阳煤集团总医院皮肤科科普号

两种病临床表现基本完全一致，但病理上有很大的不同。前者是表皮内单房脓疱，而后者是多房脓疱掌跖脓疱病和发于掌跖的脓疱型银屑病临床都表现为掌跖有许多的脓疱，肉眼难以分辨。一般，掌跖的脓疱型银屑病常常伴有全身典型的银屑病损害，所以两者并不存在辨识困难。但单发于掌跖的脓疱型银屑病和掌跖脓疱病鉴别就非常困难，必须依赖病理检查，两者在病理上还是有显著差异的。如果不做病理，这两个病可能绝大多数情况会出现误诊。先看一下两个病的临床表现：掌跖脓疱病掌跖脓疱病单发于掌跖的脓疱型银屑病单发于掌跖的脓疱病性银屑病上图局部放大再看两个病的病理表现：掌跖脓疱病的病理掌跖脓疱病---表皮内单房脓疱，脓疱内有大量中性类细胞。再看一下掌跖脓疱型银屑病的病理：kogoj脓疱，表皮内多房脓疱，由许多小的脓疱构成。以上可见，两者在病理上有很大的不同，掌跖脓疱病是表皮内单房脓疱，而掌跖脓疱型银屑病则以多房的kogoj脓疱为特征。掌跖脓疱型银屑病(pustular psoriasis Of the palmsand soles)皮损只限于手足部；多发生于掌跖，也可扩展到指(趾)背侧，常对称发生。损害为对称性红斑，斑上出现许多针头至粟粒大小的无菌性脓疱，疱壁不易破裂，约经 1--2周后即可自行干涸，结褐色痂。痂脱落后，可出现小片鳞屑，剥除鳞屑后可出现小出血点，以后又可在鳞屑下出现成群的新脓疱，以致在同一斑片上可见到脓疱和结痂等不同时期的损害。皮损有疼痛和瘙痒。指(趾)甲亦常被侵犯，产生变形、浑浊、肥厚，并有不规则的嵴状隆起，严重者甲下可有脓液积聚。在身体其它部位常可见到银屑病皮损。常伴有沟状舌。病人一般情况良好，亦可伴有低热、头痛、食欲不振及全身不适等症状。其病情顽固，反复发作，对一般治疗反应不佳。有人认为连续性肢端皮炎、脓疱性细菌疹亦属于本病，而统称为掌跖脓疱病。掌跖脓疱病(Palmoplantar Pustulosis)本病是一慢性复发性疾病，局限于掌跖，在红斑基础上周期性发生深在无菌性小脓疱，伴角化、鳞屑。Andrews等怀疑本病与感染病灶有关，认为它是脓疱性细菌疹。Barber等发现本病可以同时合并或以后发生银屑病，认为它是局限型脓疱性银屑病(掌跖脓疱型银屑病)。多数作者认为在病因未明确以前，建议把Lever命名的掌跖脓疱病当成一个独立疾病来看待。[病因及发病机理]病因尚不清楚，目前主要有两种看法：(一)感染病灶学说本病常合并扁桃体炎，抗生素治疗后或在扁桃体切除后，部分患者皮损可以减轻或治愈。患者血清中有IgG抗体和C3免疫复合物增加，中性粒细胞趋化性增高。有人认为本病是一种抗原、抗体相结合通过经典途径激活补体所致的免疫复合物病。(二)金属致敏说有人认为本病是对汞、铜、锡等金属元素过敏，这些元素主要通过食入含金属的食品或金属牙料而吸收进入血液，然后再经汗液排泄至角质层。金属过敏学说有下述现象得到证实：①金属斑贴试验阳性，除去金属牙料，病变可以显著改善或痊愈；②金属斑贴试验产生的脓疱，其病理变化与本病脓疱的病理变化相一致。[临床表现]本病好发年龄在30～50岁，女性比男性多见。最常见发病部位是掌跖，跖部又比掌部多见。掌部好发于拇指、小指的掌面及手掌中央，跖部以足弓处最多见。病变轻时，即于掌跖之一侧，重时可以对称或整个掌跖全部受累。初期为局限性皮肤角质层增厚，呈暗红色，有糠状鳞屑。皮损逐渐扩大，局部充血明显，常成批出现数量不等、针尖到针头大深在水疱，伴有中等或严重瘙痒。