次脱位史,轻微外力作用,如穿衣伸袖、屈臂擦背、举臂挂衣均可发生脱位。脱位时肩的前方有疼痛感,有经验的患者常可自行复位。 1.手术治疗 关节镜手术主要用于可以软组织手术治疗的肩关节习惯性脱位的患者,手术操作步骤如下。 (1)关节腔探查与损伤病理评判。 (2)松解盂唇撕裂缘。 (3)关节盂唇骨面准备。 (4)盂唇缝合固定于关节盂上。 (5)其他合并损伤的处理。4周后逐渐练习肩的活动。 对于关节盂骨性缺损大于1/3横向距离、有巨大游离骨块等需要接受骨性手术的患者,不宜应用关节镜手术治疗。 2.一般治疗 肩关节脱位时,关节囊已破,虽肩关节已复位,但关节囊及周围损伤的软组织的愈合尚需4-6周时间。因此,关节复位后,必须将肩关节固定3-4周。方法是用三角巾或绷带将肘关节屈曲90度,把前臂悬挂固定,同时鼓励手腕和手指活动,严禁上臂旋转。3-4周后去除外固定,进行主动功能锻炼,锻炼一定要循序渐进,不能冒进。 一般在复位后2、3个月,肩关节可恢复正常功能。复位1个月后可开始做不举高患肢的轻工作,2~3个月后才能恢复原来工作,否则肩关节很容易再脱位。日常要避免手臂的激烈运动,避免重体力劳动。
今天有位群友在微信里咨询我,她家一位老人骨折了,要不要喝骨头汤?其实,在临床上经常有骨折病人问这个问题。还有人听说喝骨头汤有利于骨折的愈合,就每天喝了大量的骨头汤。一个月后复查,骨折未愈合,他百思不解,为何骨折还没愈合呢? 在回答这个问题前,让我们先看一看骨折的愈合过程。当人体骨折后,首先形成局部血肿,在伤后八小时,体内“清洁工”——吞噬细胞开始清除骨折断端的残渣,24小时达到高峰,并可持续2周。同时,体内的“建筑工”——成纤维细胞已开始形成肉芽和纤维组织,使骨折初步得到修复。在2周以后,钙质正式“出场”,逐渐沉着形成骨性骨痂,使骨折愈合更加牢固。换言之,2周以内钙是不参与骨折修复的。 另一方面,骨折后由于骨质的破坏,血中游离钙是明显增高的,人体是一种高钙状态。此时喝骨头汤无疑会使血钙更加增高,过高的血钙可抑制其上级“领导”——甲状旁腺分泌甲状旁腺素,2周后当骨折愈合需要钙质时,过低的甲状旁腺素可使血钙降低,使骨折得不到修复,而影响了骨折的愈合。 当然,那位病人的骨折不愈合,其原因是多方面的,不能完全说是喝骨头汤所致,但可认为是事倍功半了。笔者认为,正确的方法是,骨折后2周内不宜易喝骨头汤,而应全面加强营养;2周后适当补充钙质,才能起到事半功倍的效果。 写到这里,不禁让我想起了最近网上流传的一个段子:一孕妇体检时被告知缺钙,她说那我回家去喝猪骨头汤。医生不紧不慢地说:“现在的猪都是三四个月出栏,吃饲料长的快,它比你还缺钙,它都不知道用什么补钙,你还指望它?”这则笑话说明了靠骨头汤补钙不靠谱,实际情况是什么呢? 有资料显示,用1公斤猪骨头煮汤两小时,汤中的含钙量仅1.9毫克左右,如果靠喝骨头汤来补钙,每天大概要喝400碗,才能达到补钙的效果,这显然是不可能的,因此,靠喝骨头汤补钙还是不现实的。当然,骨头汤中含有丰富的营养,是有益健康的,但要靠它补钙,可能主要还是心理上的安慰吧。 本文系李军章医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载
