2015年首部"肺部结节诊治中国专家共识"[1]发表以后,各个国家与地区相继对肺结节诊治指南进行了更新,这些指南与共识的更新完善了肺结节的诊治与管理策略。在此背景下,为了与时俱进,博采众长,在总结我国首部肺结节诊治共识[1]的经验和推广过程中遇到的问题,并广泛听取了多学科专家的意见,参考了"肺结节评估:亚洲临床实践指南"[2]及其他学科共识或指南[3,4,5,6,7]后,对原有共识进行了修订。更新内容主要有以下几个方面:细化了肺结节的分类,对肺结节、微小结节进行了精确的定义;定义了我国肺癌高危人群,推荐进行低剂量CT筛查;强调了肺结节的影像学诊断和鉴别诊断;注重准时随访并观察肺结节的外部结构和内部特征等,旨在提高我国各级医院医生对肺结节的诊治水平。一、肺结节的定义和分类(一)肺结节的定义[1,2,3,4,5]影像学表现为直径≤3 cm的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影,可为孤立性或多发性,不伴肺不张、肺门淋巴结肿大和胸腔积液。孤立性肺结节多无明显症状,为边界清楚、密度增高、直径≤3 cm且周围被含气肺组织包绕的软组织影。多发性肺结节常表现为单一肺结节伴有一个或多个小结节,一般认为>10个的弥漫性肺结节多为恶性肿瘤转移或良性病变(感染或非感染因素导致的炎症性疾病)所致;局部病灶直径>3 cm者称为肺肿块,肺癌的可能性相对较大,不在本共识讨论的范围内。(二)分类[1,2,3,4,5]1.数量分类:单个病灶定义为孤立性,2个及以上的病灶定义为多发性。2.病灶大小分类:为便于更好地指导分级诊疗工作,对肺结节患者进行精准管理,特别将肺结节中直径<5 mm者定义为微小结节,直径为5~10 mm者定义为小结节。微小结节可在基层医院管理;小结节可在有诊治经验的医院,如中国肺癌防治联盟肺结节诊治分中心管理;10~30 mm的肺结节则应尽早请有经验的专家诊治。随访时间仍根据流程分别管理实性和亚实性肺结节。3.密度分类[1,2,3,4,5]:可分为实性肺结节和亚实性肺结节,后者又包含纯磨玻璃结节和部分实性结节:(1)实性肺结节(solid nodule):肺内圆形或类圆形密度增高影,病变密度足以掩盖其中走行的血管和支气管影;(2)亚实性肺结节(subsolid nodule):所有含磨玻璃密度的肺结节均称为亚实性肺结节,其中磨玻璃病变指CT显示边界清楚或不清楚的肺内密度增高影,但病变密度不足以掩盖其中走行的血管和支气管影。亚实性肺结节中包括纯磨玻璃结节(pure ground-class nodule,pGGN)、磨玻璃密度和实性密度均有的混杂性结节(mixed ground-glass nodule,mGGN),后者也称部分实性结节(part solid nodule)。如果磨玻璃病灶内不含有实性成分,称为pGGN;如含有实性成分,则称为mGGN。二、筛查人群和评估手段[1,2,3,4,5,6,7,8,9](一)筛查人群2011年美国国家肺癌筛查试验(National Lung Screening Trial,NLST)的随机对照研究结果显示,与X线胸片相比,采用胸部低剂量CT对高危人群进行筛查可使肺癌的病死率下降20%[8],鉴于上述研究结果,我国推荐肺癌高危人群应每年进行低剂量CT筛查,以早期诊断肺癌[9]。因我国吸烟及被动吸烟人群比例较高、大气污染及肺癌发病年轻化的现状,参考美国国立综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)肺癌筛查指南、美国胸科医师学会(American College of Chest Physicians,ACCP)发布的临床指南[3,6]及中华医学会放射学分会心胸学组发布的"低剂量螺旋CT肺癌筛查专家共识"[9],建议将我国肺癌高危人群定义为年龄≥40岁且具有以下任一危险因素者:(1)吸烟≥20包年(或400年支),或曾经吸烟≥20包年(或400年支),戒烟时间<15年;(2)有环境或高危职业暴露史(如石棉、铍、铀、氡等接触者);(3)合并慢阻肺、弥漫性肺纤维化或既往有肺结核病史者;(4)既往罹患恶性肿瘤或有肺癌家族史者。(二)评估手段:包括临床信息、影像学、肿瘤标志物、功能显像、非手术和手术活检1.临床信息:采集与诊断和鉴别诊断相关的信息,如年龄、职业、吸烟史、慢性肺部疾病史、个人和家族肿瘤史、治疗经过及转归,可为鉴别诊断提供重要参考意见。2.影像学检查[1,2,3,4,5,6,9]:虽然X线能够提高肺癌的检出率,但大多数<1 cm的结节在X线胸片上不显示,故不推荐X线胸片用于肺结节的常规评估。与胸部X线相比,胸部CT扫描可提供更多关于肺结节位置、大小、形态、密度、边缘及内部特征等信息。推荐肺结节患者行胸部CT检查(结节处行病灶薄层扫描),以便更好地显示肺结节的特征(1C级)。薄层(≤1 mm层厚)的胸部CT可更好地评价肺结节的形态特征。分析肿瘤体积可科学地监测肿瘤生长。建议设定低剂量CT检查参数和扫描的范围为:(1)扫描参数:总辐射暴露剂量为1.0 mSv;kVp为120,mAs≤40;机架旋转速度为0.5;探测器准直径≤1.5 mm;扫描层厚5 mm,图像重建层厚1 mm;扫描间距≤层厚(3D成像应用时需有50%重叠)。(2)扫描范围:从肺尖到肋膈角(包括全部肺),扫描采样时间≤10 s,呼吸时相为深吸气末,CT扫描探测器≥16排,不需要注射对比剂。3.肿瘤标志物[1,10]:目前尚无特异性生物学标志物应用于肺癌的临床诊断,但有条件者可酌情进行如下检查,为肺结节诊断和鉴别诊断提供参考依据[10]:(1)胃泌素释放肽前体(pro gastrin releasing peptide,Pro-GRP):可作为小细胞肺癌的诊断和鉴别诊断的首选标志物;(2)神经特异性烯醇化酶(neurone specific enolase,NSE):用于小细胞肺癌的诊断和治疗反应监测;(3)癌胚抗原(carcino-embryonic antigen, CEA):目前血清中CEA的检查主要用于判断肺腺癌复发、预后以及肺癌治疗过程中的疗效观察;(4)细胞角蛋白片段19(cytokeratin fragment,CYFRA21-1):对肺鳞癌的诊断有一定参考意义;(5)鳞状细胞癌抗原(squarmous cell carcinoma antigen,SCC):对肺鳞癌疗效监测和预后判断有一定价值。如果在随访阶段发现上述肿瘤标志物有进行性增高,需要警惕早期肺癌。4.功能显像[1,2,3,4]:对于不能定性的直径>8 mm的实性肺结节采用正电子发射计算机断层显像-计算机断层扫描(PET-CT)区分良性或恶性[11]。PET-CT对pGGN及实性成分≤8 mm肺结节的鉴别诊断无明显优势[12]。对于实性成分>8 mm的肺结节,PET-CT有助于鉴别良性或恶性,其原理是基于肿瘤细胞具有较高的葡萄糖摄取与代谢率,在患者体内注射18氟标记的脱氧葡萄糖(18F-FDG)后,再测量被结节摄取的18F-FDG,恶性结节18F-FDG摄取较多。标准化摄取值(standardized uptake value,SUV)是PET-CT常用的重要参数,反映病灶对放射示踪剂摄取的程度;当SUV值>2.5时,恶性肿瘤的可能性很大。近年来多项研究结果显示,PET-CT诊断恶性肺结节的敏感度为72%~94%[3]。此外PET-CT还可为选择穿刺活检部位提供重要依据。动态增强CT扫描对良恶性肺结节的鉴别诊断有一定价值[3]。在一项评估5~40 mm非钙化肺部病变良恶性的研究中,动态增强CT扫描显示增强>15 HU时,区分肺部良恶性病变的敏感度和特异度分别为98%和58%[13]。5.非手术活检[3]:(1)气管镜检查:常规气管镜检查是诊断肺癌最常用的方法,包括气管镜直视下刷检、活检或透视下经支气管镜肺活检(transbronchial lung biopsy, TBLB)及支气管肺泡灌洗获取细胞学和组织学诊断。自荧光气管镜(autofluorescence bronchoscopy,AFB)是近年来发展起来的对中央型肺癌早期诊断的新方法,利用良恶性细胞自发荧光特性的不同,可显著提高气管支气管黏膜恶变前病灶(不典型增生)或早期恶变(原位癌)的检出率。