水疱逐渐增大，部分中心出现小黄点，外周仍透明。黄点迅速向外扩展形成脓疱，此时瘙痒减轻，5-7d后，水疱和脓疱吸收，呈片状鳞屑，四周游离，中心固着，皮损发生皲裂，局部感疼痛。表皮脱落后，留下红色嫩薄的表皮，病变严重时为点状糜烂面，渗液较多。以后表皮下方又有水疱、脓疱，反复发作，缓解期长短不一，在疾病恶化期可3-5d发作一次。各种外界刺激(肥皂、洗涤剂和外用刺激性药物等)、夏季局部多汗、经前期、自主神经功能紊乱均可促使发作，使症状恶化。在肘膝、耳廓、头部可见指甲大到鹅蛋大境界清楚的红斑，上有少量灰白色糠样鳞屑，不易剥除，没有薄膜现象和点状出血。个别患者甲下反复起脓疱，甲表面有点状小凹，甲板增厚，表面有纵嵴。并发症：本病常伴有前胸壁骨关节炎，即前胸壁综合征，肋—锁—胸关节的非特异性炎症和过度角化。脊柱和骶骼关节常被累及。可合并隐性糖尿病。偶伴甲状腺功能亢进。实验室检查：脓疱液细菌培养阴性。疱液细胞涂片检查，水疱期单核细胞为主，脓疱期是中性粒细胞为主。有人报告患者血清内有抗角质层抗体和抗人表皮细胞质抗体，主要呈IgG。[病理变化]表皮内单房脓疱，脓液内许多中性粒细胞，少数单核细胞。脓疱周围表皮轻度棘层肥厚。脓疱下方真皮内有类似的炎细胞浸润。免疫病理发现脓疱壁、角质层、基底膜带和血管壁内有IgG、IgM、IgA和C3沉积。[诊断及鉴别诊断]根据中年女性，掌跖红斑上反复发生脓疱，伴不同程度瘙痒，病理变化为表皮内脓疱，慢性经过，一般不难诊断。但需与下列疾病鉴别：(一)局限型脓疱性银屑病表皮内有Kogoj海绵状脓疱，周围有银屑病病理改变。(二)局限型连续性肢端皮炎脓疱常初发于指、趾末端或甲周，常伴沟纹舌，表皮内Kogoj海绵状脓疱。(三)脓疱性细菌疹常有感染病灶，去除病灶或用抗生素后脓疱消失，痊愈。[治疗](一)全身治疗①去除感染病灶。装有金属牙料及用汞、银填充剂者应作金属斑贴试验，阳性者应除去金属牙料及填充剂。②四环素每日0．5-1g，连用1-2月。③维A酸类药如阿维A酯每日0．5-1mg／kg，8周后明显改善，要长期应用，副作用多。加用PUVA治疗效果较好。④秋水仙碱疗效报告不一，每日1-2mg口服，脓疱减少后剂量减少维持。⑤雷公藤或昆明山海棠口服。(二)局部治疗外用各种皮质类固醇有较好效果，以密闭包扎疗法最好，有2／3患者可获显效或痊愈。久用后则疗效降低，可加用焦油类或维A酸软膏。PUVA治疗7周后多数患者有效，要维持治疗。核素或浅层X线照射对有些病例有效。

医学模式和皮肤病 自公元14～15世纪现代医学诞生以来，经历了最初的生物医学模式到现在的生物心理社会医学模式的转变。 生物医学模式 随着自然科学的发展，从生物角度研究人体细胞、分子、基因结构取得很多成果，奠定了现代医学基础，形成生物医学模式。但是，生物医学模式忽视了外界环境特别是社会环境和心理因素对人体健康和疾病的作用，使临床上许多疾病难以获得理想的治疗效果。 生物心理社会医学模式 1977年，美国内科学教授恩格尔在《科学》杂志上著文，最先提出“生物心理社会医学模式”这一概念，不再单纯从生物角度考虑疾病及其治疗，而是更加注重社会和心理因素在疾病发生发展中的作用，治疗当然也强调首先要解决导致疾病的心理和社会因素。从此，疾病的治疗翻开了崭新的一页。 最容易理解的例子莫过于精神疾病，普通人都知道，这种疾病往往是由于病人受到某种难以承受的个人情感、家庭和社会压力，以致情志障碍出现的精神异常。 