(hernia of intervertebral discs)定义:是指椎间盘变性、纤维环破裂、 髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合症,是腰腿痛的常见病因之一以L4-L5、L5-S1发病率为最高。病因:1、椎间盘退行性变是最基本的因素:腰椎间盘是人体负荷最重的部分,平卧时L3间盘压力20Kg,坐位时270Kg正常的椎间盘富有弹性和韧性,具有强大的抗压能力可承受450Kg的压力而无损伤,一般认为20岁以后椎间盘开始退变,但是现在更进一步证明15岁已出现退变,髓核含水量逐渐减少,椎间盘弹性和抗负荷能力也随着减退,在外后侧结构最薄弱处,应力最集中的地方由里向外产生裂隙。2、损伤:日常生活中腰椎间盘反复承受挤压屈曲、扭转等负荷,引起间盘的积累性损伤在一次较大的外伤或多次的轻度伤,均可使退变和积累损伤的纤维环进一步破裂,使变性的髓核突入椎管压迫神经而发病3.遗传因素:具有一定的家族史4.妊娠:盆腔下腰部充血明显,腰骶部受力改变,压力增大,增加了椎间盘损害的机会。分型与病理:从病理及CT、MRI发现分为:1、膨隆型:纤维环的部分破裂,而表层完整,髓核因压力而向椎管局限性隆起,但表面光滑多能保守治疗。2.突出型:纤维环完全破裂, 髓核突向椎管仅有后纵韧带或一层纤维膜覆盖,表面高低不平或呈菜花状。手术治疗。3 、脱垂游离型:破裂突出的椎间盘组织碎块脱入椎管内或完全游离,不但可引起神经根症状,还可引起多根神经根,马尾症状。手术。4、Schmorl 结节与经骨突出型临床表现:1.症状:⑴.腰痛:是发病的最先症状,除个别人外均有,髓核刺激后纵韧带,经窦椎神经而产生的下腰部症状 ⑵.坐骨神经痛:L4-5,L5-S1突出后压迫L5,S1神经根,而出现①神经根炎②压迫牵拉神经根③神经缺血的改变,并沿股后向股跟部放射,喷嚏、咳嗽、大便增加腹部压力后可以引发本征。 可以单侧也可以双侧,早期的过敏,晚期的迟钝,麻木 ⑶.马尾神经受压:突出物位于正后方或脱垂压迫马尾神经出现二便障碍,马鞍区感觉异常,需急诊手术治疗。2.体征:⑴.腰椎侧突,是病人为缓解症状而采用的强迫性体征 突出物位于肩上,则上身侧向健侧,腰部突向患侧突出物位于腋下,则上身侧向患侧,腰部突向健侧⑵.腰部活动受限:腰椎前屈后伸,双侧弯均受限,以前屈明显。⑶.压痛及骶棘肌痉挛,体检发现双侧骶棘肌肌痉挛,病变棘间隙压痛,旁开1cm至1.5cm压痛伴有下肢放射痛。⑷.直腿抬高试验及加强试验(+):正常人神经根有4mm滑动,抬高患者牵拉神经根,由于粘连,水肿及受压,不能正常滑动而产生腰部的疼痛并放射,抬高60°时产生症状叫(+)。下落下肢症状缓解,被动背伸踝关节,再次出现疼痛为加强试验(+)。如果抬高下肢引起对侧腰部疼痛叫交叉直腿抬高(+)Laguese(+),屈髋屈膝90°伸收膝引发疼痛叫Laguese征(+),等同于直腿抬高试验。 ⑸.屈颈试验:平卧位全身放松,抬头起身使肩头离开床面,增加腹压,引起腰痛伴下肢放射痛为(+) ⑹.神经系统表现:①感觉表现:80﹪都有感觉障碍,按照神经根的分布区皮肤痛觉过敏或麻木迟钝。L5-------小腿前外侧,足内侧 S1-------外踝附近,足外侧 L4-------小腿内侧 大的突出物可同时压迫两根神经根 ②肌力下降:L5-------踝、mu趾背伸力下降 S1-------踝、趾跖屈力下降 L4---------股四头肌肌力下降③反射异常:S1-------- 踝反射,跖反射 马尾神经-------肛门括约肌张力下降,肛门反射减弱或消失3.辅助检查: ⑴.X-Ray平片:并不能直接表现间盘突出,而是提供一些迹象,脊柱侧突,骨质增生,椎间隙变窄等退行变。 排除其他病变,椎弓根崩裂、脊椎滑脱、骨结核、骨肿瘤等。小关节结构紊乱。 ⑵.X-Ray造影:脊髓造影:硬膜外造影,脊椎静脉造影,较少用了。