支气管内超声引导下肺活检术(EBUS-TBLB)采用外周型超声探头观察外周肺病变,并在支气管超声引导下行EBUS-TBLB,较传统TBLB技术的定位更精确,可进一步提高外周肺结节活检的阳性率。一项随机对照研究结果显示,EBUS-TBLB对≤20 mm的恶性肺外周病变的诊断敏感度为71%,而常规气管镜TBLB仅为23%[14]。虚拟导航气管镜(virtual bronchoscopic navigation, VBN)[15]利用薄层高分辨率CT图像重建三维图像并规划路径,由医生确定最佳路径,VBN系统通过气管路径的动画,为到达活检区域提供完全视觉化的引导。为保证达到目标肺组织,目前常采用可活检的超细气管镜,在其引导下超细气管镜可进入到第5~8级支气管进行活检。电磁导航气管镜(electromagnetic navigation bronchoscopy,ENB)[16,17]由电磁定位板、定位传感接头、工作通道、计算机软件系统与监视器等部件组成,将物理学、信息学、放射学技术和气管镜技术相融合,使传统气管镜无法检测到的周围肺组织病变的检测成为现实。EBUS和VBN或ENB联合应用可提高对周围型肺部病变的诊断率,且安全性高,在肺结节鉴别诊断和早期肺癌诊断方面有一定的应用前景。一项系统回顾分析结果显示[15],使用EBUS、ENB、VBN等气管镜检查技术对于周围型肺部病变的总体诊断率为70%,其中≤20 mm病灶的诊断率为61%,>20 mm病灶的诊断率82%。最近我国一项单中心研究结果显示,EBUS联合ENB对肺结节的诊断率达到82.5%[18]。(2)经胸壁肺穿刺活检术(transthoracic needle biopsy,TTNB)[3]:可在CT或超声引导下进行,对周围型肺癌诊断的敏感度和特异度均较高[19,20]。病变靠近胸壁者可在超声引导下进行活检,对于不紧贴胸壁的病变,可在透视或CT引导下穿刺活检。6.手术活检:(1)胸腔镜检查:适用于无法经气管镜和经胸壁肺穿刺活检术(TTNB)等检查方法取得病理标本的肺结节,尤其是肺部微小结节病变行胸腔镜下病灶切除,即可明确诊断。(2)纵隔镜检查:作为确诊肺癌和评估淋巴结分期的有效方法,是目前临床评价肺癌患者纵隔淋巴结状态的金标准,可弥补EBUS的不足。三、肺结节的影像学诊断要点和临床恶性概率评估[1,2,3,4,5](一)肺结节的影像学诊断和鉴别诊断要点[3,5]可以从外观评估和探查内涵两个角度初步判断肺结节的良恶性,包括结节大小、形态、边缘及瘤-肺界面、内部结构特征及随访的动态变化。功能显像可进一步协助区分肺结节的良恶性。1.外观评估:(1)结节大小:随着肺结节体积增大,其恶性概率也随之增加。但肺结节大小的变化对GGN的定性诊断价值有限,还需密切结合形态及密度的改变;(2)结节形态:大多数恶性肺结节的形态为圆形或类圆形,与恶性实性结节相比,恶性亚实性结节出现不规则形态的比例较高;(3)结节边缘:恶性肺结节多呈分叶状,或有毛刺征(或称棘状突起),胸膜凹陷征及血管集束征常提示恶性的可能;良性肺结节多数无分叶,边缘可有尖角或纤维条索等,周围出现纤维条索、胸膜增厚等征象则常提示结节为良性;(4)结节-肺界面:恶性肺结节边缘多清楚但不光整,结节-肺界面毛糙甚至有毛刺;炎性肺结节边缘多模糊,而良性非炎性肺结节边缘多清楚整齐甚至光整。需要注意的是,GGN病变的浸润性与实性结节相比相对较低,病灶周围毛刺征的出现概率也相对较低。根据外观判断良恶性是"以貌取人",尽管"分叶、毛刺、胸膜凹陷征"是恶性病变的特点,但由于小结节中的早期肺癌很少见到这些特点,所以同时需要内部特征协助鉴别诊断。2.内部特征:(1)密度[10,11]:密度均匀的pGGN,尤其是<5 mm的pGGN常提示不典型腺瘤样增生(atypical adenomatous hyperplasia, AAH)[21];密度不均匀的mGGN,实性成分超过50%常提示恶性可能性大[22],但也有报道微浸润腺癌(minimally invasive adenocarcinoma,MIA)或浸润性腺癌(invasive adenocarcinoma,IA)也可表现为pGGN;持续存在的GGN大多数为恶性,或有向恶性发展的倾向;GGN的平均CT值对鉴别诊断具有重要参考价值,密度高则恶性概率大,密度低则恶性概率低,当然也需要结合结节大小及其形态变化综合判断。(2)结构:支气管被包埋且伴局部管壁增厚,或包埋的支气管管腔不规则,则恶性可能性大。为了更加准确评估结节病灶内及周边与血管的关系,可通过CT增强扫描,将≤1 mm层厚的CT扫描图像经图像后处理技术进行分析、重建,结节血管征的出现有助于结节的定性。3.功能显像:对于pGGN和≤8 mm的肺结节一般不推荐功能显像[12];对于不能定性的直径>8 mm的实性肺结节建议进行功能显像,推荐PET-CT扫描区分良恶性。增强CT扫描显示增强>15 HU,提示恶性结节的可能性大[13]。4.定期随访[23,24,25,26]:定期随访比较肺结节的外部结构和内部特征,对肺结节的良恶性鉴别诊断具有重要意义,随访时要注意和保证每次检查的扫描方案、扫描参数、图像显示、重建方法和测量方法一致。建议在软件协助阅读的条件下观察。随访中肺结节有如下变化者,多考虑为良性:(1)短期内病灶外部特征变化明显,无分叶或出现极深度分叶,边缘变光整或变模糊;(2)密度均匀或变淡;(3)在密度没有增加的情况下病灶缩小或消失;(4)病灶迅速变大,倍增时间<15 d;(5)实性结节病灶2年以上仍然稳定,但这一特征并不适用于GGN,因原位腺癌(adenocarcinoma in situ, AIS)和MIA阶段的GGN可以长期稳定。所以这里定义的长期指需要超过2年或更长时间,但究竟稳定时间多长提示良性,还需要更加深入的研究。肺结节在随访中有以下变化时,多考虑为恶性:(1)直径增大,倍增时间符合肿瘤生长规律;(2)病灶稳定或增大,并出现实性成分;(3)病灶缩小,但出现实性成分或其中实性成分增加;(4)血管生成符合恶性肺结节规律;(5)出现分叶、毛刺和或胸膜凹陷征。(二)临床恶性概率的评估[3,26]尽管不能可靠地区分多数肺结节的良恶性,但在活检之前根据临床信息和影像学特征评估临床恶性肿瘤的概率(表1)仍具有重要意义,有助于选择合适的后续检查方法和随访模式。ACCP指南采用的是由梅奥临床研究人员开发的最广泛应用的预测模型。原研究使用多因素logistic回归方法分析了419例非钙化、胸部影像学检查结节直径为4~30 mm的患者,确定了6种独立的预测恶性肿瘤的因子,其中包括年龄(OR值为1.04/年)、目前或过去吸烟史(OR值为2.2)、结节发现前的胸腔外恶性肿瘤史>5年(OR值为3.8)、结节直径(OR值为1.14/mm)、毛刺征(OR值为2.8)和位于上叶(OR值为2.2)。预测模型:恶性概率=ex/(1+ex);X=-6.827 2+(0.039 1×年龄)+(0.791 7×吸烟史)+(1.338 8×恶性肿瘤)+(0.127 4×直径)+(1.040 7×毛刺征)+(0.783 8×位置),其中e是自然对数,年龄为患者的年龄(岁),如果患者目前或以前吸烟,则吸烟史=1(否则=0);如果患者有胸腔外恶性肿瘤史>5年,则恶性肿瘤=1(否则=0);直径为结节的直径(mm),如果结节边缘有毛刺征,则毛刺征=1(否则=0);如果结节位于上叶,则位置=1(否则=0)。值得注意的是,对于判断恶性肿瘤的准确性,尽管模型预测结果和临床医生判断结果相近,但两者之间的相关性较差,故建议依据目标人群的特点、易用性以及验证的程度来选择模型。此外,ACCP指南中"位于上叶的肺结节肿瘤概率大"并不完全适合我国和大部分亚太地区的国家和地区,因为上叶尖后段也是肺结核的好发部位。四、孤立性实性肺结节的评估与处理原则(一)8~30 mm的肺结节[1,2,3,4,5]可根据图1的流程评估直径为8~30 mm的实性结节,同时考虑表2中列出的影响直径8~30 mm实性结节评估和处理的因素。注:流程中手术活检步骤如下:手术并发症风险高的人群中,推荐CT扫描随访(当临床恶性肿瘤的概率是低到中等)或非手术活检(当临床恶性肿瘤的概率是中到高度1.