具体到皮肤病，也有许多发病是受到社会心理因素的影响。 先举一个我自己的例子。 年轻的时候，我是一个狂热的围棋爱好者，曾经达到业余3-4段的水平，在阳泉市取得过前几名的成绩。当时对于胜负是很看重的。记得有一段时间晚上去棋社下棋，有几次下完棋回家的路上，腹部就会出现荨麻疹。毕竟是做这个专业的，注意到了一个细节：这种情况每次都出现在输棋以后情绪不佳的时候，如果赢了，则不会出现这种情况。知道原因，实际上根本不需要药物治疗，看淡输赢当然难，但下的少点总是可以的。后来专注于专业，很少再下棋，下也不再看重输赢，这个病也就再没有复发过。 神经性皮炎也是一个很好的例子。 这个病的发生都是工作学习紧张压力大、休息不好、生活不规律造成的。曾经接诊过一个神经性皮炎的男患者，因为爱人是医生，有时候会外出进修学习，每当这时就会出现神经性皮炎。究其原因就是，除了正常的工作，自己还要做不太擅长的洗衣做饭带孩子，每天搞得手忙脚乱顾此失彼，心情难免受影响，以致诱发了神经性皮炎。爱人一回来，生活重回正途，疾病也就不治而愈了。 我做皮肤病专业是从九十年代研究白癜风治疗起步的。几十年来，我治疗过的白癜风患者中，各种社会心理因素导致发病的不胜枚举。 印象最深的是一个新疆来的白癜风患者，因为婚恋的原因，心情不好，导致了白癜风的发生。 还有一个北京读博士的学生，因为失恋导致发病，治疗好转后，每当工作紧张思想压力大的时候就常常有复发。 还有的患者是因为仕途不顺。曾经有一个上海来的女患者，本来单位领导已经提前告诉她要被提拔做单位的副职，但不知道为什么宣布的时候却是其他人，心理难以接受，结果激发出泛发性的白癜风。 也有中高考的学生，因为长期精神压力太大，睡眠时间少，生活不规律，导致白癜风发生的。 银屑病是一种慢性复发性皮肤病，这个病同样也会受到情绪的影响。有一个朋友，二十多年前因为重度红皮病型的银屑病住院治疗和我相识，后来成为很要好的朋友。一段时间他儿子工作招聘几经反复不顺利，他的心情也受到了影响，银屑病复发的很厉害。后来儿子安排好了娶了媳妇，不久抱上了孙子，心情大好，银屑病也控制的很好不怎么复发了！ 在银屑病的治疗中，我还发现一个现象，有许多患者特别是一些顽固性的经常复发的患者，新换一种治疗方法的时候，往往是有效的，甚或疗效很好，许多很快就能临床治愈。但同一个病人治愈后复发，同样的治疗效果就会变差，甚至出现治疗抵抗，必须加用或换用其它的方法才能得到有效控制。这无疑是和患者的心理相关的。银屑病治疗方法中的生物反馈治疗，我认为实质上就是从精神心理层面去着手的一种治疗。 年轻人长青春痘是再常见不过的了，但许多人也和工作学习压力大相关。有些学生在考试前就会出现加重，考试结束就会好转；有的人工作繁忙压力大休息不好，青春痘就会很重。 现在青春痘治疗手段很丰富，果酸、红蓝光、光动力、光子、点阵激光，分别针对各种类型效果都很好，即便是重度聚合性痤疮大部分也能够完全治愈。但临床上也会遇到个别难治性的青春痘。尝试各种方法都难以达到理想效果。深入了解，实际上许多是有情志方面的原因的。俗话说，心病还须心药治，不解决心理层面的问题是很难取得好的效果的！ 黄褐斑是女性非常常见的损容性皮肤病，许多重度的黄褐斑常使得患者痛不欲生。这个病的发生也和情志有很大关系。十几年前，我听说我很熟悉的朋友两口子闹离婚，时隔不久，女的来找我看病，挺漂亮的人长了满脸黄褐斑。不用说也知道病因，就从发病原因上进行了分析和劝导，当然也开了一些药物。