⑶.CT和MRI:CT的横断面可显示清晰的椎间盘突出的位置,以及硬膜压迫的程度,MRI在矢状面上了解的非常具体。 缺点:只能照摄短节段,不能显示多节段情况,费用多 。 ⑷.B超: ⑸.电生理:可以确定神经损伤的程度及范围,观察治疗效果并用于鉴别诊断: 4.诊断:病史、症状,体征,X-Ray,CT,MRI等可确诊 鉴别诊断:与腰痛为主要症状的疾病鉴别 1、腰肌劳损,棘上棘间韧带损伤,无神经损伤症状,前者压痛点不同,韧带压痛表浅,无深压痛。 2、第3腰椎横突综合征:压痛位于腰3横尖部,无神经症状,封闭有效。3、峡部裂与脊椎滑脱:X-Ray也可了解裂位及滑脱。4、腰椎结核与肿瘤 X-Ray及CT,MRI,常有骨质破坏,腰大肌脓肿,全身中毒症状等。 与腰痛伴坐骨神经痛疾病鉴别1、神经根瘤与马尾肿瘤:临床表现相似,神经肿瘤发现缓慢,呈进行性损害,无外伤诱发史。X线片:椎弓根距离与椎间孔增大。脊髓造影、CT、MRI、脑脊液检查可主要鉴别。2、椎管狭窄征:以间歇性跛行为主,主诉多、体征少。间歇跛行及辅助检查。与坐骨神经痛为主要表现的疾病鉴别1、梨状肌综合征: 臀部和下肢痛为表现:休息可缓解,臀部可见萎缩,臀部深压痛。可触及条索状物,无神经定位体征。梨状肌紧张试验(+),“4”抗阻力(+)。2、盆腔疾病:盆腔后壁的炎症肿瘤,不典型者要进行盆腔妇科检查。治疗:㈠、保守治疗:目的:使神经根的炎性水肿加速消退,减轻神经根的刺激或压迫,适应症:年轻初次发作,病程较短者,休息后症状可缓解者。无X-Ray椎管狭窄者,半年以内未经正常治疗者、无马尾神经症状者、无髓核脱离。1、绝对卧床休息:占治疗的50﹪,甚至有些病人不治疗也能痊愈,三周或四周后,腰围保护下床活动,三个月内不做弯腰活动。2、持续牵引或间断牵引:可以扩大椎间隙,减少间盘内压,甚至于负压起到向内吸引的作用。加之后纵韧带的活力增大,可以压迫一部分髓核还纳。减少神经根的刺激,阻断恶性性循环,7-15Kg。可骨盆与上躯干对抗牵引,也可脚部、床头、身体对挂牵引,间断日二次,1-2小时/次。髓核游离型不适合牵引,不能耐受者不适合牵引。3、理疗,推拿, 按摩, 中医 中药。4、激素应用: 硬外封闭。地米10mg 654-2针10mgVB1 100mg 利多卡因针0.1gVb12 500mg 生理盐水20ml硬外注射5、髓核化学局部融解法:将胶原蛋白酶注入间盘内,利用酶的选择性溶解髓核和纤维环,有过敏现象局部刺激征或再次粘连。㈡、1、经皮髓核切除术:通过椎间盘镜在X-Ray透视下,直接进入间盘,将髓核较碎吸出,主要用于膨出或轻度突出者,伴有侧隐窝狭窄者不能用。2、超低温气化术:用超低温装置使髓核直接汽化,通过管腔器械吸出,与6相同。㈢ 手术治疗:诊断明显,严格的保守治疗数年以上或有马尾神经压迫 者宜髓核摘除术术。后终身行腰背伸锻炼。预防:江苏省中医院骨科严培军医师说:对于腰椎间盘突出症,重在预防。那么,怎样预防腰椎间盘突出症或防止其复发呢?注意平时的站姿、坐姿、劳动的姿势以及睡姿的合理性,纠正不良姿势和习惯,加强锻炼,增强体质,尤其加强腰背肌的功能锻炼,因为适当的锻炼能改善肌肉血液循环,促进新陈代谢,增加肌肉的反应性和强度,松解软组织的粘连,纠正脊柱内在平衡与外在平衡的失调,提高腰椎的稳定性、灵活性和耐久性,从而达到良好的治疗及预防作用。并在寒冷潮湿的季节应注意保暖,防止本病的复发。