单个不明原因结节直径>8 mm者:建议临床医生通过定性地使用临床判断和(或)定量地使用验证模型评估恶性肿瘤的预测概率(2C级)。2.单个不明原因结节直径>8 mm,且恶性肿瘤的预测概率为低、中度(5%~65%)者:建议行功能成像,有条件者可考虑PET-CT,以便更好地描述结节的特征(2C级)。3.单个不明原因结节直径>8 mm,且恶性肿瘤的预测概率为高度(>65%)者:视情况决定是否使用功能成像(2C级)[27],对于高度怀疑肿瘤者可考虑直接行PET-CT[12],因其可同时进行手术前的预分期[28]。4.单个不明原因结节直径>8 mm者:建议讨论无法取得病理诊断的替代性管理策略的风险和益处,并根据患者对管理的意愿而决定(1C级)。5.单个不明原因结节直径>8 mm者,建议在下列情况下采用定期CT扫描随访(2C级):(1)当临床恶性概率很低时(<5%);(2)当临床恶性概率低(<30%~40%)且功能成像检测结果阴性(pet-ct显示病变代谢率不高,或动态增强ct扫描显示增强≤15>8 mm的实性结节应使用低剂量CT平扫技术。6.单个不明原因结节直径>8 mm者:建议在3~6个月、9~12个月及18~24个月进行薄层、低剂量CT扫描(2C级)。需注意的是:(1)定期CT扫描结果应与以前所有的扫描结果对比,尤其是最初的CT扫描;(2)如果有条件,可行手动和(或)计算机辅助测量面积、体积和(或)密度,以便早期发现病灶的生长。7.单个不明原因结节直径>8 mm者:在定期的影像学随访中有明确倾向的恶性肿瘤增长证据时,若无特别禁忌,建议考虑非手术活检[14,15,16,17,18,19,20]和(或)手术切除[29,30](1C级)。8.单个不明原因结节直径>8 mm者:建议在伴有下列情况时采取非手术活检(2C级)[14,15,16,17,18,19,20]:(1)临床预测概率与影像学检查结果不一致;(2)恶性肿瘤的概率为低、中度;(3)疑诊为可行特定治疗的良性疾病;(4)患者在被充分告知后,仍希望在手术前证明是恶性肿瘤,尤其是当手术并发症风险高时。需注意的是,选择非手术活检应基于:①结节大小、位置和相关气道的关系;②患者发生并发症的风险;③可行的技术及术者的熟练程度。9.单个不明原因结节直径>8 mm者:建议在下列情况下行手术诊断(2C级)[29,30,31]:(1)临床恶性肿瘤概率高(>65%);(2)PET-CT显示结节高代谢或增强CT扫描为明显阳性时;(3)非手术活检为可疑恶性肿瘤;(4)患者在被充分告知后,愿意接受一种明确诊断的方法。10.单个不明原因结节直径>8 mm者:选择外科诊断时,建议考虑胸腔镜诊断性亚肺叶切除术[29,30,31](1C级)。需注意的是,对深部和难以准确定位的小结节,可考虑应用先进的定位技术或开胸手术。(二)≤8 mm的肺结节[1,2,3,4]可根据图2流程评估≤8 mm的实性结节,并注意以下具体事项:(1)单个实性结节直径≤8 mm且无肺癌危险因素者,建议根据结节大小选择CT随访的频率与持续时间(2C级):①结节直径≤4 mm者不需要进行随访,但应告知患者不随访的潜在好处和危害;②结节直径4~6 mm者应在12个月重新评估,如无变化,其后转为常规年度随访;③结节直径6~8 mm者应在6~12个月之间随访,如未发生变化,则在18~24个月之间再次随访,其后转为常规年度检查。CT检测实性结节>8 mm时,建议使用低剂量CT平扫技术。(2)存在一项或更多肺癌危险因素的直径≤8 mm的单个实性结节者,建议根据结节的大小选择CT随访的频率和持续时间(2C级):①结节直径≤4 mm者应在12个月重新评估,如果没有变化则转为常规年度检查;②结节直径为4~6 mm者应在6~12个月之间随访,如果没有变化,则在18~24个月之间再次随访,其后转为常规年度随访;③结节直径为6~8 mm者应在最初的3~6个月之间随访,随后在9~12个月随访,如果没有变化,在24个月内再次随访,其后转为常规年度检查。CT检测实性结节≤8 mm时,建议使用低剂量CT平扫技术。五、孤立性亚实性肺结节评估与处理原则可参照表3列出的亚实性肺结节的随诊推荐方案和注意事项进行管理。(一)评估pGGN的细则[1,2,3,4,5,6]pGGN以5 mm大小为界进行分类观察:(1)pGGN直径≤5 mm者:建议在6个月随访胸部CT,随后行胸部CT年度随访。(2)pGGN直径>5 mm者:建议在3个月随访胸部CT,随后行胸部CT年度随访;如果直径超过10 mm,需非手术活检和(或)手术切除(2C级)。需注意的是:①pGGN的CT随访应对结节处采用薄层平扫技术;②如果结节增大(尤其是直径>10 mm),或出现实性成分增加,通常预示为恶性转化,需进行非手术活检和(或)考虑切除;③如果患者同时患有危及生命的合并症,而肺部结节考虑为低度恶性不会很快影响到生存,或可能为惰性肺癌而无需即刻治疗者,则可限定随访时间或减少随访频率。(二)评估mGGN的细则[1,2,3,4,5,6]对于mGGN,除评估mGGN病灶大小外,其内部实性成分的比例更加重要。当CT扫描图像中实性成分越多,提示侵袭性越强。1.单个mGGN直径≤8 mm者:建议在3、6、12和24个月进行CT随访,无变化者随后转为常规年度随访,随访中需要注意:(1)混杂性结节的CT随访检查应对结节处采用病灶薄层平扫技术;(2)如果混杂性结节增大或实性成分增多,通常提示为恶性,需考虑切除,而不是非手术活检;(3)如果患者同时患有危及生命的合并症,而肺部结节考虑为低度恶性不会很快影响到生存,或可能为惰性肺癌而无需即刻治疗者,则可限定随访时间或减少随访频率;(4)如果发现结节的同时有症状或有细菌感染征象时,可考虑经验性抗菌治疗。尽管经验性抗菌治疗有潜在的危害,但如果患者患有如结核、真菌等其他疾病可能性较小时,可以考虑使用经验性抗菌治疗。2.mGGN直径>8 mm者:建议在3个月重复胸部CT检查,适当考虑经验性抗菌治疗。若结节持续存在,随后建议使用PET-CT、非手术活检和(或)手术切除进一步评估(2C级)。需注意的是:(1)PET-CT不应该被用来描述实性成分≤8 mm的混杂性病灶;(2)非手术活检可用于确立诊断并结合放置定位线、植入放射性粒子或注射染料等技术帮助后续手术切除的定位;(3)非手术活检后仍不能明确诊断者,不能排除恶性肿瘤的可能性;(4)mGGN直径>15 mm者可直接考虑进一步行PET-CT评估、非手术活检和(或)手术切除。3.对于6 mm及以上实性成分的mGGN,应考虑3~6个月行CT扫描随访来评估结节。对于具有特别可疑形态(即分叶或囊性成分)、连续生长或实性成分>8 mm的mGGN,建议采用PET-CT、活检或切除术。大量的证据提示,mGGN的实性成分越多,发生侵袭和转移的风险越大,实性成分>5 mm与局部侵袭的可能性相关。六、多发性肺结节评估与处理原则[1,2,3,4,5]非孤立性多发性肺结节应注意如下方面。1.评估中发现有1个占主导地位的结节和(或)多个小结节者,建议单独评估每个结节。2.除非有组织病理学证实转移,否则不可否定根治性治疗(2C级)。3.对于多发性pGGN,至少1个病变直径>5 mm,但<10 mm,又没有特别突出的病灶,推荐首次检查后3个月再行CT随访;如无变化,其后至少3年内每年1次CT随访,其后也应长期随访,但间隔期可以适当放宽。如果发现病灶变化,应调整随访周期;如果结节增多、增大、增浓,应缩短随访周期,或通过评估病灶部位、大小和肺功能情况,选择性局部切除变化明显的病灶;如果结节减少、变淡或吸收则延长随访周期或终止随访。4.尽管PET-CT较难鉴别直径≤8 mm结节的性质,但是PET-CT扫描仍有助于诊断转移性肺癌,指导进一步评估。5.对有1个以上肺结节的肺癌患者进行分类和采取最佳治疗存在困难时,建议多学科讨论。6.可考虑新技术,如EBUS、VBN和ENB,可在一次检查操作中对多个较小的周边病灶进行活检和组织病理学评估。7.一般认为>10个弥漫性结节,很可能伴有症状,可由胸外恶性肿瘤转移或活动性感染导致,原发性肺癌的可能性相对较小。但单一主要结节伴有一个或多个小结节的现象越来越普遍,需要进行仔细鉴别诊断。