时间不长来复诊，斑好了很多，脸上也一扫阴霾，告诉我家里矛盾也解决了，心情也好了。 我曾经治疗过一个初发红斑狼疮的年轻女孩。因为交了一个男朋友，家里人不同意。本就心理压力大精神不愉快，结果两个人在外面约会淋了大雨，心理精神压力大再加上寒冷刺激，超出了承受极限，导致高烧不退，激发出了红斑狼疮。 当然，许多疾病的发生是和家族遗传和基因相关的，是有其生物学基础的，但是，心理和社会因素往往成为激发和加重的重要原因。因而，在传统治疗的同时，注重心理和社会因素对疾病的影响，采取相应的干预措施无疑更能够事半功倍，得到更好的治疗效果。 “有时治愈，常常帮助，总是安慰”出自特鲁多医生的墓志铭，译成英语是：To Cure Sometimes, To Relieve Often, To Comfort Always。

致我们总不逝去的青春痘 青春终将逝去，但遗憾的是青春痘却并不一定随之而去！ 青春痘，也叫痤疮。是青春期最常见的损容性皮肤病。 虽然叫做青春痘，但这个病并不仅仅见于青少年，在30-50岁过了青春期的人中也并不少见，叫做青春期后痤疮。 青春痘有粉刺型、丘疹脓疱型、结节囊肿型、聚合性等类型。 青春痘的发病原理： 首先是皮脂腺肥大、分泌旺盛，产生过多的皮脂。与此同时，皮脂腺导管开口角化异常导致皮脂不能够排出，就形成了粉刺。然后，不能及时排出集聚的皮脂中痤疮杆菌繁殖，就出现了红色丘疹和脓疱。有些重的患者，多个丘疹可以连成大的结节，然后融合液化就形成了囊肿。 青春痘的治疗方法及适应类型 传统治疗：主要是药物内服和外用治疗 某些药物具有良好的治疗效果，但相对副作用较大，比如口服异维A酸；大部分内服外用药停药后痤疮容易复发，比如外用过氧化苯甲酰凝胶。随着现代光电治疗的兴起，药物治疗已经不再作为首选和主要的治疗手段。 现代治疗 近年来，皮肤科治疗方面获得了突破性的进展，新技术新方法层出不穷。青春痘治疗也出现了多种效果好副作用少疗效持久的新技术。 光电治疗 红蓝光：红蓝光是最为廉价实用的痤疮治疗方法，一般采用红光和蓝光隔日交替照射的方法，一个疗程10次，大部分患者一个疗程就可看到明显效果。缺点是照射次数较多，疗效不如下面方法持久。 光子：也叫强脉冲光。光子治疗对于除粉刺外的其他痤疮类型效果都不错，并且疗效持久。尤其是伴有比较严重痘印的患者，可以在治疗痤疮的同时，清除红色的痘印痘痕，同时美白嫩肤，达到一举数得作用。 光动力：对于除粉刺外的其他痤疮类型效果都不错，并且疗效持久。特别是重度的聚合性痤疮，几乎是唯一的选择。 电波拉皮：对于顽固性的伴有局部免疫异常、其他方法效果不佳的青春期后痤疮效果良好，并同时有紧肤的作用，一举两得。 点阵激光：所有的光电治疗项目中，点阵激光是损伤最大，但同时也是效果最好的方法。由于激光直接破坏了部分肥大的皮脂腺，间接的组织加热作用也对皮脂腺有抑制作用，所以点阵激光对于痤疮的治疗效果也是不容置疑的的。但是，由于治疗有一定的疼痛和停工期，所以通常不作为首先项目，除非同时伴有较重痘坑才采用该方法。 刷酸治疗 果酸：常见的是果酸原创品牌美国进口芯丝翠果酸，一般有祛斑和祛痘两种应用，治疗作用深度很好把控，效果好。国产仿制果酸有安捷莉娜和薇洛娜。 果酸对于各型痤疮效果都不错。特别是其他方法效果不佳的粉刺性痤疮，几乎可以说是唯一的选择。 水杨酸 大都是国产品牌，适应症和果酸治疗青春痘类似，效果也不错，但由于产品推出时日尚少，对其副作用尚缺乏较多临床实践。 以上这些治疗是针对根本的吗？ 