腰痛-常见病症中西医结合诊治丛书 臀上皮神经卡压综合征也称臀上皮神经损伤、臀上皮神经嵌压、臀上皮神经炎、臀上皮神经病等。臀上皮神经受损而产生的腰、腿、臀疼痛综合征,临床上并不少见。一 病理基础臀上皮神经发自腰1~3神经的后外侧支,在骶棘肌外缘穿出,通过腰背肌筋膜进入皮下,跨越髂嵴分布到臀部后方的皮肤,分布于臀上部(图)。一般认为,在臀上皮神经行程中,越过髂嵴进入臀部时,被腰背筋膜与髂嵴行程的骨纤维管固定。腰部不当运动使神经在髂嵴的骨纤维性管道外口处卡压,或周围瘢痕组织以及脂肪疝嵌顿压迫,或偏出正常的走行位置,神经支瘀血、水肿,形成条索,即中医伤科所称“筋出槽”。也有入通过尸体解剖和临床观察提出臀上皮神经在走行过程中存在多处卡压点的可能。部分臀上皮神经卡压是由于上腰段的小关节紊乱引起,通过手法或神经阻滞可以缓解神经支的卡压症状。神经的多重卡压理论认为神经卡压综合征的产生可以缘于神经干多处受到压迫,即使每处的压迫不足以产生临床症状,而加在一起则完全可能造成功能障碍。提示临床上产生症状的神经卡压,不能仅仅注意该神经的人臀点部位,必须考虑存在其他卡压点的可能。诊断要点1.症状(1) 多有腰臀部外伤史,感受寒凉史。(2) 腰臀部疼痛,可呈刺痛、酸痛或撕裂样疼痛。可有向大腿后方的牵涉痛,但疼痛多不过膝关节。(3) 部分患者可出现臀上区皮肤感觉障碍,弯腰受限,不能屈髋或直立,行走困难。 2.体征(1) 压痛点位于髂嵴中点下方3~4cm,即臀上神经入臀点,位置固定,可有向臀下及大腿后方的放射感。(2) 压痛点深部可触及条索状隆起的肌束,慢性患者可有臀部肌肉萎缩。(3) 腰部肌肉紧张、痉挛,腰部前屈受限。(4) 如触及上腰段辣突偏斜、条索状韧带剥离硬结、棘突侧方压痛并向臀部放射提示可能存在上腰段关节紊乱。3.影像学检查 x线片无特异性表现。三 鉴别诊断注意与腰椎向盘突出症、急性骶髂关节扭伤、梨状肌综合征相鉴别。本病部分症状表现与上述疾病相似,直腿抬高试验可为阳性,但神经根受压症状不明显,下肢放射痛不过膝。梨状肌牵拉试验阴性。本病特征性体征为臀上皮神经投影区的压痛点。 四 治疗 治疗可选用推拿手法,中药外敷、理疗、封闭及口服消炎镇痛脱水西药、活血化瘀疏通筋络中药等方法。应用肌松剂复方氯唑沙宗片,消炎镇痛药尼美舒利分散片,神经调节剂维生素B1片,舒筋活血、通络镇痛中药虎力散。五 调护宜忌1.治疗期间减少或避免损伤,如闪、扭、跨越、下蹲等,尤其是过度弯腰等加重损伤。2.避免炎症感染,积极治疗盆腔炎、腹膜炎、髋关节炎或骶髂关节炎等臀部炎症。3。加强腰背肌功能及体育锻炼,如“燕飞”、游泳等活动,以增强肌力及体质,防止复发。
骨折复查的重要性受到外伤后,如果考虑有骨折的可能,无论首次就诊时能否明确,定期复查都是非常重要的。1.有些骨折的早期表现(包括自己的感觉、X线表现)可能不明显。但是骨折数日后,随着骨折的吸收,骨折线逐渐变得清晰。2.骨折经过石膏、夹板等固定,几天后随着骨折部位的肿胀的逐渐消退,外固定相对变得松弛,骨折可能就会发生移位。及时复查就能及时发现和处理。3.骨折以及各种治疗都有其固有的各种可能发生的并发症,定期复查有助于及时发现和处理。4.任何检查手段都要经过机器操作、图像获得、人工判读等众多环节,完全避免误差是不可能的,也就是存在一定的假阳性率和假阴性率。一次检查就下有无骨折的结论有事不够客观和准确。5.骨折手术以后一般拆完线就出院回家了,但是骨折的愈合需要2-3个月,甚至更长的时间,在这期间骨折部位生长的好坏,肢体活动的方法和强度,也需要在医生的指导下进行,适度的活动可以促进骨折的愈合,过度的活动可以使得骨折不愈合和内固定物的折断和拔出。因此,外伤和骨折术后要定期到医院复查,而且最好是到你的初诊医院和你的手术医生那里复查,这样治疗有一定的连贯性,能更好的指导你的治疗。