七、物联网技术辅助评估与管理[1,2,7]由于早期肺癌(原位和ⅠA期肺癌)多位于直径1 cm的结节内,大多很难取得活体组织标本明确病理诊断,基于临床信息和影像学特征的临床恶性概率评估对诊断早期肺癌具有重要意义。但目前各医院和医生之间医学影像诊断和临床经验差别很大,形成水平高低不一、手工业作坊式的诊疗模式,无法做到同质化,结果造成部分医院和医生对早期肺癌延误诊断率较高,部分医院和医生对早期肺癌的过度治疗率较高。所以,即使有了早期肺癌诊断技术,没有同质化的推广和质量控制方法,简单易行的早期肺癌诊断技术也无法产生应有的社会和经济效益。物联网医学的出现为达到这一目的创造了新契机[7],基于物联网医学平台,既有利于广泛筛查无症状的肺结节患者,对早期肺癌及时进行同质化的精准诊断与科学有效的管理,也有利于联合云中专家进行多学科会诊和随访跟踪。物联网医学技术可从二方面协助肺结节诊断和鉴别诊断,提高早期肺癌诊断和治疗水平。除了运用多种诊断技术,包括视频、电话和网络链接,推动肺结节的早期发现和及时干预外,还可作为特殊远程放射和会诊技术,利于改善偏远地区的卫生保健服务并提升当地专业水平。如有必要,具备网络医疗技术能力的医院应该考虑应用远程医疗协助诊断肺结节。应用远程医疗网络系统、信息挖掘和监控功能协助同质化管理,协助多学科专家会诊和随访。1.采集信息:物联网医学技术可方便地采集和输入鉴别诊断相关信息,甚至可以直接将病情和病历等发送给其主治的专科医生,为鉴别诊断提供重要参考意见。2.信息深度挖掘:为提高肺结节的鉴别诊断率,在低剂量CT检查时需描述肺结节所在部位(叶、段以及是否位于胸膜下)、大小(测量最长径,有条件的单位可计算结节体积)、密度(实性、混合性、磨玻璃样)、钙化(有、无,中央、偏心,爆米花样、同心环型、分散点状)、形状(圆形、卵圆形、片状、不规则)、边缘(光滑、分叶、毛刺)。对于随访者,还需与历史影像学资料比较,若结节无明显变化,注明病灶稳定时间;若结节有变化,则注明目前结节数量、大小、密度等与基线特征[1,2,3,4,5,6]。应用物联网医学三加二式肺结节鉴别诊断法发现以下参数发生变化时,需给予及时处理[7]:(1)基线直径≤15 mm的结节,与基线相比直径增大2 mm;(2)基线直径>15 mm的结节,与基线相比直径增大15%以上;(3)原pGGN密度增加或其中出现实性成分,或原mGGN中实性成分增多;(4)新出现的肺部结节;(5)发现气管、支气管壁增厚、管腔狭窄,或管腔内结节者。肺结节患者参数发生上述变化时,可考虑行气管镜检查(含EBUS-TBLB、VBN及EBN等)或胸腔镜微创手术。3.协助管理:与常规管理比较,物联网技术辅助评估与管理具有以下优势:(1)深度挖掘,精细计算密度体积、详细评估周边和浸润、探查结节内部结构、评估血管及其生长状态;(2)自动精确的科学随访功能:对同一患者,自动匹配不同时间序列,自动配对相同部位病灶;(3)自动计算体积倍增时间。应根据本共识对肺结节患者进行恶性肿瘤的概率估计,评估各种替代管理的相关风险,并征求患者的意愿进行评估和管理。与我国肺癌防治联盟签约成立中国肺癌防治联盟肺结节(早期肺癌)诊治分中心,按照联盟计划筛查管理,并且端口开放进行质控,此外,需明确分级诊疗的责任制:(1)基层医院:肺结节<5 5="" 10="">10 mm且肺结节分中心未明确诊断者,可由联盟协助指导管理。八、小结鉴于我国的高肺癌发病率和死亡率,端口前移,合理管理肺结节,及时诊断早期肺癌患者可产生显著的社会和经济效益。如要既适合中国的分级诊疗模式,又同时安全有效地诊断和鉴别诊断肺结节,需要制定严谨科学的专家共识,并广泛推广和进行精准管理。为达到这一目标,我们广泛听取多学科专家的意见和参考"肺结节评估:亚洲临床实践指南"以及其他学科共识或指南,修改更新原共识。在本共识中较全面阐述了肺结节定义、分类、评估方法、诊断要点、孤立性和非孤立性肺结节评估与处理原则,以及物联网技术辅助评估与管理技术,其中对肺结节分类是一个新的尝试,根据结节直径将其分为肺结节、小结节和微小结节是为便于指导临床工作,对肺结节患者进行精准管理。物联网技术辅助评估与管理技术为达到这一目的创立了新平台,有利于广泛筛查无症状的肺结节患者,对早期肺癌及时进行同质化的精准诊断与科学有效的管理,也有利于联合云中专家进行多学科会诊和随访跟踪。今后,需要进一步研究切实可行的实性和亚实性结节的非病理诊断替代方法,用于肺结节的良恶性评估,肺癌的早期诊断,进而产生相应的社会和经济效益。本共识也有其局限性,特别是基于肺结节直径的随访时间,由于在实性结节与亚实性结节之间的不同,为临床应用增加了复杂性,这有待于以后证据的积累和研究的深入,逐渐研发出简明的便于临床应用的随访方法。专家组成员执笔人(排名不分先后):张晓菊,白莉,金发光,洪群英,胡洁,白春学,陈良安,李为民专家组成员(排名不分先后):白春学、洪群英、胡洁、葛棣、卢韶华(复旦大学附属中山医院上海呼吸疾病研究所);白莉(第三军医大学附属新桥医院);陈良安(解放军总医院);段国辰(河北省人民医院);樊绮诗(上海交通大学附属瑞金医院);费广鹤(安徽医科大学第一附属医院);郭述良(重庆医科大学第一附属医院);胡成平(中南大学湘雅医院);黄建安(苏州大学附属第一医院);黄云超(云南省肿瘤医院);金发光(第四军医大学第二附属医院);李圣青(复旦大学附属华山医院);李时悦、周承志(广州呼吸健康研究院);李为民(四川大学附属华西医院);林其昌(福建医科大学第一附属医院);刘伟、孙增涛、张硕(天津中医药大学第二附属医院);卢韶华(复旦大学附属中山医院);明树红(卫生部北京医院);施敏骅(苏州大学第二附属医院);宋勇(南京军区南京总医院);唐华平(山东青岛市立医院);王静(郑州大学第一附属医院);王凯(浙江大学医学院附属第二医院);王琪(大连医科大学第二附属医院);王晓萍(山东胸科医院);吴晓梅(哈尔滨医科大学第二医院);肖湘生(第二军医大学附属长征医院);徐兴祥(苏北人民医院);于化鹏(南方医科大学附属珠江医院);曾奕明(福建医科大学第二附属医院);张国祯(复旦大学附属华东医院);张捷(吉林大学白求恩第二医院);张艰(第四军医大学第一附属医院);张晓菊(河南省人民医院);赵培革(山东省聊城市人民医院);赵苏(武汉市中心医院);周彩存(同济大学附属肺科医院);周建英(浙江医科大学附属第一医院);周向东(第三军医大学附属西南医院);朱晓莉(东南大学附属中大医院)
多囊卵巢综合症是育龄女性常见的内分泌紊乱性疾病,发病年龄多在20-40岁。正常的情况下,卵巢在女性体内发挥着极其重要的作用,它和下丘脑垂体一起构成一个内分泌轴,通过分泌女性激素,形成女性特有的体征,并可作用于子宫,维持女性正常的月经来潮。当这条内分泌轴的调节功能发生障碍,就会引起体内的激素紊乱,导致雄激素过多,雌激素异常等。如此恶性循环,造成双侧卵巢增大,包膜增厚,卵泡不能发育成熟及排卵,形成大小不一的囊泡,产生多囊卵巢,并出现一系列症状,被称为多囊卵巢综合症。[1症状1.月经异常月经稀少、闭经,少数可表现为功能性子宫出血。多发生在青春期,为初潮后不规则月经的继续,有时伴痛经。2.多毛 较常见,发生率可达69%。由于雄激素升高,可见上唇、下颌、胸、背、小腹正中部、大腿上部两侧及肛周的毳毛增粗、增多,但多毛的程度与雄激素水平不成比例(受体数、雌激素、SHBG及毛囊对雄激素的敏感性等多种因素影响)。同时可伴痤疮、面部皮脂分泌过多、声音低粗、阴蒂肥大、出现喉结等男性化征象。3.不孕 由于长期不排卵,患者多合并不孕症,有时可有偶发性排卵或流产,发生率可达74%。4.肥胖 体重超过20%以上,体重指数≥25者占30%~60%。肥胖多集中于上身,腰/臀比例>0.85。多自青春期开始,随年龄增长而逐渐加重。5.卵巢增大 少数病人可通过一般妇科检查触及增大、质地坚韧的卵巢,大多需辅助检查确定。6.雌激素作用 所有病人都表现为雌激素作用良好。检查时,可见宫颈黏液量多。持续、大量雌激素作用可出现内膜增生过快,非典型性增生,甚至癌变。引发危害对自己的身体变化要明察秋毫,对多囊卵巢综合症的早期“信号”应有所警惕,不要给疾病的蔓延可乘之机。若发现月经失调、稀少、甚至闭经、雄化多毛、体型肥胖时,就应想到多囊卵巢综合症的可能,及时去医院检查。多囊卵巢综合症贵在早治疗。