从原理上讲，无论哪种类型痤疮都首先是皮脂腺分泌旺盛，如果管控好皮脂腺的分泌，也就治愈了痤疮。而现代治疗都是着力于皮脂腺，因而都是针对根本的治疗，治愈率和复发率都控制的非常好。 对青春痘愈后留下的痘印痘坑的治疗 痘印：有部分比较重的痤疮患者愈后会留有红色的顽固性痘印，最好的治疗是强脉冲光也就是光子治疗，目的是封闭扩张和多余新生的毛细血管，增强局部皮肤胶原厚度，同时进一步抑制皮脂腺分泌，减少复发。 痘坑：很多痤疮愈合后会留有程度不同的痘坑，可以采用点阵激光治疗，同时也可以稳定痤疮，减少复发。轻度的痘坑采用全面部均匀扫描即可，一到两次即可达到非常好的效果。痘坑比较重的需要逐个磨削，相应治疗次数也较多。特别需要注意的是，点阵激光术后半年到一年之中疗效都在持续的改善，所以治疗要间隔半年到一年，缩短疗程除了增加色沉的风险对疗效毫无益处。 特别提示，既然青春痘定义为损容性皮肤病，那就要明白，看病是要找大夫的。如果把自己的病交给一些美容院、皮肤管理之类的非专业医生去治，就不要期望专业的效果。

痣，也俗称痦子，一般有平的不高出皮肤表面的交界痣、和高出皮肤表面的混合痣、皮内痣。几乎每个人身上都有痣，少的几个，多者几十个。特别是颜面部位的痣常常是大家最关心的美容问题。阳泉煤业集团总医院皮肤科胡晋华 痣需不需要去除？长在四肢，特别是容易摩擦部位的痣，有恶变的几率，主张尽早去除。颜面的痣一般是单纯美容问题，根据患者自身需求选择。但是，有一点需要注意，祛痣的话要尽早，因为痣是会生长的，一般都是由小变大，由平的变凸起。越是早期，范围小，手术损伤小，恢复时间越短，效果也越好。如何祛痣最科学，效果最好？祛痣由来已久，方法多样。化学方法：俗称点痣，一般是在痣上涂一种腐蚀性的物质，比如强酸强碱，实际上就是化学烧伤。这种方法往往难以控制范围和深度，烧灼不均匀，有的部位深了有的部位却深度不够，容易留下瘢痕，还不容易彻底去干净。物理方法：激光、微波、中医的火针。控制比化学方法好很多，特别是目前新的超脉冲激光层次控制很精确。但这些方法都存在不容易去除干净，残留痣细胞容易反复复发的问题，多次处理不但容易留下瘢痕，更重要的是，反复的刺激和残余的色素细胞会增加恶变的几率。外科方法i.菱形切除：这是体表肿物常规的切除方法。能够切干净，但手术范围大，需要缝合、操作复杂，手术时间长，术后能否达到美容效果要看自身体质和医生的缝合技术，特别对多发的痣没有可操作性。ii.环钻切除：环钻病理取材术是皮肤科应用了近百年的基本技术，经过多年实践和临床观察，我们将该项技术扩展应用到了医学美容祛痣，获得了非常好的效果。根据痣的大小选择相应的环钻，能够切干净，手术范围小，不需要缝合、操作简单，所用时间短，恢复后几乎没有痕迹，完全能达到美容效果，多发的痣也毫无压力，我们一次一个人做几十个痣是很平常的事。对没有做过的和已经做过没有做干净的都可以采用。iii.手术菱形切除和环钻切除两种方法示意图一同一颗痣，菱形切除比环钻切除切口大很多，并且还会受痣生长部位的影响，比如眼睛、鼻子、嘴周围的一些痣不能采用菱形切除，而环钻切除则不受影响。环钻切除的损伤会不会比激光、微波损伤大？恰恰相反，环钻切除损伤是最小的，恢复起来也最快。因为激光、微波等治疗，周围会有不能察觉的热损伤，受累范围比实际范围大。痣会不会恶变？痣是色素细胞的良性肿瘤，大部分痣特别是长在颜面的痣是不会恶变的。但国人四肢和其他受摩擦的地方恶变可能性增高，特别有些不恰当的祛痣方法，反复刺激容易激惹色素细胞发生恶变。所以许多皮肤科专家不主张用化学和物理方法祛痣。除了祛痣，环钻切除还能用来治疗那些美容性问题？重度痤疮留下的瘢痕。化学和物理治疗祛痣失败留下的残余痣和瘢痕。皮肤扩张孔。一些局限性单发的皮肤病。环钻应用的经典案例病例一:环钻祛痣里面是环钻切除后的实际伤口，不需要缝合。而菱形切除缝合则至少要切到黑圈部位，并且需要缝合。病例2：环钻修复化学祛痣失败案例病例三：环钻去除皮肤扩张孔病例四：局限性汗孔角化症