腰肌劳损 腰肌劳损是腰痛的常见原因之一,是腰部肌肉及其附着点筋膜甚或骨膜的慢性损伤性炎症,为常见的腰痛症。病因一部分是由于急性腰扭伤,没有经过及时、合理的治疗,形成了慢性创伤性疤痕和粘连,腰肌力量减弱而疼痛。另一部分是来自长期积累性创伤,大多数患者与职业性体位(如:长期的坐位工作,经常处于非生理位置下操作的修理工,固定性姿态工作者<修表,打字>,及弯腰工作者)。天长日久形成潜在的,积累性组织损伤。病理腰部肌力失调,形成疼痛和保护性肌痉挛,肌肉肥大,代偿性增生,肌肉长期的紧张和挛缩,使小血管受压,末梢神经卡压,循环不足,供氧不够,代偿产物不能及时排出,而形成刺激,产生新的损伤性炎症,甚至导致肌肉进一步萎缩,挛缩,退行性变,粘连和组织纤维化。为了达脊柱的稳定性,肌力的平衡,出现对应性补偿调节和系列补偿调节,出现新的疼点交织,病情扩大和加重。临床表现1.无明显诱因的慢性疼痛为主要症状,一般是酸胀疼痛,休息后可缓解,卧床过久反感疼痛(晨起疼痛),活动后减轻,活动过久疼痛又加重。2.具有固定的压痛点,多位于肌肉的起止点,神经肌肉结合点,痛点按摩叩击,腰痛反而可以减轻。3.骶棘肌痉挛症4.脊柱可有后突,侧突畸形。5.近期存在与腰痛有关的过度劳累损伤病史。体位有关的职业。鉴别诊断:1.腰部的肌筋膜纤维织炎 腰部广泛的疼痛,无明显的压痛点,肌张力略高。2.第三腰椎横突综合症 由于第三腰椎横突特别长,在腰部活动中与附近的软组织发生摩擦,牵拉和压迫刺激后而产生的症状。局部疼痛,局限无传导,向对侧弯腰时有牵拉痛,局部封闭可以奏效,若长期不愈合,可行横突切除术。3.脊柱关节突间关节滑膜炎 该病也是一种慢性损伤性炎症,产生炎症的部位在滑膜,以每次负重后症状加重,弯腰活动受限,棘突旁压痛,无下肢放射疼,可用理疗按摩及非甾体类抗炎药,若滑膜组织增生肥厚,频繁发作,影响生活工作时,可行小关节囊与滑膜切除术4.其他原因引起的腰痛腹部盆腔肿瘤、炎症、腰椎之间突出症、下腰椎不稳。治疗:以预防为主,降低发病率提倡正确的工作姿态,定时改善体位,全面进行身体锻炼。及时治疗急性损伤,工作休息要做到劳逸结合。1.自我保健:适当休息,腰背肌锻炼,增加肌力,增强补偿调节能力,症状较重者可用腰围保护。2.理疗,按摩,推拿。3.痛点局封4.疼痛重者可用非甾体类抗炎剂,以外用为好如依托芬那酯凝胶,口服尼美舒利分散片等. 5.中医中药:疏筋活血、通络止痛:舒筋活血片、跌打丸、正红花油、祛痛通络膏。
肩关节周围炎又称凝肩、冻结肩、五十肩,粘连性肩关节炎等。是由于肩关节周围的软组织病变而引起肩关节内外粘连,表现肩部疼痛和活动功能障碍的一个慢性损伤。好发于女性40多岁以上,女:男为3:1,左肩多于右肩。特征是肩部疼痛,肩关节活动障碍。以上举,后伸为重。症状由轻渐重。经过一定时间后疼痛由重变轻消失而自愈。 病因 :病因不是十分清楚,但一般认为:1.肩部软组织的退行性变,使其对外力的承受能减弱。如:肩峰下滑囊炎,冈上肌腱炎,肱二头肌长头腱鞘炎,联合肌腱(受力最大,又称肩袖)等。2.在退变的基础上,肩部过度活动,产生慢性损伤。3.肩及上肢部因各种原因制动过久,肩周组织粘连萎缩。4.肩部急性损伤,治疗不当。5.可以引起肩部疼痛的其他疾病,长期不愈,肩部肌组织持续性痉挛缺血。病理 :一般分为三期:早期-凝结期: 肩位于肩关节囊紧缩,肱二头肌长头腱与腱鞘间发生粘连。 中期-冻结期: 除关节囊严重挛缩外,关节周围组织均受累退变进行性加剧,滑膜充血水肿,增厚,组织失去弹性,肩周韧带,肌腱挛缩,使肩关节活动受限。