在此提醒,治疗越早,效果愈好,若等到婚后不孕时去医院就诊,那样给患者带来的精神创伤更大。不论有无生育要求,多囊卵巢综合症一旦确诊,即应该马上治疗,以免留下不可挽回的遗憾。更重要的一点:就诊要到正规医院找专业医师,不要轻信社会上那些黑诊所和小医院“包治百病”的蛊惑宣传,以免贻误病情,造成患者的终身遗憾。治疗方法2、药物治疗:药物治疗可以对抗雄激素的作用,促使卵巢排卵。使用的药物主要是口服避孕药,药物同时可以调整月经周期。一般服用3-6个月左右,经过激素所平检测正常后就可以停止服药。1、一般治疗:病人应该积极进行锻炼,减少高脂肪、高糖食物的摄取,降低体重。这样可以促使雄激素水平下降,对恢复排卵有利。药物治疗针对本病的主要特征是持续无排卵和雄激素过多,传统药物治疗包括两个方面,即促排卵和抗雄激素。尽管通过药物治疗,有些患者可排卵,但是临床上常出现高排卵率、低妊娠率及并发卵巢过度刺激综合征和多胎妊娠的概率增高等副作用。另外,多囊卵巢综合症可分为高雄血症痤疮型、高脱氢表雄酮型、高泌乳素血症型、高胰岛素型、肥胖型、高17羟孕酮型、高雌血症型等,治疗必须根据不同病因、不同类型来选择药物。手术治疗Hyster 微创手术,有效治疗多囊卵巢综合症,为有效治疗多囊卵巢综合症开辟了新的途径。该项技术突破了传统治疗技术的诸多弱点,为众多追求幸福、崇尚美丽的女性患者带来了新希望,不仅使女性迅速由“病态丑”恢复“健康美”,更解决了久治不孕的难题。在微创技术下卵巢穿孔术及卵巢楔形切除术是一种通过在腹壁做1-3个直径0.5-1.0cm的小切口,置入特制的光学窥镜来进行检查和手术的微创手术。医生能够在电视显示屏上直观看到放大20倍的盆腔及腹腔内的组织和脏器情况,可以迅速明确诊断,还可随即在微创技术下进行必要的手术治疗。术中开腹手术的可能性很小,微创技术手术可以将腹壁的创伤降低到最低限度,术后腹壁疤痕微小,不影响外观,伤口疼痛轻微、恢复快,术后3天即可出院。微创技术下卵巢穿孔术后卵巢白膜变薄,卵子容易排出,术后6个月妊娠率达90%以上。检查方法辅助检查(1)多囊卵巢综合症基础体温测定:表现为单相,月经周期后半期体温无升高。(2)多囊卵巢综合症诊断性刮宫:于月经前2~3天至月经来潮6小时内进行。特别是年龄超过35岁的妇女更应常规进行诊断性刮宫,以早期发现子宫内膜不典型增生或子宫内膜癌。(3)多囊卵巢综合症B超检查:可根据声像图显示子宫及卵巢大致情况,一般子宫大小正常,而双侧卵巢则可见均匀性增大,包膜回声增强,轮廓较光滑,内部回声强弱不均,并可见于多个大小不等的无回声区围绕卵巢边缘,或散在分布于卵巢内。(4)多囊卵巢综合症膜腔镜检查:可直接观察卵巢的外形、大小、颜色以及皮质是否增厚,同时还可以取活体组织送病理检查。(5)多囊卵巢综合症激素测定:提示血清FSH基值偏低而LH升高,使LH/FSH≥3;血清睾酮、雄烯二酮波度升高;尿17-酮类固醇正常或轻度升高;雌二醇测定为正常值或稍偏高。自测方法1、雄激素过高,有多毛的问题、有痤疮的问题,或者说激素水平的测定是高的。2、排卵或者不排卵,表现在月经走势不正常,有的是37天,有的是三个月、六个月来一次,这样的月经肯定不正常。3、月经失调。这主要是指中青年女性出现继发性闭经的情况,而且在闭经前常有月经稀发或过少,偶尔会有月经频发或过多的现象,这时候女性要注意这是否为多囊卵巢的症状。4、不孕不育。想要宝宝的女性朋友若是长时间无法怀孕,就需要去医院进行检查,多囊卵巢会出现月经失调和无排卵,进而导致女性不孕。5、多毛与肥胖症。多囊卵巢患者由于体内雄激素分泌过多,可伴有多毛和肥胖,毛发分布有男性化倾向,多毛现象常不为病人所注意,常在体检时才发现。6、双侧卵巢增大。一些病人可以通过妇科检查腹腔发现双侧卵巢比正常大一倍,而且有坚韧感。多囊卵巢会导致女性不孕,所以患者要及时到正规医院进行治疗。[2]注意事项饮食原则(一)忌吃刺激性食物患者在选择饮食方面,最好不要吃太过于辛辣、油腻的食物,如辣酱、辣椒、大蒜等等,以清淡、粗纤维的为主,不要吃的太过精细,多吃些新鲜的蔬菜和水果,如青菜、平菇、海带、苹果、香蕉、梨等等。(二)选择低血糖、低热量的食物多囊卵巢综合症的主要症状表现为月经不正常、无法排卵等,久而久之,身体很容易趋于肥胖状态,肥胖很容易出现高血压、高血糖等疾病,会加重多囊卵巢综合症。因此,选择低血糖、低热量的食物能够有效地缓解病情,还能够控制体重增长。如:1、绿豆:绿豆是夏天消暑的最佳食物,它能降低血脂、保护心脏以及防治冠心病的作用,是预防多囊卵巢综合症的重要食物。2、山楂:山楂的功能非常的多,也是预防女性多囊卵巢综合症的佳品,因为它对扩张血管、改善微循环、降低血压有很大的功效,同时它还能促进胆固醇的排泄、降低血脂。3、茄子:茄子里面含有很多种维生素,尤其是在紫茄子里面含有丰富的维生素P,这类维生素对细胞粘着性的增强以及血管弹性的提高有很大的帮助。4、黄瓜:黄瓜是我们日常生活中最常见的一类食物,它不仅清脆可口,而且还有清热解渴、利尿的功效。黄瓜里面还有纤维素,它能够帮助肠道排除食物废渣,减少胆固醇的吸收,是预防多囊卵巢综合症的最佳良品。5、香菇:香菇本身具有消食、去脂和降压的功能,香菇里面也含有丰富的纤维素,它能够促进肠胃的蠕动,预防便秘,从而减少胆固醇的吸收。(三)服用避孕药需谨慎患有多囊卵巢综合症的女性,在病期,千万不要服用避孕药,这样很容易伤害到身体,使得抵抗力逐渐下降,诱发心血管、心肌梗塞等等疾病,因此,患者用药必须要谨慎,切勿盲目服用药物,造成不良危害。[3]食谱要求1、高钙饮食美国最新的研究表明,天天摄入高钙食物可降低卵巢癌的发生率。据数据显示,每日摄入高钙食物的人会比摄入钙质不足的人降低46%的卵巢癌的发生率。2、叶酸研究发现增加富含的叶酸的食物,可降低女性卵巢癌的发生率。瑞士的研究人员发现,常吃含很多的叶酸的食物的女性,其发生卵巢癌的机率比极少吃叶酸食物的女性将减少74%。至于叶酸,它是一种水溶性的维他命b,含非常多的于绿色蔬菜、柑橘类水果及全谷类食物中。3、服用维他命c和维他命e研究显示,若每天服用90毫克的维他命c和30毫克的维他命e,患卵巢癌的机率就会减少50%。但是,单纯地依靠从食物中获取是不够的,所以最好咨询医生适量服用药片或制剂来补充。4、多吃胡萝卜据悉,英国的营养学家研究发现:每周平均吃5次胡萝卜的女性,其患卵巢癌的可能性比普通女性降低50%,美国的专家也得出了类似的结论。但是,也有研究说女性爱吃胡萝卜会不孕,因此女性还是适当的吃胡萝卜的好,不要特意的吃很多。预防措施早期诊断、早期治疗、注意随访观察、积极防治并发的肿瘤及心血管疾病。对PCOS的治疗观念已不仅仅限于促排卵和妊娠。PCOS与糖尿病、高血压、心血管疾病、子宫内膜癌等之间的肯定关系,使保健问题进入了这类研究其重要性日益突出。使用胰岛素增敏剂,如美迪康和曲格列酮,不仅可改善机体胰岛素抵抗,而且可明显改善排卵和受孕,而其蕴涵的真实意义可能还远不至于此。因为增进机体组织细胞的敏感性和稳定性,比单纯的促排卵重要的多。
●肺部小结节就是肺癌吗?随着胸部CT的普及和外科手术技术的进展,结合国际研究报道,我们发现,只有一小部分的肺部小结节是早期肺癌或者癌前病变。●什么是肺部实性结节?结节密度越低越好吗?肺本身是一个含气的器官,而肺部实性结节是指结节里面不含有气体(不是气泡)。至于结节密度是否越低越好?其实,如果结节密度很高,就像石头一样呈现钙化状态,这时是良性结节的可能性比较大。但如果结节密度非常低,最低时可能里面完全是气体,这时就可能是肺大泡或者肺结节空洞,当然也不能排除是肿瘤。一部分肺部实性结节的密度不是很高也不是很低,这时就需要排除各种可能,来诊断疾病。●肺部磨玻璃样结节是什么?是否更容易恶变?肺部磨玻璃样结节是指原发于肺部的均匀含气结节。病灶会沿肺泡生长,并不破坏肺泡构架。但它的密度比正常的肺部组织高,CT影像上面表现为磨玻璃影。典型的磨玻璃样结节多数是癌前病变或者早期肺癌,但这个需要临床医生根据具体情况具体分析。●检查报告中,肺部磨玻璃样结节怀疑非典型性腺瘤样增生,是什么意思?非典型性腺瘤样增生就是肺癌吗?肿瘤并不是突然发生的,而是从正常细胞逐渐演变成为癌细胞,肺癌同样如此。在这个过程中,有部分细胞没有达到肺腺癌癌细胞的形态标准,但又不是正常的细胞,呈现出一种不正常的细胞反应和增生的状态,这种就是非典型性腺瘤样增生。