戴厚永医生的科普号

调查显示中国慢性肾脏病（Chronic Kidney Disease, CKD）患病率达10.8%，据此估计中国成人中约有1.2亿人患有CKD。随着人口老龄化的到来以及糖尿病、肥胖人群越来越多，中国CKD患者数量与日俱增。如何延缓慢CKD进展是每一位临床肾脏病医生必须面对的难题。一、医患共同决策（Shared Decision Making，SDM）产生的背景随着现代医学模式的提出，强调生物、心理、社会医学三者在疾病诊疗过程中的有机统一。在此背景下，于1972年首次提出的SDM为代表的新型诊疗模式在临床中得到了迅速的发展。SDM是指在医护人员的指导下，鼓励患者及其家属参与疾病治疗决策，强调“以患者为中心”。在这一过程中，患者不仅获得了疾病和治疗方案的相关信息，也能更深的体会到关爱和尊重，有益于提高患者的满意度，并改善医患关系。SDM的发展是医学伦理学发展的需要、是临床实践的需要、是疾病管理的需要，有助于知情同意的实施，真正做到个体化治疗，提高患者的主观能动性。近年来，大量研究探索了SDM在包括CKD在内的不同疾病领域中的可行性，提高了患者的依从性，改善了患者预后，也构建了和谐的医患关系。二、SDM的实施步骤实施SDM一般包括以下4个步骤：1.医生告知患者疾病诊断后，在确定治疗方案之前，充分了解患者的观点和想法；2.向患者解各种释治疗方案的优缺点，帮助患者做出合理的决策；3.听取患者对诊疗方案的看法及意愿，并在此过程中为患者提供相关医学支持；4.医患一起达成诊疗共识，推进治疗方案实施。比如，对需要行肾穿刺的患者，需要向其介绍肾穿刺的指征、临床意义和治疗风险等，让患者参与决策，权衡利弊做出选择。对尿毒症患者首先面临的选择是替代治疗方式的选择（血透、腹透和肾移植），这些都需要进行有效的医患沟通和知情同意，这些都需要SDM来实施。三、SDM实施的意义对患者进行将康教育是SDM实施的重要内容，SDM也提升患者满意度，构建和谐医患关系的重要途径。患者作为自身健康的管理者，有权利也有义务了解治疗相关信息。同时，SDM也有助于提高患者的医学素养，患者对治疗结局有了更客观的期待，并且通过参与决策，患者自身的偏好、需求及价值观也得到了最大程度的满足，从而提升了患者的就医获得感，提高了对医护的信任，减少误解。比如，通过SDM，肾病综合征患者对激素治疗的原则、疗程和副作用进行全面了解，不仅如此，对备选药物也有充分认知，其就不会随意更换方案，而是积极配合治疗并定期随访，减少了由于知情不到位、一知半解造成的错误（中途停药、私自减药或更换治疗方案等）。四、SDM的挑战总之，为适应医疗新模式的转变，以病人为中心，推行SDM是大势所趋，帮助患者选择最合适的个体化治疗方案，但SDM在临床中真正规范化实施还有很长的路要走。与常规治疗相比，在临床实践中医患双方都需要付出更多的时间来参与SDM的实施。而在现行医疗环境中， SDM的推行需要医生花费更多的时间在患者教育和医患沟通上。基于此，数字化的决策辅助工具有望在SDM的实施中带来便利。最后，SDM的推行不应该仅仅是医护人员，更需要全社会高度重视SDM的临床意义，营造一种良好的医疗氛围，需要全社会的共同努力。广大CKD患者从诊断为慢性肾脏病那天起就要积极参与到SDM的决策和实施中来，越早参与，越受益！SDM的实施任重而道远，期待其在疾病诊治尤其是CKD防治中发挥应有的作用。