最短多长时间能治好白癜风？ 谈这个问题，还要从一个病例说起。前不久，我正在诊室看病，进来一位女患者，很神秘的把我叫出诊室，悄悄对我说不要让别人听见，对我影响不好。然后说，我给她诊断弄错了，她到省城一个白癜风医院看了，“北京的专家”说她得的不是白癜风！“北京专家”说了，白癜风不可能这么快就治好。并且我给她采用的治疗把她照黑了，问我怎么办！ 很显然，患者是来要全额退款甚至要求赔偿的！ 这个女病人是因为脸上长了几小块白斑来就诊的，经过肉眼和wood灯检查，我诊断为白癜风，给与窄谱紫外线光疗隔日一次的治疗。20多天做了13次治疗后，患者没有接着按时来治疗，隔了10天后来了，白斑没有了却提出了以上问题。 听了患者的述说，我不禁心里又好气又好笑。气的是我治好了病，病人非但没有感谢，反而因为所谓的“北京专家”一句不负责任间或别有用心的话就会怀疑我，甚至来找麻烦！笑的是所谓的“北京专家”专业知识如此肤浅，这样的病例都没有见过! 对于白癜风这个病，我还是很有自信的，因为在白癜风这个领域，我还是有所积淀、有所建树，也很有底气的！ 我明确告诉患者，在我治疗过的案例中，比你好的快的案例还有好多，我有我几十年的病例照片为证。接着我把我积攒了几十年的白癜风治疗照片在电脑里找出来让她观看，看到的确有比她更典型恢复更快的病例，患者尽管还是将信将疑，但也没办法再提别的要求，把剩下的几次光疗退款后走了！ 如果没有几十年的病例积累和照片的佐证，我想，我很难解释的清楚，这件事处理会很麻烦！ 我从90年代中开始采用自体表皮移植治疗白癜风，是国内比较早采用这一先进技术的医生，当时的阳泉日报就对此有过报道。后来又在90年代末在国内比较早的引进了德国沃漫全仓窄谱紫外线光疗机开展白癜风的治疗，这台当时极为先进的设备吸引了国内许多患者前来阳泉住院治疗。 20多年来，白癜风是我的主要研究项目，先后开展了吸疱法自体表皮移植技术、电动取皮刀切取自体超薄皮片移植技术、改进的wab粘贴自体皮片移植技术，以及窄谱紫外线光疗技术，在国内皮肤科核心期刊发表白癜风相关论文多篇，先后获省市级白癜风科研成果各一项，阳泉市科技进步奖两次，阳泉市职工创新成果一等奖一次。wab粘贴自体皮片移植技术曾被选中在皮肤科最高级别的中华医学会皮肤科年会上做大会交流。国内最大的白癜风患者组织也多次邀请我参加年会并做大会演讲。 如上所述，自己觉得自己也应该算是白癜风方面的资深专家了吧！但我们的患者注重的往往不是医生实实在在的业绩，而是常常被所谓的“北京专家”等等名头所惑，花很多冤枉钱不说，治疗上还会走很多弯路，甚至因此而对治疗失去信心，最终疾病得不到有效的治疗。 最后附上我几年前的病例再次强调，白癜风有可能通过很短的时间几次光疗就获得非常好的效果，一些小片初发的病例10次左右就能够治愈的情况也并不少见！ 这两个病例都是采用一周两次窄谱 紫外线光疗，而现在的治疗普遍采用隔日一次的方法，疗效比前者又要快一些！ 病例一 病例二