这种非典型性腺瘤样增生,是一种典型的肺部磨玻璃样结节,属于癌前病变。一般而言,它并不会自愈,但如果及时治疗是能够完全治好的;如果不进行治疗,这些非典型性腺瘤样增生可能会缓慢地进展为肺腺癌。●肺结节越大越可能是癌吗?结节>8毫米,就是恶性的吗?理论上,肺部结节越大,患癌的概率越高,但也并非是绝对的。我们医院曾经做过70岁以上患者的肿瘤病变判断,发现肺部结节超过3厘米,年龄在70岁以上,基本可诊断为肺癌。当然,结节是否是恶性,关键看结节的影像学特点,其次才是大小。另外,并不是所有的肺部结节都需要治疗,如果结节为良性,且非常小,就没有治疗的必要;但如果肺部结节大于8毫米,且为磨玻璃样结节,就需要治疗,必要时可能要进行外科手术治疗。●钙化的肺部小结节是怎么回事?都是良性的吗?钙化的肺部小结节意味着病变的部位已经纤维化了,失去了原有的细胞成分和肺部结构。一般而言,钙化的肺部结节都是良性的,但极少数情况下,这种肺部小结节里面含有散在的不规则钙化,这时可能是肺腺癌。●多发性肺部结节是怎么回事?是肺癌的前兆吗?随着现在大家对疾病的重视,胸部CT发现肺部结节,尤其是多发性肺部结节是非常常见的。但多发性肺部结节并不意味着是癌症的先兆。国外肺癌筛查发现,多发性肺部结节在正常人的肺部也会出现,只有近5%的小结节可能是恶性的。因此,发现多发性肺部结节,大家不必过度紧张。●肺部结节中医药可以治疗吗?中医药学很久之前就提出了“治未病”理论,即未病先防和已病防变。研究发现,肺部结节的发生与个人体质有关,同时有中医独特的病因病机,可以采用辨证论治思想,采用个体化治疗控制和治愈疾病。对于恶性程度较低、炎性成分较高的肺结节可早期干预,可以延缓疾病进展,甚至消除病灶。对于恶性程度较高的肺部结节可起到防止疾病进展或预防恶变转移的作用。
肺癌是我国最常见的恶性肿瘤之一,其死亡率无论是在城市或乡村、男性或女性,均居癌症死亡的首位[1]。由于绝大多数临床诊断肺癌病例多已为晚期,失去手术治疗机会,肺癌预后极差,我国肺癌的5年生存率仅为16.1%[2]。因此,肺癌的筛查是改善肺癌生存,降低肺癌死亡率的希望所在。2011年,美国国家肺癌筛查试验(National Lung Screening Trial, NLST)首次报告低剂量螺旋计算机断层扫描(low-dose computed tomography, LDCT)筛查在高危人群中可显著降低肺癌的死亡率[3]。基于此结果,多家医学机构已建议在肺癌高危人群中开展低剂量螺旋CT筛查[4-7]。鉴于肺癌的疾病负担,我国自2009年起开始启动了农村肺癌早诊早治项目,在项目点高危人群中开展LDCT筛查,显著提高了当地肺癌的早期检出率,并由此根据项目技术方案制定了我国肺癌筛查指南[8,9]。然而,临床CT检查及LDCT筛查中,大量假阳性结节的检出仍是亟需解决的一个问题,在NLST研究中,CT筛查组中96.4%的阳性结节为良性,我国农村肺癌早诊早治项目的假阳性率也较高。过高的假阳性可能导致过度诊断、过度治疗、医疗资源的浪费及增加受检者焦虑心理[10]。因此,有效地对肺部结节进行鉴别诊断,快速明确其良恶性,尽早切除恶性结节,同时避免不必要的过度治疗,是肺部结节诊断治疗的关键,国外多个组织也制定了肺部结节处理指南[11-15]。中国肺癌早诊早治专家组结合国内外最新的肺结节处理指南及在我国临床及人群筛查的实践,经过充分讨论,制定了《中国肺部结节分类、诊断与治疗指南(2016年版)》。 1 肺结节的定义及分类 肺结节(pulmonary nodule, PN)是指肺内直径小于或等于3 cm的类圆形或不规则形病灶,影像学表现为密度增高的阴影,可单发或多发,边界清晰或不清晰的病灶。不同密度的肺结节,其恶性概率不同,依据结节密度将肺结节分为三类:实性结节(solid nodule)、部分实性结节(part-solid nodule)和磨玻璃密度结节(ground glass nodule, GGN)。其中,部分实性结节的恶性概率最高,依次为磨玻璃密度结节及实性结节。磨玻璃密度结节是指肺内模糊的结节影,结节密度较周围肺实质略增加,但其内血管及支气管的轮廓尚可见。实性结节是指其内全部是软组织密度的结节,密度较均匀,其内血管及支气管影像被掩盖。部分实性结节是指其内既包含磨玻璃密度又包含实性软组织密度的结节,密度不均匀(图1)。 ? 图 1 肺结节的密度分类。A:磨玻璃结节;B:部分实性结节;C:实性结节。 Fig 1 Classification of lung nodule density. A: Ground-glass nodule; B: Part solid nodule; C: Solid nodule. 2 肺结节的评估方法 肺结节的评估方法主要包括个体或临床特征、影像学方法和临床肺癌概率。 (一)临床评估 临床评估包括患者的病史和体征检查,包括年龄、性别、职业、吸烟史、慢性肺部疾病史、个人和肿瘤家族史、职业暴露史等。临床的信息可为肺部结节的鉴别诊断提供参考依据。 (二)影像学技术 胸部X光片、CT及磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)均可以检测到肺结节,但鉴于胸部CT的高空间分辨率及成像方便快捷的优势,应以胸部CT检查作为肺结节的标准检查方法。对胸部不定性结节常需要进行多次随访,建议采用低剂量扫描技术以降低放射损伤。建议为:(1)采用螺旋CT容积扫描技术,依据受试者体重,管电压采用100 KVp;管电流5年、结节直径及毛刺、位于上叶[18]。预测模型的公式为:恶性概率=ex/(1+ex)(方程式1),χ=-6.827,2+(0.039,1×年龄)+(0.791,7×吸烟史)+(1.338,8×恶性肿瘤)+(0.127,4×直径)+(1.040,7×毛刺征)+(0.783,8×位置)(方程式2)。其中e是自然对数,年龄为患者的年龄(岁),如果患者目前或者以前吸烟,则吸烟史=1(否则=0);如果患者有胸腔外恶性肿瘤史>5年,则恶性肿瘤=1(否则=0);直径为结节的直径(mm),如果结节边缘有毛刺,则毛刺征=1(否则=0);如果结节位于上叶,则位置=1(否则=0)。 图 2 肺结节的容积测量 Fig 2 Volume measurement of lung nodules 3 肺部结节的肺癌风险评估处理策略 (一)肺实性结节 (1)肺癌高危结节 标准:直径≥15 mm或表现出恶性CT征像(分叶、毛刺、胸膜牵拉、含气细支气管征和小泡征、偏心厚壁空洞)的直径介于8 mm-15 mm之间的肺实性结节。 处理策略:肺癌高危结节均应由胸外科、肿瘤内科、呼吸科和影像医学科医师集体会诊,决定是否需要进行进一步检查(包括支气管镜、CT增强扫描、正电子发射(positron emission, PET)-CT扫描,经皮肺穿刺活检)明确诊断,以及采取什么方法进行治疗。对于高度怀疑为恶性者且适合于外科手术治疗者,首选外科治疗。对肺癌可能性较小的病例可抗炎治疗5天-7天,休息1个月后复查,结节增大或无变化者,由多学科会诊,决定是否进入临床治疗;结节缩小可在2年内进行随访(图3)。 (2)肺癌中危结节 标准:直径介于5 mm-15 mm且无明显恶性CT征象的非实性结节。 处理策略:应在3个月后进行随访观察其生长特性,发现结节生长纳入高危结节处理,无生长性则继续随访2年(图4)。 (3)肺癌低危结节 标准:直径8 mm的部分实性结节定义为高危结节,应由胸外科、肿瘤内科、呼吸科和影像医学科医师集体会诊,决定是否需要进行进一步检查(结节薄层三维重建CT扫描,薄层增强CT扫描,经皮肺穿刺活检)明确诊断、手术切除或3个月后进行CT复查。若结节3个月后没有缩小或增大时,考虑为恶性可能,建议手术切除。若结节缩小,建议6个月、12个月和24个月持续CT监测,无变化者建议长期年度CT复查,随访时间不小于3年。 (2)直径≤8 mm的部分实性结节定义为中危结节,建议3个月、6个月、12个月和24个月持续薄层CT扫描,并作结节的薄层三维重建。如果结节具有生长性建议手术,无变化或缩小建议继续长期CT随访,随访时间不小于3年。 (三)肺磨玻璃密度结节的风险评估及处理策略 (1)直径>5 mm的纯磨玻璃密度结节定义为中危结节,建议3个月、6个月、12个月和24个月持续CT检测,结节具有生长性建议手术,无变化或缩小建议继续长期CT随访,随访时间不小于3年。 (2)直径