随着肾脏病进展至终末期尤其是透析治疗后，高血压发生率很高。尿毒症发生高血压的机制比较复杂，常常是多种因素共同作用的结果，钠水潴留、肾素血管紧张素醛固酮系统激活、交感神经活性增强、内皮功能紊乱等都参与尿毒症高血压的发生。在临床工作中，大多数患者经过血液透析治疗和口服降压药治疗血压都能控制在目标范围之内，但有些患者之前控制得不错，现在血压还是很高，许多患者都急于求助医生加药或换药，有的患者加了或更换降压药后，仍然效果不好，为此十分沮丧。其实，面对此情形首先的是分析此种情况下高血压的原因：1.有没有真正做到低盐饮食，包括隐性钠的摄入增加。高血压的治疗低盐饮食要贯穿高血压治疗始终。尿毒症患者由于血中毒素较高，没有胃口，其饮食胃口普遍偏重，需引起重视；2.干体重有没有达标。临床上有几个误区:干体重是一成不变的；透析时不敢超滤脱水或超滤脱水太多；以上认识都是片面和不对的。我们应根据血压、尿量、水肿程度动态管理干体重，血压高时适当下调干体重，血压低时需要上调干体重；3. 有没有休息好。休息不好，作息时间不规律也是影响血压的重要因素，有的尿毒症患者有焦虑倾向和、或严重失眠，也会影响降压药的疗效；4.有没有应激因素。如感染、发热，家庭、邻里纠纷或重大的生活事件等也会影响血压。5.有没有应用其他引起血压升高的药物：如非甾体消炎药、促红素、抗抑郁药、类固醇激素、雌激素等药物的应用都会引起血压升高，需要引起重视。总之，尿毒症透析患者高血压临床十分常见，遇到原有治疗方案血压控制良好，后来逐渐血压控制不好的患者需要仔细寻找原因并努力去除，大多数患者血压都能达到把目标，绝对不能简单认为是原有药物无效或简单加药或更换治疗方案就此了事。临床实践告诉我们，只有极少数患者经过以上找原因降压仍然不达标通过更换治疗方案都能将血压控制在目标范围。

在临床上，部分慢性肾脏病及肾移植患者常需要服用免疫抑制剂。如他克莫司和环孢素等，为达到最佳治疗效果，又不至于引起大的毒副作用，需要定期监测药物浓度。除此之外，还有以下注意事项，广大肾友你服用对了吗？南通大学附属医院肾脏内科戴厚永南通大学附属医院肾脏内科戴厚永一、他克莫司速释制剂应在固定时间给药(间隔12小时)，最好空腹服用。他克莫司缓释制剂应在固定时间给药，最好在晨间服用。患者不应咀嚼、掰开或压碎药片。二、漏服他克莫司速释制剂时应尽快补服，最好是在漏服后的4小时内补服。服用他克莫司缓释制剂期间不应饮用酒精饮料。饮酒可能会加快他克莫司缓释剂的释放速度和/或对其药代动力学特性、疗效和安全性造成不利影响。三、决定钙调磷酸酶抑制剂的初始剂量时，应考虑到药物的相互作用、饮食、移植后经过的时间、药代动力学、有无感染、药物毒性和/或排斥反应。应在给予初始剂量后监测血药浓度。四、定期药物浓度监测。环孢素和他克莫司的治疗监测都很复杂，因为产生充分免疫抑制效果的水平和产生毒性的水平差距很小。环孢素和他克莫司都应采用全血样本进行药物浓度测定。目前有很多测定方法，肾友应熟悉当地实验室使用的检测法和最佳浓度范围，这些都应当做到心中有数。 影响肾脏病的预后因素很多，除疾病本身的病理类型以外，合理规范化用药十分必要，此外，要注意免疫抑制剂的副作用，尤其是严重的副作用。如有情况，应及时到肾内专科医生那里就诊和咨询。