后期-解冻期: ①约经过7-12个月后,炎症消退,疼痛消失,肩关节功能逐渐恢复,冻结肩趋向好转。②如果粘连较重,疼痛消失。但关节功能恢复比较困难。临床表现:1.多数无外伤史,少数有轻微外伤史,或劳累后受凉史,以女性40岁以上多见。2.主要是肩部疼痛渐重,且肩关节活动障碍,疼痛多位于肩前外侧,可放射上臂中段及肩胛区。夜间疼痛加重影响睡眠,多因翻身而痛醒,活动肩关节可诱发剧烈疼痛,特别是外展外旋后伸时剧痛,动作不能完成,梳头洗面困难,甚至可出现肢体运端的疼痛和发凉。3.体检时可见:肩部肌肉萎缩,在肩前肩后肩峰下三角肌止点均有压痛,而以肱二头肌长头腱部压痛最明显,肩关节外展,后伸受限,但前屈可达60-700位。4.x线片:早期可无异常,肩关节造影可见关节囊挛缩,后期可见骨质疏松,或冈上肌腱,肩峰下滑囊钙化。 鉴别诊断 :1、颈椎病:颈椎病可以诱发肩周炎,颈椎病存在有神经定位体征,神经反射异常及颈部体征。2、肩部肿瘤:应拍摄x-Ray片排除骨质病变及软组织病变。肿瘤的疼痛及化验。治疗 :1、理疗、针灸、推拿、按摩、麻醉下手法松解。2、局封。3、消炎镇痛药如布洛芬片等,舒筋活血的中药如伸筋片等。4、功能锻炼。这个很重要,对肩部的功能恢复起着重要的作用,要坚持一恒。5、原发病治疗6、切断挛缩的喙肱韧带
2001年10月12日卫生部在关节炎防止教育计划基金会的支持下,组织国内骨科和风湿免疫科的专家起草了骨关节炎诊治指南(草案),他为全国医师进行OA的治疗提供了规范化的治疗。骨性关节炎是临床上常见的多发的慢性关节疾病,是多种原因引起的关节软骨纤维化、皲裂、溃疡、脱失而导致的骨关节病。主要临床表现为关节软骨变形破坏、软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨质增生、滑模增生、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩、肌肉萎缩无力等(即关节软骨的退行性变和继发的骨质增生为特征的慢性关节病)。流行病学为OA以中老年居多,女性多于男性,现在30岁也经常出现,60岁以上的人群中患病率为50%,75岁以上的人群中则达80%,该病的致残率可高达53%,OA好发于负重大、活动多的关节,如膝、脊柱(颈椎和腰椎)、髋、踝、手指等关节。分类 据有无局部和全身性致病因素,将骨性关节炎分为原发性和继发行 病因两类。通常所指的骨性关节炎是指原发性的。原发性OA多发于中老年,无明显的全身或局部诱因,与遗传和体质因素有一定的关系。继发性OA可发生于青壮年,可继发于创伤、炎症、关节不稳定、慢性反复的积累性劳损或先天性疾病。病因 原发性的OA是指发病原因不明,无遗传缺陷,没有全身代谢与内分泌异常,没有创伤、感染、先天畸形的骨性关节病。原发病因不明,软骨损害由八种猜测理论: ㈠ 软骨代谢异常 软骨的组成成分是胶元、蛋白聚糖和水。软骨表面受到损害后基底细胞显示代谢活力增强,同位素研究证明:氚-胸腺嘧啶核苷酸摄取率增高,提示DNA合成、复制增加。这种修复机制的调节受到体内内分泌系统的影响。调节机制的混乱可造成骨关节炎的发生。如:胰岛素可促进35S04进入软骨,有利于蛋白多糖的合成,糖尿病病人胰岛素不足,可能是造成骨关节炎的病因之一。生长激素对软骨有刺激作用,生长激素的不足可导致软骨的退行性变,雄激素对骨性关节炎有促进作用,而雌性激素对之有抑制作用。但是任何一种内分泌系统的异常都不能够完美的解释骨关节炎的发生。 ㈡ 酶对软骨基质的降解作用 骨关节炎常有滑膜炎症,而实验证明滑膜炎症可以使关节内压力升高,当压力上升5-10mmHg时 即可引起滑膜静脉的血液循环障碍,造成氧分压下降,又致使骨膜内层细胞产生的碱性磷酸酶和颗粒分解酶增加,进一步可消化蛋白多糖中的软骨素硫酸酯链,使软骨机械性能受到损害,导致关节炎生成。㈢ 生物化学的改变 软骨的物理特性主要是由于含高度水合的大分子蛋白多糖及胶原纤维细胞在一起而生成的,在动物实验表明:骨性关节炎的最早理化特性是软骨中水分的增加,这是由于软骨中胶原网络受损后蛋白多糖链打开而结合了大量的水分,从而改变了物理性能。㈣ 营养的改变:软骨没有血管,滑膜液是供应营养和处理代谢产物的唯一途径,当营养不足时,软骨细胞的增殖受到影响,因而不能修复软骨缺损,使软骨变软弱,造成退变。 ㈤ 损伤,创伤是造成骨性关节炎的重要条件之一。由于暴力与经常的钝性,重复性损伤,使得软骨表浅损伤。产生软骨细胞分裂,基化合成,分解代谢酶活力增强,如关节软骨深面损伤,软骨下骨质血肿,机化,肉芽增生,新骨形成和纤维化,骨质变硬,减低了关节软骨在冲击负荷时所产生形变的能力。进一步加重软骨的损伤,损伤后若关节持续制动,特别是相对软骨密合,保持一定压力的关节,会很快形成骨性关节炎。 也提示:关节面在间断的接受一定的压力的地方,软骨保存的最好,因为这种间断的压力能促进滑液中的某些营养物质进入软骨。㈥ 肥胖:体重的增加和溪谷性关节炎的发病成正比。肥胖亦病情加重的因素。肥胖者的体重下降则可以减少膝骨关节炎的发病㈦ 骨密度:当软骨下骨小梁变薄、变僵硬时,其承受压力的耐受性就减少,因此,在骨质疏松者出现骨性关节炎的几率就增多㈧ 遗传因素:不同种族的关节受累情况是各不相同的,如髋关节、腕掌关节的骨性关节炎在白种人多见,但有色人种及国人中少见,性别亦有影响,本病在女性较多见。资料表明在患有heberden结节的妇女,其母亲和姊妹的骨性关节炎发病远比无此病的家属要高2-3倍。骨性关节炎的发生是一种长期、逐渐发生的病变过程,其机制涉及到全身及局部许多因素。因此,其发病可能是一个综合的因素。 继发性骨性关节炎是指先天性畸形,创伤,关节内骨折,缺血、关节不稳等,或长期应用糖皮质激素与等原因造成的。 病理1 软骨:关节软骨——软化、糜烂、骨质外露2 骨质:骨质致密化——周围囊性变——吸收——囊化扩大——周围生成反应性硬化壁。 3 滑膜:由于剥脱的软骨片和增生的骨质的刺激,使滑膜发生①增殖型滑膜炎:大量的滑膜增值,水肿,滑液增多,呈现葡萄串样改变。②纤维性滑膜炎,关节液减少,葡萄串样改变大部分消失被纤维组织增生形成条状物代替。 4 关节囊及周围的肌肉:关节囊同样纤维增生,变厚,肌肉痉挛,关节活动受限,发生屈曲性畸形。临床表现1:疼痛与压通:早期轻微钝痛,逐渐加重,活动后疼痛加重,休息后减轻,有些患者在休息或晨起时赶到疼痛,稍微活动后减轻,称之为休息痛。过度活动也会引起疼痛,可受寒冷、潮湿的影响而加重,跛行。 髋关节疼痛部位在前面、侧方、大腿内侧,常可反射至其他部位,如:坐骨神经走行区域,膝关节附近。压痛点在韧带的附着点。 2:僵硬:髋关节骨性关节的另一个主诉为清晨起床后或在白天休息后出现关节僵硬及发紧感,活动后消失,关节僵硬在气压降低或空气湿度增加十加重,持续时间一般较短,常为几分钟至十几分钟,很少超过30分钟,是与其他疾病鉴别点。3 骨摩擦音(感):由于关节软骨破坏、关节面不平,关节活动时出现骨摩擦音(感),多见于膝关节。或者活动时出现弹响。 4:关节肿胀、关节积液:伴有滑膜炎是可以出现关节肿胀,手部关节肿大变形明显,可出现Heberden结节(和Bouchard结节)。