充足的睡眠,是健康生活的一个重要部分。有研究显示,如果每天少睡一个或者半个小时,长期积累下来对人体会有很大的影响。 1、影响大脑反应,影响工作效率。睡眠不足,会直接导致我们思维迟缓、头脑紧张、注意力不集中、行动迟缓、厌烦、忧虑、倦怠,对工作缺乏热情,使工作主动性与工作意愿下降,从而降低工作效率。而且睡觉时间不够的人会行动迟缓,注意力不集中,反应迟钝,运动技巧更差。另外,瞌睡还会导致平衡能力和深层感知能力受损。 2、引起情绪的不稳定。睡眠不足的人会感到特别的疲惫辛苦,容易情绪不稳定,如果是长期下来,许多人的心理会出现问题,暴躁、易怒,缺乏自制力,造成严重的后果。 3、导致抵抗力下降,患病机率大。消化系统、心血管系统受心理因素影响较大,睡眠不足引起的情绪问题,会使胃液分泌减少,影响消化,发生胃部疾患。患有冠心病的病人,病情更易受情绪的影响,轻者加重病情,重者后果不堪设想,危及生命。同时癌症、心脏病、糖尿病等也会随着睡眠不足而容易导致。而且病情的加重又影响睡眠,不良的睡眠又会波及到情绪,进而形成了恶性循环。
一、中国肿瘤流行现状◆不论城市还是农村,肿瘤都是中国居民的主要死亡原因。◆中国肺癌男性发病率中居首位,女性发病率中居第二位。◆中国肺癌男性及女性死亡率均居首位。◆中国目前肿瘤发病居前五位的肿瘤依次为:肺癌、胃癌、肝癌、食管癌、结直肠癌。◆随着年龄的增长,中国男女发病率及死亡率均逐渐上升。◆由于中国癌谱与美国不同,以及就诊普遍偏晚,导致中国癌症死亡率高于全球平均水平。二、中国肿瘤流行现状趋势◆上世纪七十年代、九十年代及本世纪初先后三次中国居民死亡原因调查,不论男性还是女性,恶性肿瘤死亡率均逐渐升高。◆肺癌发病率逐渐升高,消化道肿瘤发病率亦逐渐攀升。◆肺癌及乳腺癌分别居我国男性及女性的肿瘤发病首位,消化道肿瘤总体发病率逐年攀升,近期控制人群死亡率是我国近期工作的目标。三、肿瘤防控研究重点及趋势◆肿瘤发病机制复杂、发高危因素难控制等原因导致我国肿瘤预防难;有效筛查技术少、早期诊断技术水平低等因素导致肿瘤发现时普遍偏晚;肿瘤治疗效果差、复发转移率高且肿瘤治疗副作用大、精准性差等原因导致肿瘤治疗难度大;我国肿瘤自主规范少、基层医院诊疗水平参差不齐、诊疗均质化程度低。以上均是我国肿瘤防控研究的难点。◆降低发病率、提高早诊率、提高生存率、促进均质化是我国肿瘤防控的突破点。◆国家已有相关政策及财政支持肿瘤防控工作。◆国家“十三五”计划中已有相关国家级项目在开展。
50年前,肿瘤还是鲜为人知的疾病,而到了今天,则是妇孺皆知。随着社会的发展和人们生活水平的不断提高,肿瘤已发展成为严重危害人们生命的常见病、多发病,同心脑血管病一起被称为世界三大死神之一。经过国内外医学专家多年研究发现,以下这些人易得肿瘤。1. 喜欢吃烫食者据研究,喜欢吃烫食的人易患食管癌。吃进滚烫的茶、汤、粥、羹之类的饮食,会灼伤食管黏膜并使之坏死,长期下去,可使该部癌变。医学研究发现,经常饮用高温(80℃以上)茶水有可能烫伤食管,而茶中的鞣质可以在损伤部位沉积,不断刺激食管上皮细胞,使之发生突变,突变细胞大量增殖后即可变成癌组织。2. 进食过快者进食速度过快,一方面狼吞虎咽会使食管黏膜保护层遭到破坏,使其容易受到食物中所含有的各种致癌物的侵害而发生癌变。另一方面,进食过快,不能发挥唾液的抗癌作用,唾液是人体特有的抗癌剂。3. 偏肉食者摄入过多的动物脂肪是诱发某些癌症的因素之一。美国哈佛大学专家发现,每天以猪、牛、羊等畜肉为主食的女性患肠癌的比例比那些每月只吃几次肉者高出2.5倍。日本人目前每天的脂肪摄取量比50年代增加了4倍,伴随而来的却是癌症发病率的直线上升。4. 维生素缺乏者瑞士专家认为,体内保护性维生素低的人易遭受癌症的侵犯。如维生素A缺乏者患胃癌的危险增加3.5倍,患其他癌症的危险增加2倍多;维生素C缺乏者罹患膀胱癌、食管癌、肾上腺癌的危险增高2倍;在维生素E不足的人群中,唇癌、口腔癌、咽癌、肺癌、胃癌、肠癌和宫颈癌等患病率均增高。5. 肥胖者哥伦比亚大学的研究表明,肥胖女性发生结肠癌的危险性比一般女性高2倍。美国癌症中心报告,腰部以上特别肥胖的女性患乳腺癌的可能性要高出正常者4~6倍。故对于体重超标30%以上的人,减肥便成为防癌的重要。6. 胆固醇过低者众所周知,胆固醇过高会引起冠心病或中风等疾病。因此,不少人控制饮食,避免摄入过多的胆固醇。其实,胆固醇是人体不可缺少的养分之一,也是抵抗疾病的生力军,并非越低越好。降低胆固醇大约可使10%的人多活一年,却使癌症的发病率和死亡率上升30%。7. 过敏体质者美国科学家调查了近4万人,凡是有哮喘、药物性或化学试剂等过敏的人,比无过敏史者更易患癌。比如有过敏史的女性罹患乳腺癌的机会比正常人高30%,有过敏史的男性罹患前列腺癌的危险比正常人高41%。8. 高血压患者美国的医学专家对30万名男子的临床研究表明,高血压病人的癌症罹患率和死亡率为血压正常人的2倍多,并预言未来10年的癌症死亡率可能与血压升高成正比。当然不是说高血压直接导致癌症,而是两病的发生有某些正常机理,如肥胖、嗜酒、吃盐过多等既可促使血压升高,也可诱发癌症。故积极防治高血压,同时也降低了患癌的风险。9. 经常熬夜者虽然癌症的发病机理至今尚未彻底弄清,但有一点可以确定,那就是睡眠不好也是一个危险的因素。因为癌细胞是在正常细胞裂变过程中发生突变而形成的,而夜间又是细胞裂变最旺盛的时期,睡眠不好,人体很难控制细胞发生变异而成为癌细胞。熬夜者为提神而吸烟、喝咖啡,也会使更多的致癌物侵入体内。10. 憋便者最近研究发现,膀胱患癌的风险与尿液潴留的时间成正比。因为尿液中含有多种致癌的物质,它们会刺激膀胱黏膜,诱发癌变。此外,大便有害物质多,如吲哚、硫化氢、烘臭素及其他致癌物,经常刺激肠黏膜会导致癌变。11. 父母患癌症者肿瘤遗传学研究认为,人类癌症的发生与遗传因素有很大关系,癌症病人的后代患癌的风险显著高出一般人群。12.C型性格者这种性格的特征为过度克制自己,压抑自己的悲伤、愤怒、苦闷性情绪,不让其发泄。恶性情绪长期作用于大脑会导致内分泌紊乱,降低人体免疫功能,从而给癌症以可乘之机。据统计,C型性格者患癌危险性比一般人高出3倍多。通常,肿瘤的临床表现没有特异性,很多病人等发现时已经进入了中晚期,失去了最佳治疗时机。要增强自我保健意识,定期进行体检,有利于早期发现癌症。如:清晨醒来,倒吸血痰,即鼻腔内分泌物吸入后由口腔吐出来的痰里面带血,是鼻咽癌的早期表现;大便次数增加,干稀便交替,腹泻与便秘交替出现,应警惕结肠癌;绝经后阴道流血、绝经前阴道不规则流血、尤其是接触性出血(性交后出血),应警惕宫颈癌;黑色痣溃烂应警惕癌变;此外,对于淋巴结肿大,尤其是发生在颈部、颌下、腹股沟、锁骨上窝等部位,更要注意,这些部位是胃癌、肺癌等最常见的转移部位。临床实践证明,很多癌症早期发现并积极有效的正规治疗,预后较好,有的可临床治愈。