各种原因导致的慢性肾脏结构和/或功能障碍持续超过3个月（肾组织损伤、血或尿液成分异常以及影像学检查异常等）或肾小球滤过率（GFR）＜60ml/min1.73m2超过3个月，即为慢性肾脏病（CKD）。如CKD持续进展，导致代谢产物在机体内潴留，水、电解质和酸碱平衡失调，引起全身各系统症状的一种临床综合征，即为慢性肾衰竭。终末期肾衰竭（又称尿毒症）严重影响患者生存治疗，常需要靠肾脏替代治疗（透析或肾移植）来维持生命。目前临床上还没有十分有效的措施来阻止慢性肾衰竭，但通过一体化治疗能有效延缓慢性肾衰竭进展，拨慢CKD进展的时钟。营养治疗作为一体化治疗的重要组成部分，是CKD的基础治疗之一，常常被患者以及医务人员忽视。为什么营养治疗是CKD的基础治疗呢？这首先是由肾脏的基本功能决定的。肾脏是重要的排泄器官，通过生成尿液排泄机体代谢产生的废物（尿素、肌酐等），维持水电平衡。尿素主要由蛋白质代谢产生，为减轻肾脏工作负荷，减少机体尿素蓄积，需要限制蛋白质的摄入。其次，流行病学调查显示肾性营养不良即蛋白质-能量消耗（PEW）在CKD患者各个时期均可发生，在终末期肾衰竭患者发生率高达75%。PEW指CKD患者中存在的一种以全身蛋白质和能量储存减少，进而导致肌肉萎缩、脂肪损失以及恶液质为主要临床特征的营养代谢紊乱状态，表现为消瘦、乏力和机体抵抗力低下。PEW严重影响CKD患者生活质量，增加死亡率及其他并发症风险。面对CKD患者，一方面为减轻肾脏负担，如过度限制蛋白质摄入，将导致患者死亡风险增加，另一方面蛋白摄入量过多又会引起高磷血症和增加酸中毒风险。此外，大多数非透析终末期肾衰竭患者能量摄入不足，又会使肾功能进一步恶化。即使是透析治疗患者，其蛋白质和能量摄入也常常不达标。CKD营养治疗任重道远。大多数医生和患者已经意识到低蛋白/优化蛋白治疗的重要性，但忽视了能量干预的重要性，保证足够的热卡摄入对慢性肾衰竭患者尤其重要。实践证明合理营养治疗（蛋白和能量干预双管齐下）是PEW的优选干预策略。对透析前患者采用低蛋白+酮酸（开同）+能量补充剂（费瑞卡）治疗；对已经透析患者采用优化蛋白+酮酸（开同）+能量补充剂（费瑞卡）治疗。研究表明，采用开同结合低蛋白饮食/优化蛋白饮食并保证充足的能量摄入可通过多种机制纠正代谢紊乱，减少代谢产物蓄积，改善CKD患者的营养状态，从而延缓慢性肾衰竭进展，降低死亡率。更为重要的是费瑞卡是（每瓶120ml，600kcal能量）专为肾病患者研发的能量补充剂，其无磷、无钾、无蛋白、低水分，不会引起高磷和高钾，不会增加肾脏负担。我们在临床实践中，针对蛋白质和能量代谢两手一起抓，双管齐下，每天补充一瓶费瑞卡，患者的PEW状况明显改善，虚弱、疲乏得到显著改善，提高了生活质量，延缓了慢性肾衰竭进展，改善了预后。 总之，在CKD中PEW发生率高，显著增加患者死亡及其他并发症风险。PEW的发生机制主要是蛋白降解增加而蛋白/能量摄入不足。早期针对此发病关键环节，采用开同+低蛋白/优化蛋白饮食+费瑞卡治疗无疑会延缓肾衰竭进展，造福于广大CKD患者。