部分膝关节因骨赘形成或关节积液也会造成关节肿大。关节炎有时有积液存在,膝关节积液比较明显,浮髌实验可阳性。 5:功能障碍:由于肌肉萎缩、软组织挛缩可引起关节无力,行走时软褪或关节绞索,不能完全伸直或活动障碍。 髋关节采用屈曲,外旋,内收位,减轻关节内压力,缓解疼痛,Thomas征阳性。 膝关节,走路时有不稳感,不能完全伸膝,甚至呈挛缩屈曲畸形,由于肌肉萎缩而膝关节粗大,内、外翻畸形等。 6:X-Ray片:早期无变化。 晚期:关节间隙变狭窄,关节边缘有骨赘形成,关节面不光滑,不规则并有断裂现象,股骨头变扁,颈变短,髋臼顶部骨质密度增高,臼窝变深,软骨骨板致密或可见到小的囊性改变,呈圆形,囊壁致密。 7实验室检查: 血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等指标一般在正常范围,伴有滑膜炎的患者可出现c反应蛋白(CRP)和血细胞沉降率(ESR)轻度升高。继发性OA患者可出现原发病的实验室检查异常。诊断(见下表1、2)治疗 OA的治疗目的是减轻或消除疼痛,矫正畸形,改善或恢复关节功能,改善生活质量。OA的总体治疗原则是非药物与药物治疗相结合,必要时手术治疗,治疗应个体化。结合病人自身情况,如年龄、性别、体重、自身危险因素、病变部位及程度等选择合适的治疗方案。 1:非药物治疗:是药物治疗及手术治疗等的基础。对于初次就诊且症状不重的OA的患者,非药物治疗是首选的治疗方式,目的是减轻疼痛、改善功能,使患者能够很好地认识疾病的性质和预后。① 患者教育 A 自我行为疗法(减少不合理的运动,适量活动,避免不良姿势,避免长时间跑、跳、蹲,减少或避免爬楼梯),B 减肥,C 有氧锻炼(如游泳、自行车等),D 关节功能训练(如膝关节在非负重位下屈伸活动,以保持关节最大活动度),E肌力训练(如髋关节OA应注意外展肌群的训练)等。② 物理治疗 主要增加局部血液循环、减轻炎症反应,包括热疗、水疗、超声波、针灸、按摩、牵引、经皮神经电刺激(TENS)等。③ 行动支持 主要减少受累关节负重,可采用手杖、拐杖、助行器等。④ 改变负重力线 根据OA所伴发的内翻或外翻畸形情况,采用相应的支具或矫形鞋,以平衡各关节的负荷。适当休息非常重要,允许生活自理,重症者可卧体休息,肥胖者可适当减肥,可以扶拐,手杖,助行器等2:药物治疗① 非甾体类止痛药 疼痛者可应用(见表1、2)② 改善病情类药物及软骨保护剂 包括双醋瑞因、氨基葡萄糖、鳄梨大豆未皂化物(avocado soybean unsaponifiables,ASU)、多西环素等。此类药物在一定程度上可延缓病程、改善患者症状。双醋瑞因具有结构调节作用。③ 腔内注射:透明质酸纳是近年来新兴的药物,可以润滑关节,保护关节软骨,促进软骨的修复。如口服药物治疗效果不明显,可以联合关节腔注射透明质酸纳类粘弹性补充剂,注射前应抽吸关节液。糖皮质激素应用近年来逐渐被淘汰,因其可以破坏软骨的生成与修复,如果疼痛特别重,渗出特别多,对NSAIDs药物治疗4-6周无效的严重OA或不能耐受NSAIDs者,可行关节内注射糖皮质激素。但若长期使用,可加剧关节软骨损害,加重症状。因此,不主张随意选用关节腔内注射糖皮质激素,更反对多次反复使用,一般每年最多不超过3-4次。④ 中医中药:舒筋活血片、尪痹胶囊、壮骨关节胶囊类口服、熏洗、浸泡均可。3:手术治疗: ①早期:可以关节镜下行关节清理术,清理滑膜,摘除游离体。 ②晚期: A截骨术 B髋关节松解术 C关节融合术(膝,髋) D人工髋置换术(膝,髋)