一、生病及时就医拒绝盲目用药冬天气温低,人们聚集在室内活动的时间变多了,为了防寒,有些人都不舍得开窗通风,在不通风的条件下,屋内的细菌和病毒就不易交替出去,如果在人群密集的场所,病毒也很容易通过飞沫传播,增加呼吸道感染的机会。其次,冬天天气无常,空气干燥,人们的呼吸道直接接触冷空气,极易受寒冷刺激,使自身的呼吸道抵抗能力大大下降。温度骤升骤降,对于大多数没有呼吸道基础疾病的患者来说,最有可能发生的疾病是急性上呼吸道感染,如果治疗不及时,上呼吸道炎症有可能延伸到下呼吸道,导致急性气管炎或者肺炎。而对于有基础疾病的患者,譬如“老慢支”“慢性阻塞性肺疾病”“支气管扩张”“支气管哮喘”来说,气温变化可能会导致病情复发或者加重。当出现呼吸道感染疾病时,要及时针对病因对症治疗,不严重的情况下,可以先自我观察,但一定要避免盲目用药,如果症状严重,最好要第一时间到医院进行检查,了解病情后,对症治疗。二、做好防护适当锻炼除了老人和小孩由于自身抵抗力低,在冬季易引发呼吸道疾病慢性病患者如糖尿病患者、哮喘患者、慢性支气管炎患者、肺气肿患者,也应在冬天做好防护措施,保护好呼吸道,避免引发呼吸道疾病。“很多坚持锻炼的人,喜欢一大早出门晨练,这种做法不可取。”在雾霾天,建议在10时至16时之间锻炼,此时空气中粉尘会减少,特别是患有慢性支气管炎、哮喘、肺气肿、过敏性鼻炎等基础疾病的人群,尽量减少外出,可避免原有疾病加重,如需外出也要在太阳出来后。外出回家后,应及时洗脸、洗手、漱口,清理鼻腔,为孩子清理鼻腔可用棉棒。此外,要合理饮食,以清淡为主,多吃时令水果,多饮水,保证充足睡眠和保持乐观的心态。老年人、患者及婴幼儿,保护屏障较弱,如长期接触空气中的有害物质,健康会受到影响。三、太阳出来后再开窗户通风尽量避免用嘴巴呼吸,用鼻子呼吸可以避免大量吸入冷空气,鼻腔内的鼻毛可以有效黏附部分灰尘或者病原体,减少灰尘、病原体进入下呼吸道的机会。而且鼻黏膜对进入呼吸道的空气有加温的功能,减少冷空气对呼吸道的刺激。另外,很多人一早起来,就开窗通风。“其实,最好在太阳出来后再开窗通风。”雾霾较大时要尽量关窗。雾霾过了之后,还是要通风,但要注意人不能迎风受寒,室内通风可轮流开窗通风。此外,开车族也要给自己的爱车透透气。人们一上车,因为气温很低,习惯性地在热车后就打开空调,殊不知,汽车空调的过滤网上积攒着很多粉尘,在不开车窗、不清洗汽车空调过滤网的情况下,车内就会含有大量的致病菌,不利于呼吸道的健康。所以,开车时,最好留一点缝隙。”四、冬季养肺食谱在冬天,太原的雾霾天气较多,让肺部健康受到各种挑战。同时肺具有“不耐寒热”“喜湿恶燥”的特点,被冠以“娇脏”之名。因此,冬季养肺就显得尤为重要了。食疗对冬季养肺来说,也是一个很不错的选择。下面我们给大家介绍几个食疗小药方:1、百合蜂蜜汤用新鲜百合50克泡洗干净,与蜂蜜30克一起煎汤,每日一次服用,可以润肺止咳,润肠通便。2、川贝炖梨新鲜梨2个,川贝5克打粉,加水共同炖服,可以滋阴清热,化痰止咳。3、百合小米粥百合5克,小米100克,煮粥食用,一日一次,可以温润补肺。4、润肺银耳羹选银耳5克、冰糖50克。银耳加水适量,以武火煮沸后,再用文火煎熬2至3小时,加入冰糖,直至银耳炖烂为止。
上海市科学技术委员会医学引导类(中医)科技支撑项目招募书尊敬的患者朋友:您好!由复旦大学附属华东医院中医科申办的上海市科委中医科研项目《孤立性肺小结节不同证型的真实世界研究》(编号:17401930800)正在本院展开。肺小结节是指肺内直径小于8mm的类圆形或不规则病灶,影像学表现为密度较高的阴影,如实性结节、部分实性结节、磨玻璃结节等等,恶性程度较高的肺小结节极易成为早期肺癌。本研究是针对孤立性肺小结节患者中医治疗的临床研究。课题组在前期对孤立性肺小结节患者中医病因病机研究的基础上,进一步研究中医辨证治疗孤立性肺小结节的临床疗效及安全性。为完善相关临床研究,即日起公开招募临床患者。一、招募患者条件:(1)近期胸部CT提示有单一的肺结节患者;(2)肺结节直径≤8mm的患者;(3)符合以上条件者统一遴选并进入研究序列。二、研究过程(1)中医辨证口服汤药治疗;(2)定期随访,并进行相关临床指标检测。三、患者收益(1)每次就诊提供快速绿色通道;(2)定期随访患者,为患者开辟微信免费咨询;(3)免费进行中医体质辨证,给患者制定规范化中西医诊疗方案;(4)给予患者适当的检查费减免及补助。四、咨询方式医院科室:复旦大学附属华东医院中医科联系医生:许医生,13917642385时间:每周一至周五联系地址:上海市静安区延安西路221号
一、煎药前的浸泡 一般加冷水漫过药面,浸透后再煎煮,则有效成分易于煎出。一般浸泡30分钟至一小时左右即可。但也要根据药材自身质地的轻重和季节、温度的差异分别对待。花、草、叶可浸20分钟;根茎、种子、果实及矿石、甲壳类药材宜浸泡30~60分钟。总之以药材浸透为准。 二、煎药用具的选择 煎煮容器与药液质量关系非常密切,历史记载认为,“银为上,磁者次之”,不主张用锡、铁之类的锅煎煮。因为有些药物遇到锡、铁等金属后会发生沉淀,降低溶解度,甚至会引起化学变化,产生副作用。目前多主张使用陶瓷、瓦罐而不用铁锅、铜锅,最好也不用铝锅及不锈钢、搪瓷容器来煎药,以确保中药的疗效。 三、煎药用水的选择 水是煎煮中药汤剂的最常用溶媒,一般宜选用洁净的冷水,如自来水、井水、蒸馏水等。用水量应视药物的重量、体积、吸水能力、煎煮时间、火候及所需的药量等因素来决定,一般以水漫过药物半寸左右为宜。煎药的用水量应一次加足,不要中间数次加水,更不能把药煎干了再加水重煎,煎干的药应弃掉。 四、煎药的火候 煎煮中药有“武火、文火”之分,急火煎之为“武火”,慢火煎之为“文火”。一般先武后文,即开始用大火,煎沸后改用文火。不同的方剂需用不同的煎煮时间。治疗外感表证的发汗解表药煎煮时间宜短,治疗虚证的滋补药煎煮时间宜长。 五、服法有讲究 煎好的汤剂一般宜在饭前一小时服,对胃肠有刺激的药物宜在饭后服,滋补药宜空腹服,安神药宜在睡前服,慢性病宜定时服。一般一剂分2~3服,一日一剂,如遇特殊情况,可以一日连服两剂,以增强疗效。通常中药汤剂应当温服,而针对具体情况也可凉服。 六、服药有禁忌 中药历来就有“十八反”、“十九畏”的说法,因此绝不能盲目使用民间偏方、秘方,切莫自当“郎中”酿“苦酒”。一定要在医生指导下配方抓药。以妊娠为例,某些药物具有损害胎儿甚至堕胎的副作用,所以应视为妊娠禁忌物,如巴豆、牵牛、大戟、斑蝥、麝香、三棱、莪术、水蛭等。孕期应慎用的有桃仁、红花、大黄、枳实、附子、干姜、肉桂等。 七、服药时的“忌口”问题 服药期间凡属生冷、腥臭等不易消化或有刺激性的食物,都应根据需要予以避免。此外,除地黄、何首乌忌葱、蒜、萝卜,薄荷忌蟹肉,茯苓忌醋,蜂蜜忌生葱等常规外,还应根据具体病情按医嘱执行。 八、煎中药为什么要加锅盖 一些人在煎中药时,为了操作方便,常不盖锅盖。为此,中医师提醒患者,煎中药时莫忘盖锅盖。 经研究,绝大多数植物类中药,如木兰科、芸香科、菊科等植物都含挥发油。挥发油在医学上具有驱风、抗菌、消炎、镇痛等作用。但是,挥发油在水中的溶解度很小,绝大部分挥发油的比重都比水轻,所以很容易随水蒸汽一起蒸发出来,如果煎中药不盖锅盖,中药内的有效成分便易随水蒸汽“跑”出去,降低药物疗效。 九、煎中药怎样掌握火候 煎中药很讲究火候,也就是说很注意煎药火力及煎药时间的长短。火候的掌握也要根据药物的性质。解表类药物气味芳香,含挥发油的有效成分居多。久煎能使之过度挥发而造成损失,一般宜用武火急煎法,煎煮时间要短,头煎药煎沸15分钟即可,二煎药煎沸10分钟即可。补益类药物,因其滋腻质重,需久煎方能出汁,一般用武火煎沸,后改为文火煎熬,头煎药煎沸后,再用文火煎熬20~30分钟,二煎药煎沸后用文火煎熬30--40分钟。煎煮时间长的药物,在煎煮过程中需搅拌2~3次,以防底层药物焦糊。有些人不小心将中药煎糊了,便又加水再煎,给病人服用,这样做是不妥当的,甚至会发生危险。因为焦糊的药物可能会发生质的改变。 十、中药煎煮之前可别洗 中药煎煮前不要清洗。这是因为: 1、 水洗可使药材的水溶性成分丢失:由于不少药材中含有糖和甙类,可溶解于水中,经水洗后,将丢失一部分的有效成分,导致药效降低。 2、 水洗可使粉末类药材丢失:中药中又不少药材是粉末类的,也有的在配药时需研碎,如桃仁、龙骨、滑石粉等,如果用水洗,会造成这些药物的流失。 3、 水洗可致部分药材辅料丢失:由于有的药材在炮制过程中加入蜜、酒、胆汁等辅料,而这些辅料易溶于水中,若用水冲洗,可导致部分辅料丢失。如常用药材中的胆南星、酒制大黄等。 因此,在煎煮中药之前,不宜用水冲洗药材,以免造成药材成分的丢失,影响药物的疗效。 十一、煎煳的中药请丢弃 中药能治疗疾病的道理,就在于它含有生物碱、皂素、鞣质等有效成分。中药所以要煎熬,目的在于要把药物中有效成分煎熬出来,以利于治疗疾病。 煎药的方法是否适当,对其疗效有很大关系。煎熬时间短了,药物的有效成分煎熬不出来,影响治病效果;煎熬时间过长,会使有效成分(例如挥发性成分)遭到破坏或丢失,并且还会把药煎煳。中药一旦煎煳,其性质就会发生改变。例如,滋补性中药煎煳后,其性味会由甘甜变成苦涩,不可能再起到滋补作用;活血化瘀药物煎煳后,会变成具有止血作用的药物。大部分中药煎煳后,有效成分都会遭到破坏,甚至效果相反,该清热的不能清热,该滋补的不能滋补。因此,中药煎煳后应丢弃。