糖尿病（diabetes mellitus，DM）是一组由多病因引起胰岛素分泌和（或）作用缺陷，以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。DM是常见病、多发病，严重威胁人类健康，已经成为世界公共卫生问题。据统计，2010 年全球成人DM患者为2.85亿，预计到2030年将增加54％，达到约4.39亿。近年来，随着我国经济的高速发展及人们生活方式的改变，DM发病呈现流行趋势，目前我国成年人DM患病率达9.7%。糖尿病患者易并发糖尿病肾病（DKD），DKD是引起尿毒症的常见病因且有上升趋势。为此需要早期诊断是否是糖尿病肾病，并与其他肾脏病进行鉴别。糖尿病患者出现下述情况需考虑到肾内科诊治：1.蛋白尿和（或）肾功能下降原因未明；2.合并症处理（贫血、继发性甲状旁腺功能亢进症、CKD矿物质和骨异常、难治性高血压、严重电解质紊乱）；3.eGFR<30ml/min/1.73m2(评估后续可能的肾脏替代治疗方式和准备工作）；4.无糖尿病视网膜病变（特别是1型糖尿病）；5.短期内蛋白尿迅速增多或肾病综合征；6. 使用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）治疗后1-2 个月GFR下降超过30%。7.尿沉渣中有大量红细胞。此外，2型糖尿病确诊的同时，病程超过5年的1型糖尿病患者均应行蛋白尿筛查并随访。

今年的世界肾脏病日03月12日，如何做到能够有肾脏健康呢？首先要明了导致肾脏病的高危因素与哪些，然后针对性采取相应预防措施才能呵护好肾脏健康。一、肾脏病的高危因素高血压。肾脏为高血压重要的靶器官，高血压会导致肾损害，血压越高、持续时间越长，肾损害越严重。高血糖。血糖升高会导致肾脏高滤过和高灌注，糖尿病会引起糖尿病肾病，严重时会导致肾衰竭。肥胖。肥胖会导致肥胖相关性肾病，引起蛋白尿。药物。许多药物都从肾脏排泄，如使用不当，会导致肾毒性。血容量不足。以每克组织计算，肾脏是全身血流量最多的器官。当各种原因引起的有效血容量不足时，肾脏灌注不足，引起肾缺血，表现为少尿和肾功能异常。感染。各种感染引起机体炎症和免疫反应，也容易导致感染后肾损伤。肾脏病家族史。如家族中有持续性血尿或多囊肾病史，要警惕遗传性肾脏病。其他。如高尿酸血症，吸烟等都是慢性肾脏病的高危因素。二、日常如何护肾健康的生活方式最重要。低盐、低脂饮食，戒烟、限酒，多喝水、勤排尿，劳逸结合，避免久坐，适当锻炼。血压、血糖、体重达标。高血压、高血糖和肥胖都会伤肾，需要积极治疗，否则肾脏也会受到牵连。正确使用药物。使用药物，需注意其肾毒性，尤其是慢性肾脏病患者，尽量避免使用肾毒性药物，需要使用，需在肾科医生指导下应用，并严密监测。尽量避免各种感染，尤其是感冒。三、如何早期发现肾脏病注意有无眼睑、颜面或双下肢浮肿。注意尿量的多少、尿液的颜色和性状，有无多尿或少尿，有无血尿、尿面泡沫是否增多，有无尿味异常等。有无尿频、尿急和尿痛，有无腰酸和乏力。有无高血压。如血压高时，一定要行尿常规检查。定期体检。无需昂贵和高精尖的检查，只要基本的尿常规、血生化和泌尿系B超检查就能发现绝大多数肾脏病。只要做到认识肾脏病的高危因素，养成健康的生活方式，合理用药，结合肾脏病的有关表现以及定期体检，一定能做到早期发现肾脏病和早期治疗，改善远期预后。

3月12日是第15个世界肾脏病日，今年的主题是“人人可享、处处可及—从预防到诊治”。目前我国慢性肾脏病的发病率达到10.8%，且有增加趋势，其发病隐匿，被称为“隐性杀手”。为此肾内科开展一系列活动，向人们进行科普教育，宣传肾脏病防治知识。首先，通过电视媒体传播肾脏病防治知识。肾内科陈晓岚主任接受南通电视台采访，介绍世界肾脏病日设立的由来和意义，旨在引起人们认识肾脏病的危害并引起足够重视。其次，通过微信公众号，专门推送肾脏病防治科普知识，教会人们早期识别慢性肾脏病的高危因素如高血压、糖尿病、肥胖、高尿酸血症等，及时干预肾病危险因素，及早发现慢性肾脏病并及时治疗，真正做到呵护肾脏健康，改善远期预后。广泛开展线上义诊和咨询。因受新冠肺炎防控的影响，无法开展大型现场义诊和咨询活动，但丝毫不影响大家的热情投入，肾内科全体医生都开通了线上义诊，接受免费咨询活动和肾病防治指导。最后，在血透中心，对新加入的尿毒症维持性血液透析患者发放宣传手册，专题宣传尿毒症透析的有关知识，让这些肾友尽快适应透析治疗，熟悉透析注意事项。 每年世界肾脏病日，肾内科都会通过开展多种形式的肾脏病防治知识宣教，进一步提高公众对肾脏病的认识，力争做到早期发现和防治肾脏病。

今年初，新冠肺炎疫情在全国蔓延，举国上下都投入到新冠肺炎防控工作中去，医院作为新冠肺炎防控的最主要场所，疫情防控十分严峻。目前虽然取得了不小成绩，但仍不能大意，要做好持久战的准备。我院是南通市新冠肺炎重症患者救治定点医院。做好新冠肺炎早发现、早报告、早隔离、早治疗是我们的宗旨。为保障就诊患者安全，远离新冠肺炎，医院十分重视，加强新冠肺炎防控教育，全院上下戴口罩、勤洗手一个都不少，此外还在门诊及急诊入口配置人体测温热成像仪、发热门诊、隔离病房等一系列防控措施。目前，医疗活动正逐步全面开放，但广大病员对新冠病毒还是谈“毒”色变，尽量不上医院，能熬则熬。其实要区别对待，需分清轻重缓急，有以下情形的肾脏病患者是不能熬的。首先，慢性肾脏病患者大多抵抗力低下，出现发热、咳嗽和乏力等症状时，在当前新冠肺炎防治的关键时刻，结合流行病史，不能大意，要到发热门诊排除新冠肺炎。第二，规律性血液透析患者，尤其是无尿时，其体内毒素的清除、水和电解质平衡的维持需靠定期透析来完成。如不规律透析，会发生电解质紊乱，尤其是高钾血症的发生，会发生致命性心律失常甚至猝死可能。其次，体内水分潴留过多，心脏负荷增加，引起心力衰竭。这样的肾友不仅要来、而且要按时来医院治疗。血透中心是人员密集场所，透析患者也是新冠肺炎感染高位人群，我们采取了更加严格的新冠肺炎防控措施，保障透析安全。第三，肾脏病患者如出现明显少尿、水肿，如同时伴有胸闷、气急等症状时，往往是病情加重的标志，不能拖延，要及时到医院诊治，否则，小钱不花花大钱，延误病情，后悔莫及。第四，慢性肾脏病患者常有高血压，随肾功能恶化，高血压发生率更高，肾脏病导致继发性高血压，高血压本身又会加重肾脏病，造成恶性循环。慢性肾脏病患者如血压急剧升高，伴有头痛、呕吐、肢体失灵等情况，需要警惕有无脑血管意外发生，遇到这种情况，也需要及时来医院就诊。最后，及时关注相关微信公众号或科普平台。随着互联网医疗的出现，改变了就医环境和体验，如果广大肾友弄不懂病情，可以足不出户及时向肾内科专家咨询，往往会得到专业的指导和帮助，只要不熬着，只要你动动手，也会解决很多疑惑，专家会给出你是否在家“熬”着的建议。在当前，面对疫情，我们不要恐慌，面对肾脏病，我们同样不必恐慌，只要相信科学，精准防治，我们一定能战胜疫情，肾脏病患者也一定能生活得更好！

12月15日，南通大学附属医院血液净化中心第八届肾友会在肾友们的期待中如期而至。俗话说得好：民以食为天，对于我们肾友来说，怎么吃，吃什么尤为重要。本次肾友会的主题围绕“肾病患者合理饮食”开展系列活动。本次活动时间为上午8点至11点半，但是上午七点多，就有肾友们陆续来到会场。医护人员更是紧张忙碌，各司其责：引导、签到、音响、服务、摄影师，一切都有条不紊的进行着。八点，肾友会准时开始，首先由血液净化中心主任戴厚永主任为活动致开幕词。戴主任代表血透中心全体医务人员表示了对肾友们的关心及对未来的展望，肾友们深受鼓舞。然后戴主任、袁主任、蒋老师对《透析患者的营养》做了详细介绍，通过主任、护师的讲解，病友们都重新认识和了解了透析患者营养的重要性。接下来就是我们今天的重头戏，营养又美味的“菜品展示”。我们特意精心挑选了4位被称为“吃货大厨”的肾友来展示他们的菜品。菜品除了色香味俱全外还需符合肾友们的的饮食特点：低盐、低钾、低磷和优质高蛋白。最终由我们评委按照透析患者的饮食标准进行评分，评选出最合理的饮食方案及本次菜品展示的优胜者。肾友鲍先生的一曲血透版《成都》拉开了才艺表演的序幕。肾友们纷纷踊跃上台展示，歌曲串烧、笛子独奏等等。我们听着一曲曲优美的歌曲、看着一幕幕精彩的表演，真的难以相信他们都是需要每周透析三次的病人，他们展现出的乐观、开朗、幸福和坚强深深地打动着每一位医护人员。活动期间，我们还贯穿了血透知识游戏及大家兴奋的抽奖环节，看着肾友们幸福的神情就是我们最大的安慰。最后医护人员给肾友们过了一个集体生日，真心祝愿肾友们幸福甜蜜每一天。所有的付出都会有收获，会后许多肾友都表达了他们激动的心情，幸福洋溢在每一位肾友的脸上，肾友们真诚地说：“感谢你们的付出！我们的生命，不只属于我们自己，还属于关爱我们的医务人员！为了这份爱，我们也要坚强的活下去！”我们医护人员也久久地沉浸在这份欢乐中，看到肾友们灿烂的笑容，我们觉得所有的付出和辛苦都值得。快乐透析，开心生活！在南通大学附属医院血液净化中心，医护患永远一家亲！

10月27日，由我院承办的第五届江海国际肾脏病论坛暨2019年南通市肾脏病年会在文峰饭店成功举办。 论坛由肾内科主任陈晓岚主持，医院党委书记高建林先生和市医学会会长王晓敏女士发表了热情洋溢的致辞。南通滨江临海，人文荟萃，南通大学附属医院作为一所百年老院，热情欢迎海内外的专家来我院传经送宝，并预祝大会取得圆满成功。随后，英国专家Nigel和Johnathan教授分别做了《Big Data in Kidney Disease Research》和《Moving From the Laboratory to the Clinic Development of new Therapies for IgA Nephropathy》的报告。国内海军军医大学长征医院梅长林教授、中华医学会肾脏病学分会副主任委员东南大学附属中大医院刘必成教授、大连医科大学副校长管又飞教授、解放军总医院肾内科谢院生教授、上海华山医院肾内科主任郝传明教授等先后做了有关指南更新、急慢性肾脏病防治、遗传性肾脏病、糖尿病肾病等专题报告。此外，江苏省人民医院赵卫红教授、毛慧娟主任，鼓楼医院张苗教授、苏州大学第一附属医院肾内科卢国元教授等以及我院陈晓岚主任、江苏特聘医学专家杨斌教授也在大会上作了报告。整个论坛内容广泛深入，从基础到临床，涵盖了肾脏病领域国内外最新进展和指南更新，受到广泛好评。 自从我院肾内科和英国莱斯特大学成立国际肾脏病姐妹中心后，我院肾内科与海外交流进一步深入，每年都举办江海国际论坛，通过此活动扩大了我院肾内科在省内外的影响，带动了南通周边地区的肾脏病诊疗水平的发展。